Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предупреждение постгастрорезекционных осложнений с использованием прецизионной техники шва при язвенной болезни желудка

РГБ О»

На правах рукописи

2 з да1995

ХОРОШИЛОВ Николай Михайлович

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОСТГА СТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ПРЕЦИЗИОННОЙ ТЕХНИКИ ШВА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУПКА

( 14. 00. 27.- хирургия )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа вяполнена в Санхт-Пэтербургской медицинской академии последипломного образования.

Научные консультанты: доктор медицинских наук пр oje с с ор А. Г. Землян о"

член корреспондент РАЖ, заслукенггыЛ деятель наукгт доктор медицинских наук профессор O.K.Хмельницкий

Официальные шпонентыгдоктор медицинских наук профессор А.П.ТСугаев,

доктор медицинских наук

профессор А.А.Курыгин,

доктор медицински наук профессор В.П.Ковальчук

Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский государственны;! университет.

Защита диссертации состоится 16 июня 1995г. в 13.00 час< на заседании специализированного сдаете Д 074.16.02. при Санк1 Петербургской медицинской академии последипломного образована по адресу: IS30I5, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Гедрпна, А~.

С диссертацией мо*«шо ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.

Автореферат разослан " /£"•' МссЛ- 1995г.

ТченыЗ секретарь диссертационного совета

доктор медигапскях наук А.И.Тшавп-;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблемы. Предупреждение постгастрорезекционннх осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и цвеиадцатяперстной кишки является актуальной проблемой в современной гастроэнтерологии. Она обсуждалась на Х1У Международном конгрессе хирургов (1971г.), I Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1973г.), ШХ Всесоюзном съезде хирургов (1974г.), /I Всемирном конгрессе по гастроэнтерология (1978г.), П Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1978г.), XXX, XXXI Всесоюзных и У1 Всероссийском съездах хирургов, ¡1 Всесоюзной научной конференции (1988г.).

В настоящее время язву желудяа и дуоденальную язву рассматривают, как различные заболевания, объединенные условно под названием "Язвенная болезнь" (С.М.Рысс, Е.С.Рнсс, 1968; А.Я.Губергриц, 1973; Э.Н.Ванцян, 1982;^".¿АЛг., 1977). Подобная точка зрения заставляет дифференцированного подходить к различным аспектам лечения желудочти: язв и , в первую очередь, выбору наиболее рационального метода хирургического лечения. Только при соблюдении такого принципа при хирургическом лечении язв желудка можно получить наиболее хорошие результаты (А.Г.Земляной, 1973; В.С.Савельев, 1975; А.А.Шалимов, 1983; Г.Д.Мнш, 1985; А.И.Горбапко, 1993).

Поиски наиболее рациональных способов оперативного вмешательства на желудке привели к появлению множества модификаций как паллиативных, так и радикальных операций. По мере накопления клинического опыта и изучения отдаленных результатов такие операции, как иссечение язвы, наложение пастроэнтероанастомоза, сегментарная резекция желудка были оставлены из-за репидивов язвенной болезни или возникновения пептических язв (С.С.К^цин, 1955; А.А.Русанов, 1956 и др.).

В настоящее время при язвенной болезни желудка операцией выбора является резекция (В.С.Маят, 1971; А.Г.Земляной, 1973; А.М.Ганич-кин, 1973; А.И.Горбашко, 1975; А.А.Русвнов, 1981; А.А.Шалимов, 1983).

Несмотря на то, что технически резекция желудка всесторонне разработана, в послеоперационном периоде наблюдается ряд серьезных осложнений (И.Б.Розанов, 1965; П.Н.Напалков, 1973; А.Г.Земляной, 1973, 1986; О.К.Скобелкин, 1989 и др.).

По данным В.Г.Вальтера (1971), В.Н.Репина (1980), Б.П.Ладнпса и др.соавт. (1988), нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка наблюдается от 19,5 до 62,4%, непроходимость или нарушение

функции «мстомоза от 0,7 до 65».

Другие осложяения встречаются реке.

Так по данным Е.М.БоровоП (1955), А.М.Орлова (1984) , М.О.Л: баева (1987) несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки m леблется от 0,1 до 6,2%. По донным М.Г.Кутякова (1975), Л.Н.Кона ля (1987), несостоятельность культи желудка и желудочно-кишечноп анастомоза от 0,37 до 2,95?. По денным П.П.Коваленко (1968), М.Д. Альхосуна (1980), М.П.Постолова (1988), осложнения в виде nocneoi рационного панкреатита наблюдаются от 2,8 до 6,35 По данным В Л Виноградова (1983), А.Г.Земляного (1986), кровотечение в послеош рационном периоде встречается от 0,4 до 9,6% и является следствие технических погреяшосгей, так как нет визуального контроля.

После резекции желудка постгастрорезекционные синдромы пл; болезнь оперированного желудка наблюдается от 12 до 56& (А.А.Бусг лов, К.Г.Комаровский, 1966; В.П.Зивяевич, 1966; Г.М.Папнрев, 19?; Г.Д.Мыш, 1983 и др.).

Так сложилось, что при язвенной болезни желудка преимущес! веяно выполняют резекцию желудка по Бильрот-I или по Бильрот-П. С целью улучшения результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и уменьшения количества постгастрорезекционных осложнений стали применять резекцию желудка с сохранением привратника (A.A. Шалимов, 1964; Г.С.Топровер, 1966; А.И.Горбашио, 1977; Г.А.Александрович, 1978; T.Maici, 1967 и др.). При такой операции сохраняется привратник и естественный пассаж желудочного содержимого через двенадцатиперстную кишку, ритмичная порционная эвакуация, сохраняются нервно-ваокулярные связи между культей желудка, пидорическим жомом и соседними органами пищеварительной системы, достигается стойкое снижение агрессии кислотно-пептического фактора (Г.Александрович, 1978; А.Г.Земляной и совт., 1982; А.И.Горбаш-ко: 1983, 1989; A.A.Шалимов, 1983; Г.Д.Мыш 1985), получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты в 96-99$.

При повторных операциях по поводу "болезней оперированного желудка" нами было обращено внимание на то, что функциональное со стояние культи зависит не только от технических погрешностей при резекции желудка, но и от способа наложения швов при формировании культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза.

Экспериментальные исследования Б.А.Алекторова (1954), А.И.До роховой (1958), И.Д.Кирпатсвсвого (1964) и др. было доказано, что заживление анастомозов на полых органах желудочно-кишечного тракта, сформированными швами Альберта-Штдена, сопровождается крае-

выы некрозом, появлением гнойно-эксудативной реакции, отторжением и очищением ранн от некротических тканей с последующим образовани-нием грануляционной ткани, эпитеяязацией и формированием рубца.

Экспериментальные исследования по заживлению желудочно-кишечных анастомозов при использовании швов Альберта-Шмидена, прониканиях через все слои, показали, что на месте анастомоза образуется грубо соединительно-тканный рубец, независимо от того, по какому способу произведена резекция желудка: по первому, второму способу Бильрога или при резекции желудка с сохранением привратника. Изучение функционального состояния культи, нарушений в механизме эвакуации и координации двигательной активности ее показали прямую связь развития постгастрорезекционннх осложнений как от способа резекции желудка, так и от способа наложения кишечного шва.

Поэтому разработка аргументированиях рекомендаций к выботу способа резекции желудка и способу наложения швов при создании желудочно-кишечных анастомозов, которые были бы не только безопасными, но и выгодными в функциональном отношении являгтся актуальными, так как они позволяют уменьшить число больных с пост-гастрорезекциояяыми осложнениями.

Целью исследования является разработка более аффективных методов предупреждения постгастрорезекционннх осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить причины возникновения ранних хирургических осложнений после резекции желудка по способам Бильрот-1, Бильрот-П и при сохранении привратника. Установить, существует ли зависимость развития этих осложнений от способа резекции желудка, способа наложения швов при формировании культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов.

2. Для этого изучить в эксперименте на собаках особенности заживления желудочно-кишечных анастомозов при резекции желудка по первому, второму способам Бильрота и при сохранении привратника с использованием общепринятых способов наложения швов Аль-берта-В1мидена, Пирогова, Матешука и с применеием прецизионной техники шва.

3. Изучить морфогенез регенерации желудочно-кишечных анастомозов с учетом особенностей первичной регенерации, вторичной и

регенерации по типу "первичной".

4. Испытать в клинике при хирургическом лечении язвенной б лезня желудка.резекции с сохранением привратника, с использован ем прецияионной техники шва при формировании культи и восстанов нии желудочной непрерывности.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирург ческого лечения язвенной болезни желудка у 400 больных на основ нии сравнительной рентгенологической и эндоскопической оценки с стояния культи желудка и анастомозов после резекции желудка с и пользованием прецизионной техники шва по первому, второму спосс бам Бильрота и при сохранении привратника.

Научная новизна. Установлено, что развитие постгастрорезег циоиных осложнений зависит не только от способа резекции желудг техники выполнения, но и вида килечного шва.

При использовании швов Альберта-Шмидена, в результате тра* слизистой оболочки сквозными швами по всей линии анастомоза за? ление происходит вторичным натяжением. При формировании желуде кишечных анастомозов швами Пярогова-Матешука слизистая оболочкг травмируется на отдельных участках и очаговый некроз развиваете только вокруг шовной нити, поэтому регенерация анастомоза прош ходит по типу "первичного" натяжения, включая два вида регенерг ции - первичную между кишечными швами и вторичную в месте прох< ния шовной нити.

Для устранения этих недостатков разработан новый способ ф; мироваиия желудочно-кишечных анастомозов прецизионными серозно-мышечно-подслязистыми швами без захвата слизистой оболочки. Dpi таком способе заживление желудочно-кишечных анастомозов происходит по всей линии первичным натяжением в сроки от 5 до 7 сут> с регенерацией интрамуральных нервных волокон подслизистого сл' и мышечной оболочки до 30 суток.

Баквм образом сроки полного заживления желудочио-кишечны анастомозов находятся в прямой зависимости от способа формиров ния соустья, степени повреждения слизистой оболочки п сроков е эпателизации.

На основании морфологической характеристики воспалите льн репаративной реакции, общих признаков и явлений тканевой реакп повреждение слизистой оболочки при формировании желудочно-кише анастомозов, изучен морфогенез первичной регенерапип, патогене вторичной и регенерация анастомозов по типу "первичной".

Полученные шсяерамвитаяьвые я клинические данные показали мвяояюоть фуикпиокаяыгого состояния культя желудка от особенностей регенерации апастомсва. Выявлены типичны» нарушения моторпо эвакуаторной функпии резецированного желудка при вторичной регенерации анастомоза и раннее восстановление моторной активности при порвгчпоЯ.

