Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Оглавление диссертации Дибирова, Зулейхат Гасановна :: 2006 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.3
ВВЕДЕНИЕ.5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1 Клиническая характеристика пациентов.35
2.2 Методы диагностики.39
2.3 Методика оперативного лечения.41
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.51
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Дибирова, Зулейхат Гасановна, автореферат
Актуальность проблемы.
По современным данным в 20-60 % случаях аортальные пороки сочетаются с патологией коронарных артерий, и одной из особенностей данной группы пациентов является ее неоднородность: наряду с пациентами с преимущественной клиникой аортального порока и нерезкими изменениями коронарного русла есть пациенты с тяжелой коронарной патологией и умеренными симптомами аортального порока.
Наличие двух патологий (клапанной и коронарной), приводит к более тяжелому по течению и осложненному по прогнозу патофизиологическому состоянию, и хирургическое лечение этой группы пациентов ранее многими авторами определялось, как крайне трудоемкое и рискованное оперативное вмешательство. Однако с течением времени по мере накопления хирургического опыта (отмечено, что в клиниках с большим хирургическим опытом подобных операций, госпитальная летальность ниже, и чаще всего не превышает 3-4%), и значительного технологического прогресса в области анестезиологического пособия, защиты миокарда и искусственного кровообращения результаты лечения этих тяжелых больных улучшились. По данным мировой литературы госпитальная летальность, на момент проведения данной работы, не превышает 10%, и чаще всего, колеблется от 3% до 7%. (Акчурин Р.С., Дземешкевич С.Л.,2004, S.Gail et al., 2000, Edwards F.H. et al., 2001, Akins C. W. et al., 2002, Flameng W.J. et al., 1996, Ibrahim M.F. et al. 2003)
Исследования, проведенные Socicty of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database (USA 2001), для определения факторов риска госпитальной летальности у больных с клапанной патологией, показало, что госпитальная летальность после выполнения изолированного ПАК составила - 4%, а после комбинированной операции - 6,04%.
Наиболее значимыми факторами риска госпитальной летальности, по мнению большинства авторов, являются: пожилой возраст пациентов, 5 высокий 4 исходный класс хронической сердечной недостаточности, экстренность операции, повторные операции на открытом сердце, множественное коронарное шунтирование, женский пол, периоперационный инфаркт миокарда, длительное время искусственного кровообращения и ишемии миокарда.
Хирургическое лечение данных пациентов повышает качество и продолжительность жизни, но, по мнению ряда авторов, результаты хирургического лечения пациентов сочетанным поражением продолжают оставаться хуже, чем при лечении пациентов с изолированной патологией. Достижение хирургических результатов, близких к результатам изолированного протезирования или изолированного шунтирования коронарных артерий возможно, но это без сомнения требует не только безошибочной и совершенной хирургической техники, но и значительных усилий всего лечебного коллектива. (Дземешкевич C.JI. с соав. 2004)
Цель исследования:
Изучить ближайшие и среднеотдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарных артерий и аортального клапана.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клиники и диагностики у больных с сочетанным .поражением аортального клапана и коронарных артерий.
2. Изучить структуру и характер поражения аортального клапана и коронарных артерий у пациентов с сочетанным поражением.
3. Определить тактику и оптимальный объем оперативного вмешательства.
4. Оценить ближайшие и среднеотдаленные результаты хирургического лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено комплексное изучение непосредственных и среднеотдаленных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий на современном этапе.
Охарактеризованы особенности клиники и течения заболевания в зависимости от выраженности поражения клапанной и коронарной патологии. Определена тактика хирургического вмешательства.
Доказано, что факторами риска госпитальной летальности являются: возраст пациентов старше 70 лет, кровопотеря в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, длительное время ишемии миокарда и ИК, периоперационный инфаркт миокарда.
