Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Резекция реберного горба в хирургическом лечении идиопатического сколиоза

На правах рукописи

ГУБИНА Елена Владимировна

РЕЗЕКЦИЯ РЕБЕРНОГО ГОРБА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА

14 00 22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2007

Работа выполнена в отделе детской и подростковой вертебрологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Михайловский Михаил Витальевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук Симонович Александр Евгеньевич

(Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (630091, Новосибирск ул Фрунзе, 17))

Кандидат медицинских наук Трегубова Ирина Леонидовна

(Муниципальное учреждение здравоохранения «Новосибирский муниципальный врачеб-но-физкультурный диспансер №2 санаторной школы интерната № 133 для детей, больных сколиозом» (630120, Новосибирск, ул Халтурина, 30/1))

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (650029, Кемерово, ул Ворошилова, 22А)

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 в_час на заседании диссертационного совета Д 208 064 01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (630091, Новосибирск, ул Фрунзе л 17, e-mail nnto@nnto ru)

С диссертацией можно ознакомиться и научной библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травмато 101 ии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Автореферат разослан «_» сентября 20с"7 1 ода

Ученый секретарь /

диссертационного совета Д 208 064 01 ' /1 //

доктор медицинских наук, профессор \ ¡^ В ^ Шевченко

у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема деформаций позвоночника остается одной из сложнейших в вертебрологии Немецкий ортопед Бизальский, а позже Г И Турнер называли сколиоз «крестом ортопедов» Несмотря на давность изучения проблемы, вопросов остается очень много

Хирургов всегда интересует вопрос оценки результата Метод Кобба позволил количественно оценить деформацию позвоночника Однако, помимо трехплоскостной деформации позвоночника, изменения при сколиозе также захватывают внутренние органы, социальную сферу и психоэмоциональное состояние больного

Большое количество исследований посвящено оценке как отдельных клинико-рентгенологических показателей при различных видах оперативного лечения больных с деформациями позвоночника [Бенсман В М, 1973, Гав-рилов В А 1972, Häher Т R 1999], так и некоторых социально-гигиенических и психологических характеристик [Казьмин А И 1980, James J IP 1954] больных со сколиозом Предпринимались попытки объединить клинические, социальные и психологические показатели в оценке исхода оперативного лечения [Садовой МА 1988, Weinchtein BS 1981] Отсутствие единой комплексной системы оценки результатов хирургической коррекции сколиоти-ческих деформаций позвоночника исключает возможность прогноза оперативного вмешательства и крайне затрудняет общение с больными

Механизм формирования сколиотической деформации и образования РГ хорошо изучен РГ зачастую является доминирующей причиной тяжелых душевных переживаний, и его исправление, наряду с коррекцией деформации позвоночника является крайне важным моментом лечения

Исторически отечественные и зарубежные хирурги и ортопеды считали оперативное исправление РГ при сколиозе исключительно «косметической» операцией Авторитетный отечественный ортопед М О Фридланд писал «Остается еще указать на попытки косметического исправления больших реберных горбов посредством их резекций Так как указанная операция имеет только косметическое значение, то больной должен быть предупрежден о ее серьезных опасностях» [1936 год]

«Косметика - от греческого kosmetike - искусство украшать - забота о красоте внешности человека» [Большая Медицинская энциклопедия] Может ли быть названная операция, имеющая своей задачей частичное или полное устранение РГ, считаться в чистом виде «косметической операцией»"7 Сравнимы ли операции, направленными на увеличение размера груди, изменение формы носа и т д с резекцией РГ, когда мотивацией является необходимость быть «таким как все»"7 Однако роль этого вмешательства, в какие сроки и в каком объеме оно должно производиться пока не ясно

Цель исследования: определение роли и места операции резекции реберного горба в комплексном хирургическом лечении деформаций позвоночника и грудной клетки при идиопатическом сколиозе

Задачи:

1 Изучить методом комплексной оценки роль операции резекции реберного горба в оперативном лечении больных идиопатическим сколиозом

2 Определить оптимальные сроки и объем операции резекции реберного горба как элемента многоэтапного оперативного лечения больных идиопатическим сколиозом

3 Изучить результаты хирургической коррекции идиопатического сколиоза у группы больных, оперированных с применением различных типов инструментария, клиническим, рентгенологическим, компьютерно-оптическим методом и путем анкетирования

4 Разработать опросник для предоперационного анкетирования больных идиопатическим сколиозом

Научная новизна

- впервые на основании данных комплексного обследования определены роль и место операции резекции реберного горба в многоэтапном лечении больных идиопатическим сколиозом

- впервые проведено комплексное обследование группы больных идиопатическим сколиозом до и после оперативной коррекции Cotrel-Dubousset-Horizon и дистрактором Harrington (с проволочными петлями по Drummond) без и после резекции реберного горба с использованием клинического, рентгенологического, компьютерно-оптического методов и анкетирования

- впервые разработан специальный опросник для анкетирования больных идиопатическим сколиозом в предоперационном периоде

Практическая значимость

- определен оптимальный срок резекции реберного горба, как завершающего этапа оперативного лечения при сколиотических деформациях позвоночника

- определен оптимальный объем резекции ребер в операции резекции реберного горба, как завершающего этапа оперативного лечения при сколиотических деформациях позвоночника

- проведена комплексная оценка результатов хирургической коррекции идиопатических сколиозов, включающая клиничекий, рентгенологический, компьютерно-оптический метод, до- и послеоперационное анкетирование

