Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей

На правах рукописи

СОКОЛОВА ИННА АЛЬФРЕДОВНА

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ

14.00.33 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005 г

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Борисович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Комиссаров Игорь Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

Защита состоится «20» июня 2005 г. в « ^» часов на заседании диссертационного совета (Д 208 087 02) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (194100 г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, СПб, ул Кантемировская 16).

Автореферат разослан « у> » мая 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Мазур В Г.

3

х-гярм?-

Актуальность исследования.

Повреждения мочевого пузыря и уретры представляют большой интерес для урологов, что объясняется отсутствием единого мнения в вопросах лечебной тактики, часто - неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами оперативного лечения Частые осложнения разрывов мочевого пузыря и уретры в виде мочевых свищей, стриктур и облитераций уретры, недержания мочи, импотенции и хронической инфравезикальной обструкции диктуют необходимость дальнейшего всестороннего изучения проблемы лечения детей с травмами нижних мочевыводящих путей (Николаев В В , 1998, Осипов И Б , 1999; Тиктинский ОЛ, 2002; Довлатян А.А., 2003; B.Fallon, 1984; D Е Andrich, 2001; M M.Koraitim 2003) В литературе нет единого мнения о характере повреждения ткани при образовании мочевых затеков, репаративных возможностях тканей, продолжает обсуждаться необходимость раннего опорожнения урогематом (M M Koraitim, 1999; A.Basiri, Р Shadpour, M R Moradi et al., 2002).

Данные о хирургическом лечении детей с травмой мочевого пузыря и уретры разноречивы нет единого мнения о показаниях к наложению первичного шва уретры, способах доступа к травмированной части органа Ряд исследователей описывает высокую частоту поздних осложнений при чрезлонном доступе к уретре (Газымов M M , Волков А H , Газымова Д M и др., 1992; Карпенко B.C., Терещенко Н.К., Викалович П.С. и др., 1993; L.Kotkin, 1996; MLPodesta, 1998; S.Moudouni, К Tazi, A Koutani et al, 2001) Другие урологи, напротив, описывают блестящие результаты оперативного лечения с применением чрезлонного доступа с минимальным количеством поздних осложнений (A. Basiri et al., 2002).

Литературное описание отдаленных результатов лечения детей с травмой мочевого пузыря и уретры отражает отсутствие единого мнения исследователей Ряд авторов описывает развитие стриктуры уретры у 6,2% пациентов, другие урологи - у 100% детей. Недержание мочи, описываемое рядом авторов, как крайне редкое осложнение, другими диагностировано у 50% детей после пластики шейки мочевого пузыря и уретры Импотенция, по мнению ряда исследователей, возникает у 80% детей с разрывом мембранозной уретры, по мнению других авторов - в 8% случаев (C.E.Iselin, 1999; B.J.Flynn, 2003; M.L.Podesta, 2001; F.J. Zhou et al., 2002; C.R. Huang, N. Sun, Wei-ping et al., 2003).

Проводя анализ факторов, влияющих на исход лечения детей с травмой нижних мочевыводящих путей, многие доказывают, что развитие осложнений связано с самими лечебными мероприятиями, другие исследователи выделяют существенное влияние на результат лечения типа перелома таза, третьи - указывают на значение метода хирургического лечения (Мирсаматов M , 1967; Дьяконов В.П., 1969; Мясникова M H., Дробнер В.Л., Вишняков Е.А и др., 1975; Кулиев Ф.Ш., R. Aihara, J.S. Blansfield, F.H. Millham et al, 2002).

Многие вопросы лечения больных с травмой мочеполовых органов остаются спорными и требуют дальнейшего изучения, что и явилось предметом настоящего исследования, в основу которого положены результаты обследования и лечения 37 детей с разрывами мочевого пузыря и уретры.

Цель исследования' улучшение результатов хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря и уретры.

Задачи исследования:

1 Изучить характер повреждений у детей с травмой мочевого пузыря и уретры, оценить степень тяжести поражения органов мочевой системы, в зависимости от вида травмы, варианта анатомических нарушений, наличия осложнений, на основе анализа информативности указать наиболее значимые методы обследования.

2 Путем анализа непосредственных результатов хирургического лечения выявить особенности течения послеоперационного периода и характерные осложнения у детей с травмой уретры, определить круг мероприятий по их профилактике, а также факторы, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения

3 Оценить непосредственные результаты хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря, определить осложнения раннего послеоперационного периода, выработать комплекс мероприятий по их профилактике, выявить факторы, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря у детей

4. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры, оценить поздние осложнения и выработать комплекс мер по их профилактике и лечению, выявить факторы, влияющие на исход лечения, определить основные направления реабилитации больных

5. Оценить отдаленные результаты лечения детей с травмой мочевого пузыря, выявить поздние осложнения и определить комплекс лечебных и профилактических мероприятий, определить факторы, влияющие на исход лечения.

Научная новизна.

1 Доказана связь вида травмы и степени тяжести поражения органов мочевой системы, в зависимости от типа повреждения, выраженности анатомических изменений и наличия осложнений, проведен анализ информативности различных методов диагностики

2 Впервые доказана связь между формированием ранней стриктуры уретры и длительностью экспозиции урогематомы, величиной диастаза концов уретры. Определены особенности течения послеоперационного периода у детей с травмой уретры, выявлены характерные осложнения и описаны закономерности их проявления.

3 Путем научной оценки непосредственных результатов хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря, анализированы осложнения раннего послеоперационного периода, доказана связь непосредственных результатов хирургического лечения и степени тяжести сочетанной травмы мочевого пузыря и костей таза.

4 Проведен углубленный анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры, описаны поздние осложнения, конкретизированы факторы, влияющие на исход лечения

5. Выполнена научная оценка отдаленных результатов лечения детей с травмой мочевого пузыря, анализированы поздние осложнения, определены факторы, влияющие на исход лечения детей

Практическая значимость.

1 Полученные в ходе исследования данные расширили представления о характере повреждений у детей с травмой мочевого пузыря и уретры, в зависимости от причины, вида травмы, анатомических нарушений, наличия осложнений, определена этапность диагностики повреждений.

2 На основании анализа непосредственных результатов хирургического лечения определены особенности течения послеоперационного периода у детей с травмой уретры, выявлены характерные осложнения, определен круг мероприятий по их профилактике и лечению

3. Оценены непосредственные результаты хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря, определены осложнения ближайшего послеоперационного периода, разработан комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.

4 Путем анализа отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры оценены поздние осложнения, разработан комплекс мер по их профилактике и лечению, определены основные направления реабилитации больных.

5. Оценены отдаленные результаты лечения детей с травмой мочевого пузыря, выявлены поздние осложнения, определен комплекс лечебных и профилактических мероприятий, определены пути реабилитации пациентов

Результаты диссертационной работы внедрены:

В работу детских хирургических отделений городских детских больниц г Санкт-Петербурга № 2, 22, отделения детской урологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Материалы исследования используются в процессе обучения студентов IV курса на кафедре урологии и преподаются слушателям-курсантам ФПК ГОУ ВПО СПбГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Травма мочевого пузыря и уретры у детей - это комплексное поражение, исход которого зависит от вида и степени тяжести повреждения, характера анатомических изменений, наличия осложнений.

