Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Результаты хирургического лечения гемангиобластом задней черепной ямки (факторы риска и прогноз)

На правах рукописи

Леонов Максим Александрович

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОБЛАСТОМ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ (факторы риска и прогноз).

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Махмудов Уваис Багавдинович кандидат медицинских наук Арутюнов Никита Викторович

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук Пучков Виктор Леонидович доктор медицинских наук Кравчук Александр Дмитриевич

Ведущее учреждение:

Научно - исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится 30 ноября 2004 года на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01 при НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (125047, Москва,ул.4-яТверская-Ямская, д. 16. Телефоны: 251 -35-42,251 -65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного о---

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

2005-4 12589

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Гемангиобластомы центральной нервной системы (ЦНС), согласно литературным данным, составляют 1 - 2 % от всех интракраниальных опухолей и 8-12 % от первичных опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ). Эти опухоли в основном поражают лиц от 20 до 50 лет, то есть встречаются у людей самого трудоспособного возраста. Гемангиобластомы (ГМБ) центральной нервной системы в основном локализуются субтенториально и могут быть представлены как одиночными опухолями, так и проявлением болезни Гиппеля -Линдау В каждом из этих случаев гемангиобластомы могут стать причиной серьезного ухудшения состояния или смерти больного в раннем послеоперационном периоде.

В хирургии важен периодический анализ факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства. Главный вопрос заключается в том, почему гемангиобластомы, являясь вполне доброкачественными и медленно растущими новообразованиями, приводят к довольно высокому проценту неудовлетворительного лечения [10 % Jeffreys R., 1975; 5 % Conway JE , 2001] В некоторых случаях послеоперационные осложнения и летальность, несомненно, могут быть связаны с локализацией опухоли (например, область ствола головного мозга). Основной причиной летальности в данном случае становится неполное удаление опухоли с последующим кровоизлиянием в ее остатки и окружающие мозговые структуры, развитием отека и нарушением кровообращения в стволе головного мозга [Symon L., 1993; Wang С, Zhang J., 2001].

Но есть предпосылки к тому, что имеются и другие клинические и интраоперационные факторы, приводящие к неблагоприятному исходу. В связи с отсутствием статистически обоснованных исследований и соответствующих закономерностей, оценка факторов, влияющих на клиническое течение, осложнения и результаты хирургического лечения значительно затруднена. Соответственно невозможна выработка адекватных мер предупреждения осложнений и летального исхода. Также невозможно прогнозирование вероятности летального исхода у конкретного пациента, тогда как дифференцированный подход к лечению может иметь определенные преимущества.

Рутинными рентгенологическими методами диагностики гемангиобластом для большинства хирургов являются компьютерная (КТ) или магнитно - резонансная (МРТ) томографии [7]. При этом стандартные методы КТ и МРТ, применяемые в дифференциальной диагностике объемных образований задней черепной ямки, имеют

относительно низкую специфичность [5,19], что

—не— всегда позволяет на

pQQ^ MAiÉ f

предоперационном этапе дать однозначный ответ о гистологической принадлежности опухоли и дифференцировать гемангиобластому от другой опухоли ЗЧЯ, которая также активно накапливает контрастное вещество по данным KT и/или МРТ.

До сих пор в литературе остается дискутабельным вопрос в отношении применения дистанционной гамма - терапии, как дополнительного метода лечения не полностью удаленных гемангиобластом. Особенно актуально этот вопрос стоит в отношении пациентов с болезнью Гиппеля-Линдау, у которых рецидивы гемангиобластом наблюдаются на протяжении всей их жизни.

В связи с тем, что в последние годы существенно возросла доля радикального удаления гемангиобластом ЗЧЯ, наиболее остро встает вопрос об их точной предоперационной диагностике Нам представляется целесообразным выявить основные причинно - следственные связи и прогностические факторы, влияющие на исходы лечения, произвести катамнестический сбор данных и в связи с этим определить тактику ведения таких больных. Настоящая работа пытается решить эту проблему посредством ретроспективного анализа и сравнения двух групп пациентов: с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде и пациентов, выживших после операции

Цель исследования: определение прогностически значимых клинических, интраоперационных и патоморфологических факторов, влияющих на результаты хирургического лечения гемангиобластом задней черепной ямки с целью улучшения результатов лечения данных больных.

Задачи исследования:

1 Систематизация клинических признаков гемангиобластом задней черепной ямки

2 Систематизация нейрорентгенологических признаков гемангиобластом задней черепной ямки.

3. Определение роли MP - ангиографии и перфузионной КТ/МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике гемангиобластом.

4. Выявление прогностической значимости различных клинических, интраоперационных и патоморфологических факторов и их влияние на результат оперативного вмешательства.

5. Анализ результатов хирургического лечения, причин летальности и осложнений после удаления гемангиобластом ЗЧЯ.

6. Анализ катамнестических данных в отдаленном периоде и определить роль дистанционной гамма - терапии как дополнительного метода лечения гемангиобластом

зчя.

Научная новизна.

На основании полученных данных определена и статистически обоснована зависимость течения раннего послеоперационного периода у больных с гемангиобластомами ЗЧЯ, а также зависимость развития летального исхода от предоперационного клинического состояния, динамики развития заболевания, рентгенологических и интраоперационных данных. Показана возможность применения МР - ангиографии и перфузионной КТ в диагностике и дифференциальной диагностике гемангиобластом.

Практическая значимость.

Полученные данные могут быть использованы для оценки на до- и -интраоперационном этапах вероятности развития осложнений и летального исхода после хирургического удаления гемангиобластом ЗЧЯ и разработки алгоритма диагностики и выбора оптимального метода лечения Полученные закономерности и результаты позволят повысить эффективность лечения больных с гемангиобластомами головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Описаны клиническая и нейрорентгенологическая характеристика гемангиобластом ЗЧЯ, позволяющие проводить дифференциальный диагноз с другими новообразованиями задней черепной ямки.

2. Рассмотрены факторы, влияющие на прогноз оперативного вмешательства

3. Произведен анализ летальных исходов и осложнений после удаления гемангиобластом ЗЧЯ и возможность применения лучевой терапии.

Внедрение в практику. Полученные в работе результаты использ>ются в повседневной практической деятельности НИИ Нейрохирурги им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 04.06.2004 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, приложения и списка использованной литературы, в котором 166 источников (из них 22 отечественных и 144 иностранных). Материал иллюстрирован 85 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Материал исследования составил 143 пациента с гемангиобластомами задней черепной ямки, проходивших лечение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н Бурденко РАМН за период с 1991 по 2003 г. включительно. Из них 139 взрослых пациентов и 4 ребенка.

Возраст детей колебался от 10 до 14 лет Возраст взрослых пациентов колебался от 15 до 79 лет Средний возраст составил 42 года. Мужчин было 73, женщин - 70 Наибольшее число пациентов - 128 (90 %) на момент первой операции были оперированы в возрасте 20 - 60 лет.

По наличию или отсутствию симптомов болезни Гиппеля - Линдау все пациенты подразделы на две группы:

> Пациенты с болезнью Гиппеля - Линдау - 27 (18 %) человека Средний возраст в этой группе пациентов на момент 1-й операции составил 31 год (от 10 до 70 лет) Соотношение мужчин и женщин -17: 10 (1,6 :1).

> Пациенты со спорадическими (солитарными) гемангиобластомами - 116 (82 %) человек. Средний возраст в этой группе составил 44 года (от 17 до 79 лет). Соотношение мужчин и женщин-55 : 61 (1 : 1,1).

Для постановки диагноза «болезнь Гиппеля - Линдау» нами использовались следующие критерии:

• наличие двух или более гемангиобластом ЦНС;

• наличие одной (или более) гемангиобластомы ЦНС в сочетании с ангиомой или гемангиобластомой сетчатки.

Компьютерно - томографические исследования до операции были выполнены у 123 пациентов (86 %) MP - исследования выполнены у 133 больных (93 %). MP -ангиография была выполнена у 13 пациентов (9 %) MP - ангиография без контрастного усиления была выполнена в 8 наблюдениях MP - ангиография с контрастным усилением была выполнена у 5 пациентов Перфузионные КТ - исследования были выполнены у 7 пациентов (5 %) на спиральном КТ сканере фирмы «General Electric». Вертебральная

ангиография была выполнена в 18 случаях (12,5%). Она применялась для определения источников и степени кровоснабжения солидных гемангиобластом. В 1 случае в предоперационном периоде произведена эндоваскулярная эмболизация питающих опухоль сосудов.

Учитывая, что у 6 пациентов были выполнены повторные оперативные вмешательства по поводу продолженного роста опухолей, а еще у 12 пациентов с болезнью Гиппеля -Линдау проводилось одномоментное или поэтапное удаление множественных опухолевых узлов, общее число выполненных оперативных вмешательств составило - 152, общее число удаленных опухолей -159.

Анализировались следующие рентгенологические признаки'

> Локализация опухоли:

- левая гемисфера - 30 пациентов; 32 опухоли (21 %).

