Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Режимы вспомогательной вентиляции легких при переводе на спонтанное дыхание

л* ^

* ^ ^ На правах рукописи

УДК 616.839:616.831

Целовальников Юрий Мануевич

РЕЖИМЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ПЕРЕВОДЕ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ

14.00.35 — Детская хирургия

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1998

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Острейков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: , . ,. , .,

Доктор медицинских наук,: профессор А. Ф. Леонтьев Доктор медищщских, раук, профессор В, А. Гребенников ■ '

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится « ЛллЛ&^у 1999 Г-в ^ часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.04.02 Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан « » 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук, доцент

А.Б. Окулов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЛ-всжметшепьгаявеяшлящилйких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС-икжшснхзювное состояние

ММ-минугнаявешшяциялетких

ЧСС-частошс^дечнь1хшкра1щшй

С3-сппи1какаярас1яжимос1ълешк

0}уп- ДЩИЛШ^СЖ^раСПЯЖИМОСПо ляких

СРАР - спонтанное дыхание под постоянным шложигелышмдавлеяием ^-индаксчастого говерхнослшгодахания

Р^-парциалшое давление кислородав^лдшлшой1фови Р^СОг- трциалыюедавление >етюкиаюго газав артергалыюй крови РА/КО^-щцжсжшгшацщ г,

РЕЕР- пошжиюлыюе давление в шар выдоха Р1Р-пиковое даыкнда вдоха

Ка^аэроданамйчгское ашротишквшда^^ БаОг-насьтршг гшсоюбина аргершлыюйкрсшкшк^до! 81МУ - сжих|хмгоированная

легких ..

^-дыхательный объем УЕ-минушая веншпявдя лешюс У^-С1к»паннаями15аваявет1шяи]иялг1ких , УК-частота аппаратных вдохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эффективность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), как компонента интенсивной терапии, при лечении больных в критических состояниях не вызывает сомнений. Вместе с тем применение ИВЛ сопровождается рядом отрицательных воздействий на организм пациента. В связи с этим оправдано стремление к наиболее раннему, насколько это возможно, ее прекращению и переводу больного на спонтанное дыхание (Альес В.Ф. и соавт., 1996; Зияьбер АЛ., 1978; Кассиль В Л. и соавт., 1997).

В процессе перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание необходимо учитывать, по крайней мере, два основополагающих момента:

1. Расширение участия больного в акте дыхания, приводящее к закономерному увеличению нагрузки на дыхательную мускулатуру и повышению работы дыхания;

2. Изменение соотношений внугригрудных давлений, влекущее за собой повышение нагрузки на систему гемодинамики. Поэтому, успех перевода больного на спонтанное дыхание после ИВЛ, во многом, зависит от функциональных резервов респираторных мышц и системы гемод инамики, определяющих готовность па-циенга к адекватному ответу на эти дополнительные нагрузки (Гологорский В А., 1996; Кассиль В Л. и соавт., 1997; ОМоп А., 1997; Мапш 1991; ЗаБЗош С.8.Н. е* а1., 1988) Современные респираторы позволяют осуществлять перевод

больного на спонтанное дыхание, с использованием различных режимов вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ). В конструкции респираторов предусмотрена возможность различных способов управления дыхательной нагрузкой на пациента, в условиях максимальной синхронизации больного с аппаратом. Режимы ВВЛ, несмотря на их многочисленность и разнообразие, призваны обеспечивать плавный перевод больного на самостоятельное дыхание. (Лих-ванцев В. В., 1993; Гребенников В. А., 1995; Ъекс1тЕ. А., et а1., 1996).

Доступные нам отечественные и зарубежные литературные источники посвящены рассмотрению данной проблемы, большей частью, у взрослых пациентов. Авторами описываются преимущества и недостатки того или иного метода В В Л, предлагаются различные критерии перевода больного на самостоятельное дыхание (Гологорский В. А. и соавт. 1997; Bemasoni М., et al., 1988; Doffer-hoff A. S. M. et al., 1992; Peters R. M., et al., 1972). Сообщения о применении современных режимов вспомогательной вентиляции легких у детей встречаются относительно редко. В основном они касаются изучения влияния различных режимов BBJI на основные функции организма без представления четких и ясных рекомендаций по правилам перевода больных на спонтанное дыхание. Практически не встречается сообщений с описанием тех критериев, по которым можно было бы осуществлять убавление дыхательной нагрузкой на больного ребенка непосредственно в процессе перевода с ДОЛ на самостоятельное дыхание. В связи с этим тема данной работу представляется нам актуальной.