Показана эффективность хирургического лечения: годичная выживаемость пациентов составила 93,1%, а через 3 года живы были 89,1%. Выявлено, что факторами ухудшающие отдаленную выживаемость и функциональное состояние пациентов являются: рецидивная стенокардия, тяжелые нарушения ритма и низкая сократительная способность миокарда ЛЖ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты работы позволяют оценить особенности клинического состояния больных, имеющих сочетанное поражение аортального клапана и коронарных артерий в зависимости от тяжести поражения, определить оптимальный объем оперативного вмешательства, а также оценить факторы риска в послеоперационном периоде.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на 11-Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ГУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Работа апробирована на межотделенческой конференции ИКК им. А.Л. Мясникова ФГУ РК НПК Росздрава (23. 01. 2006 г.).
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы данной работы были внедрены в практику Отдела сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. A.J1. Мясникова ФГУ РК НПК Росздрава.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 95 источников (9 отечественных и 86 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 6 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий"
выводы.
1. Клинической особенностью больных с сочетанными клапанными и коронарными поражениями является разновидность симптоматики определяемой выраженностью патологии:
I - пациенты с тяжелым поражением коронарного русла и с выраженной клиникой ИБС и умеренным, клинически невыраженным поражением аортального клапана;
II - пациенты с выраженной клапанной патологией и наличием: либо умеренной клиникой ИБС, либо отсутствием стенокардии;
III - пациенты с тяжелым поражением коронарного русла и выраженной клиникой ИБС и тяжелым, клинически выраженным поражением аортального клапана.
2. Многососудистое поражение коронарного русла является типичным для пациентов с сочетанной патологией (81% наблюдений) и обуславливает наличие в 70,4% случаях стенокардии III-IV ФК (по CCS). Доминирующей клапанной патологией у пациентов с сочетанным поражением является аортальный стеноз, и наиболее часто встречается в группах больных с атеросклеротическим пороком - 60,6% и ВПС (2хстворчатый аортальный клапан) -80%.
3. Наибольшее число пациентов находится в возрастной категории старше 65 лет - 48,3%, что отражает тенденцию увеличения количества больных в данной возрастной категории с поражением аортального клапана и высокой частотой встречаемости у них патологии коронарных артерий.
4. Наиболее значимыми факторами риска госпитальной летальности являются: пожилой возраст пациента, длительное время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, интраоперационный инфаркт миокарда и кровопотеря в интраоперационном и в раннем послеоперационном
97 периодах. Наиболее опасным осложнением оперативного вмешательства в инраоперационном и раннем послеоперационном периоде является ОЛЖН. Основными факторами риска, развития которой являются: острые ишемические повреждения миокарда ЛЖ и тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца.
5. Одномоментная хирургическая коррекция сочетанной патологии в ближайшем периоде наблюдения приводит к исчезновению стенокардии, а так же к снижению функционального класса хронической сердечной недостаточности (по NYHA) до I - у 91,4 % и до И- у 8,6% пациентов.
6. Среднеотдаленная выживаемость пациентов, при наблюдении в сроки до 4х лет после операции - 89,1%, свидетельствует об эффективности комбинированного хирургического лечения больных с сочетанной патологией аортального клапана и коронарных артерий, включая пациентов с низкой сократительной функцией левого желудочка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Наряду с внимательным выполнением хирургического и фармакологического гемостаза, целесообразно использование кровесберегающего аппарата в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах, что позволяет значительно снизить кровопотерю.
2. При наличии выраженной гипертрофии миокарда, особенно в сочетании с критическим многососудистым поражением коронарного русла не следует выполнять перед операцией забор аоутокрови
3. Наличие 50% стеноза (при наличии значимой гипертрофии левого желудочка) и более любой значимой коронарной артерии, является показанием к выполнению коронарного шунтирования.
Наличие кальциноза створок АК при умеренном аортальном стенозе (перепад давления на аортальном клапане 30-50 мм.рт.ст.) свидетельствует о неуклонном прогрессировании процесса и должно рассматриваться как показание к одномоментной клапанной и коронарной хирургии.
