Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Резекция желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра при язвенной болезни
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Резекция желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра при язвенной болезни
На правах рукописи
КАЗИМАГОМЕДОВ Адил Саидмагомедович
РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО РУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТОГО ФУТЛЯРА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Астрахань - 2004
Работа выполнена в ГОУВПО Астраханской государственной медицинской академии МЗ РФ
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Одишелашвили Гиви Доментиевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Попова Ирина Степановна
доктор медицинских наук, Иванов Сергей Петрович
Ведущая организация: Саратовский государственный
медицинский университет
Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии
Автореферат разослан « /£>»
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Л.В. Заклякова
- У
www
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальность темы: Хирургическое лечение язвенной болезни желудка является, несомненно, трудной и актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. Данная патологи встречается у 15% всего трудоспособного населения, из них 30% подвергаются оперативному лечению. Нередко возникают вынужденные хирургические обстоятельства, когда невозможно выполнить традиционные методы резекции желудка, в этих ситуациях прибегают к резекции желудка по Ру. Однако выполнение оперативного вмешательства и гладкое течение послеоперационного периода, после резекции желудка по Ру, не исключает развития постгастрорезекционных синдромов. У 10-30% оперированных больных возникает тяжелые расстройства пищеварения, зачастую приводящие к инвалидизации пациентов (Кузин Н.М., Егоров A.B., 1994; Кузнецов В.А., Федоров И.В., 1990; Никитин H.A. и соавт., 1992, Петров В П и соавт., 1988; Постов П М и соат., 1988; Рябцев В.Г., Чистов В.Л., ! 990.).
Причинами постгастрорезекционных синдромов (в частности, демпинг-синдрома, рефлюкс-гастрита) ведущими являются: утрата механизма привратника и резервуарной функции культи желудка, изменения желудочного и кишечного пищеварения.
Резекция желудка по Ру таит в себе такие осложнения, как кровотечение и несостоятельность швов анастомоза, в раннем послеоперационном периоде (Александрович Г.Я., 1975; Бачев И И., 1983; Бо-мох Б.А., 1993; Бугаев А.И., 1996; Горбашко А И. и соавт., 1989).
Для улучшения качества жизни больных в отдаленные сроки после операции до настоящего времени продолжается разработка и изучение оптимальных методов резекции желудка по Бильрот-П.
По данным Р. Langhans, е. а. (1981 г) выраженность постгастрорезекционных расстройств зависит как от способа резекции желудка, так и от методики формирования анастомоза.
Таким образом, несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, рубиовый стеноз соустья довольно часто сопровождают резекцию желудка по Ру, а существующие методики не всегда надежно предупреждают их возникновение. Вместе с тем существующие методики, согласно литературным данным, уменьшают ряд послеоперационных осложнений, но до конца не решают проблему в целом.
Поэтому, проблема разработки такой методики формирования желудочно-кишечного анастомоза, которая позволит избежать или уменьшить число осложнений р послеопераци-
онного периода, является актуальной. Тема утверждена ученом совете АГМА. № госрегистрации 01950001441.
Цель исследования.
Разработать и обосновать в условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику новый способ резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра для создания благоприятных условий заживления гастроэнтероанастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Разработать способ резекции желудка с использованием се-розно-мышечно-подслизистого футляра желудка
2 Обосновать возможность использования серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка.
3. Изучить моторно-эвакуаторную функцию желудка и сформированного гастроэнтероанастомоза.
4. Изучить процессы заживления гастроэнтероанастомоза, выявить особенности приживления серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка к тощей кишке различные сроки после операции (характер репаротивной регенерации, сроки образования сосудистых анастомозов в зоне соприкосновения).
5. Внедрить в клиническую практику предложенный способ резекции и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования.
Впервые разработан способ резекции желудка с использование серозно-мышечно-подслизистого футляра. Дано анатомическое физиологическое, экспериментальное и клиническое обоснование использовании серозно-мышечно-подслизистого футляра при резекции желудка по Ру. Изучена патоморфологическая картина зоны срастания серозно-мышечно-подслизистого футляра с тощей кишкой. Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию предложенного способа резекции.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанный способ резекции желудка по Ру предотвращает развитие кровотечения и несостоятельности гастроэнтероанастомоза. Использование серозно-мышечно-подслизистого футляра способствует не только сохранению ее в различные сроки после операции, предотвращению развития таких осложнений как демпинг-синдром, реф-люкс-гастрит. При использовании данной методики достигнут порционный отток желудочного содержимого. Данный способ резекции желудка по Ру менее травматичен, дающий лучшие функциональные результаты в послеоперационном периоде.
Практическая ценность работы.
Предложен способ резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, для создания благоприятных условий заживления желудочно-тонкокишечного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.
Разработанный способ резекции желудка обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает несостоятельность гастроэнтероанастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения, как в раннем, так и в отдаленном язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки периодах, часто сопровождающие данную резекцию желудка, и занимающих одну из ведущих проблем хирургии
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанный в эксперименте способ резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра внедрен в клиническую практику г. Астрахани в хирургическом отделении КБ N2 ГУ "ЮОМЦ". Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении практических занятий с ординаторами, аспирантами и слушателями Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:
К модификации резекции желудка по Ру // Труды Астраханской государственной медицинской академии, Том ХХШ (ХЬУП). Материалы 78-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии (г. Астрахань, 2001 г.).
Хирургическое лечение язвенной болезни желудка// Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии».( г. Нальчик, 2002г.).
Способ формирования пластического желудочно-кишечного анастомоза при резекции желудка// Материалы 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ. (г. Пенза, 2002г ) Способ формирования желудочно-кишечного анастомоза при резекции желудка по Ру//Научная молодежь на пороге XXI века. Материалы второго конгресса молодых ученых (г Томск , 2002г.).
Метод формирования желудочно-кишечного анастомоза с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка.// «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002г) Резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния в абдоминальной хирургии».(Махачкала, 2003г.) Использование серозно-мышечно-подслизистого футляра при резекции желудка в модификации Ру. Материалы научной конференции «Новые технологии в медицине». (г.Волгоград,2004г.)
Резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра. Материалы научной конференции «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале».(г. Москва,2004г.) На межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, обшей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, анатомии человека, урологии и нефрологии, инфекционных болезней, медицинской реабилитации ФПО, фармакологии и клинической фармакологии с курсом фитотерапии и
клинической аллергологии, поликлинического дела и скорой медицинской помощи Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2004г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ. Получены рационализаторское предложение №1258, приоритетная справка №2003118089/018997 от 16.06.2003.
Структура и объем работы.
Обзор литературы существующих модификаций резекции желудка по Ру, обоснование использования серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка в формировании желудочно-тонкокишечного анастомоза, описание техники разработанного способа резекции желудка, результаты проведенных в эксперименте функциональных и морфологических исследований на животных, а также клиническое наблюдение, составляют содержание данной работы.
Диссертация написана на 105 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает 152 отечественных и 83 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 2 таблицами и 53 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Эксперименты проведены на 21 беспородной собаке обоего пола с массой 8-16кг, в возрасте от 2 до 6 лет, которым произведена проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка (табл. 1).
Таблица 1
Распределение животных по срокам наблюдения
1 3 5 7 14 1 3 6 1 Все-
сут сут сут сут сут мес мес мес год го
2 3 3 2 2 3 2 2 2 21
Опыт Опыт Опыт Опыт Опыт Опыт Опыт Опыт Опыт
9,21 12.13, 10,11, 8,18 2,17 6,7, 5,14 4,15 1,3
20 19 16
Экспериментальные исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и соответствовали базисным нормативным рекомендациям комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России и рекомендациям ВОЗ
Животные в течение 7 дней до операции находились в условиях вивария для адаптации В качестве премедикации применяли 0,5-2,5% раствора аминазина, 0,5-1% раствора димедрола, 0,5-0,1% раствора атропина. Через 20 минут внутривенно вводился тиопентал натрия 1%-1,0 на 1 кг массы тела После интубации трахеи продолжали наркоз эфирно-кислородной смесью с помощью аппарата "Полинаркон-2"
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ
Резекция желудка производилась предложенным нами способом (Приоритетная справка №2003118089/018997). Порциально мобилизирова-ны большая кривизна, малая кривизна желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки.(Рис 1).
Рис 1. Мобилизация большой, малой кривизны желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки.
По линии намечающейся резекции, производим циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоев. На протяжении 1,5 см от линии рассечения в проксимальном направлении производим демукозацию После этого на слизистую желудка, кетгутовой нитью накладываются отдельные суживающие швы таким образом, чтобы диаметр культи желудка совпадал с диаметром тощей кишки (Рис.2-3).
Рис.2. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя желудка
Рис.3 Наложение суживающих просвет желудка отдельных, кетгутовых узловых швов на слизистую желудка.
Дистальнее линии суживающих швов производилось отсечение оставшейся части желудка. Первый ряд швов наложен «конец в конец» с тощей кишкой (Рис.4).
Рис 4 Наложение первого ряда швов «конец в конец» с тощей кишкой.
Затем первый ряд швов анастомоза укрывался заранее подготовленным серозно-мышечно-подслизистым футляром желудка (Рис 5).
