Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Режимы вентиляции легких при переводе на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ у детей

На правах рукописи

005048063

Черных Александра Сергеевна

РЕЖИМЫ ВЕНТИЛЯЦИ ЛЁГКИХ ПРИ ПЕРЕВОДЕ НА САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИВЛ У ДЕТЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

< и янв т

Москва - 2012

005048063

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Официальные оппоненты:

Лекманов Андрей Устинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и терапии критических состояний «Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

Козлов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится «_»_2012 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета _

доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович

Актуальность темы

За последние годы частота использования искусственной вентиляции лёгких существенно возросла. ИВЛ является жизнеспасающим мероприятием для пациентов, однако из-за большого количества осложнений, прекращать её целесообразно, как только наступает улучшение клинической ситуации [Бунятян A.A. 1977, Кассиль B.JI. 1997; Dries D.J., 1997; Boles J.M et al., 2007]. Своевременный перевод на самостоятельное дыхание уменьшает возможность развития негативных последствий [Михельсон В.А., 2001; Амиров Д.Б. 2002; Farias J.A. et al. 2001; Epstein SK., 2002; Гребенников В.И. 2003]. Большинство современных аппаратов обеспечивают вспомогательные режимы вентиляции, для работы которых необходимо сложное взаимодействие между дыхательной активностью и потребностью пациента, и возможностями самого аппарата. Спонтанное дыхание не только облегчает постепенный перевод на самостоятельное дыхание, но и помогает избежать ряда неблагоприятных эффектов, связанных с механической вентиляцией [Юревич В.М. 1984; Рябов Г.А. 1994; Chan V. et al., 1993; Кассиль В.Л., 2004; Chavez А. et al., 2006; Цыпин Л.Е. 2006; Зильбер А.П. 2007; Сатишур O.E., 2011]. Именно у детей особенно важным представляется взаимодействие аппарата ИВЛ и ребенка, что находит отражение в большом числе работ относительно способов триггирования в педиатрической практике [Chan V. et al., 1993, Donn S.M. et al., 1994, Sinha S.K. et al., 1997, Alander M. et al., 2011], целесообразности добавления к традиционным режимам давления поддержки [Reyes Z.C. et al., 2006]. Сложности в вербальном контакте с ребенком, отсутствие возможности наладить взаимодействие с врачом зачастую приводит к неоправданной седации, что в свою очередь так же способно удлинить период проведения ИВЛ. [Sheridan R.L. et al., 1994; Baumeister B.L. et al., 1997; Alexander E. et al., 2002; Randolph A.G. et al., 2002; Curley M.A. et al., 2006].

Режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких является одним из наиболее часто используемых в ОРИТ как зарубежных центров [Christopher J. L. , 2009; Tobias J.D.,2010; McMuIlen S.M. et al., 2012], так и по данным российского национального эпидемиологического исследования РУВЕНТ [Проценко Д.Н. и соавт., 2012]. Несмотря на то, что режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях (BIPAP) нашёл широкое распространение в клинической практике, данных по поводу его использования при переводе на самостоятельное дыхание несоизмеримо мало. Исследования BIPAP в основном направлены на выявление их преимущества для пациентов с ОРДС, поддержания оксигенации и пр. [Sydow М. et al., 1994; Putensen С. et al., 2001,2004; Varpula Т. et al., 2004; Rose L. et al., 2008; Марченков Ю.В. 2010]. Сравнительных исследований между данными режимами на этапе перевода пациента на самостоятельное дыхание не проводилось. Всё вышеизложенное и определило тему и цель данного исследования.

Цель работы

Улучшение результатов лечения детей после длительной ИВЛ за счёт оптимизации режима респираторной поддержки при переводе на самостоятельное дыхание.

Задачи исследования

1. Изучить влияние вентиляции в режимах синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких и режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях на показатели газообмена, лёгочной биомеханики, гемодинамики у детей при переводе на самостоятельное дыхание

2. Выполнить сравнительный анализ влияния данных вспомогательных режимов вентиляции на потребность в седации и её уровень, длительность перехода на спонтанное дыхание, количество возвращений ребёнка на предыдущий уровень респираторной поддержки при переводе детей на самостоятельное дыхание

3. Исследовать особенности влияния режимов вспомогательной вентиляции на легочную биомеханику и гемодинамики у детей с заболеваниями лёгких

4. Разработать алгоритм оптимальной респираторной поддержки при переводе детей на самостоятельное дыхание

Научная новизна

Впервые проведено изучение параметров биомеханики лёгких (динамической податливости легких и сопротивления дыхательных путей), гемодинамики, необходимости в седации и её уровня, показателей газообмена при вентиляции в режиме двухфазного перемежающегося положительного давления в дыхательных путях при переводе детей на самостоятельное дыхание. Дана сравнительная характеристика режимов синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких (СППВЛ) и режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях на показатели гемодинамики и лёгочной биомеханики при переводе на самостоятельное дыхание.

Показано, что вентиляция в режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях по сравнению с режимом СППВЛ позволяет добиться меньшего пикового давления в дыхательных путях, у детей с заболеваниями лёгких позволяет добиваться более низких значений сопротивления дыхательных путей и более высоких показателей динамической податливости лёгких.

Впервые доказано, что в группе с вентиляцией в режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях требуется достоверно меньше дней при переводе на самостоятельное дыхание и количество переходов на предыдущий уровень, отмечается меньшая потребность и уровень седации по сравнению с режимом СППВЛ.

Результаты исследования позволили впервые научно обосновать использование у детей режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях после ИВЛ длительностью более 24 часов при переходе на спонтанное дыхание.

Практическая значимость

На основании результатов проведённых исследований разработан алгоритм оптимальной респираторной поддержки с использованием режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях при постепенном переводе детей на самостоятельное дыхание, что позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения, оптимизировать анестезиолого-реаниматологическое обеспечение в данной клинической ситуации.

В результате исследований разработан и внедрен в практику комплексный метод, основанный на анализе клинических и лабораторных показателей, позволяющий оценить возможность снижения респираторной под держки и критерии его переносимости.