1 / Цель исследования: оптимизация перевода больных детей с искусственной вентиляции легких на спонтанное дыхание с применением различных методов вспомогательной вентиляции легких. Задачи исследования:

1. Изучить состояние газообмена, механические свойства легких при проведении вспомогательной вештшяции легких в режимах - "SMV", "PRESSURE SUPPORT " и их сочетаний.

2. Провести сравнительную оценку влияния указанных методов на основные легочные функции.

3. Выработал, порядок перевода больных на спонтанное дыхание с применением различных методов вспомогательной вентиляции.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведены комплексные динамические исследования функционального состояния дыхания и гемодинамики при переводе детей на самостоятельное дыхание после длительной ЙВЛ с применением вспомогательной вентиляции легких в режимах SEVTV, PSV. Дана сравни-

тельная оценка влияния указанных методов респираторной поддержки на основные легочные функции и гемодинамику у детей разных возрастных групп в зависимости от наличия или отсутствия первичного патологического процесса в легких. Определены показатели дыхательной функции легких и гемодинамики наиболее подверженные изменениям в процессе перевода больного на спонтанное дыхание, что позволило использовать их безопасные значе-' ния для дозирования дыхательной нагрузки на пациента.

Практическая значимость работы. Выявлены наиболее оптимальные режимы вспомогательной вентиляции легких и порядок их применения в "процессе перевода на спонтанное дыхание. ' Установлены простые, несложные для использования в повседневной практической деятельности, критерии по которым можнб осуществлять управление дыхательной нагрузкой на пациента в процессе перевода больного на спонтанное дыхание.

Реализация работы. В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практику отделений реанимации Тушинской детской больницы алгоритм перевода больных на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ с учетом характера основного патологического процесса.

Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс обучения для врачей-курсантов в ходе циклов усовершенствования на кафедре анестезиологии и реаниматологии детского возраста РМАПО.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на объединенной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии детского возраста, отдела детской хирургии РМА ПО, кафедры ЛОР болезней, сотруд ников Тушинской детской больницы и на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. . ; Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 119 страницах, иллюстрирован 10 таблицами, 9 рисунками. Список литературы содержит 196 названий, из них 72 отечественных и 124 зарубежных..

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа, основана на анализе результатов исследований у 79 больных в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, которые находились на ИВ Л и получили в последующем респираторную поддержку с использованием различных методов ВВЛ Все пациенты были в дальнейшем успешно переведены на самостоятельное дыхание без интубационной трубки.

Обследованные больные были разделены на 3 возрастные группы: I груши Змее-1 год 11 мес;П1руппа2-4года;Шгруппа5-14лет.

Перевод больных на спонтанное дыхание проводился с использованием в одном случае режима БМУ, в другом сочетания режима Б1МУ с поддержкой спонтанных вдохов давлением (РБУ). Процесс перевода на самостоятельное дыхание у большинства больных не был непрерывным, а условно, подразделялся на сеансы "отлучения" во время, которых происходило снижение степени респираторной поддержки. Длительность и специфика каждого сеанса, определялись адаптационными возможностями пациента к расширению его участия в акте дыхания. Перевод больных на самостоятельное дыхание провод или в дневное время суток.

Исследования показателей дыхательной функции легких и гемодинамики проводились после каждого изменения параметров ВВЛ. Газовый состав и КОС крови исследовались в начале и конце каждого сеанса "отлучения", а также при возникновении признаков интолерантности к уменьшению степени респираторной помощи.

Выявленные изменения показателей рассматривались с точки зрения времени их развитая и сопоставлялись с достигнутым на этот момент уровнем респираторной поддержки.