- правая гемисфера - 49 пациентов; 51 опухоль (31 %)

- червь - 25 пациентов; 26 опухолей (16 %)

- 4-й желудочек - 25 пациентов; 25 опухолей (18%)

- ствол головного мозга -14 пациентов; 16 опухолей (10 %).

- моего - мозжечковый угол (ММУ) - 9 пациентов; 9 опухопей (6 %)

> Размер (объем) опухоли.

> Границы опухоли и характер инфильтрации окружающих анатомических структур.

> Тип опухоли.

> Степень выраженности перифокального отека и эффекта объемного воздействия, которое определялось в виде степени вклинения мозжечка ниже линии Чемберлена.

> Изучался характер, форма и степень выраженности гидроцефалии.

Все пациенты имели следующие исходы оперативного лечения:

• «выжившие» - пациенты на момент выписки из стационара были живы, независимо от улучшения или ухудшения их клинического состояния - 134 исхода (88,2 %).

»«умершие» - пациенты скончались в институте в раннем послеоперационном периоде - 18 исходов (11,8 %).

Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия) была проведена у 15 пациентов после операции с неполным удалением опухоли.

Катамнестические данные получены у 101 пациента из нашей серии (81 % от 125 пациентов, выживших после хирургического лечения).

Статистический анализ данных.

Достоверность статистического различия между группами наблюдения устанавливалась при помощи критерия Пирсона % 2 (хи - квадрат) Рассчитанные по фактическим данным значения этого критерия позволяют определить вероятность безошибочного прогноза влияния того или иного признака (фактора) на рассматриваемое явление. Более употребительна в литературе для таких оценок величина ошибки прогноза «р», называемая уровнем значимости различий в группах наблюдений. В медицинских задачах принято выбирать уровень значимости «р» не более 0,05, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика.

Патогенез основных клинических проявлений при гемангиобластомах задней черепной ямки обусловлен локализацией опухоли около желудочковой системы (или непосредственно в ней самой), что приводит к нарушению ликвороциркуляции и развитию гидроцефалии. Клиническая картина гемангиобластом задней черепной ямки характеризуется признаками повышенного внутричерепного давления, нарастающими в течение нескольких месяцев. К очаговым симптомам следует отнести мозжечковые нарушения и симптомы сдавления ствола головного мозга с появлением нарушений со стороны черепно-мозговых нервов Проводниковые нарушения встречаются реже.

Средний срок развития симптомов заболевания составил 4,3 года (от 2 недель до 20 лет). Причем резкая разница в этом отношении отмечалась между пациентами с солидными и кистозными гемангиобластомами. Для последних, длительность анамнеза была значительно короче. По и - критерию Манна - Уитни различие между группами статистически достоверно - р < 0,03. Длительность анамнеза представлена на рисунке № 1.

до б до 1 года более 1

месяцев года

Рисунок № 1. Распределение пациентов с гемангиобластомами ЗЧЯ по группам в зависимости от длительности анамнеза

Первыми проявлениями заболевания у 90 пациентов (63 %) (на момент первого поступления) явились признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) головные боли, тошнота, рвота, вынужденное положение головы, снижение остроты зрения. Как правило, они были прорадиентно нарастающими или ундулирующими, с длительными «светлыми» промежутками В дальнейшем к явлениям ВЧГ присоединялась очаговая симптоматика в виде нарушения статик, походки и координации, пирамидной недостаточности, признаками поражения внутричерепных нервов, психических нарушений и т.д.

При обследовании пациентов в Институте нейрохирургии в клинической картине у 114 пациентов (80%) отмечался гипертензтонно-гидроцефальный синдром. Объективно больные отмечали головную боль, тошноту, рвоту В 52 случаях (36 %) выявлялось снижение остроты зрения вследствие повышенного внутричерепного давления Стволовая симптоматика (угнетение взора вверх) были выявлены у 31 пациента (22 %) Девять пациентов поступили в институт в тяжелом состоянии с окклюзионными приступами, требующими немедленной разгрузки ликворной системы У этих больных до удаления опухоли был установлен наружный вентрикулярный дренаж. При нейроофтальмологическом обследовании у больных выявлены изменения дисков зрительных нервов на глазном дне, свидетельствующие о начальных или выраженных проявлениях ВЧГ. На основании выраженности этих изменений больные распределились следующим образом:

• отсутствие изменений - 38 (27 %)

• начальные застойные явления на глазном дне - 21 (15 %)

• умеренно выраженные застойные явления - 31 (22 %)

• выраженные застойные диски - 52 (36 %)

Помимо симптомов ВЧГ у пациентов выявлялась очаговая неврологическая симптоматика:

• мозжечковые нарушения - 119 (83 %)

• поражения черепных нервов - 94 (66 %)

• пирамидная недостаточность - 20 (14 %)

У 24 пациентов (17 %) выявлялись нарушения высших корковых функций в виде нарушения памяти и поведения, дезориентировки, снижения критики и нарушений в эмоциональной сфере в виде дисфории или расторможенности.

Пациенты с болезнью Гиппеля - Линдау составили существенный процент от всех пациентов с гемангиобластомами задней черепной ямки. В нашей серии, 27 пациентов (18 %), которые подверглись анализу, имели синдром Гиппеля - Линдау. Средний возраст пациентов на момент установки данного диагноза составил 31 год (от 10 до 70 лет), что на 13 лет моложе, чем для пациентов со спорадическими новообразованиям (средний возраст 44 года (от 17 до 79 лет) Гемангиобластомы сетчатки - это типичные, частые проявления синдрома Гиппеля - Линдау. В нашей работе ретинальные гемангиобластомы были зафиксированы у 50 % пациентов с болезнью Гиппеля - Линдау.

По шкале Карновского (ШК) на момент поступления все больные распределились следующим образом:

количество „„ ^^^

пациентов ^ЯШ

Я

2°о\ |Ги Д| И И| 0Ш „

40 50 60 70 «о оаллы

Рисунок № 2. Тяжесть состояния пациентов на момент поступления по ШК

НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

В нашей серии из 143 пациентов с гемангиобластомами ЗЧЯ в 2! случае (15,5 %) предоперационный диагноз был поставлен неправильно Наибольшие трудности в диашостике гемангиобластом возникали с солидным типом опухолей: менингиома - 8 случаев, метастаз - 5 случаев, астроцитома - 3 случая, невринома - 2, эпендимома - 1, артерио - венозная мальформация - 1 и медуллобластома - 1 случай Компьютерная томография.

На КТ узел гемангиобластомы четко выявлялся в виде очага повышенной, иногда негомогенной плотности Киста гемангиобластомы обычно округлой или овальной формы, имеет на КТ низкую плотность. При введении контрастного вещества плотность кисты и ее стенок не изменялась. У 36 % пациентов солидная часть гемангиобластомы имела гетерогенное строение за счет наличия внутриопухолевых кист и крупных внутриопухолевых сосудов. В остальных 64 % случаях опухоли были преимущественно гиперденсными.

Магнитно - резонансная томография.

В нашем исследовании МРТ была выполнена у 133 пациентов (93 %), В режиме Т1 во всех случаях (100 % наблюдений) интенсивность сигнала от кисты опухоли была пониженной. В режиме Т2 киста характеризовалась высоким сигналом (100 % случаев), который был выше ликвора. Сигнал, полученный от солидного узла в режиме Т1 был чаще виден гипоинтенсивным (82 % наблюдений), реже - изоинтенсивным - 18 % наблюдений Характер изменения сигнала, полученного от солидного узла в режиме Т2 был более вариабельным (Рис. № 3). В 2 % случаев наблюдалось редкое явление для гемангиоб ластом - гипоинтенсивный сигнал от солидного компонента, что было обусловлено большим скоплением сосудов в опухолевом узле.

В гиперинтенсивный ■гетероинтенсивный

□ изоинтенсивный

□ гипоиитенсивный

Рисунок М 3 Интенсивность сигнала от солидной части гемангиобластомы в режиме Т2, в %.

С целью лучшей визуализации гемангиобластомы и отграничения зоны перифокального отека было использовано контрастное вещество. При этом отмечалось раннее гомогенное усиление, что обусловлено не столько нарушением гематоэнцефалического барьера, сколько выраженной васкуляризацией опухоли. После введения контрастного вещества интенсивность сигнала от опухоли значительно увеличивалась. Кроме того, применение контрастного усиления позволяло выявить скрытые мелкие гемангиобластомы (1-5 мм), которые еще не дали объемного эффекта или изменения МР - сигнала.

По преобладанию кистозного или солидного компонента в опухоли было выделено 3-й рентгенологических типа гемангиобластом:

I тип - преимущественно киста с маленьким солидным узлом внутри - 89 случаев (56

%).

II тип - смешенная форма, где размеры солидной и кистой частей примерно равны -41 случай (26 %).

1П тип - солидная опухоль без кистозного компонента - 29 случаев (18 %).