Показано, что у больных без изначальной патологии лёгких, в процессе искусственной вентиляции определяются нарушения биомеханики дыхания, что требует использования режимов вентиляции с контролем по давлению.

Дано обоснование необходимости динамического исследования параметров легочной биомеханики, гемодинамики, газообмена в процессе перевода на самостоятельное дыхание.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких и режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением обеспечивают одинаковые показатели газообмена, биомеханики легких и гемодинамики при переводе детей на самостоятельное дыхание, однако при использовании второй методики пиковое давление в дыхательных путях ниже.

2. При использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением для перевода детей на самостоятельное дыхание длительность этого этапа короче, частота возвратов к предыдущему уровню респираторной поддержки реже, а уровень седации по шкале Рамсея ниже, чем при использовании синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких.

3. У детей с заболеваниями легких при использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением эффективный перевод на самостоятельное дыхание обеспечивается при лучших показателях биомеханики легких, чем при синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких: значения динамической торакопульмональной податливости выше, сопротивления дыхательных путей ниже.

Внедрение результатов в практику

Практические рекомендации, разработанные в диссертационной работе внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Полученные результаты включены в учебную программу кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Материалы диссертации доложены: на 1-й Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященной 75-летию НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН, П-ом Балканском междисциплинарном

медицинском форуме «Инновационные технологии в здравоохранении», Х-й Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии". По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в 2-ух журналах, рекомендованных ВАК -«Анестезиология и реаниматология» (№ 1, 2011), «Детская хирургия» (№ 4, 2012).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего ссылки на 54 отечественных и 125 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками и содержит 37 таблиц.

Материал и методы исследования

Проспективное когортное исследование выполнено на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, в отделении общей реанимации Тушинской детской городской больницы в период с 2009 по 2012 год. Для сравнения двух режимов вентиляции (режима синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких (далее группа обозначена по англоязычной аббревиатуре SIMV)) и режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях (далее -BIPAP)), на аппарате Savina фирмы Dräger в процессе перевода на самостоятельное дыхание нами были выделены в 2 соответствующие группы 101 ребёнок (BIPAP -58 чел., SIMV - 43 чел.) в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Дети находились на искусственной вентиляции лёгких более 24 часов, после чего проводился постепенный переход на самостоятельное дыхание. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу, нозологическим формам, среднему балу по шкале PRISM III, длительности

предшествующей ИВЛ, тяжести поражения лёгких по шкале Murray. Сравнительная характеристика групп детей, у которых респираторная поддержка проводилась в режиме BIPAP и в режиме SIMV представлена в таблице 1:

Таблица 1 :

Сравнительная характеристика пациентов групп BIP АР и SIMV

Показатель, ед. измерения Группы Значение р

BIP АР п= 58 SIMV п=43

Средний возраст, мес. (М±о) 20,6±27,4 19±20,6 Р= 0,72

Кол-во девочек чел.(%) мальчиков чел.(%) 28 (48%) 30 (52%) 15 (35%) 28 (65%)

Количество дней ИВЛ до «отучения», (М±о) 4,9±2,3 4,7±2,5 р=0,65

Средний бал по шкале PRISM III (М±а) 6,6±3,1 6,4±3,1 р= 0,81

Бал по шкале Murray при поступлении (М±с) 0,4±0,6 0,4±0,7 р=0,49

Бал по шкале Murray перед 1 этапом (М±а) 0,2±0,3 0,2±0,3 р=0,62

Распределение пациентов по нозологическому составу:

1- Послеоперационные больные: п=14 (13,7%), перитонит, гангренозно-перфоративны аппендицит - п=12 чел., оперированные по поводу инвагинации кишечника - п= 2 чел, PRISM III 5,5 ± 3,5 баллов , BIP АР - n=8, SIMV п=6 , длительность ИВЛ 3,0 ±1,87 дней

2- Инфекционные больные — п= 13 (12,9%), менингит/менингоэнцефалит -п=9, острая кишечная инфекция n=4. PRISM III 8,6± 2,9 баллов,

BIP АР - n=7, SIMV п=6 , длительность ИВ Л 5,4± 1,5 дней

3- Заболевания ЦНС п=39 (38,6%): статусное течение судорог на фоне органического поражения ЦНС, ОРВИ, дебюта эпилепсии - п=13, декомпенсация гидроцефалии п\операции или наложения наружного дренажа п=10, дети со спонтанными внутримозговыми кровоизлияниями, субарахноидальными, суб- и эпидуральными кровоизлияниями п=10, черепно-мозговой травмой , переломом костей черепа п=5 , порок развития спинного мозга п=1.

PRISM III 5,7 ± 2,5 баллов , BIP АР - n=25, SIMV п=14 , длительность ИВ Л 4,3±2,1 дней.

4- Пневмония - п=27 (26,7%), на фоне органического поражения ЦНС n=18. PRISM III 5,5 ± 1,2 баллов , BIP АР - n=13, SIMV п=14 , длительность ИВЛ 6,2± 2,7 дней.

5- Остальные: кетоацидотическая кома, СД п=1 и с декомпенсацией врождённой дисфункции коры надпочечников п=1

6- Группа - п= 5 (4,9%) с сочетанной травмой, PRISM III 13,2 ± 1,8 баллов , BIP АР - n=3, SIMV п=2 , длительность ИВЛ 4,6± 0,54 дней.

При изучении особенностей применения режимов в каждой из групп были выделены пациенты с наличием заболевания лёгких и при его отсутствии. Всего в подгруппе с наличием заболевания лёгких п= 30 ( пневмония на фоне органического поражения ЦНС, сформировавшейся БЛД , ОРВИ, ушиб лёгких) , возраст 22,5± 20,5 , по шкале PRISM Ш б,2±2,46 , по шкале Murrey при поступлении средний бал 1,33±0,33 , при начале перевода на самостоятельное дыхание 0,56± 0,28. Длительность вентиляции составила 6,1 ±2,6 дней, что достоверно выше длительности вентиляции в подгруппе при отсутствии заболевания лёгких 4,2±2,0 , р = 0,001.