Распределение больных по нозологическим формам и возрасту представлено в таблице 1.

Первичные исследования функционального состояния органов внешнего дыхания, гемодинамики и газообмена проводились на этапе ИВЛ перед началом перевода больного на спонтанное дыхание и полученные результаты принимались за исходные.

! У ' ■!

Таблицу!

Распределение больных по нозологическим формам и возрасту

Характер Количество больных

заболевания 3m.-1T.11M. 24 года 5-14лет Итого

Хирургическая патология

Пилоростеноз 1 ■ —' — 1

■ Болезнь Гиршпрунга 2- 3 5

Гидроцефалия 1 1 2

Вторичный пиелонефрит. ...-:- — ■ Л'-, 2

Инвагинация кишечника • ,2, 1 3

Гщфонефроз - 1..... 1 2

Итого 4 ■ 6 15

Заболевания

| с поражением органов

дыхания

.Острая пневмония. ДН 2-Зсг. 7 7 3 17

Синдром бронхиальной

обструкции 6 2 3 11

Сепсис. Пневмония. 5 1 1 7

ДН 2-Зст

Итого 18 10 7 35

Заболевания

0 без поражений органов

дыхания

Острый менингит 4 1 1 6

ОРВИ. Судорожный синдром 5 ; 1 6

Яфепно-мозговая травма,

тяжелой степени — "2 5 7

Сочетанная травма. ЧМГ.

Перелом крупных костей. ':— - 4 4 8

Острый гастроэнгероколиг. ;•■ ...... 2 , . ..— - 2

.■:•:■■ ИТОГО 11 8 10 29

итого 33 23 23 79

Вспомогательная вентиляция легких осуществлялась аппаратами 'ТВ 7200ае", Puritan Bennett, США, "Engstrom Erica", Engstrom, Швеция, "Seachrist IV-IOOB; 2200В", США, 'Sear 1000", США.

Во время дыхательного мониторинга с дисплея респиратора 'ТВ 7200ае" проводилась регистрация вентиляционных показателей легких; дыхательного объема (Vt), частоты дыханий (f), минутной вентиляции легких (Ve), спонтанной минутной вентиляции легких (Vgsp), спонтанного пикового потока (SPF), динамической растяжимости легких (Cdyn), аэродинамического сопротивления ВОЗДУХОНОСНЫХ путей (Raw)-

Индекс частого поверхностного дыхания рассчитывали как отношение f7Vt.

Статическая растяжимость легких (С*), отрицательное давление развиваемое пациентом на вдохе в заклиненном дыхательном контуре (NIP), внутреннее положительное давление в конце выдоха (auto-PEEP) определялись во время проведения стандартных автоматизированных тестов (маневров) с помощью дополнительного оборудования встроенного в вентилятор 'ТВ 7200ае". ,,

Во время исследования больные находились лежа на спине с умеренно приподнятым головным концом кровати.

Газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной (из лучевой артерии) или артериализированной капиллярной крови определяли, используя газоанализатор "ABL-—330", Radiometer, Дания. Затем полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы "OSA" (Oxygen status algorithm).

Индекс оксигенации рассчиТЬ1вали как отношение Pa02/Fi02-Функциональные показатели кровообращения у всех больных мониторировались с помощью прибора фирмы "Hewllet Páccard", США. Проводилась регистрация частоты пульса, измерение артериального давления непрямым методом (систолического, диастолического, среднего). Кроме того, на дисплей выводились значения частоты дыхательных движений и

данные пульсовой оксиметрии, показывающие насыщение артериальной крови кислородом. Пульсовая оксиметрйя проводилась, также, с помощью пульсоксиметров "Datex", Финдляндия, "Ohmeda", "Escort", США. Центральное венозное давление: измеряли в верхней полой вене по общепринятой методике флеботонометром Вальдмана.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась отдельно для больных с нарушениями легочных функций и без нарушений последних, а также с учетом использованных режимов BBJL

