Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Респираторная терапия дыхательной недостаточности у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОКАРЕВ ЕВГЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ ОНКОАБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2005

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Хабаровск)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Сухотин Станислав Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кохно Владимир Николаевич Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: Северный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Архангельск)

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 г. на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

Автореферат диссертации разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

гооМ 22Ш&0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Развитие современной абдоминальной хирургии привело к увеличению количества длительных, высокотравматичных оперативных вмешательств, увеличению доли больных пожилой и старческой возрастных групп. Чаще всего у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде осложнения разбиваются в дыхательной и сердечно-сосудистой системе (Merrit W.T. et al., 1993; Hurford W.E. et al 2002). По данным G. Heberer (1988), H. Bismuth (1989), W. E. Hurford (2002) частота послеоперационных осложнений при обширных хирургических вмешательствах по поводу онкологического процесса в органах верхнего этажа брюшной полости колеблется в пределах 34 - 61,1%, из них 28 - 47% приходится на дыхательные расстройства. Летальность составляет 1,9 - 9,5%. Адекватная реабилитация системы внешнего дыхания (СВД) с использованием методов респираторной терапии (РТ) может уменьшить частоту послеоперационных осложнений, а следовательно, улучшить результаты лечения. Основные причины развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у гериатрических пациентов можно разделить на две группы. Первая - наличие неблагоприятного сопутствующего фона: течение естественных инволютивных процессов и патология различных органов. С возрастом функциональное состояние основных систем организма ухудшается, что приводит к увеличению риска периоперационной смерти в три раза, а вероятности послеоперационных осложнений - в 5 - 10 раз (Hurford W.E. et al., 2002; Комаров И.Г. с соавт., 2005). Вторая группа причин связана с особенностями хирургического вмешательства, длительностью операции и интра- и послеоперациоными осложнениями. Длительность операции по-прежнему считается одним из основных факторов, запускающих механизмы декомпенсации системы внешнего дыхания. При продолжительности оперативного вмешательства свыше 1,5-2 часов в послеоперационном периоде, как правило, формируется дыхательная недостаточность различной степени выраженности (Козлов И.А. и соавт., 2005).

В мировой литературе продолжает дискутироваться вопрос о тактике проведения РТ в раннем послеоперационном периоде. Применение режимов контролируемой вентиляции легких (CMV) обеспечивает необходимый минутный объем дыхания, но имеет значительное количество неблагоприятных побочных эффектов: неадекватное перераспределение вентиляции, отрицательное влияние на гемодинамику в обоих кругах кровообращения, увеличение дополнительной работы дыхательной мускулатуры вследствие нарушения синхронизации аппарата с пациентом, возрастание риска осложнений искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (Зильбер А.П., 1997; Кассиль В.Л. с соавт., 1997; Кулен Р. с соавт., 2004). В то же время ранний перевод на самостоятельное дыхание таит в себе опасность усугубления гипоксии вследствие остаточного действия миорелаксантов и анестетиков, высокого уровня потребности организма в кислороде в раннем послеоперационном периоде (Bartlett R.. 1980: И.А. Козлов и соавт., 2005). По

IPOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

•3 ¡XftLfyt

24941

мнению ряда авторов (Putensen С. et al., 1994; Barnas G.M. et al., 1995; Кулен Р. с соавт., 2004), режимы вспомогательной вентиляции легких (BBJI) могут служить тем фактором, который улучшит качество перехода больного, особенно пожилой и старческой возрастной группы, с управляемого дыхания на самостоятельное. При этом отсутствуют четкие рекомендации по применению конкретных режимов.

Таким образом, в настоящее время нет единого подхода к проведению респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций у гериатрических больных. Не определены оптимальные режимы РТ для послеоперационной адаптации системы внешнего дыхания больных пожилой и старческой возрастных групп к самостоятельному дыханию.

Цель исследования. Оптимизировать респираторную терапию дыхательной недостаточности у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций для повышения качества интенсивной терапии.

Задачи исследования;

1. Определить изменения центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции, сурфактантной системы легких (CCJI) у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

2. Оценить эффективность консервативного метода респираторной терапии на центральную гемодинамику, кислородотранспортную функцию и CCJI у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

3. Определить изменения центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и CCJI при использовании респираторной терапии в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях с поддержкой давлением спонтанных вдохов (CPAP+PS) у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

4. Оценить эффективность респираторной терапии в режиме пропорциональной поддержки давлением с автоматической компенсацией эндотрахеальной трубки (PPS+ATC) на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и CCJI у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

5. Определить наиболее оптимальный режим респираторной поддержки у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Научная новизна. Определены особенности состояния системы внешнего дыхания на основании анализа кислородотранспортной функции, центральной гемодинамики и сурфактантной системы легких у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Выявлена неэффективность консервативного метода респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных. Впервые выявлены особенности режима СРАР+РБ, негативно влияющие на систему внешнего дыхания и кровообращения, что позволило расширить показания к его применению у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. Установлено, что РРБ+АТС является наиболее оптимальным режимом респираторной терапии у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций. Впервые проведен комплексный анализ современного режима вспомогательной вентиляции легких - РРБ+АТС, определены показания к его применению у данной категории больных.

Практическая значимость. Научно обоснована необходимость проведения у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций респираторной терапии, включающей постепенный перевод больного на спонтанное дыхание с использованием режима вспомогательной вентиляции РР8+АТС. Использование указанного подхода позволило к окончанию суток после операции у всех пациентов добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания. У указанной категории больных отсутствовали случаи повторного возобновления ИВЛ, что отмечалось в 9,3% случаев у пациентов, получавших только консервативную респираторную терапию. Определены существенные недостатки использования консервативного метода респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Разработан и предложен к практическому применению «Способ комплексной оценки системы внешнего дыхания для определения показаний к переводу на спонтанное дыхание после проведения ИВЛ длительностью до 3 суток» (рацпредложение № 2412 от 16.06.2005 ДВГМУ Росздрава).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния системы внешнего дыхания у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций выявила наличие острой дыхательной недостаточности II степени в раннем послеоперационном периоде.

2. При обширных онкоабдоминальных операциях у гериатрических больных необходимо использовать мероприятия респираторной терапии под контролем показателей центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и состояния сурфактантной системы легких.

3. Респираторная терапия с использованием вспомогательной вентиляции легких в режиме РРБ+АТС у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде является наиболее оптимальной.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО РЖД. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ДВГМУ Росздрава.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на заседаниях общественной организации врачей анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края (Хабаровск, 2002, 2004); II Международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2003); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск «Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД» (Комсомольске-на-Амуре, 2003); II краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровске, 2004); Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004); II Международном конгрессе по респираторной терапии (Красноярск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 1 в центральной печати.

