Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Результаты эндоваскулярной коррекции хронических окклюзий коронарных артерий

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

КОЗИНА МАРИНА БОРИСОВНА

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.19 -Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена в Нижегородской Государственной медицинской академии на кафедре лучевой диагностики Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, на базе Специализированной кардиохирургической клинической больницы г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Е. Шахов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Л.С. Коков

Доктор медицинских наук профессор Н.Н. Боровков

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 года

в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской Государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская. ЗА

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Е.Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран (Руденко А. В, 2002;tMetha Н, 2001 и др.).

Новой страницей в лечении ИБС стало внедрение инвазивных методов, что существенно снизило уровень смертности и повысило качество жизни пациентов. Постепенно коронарная ангиопластика как метод реваскуляризации миокарда внедряется в те области, где преимущества коронарного шунтирования были неоспоримы.

В первую очередь это касается пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий (Tsuchikane E., 1999; Suero.A., 2001; Saito S., 2003 и

др.)-

Хроническая окклюзия, как одна» из форм атеросклеротического поражения коронарных артерий, по данным различных авторов встречается от 10% до 40% (Азовцев Р.А., 2002; Belardi J.A. 2001 и др)

Ежегодно количество инвазивных вмешательств по поводу хронически окклюзированных коронарных артерий увеличивается, составляя на сегодняшний момент от 10% до 14% всех эндоваскулярных процедур проводимых по поводу ишемической болезни сердца (Belardi J.A. 2001, Saito S., 2003).

Вместе с этим первые публикации, преимущественно зарубежных авторов, о попытках* и результатах инвазивных вмешательств по поводу хронических окклюзии коронарных артерий появились только в последнее десятилетие (Colombo А., 1995; Nakamura Т., 2001; Yamasaki К., 1998; Азовцев Р.А., 2002 и др.) Представленные данные часто являются

представления о необходимости и эффективности эндоваскулярной коррекции данной патологии коронарного русла (Antoniucci D. 2000; Belardi J.A. 2001; Bell MR., 1991 и др.). Не получили достаточного освещения в. литературе и. отдаленные-результаты (более. 12 месяцев) эндоваскулярных методов коррекции хронических окклюзии.

Поэтому на сегодняшний день комплексное изучение непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных методов коррекции хронических окклюзии коронарных артерий становится все более актуальным, что и легло в основу нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить эффективность эндоваскулярных методов лечения, у больных, с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ и дать комплексную оценку непосредственных результатов эндоваскулярной коррекции хронических окклюзии коронарных артерий.

2. Оценить частоту рестеноза с отдаленного периода эндоваскулярной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий.

3. Выявить ангиографические предикторы высокого уровня рестеноза.

4.. Изучить динамику клинических проявлений ишемической болезни

сердца после успешной эндоваскулярной коррекции хронических окклюзии коронарных артерий.

5. Проанализировать изменение систолической функции левого желудочка после успешной коррекции хронически окклюзированных коронарных артерий

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Настоящая работа является первым в отечественной литературе наиболее полным анализом возможностей эндоваскулярных методов лечения хронических окклюзии коронарных артерий.

Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий в зависимости от.исходных ангиографических характеристик зоны поражения.

Впервые в отечественной практике дана комплексная (клиническая и ангиографическая) оценка отдаленных результатов эндоваскулярной коррекции хронических окклюзии коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Детально изучены непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий.

В процессе работы выявлены основные ангиографические предикторы неблагоприятных непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных методов коррекции хронических окклюзии коронарных артерий.

Дана ангиографическая характеристика окклюзированного участка артерии как решающего фактора в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоваскулярная коррекция позволяет восстановить адекватный кровоток в хронически окклюзированных коронарных артериях.

2. Успешно вьшолненная эндоваскулярная реканализация хронических окклюзии коронарных артерий обуславливает оптимальный долгосрочный результат лечения.

-63. Эндоваскулярные методы коррекции являются предпочтительным методом лечения больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в лечебную практику Специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода. Включены в программу обучения студентов Нижегородской Государственной медицинской академии, используются при чтении лекций и проведения практических занятий по теме «Эндоваскулярные методы лечения ишемической болезни сердца».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертации доложены и обсуждены на Седьмой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно - сосудистой хирургии» (Н. Новгород, 2003 г.); на расширенном заседании кардиологического общества Нижегородской Государственной медицинской академии с участием рентгенохирургов (Н. Новгород, 2004 т.), на - Восьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, две работы опубликованы в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений заключения с

обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 137 источников (20 - отечественной и 117 -иностранной литературы). Работа иллюстрирована 11 таблицами, 30 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе подвергнуты анализу результаты эндоваскулярной коррекции хронической атеросклеротической окклюзии коронарных артерий у 103 пациентов, что составило 13,4% от общего количества эндоваскулярных вмешательств, выполненных по поводу ишемической болезни сердца в рентгенохирургическом отделении Специализированной клинической кардиохирургической больницы города Нижнего Новгорода за период с января 1997 по март 2003 года.

Мы определяли окклюзию коронарной артерии как полное прекращение (обрыв) контрастирования сосуда (кровоток TIMI - 0). С возможным заполнением постокклюзионных отделов артерии за счет межсистемных и/или внутрисистемных коллатералей антеградно или ретроградно. (АСС/АСА, 1998г.)

Из 103 исследуемых пациентов было 10 - женщин (9,3%), 93 мужчин (90,7%) в возрасте от 32 до 77 лет (в среднем 53,0 ± 5,4 лет).