Рис. 5 Укрытие первого ряда швов серозно-мышечно-подслизистым футляром.
После этого накладывается двух рядный анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и тощей кишкой по типу «конец в бок» (Рис 6).
Рис 6 Наложение анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и тощей кишкой по типу «конец в бок».
Во всех случаях операция заканчивалась введением в корень брыжейки тонкой кишки 0,25% раствора новокаина - 80,0мл.
Брюшная полость зашивалась наглухо, без дополнительного дренирования. Животные переводились в клетку после выхода из состояния наркоза и восстановления спонтанного дыхания.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В послеоперационном периоде в сроке от 1 дня до 12 месяцев регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пище, дефицит массы тела.
Моторно-эвакуаторная функция культи желудка изучалась с помощью проведения контрастной рентгеноскопии желудка и электро-гастрографического исследования сформированного желудочно-кишечного соустья.
Рентгеноскопические исследования, с целью изучения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в сроки 1,7,14 суток, 1,3,6,12 месяцев проводились в горизонтальном положении животного на животе и вертикальном положении на аппарате «General Electric» при напряжении тока 100 кВ, силе тока 1,51 мА, фокусном расстоянии 1 м Все R-исследования проводились под внутривенным наркозом Контрастная масса в желудок вводилась через зонд. Рентгеноскопия проводилась в течении 2,5-3,0 часов в зависимости от скорости опорожнения желудка. Изучалась в динамике поступление контраста в
тощую кишку, положение и форма оперированного желудка, расположение складок, время начала, характер эвакуации и длительность эвакуации желудочного содержимого, наличие или отсутствие рефлюкса.
Электрогастрографическое исследование проводилось у пяти собак, до и после операции с помощью аппарата «ЭГС - 4М» Для этого использовался изолированный тонкий электрод, при помощи которого снимались биопотенциалы до операции с области пилорического жома, а после операции с серозно-мышечно-подслизистого футляра анастомоза. Дистальный конец электрода выводился из брюшной полости через небольшой прокол передней брюшной стенки в тоннель подкожной клетчатки и фиксировался узловыми швами Для снятия потенциалов индифферентный электрод инъекционным путем вводился под кожу задней конечности животного. Полученные результаты оценивались по частотным и амплитудным показателям' выбирался типичный фрагмент гастрограммы длинной 10-15 см; по пикам определялось количество амплитуд; измерялась каждая амплитуда этого отрезка и суммировалась длина всех амплитуд; определяли среднюю величину одной амплитуды с калибровочной величиной (заведомо известная величина напряжения) и определяли величину биоэлектрических потенциалов серозно-мышечно-подслизистого футляра анастомоза. Ритм сокращений определяли по количеству верхушек положительных фаз в одну минуту.
По окончании сроков наблюдения под наркозом производилась релапаротомия для прижизненного осмотра исследуемых органов. При этом обращалось внимание на наличие выпота, воспалительного и спаечного процесса. Описывалась макроскопическая картина органов; цвет, блеск, наличие фибринозного налета на зоне анастомоза, взаимоотношение органов между собой. Учитывалось приживление серозно-мышечно-подслизистого футляра к тощей кишке.
Для проведения макро- и микроскопических исследований животные выводились из опыта внутриплевральным введением 10-15 мл 10% раствора тиопентала натрия. Визуально оценивалось выраженность спаечного процесса в брюшной полости, внешний вид сформированного анастомоза, культи желудка. Выделялся органокомплекс (средняя и нижняя треть пищевода, культя желудка с тощей кишкой). Проводилась макрофотосъемка препарата. Полученный макропрепарат рассекался по малой кривизне желудка, при этом оценивалось состояние складок слизистой, сформированного соустья, его проходимости.
Исследование механической прочности сформированного анастомоза производилось методом пневмокомпрессии, аппаратом Рива-Рочи Для чего герметично завязывалась лигатурой тощая кишка и
канюлировался кардиальный отрезок пищевода, после этого канюлю соединяли с пневматическим нагнетателем и монитором. Подготовленный таким образом препарат желудка опускался на дно сосуда с водой, и в его просвет нагнетали воздух. По мере появления пузырьков воздуха из линии анастомоза фиксировали на манометре давление, измеряемое в мм. рт. ст. Полученные результаты сравнивались с исходным физиологическим давлением в желудке.
Для посмертной ангиографии использовалась контрастная масса Гауха, приготовленная на свинцовом сурике, который разводился в скипидаре до молочной консистенции Контрастная масса вводилась в селезеночную артерию под давлением 60-80 мм. рт. ст. с помощью системы, состоящей из аппарата Боброва, манометра и резиновой груши. После окончания наливки сосуды перевязывались, и препарат укладывался на заряженную кассету, после этого проводилась рентгенография Для этого использовался аппарат «Арман-2» при напряжении 75 кВ, силе тока - 18 мА, экспозиции - 1 секунда.
Процессы заживления анастомоза, репаративная регенерация изучалась с помощью гистологических исследований Препараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином, по Ван Гизону.
Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С.Случанко (1974). Статистическая обработка результатов наблюдения производилась по методу В.К. Кузнецова (1975) на компьютере IBM - Р-Ш, программами StatWin (ver.5 1) и Microsoft Excel (ver. 10.2701). Достоверными считались результаты при Р<0.05
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Изучение результатов эксперимента в сроки от 1 суток до 12 месяцев показало, что в основном все собаки перенесли операцию хорошо. Погибла 1 собака от передозировки наркоза, на первые сутки после операции (опыт №9), у одной собаки (опыт №16) на 10 сутки развилась двусторонняя пневмония. После проведения комплексной противовоспалительной терапии: антибактериальной, инфузионно-дезинтоксикационной терапии к 20 суткам, состояние улучшилось, явления пневмонии разрешились, наступило выздоровление У двух собак (опыт №1,5) отмечалось нагноение послеоперационной раны После проведенного консервативного лечения рана очистилась и зажила вторичным натяжением У остальных собак послеоперационный период протекал гладко
Проведенные рентгенологические исследования в сроки от I 7,14 суток, 1,3,6 и 12 месяцев показали что, в первые сутки отмечается парез культи желудка, зияние гастроэнтероанастомоза, что в свою очередь обуславливает быстрое начало эвакуации контрастной массы (на 2-ой минуте) в тощую кишку. Время эвакуации ускорено до 1 часа 50, это обусловлено непроизвольным поступлением контрастной массы в тощую кишку Начиная с 7 суток отмечается восстановление моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Эвакуация начинается на 3-5 минуте, рефлюкса из тонкой кишки нет, длительность эвакуации 2,5-3 часа, стенозирования и деформации желудочно-кишечного анастомоза не отмечено.
Исследование моторики сформированного соустья изучалось электрогастрографическим методом, проведенным в этой же серии опытов в сроки 1,3,5,7,14 суток. До операции электрические потенциалы желудка у собак колебались в предела 4,5-4,8 мВ и биоэлектрическим ритмом 4,0-4,5 зубцов в единицу времени. Начиная, с первых часов после операции наступало его замедление Наибольшее снижение бионапряжения (до 2,4-2,9 мВ) отмечалось через 30 минут после операции. Начиная, с 3 суток ритм биопотенциалов резко возрастал и составил в среднем 3,0 в 1 минуту, с нормализацией величины амплитуды до 3,2-3,5 мВ, что характеризовалось увеличением времени пребывания содержимого в желудке. Время эвакуации сохранялась на прежнем уровне и к 14 повышением величины амплитуды до 3,4-3,8 мВ и ритма биопотенциалов до 3,5-4,0 в 1 минуту. Начиная, с 7 суток после операции отмечена нормализация величины амплитуды 3,3-3,8 мВ, что характеризовалось началом восстановлением моторной и эвакуаторной функции желудка. Данные электрогастрографических исследований соответствовали проведенным в эти сроки рентгенологическим исследованиям.
Морфологические исследования в различные сроки после показали, что во всех случаях признаков воспаления в брюшной полости нет Имели место небольшие рыхлые спайки легко разделяющиеся руками. Анастомоз в брюшной полости располагался в косом направлении Желудок не расширен, выраженных процессов воспаления париетальной и висцеральной брюшины нет. Кровоизлияния в стенку желудка регистрировались на 1,3,5,7 сутки после операции, на 14,30 сутки, 3,6 и 12 месяцев кровоизлияний в стенку желудка не отмечалось. Деформации сформированного соустья и несостоятельности не было При фронтальном разрезе препарата желудка с тощей кишкой в первые сутки, слизистая в зоне операции отечная, утолщены, видны множественные геморрагии в слизистой желудка и тонкой кишки. Складки слизистой радиарно сходятся к анастомозу. При рассечении стенки анастомоза видна четкая
граница между серозно-мышечноподслизистым футляром и тощей кишкой. Определяется округлой формы анастомозе отверстием до 1,5 см, вокруг циркулярный валик толщиной до 0,8 см. В последующем циркулярный валик постепенно уплошается и всрокиЗ,6,12 месяцев составляет до 0,5см
Посмертная ангиографические исследования в сроки 1,3,5,7,14 сутки, I , 3 , 6 и 12 месяцев выявили, что на7сужи после операции в зоне анастомоза имеет место прорастание серозномьшечно-подслюисгого футляра желудка в стенку тощей кишки. В последующие сроки, начиная с 14 суток после операции, зона анастомоза обильно кровоснабжается, при контрастировании видны сосудистые анастомозы между серозно-мышечно-подсл из истым футляром желудка и стенкой тощей кишки, что свидетельствует о благоприятных условиях приживления тканей в области анастомоза
Полученные данные ангиографических исследований показали, что укрытие гастроэнтероанастомоза серозно-мышечно-подслизистым футлярам приводит к улучшению кровообращения в зоне соустья в течении первых месяцев послеоперационного периода, что приводит к реваскуляризации анастомоза и предотвращает возникновение недостаточности швов. Новообразованные анастомозы функционируют до конца срока наблюдения.