IIa принципах препизиопио!) тохттгкгт ши разработана оригинальная модификация резекции желудка с сохранением привратника, которая обеспечивает оптимальные анатомические взаимоотношения и анатоно-функппональную автономность культ:? желудка и привратника. Это позволило получить в клинике хороппо непосредственные и отгалеяннз результата в

IIA ПАП!?:' ШНОСЯТСЯ СЛЕДУГПК ПОДГТЖЯ:

1. При язвенной болезни желудка операцией выбора остается резекция желудка по способу Епльрот-1, Еильрот-П и резекция желудка с сохранением привратника.

2. Восстановление же луд сяно-н плечной непрерывности с ис-польэтаиием прецинионпой технике вва является новым направлением в хирургической гастроэнтерологии г основывается как на технической, так и на биологической мысля, направленной на про-фалакткку некроза, неоостожтельяость я создавая уояовия для закквдаякя анастомоза первичным ватяжениек,

3. Разработанный орнгтнаяьвнй способ формирования келу-дочно-ккшечкнх анастомозов прецизионным серозно-:я1иечно-подслл-зистнми «вамп исключает травму слкзястой оболочки вевянм материалом, поэтому анастомоз заживаем первичным натяжением. При этом сохраняется кровоснабжение я рано восстанавливается не только иннервация в зеяе анастомоза за счет иятрамуральнкх нервных связей, но и перистальтическая активность культя желудка и зоны анастомоза.

4. Разработанный способ резекции хелудкв с сохранением привратника мяло травматичен, позволяет сохранить анатомическую форму культи желудка, расположение привратника в парасагиталь-ной плоскости и ритмичную эвакуацию. Это обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, дает хоросис непосредственные и отделетана результаты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработан способ формирования анастомозов при резекции желудка и восстановлении желудочно-кишечной непрерывности по Биль-рот-1, Бильрот-П и резекции желудка с сохранением привратника прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами без захвата слизистой оболочки. Провизорный шов на время формирования анастомоза фиксирует подслизистый слой и слизистую оболочку, позволяет наложить с визуальным контролем гемостатические швы на сосуды подслизистгаю слоя с последующей широкой адаптацией однородных тканей прецизионными швами. Это создает условия для первичного заживления анастомоза.

Разработанный способ резекции желудка с сохранением привратника позволяет восстановить фуякциональЕтую активность культи желудка, зоны анастомоза и привратника в более ранние сгоки. Первичное заживление культи желудка сохраняет близкую к норме функциональную активность культи в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные срок» и,самое главное, исключает развитие постгассрорезскциоиных осложнений.

Апробация работы. Материалы работы доложены на городской научно-практической конференции в городе Сочи (1986г.), на ЛТ съезде хирургов Закавказья (Ереван, 1987г.), на Ш республиканской конференции хирургов Чувашской ССР (г.Чебоксары, 1982г.). Материалы работы экспонировались на городской выставке технического творчества города Сочи (1988г.), отмечены дипломом первой степени.

Публикации. По теме диссертации опубликовано тринадцать научных работ. Получено Два авторских свидетельства на изобретение "Способ формирования анастомоза полых органов", авторское свидетельство й 1351588, 1987г.; "Способ пилоросохранявдцей резекции желудка", авторское свидетельство ¡6 1639640, 1991г.

Реализация работа. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы 2-й каферды хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Сочинской городской больницы И 2, краевой'клинической больницы г.Краснодара, Адыгейской республиканской больницы г.I,Майкоп, республика Адыгея.

Объем работы. Диссертация изложена на 247 страницах машинописи (без учета иллюстрированного материала) и состоит из введения. пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

указателя литературы и предложений. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 57 рисунками. Библиография: 402 наименования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и объем исследований. За период с 1971 по 1992 год включительно были изучены непосредственные и отдаленные результаты у 496 больных после резекции желудка по Бильрот-1, Биль-рот-П и резекции желудка с сохранением привратника, оперированных по поводу язвенной болезни желудка. У 204 больных были использованы швы Альберта-Ишдена, у 116 больных применялись ивы Пирогова-Матешука, у 176 больных - прецизионные серозно-мшечно-подслизистые швы в нашей модификации.

В эксперименте на 36 беспородных собаках изучены процессы заживления желудочно-кишечных анастомозов после резекция желудка по первому, второму способам Бильротя и резекции желудка с сохранением привратника в зависимости от вида швов. Проведено три серии опытов. В первой серии опытов применялись швы Альберта и Шгадена, во второй серии - швы Пирогова-Магешука, в третьей серии - прецизионные серозяо-мышечяо-подслизястые швы по разработанному нами способу. Гистологические исследования проводились на 3, 5, 7, 9, 14, 21 и 30 дни после операции. Для гистологического исследования брался фрагмент "киля" желудка и анастомоза. Вырезанные кусочки погружали в 10& раствор нейтрального формалина. Через сутки или двое промывали водой, заключали в целлу-ядин-парафин. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, азур-эози-ном на кокки, альциаяовым синим и муцекармином Мейера на слизе-образование, митотическую активность по Браше (ГНК), по Фельги-ну (ДНК). Для исследования соединительной ткани препараты окрашивались по Маллори, азокармшом по Гейден-Гайну и пирофуксином по Ван-Гизону, на нервные окончания по Грос-Бильшевскому (серебрение 20$ азотно-кислым серебром).

Всего наш просмотрено 568 гистологических срезов.

Исследования проводились на кафедре хирургии с курсом гепа-тологии(зав.проф.А.Г.Земляной), кафедре топографической анатомии (зав.чл.кор.РАМНпроф.С.А.Симбирцев), кафедре патологической анатомии (зав.чл.кор.РАЖ, засл.деят.науки проф. О.К.Хмельницкий) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (ректор - чл.кор. РАМН С.А.Симбирцев).

Методы исследований. Диагноз язвенной болезни желудка и его осложнений подтвержден на основании данных анамнеза, объе тивного обследования больного, результатов исследования секре желудка, лабораторных, рентгенологических и эндоскопических м дов исследования, включая дооперационную, операционную бнопсгт а также гистологическими исследованиями макропрепаратов.

При изучении результатов оперативного вмешательства 496 больных в ближайшие сроки после операции (до двух недель) и в отдаленном периоде (от одного года до 15 лет) исследовали сос ние культи желудка, анастомоза, двенадцатиперстной и тощей кш после резекции желудка обычным рентгенологическим способом с 1 пользованием бвриевой взвеси. Обращалось внимание на рельеф с; зистой оболочки, форму, контуры, эластичность стенок, периста; тику по малоЛ кривизне, состояние культи желудка, область ана« моза после резекции желудка с сохранением привратника, функщн пидорического жома и луковицы двенадцатиперстной кишки. Отмечг лось время начала эвакуации контрастной массы и ее скорость(б1 трая, замедленная, ритмичная, порционная, непрерывная).

Этим же больным производился эндоскопический контроль зг процессом заживления анастомоза желудка в послеоперационном пе риоде фиброгастроскопом японской фирмы "Олимпус".

Кислотообразующую функцию желез желудка определяли с пок> щью РН-метра с применением радисжапсулн "Экспресс-!"". В квчест стимулятора желудочной секреции использовали гпстамин.

Результаты оценивались по таблице, разработанной К.К.Ли наром (1968г.) и К.Я.Лея (1976г.). Обработка полученных данных проводилась по критерию Стьюдента. Достоверным считались раз ли чия при Р<С 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Настоящая работа основана на опыте применения резекции желудка по первому, второму способам Бкльрота и резекции же луд ка с сохранением привратника у 496 больных с язвенной болезнью желудка. Из них у 204 больных культя желудка и желудочнне а нас мозн сформированы швами Альберта-Шмидена, у 116 больных при мен; лись швы Пирогова-Матешука, у 176 больных - прецизионным:: швам нашей модификация (авторское свидетельство й 135158Б. - Бюл.й 42 от 15.11.1987г.), у 65 больных выполнена резекция г.элудкэ с сохранением привратника по оригинальной методике ( авторское свидетельство ."• 1639640 - Бюл. Я 13 от 0?,и.ГГПг.).

В эксперименте на 36 беспородных собаках проведены три серии опытов. В первой серии опытов изучены были процессы регенерации киля культи желудка, супрапилорического, гастродуоденального и гастроеюнального анастомозов при использовании швов Альберта-Шми-дена, во второй - прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами в нашей модификация, в третьей - швами Пирогова-Матешука. Для гистологического исследования брались кусочки анастомози-роваяных участков ка 3, 5, 7, 5, 14, 21, 30 сутки после операции.

3 первой серии опытов наш подтвержден общеизвестный факт, что при формировании анастомозов швами Альберта и Шмидена заживление идет вторичным натяжением.

Во второй серии опытов использовались серозно-мышечно-под-слизистые швы без захвата слизистой оболочки в нашей модификации, (рис. I).

Сущность способа заключается в три, что под зажимами Кохера рассекают серозно-мышечинЯ слой передней и задней стенок до под-слизистого слоя (I), прошивают сосуды подслизистого слоя. Проксимальный и дистальный концы сопоставляют, на подслизистые и слизистые слои накладывают провизорный шов (2, 3) и фиксируют под-слизистый слой и слизистую оболочку. Между зажимами и провизорным швом иссекают избытки раздавленных тканей (4). На брыжеечный и противобрыжеечный край накладывают прецизионные серозно-мышеч-но-подслизистые ивы, завязывают и вместе с провизорным швом одноименных сторон берут на зажимы.

Переднюю и заднюю полуокружность ушивает отдельными прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами (5,6). После формирования анастомоза провизорный шов удаляют.

При разработке техники операции на животных доказано, что нить провизорного шва фиксирует подслизистнй слой к слизистую, избыток ее не пролябирует в просвет. Создаются оптимальные условия для формирования анастомоза прецизионными шва г,та и хорошей адаптации однородных тканей. Слизистая практически не травмируется, сохраняется хорошая васкуляризация и рана желудочно-кишечной стенки практически не инфицируется.

Нить прецизионного шва не достигает среза на подслизистой до 2 мм, вследствие этого линия анастомоза прикрывается со стороны просвета желудка слизистой оболочкой в виде "шлюза". Без предложенного провизорного шва наложить прецизионные швы практически невозможно, так как шов будет или проникаквдй или подслизистнй слой будет захвачен весьма условно.

Рис. I. Способ формирования анастомоза полых органов.

При морфологическом исследовании области анастомоза обнаружено,что на 3 сутки со стороны слизистой оболочки незначительна? дефект, проникающий до подсятзисгого слоя, выполнен фибрином, из лившийся гемолиз ированяой кровью с примесью кейтрофильных лейкоцитов, Со стороны окружающих тканей отмечаются отчетливые врастания нежных соединительно-тканннх волокон и тонкостенных сосудов. И главное, выявляется миготическая активность эпителия слизистой оболочки. Начинается отчетливая регенерация в виде очаговой пролиферации и продвижения камбиальных клеток, наползания уплощенного призматического эпителия из области краев раны и появления в подлежащих тканях эпителиальных тяжей и узких жолезок, свидетельствущих о процессах восстановления собственной пластин ки. Эпителий желез представлен индеферентными многордцными клеточными скоплениями с высоким ядэрно-цитоплаэматическим уровнем, базофильной цитоплазмой.