Документально подтвержденный острый инфаркт миокарда в анамнезе имели 55 пациентов (53,5%). Сопутствующее заболевание артериальную гипертонию - 44 пациента (43,0%); сахарный диабет II типа - 2 пациента (1,9%)

Длительность анамнеза стенокардии у больных составила от 1 месяца до 22 лет (в среднем 37 ± 4 месяца).

-8В нашей клинике мы также как и Freed M. 1996, Nishida Т. 1996, разделяли окклюзии коронарных артерий по срокам существования на две группы:

1. Острые окклюзии коронарных артерий - сроком существования до 1 месяца

2. Хронические окклюзии коронарных артерий - сроком существования более 1 месяца или окклюзии, срок которых не установлен Длительность существования окклюзии («возраст» окклюзии) -

определялся нами как время от первого появления клинических признаков заболевания, косвенно указывающих на возможность развития в этот период окклюзии, или от результатов предшествующего обследования до ангиографического подтверждения факта наличии окклюзии.

Средний срок существования окклюзии составил 3,2. ±4,0 месяца. Все больные были обследованы по стандартной программе, включающей электрокардиографическое исследование, ЭКГ мониторирование, пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, ЭХОДП-КГ, стресс - ЭХОДП-КГ, селективную коронарографию.

В ходе проведенного клинико-инструментального исследования стенокардия I КФК, согласно классификации Канадского кардиологического общества, была диагностирована у 1 пациента (0,97%), II КФК - у 44 (42,7%), III КФК - у 56 (54,4%), IV КФК - у 2 (1,9%).

При анализе данных ЭХО - КГ общая фракция выброса левого желудочка составила от 28% до 72% (в среднем 51,1 ± 0,07%).

При визуальной оценке ангиограмм однососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 56 (54,4%) пациентов, многососудистое - у 47 (45,6%). Однако, у всех пациентов, включенных в исследование, окклюзирующее поражение коронарных артерий было однососудистым.

Передняя нисходящая артерия (ПНА) была поражена у 69 (66,9%) пациентов, правая коронарная артерия (ПКА) - у 23 (22,3%), огибающая

артерия (ОА) - у 7 (6,8%), маргинальная ветвь (MB) огибающей артерии у 4 (3,9%).

С ангиографической точки зрения мы также как и ряд авторов выделяли два типа хронических окклюзии коронарных артерий - тотальные и нетотальные (Srivatsa S S. 1990; Nishida T, 1996; Stone G.W. 1997; Tsuchikane E. 2000)

1. Тотальные окклюзии - окклюзии с полным перекрытием просвета сосуда (обрыв контрастирования сосуда (ПМ1 - 0)) невозможным» ретроградным заполнением дистальных отделов за, счет коллатеральной сети

2. Нетотальные окклюзии - окклюзии со слабым (TIM 1) антеградным кровотоком за счет неоканалов и расширенной системы «vasa vasorum» с возможным ретроградным заполнением дистальных отделов артерии через внутрисистемные и межсистемные коллатерали

Тотальные окклюзии выявлены у 74 пациентов, (71,8%), нетотальные окклюзии у 29 пациентов (28,2%).

Межсистемные коллатерали (гетероколлатерали) визуализировались у 21 (20,4%) пациентов; внутрисистемные коллатерали (гомоколлатерали) - у 73 (70,8%) В особую группу мы выделяли внутрисосудистые коллатерали,. представленную неоканалами и/или расширенной сетью vasa vasorum. Внутрисосудистые коллатерали зарегистрированы у 21 (20,4%) пациента. Коллатеральная сеть полностью отсутствовала у 9 (8,7%) пациентов.

Диаметр пораженного сосуда.измерялся трижды на расстоянии не менее 2 см от начала окклюзии, в результате считая истинным диаметром сосуда среднюю величину между полученными значениями Расстояние менее 2 см до зоны окклюзии мы считали престенотическим расширением.

Диаметр пораженного сосуда 2,5 мм выявлен у 17 (16,5%) пациентов 3 мм - у 29 (28,2%), 3,5 мм - у 52 (50,5%), 4 мм - у 5 (4,9%).

Длину окклюзирующего сегмента мы измеряли от начальной точки окклюзии до самой проксимальной точки дистального отдела сосуда,

который визуализируется за счет антеградного или ретроградного кровотока коллатеральной сети.

По протяженности окклюзии были распределены на три группы (Tan К. 1995rSrivatsaS.Sr 1997; Gandhi МЛ999):

1. короткие окклюзии (длина окклюзированного участка менее 10 мм) -

зарегистрированы у 20 (19,4%) пациентов

2.- окклюзии средней длины (от 10 мм до 20 мм) - у 53 (51,5%) пациентов

3. протяженные окклюзии (более 20 мм) - у 21 (20,3%) пациента

Не смогли определить длину окклюзии у 9 (8,7%) пациентов, в связи с отсутствием визуализации дистальных отделов пораженной артерии.

В отдельную группу наблюдений были отнесены многоступенчатые окклюзии (20 пациентов (19,4%)) и окклюзии с наличием кальциноза (4 пациента (3,9%)).

Под многоступенчатой окклюзией мы рассматривали протяженные окклюзии с чередованием в окклюзирующем сегменте патологически измененных и нормальных участков артерии.