По данным МРТ, у 31 % больных были идентифицированы опухолевые сосуды в виде областей отсутствующего сигнала по периферии опухоли и в ее строме. На томограммах они выглядели как округлые и извитые участки потери сигнала, обусловленные движущейся кровью - симптом «flow void».

Гидроцефалия.

При гемангиобластомах практически всегда выявлялась гидроцефалия. Как правило, она носила окклюзионный характер, так как опухоль обтурировала либо сам 4-й желудочек, либо выходы из него. В нашей серии у 130 пациентов (90 %) была выявлена гидроцефалия различной степени выраженности Степень гидроцефалии по данным КТ и МРТ подразделялась на незначительную (индекс Эванса 0,35 - 0,45), умеренную (индекс Эванса 0,45 - 0,50) и выраженную (индекс Эванса более 0,50) (Рис. № 4).

Внезначительная ■умеренная □ выраженная □отсутствует

Рисунок Л& 4 Характеристика гидроцефалии у больных с гемангиобпастомами ЗЧЯ,

%

Перивентрикулярный отек был обнаружен в 51 % случае и в основном сочетался с умеренной (86 %) и выраженной (100 %) степенями гидроцефалии

Прямая вертебральная ангиография.

В нашей серии вертебральная ангиография была выполнена у 18 пациентов (12,5 % наблюдений). Это были пациенты с II и 111 рентгенологическими типами опухолей. При анализе всех фаз прохождения контрастного вещества по сосудам головного мозга (артериальная, капиллярная, венозная) у 15 пациентов (84 %) опухоль характеризовалась выраженной сосудистой сетью.

На ангиограммах солидный узел гемангиобластомы хорошо контрастировался и был виден как обширная сеть мелких сосудов, местами сливающихся в гомогенную тень. Сосудистая сеть сохранялась до поздней венозной фазы. На основании анализа

ангиограмм, на которых имелась сосудистая сеть опухоли, установлено, что источниками кровоснабжения гемангиобластом были в основном мозжечковые артерии (Таб. № 1).

Таблица № 1 Источники кровоснабжения гемангиобластом ЗЧЯ

продолговатый мозг 4-й желудочек ММУ гемисфера червь

ЗНМА ЗНМА + ПНМА ПНМА+ВМА ВМА 7 2 3 1 1 2 1 1

Кроме мозжечковых артерий, кровоснабжение солидных гемангиобластом задней черепной ямки в 33 % случаев дополнительно осуществлялось из мышечных ветвей вертебральной артерии. У 3 пациентов (16 %) сосудистая сеть была умеренно выраженной и не имела характерных особенностей для гемангиобластом

МР - ангиография.

МР - ангиография без контрастного усиления была выполнена у 8 пациентов МР ангиография с контрастным усилением была выполнена в 5 случаях. У 3 пациентов была выполнена как прямая вертебрапьная ангиография так и МР - ангиография без- и с контрастным усилением.

По нашим данным бесконтрастная ангиография не дает полного представления о степени и источниках кровоснабжения гемангиобластомы и по информативности значительно уступает прямой вертебральной ангиографии и МР - ангиографии с контрастным усилением. Кроме того, высокий сигнал от подкожно - жировой клетчатки, которой особенно много в шейно - затылочной области и губчатом веществе затылочной кости, в ряде случаев является значительным ограничением для визуализации сосудистой опухоли в области задней черепной ямки Поэтому, при подозрении на гемангиобластом у, мы рекомендуем проводить МР - ангиографию с контрастным усилением, которая практически не уступает по информативности прямой ангиографии.

КТ - перфузия.

Для оценки гемодянамических изменений, происходящих в строме опухоли у 7 пациентов была выполнена перфузионная КТ с применением болюсного введения КВ и последующим количественным анализом тканевых параметров- объема регионального кровенаполнения (объем крови в мл, содержащийся в 100 г вещества - гСВУ), скорости кровотока (объем крови в мл, проходящий за 1 сек времени из расчета на 100 г вещества -

rCBF), среднего времени прохождения болюса KB (МТТ) и времени достижения максимальной концентрации в сосудистом русле (ТТР).

Перфузионная КТ выявила прямую зависимость между степенью кровоснабжения опухоли по данным прямой ангиографии и данным коэффициентов rCBV Так в 2-х наблюдениях (№№ 1 и 4) на прямых ангиограммах была отмечена самая интенсивная сосудистая сеть опухоли. Соответственно этому, абсолютное значение коэффициентов rCBV в опухолях и соотношение коэффициентов rCBV опухоль/rCBV мозг были также самыми высокими в наблюдениях №№ 1 и 4 (99,41 мл/100 г; 26, 3 раза и 92,1 мл/100 г; 18,4 раза, соответственно). В остальных случаях интенсивность сосудистой сети опухоли на ангиограммах была менее выраженной, что соответствовало более низким значениям коэффициентов rCBV.

Во всех семи случаях, где применялась перфузионная КТ, до операции было выдвинуто предположение о гемангиобластоме Причем в трех наблюдениях метод перфузионной КТ явился решающим в постановке диагноза, когда стандартные методики (КТ, МРТ, ангиография) не имели четких специфических критериев гемангиобластомы.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Однофакторный анализ.

В этом разделе приводятся результаты анализа отдельных клинических факторов и их влияние на развитие летального исхода в раннем послеоперационном периоде после удаления гемангиобластом ЗЧЯ. Определение достоверности различий проводилось между двумя группами больных: «умершими» и «выжившими» после операции.

1) Возраст больных С возрастом уменьшается число летальных исходов. Оно минимально в самой «старшей» возрастной группе (группа 111, более 51 года) - 2,7 %. Максимальная летальность в раннем послеоперационном периоде приходится на самый молодой возраст (группа I, до 30 лет) - 20,6 %. Различие между группами I и 111 статистически достоверно - р < 0,01.

2) Локализация опухоли В группе больных с гемангиобластомами ствола головного мозга после удаления опухоли летальность максимальна - 38,5 % Разница между этой группой опухолей и остальными группами опухолей вне стволовой локализации статистически достоверна - р < 0,002.

При анализе локализации опухоли и возраста пациентов, получены следующие результаты:

Гемангиобластомы, локализующиеся в стволе головного мозга - являются неблагоприятным фактором, достоверно коррелирующим (р < 0,03) с частотой летальных исходов у пациентов молодого возраста, где умирает до 50 % всех больных в этой возрастной группе (группа I).

Для больных среднего возраста (группа II, от 31 до 50 пет) неблагоприятные результаты лечения связаны с локализацией опухоли в 4-м желудочке, где процент летальности достигает 33 %. Разница между группами также статистически достоверна р <0,01.

3) Болезнь Гиппеля - Линдау Болезнь Гиппеля - Линдау можно рассматривать как достоверный фактор риска развития неблагоприятного исхода в раннем послеоперационном периоде у пациентов с гемангиобластомами ЗЧЯ - р < 0,004 Группа максимального риска - это пациенты группы II с болезнью Гиппеля - Линдау - 36,4 % летальности

4) Тип опухоли Преобладание в опухоли солидного компонента является неблагоприятным фактором относительно послеоперационной выживаемости пациента С увеличением доли солидного компонента в опухоли увеличивается число летальных исходов. Различие между группами солидных и кистозных опухолей статистически достоверно - р < 0,004.

5) Радикальность удаления У пациентов с неполным удалением опухоли летальность статистически достоверно выше - р < 0,005, чем у пациентов с тотальным удалением опухоли Следовательно, неполное удаление опухоли - является достоверным фактором, неблагоприятно влияющим на исход оперативного вмешательства

6) Тактика удаления опухоли При удалении опухоли «по частям», частота летальных исходов достоверно выше, чем при удалении опухоли «единым блоком» - р < 0,009. Таким образом, удаление опухоли «по частям» - является неблагоприятным фактором, достоверно влияющим на неудовлетворительный результат оперативного вмешательства.

7) Индекс Карновского У пациентов с индексом Карновского до операции менее 50 баллов, результат оперативного вмешательства статистически достоверно хуже (р < 0,001), чем у пациентов, чей балл более - 50.

8) Степень гидроцефалии (индекс Эванса) Различие летальности в группах больных с индексом Эванса меньше и больше 45 было статистически достоверно - р < 0,002

Отмечался более неблагоприятный исход заболевания в группе пациентов с индексом Эванса > 45 Таким образом, степень дооперационной гидроцефалии при индексе Эванса > 45 является достоверным фактором риска, неблагоприятно влияющим на прогноз хирургического вмешательства.

9) Размер солидной часты Диаметр солидной части опухоли более 25 мм является достоверным фактором, неблагоприятно влияющим на прогноз хирургического вмешательства. Достоверность различия между группами составила р < 0,008.

10) Характер роста опухоли При оценке летальности в зависимости от характера роста опухоли, различие между группой опухолей с «нечеткими» границами и группой опухоли с «четкими» границами оказалось статистически высоко достоверно р < 0,0002. «Нечеткость» границ опухоли является достоверным прогностическим фактором, неблагоприятно влияющим на исход оперативного вмешательства.