Нв 5 сутки со стороны слизистой оболочки отмечается полная зпителизация поверхности анастомоза. Количество сформированных желез собственной пластинки слизистой оболочки, окружающих анастомоз увеличено. Эпителий части желез не имеет четкой дифферен-цировкя и представлен узкими темными железами с многоряцннм эпи-

телием, с гиперхроматозом ядер, высоким ядерноцитоплазматическгм индексом. Строма собственной пластики слизистой оболочки в яоне анастомоза в эти сроки представлена созревапцей грануляционной тканью с болыгтн количеством тонкостенных сосудов.

На 7 сутки появляются признаки функциональной антивностл возрожденного эпителия: отмечается секреция слизи поверхностного слоя эпителия слизистой оболочки, появление высокого слизеобразу-вдего эпителия. Келезы собственной пластинки в зоне анастшоза несколько укорочены, концевые отделы их извиты. Появляются нервные ганглии в зоне анастомоза с явлениями вакуолизации ганглиоз-ных клеток и круглок лет очными инфильтратами.

На 9 сутки отмечается гиперплазия обкладочных клеток. Многие железы отодвинуты друг от друга за счет разрастания стромы. Келезы тем не менее без грубой перестройки.

В толще мышечного слоя созревающая грануляционная ткань. Нервные волокна подслизистого слоя четко контурируются, вплоть до мелких волокон. Аргирофялышй каркас миоцитов мышечной оболочки сохранен на всем протяжении. Отмечается проникновение нервных волокон в незрелую ткань гыиечного слоя.

На 14 сутки зона анастомоза со стороны слизистой оболочки не отличается от окружающих тканей. Б строме желез слизистой оболочки мощная фнброзно-мышечная основа, большое количество сосудов и значительней каркас нервных волоконец. Клеточный состав представлен гистиоцитами, лимфоцитами, небольшим количеством нейтро-фильных лейкоцитов. Эпителиальный покров характеризуется зрелой дифференцировкой. При окраске по Фельгену в .ядрах камбиальных клеток содержится большое количество ДНК-субстанции. Между железами располагается фиброзная строка с большим количеством рассеянных лимфоцитов и сливающихся между собой нервных волокон. Мышечные клетки вокруг зоны анастомоза содержат небольшое количество мио-фибрилл. На серозном покрове нежные рубповые изменения.

На 21 сутки слизистая оболочка обильно инфильтрирована лим-фоидннми элементами от трансформированных лимфоцитов до макропим-фобластов и единичных иммунобластов (выраженная иммунная реакция'). Среди диффузной лимро;:дноп инфильтрации отдельные крупные гистио-цитарные элементы типа "звездного неба" и светлые центра размножения в виде бласгтраясформированных лимфоцитов, гистиоцитов и ретикулярных элементов. Нервные ганглии располагаются в толще мышечной оболочки. Регенерация нервных волокон в виде укрепления

- и, -

аргентсфильного каркаса, иногда сливающегося в сплошные аргенто-фильные участки и обнаруживаются во всех отделах стенки анастомоза .

На 30 сутки' слизистая оболочка не отличается от окружающих ткане". В подслизистом слое усиление соединительно-тканного каркаса волокон и рассеянные лимфоидные инфильтраты с высоки» содержанием ядерных нуклеиновых кислот. Усилен аргирофильнн* каркас нервных волокон в подслизистой оболочке и на границе мышечных слоев. 3 мышечной оболочке волокна представлены с продол1 ной ясчерченностью, небольшие соединигельно-тканные рубчшш, в отдельных миоцитах выявляются миофибриллы.

Первичное заживление желудочно-кишечных анастомозов, сформированных прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами, изучено и описывается нами впервые.

В соответствии с развитием морфсфункциональяых изменений первичная регенерация ярко проявляется в единстве репаративнс* реакции эпителия, желез и собственной пластинки слизистой оболочки, подслизистого слоя с восстановлением интрамуральных нервных волокон и мышечной оболочки. Она остается стереотипны?." процессо:." с определенной последовательностью и протекает в тип периода:

I период - эксудатация (1-3 суток) фаза - микроциркуляторных нарушений фаза - метаболической реакции

фаза - аутолиза п лизиса гомогенизированных клеток

II период - эпителизапия (3-5 суток)

фаза - миграции краевых эпителиальных клеток

фаза - митотического деления камбиальных клеток

фаза - пролиферации базофильных (ствольных) клеток

Ы период - регенерация желез собственной пластинки

слизистой оболочки (3-9 суток)

фаза - митоза главных (зимогеяннх) клеток

фаза - гиперплазии желез

фаза - пролиферации желез и стромы слизистой оболочки Непрерывно осуществляемый эволюционный процесс с помощью ауторсгуляции межклеточных взаимодействий, вследствие размножения эпителия и желез слизистой оболочки, обеспечивает восстановление морфологических структур желудочно-кишечного анастомоза и первичную регенерацию, создавая при этом биологический герметизм со стороны просвета кишечной трубки.

Процесс регенерации анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта при хирургических операциях находится в прямой зависимости от способа формирования соустья, степени повреждения слизистой оболочки п сроков ее эпителизации. Поэтому с позиции технологии кишечного шва позволяет нам предопределить течение регенерации. Типичным для вторичной являются швы Аяьберта-Д.тадена, а для первичной прецизионные серозно-мышечно-подслизистые швы без захвата слизистой оболочки.

В.П.Магешук (1945) на основами экспериментов и клинических наблюдения пришел к выводу, что регенерация анастомозов, ушитых одаоряиными швами, приближается к заживлению по типу "первичном" натяжения. С этой точки зрения немалый интерес представляет способ формирования анастомозов Пирогава-Матешуха и особенности регенерации.

Для экспериментального исследования при формировании желудочно-кишечных анастомозов в третьей серии опытов применяли швы Пирогова-Матешука и атравяатический нерассасывающийся шовный материал - нить 3/0-4/0.

На 3 сутки со стороны слизистой оболочки линия анастомоза с незначительным отеком. В проекции отмечается очаговый некроз с прореэиванием слизистой оболочки, между лигатурами линия анастомоза с мелкоклеточными кровоизлияния!®, выполненная фибрином. При морфологическом исследовании вокруг лигатуры отмечается интенсивная гнойная инфильтрация с некрозом, расплавлением тканей п отторжением омертвевших участков слизисто* оболочки. Иногда кра^воГг некроз захватывает не только слизистую оболочку, но и края под-слизистого слоя и даже мышечного. Эпителий и собственная пластинка слизистой оболочки в очаге воспаления некротизирована, пропитана фибрином, нейтрофильными лейкоцитами, многие из которых в состоянии распада. Встречаются единичные мононуклеарные клетки, среди которых обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты.

Между лигатурами со стороны слизистой оболочки обнаруживается незначительный дефект, выполненный фибрином, излившейся ге-молизированной кровью с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В под-слизистой оболочке обнаруживаются расширенные, частично заполненные кровью сосуды различного калибра.

В толще мышечной оболочки вокруг иовно" нити встречаются единичные гранулемы типа инородных тел, здесь же обнаруживается проникновение гнойно-некротического воспаления на всю тотщу стенки анастоммозв вплоть до серозного покрова. В этих участках зна-

чительное присутствие граммположительных кокков.

На 5 сутки вокруг лигатуры на уровне серозной оболочки, мышечного и подслизястого слоев идет развитие грануляционной ткани 3 области лигатуры дефект слизистой оболочки и краевой некроз подслизистого слоя, представленный некротическими тканяг;';, яей-трофильными лейкоцитами и макрофагами. Между лигатурами со стороны сохранившейся слизистой оболочки отмечается наползание покровного эпителия в виде небольшой узкой полоски. 3 железах собственной пластинки, окружающих дефект, появляются узкие железки и эпителиальные гяжл с выраженной мяогоряцносгью. В области лигатуры в слизистой оболочке формируются ретенционные кисты с уплощенной эпителиальной выстилкой. В мышечной оболочке усиливается соединительно-тканный каркас и появляются рассеянные кругло-клеточные инфильтраты. Грануляционная ткань начинает формировать ся на серозном покрове. В подслизистом и мышечном слое Нормируется рубец, представленный рыхлой соединительной тканью.

На 7 сутки в области лигатуры фибринозно-некротические изменения слизистой оболочки сохраняются, отмечается отграничение его от подслизистой оболочки в виде формирования вала из грануляционной ткани с большим количеством сосудов, инородных тел и явлений рубцевания.- В железах слизистой оболочки, окружающих явления очаговой железистой типерплазии и дисплазии, формируются ретенционные кисты с уплощенной эпителиальной выстилкой.

Между лигатурами покровный эпителий сохранен на всем протяжении. Собственная пластинка слизистой оболочки в этой зоне отсутствует и на се месте обнаруживается нежный соединительнотканный рубец, представленный созревающей грануляционной тканью с большим количеством сосудов. Количество желез собственной плас тинки слизистой оболочки увеличено, часть из них утрачивает признаки дифференцнровки. По мере исследования регенерационных процессов на протяжении обнаруживается формирование фиброзной ткани, созревание рубца с втяжением отдельных желез в подлежащие ткани. Со стороны серозного покрова зрелая соединительная ткань.

На ? сутки в месте шовной нити слизистая оболочка отсутствует. К области дефекта прилежит инкапсулированный шсвный матери ал, окруженный гиализированной фиброзной тканью, частично инфиль трированной мононуклеарами и небольшим количеством полинуклеарнк лейкоцитов. Структура слизистой оболочки во всех случаях резко изменена. На месте желез слизистой оболочки по линии анастомоза пустые футляры - ретенционные кисты. На отдельных участках слизистая оболочка, иногда на значительном протяжении, некротиэи-

роваиа, местами содержит колонии микробов. Вокруг явления неспецифического прояиферираванного воспаления с единичным многоядерными макрофагами, явлениями фиброза и склероза сосудов, распростра-нающимися на подслизистув оболочку и ретенционные кисти. В мышечном слое фиброзный рубец с большим количеством разнокалиберных сосудов, рассеянными очагами неспецифического продуктивного воспаления с наличием гигантских клеток типа инородных тел. Серозный покров в области анастомоза резко утолщен и представлен фиброзной , тканью и единичными гранулемами.