- впервые на основании результатов предоперационного анкетирования определена ведущая мотивация согласия пациента на оперативное лечение деформации позвоночника

Внедрение позволило выделить наиболее эффективные виды оперативного лечения больных со сколиотической деформациями, осуществлять комплексный контроль за динамикой состояния больных на этапах после хирургической коррекции деформации позвоночника, проводить динамическое наблюдение за реабилитацией больных с идиопатическим сколиозом

Положения, выносимые на защиту

1 Операция резекции реберного горба является важным компонентом многоэтапного хирургического лечения идиопатического сколиоза, во многом определяющим степень удовлетворенностиг пациента результатом лечения, и должна производиться не ранее, чем через год после основного этапа, при этом оптимально резецировать 7-8 ребер в составе реберного горба

2 Обследование больного идиопатическим сколиозом со сколиотиче-ской деформацией до и после хирургической коррекции должно быть комплексным и включать клинический, рентгенологический, компьютерно-оптический методы и анкетирование

3 Ведущей мотивацией согласия пациента на оперативное лечение на основании предоперационного анкетирования является неуверенность в общении с окружающими

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Новосибирской ассоциации травматологов-ортопедов (2004, 2006 гг), VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г), «I Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам» (Новосибирск, 2005 г ), конференция «травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2007) Результаты исследования внедрены в работу клиники детской и подростковой вертебрологии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехноло-гий»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 - в журналах, цитируемых ВАК и 1 - в иностранной литературе

Объем и структура работы. Работа изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (глава с характеристикой материала и методов исследования, двух глав с анализом собственного материала), заключения, выводов, списка литературы и приложений Текст иллюстрирован 15 рисунками и 16 таблицами Библиографический указатель состоит из 108 работ, в том числе 45 отечественных и 63 зарубежных

Личный вклад: весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы, отражены различные методы оценки деформаций грудной клетки при ИС, обоснована актуальность, определены цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость исследования, основные положения, выносимые на защиту Анализ литературных источников показал актуальность поставленных задач

Во второй главе представлены материал и методы исследования Исследование включало 150 пациентов с ИС IV степени, оперированных с 1996 по 2005 гг в клинике вертебрологии детского и подросткового возраста

Новосибирского НИИТО с применением корригирующих инструментариев и выполнением заднего спондилодеза аутокостью в 100%

Группа I включала 80 пациентов, у которых выполнялось только корригирующее вмешательство, были сформированы две подгруппы Подгруппа 1-40 больных, оперированных с применением инструментария Drummond (стержень Harrington с проволочными петлями, проведенными через основания остистых отростков) Средний возраст пациентов на момент операции составил 16,1 (12,1-23,1) года Мальчиков 5 (12,5%), девочек 35 (87,5%) Левосторонняя деформация бьша у 6 пациентов (15%), правосторонняя у 34 (85%) Грудная локализация основной дуги у 30 пациентов (75%), грудо-поясничная у 6 (15%), поясничная у 4 (10%), дуга противоискривления имелась у 28 пациентов (70%) Коррекция деформации позвоночника без вмешательства на вентральных отделах выполнялась у 12 пациентов (30%), и дополнялась мобилизирующей дискэктомией у 28 пациентов (70%) Средний срок послеоперационного наблюдения составил 5,1 (1,5-8,4) года

Подгруппа-2 - 40 больных, оперированных с применением инструментария CDI Средний возраст пациентов на момент операции составил 15,3 (11,0-21,5) года Мальчиков 3 (7,5%), девочек 37 (92,5%) Левосторонняя первичная дуга у 3 пациентов (7,5%), правосторонняя у 37 (92,5%) Грудная локализация первичной дуги имела место у 33 пациентов (82,5%), грудо-поясничная у 4 (10%), поясничная у 3 (7,5%) больных, дуга противоискривления имелась у 25 пациентов (62,5%) Коррекция деформации позвоночника без вмешательства на вентральных отделах выполнялась у 17 пациентов (42,5%), и сочеталась с мобилизирующей дискэктомией у 23 пациентов (57,5%) Средний срок послеоперационного наблюдения 4,2 (1,5-6,0) года

Группа II включала 70 пациентов (только девочки с правосторонними грудными сколиозами), которым в качестве завершающего этапа оперативного лечения деформации позвоночника в отдаленном после коррекции периоде была выполнена резекция РГ Сформированы две подгруппы Подгруппа-1 42 больных, оперированных с применением инструментария Drummond, подгруппа-2 28 больных, оперированных с применением инструментария CDI Обе подгруппы были сравнимы по возрасту, средний возраст на момент выполнения резекции составил 19,8 (14,1 - 24,5) года Период между основной операцией и выполнением резекции РГ составил от 1 года до 4 лет Резецировалось от 4 до 8 (в среднем - 6) ребер в составе РГ, не дополняясь вмешательством на ребрах вогнутой стороны Хирургический доступ - по ходу послеоперационного рубца после торакотомии (35) или рубца основного этапа по линии остистых отростков (35)

В комплексном исследовании были применены клинический, рентгенологический, КОМОТ, анкетирование, статистический методы

В третьей главе отражена динамика результатов хирургического лечения пациентов первой В подгруппе-1 группы I до операции декомпенсиро-ванными (отклонение от линии отвеса более 20 мм ) были 35% деформаций, субкомпенсированными 40% (5 - 20 мм ) и компенсированными (линия отве-