2 Характерной особенностью послеоперационного периода у детей при травме бульбомембранозной части уретры, сопровождающейся значительным размозжением краев мочеиспускательного канала, большим диастазом его концов и длительной экспозицией урогематомы является риск формирования ранних стриктур уретры

3. Развитие тазовых затеков и свищей является частым осложнением ближайшего послеоперационного периода у детей с травмой мочевого пузыря, значительное влияние на их формирование имеют множественные переломы тазовых костей, сопровождающиеся размозжением мягких тканей малого таза.

4. Характерными поздними осложнениями разрыва уретры являются протяженные стриктуры и облитерации, недержание мочи, импотенция, хронический воспалительный процесс, наиболее значимое влияние на развитие поздних осложнений оказывает комбинированный характер травмы, локализация разрыва, тяжесть послеоперационного периода.

5. Частыми осложнениями позднего послеоперационного периода у детей с разрывом мочевого пузыря являются мочепузырные свищи с редукцией емкости, недержание мочи, хронический воспалительный процесс Факторами, влияющими на их развитие, являются комбинированные повреждения, сопровождающиеся множественными переломами костей таза, осложнения раннего послеоперационного периода

Апробация работы и публикации результатов исследований

Результаты исследования были доложены и обсуждены

1. Доклад на 407 заседании детской секции Хирургического научного Общества им. Н.И. Пирогова г. Санкт-Петербурга (2004 г)

2. Доклад на 408 заседании детской секции Хирургического научного Общества им. Н.И Пирогова г. Санкт-Петербурга (2004 г.)

Результаты исследования отражены в 3 печатных работах Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры урологии СПбГПМА 11 марта 2005 г.

Роль автора в выполнении работы

Автор самостоятельно выполнил выборку архивного материала (операционные журналы, истории болезней, журналы поступлений) за 16-летний период по всем детским хирургическим стационарам Санкт-Петербурга, провел исследование архива рентгенограмм за этот период, принимал участие в лечении 10 больных с травмой мочевого пузыря и уретры, проводя комплексное обследование пострадавших в до- и послеоперационном периоде Самостоятельно выполнен анализ клинических данных и результатов анкетирования оперированных детей, проведены серии контрольных обследований в отдаленные после оперативного лечения сроки для регистрации осложнений и контроля излечения.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, списка литературы и приложения. Изложена на 187 страницах машинописного текста Работа иллюстрирована 16 рисунками, 17 графиками, 59 таблицами Список литературы включает 249 источников, из них 119 отечественных и 130 иностранных авторов.

Содержание работы:

База исследования. Базой настоящего исследования явились детские хирургические отделения г Санкт-Петербурга и Ленинградской области -Детская городская больница № 1, № 2, № 22, Ленинградская Областная детская клиническая больница, клиника детской хирургии и урологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Методы исследования.

В рамках диссертационной работы были применены следующие методы исследования:

1 Выкопировка данных из первичной медицинской документации с определением уровня достоверности

2 Социологический метод' оценка состояния функции органов мочеполовой системы у детей и взрослых в отдаленные сроки после оперативного лечения разрывов мочевого пузыря и уретры путем телефонного опроса и письменного анкетирования.

3. Комплексное клиническое обследование больных

4. Статистические методы

Среднее значение выборок вычисляли путем определения арифметического среднего по группе Проверка нормальности распределений ввиду относительно малого количества данных производилась визуально по графикам на вероятностной бумаге При отсутствии близости экспериментальных точек к прямой линии гипотезу о нормальности распределения отвергали Для исследования взаимосвязи между признаками и наблюдениями, определении гетерогенности групп и проверке нулевой гипотезы, проводили анализ данных по четырехпольным таблицам сопряженности. Достоверность различий двух выборок при значениях в таблице сопряженности > 5 выявляли, определяя значение критерия у2 с поправкой Йейтса. Полученное значение у.2 сравнивали с критическим значением х2, равным 3,84 для р < 0,05 и 6,63 для р < 0,01 При числовых показателях, меньших 5, оценку достоверности различий в четырехпольных таблицах сопряженности проводили, определяя значение точного двустороннего критерия Фишера Р (Fisher exact Р, two-tailed)

Объект исследования.

Объектом исследования стали 37 детей и подростков, находившихся в период 1984 по 2004 год на исследовательских базах и получавших хирургическое лечение по поводу разрывов мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, проживающие в г Ленинграде - Санкт-Петербурге, Ленинградской Области, других регионах России

Состав пациентов.

При исследовании механизма, клиники, лечения и исходов повреждения уретры и мочевого пузыря у 37 детей и подростков, находившихся под наблюдением в период 1988 по 2004 год отмечено преобладание мальчиков (86%). При распределении по возрасту наиболее часто травмы отмечены у детей от 9 до 12 лет (37%). Госпитализировались дети из различных регионов Чаще госпитализировались дети - жители Санкт-Петербурга и Ленинградской области (70%)

Повреждения мочевого пузыря были диагностированы у 9 детей (таблица 1). У мальчиков внебрюшинный и внутрибрюшинный разрывы отмечены в соотношении 1:1, у девочек имелось преобладание внебрюшинного повреждения к внутрибрюшинному (соотношение 4:1)

Трое детей с повреждением мочевого пузыря ранее были первично оперированы по месту жительства, 6 детей с разрывом мочевого пузыря были госпитализированы в ближайшие часы после травмы

_Таблица 1. Разрывы мочевого пузыря_

Повреждение Мальчики Девочки Всего

Внутрибрюшинный разрыв МП 2 0 2

Внебрюшинный разрыв МП 2 3 5

Комбинированный разрыв МП 1__1_2_

Всего 5 4 9

Повреждения уретры диагностированы у 33 пациентов (таблица 2) Разрыв уретры значительно чаще диагностировали у мальчиков (91%) Преобладал разрыв задней уретры. У девочек он диагностирован в 100% случаев (при отрыве уретры от шейки мочевого пузыря), у мальчиков - в 93% При повреждении передней уретры соотношение полного разрыва к неполному у мальчиков составило 1.1. Проникающие повреждения уретры диагностированы у 7 детей.

Таблица 2. Повреждение уретры у мальчиков по отделам

Локализация разрыва Число детей

Задняя уретра 28

Простатическая 7

Мембранозная 18

Луковичная 3

Передняя уретра 2

Губчатая_2_

14 детей были госпитализированы в районные стационары Ленинградской области, с последующим переводом на базы исследования в сроки от 2 до 7 суток, 16 - в хирургические клиники города в ближайшие часы и сутки после травмы, 3 детей (10%) поступили в поздние сроки после оперативного лечения разрыва уретры в детских хирургических отделениях больниц других регионов РФ.

Наиболее часто причиной повреждения мочевого пузыря у мальчиков и девочек служила автотравма (60% и 100%), соответственно. У мальчиков повреждения уретры приблизительно поровну явились следствием автотравмы (43%) и тупой травмы промежности (40%) 14 из 15 детей с изолированным повреждением уретры были госпитализированы в первые сутки после травмы.

Чаще страдала мембранозная часть уретры, при полном разрыве в 75%, при неполном изолированном разрыве - в 44% наблюдений Сочетание разрыва уретры и мочевого пузыря выявлено у 5 детей (3 мальчика и 2 девочки), при этом разрыв уретры всегда был полным, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря был у всех детей, в 1 случае сочетаясь с внутрибрюшинным повреждением.