Между лигатурами покровный эпителий сохранен на всем протяжении, железы в зоне анастомоза укорочены, концевые отдели их (тзвяты. Эпитеот1 желез представлен в основном слизистообразующи-ми клетками с базально расположенным ядром в высокой розовой цитоплазмой с четкими опекальннмп границами. В мышечной оболочке зрелая грануляционная ткань. В подлеадшях тканях рассеянные воспалительные инфильтраты, образование звездчатых рубцов, небольшие гранулемы типа инородны:; тел с признаками фиброзирования. На серозном покрове рубцовые участки и рассеянные круглоклеточные инфильтраты.

При формировании желудочно-кишечных анастомозов нашг экспериментально-морфологические исследования показали, что раневой процесс в желудочно-кишечных анастомозах - это сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение тканей и заканчивается вторичным натяжением при формировании анастомоза швами Альбер-та-Шмидена, пб типу первичного натяжения - швами Пирогова-Натешу-ка, первичная регенрация при формировании анастомозов серозно-мышечно-подслизиотнми швам;! без захвата слизистой оболочки. В ходе вторичной регенерации, в меньшей степени регенерации по типу "первичной", имеют место деструктивные изменения слизистой оболочки с распространением яа подслязистые и мышечные слои, вплоть до серозной оболочки, развитием явления анастомозита, а в некоторых случаях и несостоятельности швов анастомоза.

Сохранение целостности слизистой оболочки, ее иннервации и кровоснабжения способствет профилактике некроза и нагноений, является залогом успеха современной хирургической гастроэнтерологии.

Нами изучены непосредственные результаты резекци" желудка по Бильрот-I, Бильрот-П и резекции желудка с сохранением привратника у 496 больных. Отдаленные результаты изучены у 262 больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка. При анализе непосредственных результате® резекции желудка больные условно были

разделены на три группы. В первую группу вошли 204 (Зольных (41,1%), оперированных по поводу язвенной болезни желудка с применением швов Альберта-Шмядена. Во вторую группу - 116 больных (23,4%) после резекции желудка с применением швов Пирогова-Мате-шука. 3 третью группу - 176 больных (35,5^) с применением прениз! онных серозно-мышечно-подслизистих швов б-;з захвата слизистой об< лочки, в том числе 65 больных после резекции желудка с сохранением привратника в нашей модификации, 73 больных после резекции жг-лудка по Бильрот-1 и 38 больных по Бильрот-П (таблица I).

Таблица I.

Способ формирования анастомозов при резекции желудка

............. 1 • ......... • ........ ■ ■ " | ,

' Опрпиловя-! 1 группа :п группа ¡К группа

: Альберта.Швы Пирого-|Прецизион-

. и и1"льи .П'мидена ,ва-Матеиука;ные швы в

Способ резек-, . \ ¡нашей моди

ции желудка ; __) ¡фикапии

1 абс.г % !абс. ; % ;абс.. ! % !абс. ; % _¡число'_'число_; число'_'.число!

Бильрот- 1 218 44,0 81 16,3 64 12,9 73 14 Бильрот- Н 82 18,5 54 1 0,9 - - 38 7," Резекция желудка с сохранением привратника 186 37,5 6? 13,8 52 10,5 С-5 13,'п

Всего 496 100 204 41,Г ПС 23,4 176 35,5

Ранние послеоперационные осложнения, как следует из представленной таблицы 2, в I группе больных при использовании швов Альберта-Шмидена встретились у 31 больного (15,2%) в том числе несостоятельность швов гастродуоденоанастсмозв у 2 больных (0,9 несостоятельность гастроеюна льного анастомоза у I больного (1,ТЯ несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки у 2 больных (2,2$), несостоятельность га строга стра льного анастомоза у Т боль ного (0,5$), кровотечение в просвет желудка у 4 больных (2,0£), анастомозит у 16 больных (7,81). Во второй группе больных при фс мировании анастомозов швами Ппрогова-Матешука ранних посяеогтера-

Таблица 2.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

пиоякыеПосложнения ? ВС6Г° ¡"»¡Л^Р ^Л&ЩреЙЖе ционные осложнения ! !та-!11мидена ¡ва Матету-!швн в нашей

_i_;_да__! модификации

iабс. ÜJ а<5о. ! !'¿ абс. ! ¡V ! аЗсТ ! У,

■число' 'число! .'число! ! число'

Несостоятельность

швов гастродуодено-

анастомоза 2 0,9 2 0,9 - - - -

Песостоятельноть

швов гастроеюналь-

ного анастомоза I 1,1 I 1,1 - - - -

Несостоятельность

культи двенадцати- -

перстной кишки 2 2 2,2 - - -

Несостоятельгють

гастрогастрального

анастомоза 1 0,5 т i 0,5 - - - -

Кровотечение 6 т 0 j. 4 2,0 I 0,9 I 0,6

в том числе:

- в просвет культи

желудка 5 1.0 3 1,5 I 0,9 I 0,9

- в бршпув полость I л р т 0,5 - - - -

Анастомозит 21 4,2 16 7,Г, 1 3,4 I 0,6

Нагноение послеопе-

рационной рани 3 0,6 р т,о Т 0,9 - -

Послеоперационный

панкреатит 2 0,4 i 0,5 - - I 0,6

Поддиафрагма л ьннЯ

абсцесс 2 0,4 2 1,0 - - - -

ПОЕГО осложнений. 40 8,1 31 15,2 6 5,2 3 1.7

ционных осложнения в 3 раза меньше - 6 больных (5,2?), в том числе у 4 больных (3,4^) анастомозит, у I больного (0,?%) кровотечение в просвет культи желудка, у I больного (0,9^) нагноение послеоперационной раны. В третьей группе больных при формировании культи желудка и анастомозов прецизионными серозно-мншечно-подслгзистымп швами осложнений в 9 раз меньше, чем в первой группе и в 3 раза меньше, чем во второй. Осложнения были у 3 больных, что составляет 1.7?.

Приведенные данные клинических исследований рачпего послеоперационного периода дают нам основание утверждать, что осложне!шя в раннем послеоперационном периоде такие, как несостоятельность швов анастомоза, кровотечение в просвет культи желудка, анастомозит, не зависят от способа резекции желудка (Бильрот-1, Бильрот-П, резекция желудка с сохранением привратника), а зависят от технологии кишечного шва. Применение прецизионных серозно-мншечно-подсли-зистых швов без захвата слизистой оболочки в нашей модификации позволяет добиться наиболее точного послойного соприкосновения однородных тканей с наименьшей травматизациеЯ же луд очно-кишечной стенки и снижением ранних послеоперационных ослоднений с 15,2"- до

При использовании швов Альберта-!!!шдепа непосредственные и отдаленные результаты после резекции желудка с сохранением привратника оказалось зависят от того, что в области анастомоза и "киля" желудка образуется грубый рубец, поэтому перистальтика по малой кривизне отсутствует. Это нарушает анатомическую форму культи желудка. Она приобретает форму воронки с верхушкой, расположенной к привратнику. Пищевой химус оказывает прямое гидростатическое действие на привратник и вызывает его недостаточность. Эти изменения нарушают функциональную деятельность культи желудка и зоны привратника. Это выражается в некоординированности и несогласованности сокращений оставшейся части желудка , вплоть до нарушения ритма и антиперистальтики. В двух случаях в рубец была вовлечена мышца привратника, что в конечном итоге привело к деформации и стекозирова-нию.

С целью предупреждения постгастрорезекционннх осложнений нами разработан оригинальный способ резекции желудка с сохранением привратника за счет создания аятрального отдела из большой кривизны, восстановления анатомической формы желудка с сохранением перистальтического механизма эвакуации и анатомо-функциональной автономности культи желудка, зоны привратника и двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Сущность способа заключается в том, что мобилизацию желудка производил-.! по А.И.Горбашко (1980г.), сохраняя нерв Летарже. Линию сечения тела желудка намечали с учетом создания из большой кривизны трубки в виде усеченного конуса (I) диаметром в проксимальном отделе 5 см, дистальном 4 см, длиной 4-5 см. Резецированную часть желудка удаляли после пересечения выше привратника на 3 см между зажимами Кохера. Оормдроваяие малой кривизны выполняли после рассечения сэрозно-мншечного слоя передней и задней стенок культи желудка. Широко обнажали подсляжистый слой, в котором прошивали я лигироваля сосуди. На подслизисто-слизистые слои накладывали провизорный шов (2). Между зажимом к провизорным швом на уровне подслизистого слоя иссекали избытки раздавленных тканей. Стенки культи желудка ушвали прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами с интервалом 4-5 мм. После формирования культи желудка провизорный шов удаляли. Б той же последовательности формировали супрапилорический анастомоз (3-4). 3 качестве шовного

материала использовали а травматические иглы с нитыо 3/0-4/0.

По этой методике оперировано 65 больных.

1^г-пг;о-гапга50лог:1ЧЕС1а'1Е исследования бодяг

ПОС^ РВЗЗеИ! ГЕОТКЛ В РАННЕ.! ПОСЛЕОПЕРАЩ-10Ч-

НС'1 ПЕРПОЛЕ

Наши исследования основаны на результатах клинико-реятгенолс гической характеристики 482 больных. В раннем послеоперашо'*гсм гтг ряодо в 100? было нарушение тонуса и перистальтической активности культи желудка. Перистальтика представлялась значительно ослабшн ной в виде поверхностных волн по большой кривизне или вообще не ог ределялась.

После резекции желудка по Бильрот-П установить какут1-Л!1бо зависимость моторно-эввкувторно деятельности в ранние сроки после операции ог способа формирования анастомоза не удается, так как культя желудка напоминает воронку, продолжением оси которо": являем ся отводящая кишка. Главная роль в опорожнении культт желудка принадлежит гидростатическому давлению и переход бариевой взвес:: совершается по типу "провала". Только у 20 больных (30,4?) опорожнение культи желудка происходило в сроки, близкие к нормальным, у 60 больных (65,2$й) отмечалась ускоренная эвакуация, у 4 больных (4,3$) выявлены явления анастомозита (анастомозы сформированы швами Альберта-Ымидена). При формировании анастомозов прецизионными серозно-мкшечяо-подслнзпстыми швами данного осложнения на 38 оперированных больных не наблюдалось. Т'!вы Пирогова-Матешука пр." резекции желудка по Бяльрот-П в клинике не применялись.

Результаты резекции желудка по первому способу Бпльрота и резекции желудка с сохранением привратника в ближайшем послеоперационном периоде до 2 недель изучены у 340 больных.

При анализе рентвенгенологических данных (таблица 3) у 306 больных (905?) культя келудка имела небольшие размеры, что указывало на сохранение ее тонуса, в том числе у 135 больных (Р/?,"7".) после резекции желудка по Бильрот-1 и 171 больного (91,??) поело резекции желудка с сохранением привратника.

Гипотония и атония культи желудка наблюдались у ТР больных (12,3?) после резекции желудка по Бильрот-1 и у 18 больных после резекции желудка с сохранением привратника. У всех больянх, исследованных в раннем послеоперационном периоде наблюдались ка-

Таблит 3.