4. Основной этап операции предпочтительно выполнять при однократном поперечном пережатии аорты, но если время зажима на аорте превышает 120 минут, то проксимальные анастомозы следует выполнять на боковом отжатии аорты.
5. Пациенты с сочетанной патологией являются группой высокого риска, неоднородными по состоянию миокарда и коронарного русла, с многочисленной сопутствующей патологией, что требует внимательного предоперационного обследования и подготовки. Своевременно и обоснованно выставленные показания к хирургическому лечению предопределяют успех оперативного вмешательства и значительно улучшают прогноз жизни данных пациентов
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Дибирова, Зулейхат Гасановна
1. Акчурин Р. С. «Коронарная хирургия современные аспекты».// Актовые лекции 23 декабря 2004года РК НПК.// М: 2004г., 32-37.
2. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г., Партигулов С. А. //Современные тенденции развития коронарной хирургии./ / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия; 1991; № 6.
3. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. // Сердечно-сосудистая хирургия. // Москва «Медицина»; 1989 год.
4. Дземешкевич С. Л., Стивенсон Л. У., Алекси Месхишвили В. В.// Болезни аортального клапана: функция, диагностика, лечение. // ГЭОТАР - МЕД. М., 2004год.
5. Дземешкевич С. Л., Панченко Е. П. // РМЖ; 2001; Т. 9, № 10; 427.
6. Лилли Л. // Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы.// Бином. Лаборатория знаний, 2003 год.
7. Ширяев А.А.// Эффективность микрохирургической реваскуляризации миокарда. // Автореферат дисс.док. мед. наук, М.} 1994 год.
8. АСС/АНА guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // JACC 1998; 96(3):351-3.
9. Akins CW, Hilgenberg AD, Madsen JC, et al.//Results of Bioprosthetic versus mechanical aortic valve replacement performed with concomitant coronary artery bypass grafting.//Ann Thorac Surg 2002; 74: 1098-106.
10. O.Alexander KP, Anstrom KJ, Muhlbaier LH, Smith PK, Jones RH, et al. //
11. Ahmed AA, Giraham AN, Lovell D, 0"Kane HO. //Management of mild to moderate aortic valve disease during CABG // European J of Cardio-thoracic Surgery 2003; 24(4): 535-9.
12. Adachi H, Kawahito K, Yamaguchi A, at el. // Results of valve surgery combined with CABG. // Kyobu Geka 2000; 53(8 suppl): 650-3.
13. Bar-El Y, Kophit A, Kertzman V et al. //Minimal dissection and continuous retrograde cardioplegia for AVR in patients with a patent LIMA bypass graft.// J Heart Valve Dis 2003; 12(4):454-7.
14. Byrne JG, et al. // Aortic valve surgery after previous coronary artery bypass grafting with functioning internal mammary artery grafts.// Ann Thorac Surg 2002; 73:779-784.
15. Brunvand N, Offstad J, Nitter Hauge S, Svennevig JL.// Coronary artery bypass grafting combined with aortic valve replacement in healthy octogenarians does not increase postoperative risk.// Scand Cardiovasc J. 2002;36(5):297-301.
16. Bonow RO, Kent KM, Rosing D R et al. // Aortic valve replacement without m coronary artery disease revascularization in patients with combined aortic valvular and coronary artery disease.// Circulation 1981;63(2): 243-51.
17. Edwards FH, Peterson E D, Coombs LP, et al. // Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. // JACC 2001; 37:885-92.
18. Eitz T, Kleikamp T, Minami K, Korfer R.// The prognostic value of calcification and impaired valve motion in combined aortic stenosis and coronary artery disease//J Heart Valve Dis 2002; 11: 713-718.
19. Eslami M, Rahimtoo S H. // Prophylactic AVR in older patients for mild AS during coronary bypass surgery.// Am J Geriatr Cardiol 2003; 12(3): 197-200.
20. Czer LS, Gray RJ, Stewart ME, et al. // Reduction in sudden late death by concomitant revascularization with aortic valve replacement.// J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 390-401.