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере «Pentium» (программное обеспечение - Windows NT 4.0, MS Office 2000). Статистическая обработка производилась при помощи набора статистических формул лицензионной программы Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Для коррекции поражений использовались баллонная ангиопластика или баллонная ангиопластика с последующим стентированием по стандартной методики, принятой в клинике, с предоперационной медикаментозной подготовкой плавиксом и аспирином. Во всех случаях

первым этапом ангиопластики проводилась реканализация и предилятация коронарных артерий

Изолированная баллонная ангиопластика выполнялась пациентам в период с января 1997 года до середины 1999 года, что составило 8 операций (9,3%).

Начиная с середины 1999 года, последующее стентирование реканализированной артерии выполнялось всем больным - 78 операций (90,7%)

Всего в процессе коронарной ангиопластики имплантировано 93 стента.

Оптимальным результатом процедуры мы считали достижение остаточного стеноза менее 10% диаметра сосуда в области поражения после стентирования и менее 30% после баллонной ангиопластики без возникновения клинических и технических осложнений операции и с восстановлением хорошего линейного кровотока (Т1М1 3) по коронарной артерии.

В целом первичный успех реканализации хронических атеросклеротических окклюзии коронарных артерий составил 83,5% (86 пациентов)

Неудачей закончилась попытка реканализации у 17 пациентов (16,5%): у 14 пациентов (13,6%) не удалось провести коронарный проводник через зону окклюзии, у 3 пациентов (2,9%) - баллонный катетер. После неуспешной попытки реканализации одному пациенту (0,97%) потребовалась экстренная операция аортокоронарного шунтирования, остальным 16 пациентам (.15,5%) успешно выполнена плановая операция АКШ.

В нашем исследовании мы не только оценивали общий уровень непосредственных и отдаленных результатов, но и результаты реканализации в зависимости от каждого исходного ангиографического варианта окклюзирующего поражения.

Непосредственные результаты реканализации в зависимости от типа окклюзии (тотальные и нетотальные окклюзии) представлены на рисунках 1 и2.

Рисунок 1 Рисунок2

Непосредственные результаты реканализации Непосредственные результаты

тотальных хронических окклюзии реканализации нетотальных хронических коронарных артерий окклюзии коронарных артерий

В восстановлен нормальный кровоток (TIMI3)

□ восстановлен замедленный кровоток (ПМ12)

В не проведен коронарный проводник через зону окклюзии -

□ не проведен баллонный катетер через зону окклюзии

По результатам нашего исследования; частота непосредственного успеха эндоваскулярной реканализации хронических тотальных и нетотальных окклюзии коронарных артерий существенно не различается и превышает 80,0% (Р>0,05), что сопоставимо с результатами ведущих клиник: страны

Хотя ряд исследователей до сих пор высказывают сомнения об эффективности и необходимости эндоваскулярной коррекции в случае тотальных окклюзии коронарных артерий (Weintraub W.S. 1994; Tan 1995 Соколов Ю.Н. 1998 и др.)- Считая, что эндоваскулярная реканализация сопряжена с высоким риском осложнений и неудачи процедуры (от 30% до 60%) и предлагают в качестве лечения метод прямой реваскуляризации миокарда (Tan К. 1995; Favereau X., 2001).

По данным большинства исследователей при протяженности окклюзированного участка менее 10' мм следует ожидать наилучший результат эндоваскулярного вмешательства - более 80% (Tan К. 1995; Srivatsa SS. 1997; Topol EJ. 1998; Савченко АП. 2000;'Азовцев Р.А. 2002). При длине от 10 до 20 мм непосредственный успех вмешательства составляет 60 -71%, более 20 мм - 40 - 60% (Бакланов Д. В. 1998 Gandhi M. 1999; Савченко АП 2000) (рисунок 3).

М Freed et al (1996 г.) считают, что результат коррекции будет оптимальным при длине окклюзии менее 4 мм - более 70%; от 4 до 20 мм сомнительным - менее 50%; при длине окклюзии более 20 мм риск неудачи и осложнений возрастает минимум вдвое.

"мм 6олее 20 мм

Рисунок 3

Непосредственные результаты реканализации хронических окклюзии в зависимости от исходной длины окклюзии

Поэтому ряд авторов у пациентов с протяженными хроническими окклюзиями коронарных артерий (более 20 мм) методом выбора считает операцию АКШ без попытки выполнения эндоваскулярной реканализации (Gandhi М. 1999; Antoniucci D.2000)

По результатам нашего исследования непосредственный успех реканализации окклюзии длиной более 20 мм превысил 60% (62,2%). Что

1(

оправдывает и. подтверждает необходимость попытки,. выполнения: эндоваскулярной коррекции протяженных хронических окклюзии коронарных артерий. Причиной неудачи явилось невозможность проведения коронарного проводника, через зону окклюзии у 13 пациентов, баллонного катетера - у 1 пациента. «Грозными» осложнениями- процедуры реканализации протяженных окклюзии явились субинтимальныт ход проводника в 13,0% случаев (3 пациента) и. протяженные, диссекции дистальных отделов - в 26,1% (6 пациентов), что обусловило установку дополнительного стента зоны окклюзии у 2 пациентов..

Непосредственный успех эндоваскулярной реканализации коротких окклюзии (менее 10 мм) и окклюзии средней протяженности (10-20 мм) был оптимальным: 85,0% и 96,1% соответственно.

Непосредственные результаты реканализации хронических окклюзии в зависимости от исходного диаметра пораженного сосуда представлены на рисунке 4.