11) Пол больных В группе мужского пола летальные исходы встречались чаще, чем у женщин. Различие между группами статистически достоверно - р < 0,03. Таким образом, мужской пол - является неблагоприятным фактором риска у больных с гемангиобластомами ЗЧЯ.

Двухфакторный анализ.

1) Предоперационные факторы,

- локализация опухоли

- тип опухоли

- размер опухоли

- характер роста опухоли

2) Интраоперационные факторы, зависящие от действий хирурга («зависимые»):

- тактика удаления опухоли

- радикальность удаления

Был произведен анализ зависимости исхода хирургического вмешательства от двух факторов: предоперационного и интраоперационного. Каждый из «независимых» факторов поочередно сопоставлялся с одним из двух «зависимых» (Рис. № 5).

не зависящие от хирурга («независимые»):

- болезнь Гиппеля - Линдау

- пол больного

- индекс Карновского

- индекс Эванса

Рисунок № 5 Схема проведения двухфакторного анализа

Результаты, полученные при двухфакторном анализе, суммированы в таблице № 2

Таблица № 2. Предпочтительная тактика и степень радикальности при различных «независимых» факторах

фактор радикальность тактика

тотальное неполное единым ПО

блоком частям

Солидные + - 4- -

Кистозные +/- +/- +/- +/-

Опухоли ствола + -

Вне стволовые +/- +/- +/- +/-

Размер > 25 мм + - + -

Размер < 25 мм +/- +/- +/- +/-

Границы «четкие» +/- +/- 4/- +/-

Границы «нечеткие» +/- +/- +/- +/-

Ин. Карновского > 50 + - + -

Ин. Карновского < 50 +/- +/- +/- +/-

Ин. Эванса < 45 + - + -

Ин. Эванса > 45 + - +/- +/-

Женщины +/- +/- +/- +/-

Мужчины + - + -

БГЛ + -

Спорадические + - +/- +/-

«+»- предпочтительно; «-»- нежелательно; «+/-»- не имеет прогностического значения «+/?»- достоверность не определена, но имеется положительная тенденция «-/?»- достоверность не определена, но имеется отрицательная тенденция

АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

У 143 пациентов произведено 152 оперативных вмешательств Среди результатов проведенных операций нами рассматривались: радикальность оперативных вмешательств, изменение состояния больных в раннем послеоперационном периоде, влияние лучевой терапии, причины осложнений и летальности.

Радикальность удаления опухоли после операции оценивалась на основании КТ и/или МРТ с контрастным усилением в течение 30 дней после операции

• Тотальное удаление опухоли, когда остатки опухоли не визуализировались, было отмечено в 106 случаях (70 %).

• Субтотальное удаление (объем оставшейся части опухоли не превышал 15 % от изначального объема) было выполнено в 29 случаях (19 %).

• Частичное удаление произведено в 17 случаях (11 %). Объем остатков опухоли превышал 15 % от ее изначального объема.

После хирургического лечения 18 пациентов (11,8 %) скончались по различным причинам. К моменту выписки, статус выживших после лечения пациентов распределился следующим образом: состояние на 90 баллов по ШК отмечено в 2 случаях (1,6 %), 80 баллов ~ 70 случаях (55,1 %), 70 баллов - 39 случаях (30,7 %), 60 баллов - 8 (6,3 %), 50 баллов - 7 (5,5 %) и 40 баллов - в 1 случае (0,8 %). Увеличение баллов по ШК после операции отмечено в 105 случаях (78 %), уменьшение в 14 случаях (11%) В 14 случаях (11%) состояние пациентов существенно не изменилось по сравнению с дооперационным.

У 12 пациентов с болезнью Гиппеля - Линдау были обнаружены первично -множественные опухоли. У 7 пациентов опухоли локализовались только в задней черепной ямке. У 4 из них выполнено одномоментное удаление опухолевых узлов:

- у 2 пациентов удалено по 2 опухоли

- у 2 пациентов удалено по 3 опухолевых узла

У остальных 3 пациентов выполнено поэтапное удаление опухолей с интервалом от 21 дня до 14 месяцев.

У 5 пациентов имелось сочетанное поражение структур ЗЧЯ и спинного мозга У 1 пациента (ребенок 12 лет) выполнено одномоментное удаление опухоли правой гемисферы мозжечка и спинного мозга на уровне СЗ - С6 позвонков. У остальных 4 пациентов выполнено поэтапное удаление опухолевых узлов с интервалом от 13 дней до 44 месяцев (Таб. № 3).

Таблица № 3 Хирургическое лечение пациентов с множественными гемангиобластомами.

№ возраст локализация кол-во опухолей удаление срок между операциями исход

1 34 года левая правая гемисферы 1 1 одномомен. улучшение

2 70 лет продолгов. мозг одномомен. - mors

3 27 лет продолгов. мозг 4-й желудочек 1 дномомен. ухудшение

4 21 год правая гемисфера червь краниоспинальная 1 1 1 одномомен. - без динамики

5 35 лет левая гемисфера правая гемисфера 1 1 поэтапное 6 мес. улучшение

6 25 лет левая гемисфера правая гемисфера 1 1 поэтапное 21 день улучшение

7 19 лет левая гемисфера червь 1 1 поэтапное 14 мес. ухудшение

8 12 лет правя гемисфера СЗ-С6 1 1 одномомен. улучшение

9 14 лет левая гемисфера СЗ-С7 1 1 поэтапное 13 дней улучшение

10 40 лет правая гемисфера Ь2-Ь3 1 поэтапное 36 мес. ухудшение

И 44 года червь ТЬП-ТЬ 12 1 1 поэтапное 44 мес. ухудшение

12 30 лет левая гемисфера С7 -ТЬ 2 1 1 поэтапное 30 мес ухудшение

Послеоперационная летальность.

Послеоперационная летальность составила - 11,8 % (18 пациентов). Смерть пациентов наступила в сроки от 3 часов до 38 суток после операции. Аутопсия проведена в 13 случаях (72 %). Основной причиной летальных исходов после удаления гемангиобластом ЗЧЯ явилось нарушение кровообращения в стволе головного мозга по геморрагическому или но ишемическому типам.

Развитие нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу проявлялось кровоизлияниями в остатки опухоли, либо образованием гематомы с последующим отеком мозга. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу развивалось при повреждении крупных сосудов или их спазме, что приводило к остановке дыхательной и сердечной деятельности в результате ишемии продолговатого мозга

Нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, явившееся причиной летального исхода встретилось у 8 из 18 пациентов (44,4 %). Из них кровоизлияния в остатки опухоли развилось у 5 больных; гематомы - у 3 пациентов. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила от 16 часов до 30 суток. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, явившееся причиной летального исхода встретилось у 8 из 18 пациентов (44, 4 %) Средняя продолжительность послеоперационного периода составила от 3 часов до 7 суток.

Соматическая патология явилась основной причиной смерти у 1 больного (5,6 %). Еще у 1 пациента (5,6 %) причиной смерти явилось сочетание нарушения кровообращения в стволе головного мозга с присоединившимися воспалительными осложнениями.

В тех случаях, где причиной летального исхода явились геморрагические осложнения, в подавляющем большинстве случаев опухоль была удалена частично - 87,5 %; при ишемических нарушениях - в 100 % случаях опухоль удалена тотально

Послеоперационные осложнения.

После удаления опухолей, в раннем послеоперационном периоде в 14 случаях (11 %) было отмечено осложненное течение, которое характеризовалось более выраженным и стойким нарастанием клинических симптомов. Эти пациенты рассматривались нами как группа больных с ухудшением состояния после оперативного удаления опухоли.

1) Самым опасным осложнением раннего послеоперационного периода было кровоизлияние из остатков опухоли с формированием гематомы в ложе удаленной опухоли. Гематомы различного объема в месте операции были обнаружены в 10 случаях (6,5 %). В 6 случаях в связи с нарастанием неврологической симптоматики и большим объемом гематомы в месте удаленной опухоли была произведена ревизия операционной раны и удаление гематомы. Во всех без исключения случаях, ревизия операционной раны была проведена в течение 1-х суток после удаления опухоли. Прогностическим фактором, при котором более вероятно развитие гематомы в ложе удаленной опухоли, является неполное удаление опухоли во время операции, что было отмечено в нашей серии в 8 случаях (17,4 %). После тотального удаления опухоли, гематомы были выявлены в 2 наблюдениях (1,9 %) (Рис. № 6).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Г77.1!

неполное

Ш гематомы нет

■ гематомы есть

Рисунок № 6 Частота встречаемости гематомы в ноже удаленной опухоли в зависимости от радикальности операции

Различие между группами статистически достоверно - р < 0,004. Неполное удаление опухоли явилось достоверным фактором, увеличивающим частоту образования гематом в ложе удаленной опухоли.