са проходит по пупку) 25% Линия отвеса от остистого отростка С7 позвонка проходила по межъягодичной складке у 15% пациентов, отстояла в пределах 20 мм у 50%, отклонялась более, чем на 20 мм у 35% При контрольном обследовании декомпенсированными оставались 25% деформаций, субкомпен-сированными 45% и компенсированными 30% Сзади линия отвеса проходила по межъягодичной складке у 40% пациентов, отстояла в пределах 20 мм у 30%, отклонялась более 20 мм у 30% Высота РГ до операции составляла 49,5 (20,0-85,0) мм, после операции 35,0 (20,0-60,0) мм, а в дальнейшем нарастала до 45,0 (20,0-70,0) мм ЖЕЛ до операции составляла 1620 (800-2600) мл, сразу после операции 1430 (800-2400) мл, а с увеличением срока после операции нарастала до 1800 (900-2900) мл

До операции величина основной сколиотической дуги составляла 74,4±5,7°, после операции 27,6±3,9° (р<0,01) (коррекция на 62,9% -46,8±3,1°), через 6 мес 34,2±3,6°, через год 38,5±3,6°, а через два года и более - 39,9±3,9° Дуга противоискривления до операции 48,2±4,1°, после операции 21,3±3,8° (р<0,01) (коррекция на 55,8% - 26,9±2,9°), через 6 мес 29,6±3,8°, через год 32,2±4,1°, а через два года и более 32,2±4,1° Послеоперационное прогрессирование для основной дуги в первые 6 мес составило 6,6±1,7°, за вторые 6 мес 4,3±1,1°, за второй год 1,4±0,8°, а для дуги противоискривления в первые 6 мес 8,3±2,5°, за вторые 6 мес 2,6±0,9°, за второй год 0° Общее послеоперационное прогрессирование для основной дуги 12,3±2,5°, для дуги противоискривления 10,9±2,4° Величина грудного кифоза до операции 30,2±6,6°, составляла после операции 18,6±3,2°, через 6 мес 23,8±3,5°, через год 28,8±3,4°, а через два года и более 32,9±3,6° Суммарно увеличение составило 14,3±3,3° (по срокам 5,2±1,1°, 5,0±1,1° и 4,1±0,9°) Величина лордоза до операции 52,4±3,6°, после операции 43,1±3,8°(р<0,01), через 6 мес 47,5±2,5°, через год 50,8±3,1°, а через два года и более 53,8±2,6° Суммарное увеличение лордоза составило 11,2±2,4° (по срокам 4,4±0,9°, 3,3±0,8° и 3,0±1,1°) Рентгенологически декомпенсация туловища (в миллиметрах) во фронтальной плоскости, составила до операции 15,5±3,2, после операции 13,5±2,4 (р<0,05), через 6 мес 13,3±2,5, через год 13,1±2,4, а через два года и более 12,1±2,8

В подгруппе-2 группы I до операции декомпенсированными были 40% деформаций, субкомпенсированными 45% и компенсированными 15% Линия отвеса от остистого отростка С7 позвонка проходила по межъягодичной складке у 20%, отстояла в пределах 20 мм у 45%, более 20 мм у 35% Через 2 года декомпенсированными оставались 10%, субкомпенсированными -55% и компенсированными - 35%, а линия отвеса проходила по межъягодичной складке у 55% пациентов, отстояла в пределах 20 мм - 30%, отклонялась более 20 мм -15%

Высота РГ уменьшаясь после коррекции, далее имела тенденцию к нарастанию Показатель ЖЕЛ снижался после коррекции и нарастал с увеличением срока послеоперационного наблюдения (табл 1)

Таблица 1

Высота реберного горба и показатель жизненной емкости легких, пациентов группы I в динамике

Срок Высота реберного горба, мм ЖЕЛ, мл

CDI Drummond CDI Drummond

До операции 55,4 (20,0-105,0) 49,5 (20,0-85,0) 1670 900- 2800 1620 800-2600

После операции - - 1480** 800 - 2600 1430** 800 - 2400

Через 6 мес после операции 35,5 (20,0-80,0) 35,0 (20,0-60,0) 1720* 800-2600 1700* 800- 2500

Через 12 мес после операции 41,0 (20,0-60,0) 44,0 (20,0-60,0) 1750 900-2900 1780* 900- 2900

Через 2 года и более после операции 45,0 (20,0-60,0) 45,0 (20,0-70,0) 1820* 900-3000 1800 900-2900

*р<0,01 **р<0,001

До операции величина основной сколиотической дуги составляла 82,4±5,8°, после операции 37,6±4,1° (р<0,01) (коррекция 51,9% - 44,8±3,0°), через 6 мес 40,2±4,4°, через год 40,4±4,4°, через два года и более 42,3±4,6° Дуга противоискривления до операции 50,4±4,7°, после операции 26,3±4,8° (р<0,01) (коррекция на 47,8% - 24,1±3,2°), через 6 мес 30,6±4,8°, через год 32,0± 4,9°, через два года и более 35,1±5,1° Послеоперационное прогресси-рование основной дуги в первые 6 мес 2,6±0,8°, за вторые 6 мес 1,2±0,6°, через два года и более 0,9±0,6°, а дуги противоискривления в первые 6 мес 4,3±1,2°, за вторые 6 мес 1,4±0,7°, через два года и более 3,1±1,2° Суммарное послеоперационное прогрессирование основной дуги 4,7±1,6°, а дуги противоискривления 8,8±1,8° Величина грудного кифоза до операции 32,2±6,6°, после операции 28,6±3,2°, через 6 мес 31,6±3,4°, через год 33,8±3,4°, а через два года и более 34,9±3,8°, суммарно нарастание составило 6,3±1,7° (по срокам 3,0±0,9°, 2,2±0,8° и 1,1±0,8°) Величина лордоза поясничного отдела до операции 55,2±4,6°, после операции 46,6±2,9° (р<0,01), через 6 мес 52,5±2,5°, через год 57,8±2,9°, через два года и более 57,8±2,9°, суммарное увеличение составило 11,2±2 4° (по срокам 5,9±1,6°, 5,3±0,8° и 0±1,0°) Рентгенологически декомпенсация туловища (в миллиметрах) до операции составляла 18,5±3,2, после операции 11,8±2,3 (р<0,05), через 6 мес 9,4±2,2, через год 8,8±2,2, через два года и более 6,1±1,5 У пациентов, оперированных с применением инструментария CDI, баланс туловища в послеоперационном периоде имеет отчетливо выраженную тенденцию к улучшению