У мальчиков отмечено незначительное преобладание разрывов задней стенки мочевого пузыря (40%) В 60% случаев разрыв мочевого пузыря у мальчиков комбинировался с множественным повреждением костей таза (нарушение целостности тазового кольца, повреждение Мальгеня) У девочек разрыв мочевого пузыря сочетался с переломом костей таза в 100%

наблюдений, повреждение Мальгеня отмечено у 75% пострадавших детей Большие гематомы, диаметром более 15 см, диагностированы в 8 случаях (24%), у 7 из этих детей была тяжелая комбинированная травма таза

Повреждение мочевого пузыря и уретры у 21 пациента носило характер комбинированной травмы, были диагностированы различные переломы костей таза. Наиболее тяжелые переломы, такие, как повреждение Мальгеня, с одной стороны диагностированы в 6 случаях, с 2 сторон - у 5 детей. У девочек превалировало левостороннее повреждение Мальгеня (31) Нарушение целостности тазового кольца при переломе лонной, седалищной кости и разрыве симфиза с одной стороны диагностировано в 16 случаях (у 7 детей повреждение имело двусторонний характер, у 2 - односторонний)

Разрывы мочевого пузыря с переломом таза относились к изолированному разрыву как 3 1, повреждения уретры - в половине случаев При сочетанной травме мочевого пузыря и уретры переломы таза отмечены у 80% пострадавших (4 1) Причиной комбинированного поражения была автотравма и огнестрельные ранения Внешними признаками политравмы являлись множественные размозжения в области промежности и тазового кольца, деформация таза, кровотечение, наличие ран. По характеру травмы были следствием раздавливания, с массивным размозжением и сдавлением, и имелись у 18% из 32 госпитализированных мальчиков и у 60% девочек (таблица 3).

Таблица 3. Механизм политравмы

Причина Мальчики Девочки

Переезд гусеничным трактором 1 0

Переезд грузовым автотранспортом 1 1

Переезд пассажирским автобусом 1 2

Огнестрельное ранение 2 0

Размозжение в трамвайном замке 1 0

Всего 6 3

Тяжесть состояния детей с повреждением мочевого пузыря и уретры была различной У мальчиков чаще отмечено состояние средней тяжести (50%) и тяжелое (44%) В критическом состоянии были доставлены 2 ребенка с тяжелой политравмой. У девочек преобладало тяжелое состояние при госпитализации, в 20% - критическое. Тяжестью состояния детей была продиктована необходимость отказаться от выполнения первичного шва уретры в 5 случаях, ограничившись наложением эпицистостомы Оперативные мероприятия, проведенные 7 детям с политравмой, отражены в таблице 4

Диагностика повреждений. Наиболее патогномоничными симптомами при травме уретры у 30 детей были уретрорагия (97%), острая задержка мочи (83%), урогематома промежности (93%), макрогематурия с поллакиурией (27%).

Наиболее информативным рентгенологическим признаком при неполном разрыве уретры был затек контраста, проявляясь при уретрографии в 100% случаев у мальчиков и девочек При полном разрыве уретры затек контраста был выявлен у 86% детей Симптом прерывания уретры, напротив, был более

информативен в группе больных с полным разрывом уретры, достигая 86% проявляемости Попытку катетеризации полихлорвиниловым катетером выполнили у 24 детей, при этом катетеризация мочеиспускательного канала и мочевого пузыря была удачной у 4 детей с неполным разрывом уретры

Таблица 4. Виды хирургических вмешательств при политравме

Название операции Количество

Наложение anus praeternaturalis 3

Наложение промежностной стомы (у девочки) 1

Сигмостомия 1

Пластика влагалища 2

Ушивание ран кавернозных тел 2

Уретеросигмоидостомия 1

Шов мочеточника 2

Ушивание дефекта прямой кишки 2

Пластика полового члена 1

Наименее эффективным способом диагностики была урография. Значимость для врача в интерпретации диагноза цистографии и осмотра была приблизительно одинаковой, при этом, диагностика разрыва уретры при осмотре являлась прямым показанием к уретрографии Наиболее информативным видом обследования являлась ретроградная уретрография

При травме мочевого пузыря состояние пациентов было тяжелым (78%), или критическим (22%), поэтому диагностические мероприятия им проводили на фоне активной противошоковой терапии и реанимационных мероприятий. Частыми симптомами разрыва мочевого пузыря у 9 пациентов были уретрорагия (89%), острая задержка мочи, макрогематурия с поллакиурией (33%), головокружение и нарушения сознания (78%) пациентов, вздутие и ассиметрия живота (89%), притупление в отлогих местах при перкуссии (100%) и перитонеальные симптомы (78%)

При комплексной травме экскреторную урографию выполнили 7 пациентам с травмой мочевого пузыря и 4 детям с разрывом уретры Во всех случаях получены характерные рентгенологические признаки, позволившие определить лечебную тактику Ретроградная цистография была выполнена 3 пациентам с травмой мочевого пузыря Во всех случаях внебрюшинного разрыва был выявлен затек контрастного вещества Инструментальная диагностика применена у 8 пациентов в виде катетеризации мочевого пузыря, цистоуретроскопии, и в одном случае постановке пробы Зельдовича

В 28 случаях детям с разрывом уретры было выполнено хирургическое лечение травмы и ее осложнений в экстренном порядке В плановом порядке хирургическое лечение проведено 3 пациентам с поздними осложнениями разрыва уретры, оперированным ранее в других детских хирургических стационарах Подготовка к операции включала обезболивание, при необходимости - коррекцию кровопотери.

Эпицистостомия была выполнена у 28 детей как обязательный этап дренирования при операции на уретре при поступлении на одну из баз исследования. В 5 случаях у детей с политравмой первичное хирургическое

лечение разрыва уретры ограничилось эпицистостомией. Первичный шов уретры выполнен 16 детям со сроками не более 24 часов от момента травмы (12 детей с полным разрывом, 4 ребенка - с неполным). Отсроченный шов уретры проведен 16 пациентам в сроки от 1 до 6 месяцев после травмы. Поздняя госпитализация (более суток) имела место в 4 случаях. У 2 мальчиков с поздней госпитализацией сохранялась способность к мочеиспусканию. Детям выполнена эпицистостомия.

Трем детям, поступившим на лечение в плановом порядке с ранними осложнениями в виде стриктуры и облитерации уретры и находящихся на эпицистостоме, проведены операции ревизии и реконструкции уретры.

При операции наложения первичного шва уретры полное расхождение краев мочеиспускательного канала выявлено в 12 случаях (полный разрыв уретры), наличие соединительного мостика - у 4 детей (неполный разрыв). Величина диастаза варьировала от 1 до 5 см (график 1). Длительность операции составила от 1,0 до 3,5 часов.

График 1. Распределение величины диастаза концов уретры при ______первичном и отсроченном шве

5 10 15 20 25 30 36 40 45 50 55 Величина диастаза, мм

Отсроченный шов уретры использовали у 16 детей в сроки от 30 дней до 3 месяцев после травмы. Операцию промежностным доступом выполнили у 10, чрезлонным - у 4, мошоночным - у 2. При формировании отсроченного уретрального анастомоза у 16 детей диастаз концов уретры у 11 пациентов составлял от 0 до 5,5 см, у 6 мальчиков выявлена протяженная облитерация мочеиспускательного канала.

Сроки нахождения в отделении реанимации для больных после формирования отсроченного уретрального шва составили от 1 до 4 дней, и возрастали пропорционально тяжести полученных повреждений.

Круговой катетер переводили в постоянный мочепузырный к 20 суткам послеоперационного периода. После закрытия эпицистостомы, в срок от 5 до 14 суток катетер извлекали, переводя ребенка на режим самостоятельных мочеиспусканий. Сроки продленной катетеризации составили от 21 до 46 суток.

