Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты аспирационной липоэктомии у больных с алиментарно-конституциональным ожирением и у пациентов с нормальной массой тела

На правах рукописи

УДК 616.33-089.844-039.77

АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ ГОРБУНОВ

Результаты аспирационной липэктомии у больных с алиментарно-конституциональным ожирением и у пациентов с нормальной массой тела.

( специальность 14.00.27 - хирургия )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научные руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н. М. Кузин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В. П.Сербского Ю.А.Александровский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, п^офесес^

A. Д. Тимошин

доктор медицинских наук, и^^ос^^ег^

B.Н.Горбунов

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится "_"_1996 года

в "_" часов на заседании диссертационного совета

Д.074.05.02. при Московской Медицинской академии им.И.М. Сеченова ( Москва, ул. Б.Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии

( Зубовская площадь, д.1 ).

Автореферат разослан "__"__ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. М. Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) до настоящего времени остается широко распространенным заболеванием во многих индустриальных странах мира. Более того, наблюдается тенденция к возрастанию частоты этого заболевания. По данным многочисленных авторов ( Марков В.К. 1991, Fournier P.F. 1991), у больных с АКО течение основного заболевания осложняется такими сопутствующими заболеваниями, как артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, обменный полиартрит, хронический бронхит, синдром Пиквика и др. Ухудшение внешнего вида вызывают неблагоприятное психоэмоциональное состояние пациентов.

Таким образом, необходимым становится разработка программ, направленных на снижение массы тела и коррекцию фигуры в рамках терапевтического и хирургического подходов.

Установлено, что в большинстве случаев проведение консервативной терапии не приводит к стойкому и значительному снижению массы тела и наблюдается прогрессирующий характер течения заболевания. Исследование литературных данных показало, что консервативные методы лечения включающие массаж, диетотерапию, различные кремы, фармакотерапию, физические упражнения, иглоукалывание и другие,, оказываются малоэффективными при коррекции силуэта фигуры и лечении ожирения.

Актуальность данной проблемы, с учетом резистентности заболевания к консервативной терапии у больных с АКО, обусловило поиск новых эффективных методов хирургического лечения, таких, как различные способы бариатрической хирургии, кожно-пластические методики в виде дерматолипэктомии (ДЛЭ) и аспирационной липэктомии

(АЛЭ). (Роиггнег РТ. 1990. 0еИе1 М. 1989).

Это явилось стимулом к проведению новых клинических исследований у больных с АКО на различных этапах хирургического лечения, разработке кожно-пластических операций, косметологических приемов.

Одним из направлений лечения АКО является АЛЭ. АЛЭ может быть применена как корригирующая операция после проведении бари-атриатических операций и других кожно-пластических операций направленных на лечение ожирения, также как самостоятельная операция при лечении ожирения, для коррекции локальных жировых отложений (Роигтег Р. Р. 1992, ¡оаптсЛэ с соавт. 1992).

Ежегодное увеличение числа АЛЭ во многих странах характеризует данную методику как перспективное направление в хирургии. Соблюдение основных, уже выработанных правил при выполнении АЛЭ, позволяет достичь хороших результатов. АЛЭ является одной из методик, применяемых и в пластической хирургии. Она позволяет решить проблему эстетичности внешнего вида путем получения желаемых изменений в оперируемых областях с учетом минимальных послеоперационных рубцов. К одному из малоизученных вопросов относится применение АЛЭ у больных с различными степенями ожирения. Особенности состояния кожи и подкожного жирового слоя, обменных процессов в организме, психоэмоционального состояния требуют специального подхода к таким пациентам.

Цель настоящей работы. Определить место аспирационной липэк-томии в улучшении результатов лечения, медицинской и социальной реабилитации больных с алиментарно-конституциональным ожирением, а также пациентов с нормальной массой тела, имеющих локальные жировые отложения.

В соответствие с указанной целью планируется решить в работе следующие задачи.

1. Разработать критерии отбора больных и определить показания к проведению аспирационной липэктомии в качестве лечебной, пластико-коррегирующей и косметической методики.

2. Разработать методику одноэтапной и многоэтапной (серийной) аспирационной липэктомии ( предоперационная подготовка, проведение операции, ведение больных в послеоперационном периоде ).

