Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия

Яльцева, Наталья Викторовна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Яльцева, Наталья Викторовна Ярославль 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия

На правах рукописи

ЯЛЬЦБВА Наталья Викторовна

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ

14.00.39 - ревматология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

003484110

На правах рукописи '—^сАа? Ч

ЯЛЬЦЕВА Наталья Викторовна

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ

14.00.39 - ревматология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Коршунов Николай Иванович Григорьева Елена Алексеевна

Балабанова Римма Михайловна Хохлов Александр Леонидович Аведисова Алла Сергеевна

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится Ссш2009г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208Ш9.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан « 1{ » ку

2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чижов П.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Распространенность патологии в популяции является важнейшим критерием социальной значимости заболеваний - (В.А. Насонова и соавт., 2009). Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных болезней ХП1 класса с костно-мышечными болезнями продолжает интенсивно нарастать, увеличившись за последние 7 лет почти на 30% (Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фо-ломеева, 2007). Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду основных причин временной утраты трудоспособности, занимая второе-третье место по дням и случаям нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля общей инвалидности в связи с ревматическими заболеваниями среди всех инвалидов составляет около 10% (В.А. Насонова и соавт., 2003).

Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания (Ю.А. Александровкий и совт., 2000; А.Б. Смулевич, 2007; В.Н. Краснов, 2009). По прогнозам, к 2020 г. депрессии займут второе место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца (N.Sartorius, 2001). Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети (О.П. Вертоградова и соавт., 1992; А.С. Аведисова и соавт., 2009; В.Н. Краснов и соавт., 2009; А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, 2009; К. Kroenke et al., 2009).

В настоящее время депрессии при ревматических заболеваниях часто не диагностируются, а больные в связи с этим не получают адекватную терапию (ТА. Лисицина и соавт., 2009; D.C. Ang et al., 2005). Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины, наличием симптомов расстройств аффективного спектра, сходных с проявлениями основного заболевания (N. Azad et al., 2008). Врачи первичного звена, ревматолога часто рассматривают симптомы депрессии и тревоги при ревматических заболеваниях исключительно как естественную реакцию пациентов на тяжелое соматическое состояние, не требующую специального лечения (А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, 2007; В.Н. Краснов и соавт., 2009).

В ревматологии проблема депрессии тесно связана с проблемой боли (Y. Bao et al., 2003; M.J. Bair et al., 2008; В. Mohr et al., 2008; D.A. Fishbain et al., 2009; M.I. Sullivan et al., 2009). Хроническая патология опорно-двигагельного аппарата (суставов, позвоночника, мышц, других околосуставных мягких тканей) сопровождается хронической болью (Т.Г. Вознесенская, 2003; О.В. Воробьева, 2003; В.В. Алексеев 2004; A.M. Вейн и соавт., 2007; H.H. Яхно и соавт., 2009; A. Bérlis, 2007; T.S.Carey et al., 2009; A.D. Wasan et al., 2009). Боль - наиболее распространенная жалоба населения (Р.М.Балабанова, М.Е.Запрягаева, 2005; H.A. Шостак и соавт., 2006; А.М. Вейн и соавт., 2007; О.В. Воробьева, 2007; S.R. Currie, J.Wang, 2004). Одногодичное распространение хронической боли, определяемой как ежедневная или почти ежедневная, диагностировано у 16% мужчин и 22% женщин (D.A.Fishbain et al., 2004). Боли в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни диагностируются у 80-100% лиц в популяции (Е.В. Подчуфарова и соавт., 2003; В.В. Алексеев, 2004; Т.Г. Вознесенская и соавт., 2007; H. Hall, 2006). Хронизация боли в спине отмечается в 7-10% случаев, причем на эту категорию больных приходится 80% затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации (H.A. Шостак и соавт., 2006; H.H. Яхно и соавт., 2009; М. Buchner et al., 2007).

Ревматоидный артрит (РА) является заболеванием с высокой стоимостью для системы здравоохранения, социальной системы и для самого больного (P.M. Балабанова и соавт., 2007; E.JI. Насонов, 2009; Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева, 2009). Боль, функциональные нарушения, утомляемость и депрессия, свойственные РА, прочно ассоциированы со снижением качества жизни (В.Н. Амирджанова, 2008; Н.В. Чичасова и соавт., 2009; T.Covic et al., 2006; M. Arne et al., 2009; N.K. Belt et al., 2009; A.T. Joyce et al., 2009; C.A. Low et al., 2009; F. Uguz et al., 2009; F. Wolfe, K. Michaud, 2009).

В отечественной литературе недостаточно освещены данные о распространенности аффективных расстройств в ревматологии, а также рекомендации по применению психофармакотерапии у этой категории пациентов. До настоящего времени не разработаны единые подходы организации лечебной помощи пациентам с аффективными расстройствами в ревматологии. Таким образом, изучение аффективных расстройств у больных ревматологического профиля представляется весьма актуальным как в связи с высокой медико-социальной значимостью этих заболеваний, так и в связи с явным недостатком исследований в этой области.

Цель исследования

Разработать новый рациональный клинико-организацион-ный алгоритм оказания медицинской помощи и оптимизировать лекарственну ю терапию у пациентов с синдромом боли в нижней части спины и ревматоидным артритом с коморбидными депрессивными расстройствами на основании изучения распространенности, характера и выраженности коморбидных аффективных расстройств и их влияния на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Провести скрининг риска аффективных расстройств у пациентов территориальной поликлиники, обращающихся к участковому терапевту.

2. Выявить связь синдрома боли в нижней части спины (БНС) и расстройств депрессивного спектра на уровне территориальной поликлиники.

3. Изучить структуру и выраженность расстройств депрессивного спектра у пациентов БНС и РА.

4. Исследовать влияние аффективных расстройств на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

5. Выполнить сравнительный клинико-психопатологический анализ аффективных расстройств у пациентов с БНС (заболевание опорно-двигательного аппарата преимущественно дистрофической природы) и РА (заболевание опорно-двигательного аппарата воспалительной, иммунопатологической природы).

6. Провести динамический анализ клинико-психопатологи-ческих проявлений расстройств депрессивного спектра и кли-нико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата у пациентов БНС и РА и сопутствующими депрессивными расстройствами в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.

7. Определить тип отношения к болезни пациентов с БНС и РА, установить частоту и выраженность депрессивного реагирования.

8. Провести динамический анализ составляющих типа отношения к болезни пациентов с БНС и РА в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.

9. Разработать и апробировать модель взаимодействия различных специалистов (ревматологов, терапевтов, психиатров) при оказании помощи пациентам с депрессивными расстройствами в условиях терапевтического стационара и поликлинических условиях.

Научная новизна

Установлена частота и характер аффективных расстройств у пациентов, страдающих наиболее распространенными и социально значимыми ревматическими заболеваниями (синдром БНС, РА). На репрезентативной выборке проведено комплексное кли-нико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра у пациентов ревматологического профиля. Выявлено, что клиническая картина расстройств депрессивного спектра в группе с более тяжелой ревматологической патологией (РА) характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных нарушений, чем в группе пациентов с синдромом БНС. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания. Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния опорно-двигательного аппарата, показавшее, что у пациентов ревматологического профиля с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений. Выявлены особенности динамики показателей депрессии и тревоги (по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона) у пациентов БНС и РА. Отмечено, что в группе пациентов РА редукция этих показателей происходит более медленными темпами, по сравнению с группой пациентов БНС.

Практическая значимость

Результаты данной работы обосновывают необходимость внедрения в практику здравоохранения в субъектах Российской Федерации научно обоснованного, усовершенствованного клинико-орга-низационного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести. Диагностика и лечение сочетания ревматических заболеваний и депрессии может осуществляться врачами первичного звена и ревматологами, что соответствует действующему законодательству. Определение кли-нико-психологических особенностей депрессивных расстройств у пациентов БНС и РА позволит оптимизировать терапию этой патологии. Предложен новый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией, включающий как выявление

патологии ревматологического профиля и коморбидных депрессивных расстройств, так и их комплексную терапию с обязательным включением современных антидепрессантов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ревматические заболевания (БНС и РА) с хроническим болевым синдромом, обусловленным поражением опорно-двигательного аппарата, сопровождаются высокой частотой депрессивных расстройств.

2. Расстройства депрессивного спектра у пациентов БНС и РА создают дополнительные диагностические трудности, усложняя клиническую картину, оказывая негативное влияние на течение ревматического заболевания.

3. Клиническая картина заболевания в группе пациентов РА характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных проявлений, чем у пациентов БНС.

4. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания, положительно влияя на динамику клинико-функщюнального состояния опорно-двигательного аппарата.

5. Система медицинской помощи пациентам с БНС и РА, соче-танными с депрессивными расстройствами, нуждается в совершенствовании организационно-методических мер, новом рациональном алгоритме.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 1-st Central European Congress of Rheumatology (Slovak Repablic, 1996), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Института ревматологии РАМН (Москва, 1998), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), конференции «Актуальные проблемы современной профилактики» (Ярославль, 2000), III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001), Всероссийской конференции с международным участием «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), XII World Congress of Psychiatry (Yokohama, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца.» (Ярославль, 2003), X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003),

Congress «Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences» (Austria, 2003), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Руслана Яковлевича Бовина (Санкт-Петербург, 2003), III Всероссийском съезде психологов (Санкт-Петербург, 2003), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), 12-th АЕР Congress (Geneva, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005), 6 СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006), 2 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, ревматологического центра ЯОКП, поликлиники № 2 г. Ярославля, госпиталя ветеранов войн. Полученные данные нашли применение при выполнении программы по улучшению качества оказания помощи пациентам с коморбидными аффективными расстройствами в общей медицинской практике, разработанной Московским НИИ психиатрии Росздрава совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Россздрава, а также при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004 гг.).

Они используются также в программах повышения квалификации и последипломного образования врачей, при подготовке клинических ординаторов, интернов, аспирантов кафедры терапии ФПДО ЯГМА. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.

Публикации

Результаты научных исследований опубликованы в 71 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 9.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 119 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 400 источников, в том числе 103 отечественных и 297 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образования (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.И. Коршунов) и кафедре психиатрии и медицинской психологии с курсом ФПДО (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Е.А. Григорьева) Ярославской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор A.B. Павлов), на базе ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. О.П. Белокопытов) и поликлинического отделения муниципального учреждения здравоохранения больницы скорой медицинской помощи им.Н.В. Соловьева (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. А.А.Дегтярев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Клиническая характеристика больных

В исследовании принял участие 1681 пациент (1540 пациентов поликлиники, 141 пациент стационара). В условиях территориальной поликлиники скринировано 1540 пациентов. 778 пациентам с положительным результатом скрининга предложена консультация психиатра. Проконсультированы 517 пациентов территориальной поликлиники (дана оценка соматического и психического статуса). Углубленному клиническому анализу подверглись 212 пациентов с синдромом БНС и РА. Больные разделены на'З группы:

1. Основная группа - пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивными расстройствами, прошедшие курс терапии антидепрессантами в течение 3 месяцев (пациенты с синдромом БНС поликлиники - 51 и ревматологического стационара — 71, больные РА - 30). В качестве антидепрессантов использовались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - флуоксетин 20 мг/сутки, сертралин 50 мг/сутки или селективный индуктор обратного захвата серотонина - тианептин (37,5 мг/сутки). Выбор антидепрессанта определялся психопатологической картиной заболевания, возрастом, настроенностью на лечение (что определяло кратность приема в сутки).

2. Группа сравнения - пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивнымы расстройствами, отказавшиеся от терапии антидепрессантами (группа сравнения - 20 пациентов с синдромом БНС, главная группа сравнения - 20 больных РА).

3. Дополнительная группа сравнения - 20 больных РА без ко-морбидных депрессивных расстройств.

Пациенты основной группы и групп сравнения (БНС и РА соответственно) были сопоставимы по полу, возрасту, основным клиническим характеристикам ревматологической патологии, объему получаемой соматотропной терапии.

Клиническая характеристика больных с синдромом болей в нижней части спины У 122 пациентов с синдромом БНС отмечались периодические или постоянные боли в поясничном отделе позвоночника от XII-груцного позвонка до ягодичной складки (амбулаторные - 51 и стационарные - 71 больные). Критериями исключения из исследования были клинические признаки выпадения межпозвонкового диска, прямая травма позвоночника, клинические признаки тяжелого сома-

тического заболевания, обусловливающего синдром БНС. Пациентам выполнялась МРТ поясничного отдела позвоночника, больные с пролапсом диска исключались из исследования. У пациентов БНС, взятых в исследование, констатированы коморбидные аффективные расстройства, в связи с чем наряду с лечением основного заболевания (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, ЛФК, физиотерапия) была предложена терапия антидепрессантами. 20 больных, отказавшиеся от данною вида лечения, составили группу сравнения. Большинство пациентов - женщины в возрасте от 30 до 55 лет (табл.1). Во всех представленных подгруппах (поликлинической, стационарной, группа сравнения) достоверной разницы между представленными характеристиками не выявлено.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с синдромом БНС

Клинические параметры Основная группа (п=122) Поликлиника (п=51) Стационар (п=71) Группа сравнения (п=20)

Пол жен муж 101 (82,8%) 21 (17,2%) 40 (78,4%) 11 (21,6%) 61 (85,9%) 10 (14,1%) 18 (90,0%) 2 (10,0%)

Возраст (годы) 45,1±0,78 44.4±1,25 45,5±1,01 42,6±2,20

Течение заболевания Острое Подострое Хроническое 0 (0,0%) 0 (0,0%) 122 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 51 (100%) 0 (0,0%) 0(0,0%) 71 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 20 (100%)

Стадия заболевания Дебют Обострение Ремиссия 0 (0,0%) 122 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 51 (100%) 0(0,0%) 0 (0,0%) 71 (100%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 20 (100%) 0 (0,0%)

Длительность (годы) 7,5±0,48 8,1±0,62 7,1±0,69 5,3±0,71

Боль (в баллах) 3.2+0,04 3,2±0,05 3,2±0,05 3,1±0,07

Боль (по ВАШ) 64,4±0,76 64,2±0,79 64,6± 1,18 63,4±1,52

Длительность тугопод-вижносги (мин) 19,6±0,37 20,0±0,5б 19,4±0,50 15,5±0,54

ИХН (по Вадделю) 5,6+0,07 5.8±0,12 5,5±0,07 5,1±0,14

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

В исследовании приняли участие 70 больных РА, срок наблюдения 6 месяцев. Пациенты были разделены на три подгруппы: а) основная - 30 пациентов с диагностированной коморбидной депрессией, прошедшие курс терапии антидепрессантами; б) главная группа сравнения - 20 пациентов с наличием депрессии,

отказавшиеся от лечения антидепрессантами; в) дополнительная группа сравнения - 20 пациентов без депрессии, за которыми также осуществлялось динамическое наблюдение.

Постановка диагноза РА осуществлялась на основании диагностических критериев Американской коллегии ревматологов (АСЯ). Средняя длительность заболевания (РА) - 11,1 ±0,93 лет. Средний возрастной состав пациентов в группах и средняя длительность заболевания достоверно не различались. Существенно не отличались группы и по другим данным, например, по таким важным с точки зрения изучения психолого-психиатрических особенностей социальным характеристикам, как уровень образования или семейное положение. Анализ анамнестических данных показал, что большинство обследованных (54 чел. - 77,1%) склонны связать начало болезни с определенными провоцирующими факторами. Чаще всего это психический стресс, в ряде случаев инфекция, другие факторы внешней среды, 16 пациентов (22,9%) затруднились назвать причину болезни. Клинические данные о больных при поступлении представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика групп больных РА

Клинические параметры Группы больных Все больные п=70

Основная группа п=30 Группа сравнения РАиД п=20 Группа сравнения РА без Д п=20

Полиартрит Олигоартрит 30 (100%) 0(0,0%) 20 (100%) 0 (0,0%) 20 (100%) 0 (0,0%) 70 (100%) 0 (0,0%)

Серопоздтивный Серонегативный 15 (50,0%) 15 (50,0%) 14 (70,0%) 6 (30,0%) 6 (30,0%) 14 (70,0%) 38 (54,3%) 32 (45,7%)

Гормонозависимость 14 (46,7%) 7 (35,0%) 9 (45,0%) 30 (42,9%)

Активность I DAS-28<3,2 II 5,l<DAS-28<3.2 III DAS-28>5,1 8 (26,7%) 22 (73,3%) 7 (35,0%) 13 (65,0%) 6 (30,0%) 14 (70,0%) 21 (30.0%) 49 (70,0%)

Стадия II III IV 7 (23,3%) 16 (53,3%) 7 (23,3%) 3 (15,0%) 14 (70,0%) 3(15,0%) 7 (35,0%) 9(45,0%) 4 (20,0%) 17 (24,3%) 39 (55,7%) 14 (20,0%)

ФК IFDI 0-0,49 II FDI 0.50-1,49 III FDI 1.50- 2.49 IV FDI 2.50 - 3 22 (73,3%), 8 (26.7%) 0 (0.0%) 16 (80.0%) 4 (20,0%) 0 (0,0%) 17 (85,0%) 3 (15,0%) 0 (0,0%) 55 (78,6%) 15 (21,4%) 0 (0,0%)

Системные проявления 20 (66,7%) 13 (65,0%) 8 (40,0%) 41 (58,6%)

Большинство пациентов отмечали наличие болевого синдрома и утренней скованности различной продолжительности, экссудагав-ных и пролиферативных изменений в суставах. Госпитализированный контингент пациентов был достаточно тяжелым: у большинства активность процесса характеризовалась как умеренная и высокая, рентгенологически определялся деструктивный артрит (табл. 2), доминировал II класс функционального индекса FDI (Functional Disability Index). 30 (42,9%) больных были гормонозависимыми со средней длительностью гпюкокортикоидной терапии 5,0±1,04 лет и средней поддерживающей дозой 11,7±1,04 мг/сутки. У 21 (30,0%) пациента выявлена анемия. Системные проявления зарегистрированы у 41 (58,6%) пациента РА, чаще всего - анемия и лимфаде-нопатия. Кроме того, выявлялись ревматоидные узелки, васкулит, лихорадка и похудание, нефропатия. Эти явления часто сочетались. Можно констатировать, что статус пациентов РА типичен для стационарного контингента, а также то, что по основным клиническим, (клинико-рентгенологическим, клинико-лабораторным) характеристикам болезни состав групп достоверно не различался.

Методики исследования

Для выявления пациентов с риском депрессивных расстройств у пациентов территориальной поликлиники использовался специальный скрининговый опросник, разработанный в Московском НИИ Психиатрии под руководством профессора В.Н. Краснова.

Дальнейшее исследование включало несколько этапов: пациентов обследовали исходно, через 1, 2, 3 месяца терапии антидепрессантами, 4,5,6 месяцев наблюдения. Методики исследования, помимо общепринятых в ревматологии клинических (уровень боли в баллах и по визуальной аналоговой шкале, интенсивность и продолжительность скованности, число болезненных и воспаленных суставов, функциональные индексы, в том числе индекс Вадделя и др.), инструментальных (рентгенологических, ультразвуковых) и лабораторных (анализ крови, уровень С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора) включали:

1. Клинико-психологическую карту, содержащую 166 параметров;

2. Визуальную шкалу (0 -100%) общего самочувствия;

3. Определение уровня социальной фрустрированности по методике СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева;

4. Определение типа отношения к болезни (методика «ТОБОЛ»);

5. Полуструктурированное клиническое психиатрическое интервью;

6. Определение уровня депрессии (шкала HDRS - 17 пунктов) и тревоги (шкала HARS -14 пунктов) по Гамильтону; .

7. Метод организационного эксперимента и непосредственного наблюдения на основании методологии качества (разработан в Московском НИИ организации и информатизации здравоохранения, директор - профессор В.И.Стародубов).

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc., США). Выполнялась подготовка и проверка первичных данных: устранялись артефакты и технические дефекты. Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллифорса-Уилка. Для количественно нормально распределенных признаков производилось вычисление среднего значения, среднеквадратического отклонения и ошибки средней. Данные представлялись в виде: Mim, где M - среднее, m - ошибка средней. Указывался объем анализируемой подгруппы (п). При однофакторном анализе для непрерывных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных X2 с поправкой Йетса. Взаимосвязь двух признаков при наличии нормального распределения оценивалась по результатам корреляционного анализа по Пирсону. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерии X2, точный метод Фишера; зависимые группы сравнивались с использованием критериев ВилкоксоНа и критерия знаков. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. За статистические значимые во всех тестах принимались значения р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение I этап. У 778 (50,5%) пациентов территориальной поликлиники выявлен риск развития депрессивных расстройств. В основном это были пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы, органов кровообращения и дыхания. Среди пациентов преобладали женщины, средний возраст пациентов - 46,2±0,33 лет. Подавляющее большинство, обратившихся к терапевту, составили работающие пациенты - 1 384 (89,9%). Больше половины пациентов (908 -59,0%) состояли в браке. Образовательный ценз обследуемых в

целом был достаточно высок: более 1/3 больных - 590 (38,3%) имели высшее образование.