Гладкое течение послеоперационного периода после наложения первичного шва уретры отмечено 6 из 12 детей (50%) У 6 детей диагностированы осложнения, потребовавшие хирургического лечения Свищ уретры развился у одного ребенка с полным разрывом мембранозной части уретры, на 7 сутки после операции. Развитие ранней стриктуры уретры диагностировано у 6 мальчиков, в 1 случае с развитием полной протяженной облитерации бульбомембранозной уретры, потребовавшей повторной эпицистостомии, у 5 детей - с формированием стриктуры, в связи с чем выполнено раннее бужирование уретры У 5 детей стриктура уретры была отмечена при сроке вмешательства более 8 часов от момента травмы (таблица 5).

Таблица 5. Встречаемость ранней стриктуры уретры, в зависимости от __времени, прошедшего после травмы_____"

Время/стриктура Стриктура Стриктуры Fisher exact Р,

________ ___есть____ нет two-tailed

До 8 часов от травмы 1 8 11

Более 8 часов от

травмы

Всего 6 10 16

В этой же группе отмечен большой диастаз концов уретры (таблица 6) Таблица 6. Встречаемость ранней стриктуры уретры, в зависимости от

Диастаз/стриктура Стриктура есть Стриктуры нет Итого

Диастаз до 40 мм 2 9 11

Диастаз более 40 мм 4 1 5

Всего 6 10 16

Fisher exact Р, two-tailed

0,036

Большая частота формирования стриктуры имелась у детей с диастазом концов уретры более 40 мм.

Главными послеоперационными осложнениями наложения отсроченного уретрального анастомоза являлись развитие ранней стриктуры уретры у 7 детей, формирование свища уретры у 3 пациентов. Был выполнен анализ встречаемости стриктуры уретры при отсроченном шве, путем сравнения групп с имеющейся до операции стриктурой/облитерацией травмированного отдела уретры, и в группе детей без рубцово-обструктивных изменений уретры (таблица 7).

Таблица 7. Встречаемость стриктуры уретры, в зависимости от наличия __ облитерации мочеиспускательного канала_

Облитерация/ Стриктура Стриктуры Итого Fisher exact Р, стриктура есть нет two-tailed

Облитерация есть 5 1 6

Облитерации нет 2 8 10 0,035

Всего 7 9 16

Детям с жалобами на нарушение мочеиспускания, у которых подозревали развитие стриктуры, выполнили ретроградную уретрографию и/или ретроградную цистоуретрографию, при которой диагноз был подтвержден В 2 случаях проведено урофлоуметрическое изучение показателей мочеиспускания Раннее бужирование уретры проводили под общим обезболиванием, с применением бужей калибра 12 - 16, число процедур составило от 2 до 4. После бужирования у 6 пациентов уретра была свободно проходима, и они были выписаны под наблюдение, в одном случае, в связи с быстрым развитием стриктуры и явлениями задержки мочи, мальчику наложена эпицистостома.

Частота встречаемости стриктуры при первичном и отсроченном шве уретры у детей представлена на графике 2.

Первичный шов

63,0%

44,0%

Отсроченный шов

График 2. Частота развития стриктуры уретры при первичном и отсроченном шве

Хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты были получены у 88% пациентов.

Непосредственные результаты зависели от вида травмы, сочетания повреждения уретры с разрывом мочевого пузыря, переломами костей таза и травмой внутренних органов. Удовлетворительные и неудовлетворительные непосредственные результаты лечения почти полностью пришлись на пациентов с комплексной и сочетанной травмой, с длительной (более 8 часов) экспозицией урогематомы, диастазом концов уретры более 4 см. Большинство хороших непосредственных результатов получено у пациентов с изолированным повреждением уретры, при минимальной сопутствующей травме, малыми сроками экспозиции и небольшим объемом урогематомы, незначительным диастазом концов разорванной уретры или неполном ее разрыве.

Виды ургентных и отсроченных оперативных вмешательств, выполненных в плановом и экстренном порядке 9 пациентам с разрывом мочевого пузыря, представлены в таблице 8

Гладкое течение послеоперационного периода после выполнения шва внебрюшинного разрыва мочевого пузыря отмечено у 3 из 5 детей. 3 детей были оперированы в ближайшем послеоперационном периоде повторно из-за развившихся осложнений (перитонит, флегмона таза, остеомиелит, кровотечение).

Хорошие результаты отмечены у детей с разрывом мочевого пузыря вследствие тупой травмы без массивного повреждения костей таза. Удовлетворительные и плохие - в группе пациентов с множественными переломами тазовых костей, раздавливанием таза и политравмой.

Таблица в. Виды хирургических вмешательств

Название операции Количество

Эпицистостомия 6

Дренирование урогематомы ' 5

Шов внебрюшинного разрыва мочевого пузыря 5

Шов внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря 1

Дренирование флегмоны 1

Дренирование при остеомиелите 1

Отсроченный шов уретры 2

Первичный шов уретры 3

Закрытие свища уретры 1

Пластика промежности 1

Пластика шейки мочевого пузыря по Юнгу 2

Закрытие пузырно-прямокишечного свища 1

Брюшнопромежностная проктопластика 1

Пластика влагалища 1

Закрытие пузырно-влагалищного свища 1

Уретероцистостомия по Политано-Ледбетгеру 1

Отдаленные результаты лечения разрыва уретры.

При госпитализации в стационар в сроки до 1 года 33 пациентов с разрывом уретры при сборе анамнеза было выявлено, что у 27 (82%) детей имелись воспалительные изменения в анализах мочи различной степени выраженности. Непрерывно-рецидивирующее течение заболевания отмечено у 3 детей. При оценке урограмм у 4 детей был выявлен уретерогидронефроз 2 и 3 степени (таблица 9).

Таблица 9. Рентгенологические изменения органов _мочевыделительной системы_

Отдел уретры Пиело-экгазия Уретерогидронефроз Дивертикул МП Сужение шейки МП Стриктура уретры

Интрамуральный 3 1 1 2 1

Простатический 3 1 0 2 2

Мембранозный 5 2 1 0 6

Луковичный 1 0 0 0 1

Губчатый 0 0 0 0 1

Всего 12 4 2 4 11

Развитие поздней стриктуры уретры отмечали чаще в группе пациентов с имевшейся ранней стриктурой в ближайшем послеоперационном периоде, в группе детей с удовлетворительным или плохим непосредственным результатом оперативного лечения (таблица 10 11, график 3)

Таблица 10. Встречаемость стриктуры уретры, в зависимости от ранней стриктуры / облитерации мочеиспускательного канала

Ранняя стриктура (облитерация)/ стриктура поздняя Ранняя стриктура Нет ранней стриктуры Всего

Стриктура/ Стриктуры/ сужение шейки сужения шейки МП есть МП нет

9 4

6 14

15 18

Итого

13 20 33

Fisher exact Р,

two-tailed 0,037

Обструкция мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря отмечена чаще в группе пациентов с первоначальными обструктивными осложнениями, как при первичном, так и при отсроченном шве уретры

Таблица 11. Встречаемость стриктуры уретры, в зависимости от __ непосредственного результата лечения_