При оценке КОМОТ-параметров изменения касались большинства параметров оценки формы дорсальной поверхности туловища во всех плоскостях В большей степени нормализация 13-ти параметров отражает эффективность коррекции деформации, а некоторое ухудшение в динамике после операции, отражает наличие послеоперационного прогрессирования LA (угол латеральной асимметрии) основной дуги и дуги противоискривления

является топографическим аналогом угла Кобба RA (угол ротации на вершине дуги) и LD (латеральное отклонение осевой линии позвоночника) значительно уменьшались после операции, нарастают в первый год после операции и не увеличиваются в дальнейшем В группе оперированных с применением CDI топографические параметры, описывающие положение туловища во фронтальной плоскости, имели более выраженную тенденцию к нормализации после операции, меньшее увеличение в сроки 1 год после операции и не изменялись в отдаленном послеоперационном периоде, что говорит о стойком улучшении баланса туловища после операции

Все пациенты группы I проходили анкетирование после операции В зависимости от пола пациента мы не получили существенных различий по оценке внешнего вида до и после операции и общей активности Мальчики выше оценивают уровень профессиональной активности (3,87±0,27) и отмечают более низкий уровень боли после операции (4,03±0,22), у девочек более высокие показатели функции после операции (2,24±0,96), удовлетворенности результатами операции в целом (4,17±0,86) и согласие на операцию при тех же условиях (89,1%) В группе пациентов оперированных с использованием инструментария CDI более высоко оценены функции после операции (2,24±0,90), общая (3,36±0,17) и профессиональная активность (3,64±0,37), но пациентами, оперированными по методике Drummond, отмечены более высокие показатели удовлетворенности результатами оперативного лечения (4,37±0,80) и согласие на операцию при тех же условиях (91,2%) В динамике (6 мес , 1 год, 2 года, свыше 2-х лет) отмечается нарастание показателей всех областей и снижение оценки болевого синдрома при увеличении срока после операции, не зависимо от типа инструментария и число пациентов согласных на операцию при тех же условиях увеличивается при увеличении срока после операции (72,5% в сроке 6 мес , 83,7% в сроке более двух лет) Оценка интенсивности болевого синдрома в зависимости от уровня каудальной фиксации в группе оперированных CDI не дала существенных отличий, а группе DRUMMOND болевой синдром оценен как более интенсивный при фиксации за L1 и L5 Оценка общего внешнего вида имеет незначительную тенденцию к улучшению при более каудальной фиксации в обеих группах В зависимости от величины сколиотической деформации позвоночника не было получено существенных различий оценки по областям Согласие 100% на операцию на тех же условиях в «крайних» по величине деформации группах (менее 60° и более 100°), объяснимо малым количеством пациентов в этих группах

Оба типа инструментария значительно уменьшают сколиотическую деформацию позвоночника, однако объем послеоперационного прогрессиро-вания при использовании CDI значительно меньше, в меньшей степени сглаживает грудной кифоз, хотя в отдаленном послеоперационном периоде кифоз возвращается к нормальным параметрам у больных обеих подгрупп CDI существенно лучше нормализует баланс туловища во фронтальной плоскости, и сохраняет его в течение всего периода послеоперационного наблюдении, т е современный сегментарный инструментарий, обеспечивая трехмерную

коррекцию деформации позвоночника, более эффективно восстанавливает баланса туловища Не зависимо от типа инструментария коррекция деформации позвоночника существенно уменьшает величину РГ, но после операции отмечается «рецидив» деформации ребер

В четвертой главе проведен анализ результатов операции резекции реберного горба как этапа оперативной коррекции деформации позвоночника и грудной клетки у пациентов с идиопатическим сколиозом Показаниями для резекции реберного горба во всех случаях были желание пациента и наличие остаточного реберного горба после хирургической коррекции деформации позвоночника

Всем пациентам через 1-4 года после корригирующего вмешательства проводилась операция поднадкостничной резекции реберного горба Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в проведении у всех пациентов многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких Из возможных осложнений наблюдалось только интраоперационное повреждение плевры (3 человека -15%) без формирования клинически значимого пневмоторакса

Величина основной дуги в подруппе-1 до коррекции составила 79,2±21,4° (55-107°), после операции 32,3±10,6° (р<0,01) (коррекция составила 54,6±11,9%) Послеоперационное прогрессирование основной дуги в динамике до выполнения резекции составило 7,1°, после выполнения резекции 4,1° В подруппе-2 основная дуга до коррекции 84,7±24,2° (48-126°), после операции 40,1±14,2° (р<0,01) (коррекция основной дуги составила 50,1±10,2%) Послеоперационное прогрессирование основной дуги до выполнения резекции составило 3,9°, после резекции 2,8° В подгруппе-2 исходная величина деформации была больше, при этом достигнута почти идентичная (в градусах) коррекция, а послеоперационное прогрессирование оказалось меньше, что соответствует современным представлениям о возможностях инструментариев I и III поколений