3. Определить показания к проведению аспирационной липэктомии как самостоятельной методики, а также в комбинации с дермато-липэктомией.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты аспирационной липэктомии у больных АКО и у лиц с нормальной массой тела, имеющих локальные жировые отложения.

Научная новизна. Впервые разработана и усовершенствована методика проведения аспирационной липэктомии с помощью полой канюли у больных с АКО подвергшихся операции горизонтальной гастроплас-тики (ГГ) в целях дальнейшей социальной и психологической реабилитации.

Впервые изучены особенности проведения аспирационной липэктомии у пациентов с повышенной массой тела в анатомических областях, где ранее выполняли ДЛЭ, областях со значительными жировыми отложениями, деформирующими рельеф кожной поверхности и часто обуславливающими асимметрию тела.

Разработанная нами схема поэтапной реабилитации больных с АКО, включающая методы АЛЭ и ДЛЭ, позволила добиться хорошего косметического эффекта. Определена последовательность выполнения данных методик в различных областях тела. Доказано, что сочетай-

ное применение АЛЭ и ДПЭ улучшает результаты хирургического лечения.

Установлено, что отбор пациентов для кожно-пластических операций ( АЛЭ, ДПЭ ) в отдаленные сроки после операции ГГ при значительном снижении массы тела и у больных с АКО 1-1II ст., особенно у пациентов с нормальной массой тела, должен проводится с учетом соматического и психиатрического статуса, антропометрических характеристик, локализации кожно-жировых отложений и деформаций, состояния кожных покровов.

Впервые в группе больных с АКО после операции ГГ, а также у больных без выполненных ранее бариатрических операций проведено комплексное исследование влияния АЛЭ на динамику массы тела в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде ( мониторинг веса ), изменение показателей гомеостаза, экскреторной функции почек, изучен характер послеоперационных осложнений и пути их профилактики.

В работе доказано, что для достижения лучшего результата хирургического лечения больных с АКО поэтапное (серийное) проведение АЛЭ, не оказывающее отрицательного влияния на соматическое состояние, наиболее эффективно.

Практическая значимость. Применение АЛЭ у больных с АКО на любом этапе хирургического лечения представляет собой новый эффективный подход к лечению данной категории больных, дающий хорошие косметические результаты как составная часть комплексной программы реабилитации больных с АКО после операции горизонтальной гастропластики, а также, как самостоятельная методика лечения ожирения и устранения дефектов структуры тела при нормальной массе тела. Установлено, что наибольшая эффективность АЛЭ наблюдает-

ся в группе больных с АКО 11-1 Пет. при стабильной массе тела, отсутствии прогрессирующего характера ожирения. У больных с АКО косметичность АЛЭ при сравнении с ДЛЭ не вызывает сомнений, ввиду отсутствия грубых рубцов. При удалении кожно-жировых "фартуков" с умеренным свисанием неизмененной кожи без явлений лимфостаза целесообразно проведение АЛЭ. При необходимости в дальнейшем выполнение ДЛЭ после АЛЭ технически упрощается и дает лучший косметический эффект. Изучение характера послеоперационного течения и причин возникновения осложнений у больных с АКО после операции АЛЭ способствовало разработке мер их профилактики. Даны практические рекомендации по ведению больных, последовательности проведения последующих кожно-пластических операций. Проведенное нами исследование показало, что выбор пациента как для хирургического лечения АКО, так и для корригирующих кожно-пластических операций у лиц с нормальной массой тела необходимо учитывать психиатрический статус пациентов.

Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы общехирургического отделения Факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бурденко ММА им.И.М.Сеченова.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты работы по материалам настоящей диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры хирургических болезней N 1, 1 лечебного факультета ММА им.И. М.Сеченова / Москва, июнь 1996г. /

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертационной работы опубликовано и приняты в печать 5 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения и выводов.

практических рекомендаций, приложения, содержит 13 таблиц и 24 рисунка. Список литературы включает 19 отечественных и 135 зарубежных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты операции АЛЭ у 119 пациентов, которые были оперированы в клинике факультетской хирургии им.Н.Бурденко ММА им. И. М. Сеченова с октября 1993 по сентябрь 1995г. Было оперировано 116 женщин (97,5%) и 3 мужчин (2,5%). Оперированные пациенты преимущественно были в возрасте от 21 до 41 лет (84%).