Ближайший результат/ Стриктура Стриктуры стриктура поздняя есть нет

Итого

Р,

two-tailed

Хороший 3

Удовлетворит + плохой 8 Всего 11

16 6 22

19 14 33

0,024

Облитерация уретры

Ранняя с-рикгурв уретры

Перелом лев лен кости

Перелом пев сед кости

Разрые симфи'в

0 1 2 3 4 5 6 7

График 3. Встречаемость уродинамических осложнений, в зависимости от предрасполагающих факторов

Наибольшая частота развития стеноза шейки мочевого пузыря отмечена у пациентов с переломом седалищных костей, разрывом симфиза, разрывом интрамуральной уретры Развитие стриктуры уретры в отдаленные сроки после наложения уретрального анастомоза отмечено чаще в группе пациентов со стриктурой раннего послеоперационного периода, удовлетворительным или плохим непосредственным результатом оперативного лечения

Закрытие свища уретры выполнили в 2 случаях Иссечение стриктуры с одновременной пластикой уретры провели б пациентам Пластику уретры чрезлонным доступом при стриктуре простатической части уретры длиной до 2 см выполнили у 3 пациентов При стриктурах от 2 до 4 см выполняли пластику уретры доступом через мошонку или промежность, с использованием для замещения дефекта вставку кожи из окружающих тканей Хирургические вмешательства, проведенные 13 пациентам при позднйх осложнениях разрыва уретры, представлены в таблице 12

Таблица 12. Виды хирургических вмешательств

Название Число детей

Бужирование уретры 11

Закрытие свища уретры 2

Иссечение стриктуры и пластика уретры 6

Эндоскопическое рассечение стриктуры 1

Операция Лиха-Грегуара 6

Наложение эпицистостомы __5

Всего 31

Изучение отдаленного послеоперационного периода у детей с повреждением уретры позволило установить, что максимальное число осложнений, таких, как поздняя стриктура уретры, облитерация, свищ мочеиспускательного канала, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развились в ближайшие месяцы и годы после оперативного лечения в группе детей с неблагоприятным исходом первичной операции, политравмой Негативный фон в виде ранней стриктуры, свища уретры, тяжелого комплексного повреждения тазовых костей, оказывал влияние на частоту появления осложнений.

Хирургическое лечение, проведенное детям с поздними хирургическими осложнениями разрыва уретры, позволило добиться положительной динамики в большинстве случаев.

Катамнез больных с травмой уретры. Изучение катамнеза, проведенное в сроки до 19 лет после оперативного лечения, позволило выявить наиболее характерные осложнения, имеющиеся в группе пациентов с известным непосредственным результатом лечения (таблица 13)

Среди 20 пациентов, у которых был изучен катамнез, хороший непосредственный результат лечения имели 12, удовлетворительный - 7, и плохой результат - 1 пациент У части пациентов с отягощенным послеоперационным периодом имелись осложнения в виде хронической инфравезикальной обструкции Клинически воспалительный процесс

выражался, как хронический пиелонефрит, цистит, простатит, орхоэпидидимит.

Таблица 13. Способы изучения катамнеза

Способ получения информации Количество

Амбулаторное обследование 10

Опрос по телефону 3

Письменное анкетирование 7

Информация о смерти 1

Потеряны для исследования 7

Итого: 28

Хроническая почечная недостаточность имелась у 2 пациентов 5 пациентов сообщили о последующем хирургическом лечении во взрослых стационарах, при этом наиболее часто проводились вмешательства по поводу рецидивирования стриктуры уретры.

Пациенты с хорошим непосредственным результатом оперативного лечения травмы уретры чаще всего сохраняли нормальную эвакуаторную функцию мочеиспускательного канала (83% положительных исходов) Социальная адаптация пациентов полная. Больные с непосредственным удовлетворительным или плохим результатом хирургического лечения разрыва уретры чаще страдали от проявлений мочевой инфекции Нарушения эректильной функции в катамнезе отмечены у 37% пациентов с удовлетворительным непосредственным результатом лечения (таблица 14)

Течение патологического процесса после травмы уретры, исход его во многом зависели от непосредственного результата хирургического лечения

Таблица 14. Встречаемость нарушений уродинамики, в зависимости от _непосредственного результата лечения__

Ближайший результат/ Нарушения Нарушений Итого Fisher exact Р,

Нарушения уродинамики есть_ нет_______ two-tailed

Хороший 2 10 12

Удовлетворит + плохой 7 1 8 0,004

Всего 9 11 20

Отдаленные результаты лечения травмы мочевого пузыря. В сроки от 6 месяцев до 2 лет от момента травмы были обследованы все 9 пациентов с травмой мочевого пузыря. Обострения пиелонефрита хотя бы 1 раз в отдаленном послеоперационном периоде были диагностированы у 3 детей из 9 1 ребенок переносил более 3 обострений пиелонефрита за период наблюдения отдаленных результатов Дети с хорошим непосредственным результатом оперативного лечения не страдали хроническим воспалительным процессом в органах мочевыделительной системы

Односторонний уретерогидронефроз 2 и 3 степени, уменьшение толщины тени паренхиматозного слоя с одной стороны. При уретрографии в одном случае была выявлена стриктура, у другого ребенка с длительно стоящей

эпицистостомой и сморщиванием мочевого пузыря - полная облитерация мочеиспускательного канала (таблица 15).

Таблица 15. Рентгенологические изменения органов мочевыделительной

системы, в зависимости от типа разрыва

Осложнение (у 5 детей)

Внебрюшинный

Внутрибрюшинный

Комбинированный

Свищ мочевого пузыря 1"

0

1

Редукция емкости

2 О О

Снижение Стриктура

функции или

сфинктеров облитерация

1 1

При внутрибрюшинных изолированных разрывах мочевого пузыря поздних осложнений не было выявлено ни в одном случае.

Все пациенты, имеющие осложнения в позднем периоде (до 2 лет после травмы), перенесли тяжелое комплексное повреждение таза, сопровождающееся массивным разрывом мочевого пузыря, обширными гематомами паравезикальной области, переломами тазовых костей Частота осложнений определялась в отношении 1.5 в группах хорошего непосредственного результата и удовлетворительного непосредственного результата лечения.

Наибольшее влияние на развитие осложнений позднего послеоперационного периода оказала анатомическая особенность повреждения - наибольшая частота развития осложнений после травмы мочевого пузыря отмечена у пациентов с множественными переломами костей таза, сочетанием повреждения с травмой уретры Изолированный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря - был наиболее благоприятным для лечения анатомическим вариантом повреждения

Закрытие свища мочевого пузыря выполнили в 2 случаях В одном случае закрытие эпицистостомы выполнили после иссечения стриктуры с одновременной пластикой уретры, второй ребенок был оперирован с одновременным созданием искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки, и формированием сухой самокатетеризуемой энтероумбиликулостомы Пациенту с потерей емкости мочевого пузыря вследствие массивного свища, проведена цистэктомия и уретеросигмоидостомия (таблица 16)

Таблица 16. Виды хирургических вмешательств

Название Число детей

Закрытие свища мочевого пузыря 2

Пластика шейки мочевого пузыря 1

Бужирование шейки мочевого пузыря и уретры 2

Цистэктомия 1

Операция Политано-Ледбеттера 1

Пластика промежности 1

Уретеросигмоидостомия по Миротворцеву__1

Всего 9

Изучение отдаленного послеоперационного периода у детей с повреждением мочевого пузыря позволило установить, что максимальное число осложнений, таких, как стриктура уретры и шейки, облитерация, свищ мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развились в ближайшие месяцы и годы после оперативного лечения в группе детей с неблагоприятным исходом первичной операции, множественным повреждением структур таза.