Результаты и их обсуждение. К необходимым условиям начала перевода больных на спонтанное дыхание относили ликвидацию или значительный регресс проявлений основного патологического процесса и стабильность показателей гидроионного обмена, метаболизма. Перевод больного на спонтанное дыхание после длительной ИВЛ начинали ориентируясь на текущие параметры контролируемой вентиляции легких: PIP не более 30 см.вод.сг.; Vt не более 10 мл/кг; PEEP не более 5 см.вод.ст.; FiQz не более 0,4. Превышение указанных параметров свидетельствовало о достаточно выраженных изменениях дыхательной функции легких и плохо ассоциировалось с возможностью прекращения ИВЛ. С другой стороны многие критерии "отлучения" используемые во взрослой практике (ЖЕЛ, отрицательное давление на вдохе, максимальная минутная вентиляция легких и др.) требуют, для их определения, активного участия пациента, что не всегд а возможно у детей.

При изучении влияния разных режимов ВВЛ на дыхательную функцию легких, гемодинамику и газообмен складывалась следующая картина. Перевод больных на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ, сопровождался адаптационными изменениями функции дыхания и гемодинамики в ответ на снижение респираторной помощи. Выраженность изменений зависела от использованных методов ВВЛ, от наличия или отсутствия первичных легочных нарушений, а также возраста пациентов.

Проведенные исследования показали, что режим SIMV в сочетании с поддержкой спонтанных вдохов давлением имеет преимущества перед режимом SIMV с точки зрения возникающего, при

переводе на спонтанное дыхание, напряжения функции дыхания и гемодинамики. В целом, при использовании режима ЗМУ-РБУ, процесс перевода больного на спонтанное дыхание происходил быстрее, более плавно, и без значительного напряжения основных функциональных систем организма Кроме того, при снижении степени респираторной помощи с использованием режима БМУ-РБУ, влияние это го режима на организм больного проявлялось в преимущественном изменении вентиляционных показателей при меньшем влиянии на гемодинамику, чего не отмечалось при использовании режима Б1МУ.

№ выраженность адаптационных изменений, при прекращении ИВЛ, существенное влияние оказывало исходное состояние респираторной системы. У больных с первичными нарушениями функции легких отмечалось большее напряжение кардио-респираторной системы, проявлявшееся явно большими величинами вентиляционных показателей, параметров механики дыхания, склонностью к нарушениям газообмена. В целом, они демонстрировали меньшую способность к адекватному ответу на повышение дыхательной нагрузки, что приводило к более раннему возникновению интшерангносга к прекращению ИВЛ.

На выраженность изменений, выявленных при прекращении ИВЛ, оказывал влияние и возраст пациентов. У детей до 2 лет отмечалась самая низкая способность адаптироваться к возрастанию нагрузки на системы дыхания и кровообращения. У них обнаруживались более раннее возникновение признаков интолерангости к "отлучению" от аппарата ИВЛ при относительно меньшем напряжении компенсаторных механизмов в сравнении с пациентами более старшего возраста.

На основании проведенных исследований установлены ориентировочные безопасные величины показателей вентиляции легких, механики дыхания, гемодинамики и газообмена по которым можно было осуществлять снижение респираторной помощи.

В случае возникновения у больного, хотя бы одного признака интолерашности процесс перевода больного на спонтанное дыхание прерывали. При этом, либо оставляли больного на достигнутом уровне

респираторной помощи, либо ее увеличивали. Принятие решения об увеличении респираторной помощи осуществляли простым количественным учетом появившихся признаков иншлерантности к «отлучений»* от ашарата ИВЛ; "

При снижении частоты аппаратных вдохов (УК) в режиме 8МУ большинство признаков интолерашности к «отлучению» от аппарата ИВЛ возникало в дипазоне Уе^/Уе соответствующему от 0,3 до 0 >6 - у детей до 2лет; 0,4-0,6 - у детей 2-4 лет, 0,44-0,6 - у детей 514 лет: (Рис 1-3). На указанные диапазоны приходилось наибольшее количество сеансов «отлучения».