Для объективной оценки результатов операции резекции реберного горба нами был применен метод КОМОТ, были отобраны следующие наиболее информативные параметры РТ1 (общий интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности туловища), РТ1-Р (интегральный индекс нарушений формы туловища во фронтальной плоскости), РТ1-С (интегральный индекс нарушений формы туловища в горизонтальной плоскости), РП-Б (интегральный индекс нарушений формы туловища в сагиттальной плоскости), РН, град (угол наклона во фронтальной плоскости плечевого пояса относительно горизонтали), Ов, град (угол поворота в горизонтальной плоскости вершин нижних углов лопаток относительно оси X), ШБЛ, шш (высота правой лопатки - расстояние от угла лопатки в горизонтальной плоскости от уровня остистых отростков), ШвЯ, шш («крыловидность» правой лопатки -расстояние от угла лопатки до грудной клетки в горизонтальной плоскости), УБ, тш (величина среднеквадратического отклонения графика объемной

асимметрии поверхности в горизонтальной плоскости) Динамика параметров отражена в таблице 2

Таблица 2

КОМОТ-параметры больных с идиопатическим сколиозом, которым выполнялась резекция реберного горба

Параметр До операции Сразу после операции В отдаленном периоде (до выполнения резекции РГ) После резекции РГ

РТ1 4,05 ± 1,29 2,46 ±0,85* (-39,26%) 2,40 ± 0,71* (-40,74%) 2,18 ±0,60 (-46,17%)

РИ-Б 5,03 ± 1,59 1,04 ±0,50* (-79,32%) 1,39 ± 0,58 (-72,37%) 1,52 ±0,63 (-69,78%)

РТЮ 4,51 ± 1,74 3,86 ± 1,58** (-14,41%) 3,60 ± 1,22** (-20,18%) 3,05 ± 1,14** (-32,37%)

РТ1-Э 1,64 ±0,68 1,23 ± 0,38* (-25,00%) 1,33 ±0,50* (-18,90%) 1,39 ±0,38* (-15,24%)

РН, град 4,33 ± 3,30 1,37 ±2,84** (-68,36%) 2,37 ± 2,15 (-45,27%) 1,24 ± 2,29** (-71,36%)

вЭ, град 14,97 ±9,71 15,67±8,01** (4,68%) 13,79 ±6,22 (-7,88%) 11,49 ±7,31 (-23,25%)

ШвЛ, тт 41,98 ± 12,8 27,27 ± 8,34* (-35,04%) 42,74 ± 10,71* (1,81%) 33,56 ± 7,33* (-20,06%)

ШвЯ, тт 11,06 ±9,23 11,02 ±7,37 (-0,36%) 12,15 ±7,64 (9,86%) 14,79 ± 8,32 (33,73%)

УБ, тт 8,15 ±3,15 7,63 ±3,23** (-6,38%) 7,50 ± 2,46 (-7,98%) 5,74* ± 2,30 (-29,57%)

*р<0,05, **р<0,01

Торакопластический характер резекции РГ обусловливал ее влияние на функцию дыхания (оценивалась по показателю ЖЕЛ) В обеих подгруппах была получена сходная динамика после операции (5-10 сутки) снижение показателя ЖЕЛ в среднем на 330 мл (что в отдельных случаях составляло 47 4% от предоперационного уровня), через 6-12 мес после резекции РГ величина показателя ЖЕЛ возвращалась к предоперационному уровню или нарастала, т е изменение функции дыхания носит временный характер и полностью восстанавливается

Высота РГ, определенная клинически, была сравнима в обеих группах и составила в среднем 65 мм до операции, 32 мм после корригирующей операции, 47 мм (р<0,01) в отдаленном послеоперационном периоде до резекции РГ и 30 мм (р<0,01) после резекции реберного горба

Послеоперационное анкетирование больных II группы в оценке болевого синдрома прослеживается отчетливая положительная динамика 3,32±0,32, 3,75±0,14 и 4,43±0,12 Оценка внешнего вида несколько снижается в динамике и снова нарастает (выше уровня после первичной коррекции) после выполнения резекции РГ 3,67±027, 3,25±0,17 и 3,75±0,32 Такая же динамика в оценке послеоперационного внешнего вида 4,25±0,96, 3,75±0,17 и 4,42±0,50, функции позвоночника после операции 2,0±0,89, 1,75±0,96 и 3,00±0,82, удовлетворенности результатами оперативного лечения 4,33±0,54, 3,67±0,86 и 4,67±0,43 Нарастают с увеличением срока после операции и выполнения резекции РГ оценка общей активности 2,42±0,17, 3,08±0,96 и 3,50±0,69, профессиональной активности 3,33±1,12, 3,58±1,03 и 3,75±0,88 Важно, что после резекции РГ показатель «согласие на операцию при тех же условиях» нарастает с 75 до 100%

По результатам предоперационного анкетирования болевой синдром в среднем оценен на 3,58, общий внешний вид на 3,35, резко снижены общая

