Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и аневризмой левого желудочка

Российская Академия медицинских наук Научный центр хирургии

ОД

На правах рукописи

Я ИЮП 1997

Вахратьян Павел Евгеньевич

Результаты хирургического лечения больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и аневризмой левого желудочка

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 1997 г.

Работа выполнена в отделении хирургии аорты и ее ветвей НЦХ РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук., профессор Ю.В.Белов

Научный консультант : кандидат медицинских наук И.С.Аслибекян

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук В.А.Иванов.

2. Доктор медицинских наук, профессор, А.А.Михеев

Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева

Защита состоится _1997 г. в часов

на заседании специализированного совета НЦХ РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.

г*

Автореферат разослан "/3 " У_1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н., проф. А.В.Гавриленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на большие достижения в развитии сердечно-сосудистой хирургии, первенство среди смертности и потери трудоспособности в индустриально развитых странах продолжает прочно удерживается за сердечно-сосудистыми заболеваниями. В США ежегодно умирает 300 тысяч и вновь заболевает около миллиона человек . Почти каждый пятый человек в возрасте старше 50 лет страдает той или иной формой ИБС.

На протяжении многих лет в структуре смертности трудоспособного населения в г. Москве на первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания. Так, среди мужчин, проживающих в Москве в возрасте 40-50 лет, эти заболевания составили 40% всех случаев смерти, из них от ИБС умерло 80%, а в 70% случаев смерть наступала внезапно (Н.В. Калинина 1971).

Аневризма сердца является одним из наиболее грозных осложнений инфаркта миокарда. По данным литературы аневризма сердца развивается примерно у 10-30% больных, перенесших инфаркт миокарда ( Б.В. Петровский, И.З. Козлов 1965; Gorlin R., Klein M.D., Sullivan J.M., 1967; Schlichter J., Hellerstein H.K., Katz L.N.,1954). В клинических наблюдениях 5-летняя выживаемость при естественном течении заболевания составляет 49-60% (Л.Н. Иванова 1979), а к 10 годам остается в живых 7-33% больных аневризмой сердца (Л.И. Иванова 1979; Bruschre A.G. at.al.1973).

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризмы сердца. Улучшение отбора больных, техники операции и анестезиологического пособия позволило повысить результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца и снизить ближайшую и отдаленную летальность.

С накоплением опыта сочетанных операций резекции аневризмы и аортокоронарного шунтирования стало очевидно, что реваскуляризация ишемизированного миокарда может значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций.

Однако, до настоящего времени окончательно еще не отработаны тактические аспекты и методы хирургической реконструкции у больных с множественным поражением коронарных артерий и постинфарктной аневризмой сердца. Не изучены отдаленные результаты сочетанных реконструктивных операций у данной категории больных. В связи с чем появилась необходимость подытожить результаты хирургического лечения больных с распространенным коронаросклерозом и аневризмой сердца в ближайшие и отдаленные сроки ( более 10 лет ) после операции.

Цель исследования: Комплексное изучение клиники, диагностики, методов хирургической коррекции и результатов операций у больных с множественным поражением коронарных артерий и постинфарктной аневризмой сердца.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико-функционального состояния больных с множественным поражением коронарных артерий и постинфарктной аневризмой сердца.

2. Сформулировать показания и противопоказания к хирургическому лечению данной группы больных и определить оптимальный объем операции.

3. Проанализировать результаты ближайшего послеоперационного периода и стационарную летальность в зависимости от объема оперативного лечения.

4. Оценить результаты хирургического лечения и выживаемость оперированных и не оперированных больных в отдаленные сроки.

Научная новизна.

Обобщен опыт НЦХ РАМН в лечении больных с множественным поражением коронарных артерий и аневризмой левого желудочка. Прослежены отдаленные (до 10 лет) результаты.

На большом клиническом материале (124 пациента) с использованием функциональных и инвазивных методов обследования сердечнососудистой системы показаны несомненные преимущества адекватной ре-васкуляризации миокарда с пластикой левого желудочка над единичным шунтированием.

Выявлено, что хирургическое лечение данной категории больных дает стойкий положительный эффект у большинства пациентов.

Практическая иенность.

Практический сердечно-сосудистый хирург найдет в работе полезные рекомендации по технике и тактике при различных видах пластики левого желудочка и межжелудочковой перегородки в сочетании с АКШ.