180% 170% 160% -150% -140% 130% 120% 110% 100% 90%

"•^Каш-ЭМУ -в-Каш-БЕМУ-РБУ

0,2 0,3

0,5 0,6

0,8

Рис 1. Динамика изменений показателей у детей до2 лет при использовании режимов ЭГМУ и БМУ-РЭУ

0 0,2 0,3 0,4 0,5, 0,6 0,7 0,8

Рис 2. Динамика изменений показателей у детей 2-4 лет при использовании режимов ЭМУ и БМУ-РБУ

-e-PVt- SIMV . .

Raw - SIMV -в- FVt - SIMV-PSV -e-Raw - SIMV-PSV

110% -ioo% у

90% -

Vbp/VE

0 0,2 0,3 0,44 . 0,5 0,6 0,7 0,8

Рис 3. Динамика изменений показателей у детей 5-14 лет при использовании режимов и ЗМУ-РБУ

Процесс "отлучения" от аппарата ИВЛ возобновляли после адаптации больного к новому уровню респираторной помощи, если параметры основных функциональных систем организма бального находились в безопасных пределах. Обычно дня этого требовалось время не менее 8 часов.

Режим поддержки давлением спонтанных вдохов пациента являлся следующим этапом перевода больного на спонтанное дыхание после пролонгированной ИВЛ Этот режим в меньшей степени, чем режим SIMV замещает усилия пациента по осуществлению дыхательного акта. Начать перевод больного на самостоятельное дыхание после пролонгированной ИВЛ с применения данного режима обычно не удавалось. Но режим PSV успешно использовался при "отлучении" бальных перенесших оперативное вмешательство, когда ИВЛ была кратковременной, а предшествующее состояние больных стабильно.

В режиме PSV проводили постепенное ступенчатое снижение уровня поддерживающего давления. Во время снижения поддерживающего давления ориентировались на вышеназванные безопасные параметры. Но особое внимание обрапщли на гемодинамические реакции больного, поскольку они в значительной степени были связаны с уровнем давления поддержки. Изменения показателей вентиляции легких и механики дыхания представлены в таблице 2.

Исследования, проведенные во время снижения давления поддержки, выявили достоверные и практически одновременные изменения, и дыхательной функции легких, и системы гемодинамики. На выраженность изменений по прежнему оказывали влияние, как наличие или отсутствие первичных нарушений функции легких, так и возраст пациентов.

Таблица 2

Изменения показателей у больных при использовании режима

РБУ (М+т)

Показатель Возраст Больныес нарушениями фувющлош Баялък без нарушений функции легких

Исход РЭУ ВСХОД ЕЗУ

л^ша Зм-1г11м 3,84+024 5,04+022* 3,75+021 4^4+ОДЗ*

24г 4Д7+031 5^3+034* 3,93+033 5,5+0,35*

5-14л 6,03+0,42 923+А42* 5,58+033 8^9+035*

Зм-1г11м 4463+21,4 621,5+23,9* 347£Ь22£ 393,8+24,4

2-4г 242,1+163 357,4+19,5* 2503+18,4 324^6+20,1*

5-14л 135,7+9,4 200,СК:113* 129,9+9,7 167Д+102*

С» Л/СМВОДСЕ > / :1/ '¿¡г - Зм-1г11м 7ДНЗ 7,1+12 7,4+12 1&22

2-4г 13,0+2,1 14#2£ 205+2,4 20,4+2?**

5-14л 44^6+3,7 48,6+3,5 733+3^ 75,1+3,4**

V АДр ммрп СП Зм-1г11м 40Д+3,7 44,8+32 42,6+43 473+2^

2-4г 51Д+42 55,1+3,4 . 53,1+43 . 53,4+3,5

5-14л 673+3,7 77,1+3,1* 65,7+29 74,1+3,2*

чех; мин"1 Зм-1г11м 1483+43 163^* 1433+4,8 1553+4,1*

2-4г 133,4+3,1 152£+3,4* 130,4+33 143,0+3,4*

5-14л 146,1+4,1* 129^5+4,4 141Й43*

* - р<0,05 при сравнении с исходом; ^

** - р<0,05 при сравнении больных с нарушенной и ненарушенной

функцией легких

При снижении уровня поддерживающего давления наибольшие изменения параметров дыхания и гемодинамики происходили в дипа-зоне соотвесггвующем 18-12 см. вод ст. Аналогично урежениям частоты аппаратных вдохов в режиме БГМУ, если удавалось снизил, давление поддержки до 12 см. водст., то дальнейшее его снижение в большинстве случаев не вызывало особых затруднений (Рис 4). ;;