21. Chiappibi B, Bergonzini M, Gallieri S, et al. // Clinical outcome of aortic valve replacement in the elderly// Cardiovascular surgery2003; 11: 359-365.
22. Carabello В A. // Evaluation and management of patients with aortic stenosis.// Circulation 2002; 105: 1746-1750.
23. Carabello BA.// Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease.//JACC 2004; 44: 376-83.
24. Cohen G, David ТЕ, et al. // The impact of, coronary artery disease, and cardiac comorbidity on late survival after bioprosthetic AVR// The J Thorac and Cardiovasc Surg 1999; 117: 273-84.
25. Collins JJ Jr, Aranki SF. // Management of mild aortic stenosis during coronary artery bypass graft surgery// J Card Surg 1994; 9(2 suppl 1): 145-7.
26. Chari K-L. //Is aortic stenosis a preventable disease? // JACC 2003: 42.
27. Cardener SG, Grunwald GK, Rumsfeld JS, et al. // Comparison of short-term mortality risk factors for valve replacement versus CABG surgery.// Ann Thorac Surg 2004; 77(2):549-56.
28. Carabello BA. // Aortic sclerosis a window to the coronary arteries? // The New England J of Medicine 1999; V-341: 3: 193-195.30.lung B. // Interface between valve disease and ischemic heart disease. // Heart 2000; 84: 347-352.
29. Gall S, Lowe JE,.Glower DD, et al. // Efficacy of the internal mammary artery in combined aortic valve replacement coronary artery bypass grafting//Ann Thorac Surg 2000; 69: 524-30.
30. Galvin I, Mosieri J, Paneth M, Gibson D.// An analysis of isolated aortic valve surgery and combined procedures in patients over 70 years of age. // J. Cardiovascular surgery 1988; 29(5):577-81.
31. Goodney PP, O' Connor GT, Wennberg DE, Birkmeyer JD.// Do hospitals with low mortality rates in coronary artery bypass also perform well in valve replacement ?// Ann Thorac Surg 2003; 76: 1131-7.
32. Lytle BW, Cosgrove DM, Gill CC, Loop FD, et al. // Aortic valve replacement combined with myocardial revascularization. Late results and determinants of risk for 471 in-hospitals survivors.//J Thorac Cardiovasc Surg 1988: 95: 402-14.
33. Lytle BW, Cosgrove DM, Goormastic M and Loop FD. //Aortic valve replacement and coronary bypass grafting for patients with aortic stenosis and coronary artery disease: early and late results.// European Heart Journal-1988; 9: 143-147(Supplement E).
34. Litmathe J, Boeken U, Feidt P, Gams E. // Comcomitant CABG -procedures in elderly patients undergoing AVR. An additional risk factor.// Z Kardiol 2003; 92(11): 947- 52.
35. Monin J-L, Monchi M, Gest V, et al. // Aortic stenosis with severe left ventricular dysfunction and low transvalvular pressure gradients.// JACC 2001; 37: 2101-7.
36. Maffei S, Baroni M, Biagini A, et al. // Preoperative assessment of coronary artery disease in aortic stenosis: a dipyridamole echocardiographic study// Ann Thorac Surg 1998; 65:397-402.
37. Magovern JA, Pennock JL., Campbell DB, et al. // Aortic valve replacement and combined aortic valve replacement and CABG: predicting high risk groups.//1. J AC С 1987;9:38-43.
38. Morris JJ, Schaff HV, Mullany CJ, et al. // Gender differences in left ventricular functional response to aortic valve replacement.// Circulation 1994; 90(part 2): II-183-11-189.
39. Mortasawi A, Arnrich B, Rosendahl U, et al. // Is age an independent determinant of mortality in cardiac surgery as suggested by the EuroSCORE// BMS Surgery 2002; 2: 8.
40. Malouf JF, Enriquez-Sarano M, Pellikka PA et al. // Severe pulmonary hypertension in patients with severe aortic valve stenosis: clinical profile and prognostic implications.// JAAC 2002; 40: 789-95.