Рентгенологическая характеристика культи желудка па 10-14 день после резекции по Бильрот-I и с сохранением привратника

Рентгенологическая характеристика культи желудка

Розекшя желудка

Лбе. число

; по Бгльрст-1 . 0 сотРате"{'"

. in. х . ем прпврат.

!__' кика

; абс. ; '. число '

<абс. ; 'чирло '

Норма лышй тонус культи желудка

Гипотония и атония культи желудка Перистальтическая активность Апастомозит

ВСЕГО Б0ЛЕ1Х

306 90,0 135 87,7

3-5

1С,О 19 TZ ,3

ТЙЗ 55,3 59

16

зю

<1,7 9 • 154

5,8

Т7Т

15

Т29 7

Г 65

о: ,9

8,1

69,3 3,8

рушения перистальтической активности культп желудка. Перистальтика представлялась в виде поверхности®: волн по большой кривизне желудка у IEC больше: (55,3^), 59 бспь!:к:: поело резекции

желудка по Бильрот-I, Г29 больных (6 .-,31) после резекпг.* дудка с сохранегпте;: привратника. ,'г 152 болыпе: (44,71) пгристальтиче-ская активность культя плудкя не определялась. Боспалггельные явления в области анастомозов с клиническими признаками анастомо-зита были у 16 боль га«: (4,71), в топ число у 9 бсльтнх (5,01) после резекции желудка по Бильрот-I, у ~ болышх (3,0*) после резекции желудка с сохранением привратника.

." 13 больных (3,С1) анастомоз был сформирован ивами Альбор-та-ймидена, у 3 болыгю: (0,91) швами Пгрсгова-Патешука.

При исследовании больгтых после резекции желудка по первому способу Бильрота область анастомоза представлялась в виде циркулярного сужения, при Формировании ивами Альберта-Егпдена контуры сужения представлялись неровными, в некоторых случаях недостаточно четкими. Иаябольиая ширина просвета анастомоза 10-15 мл отмечалась у больных, сформированных швами Ппрогова-^тпиука и преци-

зионными серозно-мылечгго-подсяизисгнми швами. По сравнению с больными, где ширина анастомоза колебалась от 5 до В ш при формировании анастомоза швами Альберта-Шмидвна.

Время опорожнения культи после резекции желудка по Еипь-рог-1 у ТОО больных (93;5%) находилось в пределах от ТП до 6П минут, при среднем его значении 46,15 + 4,13 мин. У больных (01,3%) оно располагалось в интервале от 15 до 60 мппут. Следует отметить (таблиц 4), что у 120 больных (77,9%) из 154 оперированию: первичная эвакуация наступала своевременно, однако в дальнейшем не имела четко выраженной порциотюстп и протекала либо по непрерывно-замедленному, либо по непрерывно-порционному типу. Последний вариант эвакуации наблюдался несколько чаще. У 30 больных (19,5%) эвакуация была замедленная, в том числе у 23 больных (28,4%) анастомоз сформирован швами Альберта-Шмидвна, у 7 больных (9,6%) прецизионными серозно-мшпечно-подслизиотнми швами. Ускоренная эвакуация наблюдалась у 4 больных (2,6%).

Таблица 4.

Рентгенологическая характеристика функции культи желудка на 10-14 день после резекции по Бгльрот-Т

Рентгенологическая ;Абс. характеристика ¡число;

Швы Альбер;.Прецизиояиые сероз та-Г'мидена 1 но-мниечк о-подс лп-___¡зистые твн_

абс. число

абс. число

Эвакуация своевременная 120 77,9 56 69,1 64 87,7 Эвакуация замедлен-

ная 30 19,5 23 28,4 7 9,6

Эвакуация ускоренная 4 2,6 2 2,5 о 2,7

Анастомоз ит 9 5,8 о 8,6 - -

ВСЕГО 151 ОТ 73

В ранние сроки после операции у Г больных (5,8%) после резекции желудка по первому способу Бильрота развился япостсмозит, у всех больных анастомоз сформирован швами Лльберта-Нмтгпп, при

£ормировании анастомоза прецизионными серозно-мниечно-подслизис-гнми швами анастомоэита не наблюдалось.

После резекции желудка по Бильрот-I обычное прохождение бариевой взвгсгт по оставшейся части двенадцатиперстной кишки выявлено у 71 больного (46,13), из них у 7 больных (4,53) наблюдалась задержка контрастной массы в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной к тик п. При ртом в I случас имели место слабовиражеп-гше мяятппкообразгше двляенля бариевой вэвееп. ЛуодепогястралытнЯ рефлюкс не отмечался ни в одном наблюдении.

По мере освобождения культи желудка от бариевой взвеси наблюдалось контрастирование топей и подвздошной кишок. В значительной части случаев у IOS больных (71,4*) отмечалось равномерное заполнение топкой кишки.

При анализе рентгенологических данных (таблица 5) в блгт— жайшпе сроки после резекции ятелудка с сохранением привратника (до Т4 дней) можно отметить, что у 171 больного (?1,93) культя желудка имела небольшие размеры, что указывало на сохранение ее тонуса, у 15 больннх (8,13) культя желудка была умеренно расширена п натощак содержала небольшое количество жидкости. 7 7 больных (3,8/7) клинические и рентгенологические признаки анвстомози-та в результата отека области анастомоза определялась большая сте-пепь расширения культи с большим количеством жидкости с поелгдую-щим развитием в ближайшие сроки рубповнх изменений в зоне супра-пилорического анастомоза.

Привратник дифференцировался почти у всех больны?:, однако у 6 больных (3,23) тлелась деформация прпвратгтка, у 5 больных (7,2?) желудочный анастомоз сформирован швагят Альберта-Шмпдепа, у Т большого (1,9,3) am arm Лярогопа-Матги/ка. При форг.яровзнип анастомоза у G5 больных прецизионными серозно-КФшечно-подслизис-тнми швами по нашей методике деформации пилорического жома не отмечалось.

Эвакуация коптрастпой пяссн из культи желудка после резекции с сохранением привратника началась своевременно у 166 боль-ннх (Oí?,Г"?) и протекала ритмично неболытаг'п порциями, у 5f больных (85,53) анастомоз сформирован швамп Лльборта-';>.;идона, у 46 больных (СС,?3) швами Пигогова-Матешука г у Г>1 больного (93,83) серозно-подслизистнми шва кн. Только у 15 больных (8,13) эвакуация бчга замедленная п через 2-2,5 часа л нульте хелудкэ оставалось около 1/3 принятого бария, у 9 больных (ТЗ.ОЗ) анастомоз сформирован швами Альберта-Шадена, у i больных (7,73) швамп Ппрогова-

Таблица 5.

Рентгенологическая характеристика функции культи желудка я двенадцатиперстной кишки на 10-14 дерь после резекцрп желудка с сохранением привратника

Рентгенологическая характеристи ка

Лбе. . число-

Способ формирования анастомоза и число больннх

Иви Альберта— Р.млдчнв

г

\---- ,

' число'

Швы ?.1а— .'Наш способ .тешука •.фopмиpoвaииJ ¡анастомоза

абс. ; % -,абс. .абс. 1 <

'число* !чпсл01

Нормальный тонус желудка Гипотония и атония 171 гт а 61 88,4 47 ГГ,4 63 96,9

культи желудка 15 8,1 о 13,0 4 » ' 2 3,1

Эвакуация ритмичная 166 89,2 5? 85,5 48 88,7 61 93,8

Эвакуация замедленная 15 С,1 13,0 4 7,7 О О 3,1

Эвакуация ускоренная 5 2,7 3 4.3 I 1.9 I 1.6

Анастомозит 7 3,8 5 *"» О О 3,8 - -

Деформация пилориче-ского кома 6 3,2 5 7,2 I 1.9

Гипотония луковицы

двенадцатиперстной кишки 51 27,4 31 49,3 12 23,1 5 "7,7

Бульбостаз 34 18,3 22 31,9 о 17,3 3 4.6

Дуоденостаз 4 2,2 О 2 п I Т 1.5

ЗСЕГО БОЛНМ'

186

6?

52

65

Матешука и у 2 больных (3,1%) прецизионными швами.

Ускоренная эвакуация отмечалась у 5 больных (2,7%), в том

числе у 3 больных (4,3%) с анастомозом, выполненным швамп Альберта

Шмндена, у одного больного (1,9%) - швами Пирогова-Штешука и у одного больного (1,5%) - прецизионными серозяо-мншечно-подслиэис-тыии швами, когда через I час в культе келудка имелись следы контрастной массы.

Время эвакуации бариевой взвеси после резекции желудка с сохранением привратника в раннем послеоперационном периоде изучено у 134 больных, независимо от сопсоба формирования анастомоза, оно находилось в пределах 45-18Г кинут. Зт 10? больных (79,8?) время соответствовало нормативным показателям не оперированных людей. Средняя величина аэвакуации приближалась к полутора-двухчасовому интервалу и составляла 98 + Р,59 минут, 125,0 + 19,75 минут.

При сравнения процессов эвакуации в зависимости от способа резекции желудка необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде при резекции желудка по Бильрот-П у 65,2? больных отмечалась ускоренная эвакуация и только у 30,4? опорожнение культи желудка происходило в сроки, близкие к нормативным. При резекции желудка по Бяльрот-1 эвакуация протекала по непрерывно-замедленному типу в сроки, близкие к нормативным у 81,3? больных. Самая выгодная в функциональном отношении оказалась резекция желудка с сохранением привратника. У 89,2? больных в раннем послеоперационном периоде эвакуация протекала ритмично и небольшими порциями, ускоренная эвакуация отмечалась только у 2,7? болбных.

После резекции желудка по Бильрог-1 обычное прохождение бариевой взвеси по оставшейся части двенадцатиперстной китаки выявлено у 71 больного (46,1?), из них у 7 больких (4,5?) наблюдалась задержка контрастной массы в нишей горизонтальной ветви. По мере освобождения культи желудка и двенадцатиперстной кишки от бариевой взвеси наблюдалось контрастирование тоще Я к подвздошной кишок, у 10Э больных ("л,4?) отмечалось равномерное заполнение тонкой кивки.

При резекция желудка с сохранением привратника сохраняется полностью двенадцатиперстная кишка с изменением положения ее луковицы, последняя занимает три положения - обычное, горизонтальное и косое. Функциональное состояние луковицы п за луковичных отделов двенадцатиперстной кишки характеризовалось снижением тонуса и моторики, однако эти изменения были менее выражены, чем в культе желудка. Пассаж контрастной массы по петле двенадцатиперстной кишки был нарушен у 4 больных (2,2?) с явлениями дуоденостаза и задержкой контрастной массы до 3 часов.