-В- ЧСС - больные с нарушениями

функции легких -О—АДср - больные с нарушениями (^нсции легких. А УЛ- больные с нарушгниями функции легких -0- ЧСС - больные без нарушений (функций легких

АДср - больные без нарушений функций легких '■'А- - больные без нарушений функций лотах

PS СМ.ВОД. сг.

24 22 20 18 16 14 12 10 8 б Рис 4. Динамика изменений показателей при снижении давления поддержки

Принятие решения об экстубации трахеи, можно осуществлять руководствуясь стабильным общим состоянием больного и безопасными значениями основных функциональных параметров больного в течение 10-14 часов пребывания больного на режиме CPAP.

На основании полученных данных разработан алгоритм перевода больных на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ

140% 135% 130% -125% -120% -115% ■ 110%-105% -100% ■ 95% ■

Алгоритм перевода детей на спонтанное дыхание после продленной ИВЛ.

Переключение респиратора на режим SIMV. Вшоченке режим PS V (давление поддержки равно пнюаому давлению tu CMV). Одномоментное снижение VR от неходких значений HaCMV: у детей до 2 лег на 1/4; - у детей старше 2 лег «а 1/3; Одемка состояния через ] час

/

Величины показателей для оценки возникновения ннтолерантосги . > •■ ■ s \ "отлучению"

1. Повышение CVt: у детей до 2 лет более 35% от исхожу детей старше 2 лет более 40%;

2. Повышение Raw; у детей до 2 лет более 40% от исхода; у детей старик 2 лет более 30% от исход а; '

3. Устойчивое повышение ЧСС более 10% от исхода;

4. Cdyn/Cst не ниже исходных данных;

Интолерактность - НЕТ

т

Дальнейшее снижение VR на 1-2 вдоха; у детей до 2 лет через 60 ыин; - у детей 2-4 лег через 45 мин;

у детей 5-14 лег через 30 мин; Оценка состояния, при кажзом снижении VR

Интолерактность - ЕСТЬ *

Прекратить снижение VR и оценить количеств« признаков иктолеракпюсти

Два и более признака £ "

Один признак

Увеличить VR на 3-4 вдоха (илн до устранения признаков икголерантностк) и оставить больного на достигнутой степени респираторной помощи

Оставил» бального на достигнуто fl степени респираторной помощи

Возобновить снижение VR через 8-12 часов

Начать снижение поддерживающего давления (PS) no 1 см.водхт.

- у детей до 2 лет через 60 мин; -, у детей 2-4 лег через 40 кнн; -" у детей 5-14 лет через 20 мхи; Оценка состояния ггрн каждом снижении PS

Ишолерантность-НЕТ •

г

Снизить PS до уровни превышающего PEEP на 1-2 сы-водст. и перейти на режим CPAP (10-14часов).

г

Экстубацив больного

Интолсрантиоеть • ЕС

Прекратить снижение PS я оценить количество пряпнаков интолервнтис

1 к

Два и более признака Один признак

1 г

Увеличить PS на 3-4 см. вод. ст. (или до устранения признаков интолерантности) и оставить больного на достигнутой степени рсспиратррной помощи

Оставить больного I достигнутой стелек респираторной пома

Возобновить снижение PS через 8-12 часов

ВЫВОДЫ

1. Применение вспомогательной вентиляции легких в режимах SIMV, SIMV-PSV, PSV предоставляет возможность дозирования нагрузки на основные функциональные системы организма больного во время перевода на самостоятельное дыхание после длительной ИВ Л

2. Влияние режима SMV на основные функции организма больного проявляется увеличением напряжения, как в респираторной системе, так в системе кровообращения. Увеличиваются минутная вентиляция легких, частота дыханий, индекс частого поверхностного дыхания, снижается дыхательный объем спонтанного вдоха, повышается частота сердечных сокращений.