2,81 и профессиональная активность 3,38 После корригирующей операции отмечается некоторое повышение интенсивности болевого синдрома и снижение общей активности (которые нивелируется в динамике), повышение оценки внешнего вида В сроки 2 года после операции, количество пациентов, удовлетворенных результатами оперативного лечения, превосходит, количество пациентов, уверенных в его необходимости на дооперационном этапе Причины согласия пациентов на оперативное лечение по уменьшению степени значимости распределились следующим образом неуверенность в себе при общении с другими, ограничение активности, ограничение возможности заниматься спортом (хобби), внешний вид, боль в спине В результате основная, а зачастую и единственная, жалоба пациентов на наличие деформации позвоночника занимает только 4 место среди причин согласия на оперативное лечение, что требует проведения дальнейших серьезных исследований с привлечением клинических психологов и психотерапевтов

В заключении обобщены положения диссертации, отражены закономерности изменения клинических, рентгенологических, топографических данных и результатов анкетирования до и после выполнения резекции РГ Появляется возможность комплексной оценки формы позвоночного столба, рельефа дорсальной поверхности и положения в трехмерном пространстве туловища больного и его собственного мнения о результатах корригирующего вмешательства, что позволяет надежнее прогнозировать результат лечения и облегчает больному принятие решения о согласии на операцию

У больных ИС, оперированных с применением различных по принципу воздействия эндокорректоров, мы выявили ряд закономерностей инструментарий III поколения (CDI) позволяет более надежно удерживать достигнутый корригирующий эффект, способствует существенной нормализации нарушенного баланса туловища, при этом процесс ребалансировки туловища продолжается в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах Также сегментарный инструментарий позволяет сохранить нормальный сагиттальный контур позвоночника, способствуя более гармоничному нагру-жению поясничного отдела, препятствуя развитию ранних дегенеративных изменений Анкетирование больных, оперированных с применением CDI, выявляет нарастание степени удовлетворенности результатами операции и постепенное снижение болевого синдрома по мере увеличения сроков послеоперационного наблюдения Анкета для предоперационного опроса пациентов выявила, что наличие деформации позвоночника отнюдь не является главным мотивом при принятии решения согласия на операцию, что требует дальнейшего изучения с привлечением психологов и психотерапевтов

Определены оптимальные срок и объем резекции РГ Комплексное обследование показало динамику формы ребер в составе РГ- после корригирующей операции на позвоночнике РГ уменьшается, а в последующем (как минимум в течение года) снова увеличивается Резекцию РГ следует выполнять не ранее, чем через год после основного этапа лечения, иссекая при этом участки 6-8 ребер Данные КОМОТ убедительно показали, что резекция не-

достаточного количества ребер меняет положение лопатки и уменьшает эффект вмешательства Результаты анкетирования свидетельствуют о большой значимости этого вмешательства выполнение резекции РГ увеличивает показатель удовлетворенности лечением с 75% до 100%

ВЫВОДЫ

1 Резекция реберного горба является важным компонентом многоэтапного лечения больных идиопатическим сколиозом до 100% увеличивающим уровень удовлетворенности больных результатами операции

2 Оптимально резецировать 7-8 ребер, не ранее, чем через год после основного (корригирующего) этапа оперативного лечения

3 Современный сегментарный инструментарий (СЭ1) имеет существенные преимущества достигнутая в результате операции коррекция основной дуги и дуги противоискривления имеет менее выраженную потерю коррекции в динамике, по сравнении с применением инструментария Огиштопс!

4 Инструментарий СБ1 сохраняет физиологические изгибы грудного и поясничного отделов позвоночника, способствуя в большей степени восстановлению баланса туловища, продолжающегося в течение всего послеоперационного периода, уровень расположения нижнего инструментированного позвонка не сказывается на степени выраженности болевого синдрома, свидетельствующее о нормализации нагружения неблокированных двигательных сегментов и препятствует развитию дегенеративных изменений

5 Предоперационная анкета является эффективным инструментом исследования, позволившим определить основную причину, побуждающую больного идиопатическим сколиозом дать согласие на операцию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Опимально выполнение резекции реберного горба не ранее двух лет после корригирующего вмешательства Резекция в малом объеме (оптимально 7-8 ребер) приводит к нарастанию «крыловидности» лопатки и даже может нивелировать общий косметический эффект от резекции

- Оценка результата операции при идиопатическом сколиозе должна включать данные до- и послеоперационного обследования (клинического, рентгенологического, компьютерно-оптического и анкетирования)

- Пневмоторакс при повреждении париетальной плевры может развиться на любом этапе вмешательства, обычно диагностируется клинически и не требует ушивания небольших дефектов плевры

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Михайловский М В , Новиков В В , Васюра А С , Губина Е В и д р Хирургическое лечение идиопатических сколиозов грудной локализации Ч Хирургия позвоночника -2006 -№1 -стр 25-32

2 Михайловский М В , Новиков В В , Васюра А С , Губина Е В и др Некоторые особенности оперативного лечения тяжелых форм идиопати-

ческого сколиоза подростков // Хирургия позвоночника - 2006 - №3 - стр 29-37

3 Михайловский М В , Новиков В В , Васюра А С , Губина Е В и др Хирургическое лечение идиопатического сколиоза грудной локализации с поясничным/грудопоясничным противоискривлением // Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2006 - №4 - стр 53 - 59

4 Ханаев A JI, Губина Е В Влияние сагиттального контура позвоночника на оценку больными результатов хирургического лечения идиопатического сколиоза Тезисы конференции «травматология и ортопедия XXI века» в Саратове 2007

5 Губина Е В , Терещенкова Е В Интраоперационный пневмотракс при резекции реберного горба Тезисы докладов I Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам Новосибирск 10-11 февраля 2005г