Личное участие автора. Автор принимал непосредственное участие в проведении респираторной терапии у всех больных. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Изложена на 155 страницах. Работа иллюстрирована 7 диаграммами, цифровой материал представлен в 21 таблице, указатель литературы включает 78 работ отечественных и 125 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу работы положены результаты клинико-лабораторного исследования состояния системы внешнего дыхания и кровообращения у 109 больных пожилой и старческой возрастной группы со злокачественными новообразованиями органов верхнего этажа брюшной полости, которым были выполнены обширные хирургические вмешательства. Работа выполнена согласно плану НИР на кафедре анестезиологии и реаниматологии ДВГМУ Росздрава на базе отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Дорожная больница на ст. Хабаровск-1» ОАО РЖД. Лабораторные исследования (определение показателей перекисного окисления и состояния антиоксидантной системы) выполнялись на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ДВГМУ Росздрава.

В зависимости от использованного метода респираторной терапии больные были разделены на три группы. В первую группу вошло 32 пациента (консервативная РТ), во вторую - 43 человека (режим CPAP+PS), в третью - 34 пациента (режим PPS+ATC).

Критерии включения в исследование: возраст не моложе 60 лет, изменения спирограммы только в рамках возрастных инволютивных процессов, длительность операции на органах верхнего этажа брюшной полости (не менее 4 часов), обезболивание эндотрахеальным методом с ИВЛ в режиме CMV, отсутствие потребности в инотропных, препаратах на всех этапах,

использование в послеоперационном периоде аппарата ИВЛ с потоковым тригтерным механизмом (чувствительность 3 л/минуту).

Для определения репрезентативности групп была проведена сравнительная оценка по возрасту, полу, виду и длительности операции, оценки риска анестезиологического пособия по ASA, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений по Detsky. Сравнительные данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Критерии I группа (п=32) II группа (п=43) III группа (п=34) Всего(п=109)

Возраст (М±ш), годы 64±3,1 62±1,4 65±3,2 64±2,6

ASA, II кл. 4 (12,5%) 4 (9,3%) 2 (5,9%) 10(9,2%)

ASA III кл. 28 (87,5%) 39 (90,7%) 32 (94,1%) 99 (90,8%)

Detsky I ст. 32(100%) 41 (95,3%) 32(94,1%) 105 (96,3%)

Detsky II ст. - 2 (4,7%) 2 (5,9%) 4 (3,7%)

Длительность операции (М±т), часы 5,6 ± 0,71 6,1 + 1,1 5,8 ± 0,8 5,9 ± 0,9

примечание: р>0,05 между группами.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств в исследуемых группах

Виды операций Количество больных (п=109)

I группа (п=32) II группа(п=43) II группа [ (п=34)

абс. % абс. % абс. %

Резекция желудка 11 34,4 14 32,5 7 20,6

Гастрэктомия 9 28,1 11 25,6 9 26,5

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) 7 21,9 7 16,3 8 23,5

Резекция печени 5 15,6 11 25,6 10 29,4

Всего 32 100 43 100 34 100

i Согласно представленным данным нами не было обнаружено

статистически достоверных различий между группами сравнения. Средний возраст составил 64 ± 2,6 года. В 2,1 - 2,8 раза в группах было больше мужчин.

Методы исследований

1. Центральную гемодинамику исследовали инвазивным методом с помощью катетеризации легочной артерии (катетер Сван-Ганса), измерение сердечного выброса методом термодилюции. Расчетные показатели с использованием программного обеспечения монитора «Hellige-Marquet Eagle 4000»(Германия).

2. Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови определяли с использованием газоанализатора «Radiometer ABL-740» (Дания), расчетные

показатели дополнительно определяли с использованием монитора «Hellige-Marquet Eagle 4000»(Германия).

3. Сурфактантную систему легких исследовали определением выраженности окислительных процессов в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) и сыворотке крови с использованием хемилюминесценции в люминесцентном спектрометре LS 50В «Perkin Е1тег»(США), анализ заборов проводили немедленно после забора проб.

Таблица 3

Объем проведенных исследований_

Методы I группа (п=32) II группа (п=43) Шгруппа (п=34) Всего (п=109)

Катетеризация легочной артерии с термодилюцией 32 43 34 109

Газовый состав крови 32 43 34 109

Хемилюминесценция сыворотки и БАЛ 22 26 24 72

Возрастные значения нормы исследованных показателей по Корячкину и соавт. (2004) и руководству «Manual of Uniform Laboratory Procedures» (1984).

В качестве анестезиологического пособия всем больным проводилось общее комбинированное обезболивание эндотрахеальным методом, в условиях миоплегии и ИВЛ в режиме CMV уровень кислорода во вдыхаемой смеси (FiOa) был не ниже 26%. Поддержание анестезии осуществлялось закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 и 2,5:1 и добавлением, при необходимости, в 28% случаев инфузии кетамина в дозе 0,035±0,01 мг/кгхмин"1. Анальгезия наркотическими анальгетиками (фентанил 2 - 150 мкг/кг). Миоплегия атракуриум бесилат в виде болюсных введений в дозе 0,15+0,05 мг/кг или методом постоянной инфузии в дозе 7+3 мкг/(кгхмин). Инфузионная терапия под контролем мониторинга гемодинамики в нормоволемическом режиме. Всем пациентам проводилась адекватная анальгезия, уровень боли не выше 4 баллов по ВАШ.

В первой группе экстубация осуществлялась или сразу после окончания операции и применения интраоперационного режима CMV, или в палате реанимации при необходимости, длительность послеоперационной ИВЛ была не более 2 часов (1,2±0,4 часа) в том же режиме. Послеоперационная респираторная терапия включала в себя: оксигенотерапию с использованием носовых канюль или лицевой маски, сеансы дыхания с положительным давлением в конце выдоха, вибрационный массаж.

Во второй группе в раннем послеоперационном периоде проводилась продленная ИВЛ, исходно в режиме BiPAP (BiLevel). Уровень высокого давления составлял 0,2 см Н20 на кг массы тела пациента, но не превышал 20 см Н2О, нижний уровень давления - 3 - 5 см НгО. После восстановления

самостоятельного дыхания больные переводились в режим CPAP+PS с поддержкой давлением 10 - 20 см Н20 и Fi02=30%. Экстубацию проводили при отсутствии тахипноэ свыше 25 в минуту и снижения Sa02 ниже 95% в условиях PS - 10см Н20 и Fi02 - 21%. РТ проводилась аппаратами ИВЛ: «NPB-840» (США) и «Draeger Еука-4»(Гермния). Длительность послеоперационной ИВЛ 7,4 ± 1,6 часа (F=418,9; р<0,05) по отношению к другим группам.