мм

Рисунок 4

Непосредственные результаты эндоваскулярной реканализации хронических окклюзии в зависимости от исходного диаметра пораженного сосуда

По данным нашего исследования в группе пациентов с исходно малым диаметром артерии (менее 2,5мм) уровень непосредственного успеха

превысил 70% (70,6%), хотя ряд исследователей указывают лишь на 50% успех вмешательства (Serruys P.W. 1993; Freed M. 1996; Gandhi M. 1999; Antoniucci D. 2000).

Рост успешности процедур эндоваскулярной коррекции в последнее десятилетие, в том числе и хронических окклюзии коронарных артерий, можно объяснить, в первую очередь усовершенствованием- коронарного инструментария. Поэтому сейчас можно с уверенностью говорить, что эвдоваскулярная коррекция позволяет восстановить адекватный кровоток-в хронически окклюзированных коронарных артериях в том числе при протяженных окклюзиях и малом диаметре пораженного сосуда.

В дальнейшем, детально анализируя результаты эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий в зависимости от каждого ангиографического варианта мы выделили группу «высокого риска» неблагоприятных непосредственных результатов. В эту группу вошли окклюзии длиной боле 20 мм,, многоступенчатые окклюзии, окклюзии с наличием кальциноза.. Тем не менее уровень непосредственного успеха составил в среднем 60,0%, что также дает возможность говорить об эффективности эндоваскулярной реканализации. При этих вариантах поражений в большем проценте случаев отмечены .трудности при проведении-коронарного проводниками баллонного катетера через окклюзированный сегмент: субъинтимальныю ход проводника отмечен в 10%-18,5%, выраженные диссекции в 20%-30% случаев.

Возможно в последующем, в связи с расширением диагностической базы инвазивной кардиологии и в первую очередь с повсеместным внедрением внутрисосудистой ультразвуковой диагностики большинство технических проблем реканализации хронических окклюзии коронарных артерий будут решены.

Для оценки эффективности процедуры мы использовали те же критерии, что и в приводимых литературных данных, а именно ангиографический успех процедуры, частоту развития интраоперационных

осложнений и осложнений на госпитальном этапе (АСС/АСА, 1998 г.) (Таблица 1).

Таблица 1

Уровень осложнений интраоперационного и раннего госпитального периодов

Осложнения ■ Количество пациентов(ч) %

Реокклюзия 9 8,7

Перфорация стенки артерии • 2 1,9'

Феномен невозобновления. кровотока (№>« гейо\у) 7 6,8

Стойкий коронароспазм 15 14,6,

(2-им 1 0,97

Не<2-ИМ 1 0,97

Экстренная операция АКШ 2 1,9

Летальный исход 2 1,9

Дифференцированный подход к отбору пациентов для коррекции, методики проведения выбора инструментария и адекватной-фармакологической поддержки позволил сделать процедуру безопасной, сведя к минимуму риск развития осложнений на госпитальном этапе.

По результатам нашего исследования попытка выполнения эндоваскулярной реканализации хронически окклюзированной коронарной артерии оправдана при любом ангиографическом варианте, и лишь в случае ее неуспешности следует выполнять операцию AKIIL

Высокий непосредственный успех эндоваскулярных вмешательств (83,5%), малый риск развития осложнений на госпитальном этапе позволил рассматривать ангиопластику хронических окклюзии коронарных артерий как метод выбора у данной категории больных.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В отдаленном периоде, сроке от 1 до.72 месяцев, наблюдались 85 человек (82,5%).

В процессе наблюдения за больными оценивались следующие аспекты отдаленных результатов:

1. Рецидив стенокардии, прогрессирование стенокардии.

2. Рестеноз коронарной артерии по данным контрольной коронароангиографии

3. Развитие инфаркта миокарда в бассейне реваскуляризированной коронарной артерии.

4. Смертность в отдаленном периоде.

Повторно в клинику обратились. 47 (55,3%) пациентов. У двух пациентов (1,9%) причиной обращения явилось впервые возникшее нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии которая была успешно корригирована консервативной терапией.

У 45 пациентов (52,9%) причиной обращения стал рецидив или-прогрессирование стенокардии. Всем этим пациентам выполнена контрольная селективная коронароангиография.

Рестеноз корригированной артерии выявлен у 19 пациентов (22,4%).

У 26 пациентов (30,6%) рецидив стенокардии был обусловлен прогрессированием атеросклеротического процесса в других участках коронарного русла (Рисунок 5).

к Рестеноз корригированной артерии

» Прогрессирование

атеросклеротического процесса в

других участках коронарного русла

Рисунок 5 Причины рецидива стенокардии

-18В своем исследовании ангиографически мы определяли рестеноз как повторное сужение сосуда в месте ангиопластики или стентирования не менее чем-на 50%.

Сроки развития рестеноза составили от 6 до 36 месяцев, причем наибольший процент рестеноза зарегистрирован через 12 месяцев после ангиопластики - 12,5%. Через 6 месяцев после ангиопластики уровень рестеноза составил 10,3%, через 24 месяца - 8,8%, через 36 месяцев -5,9%.

В сроки 48 - 72 месяцев после коронарной ангиопластики хронических окклюзии развитие рестеноза не зарегистрировано. Однако пациенты повторно обращались в клинику с жалобами на рецидив заболевания или на утяжеление клиники стенокардии.; На контрольных: СКГ- были выявлены стенотические поражения других отделов коронарного русла.

Частота рестеноза в отдаленном периоде ангиопластики существенно менялась в зависимости от исходных ангиографических характеристик.

Рестеноз в группе нетотальных хронических окклюзии коронарных артерий составил 19,2% (5 пациентов); тотальных - 23,7% (14 пациентов) (Рисунок 6).