3. Влияние режима SIMV-PSV, на этапе урежения частоты аппаратных вдохов, проявляется в преимущественном воздействии на вентиляцию легких и менее выраженными изменениями гемодинамики.

4. Сочетание режима SIMV с поддержкой самостоятельных вдохов давлением имеет существенные преимущества по сравнению с режимом SIMV. Процесс прекращения ИВЛ с использованием режима SIMV- PSV происходит более плавно, без резкого и значительного напряжения основных функциональных систем организма

5. Адаптация больных к снижению респираторной помощи при прекращении ИВЛ зависит от исходного состояния легких и возраста пациент. Больные, имеющие первичные нарушения функции легких хуже переносят увеличение нагрузки на кардио-респираторную систему при переводе на спонтанное дыхание. С возрастом возможности адаптации пациентов к увеличению нагрузки увеличиваются.

6. Индекс частого поверхностного дыхания (f/Vt), аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Raw), отношение динамической растяжимости легких к статической (Cdyn/Cst), частота сердечных сокращений (ЧСС) - наиболее информативные показатели, в проведенном исследовании, для контроля за "отлучением" от аппарата ИВЛ, позволяющие варьировать время и режимы перевода больного на спонтанное дыхание

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перевод больного на спшпщщое дыхание можно начинать при стабильном общем состоянчи, нормализации показателей гидроионного обмена и метаболизма. При этом параметры ИВЛ должны находиться в безопасных пределах: РП* - не более 30 см.вод.ст.; Vt - не более 10 мл/кг; РЕЕР не более 51см.вод.ст; RO2- не более 0,4.

2. Процесс перевода следует начинать с переключения респиратора на режим SIMV с од носменной поддержкой спонтанных вдохов давлением. Давление поддержки устанавливается равным PIP на ИВЛ

3. Затем следует ступенчато снижать частоту аппаратных вдохов с применением мониторинга частоты дыханий и сердечных сокращений. ■

... 4. При выходе параметров за безопасные пределы необходимо прервать процесс "отлучения" от аппарата ИВЛ После решения вопроса' об ¡увеличении степени респираторной помощи оставить больного на достигнутом уровне на 8-12 часов.

5. После достижения частоты аппаратных вдохов до 2-3 в ми-нугу следует отключить режим SIMV и начать ступенчатое снижение поддержншющего давления до уровня РЕЕР или на 1-2 см.вод.ст. выше этого уровня. По достижении указанного уровня можно переключить респиратор на режим CPAP.

6. После пребывания больного на режиме CPAPв течение 10-14 часов можно произвести экслубацию трахеи.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение ВИВЛ в интенсивной терапии у детей. // "Материалы V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов* г. Москва, 1996 г. -, С. 286. (Штатнов MX, Целовальников ЮМ.)

2. Современные режимы вентиляции легких и методы их контроля. // Журнал «Анестезиология и реаниматология», 1996 г., № 6. - С. 67-62. (Альес В.Ф., Острейков И.Ф., Кураков И.П., Андреев А.Г., Кцоев P.C., Целовальников ЮМ)

3. Применение ВИВJ1 у детей с повреждениями ЦНС. / Научный симпозиум «Актуальные вопросы комбустиоло--ии, реаниматологии и экстремальной медицины», Тезисы цжладов, г. Саранск, 1996 г. - С. 175-176. (Острейков И.Ф., Фролов А.Б., Целовальников Ю.М.)

4. Применение методов вспомогательной вентиляции легких три «отлучении» детей от аппаратного дыхания. // Журнал «Анестезиология и реаниматология», 1998 г., № 1. - С.53-55. (Цеяовальни-сов Ю.М., Штатнов М.К., Острейков И.Ф.)

5. Применение вспомогательной вентиляции легких при отме-ie ИВЛ у детей. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений, г. Москва, 1998 г. — С. 250. (Целовальников Ю.М., Штатнов МК., Бессонова В А.)

Подписано в печать ЗОЛ 1.1998 Гираж 100 экз.

?оссийская Медицинская Академия последипломного образования. 123836, Москва, Баррикадная улица, 2