2) Нарушение ликвородинамики по окклизионному типу - 12 случаев (8 %) с установкой:

- наружного вентрикулярного дренажа - 9 случаев

- вентрикуло-перитонеального шунта - 1 случай

- вентрикуло - атриального шунта - 2 случая

При анализе зависимости нарушения ликвородинамики от радикальности удаления опухоли, было выявлено, что окклюзионная гидроцефалия возникает в 7 раз чаще после неполного удаления опухоли Различие между группами статистически достоверно - р < 0,0004. Данное обстоятельство может быть связано не только с отеком мозга, но и с более частым развитием гематом, как в ложе удаленной опухоли, так и в полости 4-го желудочка после неполного удаления опухоли.

3) Инфекционные осложнения наблюдались в 11 случаях (7,2 %). В основном это были менингиты - 8 пациентов. В 3-х случаях наличие наружного вентрикулярного дренажа в желудочковой системе явилось причиной развития гнойных вентрикулитов Во всех случаях, вентрикулиты возникли от длительного нахождения дренажной трубки в одном желудочке (более 10 дней). Во всех случаях воспалительные процессы регрессировали после назначения специфической антибактериальной терапии (внутривенной и эндолюмбапьной). У 4 пациентов наблюдалась пневмония. У 2 больных массивная сливная пневмония, явилась причиной серьезного ухудшения состояния

4) Выраженное нарастание бульбарных нарушений в виде двустороннего выпадения глоточных рефлексов, потребовавшее наложение трахеостомы, было отмечено у 4 пациентов (2,6 %). Причиной этих осложнений явилось нарушение кровообращения в стволе головного мозга. Анализ этих осложнений показывает, что во всех случаях после удаления опухоли отмечалось развитие гематом в ложе удаленной опухоли.

Лучевая терапия.

У 15 наших пациентов в раннем послеоперационном периоде была проведена дистанционная гамма - терапия. У всех 15 пациентов лучевая терапия была проведена после неполного удаления опухоли: у 11 пациентов выполнено субтотальное удаление опухоли, у 4 - частичное. Четыре пациента были с болезнью Гиппеля - Линдау. Период наблюдения составил от 12 до 120 месяцев.

Анализ случаев продолженного роста опухоли в зависимости от проведения лучевой терапии показал, что из 15 пациентов прошедших курс дистанционной гамма - терапии продолженный рост опухоли наблюдался только у 1 пациента с болезнью Гиппеля -Линдау Процент рецидивирования в этой группе больных (неполное удаление + лучевая терапия) составил - 6,7 %. В 10 случаях остатки опухоли оставались без изменения В 4 случаях наблюдалось явное уменьшение остатков опухоли или их полное исчезновение. Осложнения, связанные с проведением дистанционной гамма - терапии в виде развития рубцово-спаечного процесса, были отмечены только у 1 пациента.

В оставшейся группе пациентов из 29 человек с неполным удалением опухоли и не получивших курс лучевой терапии в послеоперационном периоде продолженный рост был отмечен у 6 пациентов - 20,7 % (Рис № 7).

0 -Ь'"" "Д-Г--,

без ЛТ ПТ

0 без продолженного роста ■ с продолженным ростом

Рисунок Л® 7 Сравнительный анализ случаев продолженного роста опухолей у пациентов с лучевой и без лучевой терапии

При сравнении этих двух групп пациентов, статистической достоверности по частоте рецидивирования гемангиобластом между группами не получено - р - 0,2. Таким образом, по нашим данным лучевая терапия уменьшает вероятность частоты продолженного роста гемангиобластом, но без статистического подтверждения.

Результаты катамнестического исследования.

Катамнестические данные получены у 101 пациента (81 % от 125 пациентов, выживших после операции) Длительность наблюдения после операции составила от 6 месяцев до 13 лет (в среднем 4,1 года).

При исследовании показателей социально-трудовой адаптации у больных через 6 месяцев после операции установлено, что положительная динамика индекса Карновского наблюдалась у 84 % пациентов, независимо от их предоперационного состояния.

Всего в отдаленном периоде наблюдения скончалось 10 пациентов. Четверо пациентов скончались в течение первых 6 месяцев после удаления гемангиобластом 4-го желудочка. Трое из них с неполным удалением опухоли скончались по причине продолженного роста опухоли с возможным кровоизлиянием в ее остатки, а у 1 пациента с болезнью Гиппеля -Линдау после тотального удаления опухоли причиной летального исхода явилась карцинома почки.

Еще 3 пациента скончались в течение следующих 3 лет после операции Двоим из них проведены повторные оперативные вмешательства Одному, через 1,5 года после субтотального удаления гемангиобластомы 4-го желудочка проведена повторная операция по поводу продолженного роста опухоли. Другому, через 1,5 года после субтотального удаления гемангиобластомы червя мозжечка и проведения курса дистанционной гемма терапии, произведена операция по поводу рубцово-спаечного процесса на кранио -спинальном уровне. Рецидивирующее течение рубцово - спаечного процесса послужило причиной смерти данного пациента через 1 год после второй операции Причина смерти третьего больного осталась неизвестной

Остальные 3 пациента скончались в сроки 5, 11 и 12 лет после операции. Одному пациенту с болезнью Гиппеля - Линдау также проведено повторное оперативное вмешательство через 6 лет после первичной операции по поводу нового опухолевого узла другой локализации.

Проведенный статистический анализ выживаемости выявил, что 2-хлетняя выживаемость составила 93 %, а через 5 лет после операции были живы - 84,6 % наших пациентов.

Продолженный рост опухоли наблюдался у 9 пациентов в различные сроки после первичной операции (от 4 месяцев до 8 лет). В 7 случаях - после неполного удаления и в 2 случаях - после тотального удаления опухоли (Таб. № 4)

Таблица № 4 Частота продолженного роста опухоли в зависимости от радикальности удаления

тотальное неполное

удаление опухоли 106 46

продолженный рост 2(1,9%) 7(15,2%)

Наибольшее число продолженного роста опухолей наблюдалось после их неполного удаления - 15,2 % У 2 пациентов (1,9 %) отмечался рецидив опухоли после ее тотального удаления Различие между двумя [руппами статистически достоверно р < 0,001

Анализируя случаи рецидивирования опухолей в том же самом месте после их тотального удаления, было выявлено, что оба пациента с тотальным удалением гемангиобластом, были с болезнью Гиппеля - Линдау. У больных с солитарными новообразованиями, рецидивов после тотального удаления опухоли отмечено не было.

Выводы

1) Основными клиническими проявлениями гемангиобластом ЗЧЯ являются мозжечковые нарушения и синдром внутричерепной гипертензии. Однако, патогномоничных симптомов, характерных только для гемангиобластом нет. Исключение составляют пациенты с болезнью Гиппеля - Линдау, для которых характерно сочетание гемангиобластом ЗЧЯ с ангиомами сетчатки. В этом случае диагноз «гемангиобластома» может быть предположен уже на дооперационном этапе.

2) Рентгенологически гемангиобластомы представлены тремя вариантами: кистозным, солидным и смешенным, опухолевые узлы которых интенсивно накапливают контрастное вещество. Патогномоничным признаком гемангиобластом можно считать выявленные при проведении МРТ расширенные и деформированные собственные опухолевые сосуды, в самом опухолевом узле.

3) Применение новых методов исследования, как МР - ангиография и перфузионная КТ/МРТ позволяют повысить специфичность диагностики гемангиобластом и получить дополнительную информацию о гемодинамических изменениях в опухоли.

4) Удаление гемангиобластом сопровождается высоким уровнем ранней послеоперационной летальности (11,8 %) Неблагоприятное значение на прогноз заболевания при гемангиобластомах оказывают мужской пол больного, стволовая локализация, солидный тип, «нечеткость» границ опухоли, наличие болезни Гиппеля Линдау, предоперационный индекс Карновского < 50, индекс Эванса > 45, размер опухоли > 25 мм, неполное удаление опухоли и удаление опухоли «по частям»

5) Удаление солидных гемангиобластом предпочтительно производить максимально радикально и единым блоком по принципам хирургического удаления артерио-венозных мальформаций. Неполное удаление гемангиобластом достоверно повышает частоту развития окклюзионной гидроцефалии и образование гематом в ложе удаленной опухоли в раннем послеоперационном периоде.

6) Применение дистанционной гамма - терапии после неполного удаления гемангиобластом задней черепной ямки уменьшает вероятность продолженного роста опухолей, но без статистического подтверждения (р = 0,2).

Практические рекомендации.

1. При подозрении на солидную гемангиобластому целесообразно выполнение МРТ и МР - ангиографии с обязательным в/в контрастным усилением В сомнительных случаях для уточнения диагноза показана перфузионная KT.

2. При подозрении на кистозную опухоль, с целью выявления солидного узла, наиболее оптимальным методом визуализации является МРТ в 3-х проекциях с толщиной среза 3 мл и при необходимости с двойной дозой контрастного вещества

3 При выявлении солидной гемангиобластомы ЗЧЯ у молодых пациентов (особенно до 30 лет), рекомендовано проведение диагностического комплекса, направленного на выявление признаков болезни Гиппеля - Линдау МРТ спинного мозга с в/в контрастированием, осмотр глазного дна, KT или УЗИ внутренних органов, выявление «наследственности».