6 Губина Е В Клиническое применение русскоязычного варианта анкеты Scoliosis Research Society Outcomes Instrument-24 (SRS-24) // Хирургия позвоночника -2004 -№2 - стр 34-36

7 Губина E В , Михайловский М В , Сарнадский В Н Резекция реберного горба при идиопатическом сколиозе как завершающий этап оперативного лечения // Хирургия позвоночника - 2006 - №2 - стр 22 - 28

8 Mikhailovsky М , Vasjura А , Novicov V , Gubina Е et al Preoperative spinal mobility and result of surgical correction in thoracic adolescent idiopathic scoliosis // 11th international zorab symposium - 2006 - Programme & Abstracts - Oxford, United Kingdom - P 40

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ТЕРМИНЫ И СОКРАЩЕНИЯ

ИС - идиопатический сколиоз

ЖЕЛ - жизненная емкость легких КОМОТ - компьютерный оптический топограф РГ - реберный горб

ТОДП - топографическое обследование дорсальной поверхности туловища пациентов

CDI - Cotrel-Dubousset Instrumentation (инструментарий Котреля-Дюбуссе)

Подпись диссертанта

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росздрава, ул Фрунзе 17 Заказ № формат 60x90/16, печ л 2,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность исследования

Проблема деформаций позвоночника и их лечения остается одной из сложнейших проблем вертебрологии. Немецкий ортопед Бизальский, а позже Турнер Г.И. называли сколиоз "крестом ортопедов". Изучению проблемы сколиотических деформаций и их лечению посвящено большое количество работ [6, 10, 8, 12, 15, 23, 35, 70, 66, 76].

Однако, несмотря на давность изучения проблемы, вопросов остается очень много, например, до настоящего не решена проблема этиологии и патогенеза (соответственно, не разработано патогенетическое лечение). Незнание механизмов возникновения и развития самой частой деформации позвоночника - идиопатического сколиоза - не снимает с ортопедов ответственности за лечение этой тяжелой патологии, тем более, что возможности эффективной коррекции сколиозов существуют и реализуются во многих клиниках.

Вероятно, со дня первого корригирующего вмешательства хирургов интересует вопрос оценки полученного результата. С появлением метода Кобба появилась возможность количественной оценки деформации позвоночника. Однако, сложность объективной оценки результатов оперативного лечения, объясняется тем, что помимо трехплоскостной деформации позвоночника, изменения при сколиозе также захватывают внутренние органы, социальную сферу и психо-эмоциональное состояние больного.

Большое количество исследований посвящено оценке отдельных клинико-рентгенологических показателей при различных видах оперативного лечения больных с деформацией позвоночника [2, 4, 5, 12, 17, 42, 1, 18, 15, 35, 3, 27, 31, 32, 70, 66, 76], некоторых социально-гигиенических и психологических характеристик больных со сколиозом [16, 27, 29, 32, 59, 70, 77, 106].

Отдельные авторы предпринимали попытки объединить некоторые клинические, социальные и психологические показатели в оценке исхода оперативного лечения [16, 27, 32, 28, 56, 59, 70, 80, 106].

Однако до настоящего времени единая комплексная оценка результатов хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника не разработана. Это исключает возможность прогноза оперативного вмешательства и крайне затрудняет общение с больными и их родными в ситуациях, когда необходимо принять нелегкое решение о согласии на операцию.

Механизм формирования деформации позвоночника хорошо изучен, в частности, известно, почему и как образуется реберный горб на выпуклой стороне кривизны. При этом реберный горб зачастую является доминирующей причиной тяжелых душевных переживаний, помимо физического недомогания, вызванного деформацией позвоночника. Поэтому исправление или устранение реберного горба, наряду с коррекцией собственно деформации позвоночника является крайне важным моментом лечения больных. Однако, отношение к проблеме реберного горба только лишь как к "косметической" проблеме, боязнь возможных осложнений ограничивает применение операции резекции реберного горба.

Исторически отечественные и зарубежные хирурги и ортопеды рассматривали оперативное исправление реберного горба при сколиозе исключительно как "косметическую" операцию. Авторитетный отечественный ортопед М.О.Фридланд в главе о сколиозах в своем руководстве писал: "Остается еще указать на попытки косметического исправления больших реберных горбов посредством их резекций. Так как указанная операция имеет только косметическое значение, то больной должен быть предупрежден о ее серьезных опасностях" [36]. В связи с этим необходимо уточнить содержание "косметическая операция" и решить насколько уместно его применение к операциям резекции реберного горба.

Косметика - от греческого корня kosmetike - искусство украшать, т.е. искусственное украшение лица и тела" [33]. "Косметика - от греческого kosmetike — искусство украшать - забота о красоте внешности человека" [7].

Может ли быть названная операция, имеющая своей задачей частичное или полное устранение реберного горба, считаться в чистом виде "косметической операцией"? Совпадают ли задачи этой операции с задачами, которые преследует косметика? Можно ли сравнить резекцию реберного горба с операциями, направленными на увеличение размера груди, изменение формы носа и т.д.? Ведь человек, страдающий от сколиотической деформации позвоночника, прежде всего резко отличается своей внешностью от всех окружающих его физически нормальных людей. Надо полагать, что его стремление к операции вытекает не только из желания быть красивей, а прежде всего из необходимости быть таким как все, не выделяться среди окружающих его людей. Однако, до сих пор остается неясным, какую роль играет это вмешательство, являющееся обычно частью этапного хирургического лечения, в какие сроки он должно производиться и в каком объеме.