60%-, ' ' 40% 20% 0%

1мес бмёс 12мес 24 мес 36 мес-- • " График 1 Нетотальные окклюзии —О— График 2 Тотальные окклюзии

Рисунок 6

Частота рестеноза в зависимости от типа реканализируемой хронической окклюзии коронарных артерий

Частота рестеноза была незначительно выше в группе тотальных хронических окклюзии коронарных артерий; разница составила 4,5% (Р>0,05). Следует отметить что группа пациентов, включенных в исследование, с нетотальными окклюзиями была существенно меньше - 29 пациентов (28,2%), тогда как с тотальными - 74 пациента (71,8%). Поэтому в целом уровень рестеноза в группах был сопоставим (Р>0,05).

В доступной литературе нам не встретились сравнительные-исследования посвященные отдаленным результатам эндоваскулярной коррекции хронических тотальных и , нетотальных (окклюзии коронарных артерий. По нашим данным существенных различий по частоте рестеноза не получено.

При оценке частоты рестеноза в зависимости - от исходной длины окклюзии наибольший» процент зафиксирован в группе протяженных окклюзии - 38,4 % (6 пациентов); тогда как в группе окклюзии средней протяженности (10-20 мм) -12,2% (6 пациентов) (Рисунок 7).

20 мм

Рисунок7

Частота рестеноза в зависимости от исходной длины окклюзии.

Получешше данные нашего исследования позволяют нам говорить, что исходная длина окклюзии является важным фактором, влияющим на частоту рестеноза в отдаленном периоде ангиопластики.

Немаловажным аспектом, влияющим на частоту развития рестеноза, в том числе и после эндоваскулярной коррекции хронически окклюзированных коронарных артерий,, является и исходный диаметра пораженной артерии (рисунок 8).

По мнению большинства авторов (Freed МЛ996; Gandhi M.I999; Antoniucci D.2000; и др.), самая высокая частота рестеноза регистрируется в случае исходно малого диаметра окклюзированной артерии (2,5 мм) - более 60%. По результатам нашего исследования - 41,7% (4 пациента). Наименьший процент рестеноза зарегистрирован после ангиопластики окклюзированной артерии с исходным диаметром 3,5 мм - 15,2% (7 пациентов).

. I

Рисунок 8

Частота рестеноза в зависимости от исходного диаметра окклюзированного сосуда

Самый высокий процент рестеноза нами зафиксирован в группе многоступенчатых хронических окклюзии коронарных артерий (более 50,0%). Это можно объяснить, в первую очередь, ангиографическими особенностями окклюзирующего поражения, техническими сложностями

непосредственно самой процедуры реканализации, и как следствием, высоким риском повреждения* стенки реканализируемого сосуда, что способствует активному пролиферативному ответу в последующем (Van det Berg Е.К. 1990; Walter D. 2000; и др.). Определенная роль, безусловно, принадлежит и неизбежному .отрицательному геометрическому ремоделированию сосуда (Van der Berg Е.К. 1990; Gandhi M. 1994; Walter D. 2000).

Частота рестеноза после ангиопластики хронических окклюзии коронарных артерий с наличием кальцинации окклюзирующего сегмента по результатам нашего исследования составила 25,0% (рестеноз корригированной артерии выявлен у одного больного). Однако малое" количество пациентов с наличием калыцшатов, включенных в исследование (4 пациента) не позволяют считать эти данные полностью достоверными, хотя большинство исследователей отмечает высокий уровень рестеноза у данной категории пациентов (Freed М. 1996; Нага Н. 2002; Saito S. 2003 и др.). В данном случае мы соглашаемся с этими результатами и рассматриваем наличие кальциноза окклюзирующего участка как фактор риска высокой частоты рестеноза.

В проводимом исследовании мы также анализировали влияние на процент рестеноза характера кровотока восстановленного в реканализированной артерии (нормального (TIMI 3) или замедленного (TIMI 2)). Предполагая более высокий уровень рестеноза в отдаленном периоде в случае восстановления замедленного кровотока в связи с более высоким риском активации, адгезии и агрегации тромбоцитов на участке коррекции и развитию пристеночного тромба что обусловило бы развитие острого тромбоза и раннего рестеноза (Таблица 2). Однако существенных различий по уровню рестеноза нами не получено (Р>0Д)5).

Таблица 2

Частота рестеноза в зависимости от характера кровотока, восстановленного в

реканализированной артерии

1 * г Количество пациентов чел Частота рестеноза чел • %

Общий уровень рестеноза. 85- 19 22,4

Нормальный- кровоток в реканализированной артерии 67 15" 22,4

Замедленный кровоток в реканализированной артерии 18 4 22,2

Опираясь на полученные результаты, мы выделили основные ангиографические предикторы «высокого риска» по развитию рестеноза в отдаленном периоде, а именно многоступенчатые окклюзии, окклюзии длиной более 20 мм, окклюзии с наличием кальцинатов,

Мы рекомендуем установку, стентов с лекарственным покрытием у данной категории пациентов, что позволит снизить риск развития рестеноза в отдаленном периоде

При анализе типов рестенозов» установлено рестенозирование как внутри стента, так и по его краям Диффузный рестеноз выявлен у 12 пациентов (63,2%); фокальный рестеноз проксимального отдела стента - у 2 пациентов (10,5%), дистального отдела стента - у 3 пациентов 15,8%.