Все пациенты были распределены на 3 группы.

I- группу ( 22 человека) - составили больные в отдаленные (1-2 года) сроки после операции ГГ, ранее страдавшие морбидным ожирением различных степеней, в том числе и со "сверхожирением", у которых АЛЭ была направлена на устранение косметических дефектов.

II- группа ( 30 человек) - составили пациенты с I - III степенью АКО с равномерным отложением подкожной жировой ткани. В этой группе больных АЛЭ применяли с лечебной целью.

III- группа ( 67 человек) - пациенты с нормальной массой тела, имевшие "условный дефект" фигуры в виде локальных жировых отложений, где АЛЭ носила косметический характер.

Все пациенты оперированы по единой методике АЛЭ, но характер операции в каждой группе был различным: пластико-корригирующий, лечебный, косметический. Пластико-корригирующие операции были направлены на коррекцию участков тола, изменяющих силуэт фигуры за счет грубой деформации подкожного жирового слоя. Лечебный ха-

рактер АЛЭ предусматривал удаление отложений жировой ткани в различных частях тела для снижения массы тела, улучшения внешнего вида и создания стимула к регуляции пищевого поведения. Косметический характер заключался в создании эстетического внешнего вида, устранении "условного дефекта" тела.

К "локальным жировым отложениям" мы относили избыточные, по сравнению с другими областями тела скопления жировой ткани, существующие в течение ряда лет. Это расценивалось пациентами как косметический недостаток, обозначенный нами как "условный дефект" фигуры.

Под "жировой деформацией" мы понимали избыточные равномерные отложения жировой ткани при генерализованном ожирении, изменяющие фигуру больных, а также скопления жировой ткани в отдельных областях, обуславливающие деформацию контуров кожной поверхности, создающие асимметрию участков тела в виде "кожно-жирового фартука и лоскутов", послеоперационных и посттравматических изменений подкожного жирового слоя.

Индивидуальные колебания массы тела в I группе составили от 72 до 137 кг. Средняя масса тела 94,5 + 4,12 кг. Средний рост -167,7 ± 0,65 см. ИМТ - 38,1%.

Во II- группе колебания массы тела - от 68 до НО кг. Средняя масса тела - 82,9 + 2,17 кг. Средний рост 163,2 + 0,89 см. Средний показатель ИМТ - 31.2%.

В III- группе - от 45 до 78 кг. Средняя масса тела - 64,9 + 0,91 кг. Средний рост 166,1 ± 1,06 см.

Первую группу составили больные после операции ГГ. Фигура больных этой группы имеет измененный вид за счет значительных жировых деформаций в различных частях тела после похудания. При

контрольном обследовании через 1-8 лет после операции ГГ установлено, что у пациентов со значительной массой тела (особенно у больных со "сверхожирением") образуются массивные "кожно-жировые фартуки" и "лоскуты" на животе, плечах, грудной стенке, спине, бедрах. Довольно часто выявляется снижение эластичности кожных покровов, утолщение кожи и лимфостаз в области "фартука" различной степени выраженности, мацерации, явления дерматита, неровность и провисание кожи даже в пределах одной анатомической области.

У больных I группы, перенесших ДЛЭ на бедрах, особенно в сочетании с флебэктомией по поводу варикозного расширения вен, имелась пастозность голеней, бедер (у 4 больных), лимфэдема голеней (у 1 больной), трудно поддающиеся консервативному лечению. Кожные покровы оперированных областей методом ДЛЭ у 4 больных имели кел-лоидные рубцы. Соответственно, имелись рубцовые изменения в подкожном жировом слое. Отмечалась асимметричное распределение избытков жировой массы на теле.

В группе больных с массой тела до 120 кг. (III ст. АКО) после операции ГГ степень снижения массы тела была меньше за тот же период после операции, чем у больных со "сверхожирением". У них же отмечены менее выраженные изменения сократимости кожи, и реже образовывались "кожно-жировые фартуки" меньшего размера. Жировая масса у таких больных была более равномерно распределена в виде жировых деформаций с рыхлой подкожно-жировой клетчаткой. Типичными областями подобных жировых деформаций являются плечи, область спины, боковые поверхности живота, передняя, латеральная и медиальная поверхности бедер.