Таблица 3

Результаты скрининга у пациентов с риском расстройств депрессивного спектра

Вопросы скрннинговой анкеты Ранг

1. Боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела 1

2. Ощущение слабости, упадка сил 3

3. Нарушения сна 4

4. Снижение интереса к привычным занятиям 6

5. Отсутствие удовольствия от ранее приятного 7

6. Чувство подавленности, угнетенности 5

7. Чувство беспокойства, напряженности 2

Среди 778 больных с положительным результатом скрининга наиболее часто встречающимся ответом оказался вопрос о болях, неприятных ощущениях в голове, других частях тела. На втором месте - чувство беспокойства, напряженности. Вопрос об ощущении слабости, упадке сил на третьем месте, а нарушение сна - на четвертом. 543 (69,8%) пациента с риском расстройств аффективного спектра дали положительный ответ на 1 и 2 вопросы анкеты. 413 пациентов (53,1%) дали положительный ответ на 1, 2 и 3 вопросы, у 181 пациента (23,3%) ответы на все вопросы анкеты оказались положительными, большая часть из них (п=98; 54,1%) охарактеризовала свое самочувствие как «плохое».

При анализе структуры заболеваемости по основным классам терапевтической патологии (табл. 4) установлено: у молодых лиц в возрасте до 30 лет заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани составляют лишь 1,2%. Пациенты возрастной группы 41-55 лет составляют более половины - 54,1%, в ее структуре доля больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата значительно возрастает, практически каждый четвертый пациент (24,9%) в этой группе является больным с заболеванием костно-мышечной системы и соединительной ткани. Выявлена непосредственная связь риска расстройств депрессивного спектра с полом и возрастом: у женщин риск депрессивных расстройств встречается достоверно чаще; чем старше пациент, тем больше он подвержен риску расстройств депрессивного спектра.

Таблица 4

Структура терапевтической заболеваемости у пациентов с риском расстройств депрессивного спектра

Возраст, годы 18-30 лет 31-40 лет 41-55 лет Всего

Диагноз Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Заболевания системы кровообращения 19 2,4 47 6,0. 112 14,4 178 22,8

Заболевания органов дыхания 53 6,8 67 8,6 107 13,8 227 29,2

Заболевания органов пищеварения 26 3,3 23 3,0 24 3,1 73 9,4

Заболевания костно-мышечной системы 9 1,2 35 4,5 105 13,5 149 19,2

Прочие, в т.ч. эндокринные 29 3,7 49 6,3 73 9,4 151 19,4

Итого 136 17,5 221 28,4 421 54,1 778 100

П этап. Из 778 пациентов с риском депрессивных расстройств согласились на консультацию психиатром только 517 (66,5%), что свидетельствует о существующем в нашем обществе страхе перед «ярлыком» психического расстройства, стигме психического заболевания. Из 517 больных, проконсультированных психиатром, депрессии выявлены у 296 (57,3%). В 139 (26,9%) случаях диагноз «депрессивное расстройство» не подтвердился, у 82 (15,9%) больных имели место другие психические расстройства.

Подавляющее большинство депрессий, рассматриваемых в данной работе, логично оценивать в рамках нарушений адаптации, связанных с довольно тяжелым соматическим заболеванием - 45,0%. Определялась четкая временная связь между началом заболевания или серьезным его обострением и возникновением депрессии с чувством неспособности справиться с возникшей ситуацией (табл. 5).

В рамках расстройств адаптации выявлены смешанные тревожные и депрессивные (24,0%) и пролонгированные (21,0%) депрессивные реакции. Пролонгированные депрессивные состояния в рамках расстройств адаптации возникали при длительном течении соматического страдания и характеризовались практически постоянным чувством грусти, печали с эпизодами тревоги, тесно связанной с обострением соматического заболевания. Диагноз «легкий» или «средней тяжести» депрессивный эпизод констатировали в 90 (30,4%) случаях; еще у 15 (5,0%) пациентов речь шла о рекуррентном депрессивном расстройстве. Естественно, эти диагнозы

условны. Речь идет не о чисто депрессивной болезни как таковой, здесь имеет место и соматический, и личностный, и психогенный факторы, и процесс эндогенизации при повторяющихся депрессиях, но структура депрессии близка легкому или средней тяжести депрессивному эпизоду.

Таблица 5

Диагностические категории депрессивных расстройств

у пациентов, установленные после консультации психиатра

Диагностические категории МКБ-10 Шифр п %

Органическое депрессивное расстройство ¥06.32 9 3,0

Депрессивный эпизод легкой тяжести с соматическими симптомами Р 32.01 32 10,8

Депрессивный эпизод средней тяжеста с соматическими симптомами Р 32.11 58 19,6

Диагностические категории МКБ-10 Шифр п %

Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод средней тяжести с соматическими симптомами F33.ll 15 5,0

Смешанные тревожные и депрессивные расстройства Б 41.2 36 12,2

Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция Р 43.21 62 21,0

Расстройство адаптации: смешанная тревожная и депрессивная реакция Р 43.22 71 24,0

Другие реакции на тяжелый стресс Р 43.8 13 4,4

Всего 296 100

Установлено: нуждаются в терапии антидепрессантами в условиях территориальной поликлиники 19,2% пациентов с коморбид-ными депрессивными расстройствами, пришедших на прием к участковому терапевту. Среди поликлинических больных с костно-мышечной патологией и депрессией в возрастной группе до 30 лет доминировали больные с гипермобильным синдромом, который ассоциировался с психовегетативным синдромом. Последний вносил свою лепту в возникновение расстройств настроения. С возрастом на фоне гипермобильного синдрома возникал остеохондроз шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника, начальные проявления остеоартроза периферических суставов, отдельные случаи кокс-, гонартроза или артроза суставов кистей, стоп. Указанное увеличивало частоту встречаемости депрессии.

Выявлена достоверная связь между депрессивной симптоматикой и патологией костно-мышечной системы на уровне пер-

вичного звена (рис. 1). Число пациентов с синдромом БНС росло в процентном соотношении по мере уточнения факта депрессивного расстройства - от общей группы пациентов, посещающих участкового терапевта, к группе пациентов с риском депрессивного расстройства и далее - к группе с констатацией его наличия.

Установлены диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов с дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, прошедших курс терапии антидепрессанггами в условиях территориальной поликлиники и стационара (табл. 6).

Всего скршшровано пациентов до 55 лет

Выявлен риск депрессивных расстройств

1540

778

Пациеяпы с синдромом БНС

£ 1-г = 40,0; 1X0,001 Пациенты с синдромом

БНС

102 (6,6%)

85 (10,9%)

Установлены клинические прязпахи депрессии

Прошли курс лечения ангадепрессаягами не менее 3 месяцев

296

Пациенты с синдромом БНС

69 (233%)

£ 1-з = 127,0; р<0,001 £ 2-з = 56,7; р<0,001 4

__^ Пациеяш с синдромом

БНС

(33,3%)

X11-4= 137,5; р<0,001 £ 2-4 = 66,9; рОДШ >?з^=10,з;р<0,01

Рис. I. Доля пациентов с синдромом БНС среди обследованных больных

Результаты терапии пациентов с синдромом БНС с использованием антидепрессантов

Подавляющее большинство депрессий более логично рассматривать в рамках нарушения адаптации, вызванной довольно тяжелым соматическим заболеванием, что соответствует данным, полученным в территориальной поликлинике для всех классов соматических заболеваний. Динамика уровня депрессии (табл. 7) спустя 3 и 6 месяцев в основной и группе сравнения существенно различалась (р<0,001). У больных на фоне применения антиде-

прессантов наблюдалось достоверное снижение уровня депрессии, тревоги общей и ее составляющих - психической и соматической - на протяжении б месяцев. В группе сравнения уровень общей тревоги (в основном за счет психической) после 3-х месяцев терапии также снизился, но с более низкой степенью достоверности (р<0,05), соматическая тревога практически сохранялась на прежнем уровне.

Таблица 6

Диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов поликлиники и стационара, установленные после консультации психиатра

Диагностические категории МКБ-10 Шифр Поликлиника Стационар

п % п %

Депрессивный эпизод легкой тяжести с соматическими симптомами Б 32.01 6 11,8 7 9,9

Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами F32.ll 7 13,7 10 14,1

Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод средней тяжести с соматическими симптомами F33.ll 3 5>9 6 8,4

Смешанные тревожные и депрессивные расстройства Р 41.2 9 17,6 16 22,5

Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция Р 43.21 13 25,5 10 14,1

Расстройство адаптации: смешанная тревожная и депрессивная реакция Р 43.22 13 25,5 22 31,0

Всего 51 100 71 100

Для больных с дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата и коморбидными депрессиями в большинстве случаев характерна нетипичность соматических жалоб, которые подчас не связаны с физическим напряжением: мигрирующие, ноющие и «дергающие» боли преимущественно в спине, ощущение тяжести с парестезиями, онемением, покалыванием, похолоданием в конечностях. Несмотря на существенный компонент тревоги, для данного контингента больных не характерна ажитация, мало характерно чувство вины, суицидальные мысли и тенденции.

Мышечная симптоматика, являясь основной при оценке статуса опорно-двигательного аппарата, являлась и основной «мишенью» при присоединении депрессии, что подтверждалось при оценке

шкал депрессии и тревоги. Аффективные расстройства утяжеляли «слабое звено» соматической сферы.

Таблица 7

Динамика уровня депрессии (!ГО1*8) и тревоги (НА1*8)

у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Исходно 3 месяца 6 месяцев

Уровень депрессии - поликлиника 17,7±0,35 6,3±0,35*** 3,8±0,293***

Уровень депрессии - стационар 18,2±0,25 6,2±0,31*** 4,8±0,333**

Уровень депрессии - сравнение 16Д±0,30 13,1±0,64(*)л *** 12,5±0,68л ***

Уровень тревоги - поликлиника 16,6±0,43 6,8±0,50*** 4,0±0,403***

Уровень тревоги - стационар 16,9±0,29 5,9+0,37*** 4,7±0,393*

Уровень тревоги - сравнение 14,6±0,42 12,4±0,75(*)л *** 11,8±0,71л ***

Исходно 3 месяца 6 месяцев

Психическая тревога - поликлиника 9,3±0,23 3,7±0,25*** 1,9±0,233***

Психическая тревога - стационар 9,2±0,15 3,1±0,25*** 2,3±0,233**

Психическая тревога - сравнение 8,4±0,31 6,8±0,56(*)л *** 6,2±0,50л ***

Соматическая тревога - поликлиника 7,4'±0,25 ЗД±0,29*** 2Д±0,203***

Соматическая тревога - стационар 7,7±0,20 2,8±0,21*** 2,5±0,21

Соматическая тревога - сравнение 6,3±0,19 5,7±0,26л *** 5,6±0,28л ***

*р < 0,05; ** р < 0,01; р < 0,001 - степень достоверности с исходными данными

3*р <0,05;3** р <0,01;3*** р < 0,001 - степень достоверности с 3 месяцем терапии

Л*р < 0,05, л**р < 0,01, л***р < 0,001 - степень достоверности между основной группой и группой сравнения

Интерпретация ряда признаков затруднена, т.к. они являются общими для соматических и аффективных расстройств (общесоматические симптомы, нарушение вегетативной регуляции ряда висцеральных систем). При антидепрессивной терапии выявлена разная динамика отдельных составляющих шкал Гамильтона (депрессии, тревоги), а также динамика отдельных признаков среди анализируемых симптомокомплексов тревоги.

Так, в симптомокомплексе «тревожное настроение» наиболее выраженными являлись симптомы раздражительности и озабоченности своим состоянием. Последнее оставалось в довольно высоком проценте случаев и после проведенной терапии. В симптомокомплексе «напряжение» наиболее часто встречается ощущение внутренней напряженности, беспокойства, плаксивость; при наличии страха - социогенные страхи (толпы, контактов с незнакомыми людьми или, напротив, одиночества); при инсом-нии - трудность засыпания; при кардиоваскулярных - сердцебиения, приступы бессилия с ощущением предобморока; при гастроинтестинальных симптомах- чувство переполнения и жжения в желудке, запоры; при мочеполовых - фригидность у женщин, ранняя эякуляция у мужчин, потеря либидо и у мужчин и у женщин; при нейровегетативных - головные боли напряжения, головокружения, склонность к потливости. Наиболее часто встречающиеся признаки достоверно реже регистрировались после лечения, но, ослабевая по интенсивности, сохранялись у ряда больных. Исключение составлял симптомокомплекс «поведение при беседе», при котором уже к 3 месяцу терапии редуцировались все 10 его составляющих признаков. В целом в процессе терапии антидепрессантами зарегистрирована четкая положительная динамика всех признаков тревоги, которая в анализируемых случаях являлась у больных с патологией опорно-двигательного аппарата (дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника) компонентом депрессии. Тревога ослабевала параллельно ослаблению депрессии.

Исходно уровень клинических показателей у пациентов поликлиники, стационара и группы сравнения достоверно не различались (табл. 8). При использовашш антидепрессантов интенсивность боли (по ВАШ) через 3 месяца терапии и 6 месяцев наблюдения достоверно отличалась от группы сравнения. Эта же закономерность прослеживалась при анализе интенсивности боли в баллах, длительности тугоподвижности, индекса нетрудоспособности по Вадделю. Наряду с положительной динамикой депрессивных расстройств на фоне лечения антидепрессантами отмечалась четкая достоверная положительная динамика клинической симптоматики, характеризующая болезнь опорно-двигательного аппарата. Психосоматические и соматопсихические взаимосвязи у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом, неоднородны.

Таблица 8

Динамика некоторых показателен со стороны опорно-двигательного аппарата у больных БНС, леченных антидепрессантамн, на протяжении 6 месяцев

Исходно 3 месяца 6 месяцев

Интенсивность боли (в баллах) - поликлиника (п=51) 3,2±0,05 2,0±0,06*** 1,9±0,05

Интенсивность боли (в баллах) - стационар (п=71) 3,3±0,05 2,1±0,03*** 2,0±0,04

Интенсивность боли (в баллах) - группа сравнения (п=20) 3,1±0,04 3,2±0,03 л *** 2,8±0,16 (*)л ***

Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - поликлиника (п=51) 64,2±0,79 23,7±1,16*** 1б,7±1,29****

Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - стационар (п=71) 64,6±1Д8 20,8±1,40*** 14,2±1,343***

Уровень боли по визуальной аналоговой шкале — группа сравнения (п=20) 63,4±1,52 62,4±2,58 л *** 58,9±2,69 л +++

Длительность тугоподвижно-сти - поликлиника (п=51) 19,9±0,56 10,б±0,47*** 7,5x0,48

Длительность тугоподвижно-сти - стационар (п=71) 19,4±0,50 10,0±0,51*** 6,8±0,493***

Длительность тугоподвижно-сти - группа сравнения (п=20) 15,5±0,54 14,7±0,82 л *** 13,0±0,90(*)л***

Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю - поликлиника (п=51) 5,8±0,12 2,6±0ДЗ*** 2,4±0,13

Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю - стационар (п=71) 5,5±0,07 2,5±0,14*** 2,2±0,13

Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю -группа сравнения (п=20) 5,1±0,14 4,8±0,17 л *** 4,1±0,24(*)А ***

*р < 0,05; ** р < 0,01; р < 0,001 - степень достоверности с исходными данными

3*р <0,05;3** р < 0,01; р < 0,001 - степень достоверности с 3 месяцем терапии

Л*р < 0,05, л**р <0,01, л***р < 0,001 — степень достоверности между основной группой и группой сравнения

В любом случае антидепрессанты находят свою мишень, разрывая имеющийся порочный круг не только как антидепрессанты,

но и как препараты, обладающие центральным анальгетическим эффектом. Показатели в группе сравнения: интенсивность боли в баллах, продолжительность утренней тугоподвижности, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю достигали достоверных различий (р<0,05) лишь к 6 месяцу наблюдения.

Самочувствие большинства больных с хронической патологией костно-мышечной системы и коморбидной депрессией без терапии антидепрессантами и через три, и через шесть месяцев оставалось без существенной динамики. У пациентов с синдромом БНС и коморбидной депрессией установлена связь уровня депрессии через 6 месяцев наблюдения в основной группе с выраженностью симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата (рис. 2). Эта связь прямая: чем выраженнее симптоматика со стороны опорно-двигательного аппарата, тем сложнее добиться существенного эффекта в отношении депрессивной симптоматики.

Рис. 2. Корреляционная зависимость (р<0,05) между уровнем депрессии через 6 месяцев наблюдения и клиническими характеристиками пациентов с синдромом БНС

Я1 - корреляционные связи в группе пациентов поликлиники, И2 - в группе стационара

При меньшей интенсивности симптомов (болевого синдрома и функциональных возможностей) психотропный эффект оче-

виднее. Этот факт логичнее объяснить главенством соматической патологии: ее выраженность и резистентность к соматотропной терапии не позволяет проявиться в полной мере антидепрессивному эффекту, несмотря на использование антидепрессантов, т.к. структурные изменения сохраняются, и источник боли продолжает действовать. С другой стороны, не исключается, что в отдельных случаях резистентность депрессии обуславливает и упорство болевого синдрома и функциональных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Результаты терапии пациентов РА с использованием антидепрессантов Диагностические категории выявленных депрессивных расстройств у пациентов РА, как и у пациентов с синдромом БНС, более логично рассматривать в рамках нарушения адаптации (33,3%). Все депрессивные расстройства возникали на фоне умеренно выраженного астенического симптомокомплекса; тревога за свое здоровье, за будущее временами была довольно выраженной и сопровождалась у всех пациентов самыми разнообразными вегетативными проявлениями.

Таблица 9

Динамика уровня депрессии и тревоги у больных РА

Исходно 3 месяца 6 месяцев

УД(1) 20,0±0,46 9,8±0,34*** 5,1±0,473***

УД - сравнение (2) 16Д±0,30 13,1±0,64(*)Л *** 12,5±0,68л ***

УТ (1) 19.7±0,67 9,0±0,43 *** 5,1±0,553***

У Т - сравнение (2) 14.6i0.42 12,4±0,75(*)л *** 11,8±0,71л ***

ПТ (1) 10,1±0,35 3,8±0,24 *** 1,7±0,273***

ПТ - сравнение (2) 8,4±0,31 6,8±0,56(*)л *** 6,2±0,50л ***

СТ (1) 9,5±0,39 5,2±0,23 *** 3,4±0,323**

СТ - сравнение (2) 6,3±0,19 5,7±0,26л *** 5,6±0,28А ***

*р < 0,05; ** р < 0,01; р < 0,001 - степень достоверности с исходными данными

5*р < 0,05; 3** р < 0,01; 3*** р < 0,001 - степень достоверности с 3 месяцем терапии

л*р < 0,05, л**р < 0,01, л***р < 0,001 - степень достоверности между основной группой и главной группой сравнения

Диагноз умеренного или легкого депрессивного эпизода констатировался в 14 (46,7%) случаях. Динамика уровня депрессии и тревоги (психической и соматической) спустя 3 и 6 месяцев в

основной и главной группе сравнения существенно различается (табл. 9): в тех случаях, когда антидепрессанты не применялись, степень достоверного снижения как уровня депрессии, так и уровня психической и соматической тревоги гораздо ниже, чем при их применении (р<0,001).

При анализе 17 пунктов шкалы депрессии Гамильтона у пациентов РА с коморбидными депрессивными расстройствами установлены следующие особенности. У большинства больных выявлялась депрессия умеренной степени на основании констатации наличия большинства признаков этой шкалы. Доминируют симптомы - «депрессивного настроения» и «соматической тревоги». Симптомы психической тревоги и общие соматические симптомы также выражены значительно. Наиболее динамичным является первый признак шкалы, отражающий суть депрессивного расстройства.

Симптомокомплексы депрессии и тревоги, как и их составляющие, согласно шкалам Гамильтона, как при использовании антидепрессантов, так и без них, ослабевали неравномерно. Так, чувство вины, суицидные мысли, снижение веса, беспокойное поведение во время беседы в обеих группах исчезали к 3 месяцу исследования, в то время как соматическая тревога, общие соматические (мышечные) симптомы, ипохондрические навязчивые идеи, пре-, постсомнии, психическая тревога продолжали существовать на протяжении всего времени наблюдения, но при дополнительном лечении антидепрессантами они становились более легкими, менее актуальными и регистрировались в меньшем количестве случаев. При анализе отдельных составляющих симптомокомплексов (проводился в группе пациентов, леченных антидепрессантами) менее курабельными были раздражительность, боли и чувство онемения в мышцах, слабость с приливами жара и озноба, боли в груди, головные боли напряжения, склонность к потливости, потеря либидо и развитие фригидности, чувство переполнения, жжения в желудке, которое могло зависеть от применения нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов. Таким образом, перечисленные наиболее стабильные симптомы были общими и для РА, и для комор-бидной с ним депрессии.