Сравнительная характеристика распределения пациентов внутри групп BIP АР и SIMV. на подгруппы при наличии или отсутствии заболевания лёгких представлена в таблице 2. Выявлено отсутствие различий внутри подгрупп между пациентами, у которых вентиляция проводилась в режиме SIMV и BIP АР, однако у всех детей с заболеваниями лёгких отмечается большая длительность ИВЛ и тяжесть повреждения лёгких по шкале Мштау.

Таблица 2:

Сравнительная характеристика подгрупп пациентов (М±а)

Подгруппа с заболеваниями легких п=30, р >0,05 Подгруппа без заболевания лёгких n=71 р >0,05

Показатель, ед. BIP АР SIMV BIP АР SIMV

п=15 п=15 п=43 n=28

Возраст, мес. 23,7±15,8 22,1±24,3 19,2±28,3 17,4±17,7

Средний бал по шкале 6,9±2,2 5,5±2,4 6,4±3,4 6,7±3,2

PRISM III

Количество дней ИВЛ до 1 этапа 6,4±2,3* 5,8±2,8** 4,4±1,9* 4,1±2,1**

Бал по шкале Murray при поступлении 1,4±0,3' 1,3±0,32 0,01 ±0,05' 0,007±0,052

Бал по шкале Murray перед 1 этапом 0,6±0,33 0,6±0,24 0,07±0,1J 0,06±0,064

*,**достоверно отличаются друг от друга количество дней вентиляции между подгруппами с заболеваниями лёгких и без заболеваний ',2'3'4 - достоверно отличаются друг от друга количество баллы по шкале Murray между подгруппами с заболеваниями лёгких и без заболеваний

Критериями для начала перевода на самостоятельное дыхание являлись следующие параметры: завершение острой фазы заболевания, потребовавшего перевода на ИВЛ; достижение стабильного состояния,

насыщение артериолизированной капиллярной крови кислородом (SO2) > 90% и парциальное давление 02 в артериолизированной капиллярной крови (РО2 ) > 60 мм рт.ст. при содержании кислорода в дыхательной смеси (Fi02) <0,4-0,5 и положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) < = 5 см вод.ст., пиковое давление в дыхательных путях (Рреак) не более 30 см вод.ст., наличие самостоятельных дыхательных попыток , гемоглобин (НЬ) не менее 80 г/л, отсутствие выраженных нарушений КЩС и электролитного баланса (рН от 7.32 до 7.47), стабильная гемодинамика (колебания АД ср и ЧСС не более 30% от возрастной нормы, отсутствие использования/минимальные дозы вазопрессоров), стабильный неврологический статус, отсутствие/минимальная седация (по шкале Ramsay не более 4) , полное прекращение действия миорелаксантов , хирургическое вмешательство не планировалось, по крайней мере, в течение 48 часов.

Критериями исключения являлись: пороки значительно влияющие на гемодинамику и вызывающие анатомический вено-артериальный шунт, ХОБЛ в анамнезе, стенозирующий ларинготрахеит, эпиглоттит и пр., атоническая кома при поступлении, нейромышечные заболевания, миастения, онкологические и некурабельные заболевания.

Вентиляция легких у всех детей проводилась на аппаратах Savina фирмы Drâger. В данном случае, присутствуют различия между способами управления каждого отдельного вдоха. Это обусловлено тем, что у фирмы изготовителя при использовании режима SIMV заложена программа контроля вдоха по объёму, а сама логика BIP АР подразумевает контроль вдоха по давлению. Триггирование вдохов происходит по потоку с минимальной чувствительностью от 1 л/мин, что для грудных детей является довольно большим значением.

При включении пациента в исследование первоначальные параметры вентиляции лёгких на 1-ом этапе определялись следующим образом: при

использовании режима SIMV основывались на достижении объёма вдоха на уровне 6-10 мл/кг, а для BIP АР на таком уровне PIP (уровень верхнего давления), чтобы достичь выдыхаемого объёма в вышеуказанных значениях, а так же на показателях КЩС, дыхательных движениях грудной клетки. Каждый режим сочетался с функцией поддержки давлением собственных вдохов пациента (PS). Частота дыхания, время вдоха настраивались исходя из возрастных норм. Положительное давление конца выдоха (ПДКВ) не превышал 5 см Н20 у всех пациентов - так как это одно из условий для начала перевода на спонтанное дыхание.

Методика снижения респираторной поддержки.

Традиционно для постепенного снижения респираторной поддержки при использовании режима SIMV используется схема снижения частоты аппаратных вдохов. Согласно инструкции фирмы изготовителя при использовании режима BIPAP возможно осуществлять переход на самостоятельное дыхание путём уменьшения как частоты дыхания, так и постепенного уменьшения давления на вдохе.

В нашем исследовании применялась методика постепенного снижения частоты аппаратного дыхания в обеих группах, и соответственно процесс постепенного снижения респираторной поддержки не отличалась в зависимости от режима и проходила в три этапа:

1 этап: в дневное время суток каждый час происходило уменьшение частоты дыхания на 2-4 аппаратных вдоха. Допускалось изначальное уменьшение частоты аппаратных вдохов на треть.

2 этап: при полном отсутствии аппаратных вдохов оба режима превращаются в вентиляцию с поддержкой давлением (PSV - значение давления поддержки аналогично значению на предыдущем этапе) с установленным положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) , постепенно на 1-2 мм

вод.ст. в час уменьшается значение давления поддержки (РБ) до уравнивания с ПДКВ (не более 5 мм вод.ст.).

3 этап: при отсутствии поддержки давлением собственных вдохов, режим превращается в вентиляцию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (значение аналогично значению ПДКВ на прошлом этапе) и больной находится на вентиляции в данном режиме в течение 2 часов. При толерантности к тесту, оценки состояния газообмена и КЩС, производится экстубация.

После каждого снижения респираторной поддержки проводилась оценка состояния ребёнка, при плохой переносимости (любом выходе параметров за границы, установленные для переносимости снижения респираторной поддержки) происходило возвращение на прежний уровень на 6-12 часов (до следующего утра). Количество таких «возвращений» на каждом этапе заносилось в исследование, так же влияло на длительность перевода на самостоятельное дыхание, параметры газообмена и КЩС отмечались при успешном снижении респираторной поддержки.