У пациентов третьей группы в раннем послеоперационном периоде ИВЛ исходно проводилась, также как во второй группе. После появления самостоятельных вдохов больные переводились в режим вспомогательной вентиляции (ВВЛ) PPS+ATC. Уровень АТС составлял 100% с учетом типа и размера трубки. Поддержку устанавливали с учетом измеренных показателей комплайнса и резистентности Fi02=30%. Экстубацию осуществляли на основании измерения P0>i и сохранения адекватного паттерна дыхания при проведения ВВЛ только в условиях АТС 100%. ИВЛ у данной категории больных проводилась аппаратом «Draeger Evita-4». Длительность послеоперационной ИВЛ 8,2 ± 0,6 часа (F=418,9; р<0,05) по отношению к другим группам.

Этапы исследования:

1. Исходные данные - измерение центральной гемодинамики, газового состава и ССЛ на операционном столе до введения седативных препаратов и наркотиков, в условиях дыхания воздухом.

2. После окончания оперативного вмешательства исследовали центральную гемодинамику, газовый состав крови и ССЛ при подаваемой газовой смеси с Fi02 = 21% в течение 20 минут.

3. На фоне установленного режима ВВЛ. После адаптации к одному из режимов вспомогательной вентиляции легких через 1 час. До начала измерений на 20 минут уменьшали фракцию кислорода во вдыхаемой смеси до 21%, после измерения восстанавливали прежний уровень Fi02.

4. Через сутки после окончания хирургического вмешательства в условиях дыхания воздухом исследовали центральную гемодинамику, газовый состав и ССЛ.

Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием статистической компьютерной программы Statistic 6.0. Достоверность, при сравнении изменений внутри группы, определяли критерием Стьюдента. Для определения достоверности межгруппового изменения показателей использовался дисперсионный анализ, с определением F и на основании его значения определяли р. Определяли корреляционный коэффициент Пирсона (г) и достоверность (р). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Предоперационное обследование больных не выявило признаков дыхательной недостаточности в исследованных группах больных, со стороны центральной гемодинамики отмечали гипердинамический тип таблица 4.

Таблица 4

Сравнение показателей кислородотранспортной функции и центральной

гемодинамики у пациентов пе] ред операцией (п=109>

Показатели Исследуемые больные (М±т) Возрастная норма

ра02, мм рт.ст. 84,1± 3,6 72-84

раС02, мм рт.ст. 43,2 ± 3,6 34-47

(A-a) DO2, мм рт.ст. 17,2 ±2,4 17-31

Pa02/Fi02 400,4+13,8 >350

Os/0., % 9,6+1,3 <10

Средние артериальное давление (САД), мм рт.ст. 102 ±20* 70-95

Сердечный индекс (СИ), л/(мин м2) 2,9 ± 0,3 2,5-4,2

Ударный объем (УО), мл. 68,4 ± 15,2 70-100

Индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), дин с/(см5 см2) 3032 ± 397* 1200-2200

Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС), дин с/(см5 см2) 169,2 ±20,3 120-240

* р<0,05 по отношению к норме.

tí 70 •

84,1 J Ш 69'7* 43.2

.17,2.

29,4*

ра02

□ Исходно

раС02

(A-a) D02

□п/о

Рис. 1. Динамика показателей газового состава артериальной крови и альвеолярно-артериального градиента по кислороду у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109). * р<0,05 по отношению к исходному уровню.

У пациентов пожилой и старческой возрастной группы непосредственно после окончания обширной онкоабдоминальной операции отмечали снижение ра02 на 17,1% (р<0,05) по сравнению с исходными данными. Гипоксемия сопровождалась снижением напряжения углекислого газа в артериальной крови на 29% (р<0,05) к исходному уровню и на 10% к нижней границе физиологической нормы (рис.1). Отмечали уменьшение площади газообмена, что выражалось увеличением альвеолярно-артериального градиента по кислороду на 71% (р<0,05) по отношению к исходным показателям (рис.1).

0,85 1,15 1,45

□ Исходно □ П/0

Рис. 2. Динамика вентиляционно-перфузионного отношения у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109). * р<0,05 по отношению к исходному уровню.

12- 9,6 15,6* # -1-

| I-

<м/ск, % В Исходно □ П/О

Рис. 3. Динамика уровня внутрилегочного шунта у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109).

* р<0,05 по отношению к исходным данным

# р<0,05 по отношению к максимальному уровню физиологической нормы.

Уровень внутрилегочного шунта вырос на 63%(р<0,05) от исходного и на 56% (р<0,05) от максимального уровня физиологической нормы (рис. 3). Вентиляционно-перфузионное отношение увеличилось на 9,3% (р<0,05) по отношению к исходному уровню (рис. 2). Респираторной индекс уменьшился на 17,1% (р<0,05), по отношению к исходному уровню.

С учетом полученных данных у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции развивалась дыхательная недостаточность 2 ст. по классификации Е.С. Золотокрылиной, В.Л. Кассиль (1997).

Анализ состояния сурфактантной системы легких, представленный в таблицах 5 и 6, показал, что сразу после операции уровень гидроперекисей липидов в БАЛ превышал исходные на 143% (р<0,05), в сыворотке повышение данного показателя было менее значительным на 129% (г=+0,354; р=0,49). На более выраженное повреждение ССЛ у данной категории больных указывала более высокая, чем в сыворотке скорость образования перекисных соединений на 202,6% (р<0,05) и на 150% (р<0,05) соответственно(г=+0,417; р=0,726). Потенциальная способность к перекисному окислению липидов возросла и в сыворотке крови и БАЛ на 94,6% (р<0,05) и 192% (р<0,05) соответственно. Уменьшение активности антиоксидантной системы в сыворотке на 105,2% (р<0,05) и на 186% (р<0,05) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Таблица 5

Показатели свечения (М ± ш) в БАЛ исходные и послеоперационные

данные 1 п=72)

Показатели Ббр. Н, в т<11 н2 впк! 2

Предопер. 0,016+0,002 0,035+0,0048 0,078+0,009 0,096+0,022 0,14+0,03

Послеопер. 0,047+0,005* 0,085+0,006* 0,236+0,032* 0,28+0,042* 0,4+0,04*

* р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таблица 6

Показатели хемилюминесценции сыворотки крови(М ± ш)

Показатели вер. н, Б т()1 н2 в Ш2

Предопер. 0,023+0,003 0,065+0,012 0,152+0,032 0,149+0,03 0,192+0,034

Послеопер 0,076+0,005* 0,149+0,012* 0,388+0,047* 0,293+0,033* 0,394+0,039*

* р < 0,05 по сравнению с исходными данными.