Целыо исследования является определение роли и места операции резекции реберного горба в комплексном хирургическом лечении деформаций позвоночника и грудной клетки при идиопатическом сколиозе.

Задачи:

1. Изучить методом комплексной оценки роль операции резекции реберного горба в оперативном лечении больных идиопатическим сколиозом.

2. Определить оптимальные сроки и объем операции резекции реберного горба как элемента многоэтапного оперативного лечения больных идиопатическим сколиозом.

3. Изучить результаты хирургической коррекции идиопатического сколиоза у группы больных, оперированных с применением различных типов инструментария, клиническим, рентгенологическим, компьютерно-оптическим методом и путем анкетирования.

4. Разработать опросник для предоперационного анкетирования больных идиопатическим сколиозом.

Научная новизна

- впервые на основании данных комплексного обследования определены роль и место операции резекции реберного горба в многоэтапном лечении больных идиопатическим сколиозом.

- впервые проведено комплексное обследование группы больных идиопатическим сколиозом до и после оперативной коррекции Cotrel-Dubousset-Horizon и дистрактором Harrington (с проволочными петлями по Drummond) без и после резекции реберного горба с использованием клинического, рентгенологического, компьютерно-оптического методов и анкетирования.

- впервые разработан специальный опросник для анкетирования больных идиопатическим сколиозом в предоперационном периоде.

Практическая значимость исследования

- определен оптимальный срок резекции реберного горба, как завершающего этапа оперативного лечения при сколиотических деформациях позвоночника.

- определен оптимальный объем резекции ребер в операции резекции реберного горба, как завершающего этапа оперативного лечения при сколиотических деформациях позвоночника. г

- проведена комплексная оценка результатов хирургической коррекции идиопатических сколиозов, включающая клиничекий, рентгенологический, компыотерно-оптический метод, до- и послеоперационное анкетирование

- впервые на основании результатов предоперационного анкетирования определена ведущая мотивация согласия пациента на оперативное лечение деформации позвоночника.

Внедрение позволило выделить наиболее эффективные виды оперативного лечения больных со сколиотической деформациями позвоночника; осуществлять комплексный контроль за динамикой состояния больных на этапах после хирургической коррекции деформации позвоночника; проводить динамическое наблюдение за реабилитацией больных ИС.

Положения, выносимые на защиту

1. Операция резекции реберного горба является важным компонентом многоэтапного хирургического лечения идиопатического сколиоза, во многом определяющим степень удовлетворенности пациента результатом лечения, и должна производиться не ранее, чем через год после основного этапа, при этом оптимально резецировать 7-8 ребер в составе реберного горба.

2. Обследование больного идиопатическим сколиозом со сколиотической деформацией до и после хирургической коррекции должно быть комплексным и включать клинический, рентгенологический, компьютерно-оптический методы и анкетирование.

3. Ведущей мотивацией согласия пациента на оперативное лечение на основании предоперационного анкетирования является неуверенность в общении с окружающими.

Публикации результатов

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 -в журналах, цитируемых ВАК и 1 - в иностранной литературе.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- клинических конференциях Новосибирского НИИТО МЗ РФ (2000, 2001,2003).

- VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.)

- «I Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам» (Новосибирск, 2005 г.)

- заседаниях Новосибирской Ассоциации травматологов-ортопедов (2004, 2006).

- конференция «травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу клиники детской и подростковой вертебрологии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий».

Объем и структура работы

Работа изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (глава с характеристикой материала и методов исследования, трех глав с анализом собственного материала), заключения, выводов, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 15 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель состоит из 108 работ, в том числе 45 отечественных и 63 зарубежных.

Личный вклад: весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

Выводы

1. Резекция реберного горба является важным компонентом многоэтапного лечения больных идиопатическим сколиозом до 100% увеличивающим уровень удовлетворенности больных результатами операции.

2. Оптимально резецировать 7-8 ребер, не ранее, чем через год после основного (корригирующего) этапа оперативного лечения.

3. Современный сегментарный инструментарий (CDI) имеет существенные преимущества: достигнутая в результате операции коррекция основной дуги и дуги противоискривления имеет менее выраженную потерю коррекции в динамике, по сравнении с применением инструментария Drummond.

4. Инструментарий CDI сохраняет физиологические изгибы грудного и поясничного отделов позвоночника, способствуя в большей степени восстановлению баланса туловища, продолжающегося в течение всего послеоперационного периода; уровень расположения нижнего инструментированного позвонка не сказывается на степени выраженности болевого синдрома, свидетельствующее о нормализации нагружения неблокированных двигательных сегментов и препятствует развитию дегенеративных изменений.

5. Предоперационная анкета является эффективным инструментом исследования, позволившим определить основную причину, побуждающую больного идиопатическим сколиозом дать согласие на операцию.

Практические рекомендации

Особенностями операции резекции реберного горба в комплексоном оперативном лечении деформаций позвоночника и грудной клетки при идиопатическом сколиозе являются:

• Опимально выполнение резекции реберного горба не ранее двух лет после корригирующего вмешательства. Резекция в малом объеме (оптимально 7-8 ребер) приводит к нарастанию «крыловидности» лопатки и даже может нивелировать общий косметический эффект от резекции.

• Оценка результата операции при идиопатическом сколиозе должна включать данные до- и послеоперационного обследования (клинического, рентгенологического, компьютерно-оптического и анкетирования).

• Пневмоторакс при повреждении париетальной плевры может развиться на любом этапе вмешательства, обычно диагностируется клинически и не требует ушивания небольших дефектов плевры.