Катамнез пациентов с травмой мочевого пузыря. Изучение катамнеза, проведенное в сроки до 15 лет после оперативного лечения у 6 пациентов, позволило выявить наиболее характерные осложнения, имеющиеся в группе пациентов с известным плохим или удовлетворительным непосредственным результатом лечения Способы получения информации представлены в таблице 17.

Таблица 17. Способы изучения катамнеза

Способ получения информации Количество

Амбулаторное обследование 4

Опрос по телефону 1

Письменное анкетирование 1

Информация о смерти 1

Потеряны для исследования___2

Итого: 9

Имелось преобладание нарушений уродинамики в группе пациентов с удовлетворительным/плохим непосредственным результатом хирургического лечения травмы уретры Активность воспалительного процесса (по изменениям анализов и посевов мочи), была максимальной в группе пациентов с удовлетворительным/плохим непосредственным результатом хирургического лечения травмы.

Клинически воспалительный процесс выражался, как хронический пиелонефрит, цистит, простатит Хроническая почечная недостаточность имелась у 1 пациента. 2 пациента сообщили о последующем хирургическом лечении во взрослых стационарах, проводились вмешательства по поводу рецидивирования стриктуры уретры, периодические бужирования 1 человек оперирован, с иссечением стриктуры и пластикой дефекта уретры

Пациенты с хорошим непосредственным результатом оперативного лечения травмы мочевого пузыря чаще всего сохраняли нормальную накопительную и эвакуаторную функцию Социальная адаптация пациентов полная. Больные с непосредственным удовлетворительным или плохим результатом хирургического лечения разрыва мочевого пузыря чаще страдали от различных проявлений мочевой инфекции, развивающейся и персистирующей вследствие нарушений проходимости на уровне шейки мочевого пузыря или уретры (график 4).

мочеиспускании мочеиспускание

□ Хороший непоср результат П Удовлетворительный непоср результат

График 4. Распределение нарушений уродинамики, в группах пациентов с хорошим и удовлетворительным/плохим результатом лечения

В целом обследование, опрос по телефону, письменное анкетирование позволило получить данные, свидетельствующие о том, что:

1. Пациенты с хорошим непосредственным результатом оперативного лечения травмы мочевого пузыря чаще всего сохраняют нормальную накопительную и эвакуаторную функцию. Дети этой группы минимально страдают проявлениями хронической мочевой инфекции. Социальная адаптация пациентов полная.

2. Больные с непосредственным удовлетворительным или плохим результатом хирургического лечения разрыва мочевого пузыря чаще страдают от различных проявлений мочевой инфекции, развивающейся и персистирующей вследствие нарушений проходимости на уровне шейки мочевого пузыря или уретры Свищ мочевого пузыря, как осложнение позднего послеоперационного периода, длительный неправильный уход за эпицистостомой, могут явиться причиной сморщивания мочевого пузыря с потерей его емкости. Нарушения эректильной функции в катамнезе отмечены у пациентов с удовлетворительным непосредственным результатом лечения, сочетанием травмы мочевого пузыря и уретры.

3. Течение патологического процесса после травмы мочевого пузыря, исход его во многом зависят от механизма травмы, степени тяжести повреждения органов и костей таза - факторов, доказано влияющих на течение ближайшего послеоперационного периода. Тяжесть повреждения, осложнения ближайшего послеоперационного периода являются негативным прогностическим фактором для развития осложнений в дальнейшем.

ВЫВОДЫ

1 Разрыв мочевого пузыря и уретры у детей в 35% случаев имеет характер комплексного повреждения, степень тяжести и исход которого определяются сочетанной травмой костей таза и размозжением тканей и тазовых органов. Цистография и ретроградная уретрография - наиболее информативные

методы обследования, которые позволяют установить диагноз разрыва мочевого пузыря и уретры в 97% случаев.

2 Осложнением раннего послеоперационного периода при травме уретры у 38% пациентов является стриктура уретры. Наложение первичного шва уретры в сроки более 8 часов после травмы, диастаз концов поврежденного мочеиспускательного канала более 4 см достоверно ухудшают исход хирургического лечения Результат отсроченной пластики мочеиспускательного канала зависит от наличия облитерации уретры

3 У 33% больных осложнением травмы мочевого пузыря является свищ. Факторами, влияющими на формирование свища, являются размозжение тканей и органов таза, переломы костей Хирургическое восстановление целостности мочевого пузыря у пациентов с тяжелой комбинированной травмой должно сопровождаться адекватным дренированием таза, комплексной антибактериальной и физиотерапией.

4 Пациенты с хорошим непосредственным результатом оперативного лечения травмы уретры в дальнейшем в 83% сохраняют нормальную эвакуаторную функцию мочеиспускательного канала Больные с удовлетворительным и плохим непосредственным результатом в отдаленном периоде в 85% имеют нарушения проходимости уретры Эректильную дисфункцию в катамнезе отмечена у 38% пациентов.

5 У детей с разрывом мочевого пузыря, множественными повреждениями структур таза и неблагоприятным исходом первичной операции в ближайшие месяцы развиваются рубцовая стриктура шейки мочевого пузыря, свищ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс Тяжесть повреждения, осложнения ближайшего послеоперационного периода являются негативным прогностическими факторами и в дальнейшем, приводят к инвалидности 44% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение раннего хирургического вмешательства при тяжелой сочетанной травмой органов мочевой системы и костей таза позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений Пациентам с подозрением на повреждение мочевого пузыря и уретры обследование необходимо начинать с микционной цистографии или ретроградной уретрографии, как наиболее информативных методов исследования

2 Методом профилактики ранних и поздних осложнений при травме уретры у детей является максимально раннее хирургическое вмешательство, направленное на санацию урогематомы и формирование первичного уретрального анастомоза Детям с давностью травмы более 8 часов, диастазом концов уретры более 4 см, в послеоперационном периоде необходимо выполнение уродинамического мониторинга, для раннего выявления и коррекции обструктивных осложнений

3. Профилактикой развития ранних осложнений при травме мочевого пузыря является адекватное дренирование таза и деривация мочи Обследование детей после хирургического лечения травмы мочевого пузыря необходимо проводить не позднее 4-6 месяцев после выписки из стационара В группе высокого риска осложнений (пациенты с тяжелой сочетанной травмой таза), необходим ранний уродинамический мониторинг функции тазовых органов

4 Комплексный контроль состояния уретры у детей после хирургического лечения в группе пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода в первые недели после выписки позволяет определить формирование стриктуры, и своевременно проводить хирургическое лечение пациентов Пациентам с полной облитерацией уретры показана аппендикоцистостомия, при сочетании с малым мочевым пузырем -аугментирующие вмешательства.

5 Реконструктивное хирургическое лечение пациентов с рецидивирующим свищом мочевого пузыря необходимо проводить до развития явлений сморщивания детрузора При потере емкости мочевого пузыря показано выполнение энтеро- или колоноцистопластики с дренированием мочевого резервуара через аппендикостому, что позволяет улучшить социальную адаптацию пациентов.

Печатные работы.

Соколова И.А. Амбулаторный уродинамический мониторинг и лечение осложнений после хирургической коррекции разрыва уретры у детей / И А Соколова, И Б Осипов // Материалы Первого съезда амбулаторных хирургов РФ Санкт-Петербург, BMA, 18-19 ноября 2004 С Ii- Mi

Соколова И А Результаты хирургического лечения травмы уретры у детей / И.А.Соколова, И Б.Осипов // Материалы Пленума Правления Российского Научного Общества урологов. Тюмень, 28 - 31 мая 2005 С -И0 V.