Исследования функциональных изменений со стороны тонкой кишки при резекции желудка с сохраневгеы привратника у 12 больга (6,4$) наблюдались дасгонические (неравномерное заполнение тонк( кишки), у 9 больных (4,8^) дискинетические изменения (повышение моторной функции киини).

Эндоскопический контроль заживления желудочных анастомозси в раннем послеоперационном периоде в первые 2 неделг произведер у 67 больных (таблица 6), в том числе у 20 больных (4,01) с клиническими признаками нарушения проходимости анастомоза, у 76 больных (23,°!?) анастомоз сформирован ивами Альберта-Шдадена, у 4 больных (6,0£) - швами Пирог ова-Матешука, Лигатуры в соустьз обнаружены у 12 больных, у 5 больных (7,5?) анастомоз сформирован швами Альберта-Шмидена, у 7 больных швами Пирогова-Матешука (10,4?). При формировании анастомоза прецизионными серозно-ш-шечно-подслизистыми гоамл лигатур в соустье не обнаружено.

Таблица 6.

Результаты эндоскопического исследования после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде

Способ формирования анастомоза

Анастомозит. Лигатуры в со; устье

абс. ■ число'

абс. число

Швы Альберта-Шмидена 33 16 23,9 5 7,5

Швы Пирогова-Матешука 1С 4 6,0 7 то,4 Наш способ формирования

соустья 15

ВСЕГО 67 21 Т2

Лигатурные язвы в период от 3 месяцев до I года после резекции келудка выявлены у 9-больных (4,81), после резекции желудка по Бильрот-1 у 5 больных (2,7?), резекции желудка с сохранением привратника у 4 больных (2,1?). После резекции желудка по второму способу Ешьрота лигатурных язв мы не наблюдали. Необходимо отметить, что лигатурные язвы у всех больных выявлены при формировании анасгсыоза швами Пирогова-Матешука и использовании нерассасывающегося шовного материала (капрон, хирургическая нить

МОполит).

ШПППЮ-РЕНТШГОЛОППЕСТаЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛЫШ ПОСЛЕ ТЕШИМ ЛЕЛУША П СРОИ! ОТ I ГОЛА ГО 15 ЛЕТ

Для оценки преимуществ и недостатков того или иного способа резекции желудка комплексному исследование в сроки от Т года до 15 лет после резекции (таблица 7) подвергалось 262 больных: 113 больных (43,1^) после резекции желудка по Бильрот-1, 52 болышх ( 19 ,955) после резекции желудка по Бильрот-П в мидифияашп по Гоф-меЗстеру-'лшстереру и 97 больных (37$) после резекции желудка с сохранением привратника. В зависимости от общего количества оперированиях больных отдаленные результаты изучены у 52,83 болышх.

Тнблпцв

Обследование больных в отдаленные сроки после резекции желудка

Il группа : lil группа

i 1 группа . _____ ..

jltoH АльберПНвн ПирогоШрецпзионнне ¡та-ймидеиа'ва-Матешу-!швн в нашей !кн [модификации

г

Способ резекцпп желудка

Всего

; абс. ; |чясло

т абс.; % число'

;абс. ; 3 •число'

'абс.

1чпсло

ГпльрОт-Г IJ3 13/

Бильрот-П 52 1Г

Резекция желудка с сохранением привратника 97

ВСЕГО: 2G2

37,-

.100

42 ÏG,r 27 10,3

35 13,4 Г07 40,С

3't 13, Г

3" 25

П.Т 9,6

6Г 23,3

3" Т4,1 ?л 35,9

Особое внимание уделялось гсследованпп культи желудка и анастомозов с попользовали™ различной технологи г? кишечного шва. 1!!вн Альберта-Шмпдена использованы у ТО? больных (40,03), Пирого-ва-Матегаука у 61 больного (23,33), прецизионные серозно-мншечпо-подслизистне швы в нашей модификации у 94 больных (35,93).

При изучении отдаленных результате® 262 больных после

резекции желудка (таблица 8), у 231 больного (88,2?) по форме и объему культя желудка сохраняла свой тонус, у 31 (11,8?) гипотония культи желудка, в том числе у II больных (9,2?) после резекцип желудка по Бильрот-1, у I? больпйх (32,7?) - резекция желудка по Бильрот-П, у 3 больных (3,1?) - резекция желудка с сохранением привратника. В процессе динамического наблюдения идет восстановление тонуса культи желудка.

При формировании культи желудка твамл Альбергэ-Шмидена независимо от способа резекции у 90 больных (34,4?) отмечалась рубцо-вая деформация киля культи желудка, втяжение стенки с различной степенью выраженности и отсутствием перистальтики по малой кривизне. Рубцовое сужение анастомоза у больных (9,2?), у II больных (9,7?), у II больных (9,7?)после резекции желудка по Бпльрот-7, у 7 больных (13,5?) после резекция желудка по Бильрот-П и у 6 больных (6,2?) резекция желудка с сохранением привратника. 3 результате рубцовой деформации в области анастомоза образовалась перетяжка в' виде кольца, у 21 больного (С,0?) анастомоз был сформирован ивами Альберта-Шмидена, у 3 больных (1,2?) швамк Пирогова-Матешука. При формирования культи желудка и анастомозов прецизионными швами в нашей модификации рубцовой деморшцп: не отмечалось, стегжгт культи желудка эластичные, прослеживались извитые и продольные складт;г слизистой оболочки, активная и симметричная перистальтика по налой и большой кривизне с отшнуровкой порции бария во время перистальтики в кишечник. В отдаленные сроки после резекции желудка отмечалось расширение анастомоза на 5-15 гл.'.:, что свидетельствовало сб эластичности его стенок.

Различия моторно-эвакуаторно" деятельности резецированного желудка, связанные со способом резекции л восстановлением желудочно-кишечной непрерывности, наиболее полно выявляются в отдаленные сроки после операции. После резекцип желудка по Бильрот-1 у 75 боль ных (66,4?) отмечена ритмичная порционная'эвакуация из культи жо-лудка, у 4 больных (3,5?) - эвакуация замедленная, у 34 больных (30,1?) - ускоренная. Иные соотношения типов эвакуации отмечаются у больных, оперированию: по Пильрот-П, только'у 23 больных (4? ,2?) опорожнение резецированного желудка было порционным и происходило в сроки от 30 до 60 минут, у 2 больных (3,8?)-эвакуация замедленная, у 27 больных (51,9?) наблюдалась ускоренная эвакуация, в том числе у 2 больных (3,С?) по типу молниеносного опорожнения.

Сравнивая данные рентгенологического исследования отдаленных

результатов резекцип желудка, первый способ Бильрота наиболее вы»

Таблипа 0.

Рентгенологячепкая характеристика культи желудка и кишечника после резекции иедудка в отдаленные сроки

Рентгенологическая I характеристика

; Абс. }чисю

-1—г

Опрос* гезекциг желудка

! Бильрот-1 ;Бипьшг-П ¡С сохранение ' : * |пгивратника

; абс. I % !абс. | % !абс. :

!чисяо ! 'число! 'число

Нормальный тонус культи желудка

231 88,2 102 90,3 35 67,3 31 36,9

9,2 17 32,7

¿эвакуация замедленная

Эвакуация ускоренная

Пептическая язва анастшоза

демпинг-с кндр о: 1 ЗСЕГО дольних

9 3,4 -1 3,5 2 8,8 3

66 25,2 3-4 30,7 27 51,9

2 0,8 4 1,5

- I 1,9

2 1,3 2 3,8

962

103

52

3.1

хипотония культи

желудка ЗТ ТТ,3 ] Рубцовая деформация

киля культя желудка 90 34,4 42 37,2 ТЗ 25,0 35 36,1

Рубцовая деформация

анастомоза 24 2,2 ]

3,7 7 тз,5 б 6,:

Эвакуация ритмичная 187 71,4 75 66,4 23 44,2 92 94,8

3,Г

2,Г

1.0

1,0

годный в функциональном отношении по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-П, где более, чем у половины больных после операции наблюдалась ускоренная эвакуация.

Особы!! интерес (таблица 9) представляет изучение отдаленных результатов у 97 больных после резекции желудка с сохранением при-

Таблица 9.

Рентгенологическая характеристика функции культи желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка с сохранение1.: привратника в сроки от I года до 15 лет

Рентгенологическая характеристика

Абс. число

Способ формирования анастомоза

Швы Апьбер;Швы Патешу, Прецизиогаш та-ЭДмидена;ка • швн

% | абс. ; 1-

1 число' 'число! ' число'

; абс. ; % ;абс.

Нормальный тонус желудка

Гипотония и атония культи желудка

94 96,9 33 94,3 24 96, С 3? ТОО

3,?

5,-

т

4,0

Эвакуация ритмичная 92 94,8 31 8£,С 24 96,0 37 ТОО

Эвакуация ускоренная 2 2,1

3.1

Эвакуация замедленная 3

Рубцова я деформация анастомоза 6

Гипотония луковицы двенадцатиперстной кишки

Синдром малого

желудка 2 2,1

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I 1,0

ВСЕГО больных 97

5,7

5,7 I 2,3'

6,2 5 14,3

13 13,4 9 25,7

!,0

5,7

1

35

25

5,4

37

вратияка, у 94 больннх (96,9%) со стороны формы и объема культи изменений не отмечается, что указывает на сохранение ее тонуса. 7 3 больных (3,1%) при формировании культи желудка и анастомозов швами Альберта-Шмидена отмечалась гипотония культи желудка и у 6 больных (6,2%) было отмечено сужение анастомоза,в результате рубцовой деформации образовалась перетяжка в виде кольца. При формировании анастомоза прецизионными серозно-мншечио-подслизистыми швами рубцовой деформации анастомоза в отдаленные сроки не отмечалось 3 области анастомоза и в препнлорическом отделе почти у всех больных прослеживались извитые, реже продольпне складки слизистой оболочки. У 95 больных (97,9%) четко дифференцировался привратник, луковица двенадцатиперстной кшки имела обычную форму, размеры и ровные контуры у 84 больных (Е6,6%) и только у ТЗ больных (13,4%) луковица была гипотоничной, у 9 больных (25,"%) в анастомозах, сформированных швами Альберта-Пмидеиа, у 2 больных (8,0*; - швами Плрогава-Матешука, у 2 больных (5,4%) прецизионными серозчо-мы-шечно-подслизистыми швами по нашей модпфлкациг. 3 луковице содержался воздух, латеральный контур ее провясал вниз, контрастная масса задерживалась до 2 часов.

Если в блятайше сроки после операция бульбодуодекальннй сфинктер не дифференцировался у 46 больннх (24 ,7%), в отдаленные сроки после операции он ire дифференцировался лишь у 6 больгтх (6,2%) из 97 больны^:.