Всем пациентам успешно проведена коррекциям рестенозов: 15 пациентам (78,9%) выполнена баллонная ангиопластика 2 пациентам -баллонная ангиопластика краевых рестенозов с последующим-стентированием (10,5%) Двум пациентам (10,5%) - операция аортокоронарного шунтирования.

Анализ осложнений отдаленного периода коронарной ангиопластики хронических окклюзии коронарных артерий представлен в таблице 3.

Таблица 3

Отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции хронических окклюзии

коронарных артерии

Сроки "обследования пациентов Рестеноз Смерть. Операция АКШ ОИМ в бассейне ' реваскулязиро ванной артерии Кол-во ■ ' обследованных пациентов

ч % . ч ч % ч, * % ч

Через 1 месяц 0 0 2 2,4 - - - - 85

Через 6 месяцев 5 10,3 - - 1 1,2 1 1,2 85

Через 12 месяцев 7 124 - - - - 2 2,5 80

Через 24 месяца 4 8,8 - - - - 1 1,75 56

Через 36 месяцев 3 5,9 - - 1 3,4 - - 29

Через 48-72 месяцев 0 0 - - - - - - 27

Всего 19 22,4 2 2,4 2 2,4 4 4,8 85

Причиной смерти 2 пациентов (2,4%) в отдаленном периоде предположительно явилась острая коронарная недостаточность. Оба пациента скончались во время сна, и мы не располагаем, данными патологоанатомического вскрытия.

Полученные в ходе исследования данные показывают, что уровень осложнений в отдаленном периоде низкий и существенно не отличается от результатов, полученных при эндоваскулярных методах лечения, например, стенотических поражений коронарных артерий.

Общий уровень рестеноза в отдаленном периоде эндоваскулярной коррекции хронических окклюзии коронарных артерий является приемлемым, составляя 22,4%.

В связи с этим можно с уверенностью говорить, что успешно выполненная эндоваскулярная реканализация хронических окклюзии коронарных артерий позволяет рассчитывать на стойкий оптимальный отдаленный результат лечения и может являться является методом выбора

-24В своем исследовании мы так же уделяли значительное внимание динамике клинико - функционального класса, (КФК) пациентов до эндоваскулярной коррекции, на госпитальном этапе после успешно вымоленной реканализации и в отдаленном периоде ангиопластики, как основному показателю качества жизни пациентов. До выполнения реканализации у всех пациентов присутствовала клиника ишемической болезни сердца (Рисунок 10) -

Рисунок 10 Динамика КФК после реканализации хронических окклюзии коронарных артерий

Проанализировав полученные результаты после успешно выполненной реканализации хронической окклюзии, отмечено достоверное снижение клинико-функционального класса стенокардии в среднем на два КФК, что

подтверждалось данными нагрузочных тестов и электрокардиографического исследования (рисунок 10).

Отсутствие возврата клиники стенокардии за весь период наблюдения зафиксировано у 38 пациентов (44,7%) что также свидетельствует об адекватности проведенного эндоваскулярного вмешательства

' В проводимом исследовании мы также отслеживали динамику фракции выброса левого желудочка после успешной эндоваскулярной реканализации хронически окклюзированных артерий, как одному из основных показателей систолической функции левого желудочка (Gottdiener J. 1995; Абугов С.А. 2003).

В наше исследование были включены пациенты с ФВ ЛЖ от 28% до 72% (в среднем составляя 51Д±0,07%). До проведения процедуры реканализации все пациенты были распределены на три группы по уровню ФВ ЛЖ: в первую группу вошли пациенты с ФВ ЛЖ от 28% до 35% (11,7%), во вторую - с ФВ ЛЖ от 35% до 50% (36,9%), в третью - с ФВ ЛЖ от 50% до 72% (51,5%).

Между группами не было выявлено статистически значимых различий, как по критерию успеха вмешательства, так и по количеству госпитальных осложнений (Р<0,05).

На госпитальном этапе после успешной реканализации отмечалось увеличение ФВ ЛЖ у пациентов всех групп, однако наибольший прирост ФВ ЛЖ отмечен у пациентов первой группы - от 2% до 25% (Р<0,02) (Таблица 4). У пациентов второй группы увеличение ФВ ЛЖ составило от 2 до 12% (Р<0,04); у пациентов третьей группы прирост фракции выброса был не достоверен, составляя от 1% до 5% (Р>0,05) (Таблица 4).

По расчетам Gottdiener J 1995 et al, изменения ФВ ЛЖ в пределах процентных пунктов можно не принимать во внимание, так как они являются следствием неизбежных погрешностей эхокардиографии. С другой стороны, прирост ФВ ЛЖ действительно мог иметь место (Gottdiener 1995; Абугов С.А 2003) и связан он, прежде всего, с восстановлением

сократимости миокарда и/или развитием гиперкилезии тех сегментов ЛЖ, которые доангиопластики находились в зоне ишемии.

Снижения ФВ ЛЖ по сравнению с исходной на госпитальном этапе не зарегистрировано

При анализе фракции выброса левого желудочка в отдаленном периоде так же отмечен прирост ФВ ЛЖ в каждой группе пациентов. Причем сроки роста ФВ ЛЖ составили от 1 месяца до 12 месяцев.