Критериями непереносимости снижения респираторной поддержки считались:

1. клинические признаки: признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, участие вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, западение ярёмной впадины и пр., цианоз

2. объективные признаки: падение сатурации по данным пульсоксиметра 8р02 <90%, парциальное давление 02 в артериолизированной капиллярной крови (Р02 ) < 50-60 мм рт.ст. при РЮ2 >0.4 , парциальное давление С02 в артериолизированной капиллярной крови (РС02) > 50 мм рт.ст. или РС02 увеличилось >8 мм рт.ст., рН < 7.32 или уменьшилось > 0.07ед., АД и ЧСС

увеличение > 30%, ЧД увеличение более 50%, индекс поверхностного быстрого дыхания RSBI > 11 дыханий в мин/мл/кг

Клинико-инструментальные методы исследования:

- газовый состава артериализированной капиллярной и/или венозной крови и КОС (рН, Ра02, РаС02, SB, BE), гемоглобин, гематокрит, плазменные электролиты К+, Na+,Ca++ после каждого этапа или 3 раза в сутки, через 30 мин после экстубации. .

- неинвазивное измерение артериального давления (сист., диаст., ср.), температуры тела, пульса, частоты дыхания, пульсоксиметрии в качестве базового мониторинга в постоянном режиме (монитор Philips), данные заносились на каждом этапе через 30 мин после установления

- оценка неврологического статуса (шкала ком Глазго, бульбарные нарушения, размер зрачков и реакция на свет) ежедневно

- Проведение вентиляции лёгких проводилось аппаратом Savina с записью установленных и мониторируемых параметров в зависимости от режима (Fi02 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, Pin — давление, создаваемое респиратором на вдохе, ПДКВ - положительное давление к концу выдоха, PS (на аппарате Drager фирменное название ASB) - давление поддержки вдохов пациента, Vt - дыхательный объем, Рреак - пиковое давление в дыхательных путях, С^ - динамическая податливость легких R -сопротивление дыхательных путей), на каждом этапе через 30 мин. после установления.

Оценивалась длительность процесса постепенного перехода на спонтанное дыхание, общая длительность нахождения на ИВЛ, успешность экстубации (отсутствие повторного перевода на ИВЛ в течение 48 часов), количество переходов на предыдущий уровень поддержки, потребность в медикаментозной седации по шкале Ramsay.

Для облегчения процесса сравнения разных возрастных групп значения ЧСС, ЧД, АДср. выражались в процентах от среднего значения возрастной нормы на начало исследования, а далее как процент от исходного значения, сопротивление дыхательных путей и динамическая податливость лёгких определялись на 1-ом этапе перевода на самостоятельное дыхание как процент от возрастной нормы.

Так же при оценке показателей каждая из групп анализировалась с учётом разделения на подгруппы по наличию или отсутствию заболевания лёгких, нозологическому составу, возрастному составу.

Статистическая обработка результатов исследований

Работа оформлена на персональном компьютере с помощью системы Windows ХР, в текстовом редакторе Microsoft Word, обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ Microsoft Excel, SPSS 13.0. Все данные представлены в виде среднеарифметических значений (М), стандартного отклонения (о). Достоверность отличий считали по t-критерию Стьюдента. Математически подтверждённые различия считали достоверными при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05).

Результаты

При изучении влияния вентиляции в режимах синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких (СППВЛ, SIMV) и режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях (BIPAP) на показатели гемодинамики, лёгочной биомеханики, газообмена у детей при переводе на самостоятельное дыхание были выявлены следующие особенности.

Разницы в динамике показателей ЧСС, ЧД, АДср. между режимом В1РАР и 81МУ выявлено не было. Графическое отражение динамики показателей отражено на рисунке 1.

115%

110%

95%

«В1РАРЧСС* «—■•» SIMV ЧСС* —dp» BIPAP ЧД* «bs^H»»SIMV ЧД*

1 этап

2 этап

3 этап

Рис. 1 - Динамика изменения ЧСС и АД в процессе перехода на спонтанное дыхание в группах BIPAP и SIMV

"показатели выражены в % отношении к 1 этапу

ВГРАР (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим двухфазного положительного давления в дыхательных путях SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - алгоритм синхронизированной перемежающейся обязательной вентиляции

BIPAP ЧСС - показатель частоты сердечных сокращений в группе BIPAP SIMV ЧСС - показатель частоты сердечных сокращений в группе SIMV BIPAP ЧД - показатель частоты дыхания в группе BIPAP SIMV ЧД - показатель частоты дыхания в группе SIMV

Показатели больше зависели от наличия изначальной патологии лёгких, нежели от выбранного режима. Так повышение ЧСС после экстубации , ЧД на первом этапе было максимальным в группе детей с наличием заболевания лёгких и достоверно отличалось от детей без патологии лёгких. Данные представлены на рисунке 2 и 3.

120,00% ЛВ ЙЦ

115,00% _

110,00% ^Н 1 мш^ЯШ ллшт | ВШ

„^^^Иршдаш----1........щ-------

■В | В ;......И | М

100,00% -—---'

ЧД1 этап* ЧД2 этап** ЧДВэтап** ЧД4этап**

в Группа с заболеванием легких Ы Группа без заболевания легких

Рис. 2 - Сравнительная характеристика динамики изменения ЧД в процессе перевода на самостоятельное дыхание детей при наличии или отсутствии патологии лёгких

♦значение выражалось в % отношении к норме ** в % отношении к исходному значению значения между группой с патологией лёгких и без неё различаются статистически достоверно

ЧД - частота дыхания на каждом этапе

120,00%

ЧСС1 этап* ЧСС2 этап** ЧССЗэтап** ЧСС4этап** И Группа с заболеванием легких У Группа без заболевания лёгких

Рис. 3 - Сравнительная характеристика динамики изменения ЧСС в процессе перевода на самостоятельное дыхание у детей при наличие или отсутствии патологии лёгких

♦значение выражалось в % отношении к норме ** в % отношении к исходному значению значения между группой с патологией лёгких и без неё различаются статистически достоверно