Мы разделили I группу ( 22 больных ) на две подгруппы с уче-

том локализации "жировой деформации" и комбинации кожно-пластических операций:

А - 14 человек, которым выполнено одномоментное сочетанное оперативное лечение методом ДЛЭ и АЛЭ:

Б - 8 человек, леченных только АЛЭ в отдаленные сроки после ГГ и коррекции дефектов, образовавшихся после ДЛЭ:

У 17 больных выполнена одноэтапная АЛЭ. У 4 больных потребовалось выполнить два этапа АЛЭ. У 1 пациентки произведена трехэ-тапная АЛЭ.

Вторую группу больных составили 30 человек, имевших раз личные степени АКО, леченных методом АЛЭ и ДЛЭ.

Из общего числа (30) оперированных больных с АКО у 14 (46,7%), установлена I степень ожирения, у 9 больных (30Х) - II степень ожирения, а у 4 больных (13,3%) - III степень.

У всех больных этой группы распределение жировой массы было равномерным. Деформация силуэта фигуры была обусловлена массивными жировыми деформациями на плечах, спине, передней брюшной стенке, по боковым поверхностям живота, в области ягодиц, на бедрах. У 12 больных имелась повышенная масса тела за счет расположения массивов жировой ткани в нижней части тела, при этом, в основном, за счет кожно-жирового " фартука", на передней брюшной стенке. У этих больных отмечался кратковременный положительный эффект от консервативных методов лечения (голодание, диета, физические упражнения ). Эластичность кожи варьировала в широких пределах. Также, как и у больных I группы, у 8 больных в различной степени имело место мацерация кожи и явления дерматита.

По данным анкетирования, больным II группы до хирургического лечения было проведено традиционное консервативное лечение АКО (

- 1С -

фармакотерапия у 7 человек, диетотерапия - 9, лечебная гимнастика - 7, массаж - 5, кремы, "сжигающие" жир - 2, психотерапевтические приемы в виде кодирования - 1) с незначительным временным положительным эффектом. Ожирение носило резистентный характер к традиционным методам лечения.

Первым этапом им выполнена ДЛЭ или АЛЭ с ДЛЭ на передней брюшной стенке. Вторым этапом - поэтапная АЛЭ в других областях тела. У 20 пациентов выполнена однократная АЛЭ. У 7 потребовалось оперативное лечение в два этапа, и у 3 - трехэтапная АЛЭ.

У 8 больных с АКО, составивших I и II группу имелись различные сопутствующие соматические заболевания, которые представлены в таблице 1. У больных III группы невыявлено клинически значимых сопутствующих заболеваний.

Таблица 1.

Частота сопутствующих заболеваний у больных I и II группы.

| Заболевания | | | I гр. | II гр. |

| Деформирующий остеоартроз | (9,1%) | (3,3%) |

| Остеохондроз позвоночника | (13,6%) | (23,3%) |

| Артериальная гипертензия | (9,1%) | (3,3%) |

| Лимфэдема ног | (4,5%) | |

| Варикозное расширение вен ног | (4,5%) | |

| Послеоперационная грыжа | (13,6%) | |

| Железодефицитная анемия | (9,1%) | — |

В III группу вошли 67 пациентов, имевших нормальную массу тела. У пациентов этой группы имелся условный "дефект" в виде жировых отложений в различных частях тела. Нами не выявлено существенных изменений физических характеристик кожных покровов у данной группы пациентов.

Локальные жировые отложения носили характер диеторезистент-ных и устранить их консервативными методами не представлялось возможным.

У 48 пациентов данной группы АЛЭ выполнена однократно. У 19 пациентов лечение методом АЛЗ было разделено на два этапа.

В предоперационном и послеоперационном периоде всем пациентам проведено комплексное обследование, УЗ- исследование оперированных областей до и после операции, исследование антропометрических показателей ( роста, массы тела, измерение длины окружности тела в различных областях), мониторинг массы тела ( до операции, на 1 сутки после операции, в конце 1 недели, через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года ), гистологическое исследование удаленной жировой ткани.. К специальным методикам обследования пациентов нами отнесены: фотографирование, анкетирование, психолого-психиатрическое исследование.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами выделены объективные и субъективные критерии отбора пациентов для АЛЭ в каждой исследуемой группе.