41. Fiore AC, Swartz MT, Willman VL, et al. // Management of acymptomatic mild aortic stenosis during coronary artery operations.// Ann Thorac Surg 1996; 61: 1693-8.
42. Fighali SF, Avendano A, Elayda MA, Cooley DA, et al. // Early and late mortality of patients undergoing aortic valve replacement after previous coronary artery bypass graft surgery.// Circulations 1995; 92(suppl 11): 11-163-11-168.
43. Farivar RS, Cohn LH, et al. // The J. Thoracic and Cardiovascular Surg 2003; 126: 969-976.
44. Filsoufi F, Aklog L, Adams DH, Byrne JG. // Management of mild to moderate aortic stenosis at the time of coronary artery bypass grafting.// J. Heart Valve Dis 2002; 11: suppl 1: S45-9.
45. Fiore AC, Swartsz MT, Naunheim KS, et al. // Management of asymptomatic mild aortic stenosis during coronary artery operations.// Ann Thorac Surg 1996; 61(6): 1697-8.
46. Hanayama N, Fazel S, Goldman BS, et al. // Contemporary trends in aortic valve surgery: a single centre 10-year clinical experience// J Card Surg 2004; 19: 552558.
47. Hoff SJ, Merrill WH, Stewart JR, Bender HW. // Safety of remote aortic valve replacement after prior coronary artery bypass grafting.// Ann Thorac Surg 1996; 61:1689-92.
48. Hilton TC. // Aortic valve replacement for patients with mild to moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery.// Clin Cardiol 2000; 23(3): 141-7.
49. Hochrein J, Lucke JC, Harrison JK, et al.// Mortality and need for reoperation in patients with mild -to-moderate asymptomatic aortic valve disease undergoing coronary artery bypass graft alone.// Am Heart J 1999; 138(4 Pt 1): 791-7.
50. Kolh P, Lahaye L, Gerard P, Limet R. // Aortic valve replacement in the octogenarians: perioperative outcome and clinical follow-up.// European J of Cardio-thoracic Surgery 1999; 16(1): 68-73.
51. Kasimis MT, Bialy S, Moidl R, Simon-Kupilik N1, et al. // EuroSCORE predicts mid-term outcome after combined valve and coronary bypass surgery.// J Heart Valve Dis 2004; 13(3):439-43.
52. Karagounis A, Valensia 0, Chardrasekaran V, Swith J et al. // Management of patients undergoing CABG surgery with mild to moderate AS. // J Heart Valve Dis 2004; 13(3): 369-73.
53. Kuralay E, Cingoz F, Gunay G, et al. // Supraclavicular control of patent internal thoracic artery graft flow during AVR. // Ann Thorac Surg 2003; 75:1422-8.
54. Kirklin JK, Naftel NC, Blackstone EN, Kirklin J W. // Risk factor for mortality after primary combined valvular and coronary artery surgery. // Circulation; 1989; 79 (suppl 1): 185-90.
55. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. // Cardiac surgery. 2nd ed. New-York, NY: Churchill Livingstone. //1993: 524-571.
56. Novaro GM, Pearee GL, Sprecher DL, Griffin BP.// Comparison of cardiovascular risk and lipid profiles in patients undergoing aortic valve surgery versus those undergoing coronary artery bypass grafting.// J Heart Valve Dis 2001; 10(1): 19-24.
57. Nollert G. //The J. Thoracic and Cardiovascular Surg 2003; 126: 965-968.
58. Nunley DL, Grunkemeier G L, Starr A. // Aortic valve replacement with coronary bypass grafting. Significant determinants of ten-year survival.// J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85(5): 705-11.
59. Jamieson WR, Munro Al, Burr LH, Germann E, et al. // Influence of coronary artery bypass and age on clinical performance after aortic and mitral valve replacement with biological and mechanical prostheses// Circulation 1995; 92(9 suppl I): II 101-6.
60. Jones EL, Weintraud WS, Craver JM, et al. // Interaction of age and coronary disease after valve replacement: implications for valve selection.// Ann Thorac Surg. 1994; 58(2): 378-84.