Исследования механической прочности и физической герметичности швов сформированного анастомоза проводились методом пнев-мокомпрессии. Динамика показателей герметичности анастомоза представлена на рис.7 и в таблице 2.
350 300 250 200 150 100 50 0
^ "Ь <о
^'оГ^Ч^Ч* о,* ^ ^
Рис.7 Динамика показателей герметичности гастроэнтероанастомоза.
Таблица 2
Исследование механической прочности анастомоза
Сутки после операции 1 сут 3 сут 7 сут 14 сут 1 мес 3 мес 6 мес 1 год
Давле- 75.5±2 5 119+2,5 126+7,5 184±5 195±!5 225±10 260110 290+15
ние Р<0 05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0.05 Р<0,05 Р<0 05 Р<0 05 Р<0 05
ММ рт С1
Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанный и сформированный гастроэнтероанастомоз обладает высокой механической прочностью. Давление, которое выдерживает анастомоз с каждым последующим сроком исследования, особенно в критические дни (5-7 сутки), повышается и в конечном итоге достигает свыше 290 мм рт.ст, этот фактор в последующем играет немаловажную роль в предупреждении несостоятельности гастроэнтероанастомоза. Кроме этого, сравнивая полученные данные с физиологическим давлением в желудке, которое составляет
2,6-8,6 мм.рт.ст, а при застое повышается до 20 мм.рт.ст., мы можем сказать о достаточной герметичности соустья
Полученные данные свидетельствуют о достаточной герметичности разработанного анастомоза.
Таким образом, проведенные морфологические исследования серозно-мышечно-подслизистого футляра в отдаленные сроки после операции, показали полную сохранность его гистологической структуры и возможность использования его в формировании желудочно-кишечного соустья.
Результаты морфофункциональных исследований желудка у экспериментальных животных после предложенного способа резекции желудка по Ру, позволяют считать эту операцию патогенетически обоснованной, не вызывающей моторно-эвакуаторных расстройств, препятствующей развитию таких послеоперационных осложнений как кровотечение, несостоятельность анастомоза, демпинг-синдром, реф-люкс-гастрит, рубцовый стеноз соустья.
Проведенные экспериментальные исследования обосновали возможность применения данного способа резекции желудка по Ру в клинике
выводы
1 Разработанный способ резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, позволяет отказаться от формирования малой кривизны желудка, обеспечивает хорошую герметичность гастроэнтероанастомоза, исключает развитие кровотечения из зоны анастомоза
2. Мышечный слой серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка, сконцентрированный в зоне соустья моделирует роль пилорического сфинктера.
3. Разработанный гастроэнтероанастомоз сохраняет биоэлектрическую активность за счет не нарушенного мышечного слоя желудка, что позволяет добиться порционной эвакуации и отсутствия забрасывания кишечного содержимого в желудок.
4. Выкроенный серозно-мышечно-подслизистый футляр обладает реваскулизирующими свойствами, предохраняет развитие несостоятельности швов анастомоза, предотвращает склерозирование соустья.
5. Полученные положительные результаты в эксперименте позволяют рекомендовать данную операцию в клиническую практику.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Наложение сквозных суживающих швов на слизистую оболочку производят от большой кривизны к малой, сначала на переднюю, затем на заднюю стенку желудка.
2. Диаметр просвета культи желудка должен соответствовать диаметру просвета тонкой кишки. Рекомендуемое количество: по 4-5 швов на переднюю и заднюю стенки.
3. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя должно производиться в проксимальном направлении до 1,5 см, сначала на передней стенке желудка, а затем на задней.
4 Формирование анастомоза необходимо начинать с наложения первого ряда швов на заднюю, а затем на переднюю губы анастомоза.
5. Наложение второго ряда швов производят между серозно-мышечно-подслизистым футляром и стенкой тощей кишки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
I К модификации резекции желудка по Ру // Труды Астраханской государственной медицинской академии, Том ХХШ (XLVII) Материалы 78-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии. - Астрахань. 2001 - С 67-68 (соавт Г.Д Одишелашвили, А В Куприянов)
2. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка// Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» - Нальчик, 2002. - С. 80-81. (соавт Г.Д. Одишелашвили, A.B. Куприянов.).
3 Способ формирования пластического желудочно-кишечного анастомоза при резекции желудка// Материалы 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ. - Пенза, 2002,- Т 2-С.456-458. (соавт Г.Д. Одишелашвили, A.B. Куприянов).
4. Способ формирования желудочно-кишечного анастомоза при резекции желудка по Ру//Научная молодежь на пороге XXI века Материалы второго конгресса молодых ученых. - Томск , 2002 .-С.48-51.( Г.Д. Одишелашвили).
5 Метод формирования желудочно-кишечного анастомоза с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка// «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск, 2002 - С 367. (соавт. Г Д. Одишелашвили, A.B. Куприянов).
6 Резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния в абдоминальной хирургии»-Махачкала, 2003 С 186-187 (соавт Г.Д Одишелашвили, A.B. Куприянов)
7 Использование серозно-мышечно-подслизистого футляра при резекции желудка в модификации Ру. Материалы научной конференции «Новые технологии в медицине».-Волгоград,2004. С. 134-136. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков).
8 Резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра. Материалы научной конференции
«Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале».-Москва,2004. С.86-90. (соавт. Г.Д. Одишелашвили, В.Е. Кутуков). Способ наложения желудочно-кишечного соустья. // Приоритетная справка на изобретение № 20031180089/ 018997 от 16.07.2003.
•о ; л »
-- ^ 6 5
РНБ Русский фонд
2006-4 845
*
Тираж 100 экз. Подписано в печать 13 11 2004 Заказ № 1013
Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
Оглавление диссертации Казимагомедов, Адил Саидмагомедович :: 2004 :: Астрахань
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА
РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА.
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И
МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА.
ГЛАВА 4 . РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1 Послеоперационный период.
4.2 Моторно-эвакуаторная функция желудка после резекции
4.2.1 Рентгенологические исследования.
4.2.2 Электрогастрографические исследования сформированного гастроэнтероанастомоза.
4.3 Патоморфологические изменения в области сформированного анастомоза после резекции желудка.
4.4 Ангиографические исследования.
ГЛАВА 5. Клинические наблюдения.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Казимагомедов, Адил Саидмагомедович, автореферат
Резекция желудка до настоящего времени остается наиболее распространенной операцией при язвенной болезни.
Успешное выполнение оперативного вмешательства и гладкое течение послеоперационного периода не исключает развития по-стгастрорезекционных синдромов. У 10-30% оперированных больных возникает тяжелые расстройства пищеварения, зачастую приводящие к инвалидизации пациентов [80, 81, 99, 101, 102, 103]. Эта операция таит в себе такие осложнения, как кровотечение и несостоятельность швов анастомоза, в раннем послеоперационном периоде [5, 14, 16, 25, 26, 50,]. Рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром и рефлюкс-эзофагит относятся к наиболее распространенным постгастрорезекционным синдромам, частота их развития составляет от 22,1% до 83% [3, 12, 13, 15, 22, 30, 32, 36, 41, 112, 116, 137, 150] .
Резекция желудка с анастомозом по Ру является наиболее надежным способом профилактики и лечения послеоперационного рефлюкс-гастрита [4, 10, 27, 34, 64, 67, 84, 85, 86, 88, 89, 103] . Использования ее для лечения демпинг-синдрома также дает благоприятные результаты [17, 230].
Несмотря на это, резекция желудка с анастомозом по Ру как первичная хирургическая вмешательство при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки еще не нашла широкого применения в клинической практике [104, 112].
Для улучшения качества жизни больных в отдаленные сроки после операции до настоящего времени продолжается разработка и изучение оптимальных методов резекции желудка по Бильрот-11.
Наиболее часто способ У-образного анастомоза по Ру применяется в реконструктивной хирургии послеоперационного рефлюкс-гастрита [10 9] и при декомпенсированных формах дуоденостаза [113]. В.П. Петров В.В. Осипов (1993) рекомендуют анти-рефлюксный метод резекции желудка по Ру как способ профилактики постгастрорезекционных осложнений.
В исследованиях Р. ЬандИапэ, е. а. (1981 г) установлена связь между способом резекции желудка, методикой формирования анастомоза, частотой и выраженностью постгастрорезекционного рефлюкс-гастрита.