4 Основным методом лечения гемангиобластом является максимальная резекция опухоли по принципам удаления артерио - венозных мальформаций: опухоль должна

удаляться единым блоком; все сосуды, питающие опухоль должны быть коагулированы и пересечены как можно ближе к ее поверхности; дренирующие вены должны быть выключены из кровотока только на конечной стадии удаления опухоли.

5. Продолженный рост можно прогнозировать после субтотального или частичного удаления опухоли, в связи с чем, показано проведение курса лучевой терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Результаты хирургического лечения гемангиобластом задней черепной ямки Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии Ростов - на - Дону, 2002: 54. Соавт.: У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский.

2 Гемангиобластомы центральной нервной системы (литературный обзор). Журнал Вопросы нейрохирургии им H.H. Бурденко, 2003, № 4: 39 -44 Соавт • У Б Махмудов, В.Н. Шиманский.

3. Наш опыт комбинированного лечения гемангиобластом ствола головного мозга. XIV научные чтения памяти академика H.H. Бурденко Пенза, 2004: 210 Соавт • У Б. Махмудов, В.Н. Шиманский.

Подписано в печать 7.10.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5п.л. Тираж 120 экз. Заказ №410

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 vww.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

РНБ Русский фонд

2005-4 12589

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям доктору медицинских наук, профессору Махмудову У.Б. и кандидату медицинских наук Арутюнову Н.В. за искреннюю поддержку и неоценимую помощь в написании диссертации.

Особая благодарность кандидату физико - математических наук Шифрину М.А. за помощь в создании «Электронной базы данных по гемангиобластомам задней черепной ямки» и статистическую обработку материала.

Автор искренне признателен директору НИИ Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, академику РАМ и РАМН, профессору А.Н. Коновалову за ценные замечания и предложения.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Гемангиобластомы центральной нервной системы (ЦНС), согласно литературным данным, составляют 1 - 2 % от всех интракраниальных опухолей и 8 - 12 % от первичных опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ). Эти опухоли в основном поражают лиц от 20 до 50 лет, то есть встречаются у людей самого трудоспособного возраста. Гемангиобластомы (ГМБ) центральной нервной системы в основном локализуются субтенториально и могут быть представлены как одиночными опухолями, так и проявлением болезни Гиппеля - Линдау. В каждом из этих случаев гемангиобластомы могут стать причиной серьезного ухудшения состояния или смерти больного в раннем послеоперационном периоде.

В хирургии важен периодический анализ факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства. Главный вопрос заключается в том, почему гемангиобластомы, являясь вполне доброкачественными и медленно растущими новообразованиями, приводят к довольно высокому проценту неудовлетворительного лечения [10 % Jeffreys R., 1975; 5 % Conway J.E., 2001]. В некоторых случаях послеоперационные осложнения и летальность, несомненно, могут быть связаны с локализацией опухоли (например, область ствола головного мозга). Основной причиной летальности в данном случае становится неполное удаление опухоли с последующим кровоизлиянием в ее остатки и окружающие мозговые структуры, развитием отека и нарушением кровообращения в стволе головного мозга [Symon L., 1993; Wang С, Zhang J., 2001].

Но есть предпосылки к тому, что имеются и другие клинические, патоморфологические и интраоперационные факторы, приводящие к неблагоприятному исходу. В связи с отсутствием статистически обоснованных исследований и соответствующих закономерностей, оценка факторов, влияющих на клиническое течение, осложнения и результаты хирургического лечения значительно затруднена. Соответственно невозможна выработка адекватных мер предупреждения осложнений и летального исхода. Также невозможно прогнозирование вероятности летального исхода у конкретного пациента, тогда как дифференцированный подход к лечению может иметь определенные преимущества.

Рутинными рентгенологическими методами диагностики гемангиобластом для большинства хирургов являются компьютерная (КТ) или магнитно - резонансная (МРТ) томографии. При этом стандартные методы КТ и МРТ, применяемые в дифференциальной диагностике объемных образований задней черепной ямки, имеют относительно низкую специфичность [5,19], что не всегда позволяет на предоперационном этапе дать однозначный ответ о гистологической принадлежности опухоли и дифференцировать гемангиобластому от другой опухоли 34Я, которая также активно накапливает контрастное вещество по данным КТ и/или МРТ.

До сих пор в литературе остается дискутабельным вопрос в отношении применения дистанционной гамма - терапии, как дополнительного метода лечения не полностью удаленных гемангиобластом. Особенно актуально этот вопрос стоит в отношении пациентов с болезнью Гиппеля - Линдау, у которых рецидивы гемангиобластом наблюдаются на протяжении всей их жизни.

В связи с тем, что в последние годы существенно возросла доля радикального удаления гемангиобластом 34Я, наиболее остро встает вопрос их точной предоперационной диагностики. Кроме того, нам представляется целесообразным выявить основные причинно - следственные связи и прогностические факторы, влияющие на исходы лечения, произвести катамнестический сбор данных и в связи с этим определить тактику ведения таких больных. Настоящая работа пытается решить эту проблему посредством ретроспективного анализа и сравнения двух групп пациентов: с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде и пациентов, выживших после операции.

Цель исследования

Целью работы является определение прогностически значимых клинических, патоморфологических и интраоперационных факторов, влияющих на результаты хирургического лечения гемангиобластом задней черепной ямки с целью улучшения результатов лечения данных больных.

Задачи исследования

1. Систематизация клинических признаков гемангиобластом задней черепной ямки.

2. Систематизация нейрорентгенологических признаков гемангиобластом задней черепной ямки.

3. Определение роли MP - ангиографии и перфузионной КТ/МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике гемангиобластом.

4. Выявление прогностической значимости различных клинических, патоморфологических и интраоперационных факторов и их влияние на результат оперативного вмешательства.

5. Анализ результатов хирургического лечения, причин летальности и осложнений после удаления гемангиобластом ЗЧЯ.

6. Анализ катамнестических данных в отдаленном периоде и определение роли дистанционной гамма - терапии как дополнительного метода лечения гемангиобластом ЗЧЯ.

Научная новизна

На основании полученных данных определена и статистически обоснована зависимость течения раннего послеоперационного периода у больных с гемангиобластомами ЗЧЯ, а также зависимость развития летального исхода от предоперационного клинического состояния, динамики развития заболевания, патоморфологических и интраоперационных данных. Показана возможность применения MP - ангиографии и перфузионной КТ в диагностике и дифференциальной диагностике гемангиобластом.

Практическая значимость

Полученные данные могут быть использованы для оценки на до- и -интраоперационном этапах вероятности развития осложнений и летального исхода после хирургического удаления гемангиобластом ЗЧЯ и разработки алгоритма диагностики и выбора оптимального метода лечения. Полученные закономерности и результаты позволят повысить эффективность лечения больных с гемангиобластомами головного мозга.

Внедрение в практику

Полученные в работе результаты используются в повседневной практической деятельности НИИ Нейрохирурги им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

выводы

1) Основными клиническими проявлениями гемангиобластом ЗЧЯ являются мозжечковые нарушения и синдром внутричерепной гипертензии. Однако, патогномоничных симптомов, характерных только для гемангиобластом нет. Исключение составляют пациенты с болезнью Гиппеля — Линдау, для которых характерно сочетание гемангиобластом ЗЧЯ с ангиомами сетчатки. В этом случае диагноз «гемангиобластома» может быть предположен уже на дооперационном этапе.

2) Рентгенологически гемангиобластомы представлены тремя вариантами: кистозным, солидным и смешенным, опухолевые узлы которых интенсивно накапливают контрастное вещество. Патогномоничным признаком гемангиобластом можно считать выявленные при проведении МРТ расширенные и деформированные собственные опухолевые сосуды, в самом опухолевом узле.

3) Применение новых методов исследования, как MP - ангиография и перфузионная КТ/МРТ позволяют повысить специфичность диагностики гемангиобластом и получить дополнительную информацию о гемодинамических изменениях в опухоли.

4) Удаление гемангиобластом сопровождается высоким уровнем ранней послеоперационной летальности (11,8 %). Неблагоприятное значение на прогноз заболевания при гемангиобластомах оказывают мужской пол больного, стволовая локализация, солидный тип, «нечеткость» границ опухоли, наличие болезни Гиппеля - Линдау, предоперационный индекс Карновского < 50, индекс Эванса > 45, размер опухоли > 25 мм, неполное удаление опухоли и удаление опухоли «по частям».

5) Удаление солидных гемангиобластом предпочтительно производить максимально радикально и единым блоком по принципам хирургического удаления артерио-венозных мальформаций. Неполное удаление гемангиобластом достоверно повышает частоту развития окклюзионной гидроцефалии и образование гематом в ложе удаленной опухоли в раннем послеоперационном периоде.