61. Pereira JJ, Lauer MS, Bashir M, et al. // Survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and left ventricular dysfunction//JACC 2002; 8: 1356-1363.
62. Puvimanasinghe J P, Takkenberg JJ, Eijkemans M J, et al. // Choice of a mechanical valve or a bioprosthesis for AVR: does CABG matter? // European J. of Cardiothoracic Surgery 2003; 23: 688-695.
63. Petersein DS, et al. // Long-term outcome after biologic versus mechanical aortic valve replacement in 841 patients// The J. Thoracic and Cardiovascular Surg 1999; 117: 890-891.
64. Pohle K, Maffert R, Ropers D, et al. // Progreession of aortic valve calcification. Association with coronary atherosclerosis and cardiovascular risk factors.// Circulation; 2001; 104: 1927-1932.
65. Pretre R, Turina MI. //Cardiac valve surgery in the octogenarian// Heart 2000; 83: 116-121.
66. Jones M, Schofield PM, Brooks NH, Dark JF, et al. // Aortic valve replacement with combined myocardial revascularization. // Br Heart J 1989; 62:9-15.
67. Rahimota SH. // Should patients with asymptomatic mild or moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery also have valve replacement for their aortic stenosis?// Heart 2001;85:337-341.
68. Roberts WC, Ко JM. //Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valve in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation// Circulation 2005; 111: 920-925.
69. Rossiter SJ, Hultgren HN, Angell WW, et al. // Myocardial damage in combined valvular and coronary bypass surgery.// Circulation 1975; 52(2 suppl): 1119-25.
70. Rothenbuurger M, Drebber K, Tjan TD, Schmid C, et al. // Aortic valve replacement for aortic regurgitation and stenosis, in patients with severe left ventricular dysfunction. // European J of Cardio-thoracic Surgery 2003; 23:703709.
71. Rahimtoola SH, Fessler CL, Grunkemeier GL, et al. // Survival 15 to 20 years after coronary bypass surgery for angina// J Am Coll Cardiol 1993; 21: 151-7.
72. Smith IV WT, Ferguson ТВ, Peterson ED. // Should CABG patients with mild or moderate aortic stenosis undergo concomitant aortic valve replacement? Adecision analysis approach to the surgical dilemma.// JACC 2002; 6: Abstracts 427A.
73. Stahle E, Bergstrom R, Nystrom SO, Hansson HE. //Early results of aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting.// Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 25(1): 29-35.
74. Skupin M, Wagner R, Blum U, et al. // Risks of combined surgical treatment of acquired heart valve defects and coronary heart disease// Helv Chir Acta 1991; 57(4): 571-7.
75. Sundt T M, Murphy S F, Barzilari B, et al. // Previous coronary artery bypass grafting is not a risk factor for aortic valve replacement.// Ann Thorac Surg 1997; 64:651.
76. Starr A, Edwards ML, et al.// Aortic replacement// Circulation 1963; 28: 779-83.
77. Tam JW, Masters RG, Burwash IG, Chan K-L, et al.// Managenent of patients with mild aortic stenosis undergoing coronary artery bypass grafting.// Ann Thorac Surg 1998;65:1215-9.
78. Thulin LI, Sjogrent JL. // AVR with and without concomitant CABG in the elderly: risk related to long-term survival.// Croat Med S 2000; 41(4): 406-9.
79. Turina MI. // Future of heart valve surgery //European J. of Cardio-thoracic Surgery 2004; s8-sl3.
80. Zeitani J, De Paulis R, Scaffa R, et al.// Can we still improve patients outcome in combined aortic valve replacement and coronary artery bypass surgery?// Cardiovascular surgery 2002; 51st ESCVS Congress;32.
81. Yoshida К, Matsumoto M, Sugita T, et al. 11 Management of asymptomatic aortic stenosis in patients undergoing coronary artery bypass surgery// Circ J 2003; 67: 199-202.