К объективным относятся: снижение риска оперативного вмешательства за счет меньшей травматичности АЛЭ по сравнению с бари-атрическими операциями, достижение лучших результатов за счет

косметичности АЛЭ по сравнению с другими кожно-пластическими методиками, наличие противопоказаний к проведению кожно-пластичес-ких операций в некоторых анатомических областях (на голени, в области коленного, локтевого сустава), а также отсутствие эффекта от проведенной ранее консервативной терапии ( диета, физические упражнений, массаж ).

К субъективным факторам отнесены стремление пациента к проведению АЛЭ, предпочтение пациентом АЛЭ бариатрическим, другим кожно-пластическим операциям, адекватное представление пациентом о результатах хирургического лечения методом АЛЭ.

В предоперационном периоде при сборе анамнеза необходимо было исключить у больных сопутствующие соматические заболевания, в первую очередь заболевания системы крови (коагулопатии), заболевания наследственного характера, сахарный диабет, повышающие риск оперативного вмешательства или являющиеся противопоказанием к его выполнению, а также психические заболевания.

В процессе работы разработаны гигиенические и профилактические мероприятия подготовки больных к АЛЭ, антибиотикопрофилакти-ка, а также методика маркировки областей предстоящей операции, выбор анестезии.

Все больные в I - III группах оперированы по единой методике. В основу положена техника АЛЭ с использованием полой канюли, осуществляющей "подрывание" жировой дольки, и аспирацию жировой массы за счет вакуумного разряжения.

Инструментальное обеспечение для АЛЭ состоит из набора канюль различного диаметра, силиконовых шлангов, вакуумного аспиратора, емкости для удаленной жировой массы (Рис.1).

Удаление жировой массы в одной анатомической области произ-

дили через 1 инцизионное отверстие с радиальными направлениями скурсии канюли. При выполнении АЛЭ мы руководствовались шестью новными правилами предложенными МеЬек Р.J., с соавт., Маит Л. лючающими отбор пациентов для АЛЭ, маркировку оперируемой об-сти, правильное расположение больного на операционном столе, блюдение последовательности этапов операции, послеоперационную ипрессию зоны операции.

Операционным доступом являлись разрезы длиной 0.5- 1 см.,

Рис. I.

Аппаратура для проведения АЛЭ.

I

\

Ш

9!

ч. 1

Ш-Ж

11 ® ч!..—^ (0 з

1- канюли

2- шланг

3- вакуумный аспиратор

^имущественно расположенных в области кожных складкок (под яго-\сй, в паховой складке, в надлобковой области, около пупка), по гмстичоским принципам. Использованная нами техника предусматри-п инфильтрацию оперируемой области различными растворами, вво-1ыми с помощью 20, 0 мл щприца. Для этого применяли изотоничес-

кий раствор №01, или непосредственно раствор анестетика. Для уменьшения геморрагии оперируемых тканей добавляли 0.1%-1.0 раствора адреналина на 1000,0 раствора.

Момент окончания операции определяли по визуальной и пальпа-торной оценке состояния оперируемой области, уменьшению поступления жировой ткани и увеличению кровянистого отделяемого по силиконовому шлангу. Объем одной операции определялся допустимым объемом удаленной жировой массы и площадью оперированной поверхности. Для предотвращения развития местных осложнений и сокращения сроков послеоперационной реабилитации за одну операцию общее количество удаленной жировой ткани не превышало 7000,0 мл. При проведении АЛЭ и ДЛЭ у пациентов I и II группы последовательность этих операций определялась индивидуально. Дренирование оперированной области после окончания АЛЭ производили мягкими резиновыми выпускниками через инцизионное отверстие на одни сутки только при наличии во время операции геморрагии (у 4,1%).

В раннем послеоперационном периоде в течение от 6 до 12 часов назначали постельный режим. В первые 48 часов местно прикладывали холод до 3-5 раз в сутки на 30 минут с целью предотвращения геморрагии, уменьшения послеоперационного отека. Компрессию оперированной области с использованием эластичных бинтов, корсетов, фиксирующих и лечебных повязок проводили непосредственно с момента окончания операции до 2-3 недель после операции. При удалении более 2 литров жировой массы проводили инфузионную терапию ( 5% и 10% раствор глюкозы, полиионные растворы ) интраоперацион-но и в первые сутки после операции. При выполнении АЛЭ без ДЛЭ в послеоперационном периоде антибиотикопрофилактику не проводили.