Соколова И А Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения травмы уретры у детей / И.А Соколова, И.Б Осипов // Материалы VII Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург, BMA, 20-21 апреля 2005 С Д

Соколова И А. Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей Автореф. дис. ... канд. мед. наук СПб. СПбГПМА. 2005. 24 с.

Подписано в печать « ^г- » мая 2005 г. Формат бумаги 60 X 84/16.2 п. л. Заказ № / Тираж 100 экз.

Издательский центр СПбГПМА, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, дом 2

111962

РНБ Русский фонд

2006-4 8270

Актуальность исследования.

Повреждения мочевого пузыря и уретры представляют большой интерес для урологов, что объясняется отсутствием единого мнения в вопросах лечебной тактики, часто - неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами оперативного лечения. Частые осложнения разрывов мочевого пузыря и уретры в виде мочевых свищей, стриктур и облитераций уретры, недержания мочи, импотенции и хронической инфравезикальной обструкции диктуют необходимость дальнейшего всестороннего изучения проблемы лечения детей с травмами нижних мочевыводящих путей [23, 69, 74, 100, 130, 162, 181,234].

Нет единого мнения о частоте встречаемости повреждений мочевого пузыря при комбинированной травме. Так, по данным ряда авторов, повреждение встречается у 0,9% детей с переломом тазовых костей [187], другие исследователи сообщают о травме мочевого пузыря у 10% пациентов с повреждением таза [238].

Продолжают активно исследоваться этиологические факторы повреждения мочевого пузыря и уретры у детей. Ряд авторов предполагает причиной разрыва органа преимущественно тупую травму живота и промежности, другие клиницисты, проводя углубленное статистическое исследование, доказывают влияние определенных типов переломов тазовых костей на травму мочевого пузыря и уретры, выделяя переломы высокого и низкого риска [26, 127, 166, 199, 238].

В литературе нет единого мнения о характере повреждения ткани при образовании мочевых затеков, репаративных возможностях тканей, продолжает обсуждаться необходимость раннего опорожнения урогематом [182, 222, 238].

До настоящего времени не разработана единая классификация травм мочевого пузыря и уретры, в литературе описаны несколько классификаций, при этом одни авторы классифицируют повреждения на основании анатомоморфологических изменений при повреждении, другие - основываясь на функциональных изменениях [31, 248, 114, 129].

Литературные данные о клинических проявлениях травмы мочевого пузыря и уретры у детей достаточно полны, описаны основные симптомокомплексы, возникающие при повреждении. Однако, не представлены современные алгоритмы диагностики повреждения нижних мочевыводящих путей при тяжелой комбинированной и сочетанной травме, о чем свидетельствует частота диагностических ошибок при трактовке клинической симптоматики [13, 17, 22, 26,35, 74, 103, 145, 149,217].

Анализируя эффективность диагностических процедур при повреждении нижних мочевыводящих путей у детей, ряд авторов описывает высокую диагностическую ценность рентгенологических и компьютерных методов исследования, другие урологи опираются в диагностике на показатели ультразвуковых, эндоскопических и биохимических методов диагностики [119, 138, 146,218, 240].

В описании консервативных мероприятий, отраженных в литературе, авторы не предоставляют единого мнения об их необходимости, длительности проведения, не определены показания к их проведению. Ряд исследователей придерживается мнения о целиком консервативном ведении детей с травмой мочевого пузыря и уретры, другие — настаивают на необходимости раннего хирургического вмешательства [47, 142, 158, 185, 191, 233, 235].

Литературные данные о хирургическом лечении детей с травмой мочевого пузыря и уретры разноречивы: нет единого мнения о показаниях к наложению первичного шва уретры, способах доступа к травмированной части органа. Ряд исследователей, опираясь на солидный клинический материал, убеждают в порочности применения чрезлонного доступа к задней уретре, мотивируя свое мнение высокой частотой развития поздних осложнений (стриктур, импотенции, мочевой инконтиненции) [10, 83, 142, 182, 185, 207, 211]. Другие урологи, напротив, описывают блестящие результаты оперативного лечения с применением чрезлонного доступа с минимальным количеством поздних осложнений [222].

Нет единого мнения о необходимости раннего бужирования уретры при формирующейся стриктуре: одни авторы считают этот метод необходимым, , позволяющим значительно улучшить результаты лечения, другие специалисты считают, что повреждение уретры бужом на стадии образования рубца I приведет к развитию протяжённых каллезных стриктур1 в отдаленном периоде [50, 225].

Литературное описание отдаленных результатов лечения детей с травмой мочевого пузыря и уретры отражает отсутствие единого мнения исследователей. Ряд авторов описывает развитие стриктуры уретры у 6,2% пациентов, другие урологи - у 100% детей. Недержание, мочи, описываемое рядом авторов, как крайне редкое осложнение, другими диагностировано у 50% детей после пластики шейки мочевого пузыря и уретры. Импотенция, по мнению ряда исследователей, возникает у 80% детей с разрывом мембранозной уретры, по мнению других авторов - в 8% случаев [164, 178, 206, 225, 228].

Проводя анализ факторов, влияющих на исход лечения детей с травмой нижних мочевыводящих путей, многие доказывают, что развитие осложнений связано с самими лечебными мероприятиями, другие исследователи выделяют существенное влияние на результат лечения типа перелома таза, третьи -указывают на значение метода хирургического лечения [26, 31, 52, 59, 74, 94, 113, 135, 166, 185,243].

Многие вопросы лечения больных с травмой мочеполовых органов остаются спорными и требуют дальнейшего изучения, что и явилось предметом нашего исследования, в основу которого положены результаты обследования и лечения 37 детей с разрывами мочевого пузыря и уретры.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря и уретры.

Задачи исследования:

1. Изучить характер повреждений у детей с травмой мочевого пузыря и уретры, оценить степень тяжести поражения органов мочевой системы, в зависимости от вида травмы, варианта анатомических нарушений, наличия осложнений, на основе анализа информативности указать наиболее значимые методы обследования.

2. Путем анализа непосредственных результатов хирургического лечения выявить особенности течения послеоперационного периода и характерные осложнения у детей с травмой' уретры, определить круг мероприятий по их профилактике, а также факторы, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения.

3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения детей с травмой ' мочевого пузыря, определить осложнения раннего послеоперационного периода, выработать комплекс мероприятий по их профилактике, выявить факторы, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря у детей.

4. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры, оценить поздние осложнения и выработать комплекс мер по их профилактике и лечению, выявить факторы, влияющие на исход лечения, определить , основные направления реабилитации больных.

5. Оценить отдаленные результаты лечения детей с травмой мочевого пузыря, выявить поздние осложнения и определить комплекс лечебных и профилактических мероприятий, определить факторы, влияющие на исход лечения.

Научная новизна.,

1. Доказана связь вида травмы и степени тяжести поражения органов мочевой системы, в зависимости от типа повреждения, выраженности анатомических изменений и наличия осложнений, проведен анализ информативности различных методов диагностики.

2. Впервые доказана связь между формированием ранней стриктуры уретры и длительностью экспозиции урогематомы, величиной диастаза концов уретры. Определены особенности течения послеоперационного периода у детей с травмой уретры, выявлены характерные осложнения и описаны закономерности их проявления.