ЧСС частота сердечных сокращений на каждом этапе

Показатели газообмена и КОС по логике занесения данных (заносились только результаты при успешной уменьшении респираторной поддержки) не выходили за пределы установленных критериев переносимости перехода на следующий уровень, не имели различий между этапами и группами, результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3:

Данные газообмена и КОС в артериолизированной капиллярной крови в

группах В1РАР и 81\4У (этап 1-4)

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

BIPAP SIMV BIPAP SIMV BIPAP SIMV BIPAP SIMV

S02, % 97,1±1.4 97,2±1,5 97,1±1,5 97,1*1,5 97,3±1,5 97,1±1,6 97Д±1,5 97±1,5

ро2, мм рт.ст. 83,4±9,0 83,9±10,0 85,0±10,9 85,1±10,1 83,5±10,1 85,5±11,0 86,9±11,3 84,9±10Д

РС02, мм рт.ст. 41,1±6,7 39,5±5,9 39,1±6,3 40,8±5,8 40,7±6,4 40,0±5,8 41,7±6,8 39,0±5,6

рН 7,37±0,03 7,38±0,03 7,38±0,03 7,38±0,03 7,38=Ь0,03 7,38±0,03 7,36±0,02 73,7±0,03

При исследовании пикового давления в дыхательных путях было показано достоверно меньшее значение при вентиляции в режиме BIP АР по сравнению с режимом SIMV на 1-ом этапе, когда аппаратные вдохи в режиме SIMV производятся с контролем по объёму, а в режиме BIP АР - по давлению (20,5±1,8 см вод.ст. против 22,0±1,5см вод.ст., р<0,05). Предположительно, это связано, во-первых, с самим принципом вентиляции с контролем по давлению, во-вторых, с нисходящей формой кривой при вентиляции по давлению, что улучшает распределение кислородно-воздушной смеси, а так же сохранением самостоятельного дыхания на обоих уровнях положительного давления. Результаты представлены на рисунке 4.

Рис. 4 - Изменение пикового давления в дыхательных путях в процессе перевода на самостоятельное дыхание в группах BIP АР и SIMV

*значения между группой BIPAP и SIMV различаются статистически достоверно

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим двухфазного положительного давления в дыхательных путях SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - алгоритм синхронизированной перемежающейся обязательной вентиляции

При этом у детей с заболеваниями лёгких были достоверно более высокие показатели пикового давления вдыхательных путях на всех этапах перевода на самостоятельное дыхание.

При проведении аппаратной вентиляции показатели сопротивления дыхательных путей у всех возрастных групп выше нормы (R 178,8% ± 78,6%), а динамической торакопульмональной податливости ниже нормы (Cdyn 84,0%±14,9%). При сравнении показателей у всех детей в группах BIPAP и SIMV не было выявлено достоверных различий. Однако внутри подгруппы детей с изначальными заболеваниями лёгких, различия между вспомогательными режимами стали достоверными. Результаты отображены на рисунке 5.

J 100,0%

g 200,0%

a

I 150,0%

s

250,0%

300,0%

50,0%

0,0%

■ BIPAP

Resistance

192,0%

Cdvn' 83,1%

0SIMV

264,0%

65,80%

Рис. 5 - Сравнительная характеристика сопротивления дыхательных путей и динамической торакопульмональной податливости у детей с заболеваниями лёгких при вентиляции легких в режиме В1РАР и 81МУ

1 - показатели выражены в % отношении к возрастной норме *,** - р=0,04, различие между группами достоверно

BIP АР (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим двухфазного положительного давления в дыхательных путях SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - алгоритм синхронизированной перемежающейся обязательной вентиляции Cdyn - динамическая податливость лёгких R - сопротивление дыхательных путей

При оценке уровня седации по шкале Ramsay, максимальная средняя оценка наблюдалась у послеоперационных больных и в группе с сочетанной травмой. В группе BIP АР оценка по шкале и соответственно потребность в седации была статистически достоверно ниже, чем в группе SIMV (2,0± 0,6 баллов против 2,8 ± 0,7, р < 0,05). По всей вероятности, это связано с лучшей синхронизацией больных с аппаратом за счёт того, что пациент может дышать самостоятельно на обоих уровнях положительного давления, триггерные окна синхронизируют как вдох, так и выдох пациента. При попытке найти зависимость между длительностью перевода на самостоятельное дыхание и уровнем седации, уровень достоверности не

подходил под статистически значимый (р=0,064) , но тем не менее может рассматриваться как тенденция. Таким образом, полученный результат может говорить о том, что излишняя седация удлиняет сроки перевода на самостоятельное дыхание, что подтолкнет к дальнейшему исследованию данной проблемы у детей.

По основным параметрам успешного перевода на самостоятельное дыхание -количеству дней перевода на самостоятельное дыхание и количеству переходов на предыдущий уровень поддержки группа BIPAP имела статистически достоверно меньшие значения. Это говорит о том, что при адекватных потребностям организма значениях вентиляции и оксигенации, процесс перехода на спонтанное дыхание при вентиляции лёгких в режиме BIP АР происходит быстрее. Результаты представлены на рисунке 6.

Дней ИВЛ до 1 дней с 1 этапа до количество

этапа экстубации переходов на

предыдущий уровень (ед.)

Рис. 6 - Сравнительная характеристика длительности перехода на самостоятельное дыхание и количества переходов на предыдущий уровень поддержки в группах BIP АР и SIMV

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим двухфазного положительного давления в дыхательных путях SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - алгоритм синхронизированной перемежающейся обязательной вентиляции

♦-статистически достоверное отличие между группой SIMV и В1РАР

выводы

1. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких и режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением обеспечивают одинаковые показатели газообмена, биомеханики легких и гемодинамики при переводе детей на самостоятельное дыхание, однако при использовании второй методики пиковое давление в дыхательных путях на 7,6% ниже.

2. При использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением для перевода детей на самостоятельное дыхание длительность этого этапа на 20 часов короче, частота возвратов к предыдущему уровню респираторной под держки в 2 раза реже, а уровень седации по шкале Рамсея на 0,8 балла ниже, чем при использовании синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких.