Клиническое исследование влияния операции АЛЭ на общее сос-

тояние больного не выявило существенных изменений органов и систем. Симптомы, появившиеся в ближайшем послеоперационном периоде: боль, головокружение, умеренная слабость, тахикардия, были определены самой операционной травмой, являлись следствием перенесенного общего обезболивания, и рассматривались нами как обычное течение послеоперационного периода после хирургического вмешательства. Выраженность этих симптомов зависела от объема выполненной операции АЛЗ.

АЛЭ, как и другие методы хирургического лечения, не исключает возникновение осложнений. В нашем исследовании из 119 пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны у 1 больной I группы, что составило 0,84%, подкожная гематома у 1 больной II группы

- О,84%, лимфорея у 4 больных I и II группы с АКО, что составило

- 3,36%. Данные осложнения имели место лишь в I и II группе больных, где АЛЭ выполнена в значительной по площади операционной области, операция была сопряжена с большими техническими сложностями, чем у пациентов III группы. В нашем исследовании не выявлено случаев жировой эмболии и тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения косметического характера включали неровности кожной поверхности оперированной области (5,88%), гиперестезию кожи (4,20%), пигментацию кожи (0,84%), провисание кожи (2,52%). Оценка результатов операции у пациентов с АКО в I и II группах, имевших до АЛЭ измененный вид оперированных областей, свидетельствует скорее о недостаточной коррекции во время оперативного вмешательства, чем об осложнениях косметического характера самой операции. Проведение лечебных мероприятий в послеоперационном периоде и коррекционной АЛЭ позволило достичь хороших результатов.

В результате проведенного исследования установлено, что сни-

жсние массы тела после АЛЭ характерно для пациентов как с АКО, так и с нормальной массой тела. Снижение массы тела у больных с АКО отмечено в большей степени, чем у больных с нормальной массой тела. Это связано в основном с объемом удаленной жировой массы, которая составила у больных I и II группе 6500 мл за одну операцию и 14500 мл при серийной АЛЭ. Нами не выявлено прямой зависимости в снижении массы тела от объема удаленной жировой ткани, поскольку оказывали влияние другие факторы: имелись отличия в начальной массе тела больных, в режиме питания, соблюдении диетического режима, физической нагрузке и занятиях физическими упражнениями. Операция АЛЭ в различной степени стимулировала больных к соблюдению диеты. Удаление больших объемов жировой ткани и соответственно достижение непосредственно в первые дни после операции желаемых результатов усиливало стимул. В тоже время, длительный отек оперированных областей в ближайшем послеоперационном периоде вызывал некоторые сомнения у пациентов в окончательном положительной эффекте операции.

Степень снижения массы тела после АЛЭ среди больных I группы составила (от 3,2 до 13,7 кг.) в среднем по группе -7,7 ± 1,14 кг. Средняя масса больных в I группе после АЛЭ составила 86,4 + 2, 31 кг, что соответствует снижению массы тела на 9,6% от среднего дооперационного показателя. При этом, объем удаленной жировой массы составил от 150 до 3700 мл. В среднем - 1163,3 + 176,4 кг. Средняя масса удаленного кожно-жирового "фартука" ("лоскута") при выполнении сочетанной ДЛЗ и АЛЭ - 1860,3 + 156,5 гр. Более того, после АЛЭ или сочетанной ДЛЭ и АЛЭ в течение 3-4 месяцев масса тела отмечено дальнейшее снижение массы тела больных. У больных I группы отмечено снижение ИМТ с 38,7% до 26,6%. Таким образом.

снижение ИМТ после операции АЛЭ составило 12,1%.

Степень снижения массы тела среди больных второй группы колебалась от 3,5 до 22,5 кг. В среднем - 11,7 + 2,04 кг. Средняя масса тела больных после АЛЭ в сроки наблюдения от 3 до б месяцев составила 73, 6 + 2,06 кг., что соответствует снижению массы тела на 11,2% от исходного показателя. Степень снижения ИМТ после АЛЭ у больных II групы составила 12,7%. (Рис.2)

Рис 2.