Таким образом, острая дыхательная недостаточность у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций реализовывалась преимущественно за счет увеличения внутрилегочного шунтирования, гиповентиляции, на что указывало отсутствие корреляции между изменениями уровня внутрилегочного шунтирования и вентиляционно-перфузионного отношения (г=-0,634; р=0,18). Третий механизм - повреждение сурфактантной системы легких как самостоятельного процесса, не имевшего полной зависимости от системного окислительного стресса.

Ранний послеоперационный период у пациентов пожилой и старческой возрастной групп характеризовался достоверным снижением среднего артериального давления на 14,7% (р<0,05), но величина последнего является достаточным для обеспечения органной перфузии. Изменения показателей, характеризующих преднагрузку, не носили достоверный характер: давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) снизилось на 5,1%, центральное венозное давление (ЦВД) возросло на 11,8% (рис. 4).

Сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных определяли уменьшение СИ на 29% (р<0,05), при этом УО снизился на 21% (р<0,05) (рис. 5).

«в 87*

о/

8,5 9,5 13,7 13 -,-1 .........1 1-,-1-1-1-,

САД ЦВД ДЗЛА

□ Исходно □ п/о

Рис. 4 Изменения среднего артериального давления, центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии у гериатрических больных сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109). * р<0,05 по отношению к исходному уровню.

Индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) составил 55,2% (р<0,05) по отношению к исходным данным.

Рис. 5. Динамика средней величины (М) показателей сердечной деятельности у пациентов пожилой и старческой возрастной группы сразу после окончания обширной онкоабдоминальной операции (п=109) * р<0,05 по отношению к исходным данным.

Индекс и показатель легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС, ЛСС) повысились на 75,7% и 78%(р<0,05) соответственно по сравнению с исходными данными. По отношению к исходному уровню индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) увеличился на 21,3% (р<0,05), был выше верхней границы физиологической нормы на 39,2% (р<0,05) (рис. 6). В раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций у пациентов пожилой и старческой возрастной группы развивался гипокинетический тип гемодинамики с преимущественным снижением сердечных показателей.

3481 *#

2800

1400

3032

169,2

297,2* #

ИОПСС У Исходно

ИЛСС

□ п/о

Рис. 6 Динамика средней величины (М) индексов сосудистого сопротивления обоих кругов кровообращения у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций (п= 109).

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к максимальному уровню физиологической нормы.

Указанные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системе привели к снижению показателей доставки (002) и потребления кислорода (У02) (г=0,943, р<0,05). Данные показатели снизились на 34,3% (р<0,05) и 15,8% (р<0,05) соответственно по отношению к исходному уровню и на 46,3% (р<0,05) и 19% (р<0,05) соответственно по отношению к минимальному уровню возрастной физиологической нормы. На этом фоне увеличился коэффициент экстракции кислорода на 27% (р<0,05) по отношению к исходным данным и на 3,1% по сравнению с верхней границей физиологической нормы.

Ранний послеоперационный период обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных характеризовался развитием гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной), на фоне повышения потребности периферических тканей в кислороде.

При использовании различных методов респираторной терапии через сутки получены были изменения центральной гемодинамики представленные в таблице 7. В первой и второй группах больных определили прогрессирование гипокинетического типа гемодинамики. У пациентов пожилой и старческой возрастной группы отмечали снижение МОК на 44% (р<0,05) и 36% (р<0,05) в сравнении с этапами исследования, а СИ соответственно на 35,2% (р<0,05) и 8,7%. По сравнению с исходными данными ИОПСС увеличился на 8%, но он значительно превышал верхнюю границу физиологической нормы на 30,9% (р<0,05). Отмечали увеличение ИЛСС по сравнению с физиологической нормой на 80% (р<0,05), он превышал исходный уровень на 154%, а по отношению к окончанию операции увеличился на 45,4%, изменения носили достоверный характер.

При использовании режима СРАР+РБ по сравнению с исходными данными отмечали снижение МОК на 31,4%, СИ на 36% и У О на 42,1% изменения статистически значимы. ИЛСС увеличился на 178% (р<0,05) и 58% (р<0,05) по отношению к исходным и п/о данным. ИОПСС соответственно вырос на 24,7% (р<0,05) и 8,6%. Использование режима РРБ+АТС привело к формированию нормокинетического типа гемодинамики. Показатели, характеризующие насосную функцию сердца, находились в пределах физиологических границ нормы, так же как ОПСС и ИОПСС. Но у исследованной категории больных, сохранялись признаки легочной гипертензии, что проявлялось высоким уровнем ЛСС и ИЛСС, соответственно на 45,8% (р<0,05) и 30,8% (р<0,05) по отношению к верхней границе физиологической нормы. К исходным данным ИЛСС был выше на 98% (р<0,05), а ЛСС на 102% (р<0,05).

Таблица 7

Динамика основных показателей центральной гемодинамики (М ± т)

через сутки после обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных при использовании различных режимов

респирато рной терапии (п=109)

Параметры Исходно (п=109) Консер. (п=32) CPAP+PS (п=43) PPS+ATC (п=34)

МОК, л/мин 5,54+2,3 3,13+1,09* 3,8+0,62 * 4,75+0,87

ЧСС, мин"1 73+9 91,3+12,7 95,3+7,7 90,6+8,7

САД, мм.рт.ст. 102+20 82,3+17* 93,3+3,7 88,5+10,4

ЦВД, мм.рт.ст. 8,5+2,4 5+1,6 6+2 4,3+1,6 *

СДЛА, мм.рт.ст. 20,2+3,6 21,3+4,6 20,7+5,7 19,3+4,4 **

ДЗЛА, мм.рт.ст. 13,7+3,8 10,3+2,3 9,7+1,5 * 7+1,2 *

СИ, л/(мин м2) 2,9+0,3 1,88+0,3 * 1,87+0,25 * 2,6+0,4 *

УО, мл 68,4+15,2 42,4+10,1 * 39,6+9,1 * 52,1+4,5 *

ОПСС, дин с см'5 1620+239 1865+301 1983+446 * 1503+457

ИОПСС, дин с/(см5 см2) 3032+397 3273+212 3781+469 * 2790+489

ЛСС, дин с см'5 89,8+11,3 244,2+20,2 * 241,7+53 * 175+20*

ИЛСС, дин с/(см5 см2) 169,2+20,3 432+48,3 * 470,3+53,2 * 314+35*

ИУРЛЖ, гм/м2 59,2+9,8 23,78+7,5 * 22,57+1,9 * 30,4+7,3 *

ИУРПЖ, гм/м2 6+1,3 4,3 + 0,8* 3,87+1,01 * 6,1+1,3

* р<0,05 по сравнению с исходными данными.