Наиболее существенной при оценке не только объективного статуса опорно-двигательного аппарата, но и выраженности аффективных нарушений является мышечная симптоматика. Не

случайно при оценке тревоги она рассматривается отдельно, учитывая важность таких явлений, как наличие повышенного тонуса мышц, невозможности к релаксации, болевого синдрома в них, миоклонических подергиваний. При оценке депрессии по шкале Гамильтона мышечная симптоматика включалась в круг других соматических симптомов, но, как правило, она доминировала среди них, что отражало особенности больных РА.

Лечение 30 больных РА сертралином проводилось наряду с терапией основного заболевания (нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, базисных препаратов, локальной терапии и физиотерапии, ЛФК).

При сравнении основной группы и главной группы сравнения (табл. 10) установлено, что исходно они достоверно не различались. При использовании антидепрессантов такие клинические характеристики болезни: как ОАБ-28 (в том числе его составляющие - число болезненных и припухших суставов), длительность утренней скованности, интенсивность боли (в баллах), функциональный индекс достоверно улучшались через 3 месяца терапии антидепрессантами, это улучшение продолжало нарастать к шестому месяцу наблюдения. Достоверные изменения показателей уровня СОЭ, НЬ, динамометрии в основной группе определялись лишь к шестому месяцу наблюдения. Динамика клинических параметров у пациентов РА в главной группе сравнения не отчетлива и более заметна для ряда показателей лишь к третьему месяцу наблюдения (интенсивность боли в баллах, длительность утренней скованности); через полгода эффект нивелируется. В главной группе сравнения достоверной динамики лабораторных показателей (гемоглобин, СОЭ), функциональных тестов (Р01, динамометрия) не выявлено ни через 3, ни через 6 месяцев. Следовательно, применение антидепрессантов у пациентов РА с коморбидной депрессией значительно! эффективнее терапии, не предусматривающей коррекцию психического статуса. При анализе показателей двух групп сравнения (главная - пациенты РА с коморбидной депрессией, отказавшиеся от терапии антидепрессантами, и дополнительная - пациенты РА без депрессии), отмечены те же закономерности. Исходно группы сравнения не различались. Динамика клинических показателей у пациентов РА в главной группе сравнения не убедительна.

Таблица 10

Динамика клинических показателей у пациентов РА

исходно через 3 мес. через 6 мес.

1 5,8±0,15 5Д±0ДЗ*** 4,8±0Д2

ОАБ-28 2 5,7±0,24 5,2±0,23 5,3±0Д8

3 5,8±0Д7 5,0±0,18** 4,6±0Д5

Число припухших суставов (Е>А8-28) 1 4,5±0,31 2,3±0,22*** исьодо3***

2 4,5±0,64 3,б±0,40 3,0±0,32*

3 4,4±0,37 1,5±0,34*** 0,7±0,24

Число болезненных 1 12,7±0,79 7,2±0,52*** 5,1±0,403**

2 12,9±1,00 10,5±0,87 10,3±0,83

суставов (Е)А8-28) 3 12,0±0,73 6,7±0,72*** . 4,7±0,573*

1 116,7±3,46 120,8±2,35 125,2±1,68*

Гемоглобин (г/л) 2 116,5±3,47 120,2±2,91 121,7±2,4б

3 122,7±3,75 123,3±3,51 126Д±3,22

1 32Д±3,24 25,1±2,21 21,3±1,60**

СОЭ (мм/час) 2 29,5±4,22 21,4±2,71 21,3±2Д7

3 27,8±3,90 24,6±3,00 21,3+2,51

1 164±24,9 76±13,7** 39±7Д 3*

Скованность (мин) 2 186±38,6 78±21,4* 139±46,2

3 170±37,8 48±9,7** 32±8,4

1 1,2±0,07 0,8±0,07*** 0,5±0,053**

РБ1 2 1,0±0.09 0,8±0,10 1,0±0Д2

3 1,1±0,09 0,7±0Д0** 0,5±0,07

1 22,3±2,69 28,0±2,61 33,7±2,49**

Динамометрия (кг) 2 19Д±3,95 26,4±4Д1 27,8±3,96

3 23,7±3,12 30,2±3,34 34,0±3,43*

1 3,4±0Д1 2,3±0Д0*** 1.6+0,105***

Боль (баллы) 2 3,2±0,15 2,2±0Д6*** 3,0±0Д4

3 ЗД±0Д5 2,0±0Д4*** 1,7±0Д1

1 - основная группа, леченные антидепрессантами, п=30;

2 - главная группа сравнения, отказавшиеся от терапии, п==20;

3 - дополнительная группа сравнения - пациенты РА без депрессии, п=20

* - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 - степень достоверности с исходными

3*,3**,3*** - соотв. степень достоверности с 3 месяцем терапии

У пациентов РА без коморбидной депрессии в ходе динамического наблюдения установлено, что такие клинические характеристики болезни как число болезненных суставов, число

припухших суставов, длительность утренней скованности, интенсивность боли (в баллах) достоверно улучшались через 3 месяца терапии РА, это улучшение продолжало нарастать к шестому месяцу наблюдения. При этом группы сравнения в динамике достоверно отличались по следующим клиническим показателям: число болезненных суставов, число припухших суставов, длительность утренней скованности, FDI, интенсивность боли в баллах (в дополнительной группе сравнения все вышеперечисленные клинические показатели достоверно ниже и через 3, и через 6 месяцев наблюдения). Следовательно, сравнение этих двух групп свидетельствует о лучшей динамике процесса в отсутствие коморбидной депрессии и негативном влиянии последней на результаты лечения.

Как и у больных с синдромом БНС, у пациентов РА основной группы обнаружена тесная связь соматических клинических проявлений с выраженностью депрессии через 6 месяцев наблюдения, что подчеркивает тесные психосоматические и соматопсихиче-ские взаимоотношения: выше активность болезни - интенсивнее депрессия, выше уровень депрессии - выше степень активности. Эти связи при РА достоверно прослеживались не только по таким субъективным характеристикам, как интенсивность боли, длительность скованности, но и объективным параметрам: число болезненных суставов, число припухших суставов, уровень СОЭ, DAS 28. К моменту завершения лечения отмечено достоверное снижение среднего балла HDRS на 74,5% от исходного. При психопатологическом анализе отмечено, что в рамках депрессивного аффекта превалировала сфокусированность представлений на соматическом состоянии, сопровождающаяся беспокойством о будущих неудачах, тревожными опасениями неконтролируемого прогрес-сирования РА и смерти.

Проанализирована эффективность терапии пациентов РА на основании данных DAS-28 (табл. 11). Через 3 месяца терапии достоверные данные получены для двух групп сравнения (Р=0,023), через 6 месяцев наблюдения результаты терапии в главной группе сравнения (пациенты РА с коморбидной депрессией, отказавшиеся от терапии антидепрессантами) достоверно отличаются от основной группы (пациенты РА с коморбидной депрессией, прошедшие 3-хмесячный курс терапии антидепрессантами) - Р=0,0004 и от: дополнительной группы сравнения (пациенты РА без коморбидной депрессии) - Р=0,0003.

Рис. 3. Корреляционная зависимость (р<0,05) между уровнем депрессии через 6 месяцев наблюдения и клиническими характеристиками пациентов РА

Таблица 11

Эффективность терапии пациентов РА

Эффект DAS-28 Основная группа РА(1) а=30 Главная группа сравнения (2) п=20 Дополнительная группа сравнения (3) п=20

Удовлетворительный -3 месяца 10 (33,3%) 4 (20,0%) ртмф 2-3 = 0,023 12 (60,0%)

Без эффекта -3 месяц 20 (66,7%) 16 (80,0%) ртмф 2-3 = 0,023 8(40,0%).

Удовлетворительный -6 месяцев 20 (66,7%) ртмф 1-2 = 0,0004 3(15,0%) ртмф 2-3 = 0,0003 15(75,0%)

Без эффекта -6 месяцев 10 (33,3%) ртмф 1-2 = 0.0004 17 (85,0%) ртмф 2-3 = 0,0003 5 (25,0%)

«Хороший» эффект терапии, в соответствии с DAS-28, не зарегистри-

рован

Следовательно, оценка эффекта терапии (с точки зрения соматического, ревматологического статуса) спустя 6 месяцев были достоверно выше в случаях использования антидепрессантов по

сравнению с результатами, полученными в главной группе сравнения. У пациентов РА с коморбидными депрессивными расстройствами назначение современных антидепрессантов наряду с улучшением психического состояния значительно повышает эффективность комплексной терапии, благоприятно влияя на интенсивность боли (балльная оценка), продолжительность утренней скованности, число болезненных суставов, число припухших суставов, уровень СОЭ, НЬ, динамометрию, Р01.

Сравнительная клиническая симптоматология депрессивных расстройств у пациентов ревматологического профиля

Симптомы депрессии у всех обследованных имели среднюю или легкую степень выраженности, но до начала терапии антидепрессантами уровень депрессии, согласно средним суммарным показателям шкалы ШЖ817, у пациентов РА с коморбидной депрессией достоверно выше (р=0,000), чем у пациентов с синдромом БНС. Эта закономерность вытекает из анализа отдельных исходных составляющих шкалы депрессии Гамильтона (табл. 12). В целом, в клинической картине депрессивных расстройств при обоих заболеваниях больше общего, чем различий. Основные различия касались общих соматических симптомов, соматической тревоги, которые отличались не только по степени выраженности (при РА сильнее), но и качественно. При РА наблюдались боли в мышцах плечевого и тазового пояса, ноющие, тянущие, усиливающиеся в утренние часы, головные боли проявлялись чувством тяжести в голове, преимущественно в затылочной области. У пациентов с синдромом БНС боли преимущественно локализовались в поясничной области, усиливались при движении, поворотах. При синдроме БНС головные боли также носили другой характер, проявлялись острыми, разрывающимися ощущениями в левой гаи правой половине головы.

Гастроинтестинальные симптомы. в виде диспепсии, метеоризма, сухости во рту, отрыжки, спазмов; постсомнические расстройства; кардиальные (сердцебиения); одышка; мочеполовые (учащенное мочеиспускание) были более выраженными также при РА. Повышенное потоотделение при РА имело свои особенности: носило профузный характер, усиливалось в ночное время, максимальная выраженность симптома наблюдалась в ночные и утренние часы, у пациентов с синдромом БНС потоотделение отмечалось равномерно в течение всего дня, меньшей интенсивности и

Таблица 12

Уровень депрессии по шкале ШЖ817 у пациентов ревматологического профиля (БНС п=122 и РА п=30) с коморбндными депрессивными расстройствами

№симп-тома Исходно БНС Исходно РА Р 3 месяца БНС 3 месяца РА Р

1 2,0±0,02 2,3±0,08 0,0000 0,6±0,05 1,0±0,03 0,000!

2 0,6±0,04 0,7±0,08 0,3108 0,02±0,012 0.2±0,07 0.0001

3 0,6*0,04 0,4±0,09 0,0479 0,0±0,00 0,0±0,00 1,0000

4 1,6±0,05 1,6±0,11 1,0000 0,9±0,04 1,0±0,06 0,2152

5 1,4±0,05 1,6±0.09 0,0847 0,5±0,05 0,8±0,08 0,0061

6 1,0±0,05 1,3±0,И 0.0070 0,1±0,03 0,3±0,09 0,0037

7 1,4±0,04 1,9±0,05 0,0000 0,2±0,04 0,9±0,05 0,0000

8 0,0±0,00 0,0±0,00 1,0000 0,0±0,00 0,0±0,00 1,0000

9 0,1±0,03 0,0±0,00 0,3473 0,0±0,00 0,0±0,00 1,0000

10 1,9±0,02 1,9±0,06 1,0000 0,9±0,04 0,9±0,06 1,0000

11 1,9±0,04 2,7±0,08 0,0000 0,9±0,04 1Л±0,05 0,0099

12 0,8±0,05 1,0±0,05 0,0430 0,2±0,04 0,9±0,06 0,0000

13 1,7±0,04 1,6±0,09 0,3042 1.0±0,01 1,0±0,00 1.0000

14 1,0±0,04 1.0±0,03 1,0000 0,5±0,05 0.9±0,05 0,0000

15 1Д±0,03 0,9±0,06 0,0048 0.2±0,04 0,3±0,08 0,2423

16 0,3±0,04 0,4±0,09 0,3042 0,02±0,014 0,0±0,00 0,8323

17 0,5±0.05 0,7±0,09 0,0489 0.1±0,03 0,6±0,09 0,0000

Сумма 18,0±0,21 20,0±0,46 0,0000 6,3±0,25 9,8±0,34 0,0000

выраженности. Такие признаки и симптомокомплексы депрессии как: чувство вины, ранняя и средняя инсомния, психическая тревога, генитальные расстройства, потеря в весе при анализе без учета составляющих, по частоте встречаемости и выраженности были практически равноценными. Суицидные мысли, ипохондрические расстройства более характерны для пациентов с синдромом БНС. Критическая оценка к своему психическому состоянию более низкая при РА, несмотря на то, что депрессия более выраженная, субъективно более переживаемая.

По окончании основного терапевтического курса антидепрессантами выявлено достоверное снижение суммарных показателей шкал депрессии Гамильтона в обеих группах, но выраженность их по-прежнему достоверно выше при РА. При анализе симптомоком-плексов шкалы максимальная степень различий средних показателей и частоты встречаемости (выше у пациентов РА) установлена для 9 составляющих «Утрата интересов, затруднения в работе

и деятельности» (р=0,000), «Желудочно-кишечные соматические симптомы» (р=0,000), «Изменения в половой сфере» (р=0,000), «Критичность по отношению к болезни» (р=0.000), «Подавленное настроение» (р=0,000), «Чувство вины - самообвинения» (р=0,000), «Средняя бессонница» (р=0,006), «Поздняя бессонница» (р=0,004), «Соматическая тревога» (р=0,010).

После проведенной антидепрессивной терапии у пациентов с синдромом БНС и РА меньшей редукции подверглись: чувство вины, средняя бессонница, генитальные расстройства. Суицидные мысли при слабой выраженности исходно в обеих группах, чаще встречающиеся у больных БНС, к концу 3 -х месячного наблюдения и без антидепрессивного лечения, и с ним исчезают полностью.

При анализе отдельных симптомов шкалы ШЖ817 выявлены в обеих анализируемых группах существенные различия не только в исходных показателях, но и в их редукции в результате комплексной терапии.

Отношение к болезни у пациентов ревматологического профиля

Один из основных элементов внутренней картины болезни, определяющий «реабилитационный потенциал» - отношение к ней - у большинства больных БНС и РА с коморбидными аффективными расстройствами нередко является неадекватным, дисгармоничным. В структуре отношения к болезни преобладают «смешанные» типы, включающие элементы интра- и интерпсихического реагирования (тревожный, ипохондрический, меланхолиический, сенситивный и др). В ходе терапии антидепрессантами и дальнейшего наблюдения у лиц, страдающих как дистрофическими, так и воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата с коморбидными аффективными расстройствами, по данным методики ТОБОЛ, отмечена однонаправленная динамика отношения к болезни (рис. 4,5). До начала терапии антидепрессантами доминировал II блок ТОБОЛ, а также его составляющие: тревожная, ипохондрическая, неврастеническая, меланхолическая, апатическая. В ходе терапии антидепрессантами у пациентов с дистрофическими заболеваниями суставов позвоночника уже к 3 месяцу терапии начинает превалировать I блок (составляющие: гармоничная, эргопатическая и анозогнозическая). У пациентов РА аналогичная динамика диагностирована только к 6 месяцу наблюдения. При сравнении структуры ТОБОЛ в группах больных с синдромом БНС и РА еще до назначения антидепрессантов отмечены достоверные различия фактически всех составляющих

отношения к болезни: у пациентов РА достоверно ниже средняя величина тех го гак, которые характеризуют более адаптивные типы отношен™ и достоверно выше дезадаптивные.

Рис. 4. Динамика структуры профиля отношения к болезни в соответствии с методикой ТОБОЛ исходно (пунктирная линия), через 3 (штриховая линия) и 6 (сплошная линия) месяцев у больных БНС, леченных (А) и не леченных (Б) антидепрессантами

Составляющие профиля отношения к болезни: Г - гармоничная, Р - эргопатическая, 3 — анозогнозическая, Т - тревожная, И - ипохондрическая, Н - неврастеническая, М — меланхолическая, А - апатическая, С— сенситивная, Я - эгоцентрическая, П - паранойяльная, Д - дисфорическая

в соответствии с методикой ТОБОЛ исходно (пунктирная линия), через 3 (штриховая линия) и 6 (сплошная линия) месяцев у больпых РА, леченных (А) и не леченных (Б)

антидепрессантами

Составляющие профиля отношения к болезни: Г - гармоничная, Р - эргопатическая, 3 - анозогнозическая, Т - тревожная, И - ипохондрическая, Н - неврастеническая, М - меланхолическая, А - апатическая, С - сенситивная, Я - эгоцентрическая, П - паранойяльная, Д - дисфорическая

Через 3 месяца терапии профили ТОБОЛ у пациентов обеих групп сближаются. К 6 месяцу терапии достоверные различия сохраняются лишь для трех составляющих в структуре ТОБОЛ: анозогнозической, ипохондрической и дисфорической. Сравнивая групповые (не индивидуальные) характеристики отношения к болезни, гипотетически можно ожидать несущественных различий в средних величинах, составляющих структуру этого отношения по методике ТОБОЛ, поскольку различия, обусловленные преморбидными особенностями личности, могут быть нивелированы в усредненных групповых данных. Ведь и РА, и дистрофические заболевания суставов позвоночника проявляются часто однотипной клиникой - болевым синдромом со стороны опорно-двигательного аппарата и нарушением его функции.

Однако, если не качественно (в целом средние профили отношения к болезни по структуре в обеих группах похожи), то количественно эти различия все же были выявлены, что характеризует эти реакции на организменном уровне как более системные и глубокие в случае ревматоидного иммунопатологического процесса: для пациентов РА характерна уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, а больным с синдромом БНС свойственны тревожность, тенденции к дисфорическим изменениям настроения, а также выраженная агрессивность.

Совершенствование организации помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами На основании анализа организационных форм оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями (РЗ), сочетанными с депрессивными расстройствами, составлен обобщенный алгоритм оказания медицинской помощи этому контингенту больных (Рис. 6).В результате анализа существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией выявлен ряд проблем (на рис. 6 номер проблемы соответствует номеру «облака»):

1. При выявлении жалоб на психические расстройства врач первичного звена направлял пациента к психиатру, как правило, в психиатрической диспансер. В связи с предубеждением населения и опасением попасть «на учет» к психиатру (опасением стигматизации), такие пациенты редко посещали психиатра.

2. Если такой визит и состоялся, то в связи с действующим законодательством, у направившего врана отсутствовала информация о дальнейшей судьбе такого пациента.

3. В связи с действующим законодательством, взаимодействие врача-ревматолога (терапевта), осуществляющего лечение ревматических заболеваний, и врача-психиатра, который начинает лечение депрессивного расстройства, не происходит.

На основании анализа нерешенных проблем в организациии медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, сформулирован и апробирован комплекс организационных мероприятий и технологий:

1. Обучение специалистов первичного звена диагностике и дальнейшему ведению пациентов с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами;

2. Методика скринингового исследования (разработана и внедрена скрининговая анкета);

3. Адаптированные психиатрические шкалы (шкала депрессии и тревоги Гамильтона) для диагностики депрессивных расстройств;

4. Алгоритм ведения пациентов ревматологом;

5. Применение антидепрессантов по схеме с учетом сочетания с лекарственными средствами, применяемыми для лечения заболеваний ревматологического профиля.

Разработанный и апробированный алгоритм оказания медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, включает следующие этапы (Рис. 7):

1. Выявление больных депрессией (скрининг). Используются скрининговые анкеты у пациентов общесоматической сети. Результаты скрининга оцениваются на основании критериев, позволяющих предположить наличие у больных депрессивных нарушений.

2. Клиническая диагностика депрессивных расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10). Она включает уточнение как психиатрического, так и ревматологического диагнозов. Для уточнения степени выраженности депрессивных расстройств используются шкалы депрессии и тревоги Hamilton (HDRS17, HARS). В случаях выявления тяжелой депрессии для более детальной оценки психического состояния пациентов и

назначения адекватной терапии необходима консультация психиатра. Для уточнения ревматологического диагноза дополнительно проводится лабораторное и клинико-инструментальное обследование. По результатам обследования устанавливается ревматологический диагноз.

Рис. 6. Обобщенный алгоритм существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией

Рис. 7. Обобщенный алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

3. Лечение больных депрессией (медикаментозное и немедикаментозное). После уточнения ревматологического диагноза пациентам назначают стандартные схемы терапии. При выраженности

депрессивных нарушений менее 15 баллов по шкале депрессии Hamilton (HDRS17) симптоматически используются седативные, вегетостабилизирующие средства. При более выраженных депрессивных нарушениях назначаются современные антидепрессанты в соответствии с учетом их безопасности, взаимодействия с другими лекарственными средствами, в том числе, ревматологическими препаратами. При проведении терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым числом побочных эффектов (тианептин, флуоксетин, сер-тралин).