Динамика массы тела у больных I и II группы после АЛЭ.

кг.

110_

90_] 4

70.

50_

12

24

мес

- изменение массы тела у больных I группы

- изменение массы тела у больных II группы

Отмечено, что объем удаленной жировой массы колебался от 350,0 мл. до 6500,0 мл. в результате одной операции. В среднем по группе - 2339, 9 ± 264,7 мл. Объем удаленной жировой ткани у одного больного при серийной АЛЭ колебался от 6,6 до 14,5 л. В среднем - 9,2 + 1,17 л. В послеоперационном периоде в течение 3-4 месяцев отмечено дополнительное снижение массы тела на 3,40 + О, 54кг.

В результате, степень снижения массы тела у больных с АКО I и II группы в отдаленном послеоперационном периоде составила в среднем - 6,2 + 0.67% от исходного показателя массы тела.

Достижение требуемого силуэта фигуры у больных с АКО как I группы, так и у больных II группы, потребовало поэтапного лечения методом АЛЭ. Объем коррекции области, где предполагалось выполнение последующего этапа АЛЭ, зависел от сформировавшегося контура тела в уже оперированных областях. Поэтапное хирургическое лечение с удалением значительного объема жировой ткани за один этап АЛЭ позволило увеличить общее количество аспирированной жировой массы, в течение более продолжительного периода времени осуществлять непосредственное наблюдение за пациентами, проводить необходимую коррекцию в программе послеоперационного консервативного лечения. При этом отмечено, что степень снижения массы тела у таких больных составила 6, 7 ± 0, 70%, что несколько больше, чем при одноэтапном лечении. Таким образом, суммарное снижение массы тела у больных с АКО непосредственно за счет операции (механического удаления жировой ткани) и в отдаленном послеоперационном периоде составило 16,7 ± 0.85%.

У пациентов III группы снижение массы тела не являлось ос-

новной целью лечения методом АЛЭ. У 54 из 67 оперированных пациентов в результате операции и далее в течение 1-3 месяцев после операции отмечено снижение массы тела от 1.2 до 4,2 кг. В среднем - на 2.7 ± 0,22 кг. При этом стоит отметить, что средний объем механически удаленной жировой массы при АЛЭ у пациентов III группы составил 832,2 + 109,4мл.

Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с АКО с массой тела от 85 до 128 кг. методом АЛЭ и ГГ. Выявлено, что АЛЭ позволила достичь снижения массы тела близкого к показателю снижения массы тела после ГГ у больных III степени АКО. Отмечено снижение массы тела после операции АЛЭ на 16,7 ± 0, 85 кг. ( после операции ГГ - 20% ). При этом после АЛЭ 'не отмечается накопления жировой массы в оперированных областях при повышении массы тела в отдаленном послеоперационном периоде, не бывает рвоты и соответственно водно-электролитных и белковых нарушений.

Визуальные изменения оперированных областей наблюдались непосредственно после АЛЭ, что подтверждено измерением длины окружности различных участков тела. Стабилизация антропометрических показателей в области операции отмечена в течение 3-6 мес., что определяется исчезновением отека и местной воспалительной реакции асептического характера. Уменьшение длины окружности составило от 1,6 ± 0,02 см. до 6, 8 ± 0,06 см. в зависимости от области выполненной АЛЭ.

Исследование общего и биохимического анализов крови и системы гомеостаза и гемостаза в дооперационном и послеоперационном триоде не выявило существенных отклонений изученных показателей эт нормы. Отклонение от нормы некоторых лабораторных параметров

отмечалось в ближайшем послеоперационном периоде, носило кратковременный характер и было обусловлено операционной травмой, умеренной кровопотерей при АЛЗ за счет повреждения мелких подкожных кровеносных сосудов и удалением значительного объема жировой массы.

В нашей работе мы сочли целесообразным применения УЗИ как для исключения патологических образований ( абсцессы, гранулемы ) в подкожном жировом слое оперированных областях, так и для определения границ оперируемой области в предоперационном периоде.

На основе сравнения дооперационных и послеоперационных показателей толщины жирового слоя проведен анализ адекватности выполненной операции АЛЭ. Установлено статистически достоверное уменьшение толщины жирового слоя после АЛЭ во всех исследуемых группах.