Через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции у гериатрических больных наилучшие показатели ра02 отмечены в группе с использованием вспомогательной вентиляции в режиме PPS+ATC, при консервативной терапии данный показатель был ниже на 21,7%, а при использовании CPAP+PS на 10,3%, изменения между группами носили статистически достоверный характер (F= 152,7; р<0,05). В первой группе ра02 оставалось ниже на 17% (р<0,05) от исходного уровня, по сравнению с послеоперационным периодом отмечали увеличение на 0,7% (р>0,05). (А-а) D02 к окончанию первых суток во второй и третьей группах находился в пределах исходных данных и был достоверно ниже послеоперационного уровня на 40,1% и 42,2% соответственно, а в первой на 15,6% (р<0,05) был выше. В первой группе отмечали увеличение на 9,7% (A-a) D02 по сравнению с максимальным физиологическим возрастным уровнем. Различия между группами носили статистически достоверный характер (F=229; р<0,05) (рис.7).

□ ра02 ВраС02 ■ (А-а) 002

Рис. 7. Изменения показателей газового состава артериальной крови и альвеолярно-артериального кислородного градиента при различных режимах респираторной терапии у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций.

* р<0,05 по отношению к исходному уровню.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

При использовании РРБ+АТС (А-а)ООг был в 2 раза ниже, чем при консервативной РТ, а при использовании СРАР+РБ на 4%. Межгрупповые различия уровня внутрилегочного шунта носили статистически достоверный характер (Р=77; р<0,05). (З^С^ наибольшим был в первой группе и превосходил физиологический уровень возрастной нормы на 72%, показатели остальных групп соответственно на 149% и 186%. Уровень внутрилегочного шунтирования в группе с использованием СРАР+РБ был выше на 15%, чем при РР8+АТС, но при этом оставались в пределах возрастной физиологической нормы (рис. 8).

| - * - 05/01. % А У/о] 03/01,% 4 У/о] | - 9 - 05/01 % А у/о]

Рис. 8. Изменения вентиляционно-перфузионного отношения и внутрилегочного шунта у гериатрических больных через сутки после обширной онкоабдоминальной операции при различных режимах респираторной терапии.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным

Различия вентиляционно-перфузионного отношения между группами не носили статистически достоверный характер (Р=0,045; р>0,05) (рис.8). Напряжение углекислого газа в артериальной крови во всех группах находилась в пределах физиологической нормы. Различия данного показателя между группами носили статистически достоверный характер (Р=22,6, р<0,05). раС02 в третьей группе было выше на 17,3% и 3,2%, чем соответственно в первой и второй (рис. 7).

0,481*#

0,45

0,15

Исходно ПЮ I (п=22) II (п=26) III (п=24)

О Гидроперекиси О Скорость образования ■ Потребление антнокс

Рис. 9. Изменение основных показателей оксидантного повреждения ССЛ и антиоксидантной системы у гериатрических больных через сутки после обширной онкоабдоминальной операции.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

0,45 0,3 0,15 о

В Гидроперекиси О Скорость образования ■ Потребление антиокс

0,484*#

Исходно П/О I (п=22) II (п=26) III (п=24)

Рис. 10. Изменения основных показателей оксидантного и антиоксидатного процесса в сыворотке у гериатрических больных через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

Изменения в содержании гидроперекисей липидов в БАЛ в трех сравниваемых группах имели достоверный характер (Р=146; р<0,05) (рис. 9).

Обращает внимание, что количество гидроперекисей больше всего было у пациентов второй группы и в динамике увеличилось выше, чем после окончания операции. По отношению к первой группе в группе больных, получавших ВВЛ в режиме РРБ+АТС, данный показатель был достоверно ниже на 37%, а во второй был выше на 25,9%. При этом в первой группе системное количество гидроперекисей было достоверно выше на 17,6% по сравнению со второй и третьей (Р=25,8; р<0,05) (рис. 10). Течение процессов повреждения в ССЛ не имела жесткой связи с системным окислительным процессом (г=+0,91; р=0,26), что свидетельствует об эффективности респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. По скорости образования перекисных радикалов в БАЛ между тремя группами получены достоверные различия (Р=148; р<0,05). При этом в первой группе по отношению к послеоперационному периоду данный показатель увеличился. По сравнению с группой, получавшей консервативную терапию, скорость образования перекисных радикалов во второй и третьей группах была ниже на 13,7% и 57,8% соответственно (рис. 9). В сыворотке крови также получены достоверные различия (Р=63; р<0,05), но не выявлено достоверных различий между первой и второй группами (0,25%) (рис. 10). Изменения антиоксидантной системы имели достоверные различия в жидкости бронхоальвелярного лаважа (Р=173,1; р<0,05) (рис. 9). В сыворотке крови изменения между группами носили достоверный характер, но в сравнении с БАЛ были менее выражены (Р=120,2; р<0,05) (г=+0,99; р<0,03) (рис. 10).

Использование режимов ВВЛ - СРАР+РБ и РРБ+АТС у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций приводило к восстановлению адекватного газового состава артериальной крови. По отношению к этапу окончания операции раОг увеличился на 28,1% (р<0,05) при использовании СРАР+РБ и на 22,5% (р<0,05) при РРБ+АТС, изменения указанного показателя между группами составляли 4,4%. Отмечали нормализацию раСОг, по отношению к п/о данным увеличение было на 9,6% и 14,2%(р<0,05) соответственно во второй и третьей группах.

РРБ+АТС (п=34)

-■а- ав/си, % —*— У/О

СРАР+РЭ (п=43)

5 I 9.6 I-1-1-1-0,5

12 3 4

- * - ав/си, % —•— у/о

Рис 11 Изменения показателей внутрилегочного шунтирования и вентиляционно-перфузионного отношения у гериатрических больных на фоне различных режимов ВВЛ.

* р<0,05 по отношению к исходным данным.