В работе определены четкие показания и противопоказания к одновременной реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и аневризмой левого желудочка.

Показано как изменяются показатели внутрисердечной гемодинамики и физической работоспособности при единичном (1-2 шунта) и множественном (3 и более шунтов) шунтировании у данной категории больных.

Проведенный анализ клинико-функционального состояния и выживаемости больных в ближайшем и отдаленном (до 10 лет) послеоперационном периоде позволит практическому хирургу выбрать оптимальный вариант вмешательства у данной категории больных.

Реализация результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены и применяются в практической работе отдела хирургии сердца и отделения аорты и ее ветвей НЦХ РАМН при обучении стажеров и студентов. Они могут быть ре-

комендованы для широкого применения в медицинских учреждениях, где имеются сердечно-сосудистые хирургические центры.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отделения хирургии аорты и ее ветвей НЦХ РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва 1995 г.; на конференции "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва 1996 г.; на конференции сердечнососудистых хирургов "Хирургическое лечение больных с мультифокаль-ным атеросклерозом", Москва 1996 г.; на Всероссийском Съезде сердечнососудистых хирургов, Москва 1996 г..

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в отечественной научной литературе.

Структура работы.

Диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 54 отечественных и 108 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16-ю рисунками и содержит 8 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных и методов исследования.

В исследование вошли данные 124 пациентов с распространенным коронаро и кардиосклерозом, осложненным аневризмой левого желудочка, которые подверглись оперативному вмешательству в НЦХ РАМН с 1975 по 1994 годы.

Подавляющее число пациентов были наиболее трудоспособного возраста, что соответствует общей статистике больных ИБС. Обращает на себя внимание, что столь тяжелое поражение коронарных артерий и миокарда определялось и у лиц молодого возраста: от общего числа оперированных больных 19 (15,32%) были в возрасте до 40 лет.

Только 18 (14,32%) больных страдали стенокардией напряжения средних нагрузок (Ш ФК по ИУНА), у 92 (74,19%) стенокардия возникала при минимальной физической нагрузке, в покое и (или) ночью (ГУ ФК по 1ЧУНА), а у 14 (11,29%) имело место нестабильное течение заболевания.

Крупноочаговые рубцовые изменения, осложненные аневризмой сердца, локализовались в области передней стенки (передне-септальной, передне-верхушечной, передне-боковой) в 87 (70,16%) случаев, задней -11 (8,87%), задней с циркулярным охватом верхушки - 7 (5,65%), а в 19 (15,32%) рубцовые изменения имели распространенный характер (в облас-

ти передней и задней стенки с локализацией аневризмы в области передней).

Все пациенты были с распространенным коронаросклерозом, а у 13 (10,48%) из них, атеросклеротический процесс распространялся еще и на основной ствол левой коронарной артерии (ЛКА). Это больные с повышенным риском оперативного лечения.

При вентрикулографическом исследовании акинетическая аневризма определялась у 32(27,82%) больных, дискенетическая у 54(46,96%) и аневризма с тромбозом у 29(25,22%). Фракция выброса у 22 (35,48%) была меньше 0,40.

При сравнительном анализе клинико-инструментальных данных больных без признаков сердечной недостаточности (СН) оказалось 57 (46.0%) и застойной СН - 67 (54.0%). Удалось установить, что в генезе СН ведущая роль принадлежит межжелудочковой перегородке (МЖП). Так, признаки СН достоверно чаще встречаются при ее истончении 7 из 11 случаев (63,6%) и при пролябировании 11 из 17 (64,7%), чем при интактной МЖП - 10 из 24 (41,7%). При этом толерантность к физической нагрузке у них сравнимо одинакова, мощность составила: у больных без СН -0,54+0,08 уЛ/кг, у больных с СН- 0,5±0,07«1/ кг ( что соответствует общепринятым 30 уЛ). Объем выполненной работы равнялся соответственно: 11,4+1,94 кг/м/кг и 10,45+2,83кт/м/кг. Также не было существенных различий в ЧСС в покое и на "пике" максимальной (индивидуально переносимой) физической нагрузке.