3. Путем научной оценки непосредственных результатов хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря, анализированы осложнения раннего послеоперационного периода, доказана связь непосредственных результатов хирургического лечения и степени тяжести сочетанной травмы мочевого пузыря и костей таза.

4. Проведен углубленный анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры, описаны поздние осложнения, конкретизированы факторы, влияющие на исход лечения.

5. Выполнена научная оценка отдаленных результатов лечения детей с травмой мочевого пузыря, анализированы поздние осложнения, определены факторы, влияющие на исход лечения детей.

Практическая значимость.

1. Полученные в ходе исследования данные расширили представления о характере повреждений у детей с травмой мочевого пузыря и уретры, в зависимости от причины, вида травмы, анатомических нарушений, наличия осложнений, определена этапность диагностики повреждений.

2. На основании анализа непосредственных результатов хирургического лечения определены особенности течения послеоперационного периода у детей с травмой уретры, выявлены характерные осложнения, определен круг мероприятий по их профилактике и лечению.

3. Оценены непосредственные результаты хирургического лечения детей с травмой мочевого пузыря, определены осложнения ближайшего послеоперационного периода, разработан комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.

4. Путем анализа отдаленных результатов хирургического лечения детей с травмой уретры оценены поздние осложнения, разработан комплекс мер по их профилактике и лечению, определены основные направления реабилитации больных.

5. Оценены отдаленные результаты лечения детей с травмой мочевого пузыря, выявлены поздние осложнения, определен комплекс лечебных и профилактических мероприятий, определены пути реабилитации пациентов.

Результаты диссертационной работы внедрены:

В работу детских хирургических отделений городских детских больниц г. Санкт-Петербурга № 1, 2, 22, отделения детской хирургии Ленинградской Областной детской клинической больницы, отделения детской урологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Материалы исследования используются в процессе обучения студентов IV курса на кафедре урологии и преподаются слушателям-курсантам ФПК ГОУ ВПО СПбГПМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Травма мочевого пузыря и уретры у детей - это комплексное поражение, исход которого зависит от вида и степени тяжести повреждения, характера анатомических изменений, наличия осложнений.

2. Характерной особенностью послеоперационного периода у детей при травме бульбомембранозной части уретры, сопровождающейся значительным размозжением краев мочеиспускательного канала, большим диастазом его концов и длительной экспозицией урогематомы является риск формирования ранних стриктур уретры.

3. Развитие тазовых затеков и свищей является частым осложнением ближайшего послеоперационного периода у детей с травмой мочевого пузыря, значительное влияние на их формирование имеют множественные переломы тазовых костей, сопровождающиеся размозжением мягких тканей малого таза.

4. Характерными поздними осложнениями разрыва уретры являются протяженные стриктуры и облитерации, недержание мочи, импотенция, хронический воспалительный процесс, наиболее значимое влияние на развитие поздних осложнений оказывает комбинированный характер травмы, локализация разрыва, тяжесть послеоперационного периода.

5. Частыми осложнениями позднего послеоперационного периода у детей с разрывом мочевого пузыря являются мочепузырные свищи с редукцией емкости, недержание мочи, хронический воспалительный процесс. Факторами, влияющими на их развитие, являются комбинированные повреждения, сопровождающиеся множественными переломами костей таза, осложнения раннего послеоперационного периода.

Апробация работы и публикации результатов исследований

Результаты исследования были доложены и обсуждены:

1. Доклад на 407 заседании детской секции Хирургического научного Общества им. Н.И. Пирогова г. Санкт-Петербурга (2004 г.)

2. Доклад на 408 заседании детской секции Хирургического научного Общества им. Н.И. Пирогова г. Санкт-Петербурга (2004 г.)

Результаты исследования отражены в 3 печатных публикациях.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры урологии

СПбГПМА 11 марта 2005 г.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 6 глав, списка литературы и приложения.

ВЫВОДЫ

1. Разрыв мочевого пузыря и уретры у детей в 35% случаев имеет характер комплексного повреждения, степень тяжести и исход которого определяются сочетанной травмой костей таза и размозжением тканей и тазовых органов. Цистография и ретроградная уретрография - наиболее информативные методы обследования, которые позволяют установить диагноз разрыва мочевого пузыря и уретры в 97% случаев.

2. Осложнением раннего послеоперационного периода при травме уретры у 38% пациентов является стриктура уретры. Наложение первичного шва уретры в сроки более 8 часов после травмы, диастаз концов поврежденного мочеиспускательного канала более 4 см достоверно ухудшают исход хирургического лечения. Результат отсроченной пластики мочеиспускательного канала зависит от наличия облитерации уретры.

3. У 33% больных осложнением травмы мочевого пузыря является свищ. Факторами, влияющими на формирование свища, являются размозжение тканей и органов таза, переломы костей. Хирургическое восстановление целостности мочевого пузыря у пациентов с тяжелой комбинированной травмой должно сопровождаться адекватным дренированием таза, комплексной антибактериальной и физиотерапией.

4. Пациенты с хорошим непосредственным результатом оперативного лечения травмы уретры в дальнейшем в 83% сохраняют нормальную эвакуаторную функцию мочеиспускательного канала. Больные с удовлетворительным и плохим непосредственным результатом в отдаленном периоде в 85% имеют нарушения проходимости уретры. Эректильную дисфункцию в катамнезе отмечена у 38% пациентов.

5. У детей с разрывом мочевого пузыря, множественными повреждениями структур таза и неблагоприятным исходом первичной операции в ближайшие месяцы развиваются рубцовая стриктура шейки мочевого пузыря, свищ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Тяжесть повреждения, осложнения ближайшего послеоперационного периода являются негативным прогностическими факторами и в дальнейшем, приводят к инвалидности 44% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение раннего хирургического вмешательства при тяжелой сочетанной травмой органов мочевой системы и костей таза позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Пациентам с подозрением на повреждение мочевого пузыря и уретры обследование необходимо начинать с микционной цистографии или ретроградной уретрографии, как наиболее информативных методов исследования.

2. Методом профилактики ранних и поздних осложнений при травме уретры у детей является максимально раннее хирургическое вмешательство, направленное на санацию урогематомы и формирование первичного уретрального анастомоза. Детям с давностью травмы более 8 часов, диастазом концов уретры более 4 см, в послеоперационном периоде необходимо выполнение уродинамического мониторинга, для раннего выявления и коррекции обструктивных осложнений.

3. Профилактикой развития ранних осложнений при травме мочевого пузыря является адекватное дренирование таза и деривация мочи. Обследование детей после хирургического лечения травмы мочевого пузыря необходимо проводить не позднее 4-6 месяцев после выписки из стационара. В группе высокого риска осложнений (пациенты с тяжелой сочетанной травмой таза), необходим ранний уродинамический мониторинг функции тазовых органов.

4. Комплексный контроль состояния уретры у детей после хирургического лечения в группе пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода в первые недели после выписки позволяет определить формирование стриктуры, и своевременно проводить хирургическое лечение пациентов. Пациентам с полной облитерацией уретры показана аппендикоцистостомия, при сочетании с малым мочевым пузырем - аугментирующие вмешательства.

5. Реконструктивное хирургическое лечение пациентов с рецидивирующим свищом мочевого пузыря необходимо проводить до развития явлений сморщивания детрузора. При потере емкости мочевого пузыря показано выполнение энтеро- или колоноцистопластики с дренированием мочевого резервуара через аппендикостому, что позволяет улучшить социальную адаптацию пациентов.