4. Медицинская оценка эффективности терапии включает оценку редукции депрессивных расстройств (с использованием шкал депрессии и тревоги Hamilton) и клинических показателей, характеризующих РЗ. Курс медикаментозной терапии депрессии составляет минимум 3 месяца, далее 3 месяца наблюдения (продолжается терапия РЗ).

Результаты терапии депрессивных расстройств у пациентов с ревматическими заболеваниями и коморбвдными депрессивными расстройствами свидетельствуют о том, что в большинстве случаев наступает отчетливый клинический эффект. Положительная динамика прослеживается по данным шкал депрессии и тревоги Hamilton (табл. 13) - в группе пациентов с синдромом БНС и пациентов РА, принимающих антидепрессанты, по сравнению с группой пациентов, отказавшихся принимать антидепрессанты. В ходе дальнейшего динамического наблюдения (после завершения терапии антидепрессантами) у пациентов основной группы продолжается достоверное снижение и уровня депрессии, и уровня тревога, а также ее составляющих: психической и соматической. В целом выявлено достоверное снижение средних показателей уровня депрессии шкалы депрессии Hamilton на 75,6% в группе пациентов с синдромом БНС, на 74,5% в группе пациентов РА. Показатель уровня шкалы тревоги Hamilton на фоне терапии антидепрессантами редуцировался на 73,8% в группе пациентов с синдромом БНС, на 74,1% в группе пациентов РА. При этом уровень психической тревоги снизился, соответственно, на 77,4% и на 83,2%. Уровень соматической тревоги — в группе пациентов с синдромом БНС уменьшился на 69,3%, у пациентов РА - на 64,2%. В группе сравнения через 6 месяцев наблюдения у всех пациентов также отмечена достоверная положительная динамика по всем показате-

Таблица 13

Уровень депрессии и тревоги (психической и соматической) у пациентов с ревматическими заболеваниями (синдромом БНС и РА) и коморбидными депрессивными расстройствами

Месяцы наблюдения Исходно 1 2 3 4 5 6

УД БНС 01=122) 18,0*0,21 13,7±0,25* 10,0±0,26 | 6,3±0,25 2'3* 5,!±0,25м\ 4,6±0,24 4,4±0,23**

УД БИС (сравнение) 16,1±0,30 13,1±0,64(*)л *** 12,5±0,68л***

УТ БНС (п=122) 16,8 ±0,25 13,2 ±0,29* 9,7 ±0,31 12 * 6,3 ±0,30 2-3 * 5,2 ±0,315"4 * 4,6 ±0,29 4,4 ±0,28**

УТ БНС (сравнение) 14,6±0,42 12,4±0,75(*)л 11,8±0,71А***

ПТ (п=122) 9,3±0,13 7,1±0,17* 5,2±0,18 '"2* 3,3±0,162-3* 2,6±0,173'4* 2,2±0,16 2,1 ±0,16**

ПТ (сравнение) 8,4±0,31 6,8±0,56(*)л 6,2±0,50л ***

СТ (п=!22) 7,5±0,16 6,1±0,16* 4,5±0,17 ''2 * 2,9±0,17 " * 2,6±0,17 2,4±0,16 2,3±0,15**

СТ (сравнение) 6,3±0,19 5,7±0,26л *** 5,6±0,28л***

УД РЛ (п=30) 20,0±0,46 16,1 ±0,49* 12,4±0,46 , 2> 9,8±0,342"3' 7Д±0,433-4" 5,5±0)474-5' 5,1±0,47**

УД РА (сравнение) 21,0±0,46 16,7±0,44(*)л *** 13,6±0,48(**)л ***

УТ РА (П'30) 19,7±0,67 15,1 ±0,51* П,8±0,54 12 * 9,0±0,43 2 3 * 6,6±0,52 3 " * 5,4 ±0,56 5,1±0,55**

УТ РА (сравнение) !9,9±0,68 15,3±0,56(*)л*** 13,3±0,61(**)А***

ПТ (п=30) 10,1±0,35 7,9±0,38* 5,6±0,34 * 3,8±0,24 м * 2,4±0,28 3 4 * 1,9±0,28 1,7±0,27**

ПТ (сравнение) 10,4±0,44 8,0±0,37(*)л *** 6,7±0,46(**)л ***

СТ (п=30) 9,5±0,39 7,2±0,21* 6,1±0,24 12 * 5,2±0,23 2 3 * 4,2±0,30 3 4 * 3,4±0,33 3,4±0,32**

СТ (сравнение) 9,6±0,34 7,3±0,27(*)л *** 6,7±0,22л ***

* достоверность с исходными данными ** достоверность между трех- и шестимесячными данными Л - достоверность между основной группой и группой сравнения л * - р < 0,05; л ** - р < 0,01; л *** - р < 0,001

лям, за исключением уровня соматической тревоги, однако средние показатели уровня депрессии и тревоги оставались в границах патологических значений. Так, уровень депрессии снижался на 22,4% у пациентов с синдромом БНС и на 35,2% - в группе пациентов РА. Показатель уровня тревоги редуцировался, соответственно, на 19,2% и на 33,2%.

Следовательно, через 3 месяца терапии антидепрессантами и 6 месяцев наблюдения и уровень депрессии, и уровень тревоги, включая составляющие: психическую и соматическую тревогу, достоверно различаются в основной группе и группе сравнения и у пациентов с синдромом БНС, и у пациентов РА. Все вышеперечисленные показатели достоверно выше (р<0,001) у пациентов с синдромом БНС и РА и коморбидной депрессией, отказавшихся от терапии антидепрессантами.

Выводы

1. На основании скрининга у 50,5% пациентов территориальной поликлиники выявлен риск аффективных расстройств. Установлена непосредственная связь риска расстройств депрессивного спектра с полом и возрастом: у женщин риск депрессивных расстройств встречается достоверно чаще; чем старше пациент, тем больше он подвержен риску расстройств депрессивного спектра.

2. Синдром БНС и расстройства депрессивного спектра, выявляемые на уровне поликлиники, достоверно связаны между собой. Доля пациентов с синдромом БНС растет по мере обнаружения факта наличия коморбидного депрессивного расстройства: от общей группы пациентов, посещающих участкового терапевта (6,6%), к группе пациентов с риском депрессивного расстройства (10,9%) и далее - к группе с установленным диагнозом коморбидного депрессивного расстройства (23,3%).

3. Расстройства депрессивного спектра представлены преимущественно расстройством адаптации: пролонгированной депрессивной реакцией, смешанными тревожными и депрессивными реакциями легкой и умеренной степени выраженности у 47,5% пациентов БНС и у 33,3% пациентов РА.

большей интенсивностью боли. Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клинико-функцио-нальное состояние опорно-двигательного аппарата. Установлена тесная однонаправленная связь клинических характеристик у пациентов БНС (интенсивность боли в баллах, длительность утренней тугоподвижностн, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю) и РА (интенсивность боли, длительность скованности, число припухших и болезненных суставов, DAS 28, СОЭ) с уровнем депрессии.

5. По данным клинико-психопатологического анализа и показателям психометрических шкал, выраженность депрессии у пациентов РА существенно превышает уровень депрессии у пациентов с синдромом БНС. В группе пациентов РА редукция психопатологических и соматовегетативных показателей в процессе лечения происходит медленнее, и они сохраняются на более высоком уровне, чем в группе пациентов с синдромом БНС, что обусловлено большей выраженностью в группе РА соматических проявлений, связанных с воспалительным прогрессирующим ревматическим заболеванием.

6. Включение в комплексное лечение пациентов с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами современных антидепрессантов способствует улучшению функционального состояния опорно-двигательного аппарата, что проявляется большим снижением интенсивности боли, утренней скованности и большим улучшением функциональных индексов, чем в группах сравнения без антидепрессантов.

7. В структуре отношения к болезни для пациентов РА характерна уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, а больным БНС свойственны тревожность, тенденции к дисфорическим изменениям настроения, а также выраженная агрессивность.

8. На фоне терапии антидепрессантами отношение к болезни изменяется в сторону адаптивных типов, достоверно возрастает гармоничная, эргопатическая, анозогнозическая составляющие в структуре ТОБОЛ.

9. Для совершенствования организации медицинской помощи больным с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами разработан и апробирован алгоритм мероприятий, в результате которых помощь таким пациентам стала более удобной, доступной и своевременной.

Практические рекомендации

1. В практике работы ревматологической и участковой службы у больных с синдромом БНС и РА для выявления расстройств депрессивного спектра целесообразно использовать скрининго-вую анкету, а для оценки их выраженности - используемые в психиатрии шкалы депрессии и тревоги Гамильтона.

2. В рамках последипломного образования для ревматологов и участковых терапевтов целесообразно ввести занятия по диагностике аффективных расстройств с использованием диагностических опросников, а также лечению этих расстройств с применением современных антидепрессантов.

3. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести у пациентов БНС и РА ревматологами (участковыми терапевтами, врачами общей практики) антидепрессанты должны назначаться по стандартным схемам: флуоксетин в дозе 20 мг/сутки, тианептин в дозе 37,5 мг/сутки, сертралин - 50 мг/сутки в течение трех месяцев.

4. При использовании антидепрессантов в ревматологической практике необходимо соблюдение следующих условий: хорошая переносимость, отсутствие токсического эффекта, минимальное взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке. Внедрение в терапевтическую практику современных антидепрессантов (СИОЗС: флуоксетин, сертралин; ССОЗС: тианептин), отвечающим этим требованиям предоставило врачам-ревматологам уникальную возможность проводить лечение депрессий у больных с синдромом БНС и РА при минимальном участии психиатров.

5. Разработанный и апробированный в диссертационной работе алгоритм диагностики и терапии коморбидных депрессивных расстройств у больных с ревматическими заболеваниям» рекомендуется внедрить в практику ревматолога и участкового терапевта, что значительно повысит эффективность терапии пациентов БНС и РА с коморбидной депрессией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Some differences between young and elderly patients with rheumatoid artritis./ N.I. Korshunov, E.Ya. Baranova, N.I. Parusova, L.V. Kapustina, N.V. Yalzeva//l-st Central European Congress of Rheumatology. - Slovak Repablic, 1996. - P. 36.

2. Ревматоидный артрит: оценка эффективности лечения и некоторые аспекты диады врач-больной./ Н.И. Коршунов, ELB. Яль-цева//Тер. арх. - 1997. - Т. 69. - № 5. - С. 33-35.

3. Информированность больного о своем заболевании./ Н.В. Яльцева, И.Н. Калинникова, В.Р. Гауэрт // Психология и практика. - Ежегодник Российского психологического общества. -Т.4. - Вып. 2. - Ярославль, 1998. - С. 302-303.

4. Отношение к системному назначению глюкокортикоидов у больных ревматоидным артритом./ Н.В. Яльцева, H.A. Плешкова, Н.И. Коршунов, И.Н. Калинникова// Мат. юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Ин-та ревматологии РАМН. - Москва, 1998. - С. 73.

5. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в комплексной терапии ревматоидного артрита. / Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов// Мат. Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. - С. 122.

6. Ревматоидный артрит: некоторые клинико-психологические характеристики больных, взаимоотношение в диаде «врач-больной» и степень информированности пациентов о своей болезни./Е.В. Большакова, Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева// Актуальные проблемы современной профилактики. -Ярославль, 2000. - С. 149-153.

7. Выявление и лечение депрессий в ревматологической практике. / Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов// Научно-практическая ревматология. - 2000. - № 4. - С. 116.

8. Депрессия, отношение к болезни и качество жизни больных ревматоидным артритом. /Н.В. Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 3. - С. 140.

9. Больной ревматоидным артритом: взаимоотношения в диаде «врач-больной» и степень информированности о болезни./ Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева, Е.В. Большакова// Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 3. - С. 57.

10. Хроническая боль в ревматологии: качество жизни и внутренняя картина болезни. / Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов.

Е.В. Большакова, Ю.С. Кашапова // Перинатальная психология и медицина. - Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии, ч. I. - Иваново, 2001. - С. 414—417.

11. Диагностика и лечение депрессий в первичной медицинской сети./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Ю.С. Кашапова // Ярославский психологический вестник. - Вып. 4. - Москва - Ярославль, 2001.-С. 78-82.

12. Антидепрессанты в лечении больных с синдромом Low Back Pain./ Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева, Е.В. Большакова, Ю.С. Кашапова// Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней. - Сб. научн. трудов.- Москва, 2001. -С. 125-128. •

13. Депрессия, хроническая боль и ревматологическая прак-тика./Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева// - Пособие для врачей общей практики и ревматологов. - Ярославская медицинская академия. -Москва-Ярославль, 2001. - 16 с.

14. Depression and Anxiety Disorders in Primary Care: The Need to Specify the Boundaries and Links./Krasnov Valéry N., Dovjenko T.V., Yalzeva N.V., Rivkina Yu.L., Tchernetsov M.Yu.// XII World Congress of Psychiatry. - Yokohama, 2002. - Abstracts. - Vol. 1. - P. 225-226.

15. Распространенность аффективных расстройств у пациентов второй половины жизни. /Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Ю.С. Кашапова// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца». Ярославль, 2003. - С. 78-79.

16. Affective spectrum disorders in primary care: towards a unitarian concept of depression and anxiety./ Krasnov Valéry, Dovjenko Tatjana, Yalzeva Natalya, Rivkina Yulia, Tchernetsov Michail// Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences. - Vienna (Austria). - 2003. - Abstract book (posters). - P. 115.

17. Современные возможности терапии расстройств аффективного спектра: клинические и организационные подходы./ В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, Н.В. Яльцева, Ю.Л. Ривкина, М.Ю. Чернецов// Мат. Юбилейной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 98.

18. Комплексный подход к проблеме депрессии: теория и практика./ Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева, Ю.С. Кашапова // Ежегодник Российского психологическогообщества. - Мат. III съезда психологов. - Санкт-Петербург, 2003. - Т. 4. - С. 409-412.

19. Диагностика аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля. / Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Ю.С. Ка-

шапова // Мат. Российской конференции Аффективные и шизоаф-фекгивные расстройства. - Москва, 2003. - С. 119-120.

20. Депрессия в первичной медицинской сети./Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Ю.С. Кашапова// Мат. X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003.-С. 258-260.

21. Распространенность аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля./Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов// Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 2. - С. 119.

22. Диагностика и терапия расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети: возможности и ограничения./ В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, Ю.Л. Ривкина, М.Ю. Чернецов, Н.В. Яльцева, А.Л. Дьяконов, Р.Н. Виноградова, JI.B. Ромасенко, JI.M. Лыгина, О.И. Баранова, A.A. Слугин, А.Р. Кальке, И.И. Гле-кова// Мат. Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». - Москва, 2004. - С. 66-68.

23. Recognition of depression and anxiety in primary care: Towards an unitarian concept of affective disorders./ Krasnov V.N., Dovjenko T.V., Yalzeva N.V., Slugin A.A., Rivkina Y.L., Tchernetsov M.YJJ European psychiatry. - The jornal of the association of european psychiatrists. - 12-th AEP Congress. - Geneva, 2004. - Abstract book. - P. 115.

24. Психосоматический больной: анализ случая./ELB. Яльцева, Н.И. Коршунов, Ю.С. Кашапова// Ярославский психологичекский вестник. - Выпуск 11. Москва - Ярославль, 2004. - С. 198-201.

25. Динамика уровня субъективного контроля и внутренней картины болезни в процессе обучения больных ревматоидным артритом./ Н.И. Коршунов, Е.В. Большакова, Н.В. Яльцева// Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С. 73.

26. Аффективные расстройства у пациентов ревматологического профиля./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Е.А. Григорьева, А.Л. Дьяконов// Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. -Т. 15.-№ 1.- С. 19-25.

27. Аффективные расстройства у больных ревматоидным артритом./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов// Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 148.

28. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети у пациентов ревматологического профиля./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, A.A. Комарова, O.A. Кондакова// Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 148.

29. Уровень социальной фрустрированности как существенная характеристика качества жизни больных ревматоидным артритом./ Ю.С. Филатова, Н.В. Яльцева, П.В. Тихонов, Й.В. Бурлака, И.Г. Слезила// Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 128.

30. Тип отношения к болезни как существенная характеристика внутренней картины болезни у больных ревматоидным артритом./ И.Г. Слезина, Н.В. Яльцева, Е.Ю. Феоктистова H.A. Плешкова// Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 114.

31. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Ю.С. Филатова// Ярославский психологический вестник. Выпуск 14.-Москва-Ярославль, 2005.-С. 125-127.

32. Современные организационные подходы к диагностике расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов// Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. - Научные труды Российской научно-практической конференции. - Москва, 2005. -Т. И.-С. 268-274.

33. Организационные подходы к диагностике аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля./ Н.В. Яльцева, Ю.С. Филатова// Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. - Научные труды Российской научно-практической конференции. - Москва, 2005. -Т. И.-С. 274-281.

34. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети (в группе мужчин)./ Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева, П.В. Тихонов, И.В. Бурлака// Мат. XIV Съезда психиатров России. - Москва, 2005. - С. 129.

35. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети (в группе женщин)./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, A.A. Комарова, O.A. Кондакова// Мат. XIV Съезда психиатров России. - Москва, 2005. - С.153.

36. Психологическая оценка динамики отношения к болезни пациентов соматической клиники на фоне фармакотерапии./ Н.В. Яльцева, Ю.С. Филатова, Е.В. Речкина, Н.И. Коршунов, В.А. Урываев// Акмеология образования. Вестник Костромского государственного университета им. Н.А.Некрасова. - 2005. -Т. 11.-№ 2.-С. 201-206.

37. Оценка работы поликлиники больными ревматоидным артритом./ Н.И. Коршунов, Е.В. Речкина, Н.В. Яльцева//Научно-практическая ревматология. -2006. - № 4. - С. 53-57.

38. Депрессия и ревматологическая практика./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Е.А. Григорьева// - Пособие для ревматологов, врачей общей практики, терапевтов. - Ярославская медицинская академия. - Ярославль, 2006. - 70 с.

39. Аффективные расстройства и заболевания костно-мышеч-ной системы./ Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, O.A. Кондакова, И.В. Бурлака// Мат. 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. - Петрозаводск, 2006. - С. 224-225.

40. Эффект терапии и тип отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./Н.В. Яльцева, И.Г. Слезина, H.A. Плешкова, Е.Ю. Феоктистова//Мат.6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. -2006. - С. 226-227.

41. Особенности депрессивных расстройств у больных ишемиче-ской болезнью сердца и влияние коаксила на их течение./ Е.А. Григорьева, АЛ. Дьяконов, Н.В. Яльцева, Е.С. ЗаболотноваШсихиче-ские расстройства в общей медицине. - 2006. - № 2. - С. 23-27.

42. Уровень социальной фрустрированности у пациентов ревматологического профиля с коморбидными аффективными расстройствами./ H.A. Плешкова, Н.В. Яльцева, И.В. Бурлака, O.A. Кондакова// Научно-практическая ревматология. — 2006. - № 2. - С. 105.

43. Динамика типа отношения к болезни у пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата на фоне лечения антидепрессантами./И.Г. Слезина, Н.В. Яльцева, H.A. Плешкова, И.В. Бурлака, O.A. Кондакова// Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 2. - С. 111.

44. Результаты терапии антидепрессантами пациентов с комор-бидной патологией опорно-двигательного аппарата (поликлиническая группа).//Н.В. Яльцева, ИХ Слезина, Е.Ю. Феоктистова, H.A. Плешкова, Ю.С. Филатова//Научно-практическая ревматология. - 2006.-№ 2. - С. 125.

45. Личностные качества ревматолога и эффект терапии./ Н.И. Коршунов, Ю.С. Филатова, Н.В. Яльцева, Е.В. Речкина// Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С. 112.

46. Уровень социальной фрустрированности у пациентов ревматологического профиля./ И.Г. Слезина, Н.В. Яльцева, H.A. Плешкова, Ю.С. Филатова// Научно-практическая ревматология. -2007. 2.-С. 136.

47. Отношение к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Е.Ю. Феоктистова, Н.В. Яльцева, В.Р. Гауэрт// Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С. 140.

48. Динамика типа отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Ю.С. Филатова, Н.В. Яльцева, И.Г. Слезина, H.A. Плешкова// Научно-практическая ревматология. - 2007. -№2.-С. 140.

49. Тип отношения к болезни у больных ревматоидным артритом./ Н.В. Яльцева, И.Г. Слезина, Е.Ю. Феоктистова, H.A. Плешкова, Ю.С. Филатова// Научно-практическая ревматология. -2007.-№2.-С. 147.

50. Изменение отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля на фоне терапии антидепрессантами./ Н.В. Яльцева, Е.В. Речкина, Ю.С. Филатова, Н.И. Коршунов// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. -2007.-№3.-С. 12-14.

51. Депрессия в терапевтической практике./ Н.В. Яльцева// Пособие для врачей общей практики. - Ярославская медицинская академия. - Ярославль, 2007. - 40 с.

52. Синдром гипермобильности суставов./ Н.В. Яльцева, В.Р. Гауэрт// Пособие для врачей общей практики и ревматологов. - Ярославская медицинская академия. - 2007. - 40 с.