# р<0,05 по отношению к послеоперационным данным.

При использовании CPAP+PS отмечали снижение внутрилегочного шунта на 5,1% (р>0,05) и V/Q на 4,7% (р>0,05) к послеоперационным показателям, при этом не было обнаружено достоверной корреляции между признаками (г=0,54; р=0,46) (рис. 11). При PPS+ATC Qs/Q, снизился на 24,4% (р<0,05), a V/Q на 4,5% (р>0,05) к послеоперационному уровню, при этом не было достоверной корреляции (г=0,7; р=0,3). Уровень (A-a)D02 во второй группе к исходным данным был выше на 30,2% (р<0,05) и ниже на 23,8% (р<0,05), чем послеоперационный (п/о) показатель, в третьей группе был недостоверно выше на 7% от исходного уровня и ниже на 37,4% (р<0,05) п/о уровня. Между группами отмечен на 17,9% (р<0,05) ниже уровень в третьей. Таким образом, проведение ВВЛ в режиме CPAP+PS приводило к гипервентиляции хорошо вентилируемых альвеол. В обеих группах сохранялись признаки гипокинетического типа гемодинамики без достоверных изменений СИ и ИОПСС по отношению к п/о этапу.

ВЫВОДЫ

1. У гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций развивается острая дыхательная недостаточность II ст., о чем свидетельствует достоверно снижение ра02 (69,7+2,5 мм рт. ст.) и Pa02/Fi02 (332+12,3 мм рт. ст.) на 17,1% при достоверном увеличении (A-a)D02 (29,4+2,1 мм рт. ст.) на 71% и Qs/Qt на 63%, на фоне гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 29% и ударного объема на 21% при умеренном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

2. Острая дыхательная недостаточность реализовывалась за счет нескольких патогенетических механизмов: гиповентиляция (уменьшение ра02 на 17,1%, при увеличении на 71% (A-a) D02 и увеличении V/Q на 9,3%), усиление внутрилегочного шунтирования (достоверное увеличение внутрилегочного шунта на 63% и значительного повышения индекса и показателя легочного сосудистого сопротивления) и повреждение сурфактантной системы легких (увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 143% и 202,6% и значительное снижение антиоксидантной защиты).

3. При использовании консервативной методики респираторной поддержки у гериатрических больных через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции сохранялась дыхательная недостаточность (ра02 был ниже исходного уровня на 17%, Pa02/Fi02 на 16,5%; достоверное увеличение (A-a)D02 на 97%, значительное нарастание ИЛСС), гипокинетический тип гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 35,2% и ударного объема на 38%, при не значительном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления) и дальнейшее повреждение сурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 131,4% и 255,1%, достоверное снижение антиоксидантной защиты).

4. Применение вспомогательной вентиляции в режиме СРАР+РБ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширной онкоабдоминальной операции при адекватной оксигенации артериальной крови (ра02 - 80,4±4,3 мм рт.ст.) не обеспечивает в полной мере восстановление вентиляции, что выражалось повреждением сурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей в БАЛ на 20%, не достоверное увеличения скорости их образования на 1,3% по отношению к окончанию операции) и сохранением гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 36% и ударного объема на 42,1%, при существенном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

5. Использование в раннем послеоперационном периоде ВВЛ в режиме РР8+АТС приводит к регрессу вентиляционных и циркуляторных нарушений, что подтверждено исследованиями кислородотранспортной функции (повышение ра02 на 22,5%, увеличение раС02 на 31,7%, снижение (А-а)В02 и на 37,4% и 24,4% соответственно), сурфактантной системы легких (уменьшение уровня гидроперекисей и скорости их образования на 39,8% и 50,4%, снижение потенциальной способности к перекисному окислению на 42,8% и значительное увеличение активности антиоксидантной системы) и центральной гемодинамики (СИ увеличился на 26,2%, ИОПСС уменьшился на 19,2%).

6. Доказано, что наиболее оптимальным методом РТ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций является режим пропорциональной поддержки давлением с автоматической компенсацией трубки, позволивший к окончанию суток у всех пациентов данной возрастной группы добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки состояния системы внешнего дыхания и готовности больных пожилой и старческой возрастных групп к переводу на самостоятельное дыхание после обширных онкоабдоминальных операций необходимо проводить мониторинг, включающий кислородотранспортную функцию, центральную гемодинамику и сурфактантную систему легких.

2. Готовность пациента к спонтанному дыханию без аппаратной поддержки целесообразно оценивать, измеряя окклюзионное давление в дыхательных путях в первые 100 миллисекунд вдоха. При наличии уровня давления выше 3 см водного столба можно начинать процедуру отключения от аппарата.

3. Для оценки эффективности спонтанного дыхания целесообразно использовать тест «электронной экстубации» в течение 2 часов, который заключается в проведении аппаратной поддержки самостоятельного дыхания в режиме 100% автоматической компенсации эндотрахеальной трубки.

4. При проведении продленной искусственной вентиляции легких у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных

вмешательств оправдан максимально ранний перевод на режимы BBJI, оптимальным является пропорциональная поддержка давлением с автоматической компенсацией эндотрахеальной трубки.

5. Использование консервативного метода респираторной терапии целесообразно только в качестве поддерживающей методики, после восстановления адекватной функции системы внешнего дыхания, у пациентов пожилой и старческой возрастной группы после обширных онкоабдоминальных операций.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКАВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокарев Е.А. Оценка функции системы внешнего дыхания у больных в раннем послеоперационном периоде после общехирургических вмешательств //Материалы II Международного симпозиума, посвященного 65 -летию Хабаровского края. — Хабаровск, 2003. — с. 35 — 36.

2. Кокарев Е.А. Оценка кислородного статуса у больных в раннем послеоперационном периоде после общехирургических вмешательств //Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на Дальневосточной железной дороге. - Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск. - Комсомольск-на-Амуре, 2003. - с.34 - 35.

3. Кокарев Е.А. Целесообразность проведения и выбор метода продленной ИВЛ у больных в раннем послеоперационном периоде //Дальневосточный медицинский журнал. - 2004.- №1,-с.17-21.

4. Кокарев Е.А., Сухотин С.К. Оценка показателей центральной гемодинамики у больных в раннем послеоперационном периоде //Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы Международного конгресса. - Хабаровск, 2004. - с. 21 - 23.

5. Кокарев Е.А., Лебедько O.A., Ямполь Н.Б. Повреждение сурфактантной системы легких у больных пожилого возраста после длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости //Материалы П-го Международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2005.-С.46-48.

6. Кокарев Е.А., Сухотин С.К. Анализ различных режимов вспомогательной вентиляции легких у больных пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде //Материалы 11-го Международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2005. - с.48 - 50.

7. Кокарев Е.А., Сухотин С.К. Оценка состояния системы внешнего дыхания и кровообращения у больных пожилого возраста после оперативных вмешательств на органах брюшной полости //Материалы И-го Международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2005. - с.50 - 52.