Авторы считают, что резекция желудка по Ру является относительно простым и безопасным вмешательством при атонии желудка, приводящая к излечению 2/3 больных, но требуется тщательный подбор больных.
Эффективность операции значительно снижается при сочетании рефлюкс-гастрита с демпинг-синдромом или постваготомиче-ской диареей. При замедлении эвакуации из желудка, операция по Ру лишь усугубляет имеющиеся расстройства. Отрицательной ее чертой является нарушение питания, связанное с неадекватным смешением химуса с желчью и панкреатическим соком.
Многочисленные варианты резекция желудка по Ру имеют только исторический интерес. Наиболее известные способы резекции желудка состоящие в создании У-образного анастомоза при резекции желудка по Габереру-Ру, создание "укутывающих" анастомозов, искусственного пилорического "жома", формирование клапана тонкой кишки.
Таким образом, несостоятельность швов гастроэнтероана-стомозов, рефлюкс-гастрит, демпинг-синдром, рубцовый стеноз соустья довольно часто сопровождают резекцию желудка по Ру, а существующие методики не всегда надежно предупреждают их возникновение. Поэтому, проблема разработки такой методики формирования желудочно-кишечного анастомоза, которая позволит избежать или уменьшить число осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, является актуальной.
Цель работы
Разработать и обосновать в условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику новый способ резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра для создания благоприятных условий заживления гастроэнтероанастомо-за.
Задачи исследования Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:
1. Разработать способ резекции по Ру желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка. 2.Обосновать возможность использования серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка.
3. Изучить моторно-эвакуаторную функцию желудка и сформированного гастрознтероанастомоза.
4. Изучить процессы заживления гастрознтероанастомоза выявить особенности приживления серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка к тощей кишке в различные сроки после операции (характер репаротивной регенерации, сроки образования сосудистых анастомозов в зоне соприкосновения).
5.Внедрить в клиническую практику предложенный способ резекции и дать практические рекомендации.
Научная новизна Впервые разработан способ резекции желудка с использование серозно-мышечно-подслизистого футляра. Дано анатомо-физиологическое, экспериментальное и клиническое обоснование использовании серозно-мышечно-подслизистого футляра при резекции желудка по Ру. Изучена патоморфологическая картина зоны срастания серозно-мышечно-подслизистого футляра с тощей кишкой. Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию предложенного способа резекции.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный способ резекции желудка предотвращает развитие кровотечения и несостоятельности гастроэнтероанастомо-за. Использование серозно-мышечно-подслизистого футляра способствует не только сохранению ее в различные сроки после операции, предотвращению развития таких осложнений как демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит. При использовании данной методики достигнут порционный отток желудочного содержимого. Данный способ резекции желудка менее травматичен, дающий лучшие функциональные результаты в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Предложен способ резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, для создания благоприятных условий заживления желудочно-тонкокишечного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.
Разработанный способ резекции желудка обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает несостоятельность гастроэнтероа-настомоза, моторно-эвакуаторные нарушения, как в раннем, так и в отдаленном периодах, часто сопровождающие данную резекцию желудка, и занимающих одну из ведущих проблем хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный в эксперименте способ резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра внедрен в клиническую практику г.Астрахани в хирургическом отделении КБ N2 ГУ "ЮОМЦ". Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении практических занятий с ординаторами, аспирантами и слушателями Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:
1. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Нальчик, 2002г.)
2. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Томск, 2002г.).
3. На 78-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (2000-2002гг.).
4. На 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (2002г.).
5. На конференции «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения (г. Астрахань,2002г.).
6. На 4-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2002г.).
7. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Махачкала, 2003г.).
8. Материалы научной конференции «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале».(г.Москва,2004.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 научных работ. Заявка на изобретение №2003118089/018997 от 16.06.2003.
Структура и объем работы
Заключение диссертационного исследования на тему "Резекция желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра при язвенной болезни"
ВЫВОДЫ
1. Разработанный способ резекции желудка по Ру с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, позволяет отказаться от формирования малой кривизны желудка, обеспечивает хорошую герметичность гастрознтероанастомоза, исключает развитие кровотечения из зоны анастомоза.
2. Мышечный слой серозно-мышечно-подслизистого футляра желудка, сконцентрированный в зоне соустья моделирует роль пилорического сфинктера.
3. Разработанный гастроэнтероанастомоз сохраняет биоэлектрическую активность за счет не нарушенного мышечного слоя желудка, что позволяет добиться порционной эвакуации и отсутствия забрасывания кишечного содержимого в желудок.
4. Выкроенный серозно-мышечно-подслизистый футляр обладает реваскулизирующими свойствами, предохраняет развитие несостоятельности швов анастомоза, предотвращает склерозирование соустья.
5. Полученные положительные результаты в эксперименте позволяют рекомендовать данную операцию в клиническую практику.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наложение сквозных суживающих швов на слизистую оболочку производят от большой кривизны к малой, сначала на переднюю, затем на заднюю стенку желудка.
2. Диаметр просвета культи желудка должен соответствовать диаметру просвета тонкой кишки. Рекомендуемое количество: по 4-5 швов на переднюю и заднюю стенки.
3. Циркулярное рассечение серозно-мышечно-подслизистого слоя должно производиться в проксимальном направлении до 1,5 см, сначала на передней стенке желудка, а затем на задней.
4. Формирование анастомоза необходимо начинать с наложения первого ряда швов на заднюю, а затем на переднюю губы анастомоза.
5. Наложение второго ряда швов производят между серозно-мышечно-подслизистым футляром и стенкой тощей кишки.
82
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Казимагомедов, Адил Саидмагомедович
1. Автондилов Г.Г. Медицинская морфометрия -М., 1990-384с.
2. Агеенко И.А. Модификация резекции желудка//Хирургия.-1953.-N10- С.59-62.
3. Акимов В.П. Профилактика и лечение демпинг-синдрома: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. -JI.,-1990 .-18с.
4. Акимов Н.П., Бацкий С.С. О дуоденогастральном рефлюк-се//Тер. Архив.-1982.-N4. -С. 137-139.
5. Александрович Г.Я. Массивные кровотечения после резекции желудка//Клин. хир.-1975.-N11.-С.71-74.
6. Алешин И.А., Ноздрачев А.Д., Климов П.К. Очерки частной электрофизиологии желудка. -Л.: Наука, 1983.-205с.
7. Алямин А., Киселев Ю.И., Кузин Н.М. и др. Эндоскопическое определение рН и разности потенциалов слизистой оболочки пищевода в диагностике рефлюкс-гастрита//Хирургия.-1983.-N 10.- С.75-79.
8. Аруин Л.И., Саркисов Д.С., Помелов B.C. Слизистая оболочка антрального отдела желудка в отдаленные сроки после СПВ с дренирующими желудок и двенадцатиперстную кишку операция-ми//Архив патллогии-1992.-N5-C.10-14.
9. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных зелез. -Л., 1960.
10. Бадуров Б.Ш. Резекция желудка по Ру, показания к операции, ближайшие и отдаленные результаты: Дис. . докт.мед.наук.М.,1993-257с.
11. Барнов А.И. Резекция желудка по Ру с формированием клапана тонкой кишки.: Автореф. дис. . канд. мед .наук. -Томке.,-1995 . -12 с.
12. Барамидзе Г.Г. Диагностика, профилактика и лечение заболеваний желудка, развивающихся после хирургического вмешательства по поводу язвенной болезни: Дис. . докт. мед. наук.-М., 1993.-257с.
13. Барамидзе Г.Г. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни до и после селективной проксимальной ваготомии: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1984-200 л.
14. Бачев И.И. Кровотечения после операций на желудке//Вестн. хир.-1983.-N5.-С.134-136.
15. Бачев И.И. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в ранние сроки после операции//Хирургия.-1977 . -N4 . -С . 70-73 .
16. Бачев И.И. Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах по поводу язвенной болезни//Вести.хирургии им.И.И.Грекова.-1989. -N8. -С.111-113.
17. Белоконев В.И., Павлишин Л.Б., Морозов О.В. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операции при язвенной болезни//Хирургия. -1998.-N3. -С.17-20.
18. Березов Е.Л. Показания к резекции желудка и разным ее видам при язве желудка// Нов.хир.архив.-1934. -N32.-С.10-11.
19. Березов Е.Л. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Горький, 1950.
20. Березов Е.Л. Болезни оперированного желудка, их хирургическое и терапевтическое лечение//Сов. мед.,-N4.-1957.
21. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок -М., 1974 .
22. Бериашвили З.А. Рефлюкс-гастрит у больных хроническим калькулезным холециститом: Автореф. дис. . канд. мед. наук Свердловск 1979 г.,16 с.
23. Бомох Б.А. Тактические ошибки при выполнении субтотальной резекции желудка по поводу его раковой опух-ли//Клин.хирургия.- 1393.^ 3.-С.3 9-41.
24. Бондаренко Н.М., Крышень Б.П. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка//Клин. хирургия. -1993. -Ы 3. -С. 10-12.
25. Братусь В.Д. Проблема хирургического лечения язвенной болезни//Клин.хир.-197 6.-N12.-С.25-26.