53. Оценка больным некоторых личностных качеств и эффективность терапии./ Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева, Ю.С. Филатова, Е.В. Речкина// Научно-практическая ревматология. - 2007. -№ 2. - С. 77-80.

54. Депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети./ Е.А. Григорьева, Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, A.JI. Дьяконов// Психические расстройства в общей медицине. -2007.-№ 4. -С. 14-17.

55. Место антидепрессантов в лечении пациентов поликлиники, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппа-рата./Е.А. Григорьева, Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов, Ю.С. Фила-това//Уральский медицинский журнал. - 2008. - №9. - С. 140-144.

56. Лечение антидепрессантами пациентов поликлиники, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата./ Н.В. Яльцева, Е.А. Григорьева, Н.И. Коршунов// Мат. общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (20072011гг.)». - Москва, 2008. - С. 435-436.

57. Лечение антидепрессантами пациентов ревматологического стационара.// Н.И. Коршунов, Е.А. Григорьева, Н.В. Яльцева//

Мат. общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)». - Москва, 2008. - С. 417-418.

58. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения)./ В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, А.Е. Бобров, Д.Ю. Вельтшцев, С.Н. Шишков, О.С. Антонова, Н.В. Яльцева, Г.С. Банников, А.Б. Холмогорова, Н.Г. Га-ранян, О.Б. Ковалевская// Методические материалы. МЗ и CP РФ. - Москва, 2008. - 135 с.

59. Применение антидепрессантов у больных ревматоидным артритом с коморбидной депрессией./ Н.В. Яльцева, Е.А. Григорьева, Н.И. Коршунов// Научно-практическая ревматология. -2009.-№ 1.-С. 43-49.

60. Динамика типа отношения к болезни у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника и коморбидной депрессией на фоне терапии антидепрессантами./ В.Р. Гауэрт, Н.В. Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 30.

61. Роль факторов в диаде «врач-больной» на достижение терапевтического эффекта./ Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева, Ю.С. Филатова, Е.В. Речкина// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 57.

62. Место современных антидепрессантов в лечении пациентов ревматологического стационара, страдающих дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата./ H.A. Плешкова, Н.В. Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 87.

63. Анализ симптомов тревоги у больных ревматоидным артритом./ И.Г. Слезина, Н.В. Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 104.

64. Динамика типа от ношения к болезни у больных ревматоидным артритом и коморбидной депрессией на фоне терапии антидепрессантами./ И.Г. Слезина, Н.В. Яльцева//V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 104.

65. Tim отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля ЖЮ. Феоктистова, Н.В. ЯльцеваЧ V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 117.

66. Заболевания костно-мышечной системы и риск развития депрессивных расстройств./ Ю.С. Филатова, Н.В. Яль-

цева// V. съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009.- С. 117.

67. Клиническая симптоматология депрессивных симптомов у больных ревматоидным артритом./ Ю.С. Филатова, Н.В. Яль-цева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 117.

68. Возможности терапии современными антидепрессантами больных ревматоидным артритом с коморбидной депрессией./ Н.В. Яльцёва, Н.И. Коршунов// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 134.

69. Проблема коморбидности боли в нижней части спины и депрессии в практике врача первичного звена (обзор)У Н.В. Яльцева, Е.А. Григорьева, Н.И. Коршунов// Обозрение психиатрии и медицинской психолоши имени В.М.Бехтерева. - 2009. -№ 2. - С. 13-16.

70. Распространенность депрессивных расстройств у пациентов территориальной поликлиники. /Н.В. Яльцева, A.A. Гажева// Здравоохранение РФ. - 2009. - № 4. - С. 29-33.

71. Клиническая симптоматология аффективных расстройств у больных ревматоидным артритом и динамика отдельных симптомов тревоги./ Е.А. Григорьева, Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов// Психическое здоровье. - 2009. - № 11. - С. 9-12.

Список сокращений и условных обозначений

АКР - Американская коллегия ревматологов

АРА - Американская ревматологическая ассоциация

БНС - синдром боли в нижней части спины

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГКС - шюкокортикоиды

Д-депресия

МКБ - 10 - Международная классификации болезней 10 пересмотра НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОА - остеоартроз

ПМС - первичная медицинская сеть ПТ - психическая тревога РА - ревматоидный артрит

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЗ - ревматические заболевания

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СРБ - С-реактивный белок

ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

CT - соматическая тревога

ТЦА - трициклические антидепрессанты

УД - уровень депрессии

УТ - уровень тревога

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

IFN-y- интерферон у

IL-1 - интерлейкин-1

а -TNF - а фактор некроза опухоли

ЯЛЬЦЕВА Наталья Викторовна

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ 14.00.39 - ревматология 14.00.18- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Компьютерная верстка - O.A. Лужков

Издательство «Ремдер» JIP ИД № 06151 от 26.10.2001. г. Ярославль, пр-т Октября, 94, оф. 37 Тел.: (4852) 73-35-03, 58-03-48, факс 58-03-49. E-mail: remder@mail.ru

Сдано в набор 02.11.2009. Подписано в печать 5.11.2009. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 3,5. Бумага офсетная. Тираж 100. Заказ 505.

Оглавление диссертации Яльцева, Наталья Викторовна :: 2009 :: Ярославль

Введение.6

Глава I. Обзор литературы. Ревматологическая практика и депрессия .15

1.1 Распространенность депрессии.15

1.2 Синдром БНС и депрессия.17

1.3 РА и депрессия.24

1.4 Интегративный подход в лечении пациентов с коморбидной патологией. Развитие новых организационных форм.35

Глава П. Клиническая характеристика больных и методы исследования.38

II. 1 Общие сведения.38

11.2 Схема лечебно-диагностического процесса при оказании помощи с коморбидными депрессивными расстройствами в терапевтической практике.39

11.3 Характеристика больных с синдромом БНС.43

11.4 Характеристика больных ревматоидным артритом . .47

II.5. Методы исследования.51

II.6 Методы статистической обработки результатов.53

Глава Ш. Распространенность депрессивных расстройств у пациентов территориальной поликлиники.55

III. 1 Возрастно-половой и социальный состав обследуемых пациентов.55

111.2 Анализ результатов скрининга.57

111.3 Риск расстройств аффективного спектра и некоторые биологические и социальные факторы.60

111.4 Структура заболеваемости больных, обратившихся к терапевту, имеющих риск депрессивных расстройств.66

III. 5 Характеристика депрессивных расстройств у пациентов, обратившихся к участковому терапевту.68

Глава IV. Лечение антидепрессантами пациентов поликлиники, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата и ко-морбидными депрессивными расстройствами.79

IV.1 Характеристика пациентов и частота депрессивных расстройств.79

IV.2. Некоторые психосоциальные факторы, связанные с достижением эффекта у больных поликлиники с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.91

IV.3. Лечение антидепрессантами пациентов ревматологического стационара, страдающих дистрофическими заболеваниями опорнодвигательного аппарата.107

Глава V. Клиническая симптоматология аффективных расстройств у больных дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (синдром БНС). Динамика отдельных симптомов.116

V.1 Анализ признаков депрессии в соответствии со шкалой Гамильтона у больных с дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.116

V.2 Анализ признаков тревоги в соответствии со шкалой Гамильтона у больных с дистрофическими заболеваниями опорнодвигательного аппарата.130

Глава VI. Лечение антидепрессантами пациентов РА с коморбид-ными депрессивными расстройствами.162

VI. 1. Диагностические категории депрессивных расстройств у больных РА. Результаты терапии.162

VL2.1 Клиническая симптоматология аффективных расстройств у больных РА и динамика отдельных симптомов.170

VI.2.2 Анализ признаков депрессии в соответствии со шкалой Гамильтона у больных РА.170

VI.2.3 Анализ признаков тревоги в соответствии со шкалой Гамильтона у пациентов РА.181

Глава УП. Отношение к болезни у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и его динамика в процессе лечения с использованием антидепрессантов.210

VII. 1 Отношение к болезни больных с синдромом БНС.210

VII.2 Отношение к болезни больных РА.217

VII.3 Сравнительная характеристика отношения к болезни у лиц с дистрофическими (синдром БНС) и воспалительными (РА) заболеваниями опорно-двигательного аппарата.225

ГЛАВА VIIL Клиническая симптоматология депрессивных расстройств у пациентов ревматологического профиля (БНС И

РА).231

ГЛАВА IX. Совершенствование организации помощи пациентам с ревматологическими заболеваниями (БНС И РА), сочетанными с депрессивными расстройствами.240

ГЛАВА X. Обсуждение результатов исследования.250

Выводы.275

Введение диссертации по теме "Ревматология", Яльцева, Наталья Викторовна, автореферат

Распространенность патологии в популяции является важнейшим критерием социальной значимости заболеваний [67]. Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных болезней XIII класса с костно-мышечными болезнями продолжает интенсивно нарастать, увеличившись за последние 7 лет почти на 30% [101]. Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду основных причин временной утраты трудоспособности, занимая второе-третье место по дням, и случаям нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля общей инвалидности в связи с ревматическими заболеваниями среди всех инвалидов составляет около 10% [65].

Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания [7, 44, 76]. По прогнозам, к 2020 г. депрессии займут второе место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца [320]. Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети [2, 24, 47, 81, 229].

В настоящее время депрессии при ревматических заболеваниях часто не диагностируются, а больные в связи с этим не получают адекватную терапию [48, 109]. Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины, наличием симптомов расстройств аффективного спектра, сходных с проявлениями основного заболевания

114]. Врачи первичного звена, ревматологи часто рассматривают симптомы депрессии и тревоги при ревматических заболеваниях исключительно как естественную реакцию пациентов на тяжелое соматическое, состояние, не требующую специального лечения [47, 79].

В ревматологии проблема депрессии тесно связана с проблемой боли [117, 118, 181, 266, 351]. Хроническая патология опорно-двигательного аппарата (суставов, позвоночника, мышц, других околосуставных мягких тканей) сопровождается хронической болью [8; 23, 25, 31, 103, 123, 138, 378]. Боль - наиболее распространенная жалоба населения [14, 23, 29, 95, 157]. Одногодичное распространение хронической боли, определяемой-как ежедневная или почти ежедневная, диагностировано у 16% мужчин и 22% женщин (180). Боли в спине различной интенсивности в тот или иной период, жизни:диагностируются; у 80-100% лиц в популяции [8, 28; 71, 198]. Хронизация боли в спине отмечается в 7-10% случаев, причем на эту категорию больных .приходится; 80% затрат, связанных с. болевым синдромом данной локализации [95, 103, 131].

Ревматоидный артрит (РА) является-заболеванием с высокой стоимостью для системы здравоохранения, социальной системы и для самого больного [15, 58, 102]. Боль, функциональные нарушения* утомляемость и депрессия, свойственные РА, прочно ассоциированы со снижением качества жизни [10, 93, 111, 122,149, 216, 245, 368, 385].

В отечественной литературе недостаточно освещены данные о распространенности аффективных расстройств в ревматологии, а также рекомендации по применению психофармакотерапии у этой категории пациентов. До настоящего времени не разработаны единые подходы организации, лечебной помощи пациентам с аффективными расстройствами в ревматологии. Таким образом, изучение аффективных расстройств у больных ревматологического профиля представляется весьма актуальным как в связи с высокой медико-социальной значимостью этих заболеваний, так и в связи с явным недостатком исследований в этой области.

Цель исследования

Разработать новый рациональный клинико-организационный алгоритм оказания медицинской помощи и оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с синдромом боли в нижней части спины и ревматоидным артритом с коморбидными депрессивными расстройствами на основании изучения распространенности, характера и выраженности коморбидных аффективных расстройств и их влияния на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у данной категории больных.

Задачи исследования

3. Изучить структуру и выраженность расстройств депрессивного спектра у пациентов БНС и РА.

5. Выполнить сравнительный клинико-психопатологический анализ аффективных расстройств у пациентов с БНС (заболевание опорнодвигательного аппарата преимущественно дистрофической природы) и РА (заболевание опорно-двигательного аппарата воспалительной, иммунопатологической природы).

6. Провести динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата у пациентов БНС и РА и сопутствующими депрессивными расстройствами в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.

Научная новизна Установлена частота и характер аффективных расстройств у пациентов, страдающих наиболее распространенными и социально значимыми ревматическими заболеваниями (синдром БНС, РА). На репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра у пациентов ревматологического профиля. Выявлено, что клиническая картина расстройств депрессивного спектра в группе с более тяжелой ревматологической патологией (РА) характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных нарушений, чем в группе пациентов с синдромом БНС. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания. Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния опорно-двигательного аппарата, показавшее, что у пациентов ревматологического профиля с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений. Выявлены особенности динамики показателей депрессии и тревоги (по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона) у пациентов БНС и РА. Отмечено, что в группе пациентов РА редукция этих показателей происходит более медленными темпами, по сравнению с группой пациентов БНС.

Практическая значимость Результаты данной работы обосновывают необходимость внедрения в практику здравоохранения в субъектах Российской Федерации научно обоснованного, усовершенствованного клинико-организационного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести. Диагностика и лечение сочетания ревматических заболеваний и депрессии может осуществляться врачами первичного звена и ревматологами, что соответствует действующему законодательству. Определение клинико-психологических особенностей депрессивных расстройств у пациентов БНС и РА позволит оптимизировать терапию этой патологии. Предложен новый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с соче-танной патологией, включающий как выявление патологии ревматологического профиля и коморбидных депрессивных расстройств, так и их комплексную терапию с обязательным включением современных антидепрессантов.

Положения, выносимые на защиту

4. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания, положительно влияя на динамику кли-нико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

5. Система медицинской помощи пациентам с БНС и РА, сочетанными с депрессивными расстройствами, нуждается в совершенствовании организационно-методических мер, новом рациональном алгоритме.

Апробация работы Материалы диссертации изложены и обсуждены на 1-st Central European Congress of Rheumatology (Slovak Repablic, 1996), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Института ревматологии РАМН (Москва, 1998), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001), XII World Congress of Psychiatry (Yokohama, 2002), Congress «Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences» (Austria, 2003), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Руслана Яковлевича Бовина (Санкт-Петербург, 2003), III Всероссийском съезде психологов (Санкт-Петербург, 2003), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), 12-th АЕР Congress (Geneva, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005), 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006), 2 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль — междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, ревматологического центра ЯОКП, поликлиники № 2 г.Ярославля, госпиталя ветеранов войн. Полученные данные нашли применение при выполнении программы по улучшению качества оказания помощи пациентам с коморбидными аффективными расстройствами в общей медицинской практике, разработанной Московским НИИ психиатрии Росздрава совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Россздрава, а также при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (20032004гг.). Они используются также в программах повышения квалификации и последипломного образования врачей, при подготовке клинических ординаторов, интернов, аспирантов кафедры терапии ФПДО ЯГМА. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.

Публикации

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия"

Выводы

3. Расстройства депрессивного спектра представлены преимущественно расстройством адаптации: пролонгированной депрессивной реакцией, смешанными тревожными и депрессивными реакциями легкой и умеренной степени выраженности у 47,5%) пациентов БНС и у 33,3% пациентов РА.

4. Клиническая картина ревматических заболеваний (БНС и РА) значительно усложняется при наличии сопутствующих депрессивных расстройств и характеризуется полиморфизмом, значительной выраженностью соматове-гетативных проявлений, большей интенсивностью боли. Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата. Установлена тесная однонаправленная связь клинических характеристик у пациентов БНС (интенсивность боли в баллах, длительность утренней тугоподвижно-сти, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю) и РА (интенсивность боли, длительность скованности, число припухших и болезненных суставов, DAS 28, СОЭ) с уровнем депрессии.

8. На фоне терапии антидепрессантами отношение к болезни изменяется в сторону адаптивных типов, достоверно возрастает гармоничная, эргопати-ческая, анозогнозическая составляющие в структуре ТОБОЛ.

9. Для совершенство вания организации медицинской помощи больным с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами разработан и апробирован алгоритм мероприятий, в результате которых помощь таким пациентам стала более удобной, доступной и своевременной.

Практические рекомендации

1. В практике работы ревматологической и участковой службы у больных с синдромом БНС и РА для выявления расстройств депрессивного спектра целесообразно использовать скрининговую анкету, а для оценки их выраженности - используемые в психиатрии шкалы депрессии и тревоги Гамильтона.

3. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести у пациентов БНС и РА ревматологами (участковыми терапевтами, врачами общей практики) антидепрессанты должны назначаться по стандартным схемам: флуоксетин в дозе 20 мг/сутки, тианептин в дозе 37,5 мг/сутки, сертралин — 50 мг/сутки в течение трех месяцев.

4. При использовании антидепрессантов в ревматологической практике необходимо соблюдение следующих условий: хорошая переносимость, отсутствие токсического эффекта, минимальное взаимодействие с соматотроп-ными препаратами, безопасность при передозировке. Внедрение в терапевтическую практику современных антидепрессантов (СИОЗС: флуоксетин, сертралин; ССОЗС: тианептин), отвечающим этим требованиям предоставило врачам-ревматологам уникальную возможность проводить лечение депрессий у больных с синдромом БНС и РА при минимальном участии психиатров.

5. Разработанный и апробированный в диссертационной работе алгоритм диагностики и терапии коморбидных депрессивных расстройств у больных с ревматическими заболеваниями рекомендуется внедрить в практику ревматолога и участкового терапевта, что значительно повысит эффективность терапии пациентов БНС и РА с коморбидной депрессией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Яльцева, Наталья Викторовна

1. Аведисова A.C. От рандомизированных и обсервационных исследований к пониманию эффективности психофармакотерапии.// Психиатрия и психофармакотерпия,- 2009. Т. 9. - № 1. - С. 15 - 18.

2. Аведисова A.C., Ахапкин Р.В., Марычев М.П. и соавт. Циркадианные ритмы: типичная и атипичная депрессия. Результаты анкетного исследования Циркадиан II. // Психиатрия и психофармакотерпия.- 2009. -Т. 11. № 3. - С. 20-26.

3. Аведисова A.C., Т.Ю.Куликова, О.И.Михайлова. Безопасность и терапевтическая эффективность препарата Ладастен у больных с неврастенией и соматогенной астенией.// Психические расстройства в общей медицине. 2009. - № 1. - С. 57 - 61.

4. Авруцкий Г.Я. Недува A.A. Лечение психически больных. М.: Медицина.-1984.-287 с.

5. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М. 2002.- 352 с.

6. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике.- М., Гоэтар-мед,- 2004.- 234 с.

7. Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова А. С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. М.- 2000,-С. 136-162.

8. Алексеев В.В. Неврологические аспекты лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов.//Русский медицинский журнал. 2004.Т. 12.-№5.-С. 266-269.

9. Амирджанова В.Н. Минимально-значимые клинические изменения показателей качества жизни и оценка эффективности терапии.//Научно~ практическая ревматология.- 2007.- № 5.- С.70-76.

10. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Ребров А.П. и соав. Популяционные показатели качества жизни по данным многоцентрового исследования качества жизни больных ревматоидным артритом (МИРАЖ).// Научно-практическая ревматология. 2008. - № 1.- С.36 - 48.

11. З.Балабанова Р. М., Егорова О. Н. Мелоксикам препарат выбора при лечении остеоартроза.// Русский медицинский журнал. - Т. 17. - № 7. - С. 492 - 494.

12. Балабанова P.M., Запрягаева М.Е. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексной терапии остеоартроза.// Consilium medicum. 2005. - № 12. - С. 1030 - 1034.

13. Балабанова P.M., Насонова В.А., Каптаева А.К. Перспективы применения артрозилена (кетопрофена лизиновая соль) в ревматологической практике.// Научно-практическая ревматология. — 2007. № 3. - 28 - 33.

14. Балабанова P.M., Полянская М. В. Ацеклофенак нестероидный противовоспалительный препарат с патогенетическим механизмом действия при ревматических заболеваниях.// Consilium medicum. - 2008. -Т. 10. -№7.-С. 129-133.

15. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: Руководство для врачей и научных работников. М.: Самар. Дом печати. — 2004.- С. 111-113.

16. Бобров А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика, фармакопия.// Русский медицинский журнал.- 2006.- № 4.- С. 328-332.

17. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации. JI. - 1987. - 25 с.

18. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А., Лынник С.Д., Флерова И.Л. Концепция реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах.//Психосоциальная реабилитация и качество жизни.-СПб.-2001.-С. 103-114.

19. Вассерман Л.И. с соавт. Усовершенствованная методика для психологической диагностики отношения к болезни. Методическое пособие. СПб. 2004. - 27 с.

20. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Под редакцией А.М.Вейна.- М.- 2000.- 752 с.

21. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., и соавт. Депрессии в неврологической практике. М. - 2007. - 198 с.

22. Вертоградова О.П., Войцех В.Ф., Синицин В.Н. и соавт. Динамическое наблюдение и организация помощи больным с аффективными и психосоматическими расстройствами в условиях общей поликлиники. Методические рекомендации. М. - 1992. - 22 с.