О степени распространенности кардиосклероза судили по количеству патологических С^, <3 и сумме этих зубцов которые составляли соответственно у больных без признаков СН - 2,88±0,32, 3,08±0,34 и 5,71+0,49, а у больных с застойной СН - 3,29±0,49, 3,38±0,26 и 6,14+0,53 (различие между группами недостоверно).

При ангиографическом исследовании обнаружено, что конечно систолический, конечно диастолический объемы и конечно диастолическое давление различаются во всех случаях (р<0,05) (рис. 1).

Таким образом, в целом, оперированные больные составили однородную, тяжелую, терапевтически (медикаметозно) инкурабельную группу, в лечении которой хирургическому методу лечения альтернатив нет.

Обследование пациентов состояло из трех основных этапов: тщательно собранный детализированный анамнез и жалобы больного; лабораторное и инструментальное неинвазивное обследование ( рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в динамике, спировелоэргометрия, эхокар-диография, УЗ-доплерография магистральных сосудов, компьютерная томография сердца); инвазивные методы (селективная коронарография, левая рентгеноконтрастная вентрикулография, аорто-артериография, перфузи-онная сцинтиграфия миокарда с вентрикулографией).

мл/ м

200

150 100 50 О

ксо

Сохраненного миокарда

мл/ м

350 -300 ■ 250 -200 -150 -10050 О

кдо

Сохраненного миокарда

ея 0,6-, 0.5- ■ 0,40,30,20,1 ■ 0-

ФИ

мм рт.ст.

25 т 20 15 10

кдд|

Сохраненного мнокарда

До введения контраста

После введения

□ Больные без СН

Больные с СН

0.05.

Рис.1 Изменение КСО, КДО, ФИ и КДД по данным ангиографиче-ского исследования в обеих группах (до операции)

Виды оперативных вмешательств у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и аневризмой левого желудочка.

Показаниями к хирургическому лечению у больных ИБС с АЛЖ считали наличие стенокардии, признаков сердечной недостаточности, желудочковой аритмии и тромбоэмболические осложнения.

Противопоказания не отличались от общепринятых в хирургической практике. Возраст больного мы не относили к противопоказаниям.

Частные противопоказания вытекали из основного заболевания и чаще были связаны с состоянием коронарных артерий и миокарда.

Абсолютными противопоказаниями к АКШ в сочетании с РАЛЖ служило проксимальное атеросклеротическое поражение коронарной артерии вне зоны аневризмы, когда диаметр ее сегмента дистальнее стеноза меньше 1 мм, фракция изгнания - ниже 30%; легочном артериальном давлении выше 40-50 мм.рт.ст. при конечном диастолическом давлении в левом желудочке выше 15 мм.рт.ст.; недостаточности кровообращения 2Б степени и более; сердечном индексе ниже 2,0 л/мин/м2.

Все пациенты, подвергшиеся операции, разделены на 2 группы: с единичным (1-ая группа) и множественным (П-ая группа) аортокоронар-ным шунтированием.

В каждую группу вошло по 62 пациента, практически, идентичные по клинико-инструментальным показателям и возрасту (таблица 1).

Таблица 1

Клинические показатели в исследуемых группах

Клинико-инструментальные показатели Группы

1гр. II гр.

Степень выраженности стенокардии:

стенокардия средних нагрузок 9 (14,52%) 9(14,52%)

стенокардия минимальных нагрузок и покоя 46 (74,19%) 46 (74,19%)

нестабильная стенокардия 7(11,29%) 7(11,29%)

Застойная сердечная недостаточность: 30 (48,39%) 37 (59,68%)

I степени 15 25

II степени 15 12

Гипертоническая болезнь: 15 (24,19%) 14 (22,58%)

I стадии 2 1

II стадии 13 13

Локализация Рубцовых изменений:

передняя стенка (передне-септальная), передне-верхушечная, передне-боковая) 42 (67,74%) 45 (72,58%)

задняя, задне-боковая стенка 5 (8,07%) 6 (9,68%)

задняя с циркулярным охватом верхушки 5 (8,07%) 2 (3,23%)

распространенные по передне-задней стенке 10(16,13%) 9 (14,52%)

Нарушение функции возбудимости 15 (24,19%) 15 (24,19%)

Акинетическая аневризма 15 (25,86%) 17 (29,82%)

Дискенетическая аневризма 29 (50%) 25 (43,8%)