В сроки наблюдения 12-70 месяцев после вмешательства показатели ФВ ЛЖ сохранялись на полученных величинах, прирост ФВ был незначительным (в среднем +1-2%) и достоверно не различался у пациентов различных групп (Р>0,05) (Таблица 4)

Таблица 4

Динамика ФВ ЛЖ до и после успешной ангиопластики хронических окклюзии

коронарных артерий

ФВ ЛЖ 1 группа п = 7 (Р<0,02) 2 группа п = 37 (Р<0,04) 3 группа 11 = 41 (Р>0,05)

ФВ ЛЖ до реваскуляризации 31±3 40£2 52±3

ФВ ЛЖ через 1-12 месяцев после реваскуляризации 39±3 47±4 58±2

ФВ ЛЖ через 12-70 месяцев после реваскуляризации 38±4 47±2 56±4

Снижение. ФВ ЛЖ» (от 4% до 19%) в отдаленном периоде ассоциировалось с развитием рестеноза или прогрессией коронарного атеросклероза

Таким образом, наши результаты доказывают, что восстановление адекватного кровотока в хронически окклюзированной артерии способствует увеличению ФВ ЛЖ, и согласуются с результатами, полученными другими авторами (Абугов СА 2003; Gottdiener J. 1995; Shivalkar В. 1996; Van der Berg E.K. 1990 и др.).

выводы

1 Эндоваскулярные методы коррекции позволяют восстановить адекватный кровоток в хронически окклюзированной артерии, непосредственный успех процедуры составляет 83,5%.

21 Успешно выполненная эндоваскулярная реканализация хронической окклюзии коронарных артерий позволяет рассчитывать на стойкий результат лечения с низкой частотой развития рестеноза - 22,4%.

3. На основании детального анализа частоты рестеноза в зависимости от исходных ангиографических характеристик зоны окклюзии установлено, что предикторами высокой частоты рестеноза являются: многоступенчатые окклюзии, окклюзии длиной более 20 мм, наличие кальциноза зоны окклюзии.

4. В отдаленном периоде эндоваскулярной коррекции хронической окклюзии коронарной артерии отмечено достоверное снижение клинико-функционального класса стенокардии в среднем на два КФК.

5. Успешная процедура эндоваскулярной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий обеспечивает достоверное увеличение показателя фракции выброса, в среднем на 7±3%. Наиболее достоверное увеличение сократимости левого желудочка достигнуто у пациентов с исходно низкой фракцией выброса (менее 35%) - в среднем на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При любом ангиографическом варианте хронических окклюзии коронарного русла (кроме ствола ЛКА) предпочтительным методом лечения является процедура эндоваскулярной реканализации. И лишь в случае неудачной попытки эндоваскулярных методов коррекции хронической окклюзии коронарной артерии показано выполнение операции аортокоронарного шунтирования.

2.При выявлении ангиографических предикторов высокой частоты рестеноза рекомендовано устанавливать в процессе ангиопластики стенты с лекарственным покрытием. Показано динамичное наблюдение за пациентами после эндоваскулярной коррекции: первые 6 месяцев - ежемесячно с обязательным выполнением контрольной СКГ через полгода; в последующем - каждые 6 месяцев с целью раннего выявления рестеноза корригированной артерии.

3. Эндоваскулярные методы коррекции хронических окклюзии коронарных артерий являются методом выбора у пациентов с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 35%).

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В АВТОРЕФЕРАТЕ ДИССЕРТАЦИИ

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ—инфаркт, миокарда

КА - коронарная ангиопластика

КБА - коронарная баллонная ангиопластика

КФК - клинико-функциональный класс

КШ—коронарное шунтирование;

ЛЖ - левый желудочек:

ЛКА - левая коронарная артерия

Не- р - ИМ - мелкоочаговый инфаркт миокарда

ОА - огибающая артерия

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА- правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СД - сахарный диабет

СКГ - селективная коронарография

СККБ- специализированная клиническая кардиохирургическая больница

Стресс - ЭХОДП-КГ - эходоплеркардиография в условиях нагрузки

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОДП - КГ - эходоплеркардтография

р - ИМ - крупноочаговый инфаркт миокарда

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты эндоваскулярной реканалгоации хронической окклюзии коронарной артерии // Материалы» научно— практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Нижний-Новгород 13-14 февраля 2003 г.). - Н. Новгород. - 2003. - С. 94 - 95. (соавт Шахов Б.Е., Чеботарь Е.В , Казаковцев А.В , Коноплева Ю.Ю.).

2. Непосредственные и отдаленные результаты- эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии // Тезисы VII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва. - 2003. - С. 57. (соавт. Шахов Б.Е., Чеботарь Е.В., Казаковцев А.В.).

3. Результаты эндоваскулярныхл методов коррекции хронических окклюзии коронарной артерии // Вестник рентгенологии и радиологии -2004 - № 2. - С. 51 - 54 (соавт. Шахов Б.Е., Чеботарь Е.В., Казаковцев А.В.).

4. Первый опыт эндоваскулярногО лечения хронических окклюзии коронарной артерии // Нижегородский Медицинский Журнал. - 2004. - № 2. -С. 7-11.

5. Результаты эндоваскулярной. коррекции хронических окклюзии коронарных аретрий // Материалы ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва. -2004.-С.-439.

Подписано к печати 09.09.04. Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. 1. Тираж 100 экз. Заказ 158.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1.

17144

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран (Руденко А. В., 2002; Metha Н., 2001 и др.).

Новой страницей в лечении ИБС стало внедрение инвазивных методов, что существенно снизило уровень смертности и повысило качество жизни пациентов. Постепенно коронарная ангиопластика как метод реваскуляризации миокарда внедряется в те области, где преимущества коронарного шунтирования были неоспоримы.