Таким образом, динамическое наблюдение показало, что тонус луковицу двенадцатиперстной кишки и бульболуоденальяогс сфинктера восстанавливается. Эвакуация контрастно4! массы из куль?:: желудка у 92 больных (94,8%) протекала рит.'згчяо г псргггонно в нормальные сроки (до 2 часов), у 2 больных (2,1%) она была ускоренной, замедленная эвакуация была у 3 больных (3,1%) при формировании анастомоза швами Альберта-Шмидена. 7 4 больных (4,1%) имели место функциональные изменения в тоцей и подвздошной кишке в виде дистонии и гипермоторной дискинезии.

Вместе с тем следует отметить, что в отдаленные срокп после резекции желудка с сохранением привратника культя желудка по форме и объему может напоминать обычный желудок с несколько укороченным аятральным отделом. 1! этих случаях, если рентгенолог не имеет сведений о характере оперативного вмешательства, укорочение антрального отдела можно расценить как рубцовые изменения на почве бывшей язвы, или как результат перенесенной гастротомии. Б отдаленные сроки после резекции желудка с сохранением привратника мы наблюдали у I больного (1,0%) рецидив язвы культи же-

лудка. У 2 больных (2,1??) при формировании анастомоза ивами Альберта-Шмядена в результате технических погрешностей и рубцовой деформаши анастомоза выявлен синдром малого желудочка, у

I больного (1,0?) скользящая грыжа пищеводного отверстия диа^ рагмн.

По результатам эндоскопического исследования пептическая язва анастомоза после резекцип желудка выявлена у 3 больных (1,6?) в сроки от I года до 2 лет, в то» числе у 2 больных (1,т?) после резекции желудка по Бяльрот-1, у Т больного (0,5?) после резекции желудка с сохранением привратника. После резекции желудка по первому способу Еильрота пептической язвы анастомоза мы не наблюдал;;. Причиной образования пептическо": язвы анастомоза в одном случа-' явиласт аденома поджелудочной железы, в двух случаях допущены технические ошибки.

При изучении непосредственных ;т отдаленных результатов резекции желудка с сохраненном привратника по предложенному намп способу таких осложнений:, как некроз слизистой оболочки, лигатурные изъязвления и рубцовые деформации анастомоза п^ наблюдались.

Секреторная г, кислотообразующая функция резецированного желудка по первому к' второму способам Бильрота изучены ссгласно литературных данных и нашего клинического опыта достаточно хорошо. Поэтому наши исследстания проводились у больных после резекции желудка с сохранением привратника у 144 больных (таблида ТО).

Таблтоа ТО.

Часовое напряжение желудоччо* секреции до после резекции желудка с сохранением привратника

Количество наблюдений после резекцип желудка с сохранением привратника Часовое напряжение Снижение' В <■> -------- ■ Р

До операции}После опе-в мл ¡рации в мл

Т44 35+2,3 ¡24,6+1,7 37 <г 0,001

Отмечено явное снижение часового напряжения желудочной секреции на 37?, снижение кислотообразующей функции после резекции желудка у 92,7? больных.

После резекции желудка с сохранением привратника базальная секреция в среднем составила до операции 3,32 + 0,48, после one-

Таблица № II.

Результаты РН-метрин до и поело резекпит желудка с сохранением привратника в отдаленные сроки

Количество наблюдений после резекции желуд ка с сохранени ем привратника 1 1* Сроке ¡исследования I ! ¡Базальная ¡кислотность г" 1.1+м ! --Т,-- ,'Стимулиро- ?„ ¡ванная кис ¡лотность ¡',1 + м I Р

77 Що опеоа-¡цяи 1 ¡После 1 13,32+0,48 ! " I | ¡2,21+0,18 { <0,001 \ » < 0,02

! операции ! 6,5+0,42 1 " ¡5,36+0,"В ! "

рация 6,5+0,42 (Б < 0,001); стимулированная гистамкиом до операции 2,21+0,18, после операции 5,36+0,73 (Р с 0,02).

Анализ наших наблюдений показывает, что при одинаково'; объеме операции, включая 2/3 желудка, удается добиться стойкого подавления желудочной секреции. Снижение кислотообразующей функции желудка после резекции с сохранением привратника в указанных пределах предупреждает рецидив язвенной болезни ■< образования пгптиче-ской язвы соустья.

Результат рентгенологического исследования в различные сроки после резекции желудка и сопоставление гт о техническими особенностями каждого вида вмешательства позволили наг выявить некоторые закономерности и отличия в деятельности гастродуоденального, гаст-роегааяьного и гастрогастралыюго анастомозов, которые в значительной мере влияют на эвакуагоргш,": процесс. Опросе пет ос влияния на формирование и положение резецированного желудка наряду с другими факторами оказывают топографо-анатомическ™е условия, которые складываются в результате оперативного вмешательства.

Хли!;:тко-рентгеколог:гч<?ок:'° исследования непосредственных :: отдаленных результатов резекции желудка по Бдльрот-П в модификации Гофмейстера-Фкнстерера по общепринятой методике показали, что культя желудка, особенно в отдаленные сроки приобретает вид воронки, продолжением ее вертикальной оси является отводящая кишка. В этих условиях главная роль в опорожнении резецированного желудка принадлежит гидростатическому давлению его содержимого. Переход ба-

риевой взвеси из культи желудка в кишечник совершается нередко пс типу "провала". У 27 больных (51,95?) в отдаленные сроки отмечала с ускоренная эвакуация, в том числе у 2 больных (3,83) молниеносная с клиническими проявлениями демпинг-синдрома г только у 23 больнь (44,23) наблвдалась ритмичная, порционная эвакуация.

Иные топографо-ана тонические и функциональные условия складываются при формировании гастродуоденального анастомоза после ре зекции желудка по Бяльрот-1. Культя желудка, анастомозированная с двенадцатиперстной кишкой, испытывает также определенное трак-циовное действие, которое в отличие от гастроеюнального соустья направлено не каудвльно, а в медиальном направлении. В силу этот с ось культи желудка образует по отношению к позвоночнику угол, который подвержен колебаниям в зависимости от степени наполнения культи желудка и времени. Окончательное оформление угла, образуй щегося в области гастродуоденального соустья заканчивается обычно в течение года и приобретает вяд изогнутого конуса и пепевернугой реторты. Как показали наши рентгенологические исследования, в области гастродуоденального анастомоза отмечается отшнуровка бария в начальной части двенадцатиперстной кишки, которы" может расс.'.вт рпваться как функциональный сфинктер, способствующий в по-

степенному ритмичному переходу пищевого химуса из культи гелудка в двенадцатиперстную кишку, что улучшает отдаленны*5 результаты на 22,2% по сравнению с резекцией желудка по второму способу Биль рота. Контуры культи при резекции желудка по первому способу Биль рота с использованием швов Альберта-!Гмид-:а в о",23 имелг неровность за счет рубцово"; деформации и втяженяя стег.ки с раз ^тч-о": степенью выраженности, отсутствием перистальтики по малой кривизне, нарушение угла г моторно-эвакуаторной деятельности резецированного желудка. 3 этих условиях у 34 больных (30,13) отмечалась ускоренная эвакуация, у 2 больных (1,83) с клиническими признаками легкой степени демпинг-синдрома, у 4 больных (3,53) за счет рубцовоГ: деформации анастомоза эвакуация из культи желудка была замедленная. При изучении отдаленный результатов резекции желудка по Бяльрот-1 с использованием прецизионной техники шва в нашей-модификации установлено, что стенки культп желудка эластичные, сохранен гастродуоденальный угол, определяется активная к симметричная перистальтика культи желудка с ритмичной и порционной от-шнуровкой бария в кишечник.

Сходные топографо-анатомические условия при резекции желудка с сохранением привратника, особенно в тех случаях, когда культя

желудка в супрапилорическяй анастомоз сформированы шваш Альбер-та-Шмидена. Форма культи желудка имела вид изогнутого конуса или перевернутой реторты, в некоторых случаях округлая и мешковидная. V 35 больных (36,Т.?) отмечалась рубцовая деформация гт втяжение стенки киля культи желудка с отсутствием перистальтики по малоЗ кривизне. 3 отлячке от резекции желудка по Бильрот-Т при резекции желудка с сохранением привратника, как в раннем послеоперационном периоде, таи и в отдаленные сроки четко дифференцировался привратник, за исключением 1-х больных, при формировании анастомоза швами Альберта-1Гмидсна допущены технические ошибки, захвачены в шов циркулярные мншцы пилорического жош и на рентгенограммах привратник не дифференцируется. На расстоянии 10-15 мм проксимальнее привратника.имелось циркулярное сужение -гастрогастроанасгомоз. При формировании анастомоза швами Альбер-та-Лмидсна отмечается неровность контуров и ригидность стенок. При резекция желудка с сохранением прввратнпка в нашей модификации отмечается четкость контуров киля культи желудка без признаков рубцовой деформации и втяжения стенск. Привратник расположен в парасагитальной плоскости, соответствует обычному. Эвакуация из культи желудка наступает без длительной задержки, протекает в 54,8? ритмично я порционно, заканчивается в нормальные сроки, свойственные не оперированному органу. 3 случае горизонтального и косого положения луковицы двенадцатиперстной кишки бариевая взвесь заполняла ее латеральный карман, образуя горизонтальный уровень, над которым располагается газ. Прохождение бариевой взвесг- по за луковичным отделам двенадцатиперстной кипкт, как правило, не отличалось от обычного, в некоторгк случаях отмечался умеренно выраженный дуоденостаз.

Анатомо-функциональное состояние культи желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после резекц;;;; ткелудка по Бпльрот-1 в значительной степени отличались от последствий резецированного желудка с сохранением привратника. Тонус культи желудка на 9,3^ страдал в больше": степени при резекции желудка по Бильрот-Т, а ритмичная и порционная эвакуация при резекции желудка о сохранением привратника наблюдалась лучше на при ускоренной эвакуации после резекции желудка по первому способу Бильрота.

Важным критерием для оценки эффективности одного из способов резекции при язвенноЗ болезни желудка является частота рецидивов язвенной болезни ;в неших наблюдениях частота рецидивов язвенной болезни составляла: у оперированных по Бильрот-П 1,9?,

после резекции желудка с сохранением привратника - 1,0%.

Наши наблюдения позволяют заключить, что при одинаковом объеме вмешательства, включающем иссечение 2/3 желудка, удается в равно:", мере добиться стойкого подавления желудочной секрета™ при резокцш: желудка по первому, второму способам Бильрота и резекции колудка с сохранением привратника, поэтому нп один из способов резекции желудка не таит в себе большого риска рецидива язвенно" болезни. Говоря об основных принципах профилактики рецидивов язвенной болезни после резекции желудка, С.С. Кдин (1955г.) писал: "Для того, чтобы предотвратить рецидив пептической язвы, надо во всех случаях операции стремиться в максимальной степени снизить кислотность путем самых обширных гастрэктомиП. Вторая наиболее надежная гарантия - это соустье маленькой желудочной культи прямой в двенадцатиперстной кишкой, будь то конец-в-конец или термине-латерально".