Соискатель Е.А- Кокарев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛСС - индекс легочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

СИ - сердечный индекс

ССЛ - сурфактантная система легких

УО - ударный объем

ХМЛ - хемилюминесценция

(A-a) D02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

ASA - шкала риска анестезии Американской ассоциации анестезиологов

АТС - автоматическая компенсация трубки (эндотрахеальной,

трахеостомической)

BiPAP - вентиляция легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях

CMV - контролируемая механическая вентиляция

CPAP+PS - постоянное положительное давление в дыхательных путях с

поддержкой давлением

раОг - напряжение кислорода в артериальной крови раОг/ТЮг - респираторный индекс

раСОг - напряжение углекислого газа в артериальной крови PPS - пропорциональная поддержка давлением Qs/Qt - уровень внутрилегочного шунтирования крови V/Q - вентиляционно-перфузионное отношение

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 68.

Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева- Амурского.З 5.

РНБ Русский фонд

2006-4 29941

Актуальность темы. Проблема адекватного ведения гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций остается весьма актуальной, что связано с расширением объема и увеличением агрессивности хирургических методик. По данным разных авторов, (Heberer G., 1988; Bismuth Н., 1989; Hurford W. Е., 2002) частота послеоперационных осложнений колеблется в пределах 34 — 61,1%, на долю - дыхательных расстройств приходится от 28 до 47%, летальность составляет 1,9 — 9,5%. Со стороны системы внешнего дыхания осложнения могут быть клинически значимыми непосредственно после операции, а могут служить неблагоприятным фоном для течения отдаленного послеоперационного периода (Комаров И.Г. с соавт., 2005). Длительность оперативного вмешательства, пожилой и старческий возраст больных, наличие сопутствующей легочной патологии, объем и характер кровопотери, характер и тактика ИВЛ во время операции, характер инфузионно-трансфузионной терапии и другие, могут быть причинами формирования повреждения системы внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде (Bartlett R. et al., 1980; Морган-мл Д.Э. с соавт., 2003). Длительность операции по-прежнему считается одним из основных факторов, запускающих механизмы декомпенсации системы внешнего дыхания. Исследования, проводимые в последние годы, четко доказали эту взаимосвязь. При длительной хирургической операции свыше 1,5-2 часов в послеоперационном периоде, как правило, формируется дыхательная недостаточность различной степени выраженности (Бурлаков Р.И., 1986; Stephen C.R, 1986; Бондаренко А.В. с соавт., 1995; Комаров И.Г. с соавт., 2005).

Ключевым патофизиологическим механизмом, формирования гипоксии у гериатрических больных, является развитие острой дыхательной недостаточности (Попова JI.M., 1993; Исаев Г.Г., 1994; Бондаренко А.В. с соавт., 1995; Комаров И.Г. с соавт., 2005). Поэтому необходимо проведение адекватной респираторной терапии и создание условий для перехода от управляемой вентиляции к спонтанному дыханию таким образом, чтобы не нарушить компенсаторные механизмы системы внешнего дыхания и кровообращения (Лескин Г.С., 1993; Зильбер А.П., 1989, 1997; Кассиль B.JI. с соавт., 1997; Черний В.И. с соавт., 2005).

Для объективизации оценки респираторных расстройств необходим комплексный подход, учитывающий состояние и характер газообмена в легких, тип гемодинамики и уровень легочной перфузии, состояние сурфактантной системы легких, дыхательной мускулатуры и центров регуляции (Зильбер А.П., 1994; Гриппи М.А., 1996; Кассиль B.J1. с соавт., 1997; Баутин А.Е. с соавт., 2003;).

Проведены многочисленные исследования, посвященные изучению клинической эффективности режимов BBJI, их преимуществу по сравнению с другими способами респираторной поддержки и респираторной терапии (Беспрозванный А.Б. с соавт., 1988; Cane R. et al., 1991; Лихванцева В.В. с соавт., 1993; Putensen С. et al., 1994; Barnas G.M. et al., 1995; Кулен P. с соавт., 2004). В тоже время, вопрос о целесообразности применения ВВЛ после различных хирургических операций остается открытым. В настоящее время нет четких критериев для применения того или иного метода респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

В мировой литературе продолжает дискутироваться вопрос о тактике проведения респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. Часть авторов считает достаточным проведение интенсивной респираторной терапии с использованием носовых катетеров, носовых канюль и масок. Рекомендуют быстрый перевод больных на самостоятельное дыхание и отлучение от респиратора (Иванов Г.Г., 1984; Balzamo Е. et al., 1995; Бунятян А.Л. с соавт., 1996; Каракозов М. Р., 1997).

Вместе с тем, существует другая крайность, заключающаяся в проведение слишком длительной ИВЛ в послеоперационном периоде на фоне чрезмерной седации из-за существовавшего мнения о физиологичности такого метода и его благоприятном влиянии на состояние гемодинамики и дыхательной системы (Николаенко Э.М. с соавт 1984; Тулешова Е. С. С соавт., 1988; Галстян И.М. с соавт., 2005;).

Таким образом, в настоящее время нет единого подхода к проведению респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций у гериатрических больных. В доступной нам литературе не определены оптимальные режимы респираторной терапии для послеоперационной адаптации системы внешнего дыхания больных пожилой и старческой возрастных групп к самостоятельному дыханию.

Цель исследования. Оптимизировать респираторную терапию дыхательной недостаточности у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций для повышения качества интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние центральной гемодинамики, кислоротранспортной функции, сурфактантной системы легких у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

2. Оценить влияние консервативного метода респираторной терапии на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и ССЛ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

3. Оценить влияние респираторной терапии в режиме CPAP+PS на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и ССЛ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

4. Оценить влияние респираторной терапии в режиме PPS+ATC на состояние центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и CCJI у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

5. С учетом полученных данных определить оптимальный режим респираторной поддержки у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка состояния системы внешнего дыхания на основании анализа кислородтранспортной функции, центральной гемодинамики и сурфактантной системы легких у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. На основании многофакторного анализа выявлена неэффективность консервативного метода респираторной терапии в раннем послеоперационном периоде у гериатрических больных. Впервые выявлены особенности режима CPAP+PS, негативно влияющие на систему внешнего дыхания, что позволило обосновать ограничения его использования у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций. Проведен сравнительный анализ трех методов респираторной терапии, на основании оценки кислородтранспортной функции, центральной гемодинамики и состояния CCJT, позволивший определить, что PPS+ATC - наиболее оптимальный режим респираторной терапии у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций. Впервые проведен комплексный анализ современного режима вспомогательной вентиляции легких — PPS+ATC, определены показания к его применению у исследуемой категории больных.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили научно обосновать необходимость проведения у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций методов респираторной терапии, которая включает в себя постепенный перевод больного на спонтанное дыхание с использованием режима вспомогательной вентиляции PPS+ATC. Использование указанного подхода позволило к окончанию суток после операции у 100% пациентов добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания. У указанной категории больных отсутствовали случаи повторного возобновления ИВЛ, что отмечалось в 9,3% случаев у пациентов, получавших только консервативную респираторную терапию. Определены существенные недостатки использования консервативного метода респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций.