Аневризма с тромбозом 14 (24,14%) 15 (26,14%)

Таблица 2

_Объем реваскуляризации миокарда_

; Коронарная артерия ,! Число больных { % от общего числа ! _I группа (1-2 шунта)_

[I_1__26 ~'_42

|__2_|_36__;_58__

•Коэффициентреваскуляризации ¡группе 1,6_

| Всего ~ ' 62 \ 100

!__II группа (3 и более шунтов)

} i 3 42 68

4 17 1 27

5 2 3

6 1 2

Коэффициент реваскуляризации Й грутше_3,4_____

!* """ Всего ' 62 7 100

При единичном АКШ (I группа) из 62-х пациентов 26-ти реваскуля-ризирована одна коронарная артерия и 36-ти пациентам - две. Итого 98

шунтов. Коэффициент реваскуляризации при этом составил - 1,6 шунта на пациента. При множественном АКШ (И группа) из 62-х пациентов 42-м реваскуляризировано три артерии, 17-ти пациентам - четыре артерии, 2-м пациентам - пять артерий и 1-му - шесть артерий. Итого 210 шунтов. Коэффициент реваскуляризации составил, при этом - 3,4 шунта на пациента (таблица 2).

Ближайшие результаты хирургического лечения и анализ стационарной летальности.

В первой группе ранний послеоперационный период осложнился обострением коронарной недостаточности, в 4 (6,45%) случаях, сердечной недостаточностью в 6 (9,68%) случаях, нефатальный инфаркт миокарда перенесли 3 (4,84%) пациента. Во второй группе ранний послеоперационный период осложнился сердечной недостаточностью в 11 (17,7%) случаях, нефатальный инфаркт миокарда перенесли 5 (8,06%) пациента, обострения коронарной недостаточности в этой группе не оказалось (рис. 2).

I группа II группа

(п=621_Гп=52)_

□ Нефатальный инфаркт миокарда

□ Сердечная недостаточность

Я Коронарная недостаточность_

Рис. 2. Основные осложнения раннего послеоперационного периода

Стационарная летальность составила в первой группе 15 (24,19%) больных, из них на операционном столе умерло 7 человек от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 8 больных, из них четверо пациентов умерло от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом от острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) и инфаркта миокарда умерло 11 из 15 погибших, что составило 73,3%. Во всех случаях причиной смерти от ОССН на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде в 1-ой группе явилась неполная реваскуляризация и/или сниженная сократительная функция миокарда.

Во второй группе стационарная летальность составила 11 (17,74%) больных, из них на операционном столе умерло 4 пациента.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 4 больных. Во второй группе снизилась летальность на операционном столе, хотя в раннем послеоперационном периоде осталась практически такой же. В подавляющем большинстве случаев причиной смерти во время операции и в раннем послеоперационном периоде явилась сердечно-сосудистая недостаточность (ССН).

Среди 22 больных (1-П гр.), имевших фракцию изгнания (ФИ) <0,40, 11 (50%) умерли во время операции или в раннем п/о периоде от ССН. Там, где ФИ колебалась в пределах 0,41-0,59 умерли 9(31%) из 29, а при ФИ > 0,6 - всего 1(9,01%) из 11 пациентов.

Анализируя причины смерти, факторами риска можно считать: нестабильную стенокардию, застойную сердечную недостаточность, нарушение ритма сердца, поражение ствола ЛКА, плохое дистальное русло ре-васкуляризируемых артерий, сниженную (< 0,40) фракцию изгнания.

Клинико-функциональное состояние и выживаемость больных в отдаленном периоде.

Из стационара выписано 47 пациентов I группы. В отдаленном периоде после операции умерло 11 человек.

В результате оценки клинико-интрументальных показателей 29 пациентов 1гр. в отдаленном периоде после операции в сроки от 6 месяцев до 10 лет (средний период 61,70±6,73) распределены следующим образом: хорошие результаты имели 18 (62,07%) человек, удовлетворительные результаты у 7 (24,14%) человек и неудовлетворительные результаты у 4(13,79%) человек.