3. У детей с заболеваниями легких при использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением эффективный перевод на самостоятельное дыхание обеспечивается при лучших показателях биомеханики легких, чем при синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких: значениях динамической торакопульмональной податливости на 17% выше и сопротивлении дыхательных путей на 72,5% ниже.

4. При переводе детей, в том числе с заболеваниями легких, на самостоятельное дыхание после искусственной вентиляции легких длительностью более 24 часов оптимальным является алгоритм респираторной поддержки, основанный на режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях.

Практические рекомендации

1. Перевод больных на самостоятельное дыхание можно начинать при завершение острой фазы заболевания, достижение стабильного состояния, адекватных показателях оксигенации (по данным артериальной или артериолизированной капиллярной крови SO2 > 90% и РОг > 60 мм рт.ст.) при фракции кислорода во вдыхаемом воздухе <0,4-0,5 и ПДКВ < = 5 см вод.ст., пиковое давление в дыхательных путях не более 30 см вод.ст., отсутствии выраженных нарушений КОС, стабильной гемодинамике, отсутствие/ минимальная седация (по шкале Ramsay не более 4 баллов).

2. Процесс перевода на самостоятельное дыхание целесообразно проводить с использованием режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях, начиная с постепенного уменьшения частоты аппаратного дыхания с одновременной поддержкой собственных вдохов давлением. После каждого снижения респираторной поддержки необходимо проводить оценку состояния. При плохой переносимости вернуться на прежний уровень поддержки на 6-12 часов.

3. Критериями непереносимости снижения респираторной поддержки необходимо считать: клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, участие вспомогательной мускулатуры, объективные признаки: ухудшения оксигенации (по данным пульсоксиметра Sp02 <90%, в артериолизированной капиллярной или артериальной крови Р02 < 50-60 мм рт.ст. при FI02 >0.4), вентиляции (в артериолизированной капиллярной крови РС02 > 50 мм рт.ст, pH < 7.32), повышенного напряжение кардио-респираторной системы (АД и ЧСС увеличение > 30%, ЧД увеличение более 50%).

5. При полном отсутствии аппаратных вдохов режим превращается в режим вентиляции с поддержкой давлением (ВПД, PSV) с установленным

значением положительно давления конца выдоха (ПДКВ) ,следует постепенно на 1-2 см вод.ст. в час уменьшать значение поддержки давлением до уравнивания со значением положительного давления конца выдоха (ПДКВ не более 5 см вод.ст.).

6. При отсутствии поддержки давлением собственных вдохов, режим превращается в вентиляцию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (значение аналогично значению ПДКВ на прошлом этапе) и больной находится на вентиляции в данном режиме в течение 2 часов.

7. При толерантности к тесту, оценки состояния газообмена и КЩС, производится экстубация. Перед этим необходимо убедиться в том, что у пациента сохранены защитные рефлексы дыхательных путей и необходимость в санации минимальна (не чаще, чем каждые 2 часа), прекратить кормление за 4 часа до предполагаемого времени экстубации, перевести пациента в положение с приподнятым головным концом. Осуществлять экстубацию следует в первой половине дня.

Список опубликованных работ

1. Черных A.C., Предикторы успешного перевода пациента на самостоятельное дыхание // Материалы 11 (выездной) сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. -Голицыно, 2010г. - С. 37.

2. Черных A.C. Постепенное прекращение респираторной поддержки у детей с использованием режимов вентиляции SIMV+PS и BIPAP+PS// Материалы 12 (выездной) сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. - Голицыно, 2011г. - С. 43.

3. Черных A.C., Острейков И.Ф. Различные режимы вентиляции лёгких у детей при переводе на самостоятельное дыхание // Анестезиология и реаниматология. - 2011, № 1. — С. 37-40.

4. Черных A.C. «Отучение» детей от аппарата после длительной ИВЛ с использованием режимов SIMV и BIP АР // Материалы III конференции молодых учёных РМАПО. - Москва, 2011г. - С. 42-44.

5. Черных A.C. Методы постепенного уменьшения респираторной поддержки у детей после длительной ИВЛ. // Материалы 77-й Российской научной конференции студентов и молодых учёных. -Уфа, 2011г. Т.2. — С.252-254

6. Черных A.C., Острейков И.Ф. Сравнение режимов SIMV и BIPAP при «отучении» от аппарата детей после длительной ИВЛ. // Детская хирургия. - 2012, № 4. - С. 29-32.

7. Черных A.C. Режимы ИВЛ при снижении респираторной поддержки у детей. // Материалы 13 (выездной) сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. - Голицыно, 2012г. - С. 3839.

Список сокращений

Список условных обозначений физиологических терминов

Cdyn - динамическая торакопульмональная податливость

F1O2 - содержание кислорода в дыхательной смеси, выраженное в долях единицы Pinsp - давление, создаваемое респиратором на вдохе Ppeak — пиковое давление вдоха R - сопротивление дыхательных путей

SpÛ2 - насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии Vt - дыхательный объем

Список режимов и алгоритмов ИВЛ

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях

CP АР (Continuous Positive Airway Pressure) — режим постоянного положительного давления в дыхательных путях

Pressure Control - режим вентиляции, контролируемой по давлению PS (Pressure Support) - режим поддержки давлением

PSV (Pressure Support Ventilation) - режим вентиляции с поддержкой давлением (аналог Pressure Support)

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - алгоритм синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции

Тираж: 100 экз. Заказ №1179 Отпечатано в типографии «КопиПринт» 105064, г. Москва, Земляной вал, 24/32 (495) 662-63-30; www.copyprint.ru

Актуальность проблемы

За последние годы частота использования искусственной вентиляции лёгких существенно возросла. ИВЛ является жизнеспасающим мероприятием для пациентов, однако из-за большого количества осложнений, прекращать её целесообразно, как только наступает улучшение клинической ситуации [8,31,95,109]. Своевременный перевод на самостоятельное дыхание уменьшает возможность развития негативных последствий [2,17,51,113]. В исследовании W.M.Coplin летальность при отсутствии промедления с экстубацией составила 12%, при задержке -27%[106]. A.Esteban показал увеличение летальности с увеличением длительности ИВЛ, преимущественно за счёт развития госпитальной пневмонии [117].