26. Бугаев А.И. Осложнения после операций по поводу язвенной болезни. -Тез.докл. Всеросс. конф. хир. -Кисловодск.-1996.-С.25-26.
27. Буинов Б.Б. Значение объема и метода резекции желудка при язвенной болезни для исхода лечения: Автореф: дис. . канд. мед. наук. -Иркутск, 1980.
28. Бусалов A.A. Резекция желудка при язвенной болезни. Медгиз, -1951.-Вир, Браун, Кюммель. Оперативная хирургия . т.IX, -141с.
29. Вальтер В.Г. Сравнительная оценка некоторых методов резекции желудка при язвенной болезни и полипах: Дис. . док. мед. наук.-М.,-19 66.-406с.
30. Вальтер В.Г., Бундин В.Н., Антонян C.B., Абрамов A.A. и др. Профилактика и лечение демпинг-синдрома. актуальные вопросы хирургии. Сб. науч. раб. - Астрахань.-1994.-С.39-42.
31. Вальтер В.Г., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е. Резекция желудка. -Астрахань., -1995.-77с.
32. Василенко В.Х. Николаев Н.О. Постгастрорезекционные расстройства. -М.: Медицина.-197 4.-256с.
33. Вилявин Г.Д., Бедров Б.Х. Болезни оперированного желудка. -М.- Медицина. -1975.
34. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. -М. -Медицина,1988.-110с.
35. Витебский Я.Д. Обоснование и методики клапанных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта: Метод. Рекомендации. -Свердловск, 1983.-17с.
36. Витебский Я.Д. Обоснование рефлюксной теории патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Сов. мед., 1974.-N9.-С.86-92.
37. Витебский Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение пострезекционных синдромов. -Челябинск, 1984. -150с.
38. Власов A.B. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения рака дистального отдела желудка// Вопр.онкологии.-1990.-N1. -С.7 6-80.
39. Вусик М.В. Эндоскопическая лазеротерапия послеоперационных осложнений после радикальной операции по поводу рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Томск. -1994. -16с.
40. Геллер Л.И., Геллер А.Л., Петренко Б.Ф. Желудочно-пищеводный рефлюкс//Сов. мед. -1983. -N12. -С.64-65.
41. Глазов A.B., Синев Ю.В., Керин В.В., Миронов A.B. Диагностика и эндоскопическое лечение рефлюкс-гастрита// Хирургия. -1989.-N4. -С.35
42. Голдин В.А. Первичная и реконструктивная резекция желудка. -М: Изд-во УНД.-19 90. -172с.
43. Горбашко А.И. Развитие хирургии желудка за 7 0-летие Сов. власти// Вест.хир.-1987.-т.139. -N12.-С.8-15.
44. Горбашко А.И. Топография основных сосудов желудка и их значение в хирургии// Вест.хир.-1964. -N3.-С.49-51.
45. Горбашко А.И., Ватчаев О.Х. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Вест.хир.-1985. -N4.-С.12-17.
46. Горбашко А.И., Ватчаев О.Х., Самохвалов A.A. и др. Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдро-мах//Вест.хир. им.Грекова.-1985. -N6.-С.29-33.
47. Горбашко А.И., Иванов H.H. Функция пищеводно-желудочного перехода поле трансгастральной селективной ваготомии.//Вест.хир. им.Грекова.-1990.-N3.-С.23-2 6.
48. Горбашко А.И., Иванов H.H. Эндоскопическая оценка рефлюкс-гастрита у больных, оперированных по поводу язвеннойболезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Вест.хир. им.Грекова.-1988.-N10.-С.22-2 б .
49. Горбашко А.И., Михайлов А.П., Симаньков A.M., и др. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру// Вест.хир. им.Грекова.-1992.-N4.-С.7-14.
50. Горбашко А.И., Савич JI.B. Профилактика и лечение ранних осложнений при операциях по поводу язвенной болезни// Вест.хир.-1989. -N2.-С.79-82.
51. Гришун В.К. Клинико-рентгенологические исследования при дуоденогастральном рефлюксе: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М.,1982.-23с.
52. Грошев H.H. Влияние органосохраняющих операций на дуоде-ногастральный рефлюкс у больных с дуоденальной язвой: Ато-реф. дис. . канд. мед. наук. -М. , 198 б .-2 9с.
53. Грубник В.В., Зайчук А.И., Грубник Ю.В., Кошель Ю.Н. Хирургическое лечение больных с гигантской язвой желуд-ка//Клин.хир. -1992. -N8.-C.6-8.
54. Гурин H.H., Логунов К.В., Дмитреченко В.В. О расширении показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка// Вест.хир.-1999. -N1.-С.17-19.
55. Данищук И.В. Демпинг-синдром и дуоденогастральный рефлюкс после хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Атореф. дис. . канд.мед.наук.1. М.,1989.-18с.
56. Дуденко Г.И., Гаргатный И.А., Дуденко В.Г. Дуоденогастральный рефлюкс у больных язвенной болезнью после хирургического лечения с применением ваготомии// Вест.хир. им. Грекова.-1987. -N1.-С.20-23.
57. Дуденко Ф.И., Ковалев А.П., Мазурик С.М., Дуоденко В.Г. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Хирургия.-1992. -N2.-С.14-16.
58. Ефетов В.М. Предраковые заболевания и рак оперированного желудка. -К.: Здоровъя. 1986.-144с.
59. Ефимов Н.П. замыкательная функция привратника до и после пилоросохраняющей резекции желудка. -Томск.-1994. -С.111-119.
60. Жерлов Г.К. К методике наложения внутреннего шва при операциях на пищеводе, желудке, кишечнике// Вест.хир. им. Грекова.-1983. -N3.-0.129-131.
61. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., Богомолов Н.И. Резекция желудка с созданием жома в области анастомоза при язвенной болезни// Клин.хир. -1983. -N8.-С.33-36.
62. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Баранов А.И. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка// Клин.хир. -1989. -N8.-С.37-39.
63. Жерлов Г.К., Кошель А.П. Функциональные результаты операции формирования "искусственного желудка" после гастрэк-томии и субтотальной дистальной резекции желудка//
64. Вест.хир.-2001. -N4.-0.22-2 6.
65. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Зыков Д.В. Способ первичной еюногастропластики после гастроэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка по поводу рака// Вопр.онкол. -1997. -N2.-С.218-221.
66. Жидовидов Г.И., Левин В.Ю., Андреев Ю.Г., Ирхин А.И. Хирургическое лечение осложненных желудочных язв.
67. Тез.докл.конф. хир. -Краснодар.-1995.-С.86-87.
68. Зайцев В.Т., Шапатова К.В., Невзоров В.П. Сравнительная характеристика слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных видах оперативного лечения// Хирургия. -1985. -И 10.-С.49-51.
69. Зайцев Г.П. Новые варианты резекций желудка// Новый хир. Архив. -1961.-N7.-С. 6-11.
70. Захарьян А.Г., Столяров В.И., Колосов А.Е. Анализ трудовой деятельности и выживаемости больных, оперированных по поводу рака желудка//Вопросы онкологии. -1992.- N5. -С. 599-604.
71. Захарьян А.Г., Столяров В.И., Колосов А.Е. Трудовая реабилитация радикально оперированных больных раком желуд-ка//Хирургия.-1994.- N 2.-С.11-12.
72. Земляной А.Г., Алиев С.А., Левашова Н.В. и др. Пострезекционный гастрит в иммунологическом аспекте//Вестн. хирургии им.И.И.Грекова.-1985. -N 9.-С.18-20.
73. Земсков B.C., Бобров O.E. Использование Y-образного га-строэнтероанастомоза в лечении демпинг-синдрома//Тезисы докладов V съезда хирургов Средней Азии и Казахстана.-Ташкент,1991.-С.2 63-264.
74. Ибадов Ю.И. Модификация резекции желудка по Ру и Ридиге-ру//Хирургия.-1991.-N3.-С.7 6-7 8.
75. Иванов Г.Г., Диагностическое значение и метод определения желчных кислот в желудочном соке//Лаб. дело.-1978. -N5. -С.277-280.
76. Иванов Ю.И/, Погорелюк О.Н. Обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах. М.: Медицина, 1990. -224с.
77. Канарейцева Т.Д., Мигунова Е.А. Клинико-морфологические особенности рефлюкс-гастрита до и после оперативных вмеша-тельств//Арх. патологии.-1985.-N5.- С.77-80.
78. Каншин H.H. Механические компрессионные анастомозы желудка и кишечника//Хирургия.-1993.-N9.-С.87.
79. Каншин H.H., Яковлев С.И., Файнберг К.А. Резекция желудка с анастомозом по Ру с использованием механическихкомпрессионных швов//Вестн.хирургии им. И.И.Грекова.-1992. -N10.-С.127-129.
80. Капацинский Е.В., Лебедкова Т.С. Рак оперированного желудка //Хирургия . -1983 . -N9.-С.127-130.
81. Кубасов М.Е., Завгородний B.C., Саклаков B.C. Ультразвуковое исследование несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1988.-С.66-68.
82. Кузин Н.М., Егоров A.B. Результаты хирургического лечения язвенной болезни//Хирургия.-1994.-N5.-С.11-12.