23. Вознесенская Т.Г. Депрессия в неврологической практике.// Трудный пациент. 2003. - Т. 1. - № 2. - С. 26 -30.

24. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия.// Трудный пациент 2004.-№ 2.-С. 40-43.

25. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Хроническая боль и депрессия.// Психиатрия и психофармакотерапия. 2000.- № 1. - С. 4 - 7.

26. Вознесенская Т.Г., Леонова А.Р., Каверина И.В. Хронические боли в нижней части спины. Опыт применения симбалты.// Журнал неврология и психиатрия. 2007. - Т. 107.- № 7. - С. 20 - 24.

27. Воробьева O.B. Возможости антидепрессантов в лечении хронической боли.// Фарматека. 2007. - Т. 12. - № 146. - С. 92 - 97.

28. Воробьева О.В.Психовегетативный синдром, ассоциированный с тревогой (вопросы диагностики, терапии)// Русский медицинский журнал. 2006. -С. 1696 - 1700.

29. Воробьева О.В. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении болевых синдромов в практике врача-невролога.// Русский медицинский журнал.-2003.-Т. 11.-№25.-С. 1410-1413.

30. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства: Биосоциальная модель / Пер. с англ. Киев: Сфера. - 1999. -117 с.

31. Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств.// Русский медицинский журнал. 2001. - № 25. - С. 1202 - 1204.

32. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2001. Психическое здоровье: Новое понимание, новая надежда. ВОЗ. 2001. - 215 с.

33. Дробижев М.Ю., Добровольский A.B., Долецкий A.A. Кардиологические и психопатологические аспекты безопасности комбинированной кардио-и психотропной терапии// Психиатрия и психофармакотерапия.- 2005.- № 3.- С. 132-136.

34. Дубницкая Э. Б., Андрющенко А. В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике // Совр. психиатр. 1998.- № 2. - С. 10 -14.

35. Изнак А.Ф. Нейропластичность и нейропротекция в патогенезе депрессий// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева.- 2006.- № 3,- С. 7-12.

36. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. -СПб.- 1998.-256 с.

37. Клиническое руководство: Модели диагностики и терапии психических и поведенческих расстройств. Под ред. В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича. М. -1999.-158 с.

38. Корнетов А. Н. Оценка депрессивных расстройств у больных, страдающих соматическими заболеваниями, в условиях первичной медицинской сети.// Российский психиатрический журнал.- 2007.- № 1. -С. 37-41.

39. Короткова A.B. «Методические аспекты и информационное обеспечение улучшения качества в региональных системах здравоохранения». Пособие для организаторов здравоохранения Москва. - 2005. — 58 с.

40. Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Зайцев B.B. Стигматизация и дестигматизация при психических заболеваниях. // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - № 3. - С. 9-14.

41. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети». Социальная и клиническая психиатрия.// 1999. № 4. - С. 59.

42. Краснов В.Н. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации. М.: Минздав России. 2000. - 20 с.

43. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. и соавт. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения). Метод, материалы. М. - 2009. - 135 с.

44. Лисицина Т.А., Д.Ю.Вельтищев, Серовина О.Ф. Варианты психических нарушений у боьных системной красной волчанкой.// Научно-практическая ревматология. 2009. - № 4.- С. 15-19.

45. Лурия Р.Я. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М.- 1988.- 111 с.

46. Михайлов Б.В. Проблема депрессий в общесоматической практике.// Международный медицинский журнал. 2003.- Т. 9.- № 3. - С. 22-27.

47. МКБ-10. Раздел У. Версия для первичной медицинской помощи. Психические расстройства в общей медицинской практике. Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия. Пер. с англ. М. Феникс. - 1997.- 208 с.

48. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. -СПб. 1995. - 568 с.

49. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия.- М.- 2007.- 64 с.

50. Мюррей Дж. Психические расстройства. В кн.: Неврология. Под ред. М.Самуэльса. М., 1997. С. 276 - 292.

51. Насонов Е.Л. Внедрение высоких медицинских технологий в ревматологии: проблемы и решения.// Научно-практическая ревматология. 2008. - № 2. - С. 4 -9.

52. Насонов E.JI. (ред.) Клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. - С. 25 - 71.

53. Насонов E.JI. Применение ритуксимаба при ревматоидном артрите.// Научно-практическая ревматология. 2009. - № 1. - С. 3 — 8.

54. Насонов E.JI. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема.// Терапевтический архив. 2004.- № .5 - С.5 - 7.

55. Насонов Е.Л. Фармакртерапия ревматоидного артрита взгляд в XXI век. // Клиническая медицина. - 2005.- № 6.- С. 8 - 12.

56. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита в эру генно-инженерных биолгических препаратов.// Терапевтический архив.- Т.79.-№ 5. С. 5 - 8.

57. Насонов Е.Л. Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. и соавт. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита.//Клиническая фармакология и терапия.- 2005.- № 1.- С.72-75.

58. Насонов Е.Л.Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы.//Русский медицинский журнал.- 2006.- Т. 14.- № 8.- С. 573-577.

59. Насонов Е.Л., Александрова E.H. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний: Клинические рекомендации.-М.- Биохиммак.- 2006. 244 с.

60. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические болезни в России в начале XXI века.// Научно-практическая ревматология.- 2003.- № 1.- С. 6- 10.

61. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России.// Научно-практическая ревматология.-2001. -№ 1.-С. 7- И.

62. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические болезни в Российской Федерации в начале XXI века глазами статистики.// Терапевтический архив.- 2009. Т. 81,- № 6. - С. 5 - 9.

63. Подчуфарова Е.В. Тактика обследования и лечения пациентов с болью в нижней части спины.// Русский медицинский журнал. 2006.- Т. 14. - № 9.-С. 679-683.

64. Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., Алексеев В.В. и соавт. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов. //Боль.- 2003. № 1. - С. 38 -43.

65. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. -М. 1988.-196 с.

66. Руководство по управлению качеством. Россия США. - 2000. - 88 с.

67. Сборник законов РФ "О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании". М. - 2006. - 147 с.

68. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова A.A. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей. М.:МЕДпресс-информ. 2006. - 568 с.

69. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. //Психические расстройства в общей медицине. 2007. № 1. - С. 3 - 10.

70. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства.// Социальная и клиническая психиатрия. 1997. - № 1. - С. 5 - 18.

71. Смулевич А.Б., Андрющенко A.B., Бескова Д.А. Новый подход к терапии неврастении и соматогенной астении (результаты многоцентрового исследования эффективности и безопасности Ладастена).// Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. - № 1.- С. 18 -26.

72. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Депрессии в общей медицине (определение, распространенность, клиника, лечение).// Сердце.- 2007.- № 5.- С. 272-276.

73. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Транквилизаторы, производные диазепина в психиатрии, психосоматике и общей медицине.-М.-2005.-289 с.

74. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Астения и коморбидные психические расстройства.// Психиатрия и психофармакотерпия.- 2009. Т. 9. - № 1. -С. 4 - 7.

75. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. и соавт. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС).// Психические расстройства в общей медицине. 2007. - № 2. - С. 33-39.

76. Смулевич А.Б. Козырев В.Н. Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М. - 1997. - 298 с.

77. Смулевич А.Б., Морозова М.А. Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдрома.//Журнал неврология и психиатрия. 1997. - № 7. - С. 22 - 26.

78. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматически больных. Депрессии и коморбидные расстройства. М. - 1997. - С. 250-260.

79. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и соавт. Психокардиология.- М.: Мед.информ. агенство.- 2005.- 778 с.

80. Спивак Л. И., Райский В.А., Виленский Б.С. Осложнения психофармакологической терапии. Л. 1988. - 217 с.

81. Топчий H.B. Депрессивные расстройства в практике поликлинического Кафедра семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова. Москва №10. -105 с.

82. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (Формулярная система). Выпуск П.-М. 2001. 387 с.

83. Филатова Е.Г. Тревога в общесоматической практике.// Терапевтический архив.- 2007.- Т. 79.- № 5.- С. 72 78.

84. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А. Ревматические заболевания у населения Российской Федерации в начале XXI века. 2007.- Т. 79.- № 12.-С. 5 -12.

85. Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в Российской Федерации.// Доктор (ревматология).- 2007.- № 10.- С. 3 12.

86. Чичасова Н.В., Владимиров С.А., Иголкина И.В., Имаметдинова Г.Р. Бремя ревматоидного артрита: медицинские и социальные проблемы.//Научно-практическая ревматология.- 2009. № 1. - С.4 - 10.

87. Чучалин А.Г. с соавт. Методы оценки качества жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких (пособие для врачей). М. 1999.-318 с.

88. Шостак H.A., Клименко A.A., Правдюк Н.Г. Боль в спине некоторые аспекты диагностики и лечения.// Русский медицинский журнал. - 2006. -Т. 14. -№2.-С. 87-89.

89. Эрдес Ш.Ф. Принципы диагностики и лечения болей в нижней части спины.// Научно-практическая ревматология.- 2006.- № 2.- С. 40-45.

90. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Базоркина Д.И. и соавт. Распрострагненность суставного синдрома в России.// Научно-практическая ревматология.-2005.-№3.- С. 146-150.

91. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Бахтина JI.A. и соавт. Распрострагненность арталгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ.// Научно-практическая ревматология.- 2004.- № 4.- С. 42 47.

92. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г.Москве.// Научно-практическая ревматология. 2007. - № 2. - С. 4 - 7.

93. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Проблема ревматических заболеваний в России с позиции общества и пациента. // Вестник РАМН. 2003. - № 7. - С. 11 - 14.

94. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения Российской Федерации.//Научно-практическая ревматология. 2007.- № 4.- С. 4 - 9.

95. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Социальные проблемы ревматологии в 50-летней научно-практической деятельности Институтаревматологии.// Научно-практическая ревматология. 2009. - № 2.-С.22 -26.

96. Яхно H.H., Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. и соавт. Боль. 2009. -200 с.

97. Abad VC, Sarinas PS, Guilleminault С. Sleep and rheumatologic disorders.// Sleep Med Rev. 2008. - Vol. 12. - № 3. - P. 211 - 228.

98. Abdel-Nasser AM, Ali EI. Determinants of sexual disability and dissatisfaction in female patients with rheumatoid arthritis.// Clin Rheumatol.-2006.- Vol. 25. № 5. - P. 822 - 830.

99. Aceves-Gonzälez C., Prado-Leon L.R. Low back pain and depression: a study in a population of Mexican workers.// Work. — 2008. Vol. 31. - № 2. — P. 159- 166.

100. Alishiri GH, Bayat N, Fathi Ashtiani A. et al. Logistic regression models for predicting physical and mental health-related quality of life in rheumatoid arthritis patients.// Mod. Rheumatol. 2008. - Vol. 18. - № 6. - P. 601- 608.

101. Al-Windi A. Depression in general practice.// Nord. J. Psychiatry. -2005,- Vol. 59. № 6. - P. 272 - 277.

102. Ang D.C., Choi H., Kroenke K. et al. Comorbid depression is an independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis.// J. Rheumatol.-2005.-Vol. 32.-№3.-P. 1013 1019.

103. Angst J. Epidemiologie der Depression: Resultate aus der Zurich-Studie- Depressionen. Therapiekonzepte in Vergleich. Berlin-Heidelberg: SpringerVerlag. 1993.- P. 3-12.

104. Atkinson J.H., Slater M.A., Capparelli E.V. et al. Efficacy of noradrenergic and serotonergic antidepressants in chronic back pain: a preliminary concentration-controlled trial. // J. Clin. Psychopharmacol. 2007.- Vol. 27.- № 5. P. 135 - 142.

105. Atkinson J.H. Slater M.A., Wahlgren D.R. et al. Effects of noradrenergic and serotonergic antidepressants on chronic low back pain intensity.// Pain.-1999.-Vol. 83.-№ 5.-P. 137-45.

106. Azad N, Gondal M, Abbas N. Frequency of depression and anxiety in patients attending a rheumatology clinic.// J. Coll. Physicians Surg. Pak.- 2008. -Vol. 18. -№9.-P. 569-573.

107. Bagnato G., De Filippis L.G., Caliri A. et al. Comparation of levels of anxiety and depression in patients with autoimmune and chronic-degenerative rheumatic: preliminary data.// Reumatismo. 2006.-Vol. 58. - № 4. - P. 206 -211.

108. Bailey K. The use of evidence-based clinical tools in occupational medicine.// Occup Med (Lond).- 2008. Vol. 58. - № 8. - P. 556 - 560.

109. Bair M.J., Wu J., Damush T.M. et al. Association of depression and anxiety alone and in combination with chronic musculoskeletal pain in primary care patients.// Psychosom. Med.- 2008.- Vol. 70. № 8. - P. 890 - 897.

110. Bao Y., Sturm R., Croghan T.W. A national study of the effect of chronic pain on the use of health care by depressed persons. // Psychiatr Serv.- 2003.-Vol. 54.-№4.-P. 693 -697.

111. Baron M, Schieir O, Hudson M. et al. The clinimetric properties of the World Health Organization Disability Assessment Schedule II in early inflammatory arthritis.//Arthritis Rheum. 2008. - Vol. 59. - № 3. - P. 382 -390.

112. Bazzichi L., Maser J., Piccinni A. et al. Quality of life in rheumatoid arthritis: impact of disability and lifetime depressive spectrum symptomatology.//Clin Exp Rheumatol.- 2005,- Vol. 23. № 3. - P. 783 - 788.

113. Bediako S.M., Friend R. Illness-specific and general perceptions of social relationships in adjustment to rheumatoid arthritis: the role of interpersonal expectations. // Ann. Behav. Med.- 2004. Vol. 28.- № 4. - P. 203 - 210.

114. Belt N.K., Kronholm E., Kauppi M.J. Sleep problems in fibromyalgia and rheumatoid arthritis compared with the general population.// Clin. Exp. Rheumatol. 2009. - Vol. 27. - № 1. - P. 35 - 41.

115. Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine.// Med. Monatsschr. Pharm.- 2007.- Vol. 30. № 7. - P. 17 - 24.

116. Blazer D.G. Mood disorders: epidemiology. In: Sadock B.J., Sadock V.A., editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.-2000. P. 1298 - 1308.

117. Bondy B. // Dialogues Clin. Neuroscience. 2003.- Vol. 17. - № 5. - P. 129-138.

118. Bousema E.J., Verbunt J.A., Seelen H.A. et al. Disuse and physical deconditioning in the first year after the onset of back pain. // Pain.- 2007.- Vol. 130.-№ 1. P. 279 - 286.

119. British National Formulary N 31. British medical association and Royal pharmaceutical society of Great Britain. 1996. - 117 p.

120. Brown E.S., Frol A., Bobadilla L. et al. Effect of lamotrigine on mood and cognition in patients receiving chronic exogenous corticosteroids.// Psychosomatics.- 2003. Vol. 44. - № 2. - P. 204-208.

121. Brandtland G.H. Editorials: Mental health in the 21st century // Bulletin of the World Health Organization.- 2000.- № 78. P. 411.

122. Bruce T.O. Comorbid depression in rheumatoid arthritis: pathophysiology and clinical implications.// Curr. Psychiatry Rep. 2008. -Vol. 10.-№3.-P. 258-264.

123. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues. XXI CINP Congress 1996, Melbourne. P. 18-20.

124. Burton S.W., Akiskal H.S. (Eds.) Dysthimic Disorder. London,Gaskell.- 1990.- 198 p.

125. Cadena J., Vinaccia S., Perez A. et al. The Impact of Disease Activity on the Quality of Life, Mental Health Status, and Family Dysfunction in Colombian Patients With Rheumatoid Arthritis.// J. Clin. Rheumatol. 2003. -Vol. 9.-№3.-P. 142-150.

126. Cakirbay H., Bilici M., Kavakci O. et al. Sleep quality and immune function s in rheumatoid arthritis patients with and without major depression.// Int. J. Neurosci.- 2004. Vol. 114. - № 5. - P. 245-56.

127. Calcagni E, Elenkov I. Stress system activity, innate and T helper cytokines, and susceptibility to immune-related diseases.// Ann. NY Acad. Sei.- 2006. Vol. 1069. - № 3. - P. 62-76.

128. Capellino S., Straub R.H. Neuroendocrine immune pathways in chronic arthritis.// Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2008. - Vol. 22. - № 2. - P. 285 - 297.

129. Carey T.S., Freburger J.K., Holmes G.M. et al. A long way to go: practice patterns and evidence in chronic low back pain care.// Spine.- 2009.-Vol. 34.-№ 7.-P. 718-724.

130. Carroll L.J., Cassidy J.D., Côté P. Depression as a risk factor for onset of an episode of troublesome neck and low back pain.// Pain. 2004.- Vol. 107. -№ l.-P. 134- 139.

131. Carroll L.J., Cassidy J.D. Factors associated with the onset of an episode of depressive symptoms in the general population.// J. Clin. Epidemiol. 2003. -Vol. 56.-№7.-P. 651 -658.

132. Chapman D.P., Perry G.S., Strine T.W. The vital link between chronic disease and depressive disorders. // Prev. Chronic. Dis. 2005. - № 2. - P. 14.

133. Chen J.T., Hsu C.Y., Lee Y.J. et al. Medically unexplained physical symptoms with masked depression: a case of intractable low back pain.// J. Formos. Med. Assoc.- 2007.- Vol.106.- № 7. P. 598 - 599.

134. Chenot J.F., Becker A., Leonhardt C. et al. Sex differences in presentation, course, and management of low back pain in primary care.// Clin. J. Pain.- 2008.- Vol. 24.- № 7. P. 578 - 584.

135. Chong V.H., Wang C.L. Higher prevalence of gastrointestinal symptoms among patients with rheumatic disorders.// Singapore Med. J.- 2008. Vol. 49. -№ 5.-P. 419-424.

136. Clays E., De Bacquer D., Leynen F. et al. The impact of psychosocial factors on low back pain: longitudinal results from the Belstress study.// Spine 2007.- Vol. 32. № 4. - P. 262 - 268.

137. Conner T.S., Tennen H., Zautra A.J. et al. Coping with rheumatoid arthritis pain in daily life: within-person analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed.// Pain. 2006.- Vol. 126. - № 5.- P. 198 - 209.

138. Copsey Spring T.R., Yanni L.M., Levenson J.L. A shot in the dark: failing to recognize the link between physical and mental illness. // J. Gen. Intern. Med .- 2007. Vol 22. - № 7. - P. 677 - 680.

139. Covic T., Adamson B., Spencer D. et al. A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthritis: a 12-month longitudinal study.// Rheumatology.- 2003.- Vol. 42. № 5,- P. 1287 - 1294.

140. Covic T., Tyson G., Spencer D. et al. Depression in rheumatoid arthritis patients: demographic, clinical, and psychological predictors.// J. Psychosom. Res. 2006. - Vol. 60. - № 5. - P. 469 - 476.

141. Copsey Spring T.R., Yanni L.M., Levenson J.L. A shot in the dark: failing to recognize the link between physical and mental illness. // J. Gen. Intern. Med. 2007. - Vol. 22. - № 5. - P. 677 - 680.

142. Covic T, Pallant J.F., Tennant A. et al. Variability in depression prevalence in early rheumatoid arthritis: a comparison of the CES-D and HAD-D Scales.// Musculoskelet Disord. 2009. - Vol. 7. - №10. - P. 18.

143. Covic T., Tyson G., Spencer D. et al. Depression in rheumatoid arthritis patients: demographic, clinical, and psychological predictors.// J. Psychosom. Res.- 2006.- Vol. 60.- № 6. P. 469 - 476.

144. Croft P.R., Papageorgiou A.C., Ferry S. et al. Psychologic distress and low back pain. Evidence from a prospective study in the general population.// Spine.- 1995.- Vol. 20.- № 2.- P. 2731 2737.

145. Crum R.M., Cooper-Patrick L., Ford D.E. Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one-year outcome.// Psychosom. Med.- 1994.- Vol. 56,- № 5. -P.109 -117.

146. Crumpton E., Weinstein A. D., Acker C. W. et al. How patients and normals see the mental patient// J. Clin. Psychol.-1967.-Vol. 23. № 2. - P.46 -49.

147. Currie S.R., Wang J. Chronic back pain and major depression in the general Canadian population.// Pain. 2004. - Vol. 107.- № 5. - P. 54 - 60.

148. Damush T.M., Wu J., Bair M.J. Self-management practices among primary care patients with musculoskeletal pain and depression.// J. Behav. Med.- 2008. Vol. 31. - № 4. - P. 301 - 307.

149. Depressive Disorders. Eds. M.Maj, N.Sartorius. Chichester etc: Wiley.1999.-P.89-127

150. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A. World mental health. Problems and priorities in lowincome countries. NY: Oxford University Press. - 1995.-287 p.

151. Dhavale H.S., Gawande S., Bhagat V. Evaluation of efficacy and tolerability of dothiepin hydrochloride in the management of major depression in patients suffering from rheumatoid arthritis.// J. Indian Med. Assoc.- 2005.-Vol. 103.-№4. -P. 291-294.