Разработан и предложен к практическому применению "Способ комплексной оценки системы внешнего дыхания для определения показаний к переводу на спонтанное дыхание после проведения ИВЛ длительностью до 3 суток" (рацпредложение №2412 от 16.06.05 ДВГМУ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния системы внешнего дыхания у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных операций выявила наличие острой дыхательной недостаточности II степени в раннем послеоперационном периоде.

2. При обширных онкоабдоминальных операциях у гериатрических больных необходимо использовать мероприятия респираторной терапии под контролем показателей центральной гемодинамики, кислородотранспортной функции и состояния сурфактантной системы легких.

3. Респираторная терапия с использованием вспомогательной вентиляции легких в режиме PPS+ATC у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде является наиболее оптимальной.

Внедрение. Оптимальный вариант респираторной терапии у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных вмешательств с использованием вспомогательной вентиляции в режиме PPS+ATC внедрили в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.

Хабаровск — 1» ОАО «РЖД». Результаты исследований используются в подготовке студентов 5-6 курсов и курсантов ФПК и ППС ДВГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях общественной организации врачей анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края (Хабаровск, 2002, 2004). II Международном симпозиуме "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2003), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больнице на ст. Комсомольск "Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД" (Комсомольске на Амуре, 2003), II Краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровске, 2004), Международном конгрессе "Доказательная медицина — основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2004), II Международном конгрессе по респираторной терапии (Красноярск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 1 в центральном издании.

Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором. Автор принимал непосредственное участие в проведении респираторной терапии у всех больных.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст изложен на 155 страницах. Работа иллюстрирована 7 диаграммами, цифровой материал представлен 21 таблице, указатель литературы включает 78 отечественных и 125 иностранных источников.

выводы

1. У гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций развивается острая дыхательная недостаточность II ст., о чем свидетельствует достоверно снижение ра02 (69,7+2,5 мм рт. ст.) и Pa02/Fi02 (332+12,3 мм рт. ст.) на 17,1 % при достоверном увеличении (A-a)D02 (29,4+2,1 мм рт. ст.) на 71% и Qs/Qt на 63%, на фоне гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 29% и ударного объема на 21% при умеренном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

2. Острая дыхательная недостаточность реализовывалась за счет нескольких патогенетических механизмов: гиповентиляция (уменьшение ра02 на 17,1%, при увеличении на 71% (А-а) D02 и увеличении V/Q на 9,3%>), усиление внутрилегочного шунтирования (достоверное увеличение внутрилегочного шунта на 63% и значительного повышения индекса и показателя легочного сосудистого сопротивления) и повреждение сурфактантной системы легких (увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 143%) и 202,6% и значительное снижение антиоксидантной защиты).

3. При использовании консервативной методики респираторной поддержки у гериатрических больных через сутки после окончания обширной онкоабдоминальной операции сохранялась дыхательная недостаточность (ра02 был ниже исходного уровня на 11%, Pa02/Fi02 на 16,5%; достоверное увеличение (A-a)D02 на 91%, значительное нарастание ИЛСС), гипокинетический тип гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 35,2% и ударного объема на 38%), при не значительном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления) и дальнейшее повреждение еурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей и скорости их образования в БАЛ на 131,4% и 255,1%, достоверное снижение антиоксидантной защиты).

4. Применение вспомогательной вентиляции в режиме CPAP+PS у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширной онкоабдоминальной операции при адекватной оксигенации артериальной крови (ра02 — 80,4±4,3 мм рт.ст.) не обеспечивает в полной мере восстановление вентиляции, что выражалось повреждением еурфактантной системы легких (достоверное увеличение гидроперекисей в БАЛ на 20%, не достоверное увеличения скорости их образования на 1,3% по отношению к окончанию операции) и сохранением гипокинетического типа гемодинамики (достоверное уменьшение СИ на 36% и ударного объема на 42,1%, при существенном повышении индекса и показателя общего периферического сосудистого сопротивления).

5. Использование в раннем послеоперационном периоде ВВЛ в режиме PPS+ATC приводит к регрессу вентиляционных и циркуляторных нарушений, что подтверждено исследованиями кислородотранспортной функции (повышение раСЬ на 22,5%, увеличение раССЬ на 31,7%, снижение (A-a)DCb и Qs/Qt па 37,4% и 24,4% соответственно), еурфактантной системы легких (уменьшение уровня гидроперекисей и скорости их образования на 39,8% и 50,4%, снижение потенциальной способности к перекисному окислению на 42,8% и значительное увеличение активности антиоксидантной системы) и центральной гемодинамики (СИ увеличился на 26,2%, ИОПСС уменьшился на 19,2%).

6. Доказано, что наиболее оптимальным методом РТ у гериатрических больных в раннем послеоперационном периоде обширных онкоабдоминальных операций является режим пропорциональной поддержки давлением с автоматической компенсацией трубки, позволивший к окончанию суток у всех пациентов данной возрастной группы добиться адекватной реабилитации системы внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки состояния системы внешнего дыхания и готовности больных пожилой и старческой возрастных групп к переводу на самостоятельное дыхание после обширных онкоабдоминальных операций необходимо проводить мониторинг, включающий кислородтранспортную функция, центральную гемодинамику и сурфактантную систему легких.

2. Готовность пациента к спонтанному дыханию без аппаратной поддержки целесообразно оценивать, измеряя окклюзионное давление в дыхательных путях в первые 100 миллисекунд вдоха. При наличии уровня давления выше 3 см водного столба, можно начинать процедуру отключения от аппарата.

3. Для оценки эффективности спонтанного дыхания целесообразно использовать тест «электронной экстубации» в течение 2 часов, который заключается в проведении аппаратной поддержки самостоятельного дыхания в режиме 100% автоматической компенсации эндотрахеальной трубки.

4. При проведении продленной искусственной вентиляции легких у гериатрических больных после обширных онкоабдоминальных вмешательств оправдан максимально ранний перевод на режимы ВВЛ, оптимальным является пропорциональная поддержка давлением с автоматической компенсацией эндотрахеальной трубки.

5. Использование консервативного метода респираторной терапии целесообразно только в качестве поддерживающей методики, после восстановления адекватной функции системы внешнего дыхания, у пациентов пожилой и старческой возрастной группы после обширных онкоабдоминальных операций.