83. Кузин Н.М., Бирюкова A.JI. О некоторых закономерностях в развитии рака культи желудка//Вести.хирургии им. И.И. Грекова. -1982.-N5.-С.15-21.
84. Кузин Н.М., Самохвалов A.B., Лядов К. В. Дуоденогастраль-ный рефлюкс у больных язвенной болезнью желудка в до и послеоперационный периодах//Клин.медицина.-1985.-N9-C.92-94.
85. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Моторика желудка и постгаст-рорезекционный демпинг-синдром// Хирургия.-1990.-N3.1. С.70-72.
86. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка//Вести.хирургии им. И.И. Грекова. -1992.-N1.-С.72-76.
87. Кшивец О.М. Хирургическое и комбинированное лечение при раке желудка// Вопр.онкологии.-1991.-N7-8.-С.788-795.
88. Мазурик М.Ф., Гиленко И.А., Мазурик С.М. Формирование гастроэнтероанастомоза// Хирургия.-1992.-N5. -С.4-6.
89. Макшанов И.Я., Мармыш Г.Г. У-образный анастомоз по Ру в абдоминальной хирургии//Вести.хирургии им. И.И. Грекова. -1988.-N7.-С.129-130.
90. Макшанов И.Я., Томащик Е.А., Мармыш Г.Г. и др. Модификация способа резекции желудка по Ру// Здравоохранение Белорусской ССР 1989.-N2.-С.47 -51.
91. Мамич Д.Г., Щуляренко В.А., Параций 3.3. и др. Хирургическое лечение малигнезированных язв желудка// Хирургия.-1992.-N2. -С.47-51.
92. Масевич Д.Г. Аспирационная биопсия слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. -JI. : .: Медицина. -1967. -160с.
93. Масевич Д.Г. Предопухолевые заболевания желудка. -J1.: Медицина. -1969. -254с.
94. Медведев В.Е., Тутченко Н.И., Гоер С.Д. и др. Диагностика рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита: Метод, рекомендации. Киев 1985 г. -17с.
95. Медведев В.Е., Тутченко Н.И., Гоер С.Д. И др. Диагностика рефлюкс-гастрита и рефлюкс-ззофагита: Метод .рекомендации. Киев,1985г,-17с.
96. Мирзаев А. В. Дуоденальный стаз. JI. : Медицина. -1976. -198с.
97. Михаськив И.Н. Роль рефлюкса дуоденального содержимого в генезе рака культи желудка после резекции желудка// Хирургия. -1980.- N2.- С.44-51.
98. Муравьева JT. А. , Волков Е.Ю. Некоторые показатели факторов зашиты и агрессии слизистой оболочки желудка после оперативного лечения осложненных гастродуоденальныхязв//Хирургия.-1987-N2.- С.58-61.
99. Нечай А.И., Калашников С.А., Меркулов О. А., Джаиани C.B. Особенности морфологической диагностики озлока-чествления хронической язвы желудка при ее оперативном ле-чении//Вестн.хирургии им.И.И.Грекова.-1989.-N 8. -С.8-11.
100. Николаев О.H., Старцев А.И., Гришин С.Г, Чекмазов А.И. Хирургическое лечение больных с гигантскими язвами желудка// Хирургия.-1990.-N 2.-С.69-72.
101. Никитин H.A., Пересторонин И.Н., Коршунова Т.П., Леухина Т.А, Хирургическое лечение тяжелых форм щелочного рефлюкс-гастрита//Вести.хирургии им. И.И. Грекова.-1992.-N1.-С.5-9.
102. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. -М.; Медицина, 197 9.- 15 9 с.
103. Петров В.П. Патология культи оперированного желудка// Вести.хирургии им.И.И.Грекова.-1989.-N5.-С.29.
104. Петров В.П., Саввин Ю. Н., Рожков А.Г. Операции на желудке с анастомозом по Ру//Вести, хирургии им. И.И. Грекова. -1991. N7-8. -С.3-9.
105. Петров В.П., Саввин Ю.Н., Рожков А.Г. Анастомозы, по Ру при операциях на желудке//Хирургия.-1992.-N З.-С. 153-159.
106. Петров В.Ю., Королев М.П. Возможности эндоскопии оперированного желудка по поводу язвенной болезни // Вести.хирургии им.И.И.Грекова.-1984.-N З.-С.28-33.
107. Петрова И.С., Розенфельд Л.Г., Остапенко Т.А., Шпонтак A.C. Рентгенодиагностика заболеваний оперированных органов пищеварительной системы.-Киев : Здоровья, 1985.
108. Пинская М.Н., Корлацан В.В. Морфологическая диагностика предрака и ранних форм рака желудка. -Кишинев: Штиинца, 1984.-112 с.
109. Помелев B.C., Барамидзе Г.Г. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного рефлюкс-гастрита//Хирургия.-1994. -N5.- С.32-35.
110. Постолов П.М., Гук Е.В. Дуоденогастральный рефлюкс до и после хирургического лечения язвенной болезни // Вести.хирургии им. И.И.Грекова.-1987.-N1.-С.141-143.
111. Постов П.М., Гук Е.В. Этиология и патогенез гастрита после операций на желудке//Хирургия. -1988.-N5.-С.143
112. Постолов П.М., Зюбина E.H. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и рефлюкс-гастрита//Хирургия.-1989.-N2 -С.132-137.
113. Реут A.A., Щербатых A.B., Жигаев Г.Ф., Хэ А.Н. Клинической значение дуоденогастрального рефлюкса//Хирургия.-1990.-N3.-С.115-118.
114. Резяпкин В.В., Этель Б.Р., Кауфман Л.Ф. Результаты хирургического лечения больных раком желудка//Клин.хирургия. -1993. -N6.-C.62-63.
115. Романенко Н.Я., Седов А.П., Колесников A.A., Стороженко Ю.А. Энтеральное зондовое питание больных//Вести, хирургии им. И.И. Грекова.-1989.-N7.-С.110-111.
116. Рибиниекс P.P. Диагностика и лечение постгастрорезекци-онного рефлюкс-гастрита: Дис. . канд.мед.наук.-Рига, 1986.-158с.
117. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. Минск: 19 93. -183с.
118. Рычагов Г.П., Гордеева В.В., Ачилова A.B., Эрфан Ф.П. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни // Вести, хирургии им. И.И.Грекова.-1936.-N10.-С.17-23.
119. Рябцев В.Г., Чистов В.Л., Исмаилов Н.Б. Послеоперационный рефлюкс-гастрит//Клиническая медицина.-1990.-N9,-С.22-27.
120. Саввин Ю.Н. Органические заболевания оперированного желудка: Автореф.дис. . док. мед. наук. -М. 19 90 .-2 8с.
121. Саенко В.Ф., Тутченко Н.И., Червяк П.И. и др. Диагностика щелочного послеоперационного рефлюкс-гастрита //Клин.хирургия.-1980.-N2.-С.7-10.
122. Саенко В.Ф., Тутченко Н.И. Хирургическая тактика при щелочном послеоперационном рефлкжс-гастрите // Клин.хирургия. -1981.-N2. -С.25-29.
123. Саенко В.Ф., Тутченко Н.И., Курилец И.П. и др. Состояние слизистой оболочки желудка в отдаленные сроки после его резекции и органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Клин.хирургия. -198 5.- N 11.- С.39-41.
124. Саенко В.Ф., Ващенко А.Е., Маркулан Л.Ю. и др. Синдром Ру и его клиническое значение//Клин.хирургия.-1989.-N8.-С.19-21.
125. Сахаутдинов В.Г., Резбаев А.Н., Хасанов А.Г., Тимербу-латов И.М. Пути профилактики дуоденогастрального рефлюкса после резекции желудка при язвенной болезни//
126. Вестн.хирургии им.И.И.Грекова.-1990.-N12.-С.62-65.
127. Сдукос Н.Т. Хирургическое лечение щелочного гастрита // Хирургия. -1991.-N9. -С.60-63.
128. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Щ. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань,1991.-360с.
129. Скворцова М.Б., Пак Е.А., Шишкин В.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита//Хирургия.-1991.-N9.-С.40-45.
130. Смирнов Н.С. Гастроскопия. -М.: Медицина, 1960.-214 с.
131. Тихонов В.И. Совершенствование методов ранней диагностики и лечения рака желудка: Автореф.дис. док.мед.наук. -Томск,1993.-41с.
132. Торопов Ю.Д., Кащенко-Боган В.Г., Иваненко М.И. Сочетан-ные оперативные вмешательства на органах брюшной полости/ /Клин . хирургия . -1993 .-N2.-С.19-21.
133. Тутченко Н.И. Диагностика и хирургическое лечение щелочного рефлюкс-гастрита: Автореф.дис. . канд.мед.наук. -Киев, 1982.-24с.
134. Тхостов А.Ш. Лактионов А.И. Психологические аспекты восстановительного лечения больных, оперированных по поводу рака желудках//Вопросы онкологии.-1990.-N2.-С.215-220.
135. Урйнов А.Я., Маневич В.Л., Харитонов Л.Г. Рефлюкс-эзофагит и его осложнения после операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке//Клин. хирургия. -1990.-N10.-С.6-8.