Таким образом, нами доказано, что АЛЗ может с успехом применяться как у больных с АКО, так и у пациентов с нормальной массой тела, имеющих локальные жировые отложения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика аспирационной липэктомии может быть самостоятельным методом лечения АКО, а также использоваться как сочетанная пластико-коррегирующая техника в хирургическом лечении АКО.

2. Показаниями к аспирационной липэктомии являются "жировые отложения" или " жировые деформации" различных участков тела у лиц с нормальной массой тела, а также у больных с алиментарно-конституциональным ожирением 1-Ш степени, резистентные к ди-

тическому, медикаментозному и физиотерапевтическому лечению.

3. Одноэтапная и серийная аспирационная липэктомия позволяет далять жировые отложения с аспирацией от 3000,0 до 7,000 мл. жи->овой ткани с достижением хорошего лечебного и косметического эффекта как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационом перио-1е.

4. Аспирационная липэктомия сопровождается минимальной частой развития общехирургических ( не более 5,04% ) и косметичес-сих ( в среднем 3.36% ) осложнений.

5. Успех аспирационной липэктоми зависит от адекватного от-юра пациентов с учетом их конституционаяльных особенностей, юстных анатомических изменений, соматического и психического :татуса, а также от последовательности выполнения всех этапов методики.

6. Благоприятные косметические результаты аспирационной ли-октомии являются дополнительным стимулирующим фактором у лиц 1жирением 1-Ш степени в плане соблюдения диеты и режима пита-1ия, в результате чего в отдаленные сроки после операции наблюдайся снижение массы тела у этих больных в среднем на 3,14+0, 41кг 1Т исходных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЕНАЦИИ

1. Больным с алиментарно-конституциональным ожирением, пере-юсшим операцию сс.рк$с\-сТАЛь\*у^о ГА&рошттчку, аспирационную липэк-омию или комбинированную аспирационную липэктомию с дерматоли-1эктомией рекомендуется выполнять при стабилизации массы тела

после похудания.

2. Выполнение аспирационной липэктомии у больных со свисающей кожей ( на брюшной стенке и бедрах ) целесообрано сочетать с дерматолипэктомией. Последовательность этапов выполнения аспирационной липэктомии и дерматолипэктомии следует определять индивидуально у каждого пациента с учетом локализации, формы и состояния кожно-жирового фартука, лоскутов, жировой деформации, состояния кожных покровов, наличия варикозного расширения вен ног.

3. Удаление небольших объемов жировой массы можно проводить под местной анестезией, что позволяет выполнять аспирационнную липэктомию амбулаторно.

4. У ряда больных с алиментарно-конституциональным ожирением 1-Ш степени целесообразно выполнение поэтапной (серийной) аспирационной липэктомии, что позволит добиться оптимальных косметических результатов.

5. Удаление от 3 до 7 литров жировой массы за один этап аспирационной липэктомии позволяет достигнуть значительных изменений изменений в оперированных областях у больных с алиментарно-конституциональным ожирением.

6. После операции аспирационной липэктомии необходима компрессия оперированных областей после операции в течение 1 месяца с целью уменьшения геморрагии, скопления раневого отделяемого в образовавшихся в подкожном жировом слое полостях.

7. УЗ- исследования может быть использовано для исключения образований в подкожном жировом слое, определения толщины подкожного жирового слоя до и после АЛЭ с определением адекватности выполненной операции.

- ¿э -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Критерии диагностики, принципы терапии и реабилитации ольных ожирением, подвергшихся хирургическому лечению, с невро-ическими и неврозоподобными расстройствами (методические реко-ендации). Труды Государственного научного центра социальной и удебной психиатрии им. В. П. Сербского. М.. 1995, с. 23 (совместно с ерус Л. В., Ромасенко Л. В., Померанцевым Ю.П. )

2. "Роль психических расстройств пограничного уровня в фор-ировании алиментарно-конституционального ожирения. Материалы XII ъезда психиатров России. 1995г., с.195-196. ( совместно с Герус . В., Кузиным Н. М. ).

3. "Хирургические вмешательства у больных в отдаленные сроки зеле оперативного лечения алиментарно-конституционального ожи-эния. Хирургия, 1996, N3, с.46-49 ( совместно с Марковым В.К., юнтьевой М.С., Гузновым И.Г., Мунир А.