6) Применение дистанционной гамма-терапии после неполного удаления гемангиобластом задней черепной ямки уменьшает вероятность продолженного роста опухолей, но без статистического подтверждения (р = 0,2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В этом разделе мы попытались обобщить результаты диагностики и лечения гемангиобластом задней черепной ямки, провести их анализ, выявить основные проблемы, стоящие перед нейрохирургом, сталкивающегося с этой патологией и определить на основании наших данных пути их решения. Это не попытка очертить единый путь или четкий алгоритм действий. В нейрохирургии, как и вообще в медицине, это сделать зачастую невозможно, исходя хотя бы из фундаментального приоритета «каждый больной индивидуален». В то же время мы попытались на примере проблем, с которыми мы столкнулись и анализа ошибок, допущенных в свое время хирургами, осветить основные пути избежания их, и акцентировать внимание на той позиции, к которой пришли мы.

Анализируя весь клинический симптомокомплекс при гемангиобластомах задней черепной ямки мы пришли к выводу, что он не отличается от такового при других внутримозговых опухолях задней черепной ямки. Патогномоничных симптомов, характерных только для гемангиобластом нет. Исключение составляют пациенты с болезнью Гиппеля-Линдау, для которых характерно сочетание гемангиобластом ЗЧЯ с ангиомами сетчатки. В этом случае диагноз «гемангиобластома» можно предположить уже на дооперационном этапе.

Кистозные гемангиобластомы отличаются более быстрым развитием тяжелых гипертензионных явлений и ранним ущемлением продолговатого мозга, что требует повышенного внимания к данной группе пациентов и выполнения оперативного вмешательства по возможности в более ранние сроки. В своем исследовании мы анализировали только тех пациентов, которым было произведено удаление опухоли. У 4 пациентов летальный исход наступил до момента выполнения им оперативного вмешательства, поэтому они не вошли в наш материал. По данным аутопсии у этих пациентов были обнаружены кистозные гемангиобластомы, а летальный исход наступил вследствие ущемления продолговатого мозга.

Предпосылкой грамотного построения плана лечения больных с гемангиобластомами задней черепной ямки является четкая диагностика этих опухолей, что требует применения современных методов нейровизуализации таких как МРТ, MP - ангиография и перфузионная КТ.

В настоящей работе гемангиобластомы по рентгенологическим признакам были классифицированы на три группы:

Первый тип (I тип): преимущественно киста с маленьким солидным узлом внутри.

Второй тип (II тип): смешенная форма, где солидная и кистозная части примерно равны.

Третий тип (III тип): солидная опухоль без кистозного компонента.

Некоторые авторы [45] выделяют четвертый тип опухоли — «киста без рентгенологически визуализируемого солидного компонента». В нашем материале не было таких случаев, так как применяемая МРТ, выполненная в 3-х проекциях при необходимости с шагом в 3 мм и с двойной дозой контрастного усиления, позволяет выявить даже незначительные по объему солидные узлы опухоли.

При проведении компьютерной или магнитно - резонансной томографии в диагностике гемангиобластом необходимо прибегать к контрастному усилению. В наших случаях после введения контрастного вещества границы опухоли и зона перифокального отека визуализировались намного лучше. При этом отмечалось раннее гомогенное усиление сигнала от опухоли и повышение ее плотности на КТ, что обусловлено не столько нарушением гематоэнцефалического барьера, сколько выраженной васкуляризацией опухоли. Следует отметить, что для лучшей визуализации структуры и тканевой характеристики опухоли в данных случаях целесообразно вводить

1/2 - 1/3 дозы контрастного вещества, а исследование (КТ или МРТ) выполнять в первую минуту.

В 21 случае (15,5 %) предоперационный диагноз был поставлен неправильно. Наибольшие трудности в диагностике гемангиобластом возникали с солидным типом опухолей. Если диагностические ошибки при первом типе гемангиобластом несущественно влияют на конечный исход операции, то при солидном типе опухолей недостаточная информация о их источниках кровоснабжения существенно затрудняет хирургическое удаление.

При невозможности выполнения прямой ангиографии в связи с тяжелым состоянием больного, альтернативным методом исследования может быть MP - ангиография с в/в контрастированием, которая практически не уступает по информативности прямому методу. MP — ангиография без контрастного усиления не дает полного представления о степени и источниках кровоснабжения гемангиобластомы. К сожалению, ангиографическое исследование не всегда выявляет типичную для гемангиобластом богатую сосудистую сеть опухоли. У 3 наших пациентов сосудистая сеть была слабо выраженной и не имела характерных особенностей для гемангиобластом. В этих случая дополнительным методом исследования, позволяющим дифференцировать гемангиобластому, может стать перфузионная КТ. В нашей серии у трех пациентов метод перфузионной КТ явился решающим в постановке диагноза, когда стандартные методики (КТ, МРТ, ангиография) не имели четких специфических критериев гемангиобластомы. Наиболее показателен в этом отношении коэффициент rCBV (объем регионарного кровотока), который на порядок выше, чем в других опухолях.

Таким образом, при подозрении на гемангиобластому мы рекомендуем выполнять МРТ головного мозга до и после в/в контрастирования. В случае наличия кистозной опухоли, где солидный узел имеет незначительные размеры, лучше использовать небольшой шаг томографа с двойной дозой контрастного вещества. При подозрении на солидную гемангиобластому следует прибегать к выполнению MP — ангиографии с в/в контрастированием. Если после выполнения МРТ и ангиографии дифференциальная диагностика все еще невозможна, мы рекомендуем использовать метод перфузионной компьютерной томографии.

После постановки диагноза, перед нейрохирургом встает проблема выбора основной стратегии лечения и в зависимости от этого вопрос выбора хирургической тактики. Основная стратегическая задача у хирурга — облегчить страдание больного на максимально длительный срок, что достигается с помощью максимально радикального удаления опухоли, с минимальной травматизацией невральных структур и сохранения их кровоснабжения.

Общепризнано, что основным методом лечения гемангиобластом является их радикальное хирургическое удаление. Целью операции является полное удаление опухоли. Одно опорожнение кисты дает положительный, но временный эффект. При оставлении даже маленькой пристеночной опухоли рост ее продолжается, а киста образуется вновь [21,22].

Послеоперационная летальность в нашей серии составила — 11,8 % (18 больных). Как по данным проанализируемой литературы, так и в нашем исследовании основной причиной летальных исходов после удаления гемангиобластом ЗЧЯ явилось нарушение кровообращения в стволе головного мозга по геморрагическому или по ишемическому типам.

Развитие нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу проявлялось кровоизлияниями в остатки опухоли, либо образованием гематомы с последующим отеком мозга. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу развивалось при повреждении крупных сосудов или их спазме, что приводило к остановке дыхательной и сердечной деятельности в результате ишемии продолговатого мозга.

Нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, явившееся причиной летального исхода встретилось у 8 из 18 пациентов (44,4 %). Из них кровоизлияния в остатки опухоли развилось у 5 больных; гематомы — у 3 пациентов. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила от 16 часов до 30 суток. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, явившееся причиной летального исхода встретилось у 8 из 18 пациентов (44,4 %). Средняя продолжительность послеоперационного периода составила от 3 часов до 7 суток.

Соматическая патология явилась основной причиной смерти у 1 больного (5,6 %). Еще у 1 пациента (5,6 %) причиной смерти явилось сочетание нарушения кровообращения в стволе головного мозга с присоединившимися воспалительными осложнениями.

В тех случаях, где причиной летального исхода явились геморрагические осложнения, в подавляющем большинстве случаев опухоль удалялась частично - 87,5 %; при ишемических в 100 % случаях опухоль удалена тотально.

Самым опасным осложнением раннего послеоперационного периода было кровоизлияние из остатков опухоли с формированием гематомы в ложе удаленной опухоли. Гематомы различного объема в месте операции в общей сложности были обнаружены в 13 случаях. В отношении этих больных нами применялась следующая тактика:

1) Если объем гематомы был небольшим по сравнению с удаленной опухолью, при отсутствии нарастания неврологической симптоматики пациенты оставались под наблюдением с последующим КТ контролем, который выполнялся незамедлительно при ухудшении состояния или в плановом порядке через 5-7 дней.

2) Если в раннем послеоперационном периоде выявлялась небольшая гематома, меньше по размеру удаленной опухоли, но при этом имелось нарастание гидроцефалии - выполнялась установка наружного вентрикулярного дренажа.

3) У 6 пациентов в связи с большим объемом гематомы в месте удаленной опухоли и тяжести состояния с нарастанием неврологической симптоматики была произведена ревизия операционной раны и удаление гематомы, в ряде случаев с остатками опухоли.