136. Успенский В.М. . Гриневич В. Б. Роль дуоденогастрального рефлюкса в формировании гастродуоденальной патологии/ /Тер.арх .-1980.-N2.-С.4 4-4 8.
137. Уткин В.В., Пупурс Я.А. Пострезекционный рефлюкс- гастрит //Хирургия . -1982.-N3.-С.65-67.
138. Федоров A.B., Ступин В.А., Грошев H.H., Чернова Т,Г. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни//Хирургия. -1992.-N9.-С.81-86.
139. Федоров В. Д. Среднетяжелые и тяжелые одномоментные со-четанные операции//Хирургия. -1993.-N3.-С.3-7.
140. Фесенко Б.П., Шестопалов Д.В., Бабалич К.А. Клапанный гастрознтероанастомоз как мера профилактики постгастроре-зекционного синдрома//Хирургия.-1989.-N8. -С.121-122.
141. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые соче-танные операции при заболеваниях желудочно-кишечного трак-' та//Вестн.хирургии им. И.И. Грекова. -1993.-N5-6. -С.24-30.
142. Чернякевич С.А., Фаин А.С. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Клин.медицина. -1984.-N6.-С.31-37.
143. Чернякевич С.А., Фаин А, С. Диагностика и лечение дуоде-ногастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита//Хирургия. -1985. -N10.-С.109-114.
144. Шалимов А.А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.- Киев: Здоровья.-1972.-353с.
145. Шелешко П.В., Артюх Г.Ф. Профилактика постгатрорезек-ционных расстройств при хирургическом лечении рака дис-тального отдела желудка//Вопросы онкологии.-1939.-N11. -С. 1358-1360.
146. Avgerinos A., Stavropuolos G.S., Yalouris А., е.-а. Duo-denogastric reflux before and after sirgical or medical therapy for duodenal ulcer//Amer.J.Gastroente-rol.-1990.-V.85.-N2 -P.150-153.
147. Becker H.D., Caspary W.F. Postgastrectomy and postva-gotomy syndromes.-Berlin.1980.-188p.
148. Belgastro G., Ferri M., Chivellati L. e.a. Early gastric cancer//Ital.J.Surg.-1988.-N3.-P.227-232.
149. Bowden T.A., Hooks V.H., Mansberger A.R. The stomach after surgery. An endoscopic persrective//Ann.surg.-1983. -N6.-P.637-644.
150. Britton J.P., Johnston D., Ward D.S. Gastric emptying and clinical outcome after Roux-en-Y di version//Brit. J.Surg. -1987. -Vol.74.-P.900-904.
151. Buchmann F., Baumer F., Eilless C. Zur Bedeutung des duodenogastralen Refluxes in der Pathogenese des pri- maren Magenkarzinoms//Zbl.Chir.-198 8.-N3.-S.17 0-173.
152. Buttters M., BltnerR., Beger H. Reflux-Ein Problem nach Gastrektomie//Aktuel Chir.-1989.-N4.-S.136-138.
153. Ceeli L., Granelll P., Brando B., Bertuglia L. Immediate hypersensitivity gastropathy and duodenogastric reflux/ /Scand . J. Gastroenter . -1 981 . -Suppl.67.-P.12 9-130.
154. Clare U., Boren C., Lewense W. e.a. Alkaline reflux gastritis// Am. J.Surg. -1980. -Vol.140.-P.40-46.
155. Chirletti P., Bolognese A., Cardi M. e.a. Dimination des Niveaux de PgE2 et gastrite alcaline apres gast-rectomie selon Bilroth II//Ann.Chir.-198 8.-N5.-P.323-326.
156. Cogolo L.,Fasio S., Barabino M., e.a.ba correzione chi-rurgica del la gastrite biliare//Aiinerva dietol.gastro-enterol.- 1985. -V.31,-N3.-P.445-448.
157. Cooper G., Beel G. Combined antrectomy and Roux-en-Y anastomosis in the surgical treatment of recurrent peptic ulceration//Br.J.Surg. -1982. -V.6-P.646-650.
158. Davidson E.D., Hersh T. The surgical treatment of bile reflux gastritis//Ann.Surg.-1980.-V.92.-N7.-P.175-178.
159. DeMeester T.R., Fuchs K.H., Ball Ch.S. Experimental and clinical results with proximal end-to-end duode.no-je, jursostomy for pathologic duodenogastric reflux//
160. Ann.surg,-1987.-N4.-P.414-42 6.
161. Dewar P., Dixon M.F., Johnston D. Bile acid and degree of gastritis after highly selective vagotomy, truncal vagotomy and partial gastrectomy for duodenal ulcer//World
162. J.Surg.-1983.-Vol.7.-N6.-P.743-75Q.
163. Dittrich St., Fleischer G. Zur Pathogenese des Karzi-noma in opereirten Magen//Zbl.Chir.-1988.- N22.-S.1476 -1485.
164. Domeloff L. Gastric carcinoma promoted by alkaline reflux gastritis with special reference to bile and other sulfactants as promoted of postoperative gastric oancer//Wed.Hypotheses.-197 9.-N5.-P.4 63-4 67.
165. Donati A., Consoli S., Coltroni G. e.a. Complicanze tardive dello stomaco resecato // Acta chir.ital.-1987. -N6.-1110-115.
166. Donovan J.A., Drumm J., Harding J.K. e.a. Effect of Roux-en-Y reconstruction, on the gastric emptying of a solid meal//Brit.J.Surg.-1987.-V.7 4.-N8.-P.4 91-4 92.
167. Duca S., Bugnariu C., Pasca T.,e.a. Roux-en-Y gastrectomy: Early and late results// Acta chir.belg.- 1987.-N4. -P.214-219.
168. Du Plessis D.J. Pathogenesis or gastric ulceration//-Lancetr.-1965. -Vol.1. -P.974-978.
169. Earlam R. Bile reflux and the Roux en Y anastomo-sis//Brit.J.Surg.-1983.-U.70.-N7.-P.393-397.
170. Ferguson G.N., Rose M., MacLennan I., e.a. Vomiting after Roux-en-Y biliary diversion//Brit.J.Surg.-1990.-V77.-N5.-P.548-550.
171. Fiore A.C, Malagnoni M.A., Brodie T.A., e.a. Surgical managment of alkaline reflux gastritis//Arch.Surg.-1982.-V.117.-N4,-P.689-694.
172. Fisher A., Graem N. Jensen O.M. Risk of gastric cancer after Bilrroth II resection for duodenal ulcer//Brit.
173. J.Surg.-1983.-V.70.-N9.-P.552-554.
174. Gerdes B., Langhans P., Bunte H. Sistematic der Schlin-gensyndrome nash Magenresection unter Beruch-sichtigung der Modification nach Rouh//ZBL.Chir.-1990.-Bol.10.-N6.1. S.325-332.
175. Gough M.J. Bile reflux and the gastric mucosal barrier after truncal vagotjmy and drainage// Brit. J.Surg.1985.-V.72.-Nil.-P.8 53-858.
176. Gowen G.F. Spontaneous enterogastric reflux gastritis and esophagitis//Ann.Surg.-1985.-V.201,N2.-P.15 64-1573.
177. Gustavson S., Instrup D.M., Morisson P., Kelli K.A. Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy//Amer.J.Surg.-1988. -Vol.155.-P.490-494.
178. Haglung U.H., Lanson R.L., Linghagen E.I.,e.a. Primary Roux-Y gastrojejunostomy after antrectomy and selective vagotomy//Aper.J.Surgery.-1990.-V.15 9.-N6.-P.54 6-549.
179. Herrington J.L., Scott H.W., Sawyers J.L. Experiense ' with vagotomy-antrectomy and Roux-en Y gastrojejunostomy in surgical treatment of duodenal, gastric and sto-mal ulcer //Am. J. Surg . -1988 . -Vol . 199 . -P . 590-595 .
180. Hinder R.A., Esser J., De Meester T.R. Managment of gastric emptying disorders followingl the Roux-en-Y procedure/ /Surgery . 198 8.-Vol.104.-N4.-P.7 65-772.
181. Hocking M.P., Vofel St.B., Falasca C.A., Woodward E.R. Delayed gastric emptying solids followingl Roux-en-Y bil-liari divers ion//Ann. Surgl,-1981.-V.194.- N4.-P. 494499.
182. Johnson Ch.L.,Smith S.N., Gallus J.M. Postoperative alkaline reflux gastritis//Abdom.Surgery.-1983.-N3.-P. 2226.
183. Junginger Th. , Trapp T., Pilchlmayer R. Magenresection nach Roux und das Roux-Syndrom//Munch.med.Wschr.-1986.- N23.-S.226-230.
184. Karlstrom L. .Kelli K.A. Roux-y gastrecomy for chronic gastric atony//Amer.J.Surg.-1989.- V.157.-N1.-p.44-49.
185. Kelly K. The duodenal pacesetter potential is and duodenal-gastric reflux//Ital.J.Gastroenter.-1983.-N3.P.201-205.
186. Kelly K.A. Becker J.M., Van Heerden J.A. Reconctructive gastric surgery//Brit.J.Surg.-1981.-Vol.68.-N10.-P.687-691.
187. Kennedy T., Green R. Roux diversion for bile reflux following gastric surgery//Brit.J.Surg.-197 8.-V.65.-P.323-325 .