152. Dickens C., Jay son M., Sutton C. et al. The relationship between pain and depression in a trial using paroxetine in sufferers of chronic low back pain. // Psychosomatics.- 2000.- Vol. 41. № 1. - P. 490 - 499.

153. Dickens C., Jackson J., Tomenson B. et al. Association of depression and rheumatoid arthritis. // Psychosomatics.- 2003. Vol. 44. - № 4. - P. 209 - 215.

154. Dirik G., Karanci A.N. Variables related to posttraumatic growth in Turkish rheumatoid arthritis patients. // J. Clin. Psychol. Med.Settings. 2008. -Vol. 15. -№3.-P.193 -203.

155. Dobkin PL, Filipski M, Looper K. et al. Identifying target areas of treatment for depressed early inflammatory arthritis patients.// Psychother. Psychosom. 2008. - Vol. 77. - № 5. - P. 298 - 305.

156. Doeglas D.M., Suurmeijer T.P., van den Heuvel W.J. et al. Functional ability, social support, and depression in rheumatoid arthritis. // Qual. Life Res.- 2004.- Vol. 13. № 2 .- P. 1053 - 1065.

157. Dohertyy E.G. Labeling effeects in psychiatric hospitalization: A study of diwerging patterns of inpatient self-labeling processes. //Arch. Gen. Psychiatry. 1975. - Vol. 32.- № 7. - P. 562 - 568.

158. Dunlop D.D., Lyons J.S., Manheim L.M. et al. Arthritis and heart disease as risk factors for major depression: the role of functional limitation. // Med. Care.- 2004,- Vol. 42. № 4. p. 502 - 511.

159. Dunn K.M., Croft P.R., Main C.J. et al. A prognostic approach to defining chronic pain: replication in a UK primary care low back pain population.//Pain.- 2007,- Vol. 102.- № 2. P. 64 - 69.

160. Dunn K.M., Croft P.R., Main C.J. et al. A prognostic approach to defining chronic pain: Replication in a UK primary care low back pain population.// Pain.- 2008.- Vol. 135.- № 1. P. 48 - 54.

161. Dunn K.M., Croft P.R. Epidemiology and natural history of low back pain. // Eura Medicophys.- 2004.- Vol. 40.- № 4. P. 9 - 13.

162. El-Mansoury T.M., Taal E., Abdel-Nasser A.M. et al. Loneliness among women with rheumatoid arthritis: a cross-cultural study in the Netherlands and Egypt.// Clin. Rheumatol. 2008. - Vol. 27. - № 9. - P. 1109 - 1118.

163. Epping-Jordan J.E., Wahlgren D.R., Williams R.A. et al. Transition to chronic pain in men with low back pain: predictive relationships among painintensity, disability, and depressive symptoms. // Health Psychol. 1998.- Vol. 17. -№5.-P. 421-427.

164. Evans D.L., Straab J., Ward H. et al. Depression and Anxiety 1996/1997. № 4.- P. 199-208.

165. Evers A.W., Kraaimaat F.W., Geenen R. et al. Longterm predictors of anxiety and depressed mood in early rheumatoid arthritis: a 3 and 5 year follow up.// J. Rheumatol.- 2002.- Vol. 29.- № 3,- P. 2327 2336.

166. Fanian H., Ghassemi G.R., Jourkar M. et al. Psychological profile of Iranian patients with low-back pain.// East Mediterr Health J.- 2007.- Vol. 13. -№2.-P. 335 346.

167. Fava M. Somatic symptoms, depression and antidepressant treatment.// Clin. Psychiatry.- 2002.- Vol. 63. № 2.- P. 305 - 307.

168. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M. et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis.// Arthritis rheum.- 1993,- Vol. 36,- № 2.- P. 729 740.

169. Fernández Lisón L.C., Vázquez Domínguez B., Luis Fernández J. Quality of life of patients with rheumatoid arthritis undergoing out-patient treatment with TNF inhibitors.//Farm. Hosp.- 2008.- Vol. 32.- № 3.- P. 178 -181.

170. Fishbain D.A., Cutler R.B., Cole B. et al. Are patients with chronic low back pain or chronic neck pain fatigued?// Pain Med. 2004.- № 5.- P. 187 -195.

171. Fishbain D.A., Lewis J.E., Gao J. et al. Are chronic low back pain patients who smoke at greater risk for suicide ideation?// Pain Med.- 2009. -Vol. 10 . №2. - P. 340-346.

172. Frantom C.G., Parker J.C., Smarr K.L. et al. Relationship of psychiatric history to pain reports in rheumatoid arthritis.// Int. J. Psychiatry Med.- 2006.-Vol. 36,- № 2,- P. 53 67.

173. Frieri M. Neuroimmunology and inflammation: implications for therapy of allergic and autoimmune diseases. // Ann. Allergy Asthma Immunol.- 2003.-Vol. 90.-№ 5. P. 34-40.

174. Gagnon S., Lensel-Corbeil G., Duquesnoy B. et al. Multicenter multidisciplinary training program for chronic low back pain: French experience of the Renodos back pain network// Ann Phys Rehabil Med.- 2009. -Vol. 52. -№ 1. P. 3 - 16.

175. Gaskin M.E., Greene A.F., Robinson M.E. et al. Negative affect and the experience of chronic pain. // J. Psychosom. Res.- 1992.- Vol.36.- № 2.- P. 707-713.

176. Gatchel R.J., Bernstein D., Stowell A.W. et al. Psychosocial differences between high-risk acute vs. chronic low back pain patients.// Pain Pract.-2008.- Vol. 8.- № 2. P. 91 - 97.

177. Gesztelyi G, Bereczki D. Determinants of disability in everyday activities differ in primary and cervicogenic headaches and in low back pain. // Psychiatiy Clin Neurosci.- 2006.- Vol. 60.- № 4. P. 271 276.

178. Gidron Y, Levy A, Cwikel J. Psychosocial and reported inflammatory disease correlates of self-reported heart disease in women from South of Israel.// Women Health.- 2006.- Vol. 44. № 2. - P. 25 - 40.

179. Gignac M.A., Badley E.M., Lacaille D. et al. Managing arthritis and employment: making arthritis-related work changes as a means of adaptation. // Arthritis Rheum.- 2004.- Vol. 51.- № 1.- P. 909 916.

180. Giles J.T., Bartlett S.J., Andersen R.E. Association of body composition with disability in rheumatoid arthritis: impact of appendicular fat and lean tissue mass.// Arthritis Rheum. 2008. - Vol. 59. - № 10. - P. 1407 - 1415.

181. Goffman E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity. -1968. Reprinted ed. - London. - 1990. - 299 p.

182. Granados D., Lefranc A., Reiter R. et al. Disability-adjusted life years: an instrument for defining public health priorities?// Rev Epidemiol Sante Publique.- 2005.-Vol. 53.- № 3.- Ill 125.

183. Groarke A., Curtis R., Coughlan R. et al. The role of perceived and actual disease status in adjustment to rheumatoid arthritis.// Rheumatology.- 2004.-Vol. 43. -№3.-P. 1142- 1149.

184. Guillemin R. Neuroendocrine basis of human disease.// Ann. NY Acad. Sei.- 2004.- Vol. 1038.- № 1.- P. 131 137.

185. Hagen E.M., Svensen E., Eriksen H.R. et al. Comorbid subjective health complaints in low back pain.// Spine.- 2006.- Vol. 31.- № 4.- P. 1491 1495.

186. Haggman S., Mäher C.G., Refshauge K.M. Screening for symptoms of depression by physical therapists managing low back pain. // Phys. Ther.-2004.- Vol. 84.- № 6.- P. 1157 1166.

187. Haig A.J., Geisser M.E., Michel B. et al. The Spine Team Assessment for chronic back pain disability. Part 1: basic protocol and performance in 500 patients.// Disabil. Rehabil.- 2006.- Vol. 28.- № 4.- P. 1071 1078.

188. Hall H. Back pain.//J.H.Neurological therapeutics principles and practice. 2006. - Vol. 1. - Chapt.21. - P. 240 - 256.

189. Hamilton M.A. Rating scale for depression.// J. Neural. Neurosurg Psychiatry. 1960. - V. 23. - P. 56 - 62.

190. Hamilton M.A. The assessment of anxiety states by rating.// Brit. J. Med. Psychol. 1959. - V. 32. - P. 50 - 52.

191. Hampel P., Moergel M.F. Staging of pain in patients with chronic low back pain in inpatient rehabilitation: validity of the Mainz Pain Staging System of pain chronification. // Schmerz. 2009.- Vol. 23. - № 2. - P. 154 - 165.

192. Hanly J.G., Fisk J.D., McCurdy G. et al. Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol. 2005.- Vol. 32.- № 2.- P. 1459 - 1466.

193. Hasenbring M, Hallner D, Klasen B. Psychological mechanisms in the transition from acute to chronic pain: over- or underrated?// Schmerz.- 2001.-Vol. 15.-№ 6.-P. 442 447.

194. Herbert C.Schulberg, PhD et al., Treating Major Depression in Primary Care Practice. Eight-Month Clinical Outcomes.// Arch. Gen. Psychiatry.- 1996. -Vol. 53.-№2.-P.1137- 1143.

195. Herr KA, Mobily PR, Smith C. Depression and the experience of chronic back pain: a study of related variables and age differences. //Clin. J. Pain.-1993.-№9.-P. 104- 114.

196. Hill J.C., Dunn K.M., Lewis M. et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment.// Arthritis Rheum.-2008.- Vol. -59. № 5.- P. 632 - 641.

197. Hill C.L., Gill T., Taylor A.W. et al. Psychological factors and quality of life in arthritis: a population-based study. // Clin. Rheumatol.- 2007.- Vol. 26.-№ l.-P. 1049- 1054.

198. Hincapié C.A., Cassidy J.D., Côté P. Is a history of work-related low back injury associated with prevalent low back pain and depression in the general population?// Musculoskelet. Disord.- 2008.- Vol .19.- № 9. P. 22.

199. Hirsh A.T., Waxenberg L.B., Atchison J.W. et al. Evidence for sex differences in the relationships of pain, mood, and disability.// J. Pain.- 2006.-№7.-P. 592-601.

200. IASP. International Association for study of Pain. Pain terms glossary.// Pain.- 1979.-№6.-P. 250.

201. Iles R.A., Davidson M., Taylor N.F. Psychosocial predictors of failure to return to work in non-chronic non-specific low back pain: a systematic review.// Occup. Environ. Med.- 2008.- Vol. 65.- № 8. P. 507 - 517.

202. Iosifescu DV, Bankier B, Fava M. Impact of medical comorbid disease on antidepressant treatment of major depressive disorder. // Curr. Psychiatry.-2004.-№6.-P. 193 -201.

203. Isik A., Koca S.S., Ozturk A. et al. Anxiety and depression in patients with rheumatoid arthritis.// Clin. Rheumatol.- 2007.- Vol. 26.- № 2. P. 872 -878.

204. Jarvik J.G., Hollingworth W., Heagerty P.J. et al. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. // Spine.- 2005.- Vol. 30.- № 2,- P. 1541 1548.

205. Jensen O.K. Depression and back pain a poisonous cocktail. // Ugeskr Laeger.- 2007.- Vol. 169.- № 5.- P. 1472 - 1473.

206. Joyce A.T., Smith P., Khandker R. et al. Hidden cost of rheumatoid arthritis (RA): estimating cost of comorbid cardiovascular disease and depression among patients with RA.// J. Rheumatol. 2009. - Vol. 36. - № 4. -P. 743 - 752.

207. Kasle S., Wilhelm M.S., Zautra A.J. Rheumatoid arthritis patients' perceptions of mutuality in conversations with spouses/partners and their links with psychological and physical health.// Arthritis. Rheum. — 2008. Vol. 59. -№ 7.- P. 921 - 928.

208. Katon W, Lin EH, Kroenke K. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness. // Gen. Hosp. Psychiatry.- 2007.- Vol. 29,- № 2.- P. 147 155.

209. Katon W.,Sullivan M.D. Depression and chronic mental illness.// J.Clin. Psychiatry.- 1990.- Vol.51.-№ 1.- P. 3 11.

210. Keeley P., Creed F., Tomenson B. et al. Psychosocial predictors of health-related quality of life and health service utilisation in people with chronic low back pain.// Pain.- 2008,- Vol. 135. № 1. -P. 142 - 150.

211. Kessler R.C. at al . Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IH-R psychiatric disorders in the United States. // Arch.Gen. Psychiat.- 1994.-Vol.51.- № 1.- P.8-19.

212. Klasen BW, Brüggert J, Hasenbring M. Role of cognitive pain coping strategies for depression in chronic back pain.Path analysis of patients in primary care. Schmerz. 2006. - 219 p.

213. Ko Y, Coons SJ. Self-reported chronic conditions and EQ-5D index scores in the US adult population.// Curr.Med.Res.Opin.- 2006.- Vol. 22.- № 7,-P. 2065 -2071.

214. Koleck M., Mazaux J.M., Rascle N. et al. Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: a prospective study.// Eur.J.Pain.- 2006.- № 10.- P. 1 11.

215. Kreisman D. E., Joy V. D. Family response to the menial illness of a relative: A review of the literature //Schizophr. Bull. -1974.-Vol. 10.-P. 34-57.

216. Krell H.V., Leuchter A.F., Cook I.A. et al. Evaluation of reboxetine, a noradrenergic antidepressant, for the treatment of fibromyalgia and chronic low back pain. // Psychosomatics.- 2005.- Vol. 46,- № 3.- P. 379 384.

217. Kreisman D. E., Joy V. D. Family response to the menial illness of a relative: A review of the literature //Schizophr. Bull.-1974.-Vol. 10-P. 34-57.

218. Krishnan K.R., Delong M., Kraemer H. et al. Comorbidity of depression with other medical diseases in the elderly.// Biol Psychiatry.- 2002.- Vol. 52. -№2.-P. 559- 588.

219. Kroenke K., Bair M.J., Damush T.M. et al. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial.// JAMA.- 2009.- Vol. 301. -№20. -P. 2099 -2110.

220. Kroenke K., Krebs E.E., Bair M.J. Pharmacotherapy of chronic pain: a synthesis of recommendations from systematic reviews.// Gen. Hosp. Psychiatry.- 2009.- Vol. 31. № 3. - P. 206 - 219.

221. Kumar A., Clark S., Boudreaux E.D. et al. A multicenter study of depression among emergency department patients.// Acad.Emerg.Med.- 2004.-№ 11.-P. 1284- 1289.

222. Kvien T.K. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis.// Pharmacoeconomics.- 2004.- Vol. 22. № 1,- P. 1- 12.

223. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety. 1993. Vol. 4 . № 4.- P. 76-81.

224. Lee T.A., Pickard A.S., Bartie B. et al. Osteoarthritis: a comorbid marker for longer life?// Ann Epidemiol. 2007. - Vol. 17. - № 5. - P. 380 - 384.

225. Leino P, Magni G. Depressive and distress symptoms as predictors of low back pain, neck-shoulder pain, and other musculoskeletal morbidity: a 10-year follow-up of metal industry employees. // Pain.- 1993.- Vol. 53.- № 2.- P. 89 94.

226. Lerner D., Adler D.A., Chang H. et al. Unemployment, job retention, and productivity loss among employees with depression. // Psychiatr.Serv .2004.- Vol. 55.-№2.-P. 1371 1378.

227. Li X, Gignac MA, Anis AH. The indirect costs of arthritis resulting from unemployment, reduced performance, and occupational changes while at work. //Med.Care.- 2006.- Vol.44.- № 2.- P. 304 310.

228. Li X., Gignac M.A., Anis A.H. Workplace, psychosocial factors, and depressive symptoms among working people with arthritis: a longitudinal study. // J.Rheumatol.- 2006.- Vol. 33.- № 5.- P. 1849 1855.

229. Lin E.H., Katon W., Von Korff M. et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: a randomized controlled trial.// JAMA.- 2003.- Vol. 290.- № 12.- P. 2428 -2429.

230. Lin E.H., Tang L., Katon W. et al. Arthritis pain and disability: response to collaborative depression care.// Gen.Hosp.Psychiatry.- 2006.- Vol. 28.- № 6.-P. 482 486.

231. Linton S J. A review of psychological risk factors in back and neck pain.// Spine.- 2000.- Vol. 25.- № 7,- P. 1148 1156.

232. Lockington T.J. et al. Attitudes, knowledge and blood glucose control.// Diabet Med. 1989.- Vol. 6.- № 4.- P. 303 - 313.

233. Lowe B., Willand L., Eich W. et al. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases. // Psychosom. Med.-2004.- Vol. 66.- № 4.- P. 395 402.

234. Low C.A., Cunningham A.L., Kao A.H. et al. Association between C-reactive protein and depressive symptoms in women with rheumatoid arthritis.// Biol Psychol.-2009.-Vol. 81.-№2.-P. 131-134.

235. Lutze U, Archenholtz B. The impact of arthritis on daily life with the patient perspective in focus.//Scand. J. Caring Sei.- 2007.-Vol. 21.-№ 7.-P. 64 -70.

236. Lyness J.M. et al . Depressive symptoms, medical illness and functional status in depressed psychiatric inpatients. // Am.J. Psychiatry.- 1993.- Vol. 150.- №8.- P. 910-915.

237. Magnano MD, Genovese MC. Management of co-morbidities and general medical conditions in patients with rheumatoid arthritis.//Curr.Rheumatol.Rep.- 2005.- № 7.- P. 407 415.

238. Maharaj R.G., Reid S.D., Misir A. et al . Depression and its associated factors among patients attending chronic disease clinics in southwest Trinidad.// West.Indian.MedJ.- 2005.- Vol. 54.- № 5.- P. 369 374.

239. Malemud C.J., Miller A.H. Pro-inflammatoiy cytokine-induced SAPK/MAPK and JAK/STAT in rheumatoid arthritis and the new antidepression drugs.// Expert. Opin.Ther.Targets. 2008. - Vol. 12. - № 2. - P. 171 - 183.

240. Manchikanti L., Cash K.A., Pampati V. et al. Influence of psychological variables on the diagnosis of facet joint involvement in chronic spinal pain.// Pain Physician.- 2008.- Vol. 11. № 2. - P. 145 - 160.

241. Manchikanti L., Fellows B., Singh V. et al. Correlates of non-physiological behavior in patients with chronic low back pain.// Pain Physician. 2003.- № 6. - P. 159 - 66.

242. Manchikanti L., Pampati V., Beyer C. et al. Evaluation of psychological status in chronic low back pain: comparison with general population. // Pain Physician. 2002.- № 5.- P. 149 - 155.

243. Mancuso C.A., Rincon M., Sayles W. et al. Psychosocial variables and fatigue: a longitudinal study comparing individuals with rheumatoid arthritis and healthy controls.// J.Rheumatol.- 2006.- Vol. 33. № 8,- P. 1496 - 1502.

244. Martens M.P., Parker J.C., Smarr K.L. et al. Assessment of depression in rheumatoid arthritis: a modified version of the center for epidemiologic studies depression scale.// Arthritis Rheum.- 2003.- Vol. 49.- № 9.- P. 549 555.

245. Matsukawa Y. Suicides in persons suffering from rheumatoid arthritis.// Rheumatology (Oxford). 2003.- Vol. 42.- № 4.- P. 1571 - 1572.

246. McFarland K.F. et al. Meaning of illness and health out-comes in type 1 diabetes. //Endocr.Pract. -2001.- Vol. 7.- № 4.- P. 250 255.

247. Mcllvane J.M., Schiaffino K.M., Paget S.A. Age differences in the pain-depression link for women with osteoarthritis. Functional impairment and personal control as mediators.// Womens Health Issues.- 2007.- Vol.17. № 1.-P. 44 - 51.

248. Michalski D., Hinz A. Anxiety and depression in chronic back pain patients: effects on beliefs of control and muscular capacity. // Psychother.Psychosom.Med.Psychol.- 2006.- Vol 56.- № 1.- P. 30 38.

249. Michalski D., Hinz A. Severity of chronic back pain. Assessment with the Mainz Pain Staging System.//Schmerz.- 2006.- Vol. 20.- № 7.- P. 198 -209.

250. Michaud K., Wolfe F. Comorbidities in rheumatoid arthritis.// Best Pract.Res.Clin.Rheumatol. 2007. - Vol. 21. - № 5. - P. 885 - 906.

251. Middleton P., Pollard H. Are chronic low back pain outcomes improved with co-management of concurrent depression? // Chiropr.Osteopat.- 2005.-Vol.2213.- № 2,- P. 4-8.

252. Miehsler W., Weichselberger M., Offerlbauer-Ernst A. et al. Which patients with IBD need psychological interventions? A controlled study.// Inflamm.Bowel.Dis. 2008. - Vol. 14. - № 9. - P. 1273 - 1280.

253. Mirzamani S.M., Sadidi A., Sahrai J. et al. Anxiety and depression in patients with lower back pain.//Psychol Rep. 2005. - № 96. - P. 553 - 558.

254. Mitton D.L., Treharne G.J., Hale E.D. et al. The health and life experiences of mothers with rheumatoid arthritis: a phenomenological study.// Musculoskeletal Care. 2007. - Vol. 5. - № 4. - P. 191 - 205.