При оценке и распределении пациентов по функциональным классам до и после операции выявлено, что 14 пациентов улучшили свое функциональное состояние на 2 или 3 ФК, на 1 ФК стали лучше 10 пациентов и в прежнем ФК остались 5 пациентов. Из 14 больных, имевших до операции признаки застойной сердечной недостаточности, и, обследованных в отдаленном периоде, 11 имели СН I, прежняя стадия сохранилась только у 5-х, а у 3-х, у которых была СН П, лишь у одного прослеживалась СН I (рис. 3).

Толерантность к физической нагрузке как мощность, так и объем выполненной работы возросли соответственно с 0,52±0,05 до 0,89±0,08 УуТ/кг, что соответствует общепринятым 90\<Л:, и с 10,78±1,75 до 20,75±2,18 кг/м3. (р < 0,01 в обеих случаях). В покое отмечается снижение диастоли-ческого АД с 90,41±5,32 до 83,55±1,54 мм.рт.ст., а в ответ на физическую нагрузку достигается большая ЧСС (с 111,74+3,45 до 129,5+5,52), повышается систолическое АД до 170,15±8,75 против 148,7±5,45 до операции (р < 0,05 во всех случаях). Увеличилось ДП с 167,19+9,41 до 201,30±14,74 (р < 0,05) (рис. 5).

сам до и после операции.

Таким образом в отдаленном послеоперационном периоде у больных I группы исчезает или значительно уменьшается стенокардитический синдром в 86,12% случаев, сердечная недостаточность сохранилась в 20,7% случаев против 48,3% до операции, кроме того повышается физическая работоспособность, реакция сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, что указывает на улучшение хроногропного и инотропного резервов сердца.

Однако создается парадоксальная ситуация - при клиническом улучшении (субъективном и объективном), показатели внутрисердечной гемодинамики не претерпевают, практически, положительного сдвига.

Из стационара выписан 51 пациент П группы. В отдаленном периоде после операции умерли 5(9,8%) человек. Причиной смерти во всех случаях был острый инфаркт миокарда.

В сроки от 6-ти месяцев до 10-ти лет после операции обследовано 27 человек. Хорошие результаты лечения (1-11 класс по 1ЧУНА) имели 23 (85,2%), удовлетворительные результаты (П-Ш класс по ЫУНА) - 4 (14,8%) пациента.

сам до и после операции во П-ой группе.

На два или три Ф.К стали лучше 23 пациента, на один и два - 4 пациента. Сердечная недостаточность до операции была у 13 (I ст.- 11 человек; На - 2 человека). Из 27 пациентов обследованных в отдаленном периоде, СНI отмечена лишь у 5-ти человек (рис. 4).

Толерантность к физической нагрузке, как мощность, так и объем выполненной работы, возросли в отдаленном периоде соответственно с 0,51±0,07 до 1,22±0,09 уЛ/кг и с 10,29±1,96 до 32,62±3,19 кг/м/кг (р< 0,01 в обоих случаях, рис. 5). В покое отмечается снижение АД диастолического с 91,42±5,34 до 82,43±2,23 мм.рт.ст. (р< 0,05). В ответ на физическую нагрузку достигается большая ЧСС (с 112,52±4,29 до 135,51+6,22 ударов в мин.), повышается АД систолическое с 150,4±5,43 до 190,12±7,75 мм.рт.ст. (р< 0,001 в обеих случаях). Увеличивается двойное произведение ЧСС на АДсист. на пике нагрузки с 164,32+9,56 до 256,537±15,64 (р<0,01).

Объем работы

I фуппа

группа

В - после операции

к1кд Мощность нагрузки 1.2-Г1

р<0.01

! группа

II группа □ - до операции

Рис. 5. Динамика показателей физической работоспособности пациентов в отдаленные сроки по данным ВЭМ

Резюмируя полученные результаты можно сделать вывод о том, чтс в отдаленном послеоперационном периоде исчезает или значительнс уменьшается стенокардический синдром практически у всех оперированных П группы. Сердечная недостаточность сохранилась в 18,5% случае! против 48,2% до операции.

Выживаемость рассчитанная актуарным методом, через 5 лет соста вила в I группе 44,9%, во II группе 74,1%.

При естественном течении заболевания (медикаментозном лечении только 46,4%. Через 10 лет эти показатели составили соответственно в 1гр 38,4%, во Игр. 63,9% и при естественном течении заболевания - 7% (рис. 6).