188. Kirk R.M. Roux-en-Y//Wourld.J.Surg.-1985.- V9.- N6.-P.938-944.
189. Koussidis A., Apsokardou-Koussidi M. Therapie der alka lichen Gasst rites des Residivulkus nach Roux-en-Y Gastrectomie und Bildung eines Antireflexventils nach Ri-impf//Zbl.Chir. -1990. Bd.115.- N2.-S.95-102.
190. Kutsha R., Hilderbrant J. Der enterogastric Reflux nash resezierdn und nichtresenzierden Magenoperationen// Zbi.Chir. -1984. -N18. -S.1181-1187.
191. Langhans P., Heger R.A., Noherstein. J., Bunte H. Operation-sequel carcinoma of the stomach. Experimental studies of surgical techniqeus with or without, resection//Wld. J. Surg. -1981 V.5.- N4.- p.595-605.
192. Langhans P., Shonleben ., Bunte H. The routine use of Roux-en-Y anastomosis in gastric surgery//Scand. J. Gas-troenter.-1981.-Suppl.67.-P.247-249.
193. Lawson H.H. Production of chronic gastritis under experimental condit ions//Scand. J. Gast roenter.— 1981.— Vol.16. Suppl.67.-P.91-98.
194. Llgidacis N.J. A new method for surgical treatment of dumping syndrome//Ann.regl.coll. surg. Engl.-1981.- Vol. 63.-N6.-P.410-419.
195. Ligidacis N.J. The value of revisional surgery for the treatment of postoperative alcaline reflux gastritis//Wld J.Surg. -1982.-N6. -P.226-230.
196. Mackie C.R., Wisbei M., Guschieri F. Milk Tc-EHIDA test for enterogastric bile reflux//Brit.J.Surg.-1982.-V.53.-N2.-P.1010-1014.
197. Malagelada J.R., Philips S.F., Shoter A.G. Postoperative reflux gastritis: pathophysiology and long-term outcome after Roux-en-Y diversion://Ann. Internat.med.-1985.-Vol.103.-P.178-183.
198. Mathias J., Fernandes A., Sninski C.A. e.a. Nausea, vomiting, and abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: Motility of the iejunal limb//Gastroenterology. -1985.-N1.- P.101-107.
199. Mattig H., Schneider G., Wiensenhaken U., e.a. Ergebnisse nach Magenresection mit Y-Roux- Anastomose bein Gastroduodenaluikusxxzbl.Chir.-1987.- Bol.112,-N5.-S.303-311.
200. Mattioli E.P.,Pandolfo N. Ii trattamento chirurgico della gastrite alcalina//Minerva chir.-1989 -Vol.44.N3.-P.289-294.
201. Micheletto G., Lattuada E., Fozzjii M., Tritapere R. Lareflussimetria enterogatrica nei pazienti ulcerosi duo-denali sottoposti ad intervento di vagotomia o di resezone gasrica//Minerva chir. -1986.-N7.-S.493-498 .
202. Montinari M., Cuscela A., e.a. Core ilasi one tra re-flusso duodenogastrica e reflusso gastroeosofareo //Acta chir.ital. -1989.-N2.-P.367-368.
203. Mosiman F., Sorgi M. Wolverson H. e.a. Gastric histology and its relationship to enterogastric reflux after duodenal ulcer surgery//Scand. J.Gastroenter.-1984.-N2.-P.142-144 .
204. Mosinian F., Donovan I. A., Thompson H. e.a. Screening procedures for identifying patients after gastric operations at high risk of developingl prernalignant histological changes//Wld.J.Surg. -1981 V.5.-N4.-p.595-605.
205. Muller-Lissner S.A. Bile reflux in increased in cigarette smocers//Gastroenterology.-198 6.-V.90,N5.-P.1205-1209.
206. Nicolai J., Silberbusch J., Van Roon F., e.a. A simple method for the quantification of biliary rerf-lux//Scand.J. of Gastroent.-1980.-Vol.15.-P.775-780.
207. Niemela S., Heikkila J., Lehtola J. Duodenogastric bile reflux as measured by an isotope technique and its correlation with endoscope find ings//Ann. din. Res. 1983.-V.15.- N4.-P.146-150.
208. Papasian A., Minaire Y., Lambert R., Mouinier B. Esop-hagear bile reflux after gastric surgery //Scand.
209. J.Gastroenter.-1981.-V.16. Suppl.67.-P.177-178.
210. Powell D.C., Bivins B.A., Bell R.M. Tecnical complications of Roux-en-Y gastrojejunostomy//Arsh. Surg. -1983. -V.118.-Nl.-P.922-924.
211. Ritche W.P. Alkaline reflux gastritis. An objective assessment of its diagnosis and treatmetXXAnn.Surg.-1979.-V.192. N3.-P.298.
212. Ritchie W.R. Alkaline reflux gastritis: Late results ona controlled trial of diagnosis and treatment//Curr. Surg. 1987.-V.44.-N6.-P.523-524.
213. Rumpf F., Mahmud H., Kremer K. Operative Techniczur.Verhinderung des alkalichen Refluxesnach. Magensesek tionen//Zbl.Chir.-198 0,-N7.-S.534-535.
214. Rutledge R., Warshaw A.L. Diagnosis of simptoiratic ak-caline reflux gastrites and prediction of response to bile diversion by intragastric alkali provocation//Amer,.
215. J.Surff. -1988.-V.155.-Nl.-p.82-87.
216. Sawyers J., Herrington J., Buchspan C. Remedian operation for alkaline reflux gastritis and associated postgastrectomy sindrome//Arch.Surg.-1980.-N4.-P.519-524.
217. Schacht U., Borchard F., Khiemer H., Palomba P.P. Das Karzinoma im operierten Magen//Ac tual.Chir.-1982.-N2.-S.53-65.
218. Schumpellick V., Begeman F., Peterzhoff G., Fiashoff D. Reflux und Refluxkzankheit im Resectionsmagen//Lang-en. Arc.Chir. -1979.-Nl.-S.61-79.
219. Schurnpellick V. Duodenogastraler Reflux-eine aktuelle Bilans//Zbl.Chir.-1985.-Bd.110.-S.257-270.
220. Schwiser W.Hinder R.A., De Meester T.R. Does delayed gastric emptyingl contribute to gastroesophageal reflux disease?//Amer.J.Surg.-198 9.-Vol.157.-Nl.-P.74-81.
221. Sugiaraa Y., Sohina H., Ozawa M. , e.a. Regurgitation bile acids and mucosal injuri of the gastric remnant after partial giastrectomy.//Anier.J.Surg.-1987.-N4.-P.399-404.
222. Sousa J.E.S.Tronson L.E.A.,Andrade J.I., Ceneviva R. Comprasion between Henley jejnal interposition and Ro-ux-en-Y anastjmjsis as concerns. Enterogastric biliary levels//Ann.Surg.-1988.-V.208.-N5.-p.597-600.
223. Svenson J.O. Duodenogastric reflux after gastric sur-gery//Scar.d. J.Gastroenter. -1983.-V.18.-N8.-P.729-734.
224. Svenson J.O., Oibel L. Intestinal intussuseption valve for postgastrectany bile reflux and/or dumping// Acta chir.scand. -1985.-N4,-P.335-360.
225. Tagarello C., Giulietti P., Monzu Rossello R. e.a. La gastrile da reflusso billiare net gastroresecato//Acta chir.ital. -1988.-N4.-S.346- 353.
226. Thiede A., Fuchs K.H., Hamelman H. Pouch and Roux-en-Y reconstruction after gastrecomy//Arch.Surg.-1987.-V.122. -N7.-p.837-842.
227. Tridico F., Soriso V., Morino M., Battlaglia C., e.a. Gastrite alcalina: Una grava compllcansa della chirurgica gastrica// Minerva dietol. gastroenterol.-1987.-V.33.-N4. -P.325-330.
228. Vassilaris J.S., Xynos E., Neonakis E., Noussis G. Roux-en-Y procedure for reccurent ulcer, bile reflux anddumping syndrome following antiulcer gastric surgery//Di-gestive Surgery.-1988. -Vol.5.-N3.-P.136-142.
229. Visick A.H. A Study of Failures after Gastrectomy// Ann. Royal Coll. Surg. Engl .-1948.-V.3.-P.266-285.
230. Vogei S.B., Hockingl M.P., Woodward E.R. Ckinical and radionuclide evaluation of Roux-en-Y diversion, for pos-gastrecomy dumping//Amer. J. Surg.-1988.-Vol.155.-N1.-P. 57-62.
231. Vogel S.B., Woodward E.R. The surgical treatment of chronic gastric atony followingl Roux-en-Y diversion for alkaline reflux gast rites// Ann. Surg. -1989.-V.209.-N6. -P.756-763.
232. Wieman T.J., Max M.H., Voyies C.R., Barrams G.H. Diversion of duodenal contents//Arch. Surg.- 1980.-N115.-P. 959-961.
233. Witt T.R., Rosercan D.L., Banner B.F. The role of gastric antrum in the pathogenesis of reflux gastritis//J. Surg. Research.-1979.-N8.-P.221-233.