Помимо выявления основных причин летального исхода, одной из интересующих нас задач было выявление факторов, влияющих в той или иной степени на прогноз заболевания у пациентов с гемангиобластомами задней черепной ямки. В анализируемой нами литературе, мы не встретили ни одной работы, специально посвященной анализу влияния прогностических факторов на исход оперативного вмешательства при гемангиобластомах задней черепной ямки. Косвенно рассматривались только три критерия: локализация опухоли, ее тип, а также наличие у пациентов болезни Гиппеля-Линдау [45,46,107,114,143]. Соответственно, нами было произведено изучение влияния на вероятность развития летального исхода после удаления гемангиобластом - как дискутируемых, так и ранее не обсуждающихся в литературе факторов.

Статистические сведения, полученные при анализе 152 случаев больных с гемангиобластомами ЗЧЯ, проходивших лечение в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко за период с 1991 по 2003 год включительно, позволили охарактеризовать состояние проблемы и обосновать актуальность дальнейшей разработки ее аспектов, в частности изучение факторов, влияющих на исход оперативного лечения.

Так нами была подтверждена значимая роль в развитии неблагоприятных результатов лечения стволовой локализации опухоли, ее солидного типа и наличия у пациентов болезни Гиппеля-Линдау. Все отмеченные факторы имели статистически достоверное влияние на исход. Также нами установлена прямая зависимость между тяжестью состояния пациента, оцененной посредством индекса Карновского, и послеоперационной летальностью.

В группе больных с индексом Карновского 60 — 90 баллов летальность составила 7,8 %, а в группе с индексом Карновского 50 и менее баллов - 46,7 %. Различие между группами статистически достоверно - р < 0,001. Таким образом, критерий «менее 50 баллов» по ШК является достоверным фактором, неблагоприятно влияющим на исход операции, что подтверждает необходимость ранней диагностики и обосновывает показания к хирургическому лечению больных с гемангиобластомами ЗЧЯ в начальной стадии развития заболевания.

Также было подтверждено отмечаемое в литературе влияние радикальности оперативного вмешательства на раннюю послеоперационную летальность. После тотального удаления летальность составила - 5,9 %, а после субтотального и частичного удаления летальность была в 4,3 раза выше - 25,6 %. Таким образом, результаты исследования подтвердили решающее влияние радикальности хирургического удаления гемангиобластом на исход оперативного лечения - р < 0,005 и степень радикальности следует считать независимым прогностическим фактором.

Однако следует учесть, что нерадикальные оперативные вмешательства были выполнены в основном при прорастании опухоли в ствол головного мозга. В связи с этим следует считать, что указанная корреляция в первую очередь отражает влияние на исход операции локализации опухоли и ее характер роста. Так, при сравнении радикальности удаления гемангиобластом 4-го желудочка прорастающих и не прорастающих дно ромбовидной ямки, было отмечено, что неполное удаление опухолей, прорастающих дно 4-го желудочка наблюдается в 2,2 раза чаще (93,8 %), чем при удалении опухолей без внедрения в дно - 42,9 %. В этих условиях нам трудно дать однозначную практическую рекомендацию для хирургов по радикальности удаления опухоли данной локализации. Исходя из нашего двухфакторного анализа летальных исходов, удаление солидных гемангиобластом во всех случаях предпочтительней производить максимально радикально по принципам хирургического удаления артерио -венозных мальформаций:

1) опухоль должна удаляться единым блоком;

2) все сосуды, питающие опухоль должны быть коагулированы и пересечены как можно ближе к ее поверхности;

3) дренирующие вены должны быть выключены из кровотока только на конечной стадии удаления опухоли.

Однако только сам хирург, опираясь на собственный опыт и представления о хирургической и функциональной дозволенности, может определить ту грань, когда нужно остановиться и пожертвовать степенью радикализма в пользу лучшего послеоперационного качества жизни пациента. Мы считаем, что необходимо руководствоваться принципом «разумного радикализма», то есть стремление к повышению радикальности не должно идти в разрез с ожидаемым послеоперационным состоянием больного и прогнозируемой степенью неврологического дефицита.

При другой локализации опухоли (вне ствола головного мозга) повышение радикальности не ведет к увеличению показателей летальности и может считаться оправданным.

Также было отмечено достоверное статистическое различие развития летального исхода в зависимости от пола пациентов. Показатели летальности у мужчин достоверно выше, чем у женщин. При анализе этого фактора, каких-либо корреляций с другими факторами, достоверно влияющих на прогноз оперативного лечения, отмечено не было. Таким образом, можно предположить, что исход оперативного вмешательства может зависеть от влияния гормонального фона организма.

Проведенный анализ выявил влияние объема опухоли на исход оперативного вмешательства. Прогностическое значение также имеет взаимоотношение опухоли с паренхимой вещества головного мозга, которое можно определить по данным КТ и МРТ. В случаях небольшого объема опухолевого узла и его «четких» границ, прогноз более благоприятный, чем в случаях, когда гемангиобластомы достигают больших размеров и «инфильтрируют» мозговую ткань. Объяснение данного факта может быть следующим: прежде всего, небольшие размеры опухоли и ее «четкие» границы позволяют хирургу удалить ее целиком единым блоком. В случаях длительно растущих опухолей, которые достигают больших размеров, границы между ней и тканью мозга сглаживаются, что заставляет хирурга прибегать к удалению опухоли по частям. Это в свою очередь приводит к профузному кровотечению, в условиях которого резко возрастает риск коагуляции мозговых сосудов и снижается радикальность удаления. Однако, несмотря на статистическую достоверность каждого фактора по отдельности, их двухфакторный сравнительный анализ показал, что при «четких» границах, размер солидного узла не влияет на летальность. При «нечетких» границах летальность в группе пациентов с большим размером опухоли в 2 раза преобладает над таковой при небольшом размере опухоли. Однако статистически достоверной разницы между группами не получено, что может быть объяснено незначительным количеством наблюдений.

Каких-либо закономерностей или статистически достоверных корреляций между первичными симптомами заболевания и показателями летальности не установлено. Наблюдался лишь незначительно более высокий процент летальности у больных с синдромом пирамидной недостаточности, что может объясняться близким расположением опухоли к стволу головного мозга. Следовательно, характеристика первых признаков проявления гемангиобластом ЗЧЯ не может рассматриваться в качестве прогностического признака.

Полученные данные установили преобладание летальности в группе больных до 30 лет, а также у пациентов, чья интраоперационная кровопотеря в ходе удаления опухоли составила более 1000 мл. В литературе данные факты не освещаются, а вместе с этим отсутствует анализ возможных причин неблагоприятного исхода у этих больных. Наши дальнейшие исследования показали, что эти критерии, скорее всего косвенные и сочетаются другими статистически значимыми факторами.

Так анализ возрастного фактора выявил прямую зависимость от локализации процесса. Преобладание у молодых пациентов гемангиобластом ствола головного мозга, статистически достоверно повышает риск развития у них летального исхода. Солидная консистенция опухоли также оказывает значительно большее влияние на развитие летального исхода у молодых, чем у старших пациентов - 40 % и 24, 1%, соответственно. Несмотря на статистически недостоверную разницу между группами (р > 0,1), из-за незначительного числа наблюдений нельзя полностью отрицать роль солидного компонента, как фактора, влияющего на летальность у молодых.

Объем кровопотери более 1000 мл имеет статистическое подтверждение и может быть рассмотрен как самостоятельный критерий, достоверно влияющий на исход операции. Однако, с другой стороны, было выявлено его сочетание с четырьмя другими высоко статистическими факторами: типом опухоли, тактикой удаления, объемом и характером роста опухоли.

На основании полученных катамнестических данных был проведен анализ зависимости частоты возникновения продолженного роста от степени радикальности и лучевой терапии. Наибольшее число продолженного роста опухолей наблюдалось после их неполного удаления - 15,2 %. В 1,9 % случаях отмечался рецидив опухоли после ее тотального удаления. Различие между двумя группами статистически достоверно — р < 0,0008.

Дальнейший анализ случаев продолженного роста опухоли в зависимости от проведения лучевой терапии показал, что из 15 пациентов прошедших курс дистанционной гамма-терапии, продолженный рост опухоли наблюдался только у 1 пациента с болезнью Гиппеля-Линдау. Процент рецидивирования в этой группе больных (неполное удаление + лучевая терапия) составил - 6,7 %. В оставшейся группе из 29 человек с неполным удалением опухоли и не получивших лучевую терапию в послеоперационном периоде, продолженный рост был отмечен у 6 пациентов - 20,4 %.

Данные последних лет предоставляют довольно противоречивые мнения об эффективности местной лучевой терапии, при этом рандомизированных статистических исследований, подтверждающих или опровергающих необходимость радиологического лечения нет [71]. И в нашем случае при сравнении этих двух групп пациентов, статистической достоверности получено не было - р = 0,2, хотя и наблюдалось явное снижение числа рецидивов после облучения.

Таким образом, нам удалось выявить основные факторы, при которых наиболее высока вероятность развития летального исхода после удаления гемангиобластом ЗЧЯ в послеоперационном периоде. Из анализа этих факторов понятно, что уменьшение послеоперационной летальности может быть обеспечено путем повышения уровня диагностики гемангиобластом и техники их оперативного удаления.