Таким образом у пациентов П группы наряду с лучшими клиниче скими результатами отмечена более высокая выживаемость на протяжени] 10 лет после операции.

выводы.

1. Клиническое состояние пациентов с распространенным корона-росклерозом и аневризмой сердца характеризуется тяжестью течения: стенокардия напряжения и покоя диагностирована в 84,7% случаев, застойная сердечная недостаточность в 54,03%, нарушения ритма в 25% случаев.

2. Множественное АКШ, наряду с реконструкцией левого желудочка и пластикой межжелудочковой перегородки, позволяет, по сравнению с единичным АКШ, снизить в два раза летальность на операционном столе, уменьшить количество осложнений.

3. Основной причиной летальности во время операции или в раннем (стационарном) периоде после операции является сердечная недостаточность и (или) инфаркт миокарда. Факторы риска ее: нестабильная стенокардия, исходная застойная сердечная недостаточность, поражение ствола левой коронарной артерии, плохое дистальное русло реваскуляризируемых артерий, снижение (менее 40%) фракции изгнания.

4. Анализ отдаленных результатов операций, прослеженный в сроки от 6 месяцев до 10 лет, выявил улучшение состояния больных после операции. Однако, при множественном АКШ хорошие результаты (1-П класс по >7УНА) получены в 85,2%, а при единичном - только 62,1% случаев.

5. Неудовлетворительные результаты отмечены только при единичном АКШ в 13,8% случаев и обусловлены неполной реваскуляризацией. При множественном АКШ плохих результатов нет. Однако, у больных с распространенным кардиосклерозом вне зоны аневризмы даже при полной реваскуляризации в отдаленном периоде остается клиника сердечной недостаточности.

6. Отдаленная выживаемость, рассчитанная актуарным методом через 5 лег, составила при единичном АКШ 44,9%, при множественном -74,1%, а при медикаментозном лечении (естественном течении заболевания) - 46,4%. Через 10 лет выживаемость составила соответственно: 38,4%, 63,9% и 7%. Сравнительный анализ выживаемости оперированных и не оперированных показал явное преимущество хирургического метода лечения.

7. Больным с распространенным коронаросклерозом и аневризмой сердца для улучшения ближайших и отдаленных результатов операции необходима, наряду с пластикой левого желудочка, адекватная реваскуляри-зация миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением коронарных артерий, осложненным АЛЖ, методом выбора является хирургическое лечение - пластика полости левого желудочка с реваскуля-ризацией коронарных артерий, что объясняется лучшими, по сравнению с медикаментозной терапией, отдаленными результатами (в 5,5 - 8 раз).

2. Принимая во внимание ведущую роль состояния МЖП в генезе сердечной недостаточности, учитывая значительный процент последней среди причин летальности во время операции и раннем послеоперационном периоде, для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения необходима пластика МЖП при ее вовлечении в аневризма-тический процесс.

3. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов операций необходима наряду с пластикой ЛЖ максимальная реваскуляризация миокарда.

4. Низкая фракция выброса (менее 0,40), плохое дистальное русло и распространенный кардиосклероз являются противопоказанием для проведения хирургического лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЕЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

Ю.В.Белов, И.С.Аслибекян, П.Е.Вахрагьян, Л.Н.Иванова. Результаты хирургического лечения больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и аневризмой левого желудочка. Тез. международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии". Журнал "Ангиология и сосудистая хирургия" N2.1995г. С.27-29.

Ю.В.Белов, И.С.Аслибекян, П.Е.Вахрагьян, Л.Н.Иванова. Хирургическое лечение больных с множественным поражением коронарных артерий и постинфарктной аневризмой левого желудочка. Тез. докладов научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии". Москва 1996г. С.26.

Л.Н.Иванова, И.С.Аслибекян, К.С. Дрозд овская, Ю.В.Белов, П.Е.Вахратьян. Неинвазивная оценка состояния кардиореспираторной системы у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Тез. научной конференции "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом". Москва 1996г. С.75.

Ю.В. Белов, П.Е. Вахратьян, Б.В. Шабалкин, И.С. Аслибекян, В.А. Сандриков. Функциональное состояние и выживаемость у пациентов с аневризмой левого желудочка и множественным поражением коронарных артерий при хирургическом и медикаментозном лечении. Труды III Всероссийского Съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 1996 г. С 162.