Полученные данные клинико-рентгенологпческого исследования непосредственны:: и отдаленных результатов резекции желудка свидетельствуют, что одной пз основных причин развитая ранних послеоперационных осложнений является травма желудочной стенки и анастомозируемнх органов швами Альберта-П'мидека, развитие воспалительного процесса в зоне анастомоза с последующей регенерацией вторичным натяжением, образованием грубого рубца в отдаленные сроки, нарушением анатомо-функциональной автономности и моторно-эвакуагорной деятельности резецированного желудка. Останавливается яв;:ая зависимость могорпо-эвакуаторчой деятель-пост;: культ:: желудка от способа пезекцгп:. Кастволе- эффекггв.чн-: в функцге^альчо" отношении является тъзекцпя желудка о сохранение!-: пг>!ТВП8ТН1гка и те" более перспективны:.:, в плане применения прец;'з!К>нно" тех'Ш1;>: шва прс формировании культ:: желудка и желудочно-кишечных ааастог.;озав, предупреждая тем сада- различные виды осложнений, как в раннек послеоперационном периоде, так п в отдаленные срок-:.

ВЫВОДЫ

1. Операцией выбора при язвенной болезнг? желудка п все многообразие вариантов резекции желудка, в зависимости от конкретных клинических условий и операционной ситуации, может быть сведено к трем типам вмешательств - резекция желудка по Бильрот-1, Бильрот-!7 л резекция желудка с сохранением привратника.

2. Развитие постгастрорезекадонных осложнения в раннем послеоперационном периоде находятся в прямой зависимости от техники выполнения операции резекции желудка и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза. При использовании швов Альберта-Импдена, независимо от способа резекции желудка, ранние послеоперационные осложнения составили 15,21, при формирования анастомозов швами Пи-рогова-Матешука - 5,21, при использовании прецизионных серозно-мышечно-подслизистых швов в нашей модификации -

3. Постгастрорезекционные осложнения в отдаленные сроки зависят от способа реззкцш: желудка и проявляется в нарушении моторно-эвакуаторной деятельности культи желудка. После резекции желудка по способу Бильрот-1 эвакуация протекает по непрерывно-порционному или непрерывно-замедленному типу в СГ,?1, ускоренная эвакуация -

в 30,1$. После резекции желудка по Бильрог-П ведущим в механизм» эвакуации является гидростатическое давление содержимого культи с ускоренной эвакуацией до 51,9$?, в том числе в 3,8? по типу молниеносного опорожнения с развитием клинических признаков демпинг-синдрома .

4. При динамическом наблюдении в различные сроки после операция (от I года до 15 лет) при формировании культи желудка и анастомозов швами Альберта-Шмидена, независимо от способа резекции желудка, в 34,41 отмечалась рубцовая деформация киля культи желудка, втяжение стенки с различно:*: степенью выраженности, отсутствие перистальтики по малоЗ кривизне и рубцовое сужение анастомоза в 9,2?. При формировании культи желудка прецизионными серозно-мыщечно-под-слизистыми швами в нашей модификации признаков рубцовой деформации не отмечалось, стенки культи желудка и анастомозов эластичные, активная и симметричная перистальтика по мало"! и большой кривизне.

5. При изучении регенерации желудочно-кишечных анастомозов в зависимости от технология кишечного шза установлено, что заживление происходит первпчныы натяжением, вторичным и по типу "первичного". Типичным для вторичной регенерации желудочно-кишечных анастомозов являются швы Альберта-Шядена, для первичной регенерациг -

- Ob -

прецизионные серозно-шшечно-подслизистые швы без захвата слизистой оболочки, регенерации но типу "первичной" - швы Пирагсюа-Матешука.

6. При использовании получивших наибольшее распространение шви Альберта-Шшдена происходит вторичная регенерация желудочно-кишечные анастомозов, которая заканчивается на 14-21 сутки и формируется грубый рубец с прорастанием нервных волокон через 3-С месяцев.

Первичная регенерация желудочно-кишечкга: анастомозов достигается при использовании прецизионных серозно-шшечно-подслиз пстну швов бе? захвата слпзясто* оболочк;:, которая заканчивается на —7 суткг с восстановление:; интрамуральных нервных волокон на 30 суткп.

Регенерация желудочно-кишечных анастомозов по типу "первпчной" включает в себя два вида регенерации - первичную м»тду кишечным;* твакл я вторичную в месте прохождения шовной нити.

7. Резекция желудка с сохранение?' привратника при язвах же луд о* ной локализации обеспечивает стойкое снкжени" агрессии кзслотчо-пеп-тпческого фактора, естественный пассаж желудочного содержимого че-р:з двенадцатиперстную кишку к ритмичную порционную эвакуацию в ГГ,> при использовании пвов Альберта-ймидена, 9С,03 - швов Пирогова-ка-тешука и 1003 - прецизионных швов в нашей модификаций'.

8. Разработанный нами способ пилоросохранявпей резекппг желудка с пластикой антрального отдела из большой кривизны е использованием прецизионной техники позволяет создать культю в форме желудка, расположить привратник в парасагитальной плоскости, устранить прямо* гидростатическое давление на пи лори чески": жом, сохранить перистальтический механизм эвакуации и анатомо-функциопальную автономность культ;; желудка, зоны привратника и кишечника.

ЕРАХЧГПБСГПС

1. Операцией выбора при язвенно."; болезни желудка остается его резекция. Все многообразие вариантов резекции язлудка может быть сведено к трем типам вмешательств в зависимости от методов восстановления желудочно-кишечной непрерывности - резекция желудка по Бил рот-I, Бильрот-П и резекция келудка с сохранением привратника.

2. Выбор способа реээкц''ч гелудка, раш она льны* путь улучшения функциональных результатов определяется конкретными кт'нг'-ческими условия;'' я операциокно"; ситуацией. Развитие постгастро-резекционных осложнений находится в прямо"- зависимости от способа резекции желудка и способа формирования желудочно-кишечного

анастомоза. Внедрение более выгодных в функциональном отношении вариантов операции, включающих элементы прецизионной техники ива и пластики антральпс; о отдела при резекции желудка с сохранением привратника, создают благоприятные условия для предупреждения постгастрореэекцпонннх осложнений.

3. Процесс регенерации желудочно-кишечных анастомозов находится в прямой зависимости от способа формирования соуптья, степени повреждения слизистой оболочки и сроков ее эпителязацик. Рассмотрение вопросе® регенерации с учетом патогенеза вторичной, морфоцитогенеза первичной и регенерации по типу "первичной" позволяет с позиции технологии кишечного шва предопределить течение регенерации. Типичпым для вторичной регенерации являются швы Альберта-Шмидена, для первичной - прецизионные серозно-мшпечно-подслизистые ивы в кашей модификации, для регенерации по тптту "первичной" - швы Пирогова-:.1атешука.

4. Разработанный способ формирования желудочно-кишечных анастомозов прецизионными серозно-мытечно-подслизистымг швами на основании экспериментально-клинических исследований отличается технической простотой, хороше': эффективностью и доступностью для выполнения в практическом здравоохранении при лечении больных с язвенной болезнью желудка, позволяет снизить ранние послеоперационные осложнения с 15,2? до 1,7?.

5. Разработанный способ пилоросохрачяюией резекции желудка позволяет сохранить фор;у желудка, расположение привратнгка в парасагитальноН плоскости, восстановить перистальтический механизм эвакуации и анатомо-функциональную автономность культи желудка, зоны привратника и кишечника, предупреждает развитие постгастрорезэкционных осложнений.

СПИСОК РАГОТ, ОШЖСОВАШШ ПО ТЕМЕ ДОССЕГТАШ

Т. Угловая экономная резекция с восстановлением формы и фупкци: желудка // Тезисы докладов к научной конференции института по результатам научно-исследовательски работ.-"расисдя] . -Т98Т. - о. 105-106 (соавт.Г.В.Голаванов, ГЗ.Л.Караваев, '". Стахов, А.Л.ГоговоЛ).

2. О пилоросохранякхцей резекции при язвешюп болезни // "'изйен докладов краевой научной конференции "Актуальные проблем?: медицины" - Ставрополь. - 1982. - с.279-284 (соавт. Г.:!.Голованов) .

3. Способ формирования анастомозов полых органов. - Авторское свидетельство К 135158С. - Публикация I5.II.T987. - Бгл. 4 (соавт. А.Г.Земляной).

4. Формирование анастомозов, основанное на патогенетических при ципах регенерации слизистых полых органов желудочно-к(та°чпог тракта // Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. -Ереван. - 1988. - с.352-354 (соавт. А.Г.Земляной, НЛ.Леваио ва).

5. Принципы формирования анастомозов на полых органах желудочно-кишечного тракта с учетом особенностей регенерации // Впстни! хирургии. - 198?, - № 3. - с.91-95 (соавт. А.Г.Землян о* , II.В. Левашова).

0. Способ пилоросохраняюаей резекции желудка. - Авторское свидетельство .'* 1639640. - Публикация 07.0?.199". - Брп. ТР.. -(соавт. Л.Г.Земляной).

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка // Лекция для врачей-с душа теле?;. - С.Петербург. - 1991. - с. 34 (соавт. А.Г. Земляной).

8. Резекция желудка с сохранением привратника // Методическое пс собие для врачей-слушателей. - С.Петербург. - Т99Г. - с.2п (соавт. А.Г.Земляной, Н.И.Глушков).

9. Вибор способа резекция при язвенной болезни желудка // Методи ческое пособие. - С.Петурберг. - 1992. - с.33 (соавт. Л.Г.Яем ляной, Н.И.Глушков).

10. Особенности резекции желудка при язвенной болезни // Тезисы докладов. - Республиканская конференция хирургов Чувашской

ССР. - Чебоксары. - 1992. - (соавт. А.Г.Земляной).

11. Патогенез вторичной регенерации желудочно-кишечных анастомозов // Методическое пособие. - С.Петербург. - 1993. - с.20 (соавт. А.Г.Земляно", И.З.Левашова).

12. Морфоцитогенез первичной регенерации слизистой оболочки при резекции желудка и восстановлении желудочно-кишечной непрерывности // Методическое пособие. - С.Петербург. - 1993. -с. 19 (соавт. А.Г.Земляной, II.В.Левашова).

13. Патоморфогенез регенерации желудочно-кишечных анастомозов по типу "первичной" //Методическое пособие. - С.Петербург. -1993. - с.II (соавт. А.Г.Земляной, II.Б.Левашова).

14. Предупреждение пострезекционннх осложнений при язвенной болезни желудка // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. -под, ред. проф. А.Н.Горбашко. - С.Петербург. - 1РГЗ. - с. 121-123 (соавт. А.Г.Земляной, Н.И.Глуиков).