В первую очередь это касается пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий (Tsuchikane Е., 1999; Suero J.A., 2001; Saito S., 2003 и ДР-)

Хроническая окклюзия, как одна из форм атеросклеротического поражения коронарных артерий, по данным различных авторов встречается от 10% до 40% (Азовцев Р.А., 2002; Belardi J.A. 2001и др.).

Ежегодно количество инвазивных вмешательств по поводу хронически окклюзированных коронарных артерий увеличивается, составляя на сегодняшний момент от 10% до 14% всех эндоваскулярных процедур проводимых по поводу ишемической болезни сердца (Belardi J.А. 2001, Saito S., 2003).

Вместе с этим первые публикации, преимущественно зарубежных авторов, о попытках и результатах инвазивных вмешательств по поводу хронических окклюзий коронарных артерий появились только в последнее десятилетие (Colombo А., 1995; Nakamura Т., 2001; Yamasaki К., 1998; Азовцев Р.А., 2002 и др.). Представленные данные часто являются разрозненными и несогласующимися друг с другом и не дают единого представления о необходимости и эффективности эндоваскулярной коррекции данной патологии коронарного русла (Antoniucci D. 2000; Belardi J.А. 2001; Bell M.R., 1991 и др.). Не получили достаточного освещения в литературе и отдаленные результаты (более 12 месяцев) эндоваскулярных методов коррекции хронических окклюзий.

Поэтому на сегодняшний день комплексное изучение непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных методов коррекции хронических окклюзий коронарных артерий становится все более актуальным, что и легло в основу нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить эффективность эндоваскулярных методов лечения у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ и дать комплексную оценку непосредственных результатов эндоваскулярной коррекции хронических окклюзий коронарных артерий.

2. Оценить частоту рестеноза отдаленного периода эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

3. Выявить ангиографические предикторы высокого уровня рестеноза.

4. Изучить динамику клинических проявлений ишемической болезни сердца после успешной эндоваскулярной коррекции хронических окклюзий коронарных артерий.

5. Проанализировать изменение систолической функции левого желудочка после успешной коррекции хронически окклюзированных коронарных артерий

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Настоящая работа является первым в отечественной литературе наиболее полным анализом возможностей эндоваскулярных методов лечения хронических окклюзий коронарных артерий.

Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий в зависимости от исходных ангиографических характеристик зоны поражения.

Впервые в отечественной практике дана комплексная (клиническая и ангиографическая) оценка отдаленных результатов эндоваскулярной коррекции хронических окклюзий коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Детально изучены непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий.

В процессе работы выявлены основные ангиографические предикторы неблагоприятных непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярных методов коррекции хронических окклюзий коронарных артерий.

Дана ангиографическая характеристика окклюзированного участка артерии как решающего фактора в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоваскулярная коррекция позволяет восстановить адекватный кровоток в хронически окклюзированных коронарных артериях.

2. Успешно выполненная эндоваскулярная реканализация хронических окклюзий коронарных артерий обуславливает оптимальный долгосрочный результат лечения.

3. Эндоваскулярные методы коррекции являются предпочтительным методом лечения больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в лечебную практику Специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода. Включены в программу обучения студентов Нижегородской Государственной медицинской академии, используются при чтении лекций и проведения практических занятий по теме «Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертации доложены и обсуждены на Седьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2003 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно - сосудистой хирургии» (Н. Новгород, 2003 г.); на расширенном заседании кардиологического общества Нижегородской Государственной медицинской академии с участием рентгенохирургов (Н. Новгород, 2004 г.), на Восьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, две работы опубликованы в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

выводы

1. Эндоваскулярные методы коррекции позволяют восстановить адекватный кровоток в хронически окклюзированной артерии, непосредственный успех процедуры составляет 83,5%.

2. Успешно выполненная эндоваскулярная реканализация хронической окклюзии коронарных артерий позволяет рассчитывать на стойкий результат лечения с низкой частотой развития рестеноза - 22,4%.

3. На основании детального анализа частоты рестеноза в зависимости от исходных ангиографических характеристик зоны окклюзии установлено, что предикторами высокой частоты рестеноза являются: многоступенчатые окклюзии, окклюзии длиной более 20 мм, наличие кальциноза зоны окклюзии.

4. В отдаленном периоде эндоваскулярной коррекции хронической окклюзии коронарной артерии отмечено достоверное снижение клинико-функционального класса стенокардии в среднем на два КФК.

5. Успешная процедура эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий обеспечивает достоверное увеличение показателя фракции выброса, в среднем на 7±3%. Наиболее достоверное увеличение сократимости левого желудочка достигнуто у пациентов с исходно низкой фракцией выброса (менее 35%) - в среднем на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. . При любом ангиографическом варианте хронических окклюзий коронарного русла (кроме ствола JIKA) предпочтительным методом лечения является процедура эндоваскулярной реканализации. И лишь в случае неудачной попытки эндоваскулярных методов коррекции хронической окклюзии коронарной артерии показано выполнение операции аортокоронарного шунтирования.

2.При выявлении ангиографических предикторов высокой частоты рестеноза рекомендовано устанавливать в процессе ангиопластики стенты с лекарственным покрытием. Показано динамичное наблюдение за пациентами после эндоваскулярной коррекции: первые 6 месяцев - ежемесячно с обязательным выполнением контрольной СКГ через полгода; в последующем — каждые 6 месяцев с целью раннего выявления рестеноза корригированной артерии.

3. Эндоваскулярные методы коррекции хронических окклюзий коронарных артерий являются методом выбора у пациентов с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 35%).