У большинства пациентов прекращение респираторной поддержки происходит в течение нескольких дней. В случае краткосрочной вентиляции, у пациента, как правило, не наблюдается серьезного поражения лёгких и проблемы носят быстро обратимый характер[193]. Попытки перевода на самостоятельное дыхание у оставшейся части могут затягиваться на недели и даже месяцы, и ситуация только ухудшается за счёт присоединения осложнений самой ИВЛ [201]. Меньшая часть пациентов, у которых этот процесс занимает длительное время, требует непропорциональных расходов денежных средств, порождает серьёзную клиническую и этическую проблему[158,200,209]. Переход пациента на спонтанное дыхание занимает значительную часть нагрузки всего медицинского персонала. Около 40% всего времени, которые пациенты проводят на ИВЛ, в результате приходится на процесс перевода на самостоятельное дыхании [117,199].

Пациенты, которые становятся зависимыми от вентилятора, составляют около 20% всех пациентов на ИВЛ[148,189]. При проведении ИВЛ более 21 суток стоимость лечения такого пациента составляет 37% всех затрат на ОРИТ[211].

Другая сторона проблемы - это пациенты, которым по той или иной причине потребовалась реинтубация. Неудачная экстубация ассоциирована с высоким уровнем летальности, или за счёт общей тяжести этих пациентов или за счёт развития аспирации, ателектазов, пневмонии. Интересно, что при этом, летальность не увеличивается, если реинтубация потребовалась по причине обструкции верхних дыхательных путей, но значительно увеличивается от других причин [98,116,203].

Быстрое развитие микропроцессорных технологий в аппаратах ИВЛ послужило основой для внедрения в клиническую практику множества новых режимов вентиляции. Большинство обеспечивают именно вспомогательные режимы, так как для их работы необходимо сложное взаимодействие между дыхательной активностью и потребностью пациента и возможностями аппарата. Большинство современных аппаратов обеспечивают вспомогательные режимы вентиляции, для работы которых необходимо сложное взаимодействие между дыхательной активностью и потребностью пациента, и возможностями самого аппарата. Спонтанное дыхание не только облегчает постепенный перевод на самостоятельное дыхание, но и помогает избежать ряда неблагоприятных эффектов, связанных с механической вентиляцией [27, 33, 67,69,77,84,100,101]. Именно у детей особенно важным представляется взаимодействие аппарата ИВЛ и ребенка, что находит отражение в большом числе работ относительно способов триггирования в педиатрической практике [85,100,110,190], целесообразности добавления к традиционным режимам давления поддержки [176]. Сложности в вербальном контакте с ребенком, отсутствие возможности наладить взаимодействие с врачом зачастую приводит к неоправданной седации, что в свою очередь так же способно удлинить период проведения ИВЛ. [86,88,107,174,186].

Режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких является одним из наиболее часто используемых в ОРИТ как зарубежных центров [103,152,156], так и по данным российского национального эпидемиологического исследования РУВЕНТ [64]. Несмотря на то, что режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях (В1РАР) нашёл широкое распространение в клинической практике, данных по поводу его использования при переводе на самостоятельное дыхание несоизмеримо мало. Исследования В1РАР в основном направлены на выявление их преимущества для пациентов с ОРДС, поддержания оксигенации и пр. [47,197,173, 179,207]. Сравнительных исследований между данными режимами на этапе перевода пациента на самостоятельное дыхание не проводилось. Всё вышеизложенное и определило тему и цель данного исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей после длительной ИВЛ за счёт оптимизации режима респираторной поддержки при переводе на самостоятельное дыхание.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить влияние вентиляции в режимах синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких и режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях на показатели газообмена, лёгочной биомеханики, гемодинамики у детей при переводе на самостоятельное дыхание

2. Выполнить сравнительный анализ влияния данных вспомогательных режимов вентиляции на потребность в седации и её уровень, длительность перехода на спонтанное дыхание, количество возвращений ребёнка на предыдущий уровень респираторной поддержки при переводе детей на самостоятельное дыхание

3. Исследовать особенности влияния режимов вспомогательной вентиляции на легочную биомеханику и гемодинамики у детей с заболеваниями лёгких

4. Разработать алгоритм оптимальной респираторной поддержки при переводе детей на самостоятельное дыхание

Научная новизна

Впервые проведено изучение параметров биомеханики лёгких (динамической податливости легких и сопротивления дыхательных путей), гемодинамики, необходимости в седации и её уровня, показателей газообмена при вентиляции в режиме двухфазного перемежающегося положительного давления в дыхательных путях при переводе детей на самостоятельное дыхание. Дана сравнительная характеристика режимов синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции лёгких (СППВЛ) и режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях на показатели гемодинамики и лёгочной биомеханики при переводе на самостоятельное дыхание.

Показано, что вентиляция в режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях по сравнению с режимом СППВЛ позволяет добиться меньшего пикового давления в дыхательных путях, у детей с заболеваниями лёгких позволяет добиваться более низких значений сопротивления дыхательных путей и более высоких показателей динамической податливости лёгких.

Впервые доказано, что в группе с вентиляцией в режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях требуется достоверно меньше дней при переводе на самостоятельное дыхание и количество переходов на предыдущий уровень, отмечается меньшая потребность и уровень седации по сравнению с режимом СППВЛ.

Результаты исследования позволили впервые научно обосновать использование у детей режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях после ИВЛ длительностью более 24 часов при переходе на спонтанное дыхание.

Практическая значимость

На основании результатов проведённых исследований разработан алгоритм оптимальной респираторной поддержки с использованием режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях при постепенном переводе детей на самостоятельное дыхание, что позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения, оптимизировать анестезиолого-реаниматологическое обеспечение в данной клинической ситуации.

В результате исследований разработан и внедрен в практику комплексный метод, основанный на анализе клинических и лабораторных показателей, позволяющий оценить возможность снижения респираторной поддержки и критерии его переносимости.

Показано, что у больных без изначальной заболеваний лёгких, в процессе искусственной вентиляции определяются нарушения биомеханики дыхания, что требует использования режимов вентиляции с контролем по давлению.

Дано обоснование необходимости динамического исследования параметров легочной биомеханики, гемодинамики, газообмена в процессе перевода на самостоятельное дыхание.

Внедрение Результаты исследования внедрены в работу отделения общей реанимации Тушинской детской больницы. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс обучения для врачей-курсантов в ходе циклов усовершенствования на кафедре анестезиологии и реаниматологии детского возраста

Материалы диссертации доложены: на 1-й Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященной 75-летию НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН, П-ом Балканском междисциплинарном медицинском форуме «Инновационные технологии в здравоохранении», Х-й Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии - реаниматологии".

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской хирургии, отдела детской хирургии НИЦ и кафедры детской нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 27 апреля 2012 года. Заключение положительное (протокол № 165).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких и режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением обеспечивают одинаковые показатели газообмена, биомеханики легких и гемодинамики при переводе детей на самостоятельное дыхание, однако при использовании второй методики пиковое давление в дыхательных путях ниже.

2. При использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением для перевода детей на самостоятельное дыхание длительность этого этапа короче, частота возвратов к предыдущему уровню респираторной поддержки реже, а уровень седации по шкале Рамсея ниже, чем при использовании синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких.

3. У детей с заболеваниями легких при использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением эффективный перевод на самостоятельное дыхание обеспечивается при лучших показателях биомеханики легких, чем при синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких: значения динамической торакопульмональной податливости выше, сопротивления дыхательных путей ниже.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в 2-ух журналах, рекомендованных ВАК - «Анестезиология и реаниматология» (№ 1, 2011), «Детская хирургия» (№ 4, 2012).

выводы

1. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких и режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением обеспечивают одинаковые показатели газообмена, биомеханики легких и гемодинамики при переводе детей на самостоятельное дыхание, однако при использовании второй методики пиковое давление в дыхательных путях на 7,6% ниже.

2. При использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением для перевода детей на самостоятельное дыхание длительность этого этапа на 20 часов короче, частота возвратов к предыдущему уровню респираторной поддержки в 2 раза реже, а уровень седации по шкале Рамсея на 0,8 балла ниже, чем при использовании синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких.

3. У детей с заболеваниями легких при использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением эффективный перевод на самостоятельное дыхание обеспечивается при лучших показателях биомеханики легких, чем при синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких: значениях динамической торакопульмональной податливости на 17% выше и сопротивлении дыхательных путей на 72,5% ниже.

4. При переводе детей, в том числе с заболеваниями легких, на самостоятельное дыхание после искусственной вентиляции легких длительностью более 24 часов оптимальным является алгоритм респираторной поддержки, основанный на режиме с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких и режим с двухфазным перемежающимся положительным давлением обеспечивают одинаковые показатели газообмена, биомеханики легких и гемодинамики при переводе детей на самостоятельное дыхание, однако при использовании второй методики пиковое давление в дыхательных путях ниже.

2. При использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением для перевода детей на самостоятельное дыхание длительность этого этапа короче, частота возвратов к предыдущему уровню респираторной поддержки реже, а уровень седации по шкале Рамсея ниже, чем при использовании синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких.

3. У детей с заболеваниями легких при использовании режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением эффективный перевод на самостоятельное дыхание обеспечивается при лучших показателях биомеханики легких, чем при синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких: значения динамической торакопульмональной податливости выше, сопротивления дыхательных путей ниже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перевод больных на самостоятельное дыхание можно начинать при завершение острой фазы заболевания, достижение стабильного состояния, адекватных показателях оксигенации (по данным артериальной или артериолизированной капиллярной крови S02> 90% и РОг> 60 мм рт.ст.) при фракции кислорода во вдыхаемом воздухе <0,4-0,5 и ПДКВ < = 5 см вод.ст., пиковое давление в дыхательных путях не более 30 см вод.ст., отсутствии выраженных нарушений КОС, стабильной гемодинамике, отсутствие/ минимальная седация (по шкале Ramsay не более 4 баллов).

2. Процесс перевода на самостоятельное дыхание целесообразно проводить с использованием режима с двухфазным перемежающимся положительным давлением в дыхательных путях, начиная с постепенного уменьшения частоты аппаратного дыхания с одновременной поддержкой собственных вдохов давлением. После каждого снижения респираторной поддержки необходимо проводить оценку состояния. При плохой переносимости вернуться на прежний уровень поддержки на 6-12 часов.

3. Критериями непереносимости снижения респираторной поддержки необходимо считать: клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, участие вспомогательной мускулатуры, объективные признаки: ухудшения оксигенации (по данным пульсоксиметра Sp02 <90%, в артериолизированной капиллярной или артериальной крови Р02 < 50-60 мм рт.ст. при FI02 >0.4), вентиляции (в артериолизированной капиллярной крови РС02 > 50 мм рт.ст, pH < 7.32), повышенного напряжение кардио-респираторной системы (АД и ЧСС увеличение > 30%, ЧД увеличение более 50%).

5. При полном отсутствии аппаратных вдохов режим превращается в режим вентиляции с поддержкой давлением (ВПД, PSV) с установленным значением положительно давления конца выдоха (ПДКВ) ,следует постепенно на 1-2 см вод.ст. в час уменьшать значение поддержки давлением до уравнивания со значением положительного давления конца выдоха (ПДКВ не более 5 см вод.ст.).

6. При отсутствии поддержки давлением собственных вдохов, режим превращается в вентиляцию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (значение аналогично значению ПДКВ на прошлом этапе) и больной находится на вентиляции в данном режиме в течение 2 часов.

7. При толерантности к тесту, оценки состояния газообмена и КЩС, производится экстубация. Перед этим необходимо убедиться в том, что у пациента сохранены защитные рефлексы дыхательных путей и необходимость в санации минимальна (не чаще, чем каждые 2 часа), прекратить кормление за 4 часа до предполагаемого времени экстубации, перевести пациента в положение с приподнятым головным концом. Осуществлять экстубацию следует в первой половине дня.