255. Mohr B., Graf T., Forster M., Krohn-Grimberghe B. et al. Influence of depressive symptoms and gender in chronic low back painrehabilitation outcome: a pilot study.//Rehabilitation. 2008. - Vol. 47. - JVb 5. - P. 284 -298.

256. Monaghan S.M., Sharpe L., Denton F. et al. Relationship between appearance and psychological distress in rheumatic diseases.//Arthritis Rheum. 2007. - № 57. - P. 303 - 309.

257. Mosovich SA, Mady C, Lopes N. et al. Chagas disease as a mechanistic model for testing a novel hypothesis.// Rev Soc Bras Med Trop.- 2008. Vol. 41.-№ l.-P. 70-72.

258. Munce S.E., Weller I., Robertson Blackmore E.K. et al. The role of work stress as a moderating variable in the chronic pain and depression association.// J. Psychosom. Res. 2006. - № 61. - P. 653 - 660.

259. Murray C.J., Lopez A.D. The global burden of disease. Geneva: WHO, 1996.-244 p.

260. Nakajima A., Kamitsuji S., Saito A. et al. Disability and patient's appraisal of general health contribute to depressed mood in rheumatoid arthritis in a large clinical study in Japan.//Mod. Rheumatol 2006.- № 16 - P. 151 -157.

261. Näslindh-Ylispangar A., Sihvonen M., Sarna S. et al. Health status, symptoms and health counselling among middle-aged men: comparison of men at low and high risk.// Scand J Caring Sei. -2008.- Vol. 22. № 4. - P. 529 -535.

262. Neeleman J., Ormel J., Bift R.V. The distribution of psychiatric and somatic ill health: associations with personality and socioeconomic status.// Psychosom. Med. 2001. - № 63. - P. 239 - 247.

263. Neugebauer A, Katz PP. Impact of social support on valued activity disability and depressive symptoms in patients with rheumatoid arthritis.// Arthritis Rheum. 2004. - № 51. - P. 586 - 592.

264. Neuhauser H, Ellert U, Ziese T. Chronic back pain in the general population in Germany 2002/2003: prevalence and highly affected population groups.//Gesundheitswesen. 2005. - № 67. - P. 685 - 693.

265. O'Connor J.C., M.c.Cusker R.H., Strle K. et al. Regulation of IGF-I function by proinflammatory cytokines: at the interface of immunology and endocrinology.// Cell Immunol. 2008. - Vol. 252. - № 2. - P.91 - 110.

266. Odegard S., Finset A., Mowinckel P. et al. 10-year course of pain and psychological health status in patients with recent onset rheumatoid arthritis.// Ann. Rheum. Dis. 2007. - № 28. - P. 118 - 125.

267. Ofman J.J., Badamgarav E., Henning J.M. Does disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases? A systematic review.// Am. J. Med. 2004. - № 117. - P. 182 - 92.

268. Olbrich D, Ruch A. Diagnosis in back pain involves not only the body. Investigate psychological stress to determine origin./ZFortschr Med.- 2001.- № 143.-P. 22-25.

269. Orellana C, Casado E, Masip M. et al. Sexual dysfunction in fibromyalgia patients.//Clin Exp Rheumatol.-2008.- Vol. 26.- № 4.- P. 663-666.

270. Ostaptzeff G. Biological Psychiatry 1981. Proceeding of the III-rd World Congress of Biological Psychiatiy June 28 July 3. Stocholm 1981. - P. 597 -600.

271. Ozminkowski R.J., Burton W.N., Goetzel R.Z. et al. The impact of rheumatoid arthritis on medical expenditures, absenteeism, and short-term disability benefits.//J. Occup. Environ. Med. 2006. - № 48. - P. 135 - 148.

272. Ozcetin A., Ataoglu S., Kocer E. et al. Effects of depression and anxiety on quality of life of patients with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis and fibromyalgia syndrome.// West Indian Med. J. 2007. - Vol. 56. - № 2. - P. 122 - 129.

273. Palkonyai E., Kolarz G., Kopp M. et al. Depressive symptoms in early rheumatoid arthritis: a comparative longitudinal study.// Clin. Rheumatol.-2007.- № 26. P. 753 - 758.

274. Parker J.C., Smarr K.L., Slaughter J.R. et al. Management of depression in rheumatoid arthritis: a combined pharmacologic and cognitive-behavioral approach.//Arthritis Rheum. 2003. - № 49. - P. 766 - 777.

275. Patten S.B., Williams J.V., Wang J. Mental disorders in a population sample with musculoskeletal disorders.// Musculoskelet. Disord. 2006.- № 7.-P. 37.

276. Paul B., Leitner C., Vacariu G. et al. Low-back pain assessment based on the Brief ICF Core Sets: diagnostic relevance of motor performance and psychological tests.//Am. J. Phys. Med. Rehabil.- 2008.- Vol. 87. № 6.- P. 452 -460.

277. Pfingsten M., Hildebrandt J., Saur P. et al. Multidisciplinary treatment program on chronic low back pain, part 4. Prognosis of treatment outcome and final conclusions.// Schmerz. 1997,- № 11.- P. 30 - 41.

278. Pfingsten M., Leibing E., Franz C. et al. The importance of bodily complaints in patients with chronic back pain.// Schmerz.- 1997. № 11.- P. 247-253.

279. Pfingsten M., Schöps P. Low back pain: from symptom to chronic disease.//Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb.- 2004. Vol. 142. - № 2. - P. 146 - 152.

280. Phillips CJ. Pain management: health economics and quality of life considerations.// Drugs.- 2003.- Vol. 63.- № 4. P. 47 - 50.

281. Piccinni A., Maser J.D., Bazzichi L. et al. Clinical significance of lifetime mood and panic-agoraphobic spectrum symptoms on quality of life of patients with rheumatoid arthritis.// Compr Psychiatry. 2006.- Vol. 47. - № 5. -P. 201 -208.

282. Pincus T., Burton A.K., Vogel S., Field A.P. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain.// Spine 2002.- Vol. 27.- № 2. P. 109 - 120.

283. Plach S.K, Heidrich S.M., Waite R.M. Relationship of social role quality to psychological well-being in women with rheumatoid arthritis. Res Nurs Health// 2003. Vol. 26.- № 1. - P. 190 - 202.

284. Plach S.K., Napholz L., Kelber S.T. Social, health, and age differences associated with depressive disorders in women with rheumatoid arthritis.// Int. J. Aging. Hum. Dev.- 2005.- Vol. 61.- № 7. P. 179 - 194.

285. Pollard L.C., Choy E.H., Gonzalez J. et al. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity.// Rheumatology (Oxford).- 2006.- Vol. 45.-№ 4. P. 885 - 889.

286. Pollard L., Choy E.H., Scott D.L. The consequences of rheumatoid arthritis: quality of life measures in the individual patient.//Clin. Exp. Rheumatol. 2005.- Vol. 23. - № 2. - P. 43 - 52.

287. Polsky D., Doshi J.A., Marcus S. et al. Long-term risk for depressive symptoms after a medical diagnosis.// Arch. Intern. Med.- 2005.- Vol. 165. -№2.-P. 1260- 1266.

288. Power J.D., Badley E.M., French M.R. et al. Fatigue in osteoarthritis: a qualitative study.// BMC Musculoskelet Disord. -2008. Vol. 1. - № 9. - P. 63.

289. Power J.D., Perruccio A.V., Badley E.M. Pain as a mediator of sleep problems in arthritis and other chronic conditions.//Arthritis Rheum. 2005.-Vol. 53.-№7.-P. 911 - 919.

290. Pradhan E.K., Baumgarten M., Langenberg P. et al. Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction in rheumatoid arthritis patients.// Arthritis Rheum. 2007. - Vol. 57. - № 7. - P. 1134 - 1142.

291. Pratt L.A., Dey A.N., Cohen A.J. Characteristics of adults with serious psychological distress as measured by the K6 scale: United States, 2001-04.// Adv Data. 2007. - Vol. 30. - № 1.- P. 1 - 18.

292. Proctor T., Gatchel R.J., Robinson R.C. Psychosocial factors and risk of pain and disability.//Occup. Med. 2000.- Vol. 15.- № 5.- P. 803 - 812.

293. Ramjeet J., Koutantji M., Barrett E.M. et al. Coping and psychological adjustment in recent-onset inflammatory polyarthritis: the role of gender and age.// Rheumatology (Oxford). 2005. - Vol. 44.- № 8.- P. 1166 - 1168.

294. Raselli C., Broderick J.E. The association of depression and neuroticism with pain reports: a comparison of momentary and recalled pain assessment.// J. Psychosom. Res.- 2007. Vol. 62. - № 3. - P. 313 - 320.

295. Read J., Baker S. Not just sticks and stones: A survey of stigma, taboos and discrimination experienced by people with mental health problems. -London. 1996.-265 p.

296. Reck R. Chronic back pain and expert opinion.// Versicherungsmedizin. 2005. Vol. 57.- № 9.- P. 171 - 177.

297. Reis S., Hermoni D., Borkan J.M. et al. A new look at low back complaints in primary care: a RAMBAM Israeli Family Practice Research Network study .//J Fam Pract.- 1999. Vol. 48,- № 6.- P. 299 - 303.

298. Regier D.A., et al. The de facto US mental and addictive disorders service system: epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services.//Arch. Gen.Psychiat.- 1993.- Vol. 50. № 3.-P. 85 - 94.

299. Ritzwoller D.P., Crounse L., Shetterly S. et al. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain.// BMC Musculoskelet Disord. 2006. - Vol. 7. - № 2. - P. 72.

300. Reis S., Hermoni D., Borkan J.M. et al. A new look at low back complaints in primary care: a RAMBAM Israeli Family Practice Research Network study. //J. Fam. Pract.- 1999. Vol. 48.- № 4.- P. 299 - 303.

301. Rose G. Why do patients with rheumatoid arthritis use complementary therapies?// Musculoskeletal Care.- 2006. Vol. 4. - № 2. - P. 101 - 115.

302. Rosemann T., Backenstrass M., Joest K. et al. Predictors of depression in a sample of 1,021 primary care patients with osteoarthritis.// Arthritis Rheum. -2007.- Vol. 57.- № 1.- P. 415 422.

303. Rosemann T., Gensichen J., Sauer N. et al. The impact of concomitant depression on quality of life and health service utilisation in patients with osteoarthritis.// Rheumatol Int.- 2007.- Vol. 23.- № 5.- P. 179 182.

304. Rubin D.I. Epidemiology and risk factors for spine pain.// Neurol Clin.-2007.- Vol. 25. № 2. - P. 353 - 371.

305. Rupp I., Boshuizen H.C., Jacobi C.E. et al. Impact of fatigue on health-related quality of life in rheumatoid arthritis.//Arthritis Rheum.- 2004.- Vol. 51.- №5.- P. 578-585.

306. Salerno S.M., Browning R., Jackson J.L. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis.//Arch. Intern. Med. 2002. -Vol. 162. -№ l.-P. 19-24.

307. Sanchez K., Papelard A., Nguyen C. et al. Patient-preference disability assessment for disabling chronic low back pain: a cross-sectional survey.// Spine.- 2009.-Vol. 34. № 10. - P. 1052 - 1059.

308. Sartorius N. The economic and social burden of depression.// J. Clin. Psychiatry. 2001.- Vol. 62. - Suppl. 15. - P. 8 - 11.

309. Sato K. Liaison-psychiatric approach for patients with chronic low back pain.//Clin. Calcium.- 2005. Vol. 15. - № 2. - P. 98 - 102.

310. Schieir O., Thombs B.D., Hudson M. et al. Symptoms of depression predict the trajectory of pain among patients with early inflammatory arthritis: a path analysis approach to assessing change.//J. Rheumatol. 2009. - Vol. 36. -№2.-P. 231 -239.

311. Schiepers O.J., Wichers M.C., Maes M. Cytokines and major depression.//Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2005.- Vol. 29. -№5.-P. 201-217.

312. Schiltenwolf M. Assessment of musculoskeletal pain.//Z. Rheumatol.-2007. Vol. 66. - № 6. - P. 473 - 483.

313. Schiphorst Preuper H.R., Reneman M.F., Boonstra A.M. et al. Relationship between psychological factors and performance-based and self-reported disability in chronic low back pain.// Eur Spine J.- 2008. Vol. 17. -№ 11.-P. 1448- 1456.

314. Schmidt C.O., Kohlmann T. What do we know about the symptoms of back pain? Epidemiological results on prevalence, incidence, progression and risk factors.// Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2005.- Vol. 143. - № 7. - P. 292 -298.

315. Schnittker J. Chronic illness and depressive symptoms in late life.//Soc. Sci. Med.- 2005. Vol. 60. - № 3. - P. 13 - 23.

316. Schott K., Schaefer J.E., Richartz E. et al. Autoantibodies to serotonin in serum of patients with psychiatric disorders.//Psychiatry Res. 2003. - Vol. 121. -№ 11.-P. 51 - 57.

317. Schur E.A., Afari N., Furberg H. et al. Feeling bad in more ways than one: comorbidity patterns of medically unexplained and psychiatric conditions.//J. Gen. Intern. Med.- 2007.- Vol. 122.- № 6. P. 818 - 821.

318. Schweinhardt P., Kalk N., Wartolowska K. et al. Investigation into the neural correlates of emotional augmentation of clinical pain.// Neuroimage. -2008. Vol. 40. - № 2. - P. 759 - 766.

319. Scott D.L., Smith C., Kingsley G. What are the consequences of early rheumatoid arthritis for the individual?//Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol.-2005. Vol. 19. - № 5. - P. 117 - 136.

320. Seavey W.G., Kurata J.H., Cohen R.D. Risk factors for incident self-reported arthritis in a 20 year followup of the Alameda County Study Cohort.// J.Rheumatol. 2003. - Vol. 30. - № 5.-P. 2103 - 2111.

321. Seijo Fernandez F., Florez Lozano J.A., Bulla Bodora B. et al. Psychogenically-induced lumbar pain.//Zentralbl. Neurochir. 1984. - Vol. 45. -№8.-P. 257-261.

322. Sharma R.,Markar H.R. Mortality in affective disorder.//J. Affect.Dis.-1994. Vol.31. - № 4.- P. 91 - 96.

323. Shaw W.S., Means-Christensen A., Slater M.A. et al. Shared and independent associations of psychosocial factors on work status among men with subacute low back pain.//Clin. J. Pain.- 2007.- Vol. 23.- № 5.- P. 409-416.

324. Sheehy C., Murphy E., Barry M. Depression in rheumatoid arthritis-underscoring the problem. Rheumatology (Oxford).- 2006. Vol. 45. - № 7. -P. 1325 - 1327.

325. Shih M., Hootman J.M., Strine T.W. et al. Serious psychological distress in U.S. adults with arthritis.//J. Gen. Intern. Med.- 2006,- Vol. 21.- № 2. P. 1160- 1166.

326. Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression.//N. Engl. J. Med.-1999.-Vol. 341.- №8. -P. 1329- 1335.

327. Sivakumar K., Wilkinson G., Toone B. K. et al. Attitudes to psychiatry in doctors at the end of their post-graduate year: two-year follow-up of a cohort of medical students //Psychological Medicine. 1986. - Vol. 16. - № 2. - P. 457-460.

328. Sleath B., Chewning B., de Vellis B.M. et al. Communication about depression during rheumatoid arthritis patient visits.// Arthritis Rheum. 2008. - Vol. 59. -№2.-P. 186- 191.

329. Slebus F.G., Kuijer P.P., Willems H.J. et al. Prognostic factors for work ability in sicklisted employees with chronic diseases.//Occup. Environ Med. -2007.- Vol. 22.- № 8. P. 456 - 461.

330. Sloan T.J., Gupta R., Zhang W. et al. Beliefs about the causes and consequences of pain in patients with chronic inflammatory or noninflammatory low back pain and in pain-free individuals.//Spine.- 2008.-Vol. 33.- № 9.- P. 966 972.

331. Smarr K.L., Parker J.C., Kosciulek J.F. et al. Implications of depression in rheumatoid arthritis: do subtypes really matter?//Arthritis Care Res.- 2000.-Vol. 13.-№6.-P. 23 -32.

332. Smith B.W., Zautra A J. The effects of anxiety and depression on weekly pain in women with arthritis.// Pain. 2008. Vol. 138. - № 2. - P. 354-361.

333. Smith B.W., Zautra A.J. Vulnerability and resilience in women with arthritis: test of a two-factor model.//J. Consult Clin. Psychol.- 2008. Vol. 76. -№ 5.-P. 799-810.

334. Staiger T.O., Gaster B., Sullivan M.D. et al. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain.//Spine.- 2003. Vol. 28.-№8.-P. 2540-2545.

335. Stein M.B., Cox B.J., Afifi T.O. et al. Does co-morbid depressive illness magnify the impact of chronic physical illness? A population-based perspective.//Psychol. Med. 2006. - Vol. 36. - № 2. - P. 587 - 596.

336. Stenger E.M. Chronic back pain: view from a psychiatrist's office.//Clin. J. Pain. 1992. - № 8. - P. 242 - 246.

337. Stiefel F., Zdrojewski C., Bel Hadj F. et al. Effects of a multifaceted psychiatric intervention targeted for the complex medically ill: a randomized controlled trial.//Psychother. Psychosom. -2008. Vol. 77. - № 4. - P. 247 -256.

338. Sullivan M.J., Reesor K., Mikail S. et al. The treatment of depression in chronic low back pain: review and recommendations.//Pain.- 1992.- Vol. 50. -№2.-P. 5 13.

339. Sullivan M.J., Thibault P., Andrikonyte J. et al. Psychological influences on repetition-induced summation of activity-related pain in patients with chronic low back pain.// Pain.- 2009.- Vol. 141. № 1. - P. 70 - 78.

340. Sundquist K., Li X., Hemminki K. et al. Subsequent risk of hospitalization for neuropsychiatric disorders in patients with rheumatic diseases: a nationwide study from Sweden.//Arch. Gen. Psychiatry. 2008. -Vol. 65.-№5.-P. 501 -507.

341. Tander B., Cengiz K., Alayli G. et al. A comparative evaluation of health related quality of life and depression in patients with fibromyalgia syndrome and rheumatoid arthritis.// Rheumatol. Int. 2008. - Vol. 28. - № 9. - P. 859 -865.

342. Tang N.K., Wright K.J., Salkovskis P.M. Prevalence and correlates of clinical insomnia co-occurring with chronic back pain.//J. Sleep Res. 2007.-Vol. 16.-№3.-P. 85 - 95.

343. Theis K.A., Helmick C.G., Hootman J.M. Arthritis burden and impact are greater among U.S. women than men: intervention opportunities.//!. Womens health (Larchmt). 2007. - Vol. 16. - № 2. - P. 441 - 453.

344. Thelin A., Holmberg S., Thelin N. Functioning in neck and low back pain from a 12-year perspective: a prospective population-based study .//J. Rehabil. Med.- 2008.- Vol. 40. № 7. - P. 555 - 561.

345. Thommasen H.V., Zhang W. Impact of chronic disease on quality of life in the Bella Coola Valley.//Rural Remote Health.- 2006.- № 6. P. 528.

346. Timonen M., Viilo K., Hakko H. et al. Suicides in persons suffering from rheumatoid arthritis.// Rheumatology (Oxford). 2003. - Vol. 42. - № 7. -P. 287-291.

347. Townsend C.O., Sletten C.D., Bruce B.K. et al. Physical and emotional functioning of adult patients with chronic abdominal pain: comparison with patients with chronic back pain. // J. Pain. 2005. - Vol. 56.- № 6. - P. 75 - 83.

348. Treharne G.J., Hale E.D., Lyons A.C. et al. Cardiovascular disease and psychological morbidity among rheumatoid arthritis patients.// Rheumatology (Oxford).- 2005.- Vol. 44. № 3. - P. 241 - 246.

349. Treharne G.J., Kitas G.D., Lyons A.C. et al. Well-being in rheumatoid arthritis: the effects of disease duration and psychosocial factors.//J. Health. Psychol- 2005. Vol. 89. - № 10. - P. 457 - 474.

350. Treharne G.J., Lyons A.C., Booth D.A. et al. Psychological well-being across 1 ear with rheumatoid arthritis: coping resources as buffers of perceived stress.// Br. J. Health. Psychol.- 2007. Vol. 12. - № 3. - P. 323 - 345.

351. Treharne G.J., Lyons A.C., Hale E.D. et al. Sleep disruption frequency in rheumatoid arthritis: perceived stress predicts poor outcome over one year.// Musculoskeletal Care. 2007. - Vol. 5. - № 1. - P. 51 - 64.

352. Treharne G.J., Lyons A.C., Booth D.A. et al. Reactions to disability in patients with early versus established rheumatoid arthritis.//Scand. J. Rheumatol.- 2004.- Vol. 33.- № 1.- P. 30 38.

353. Tristano A.G. The impact of rheumatic diseases on sexual function.// Rheumatol Int. 2009. - Vol. 29. - № 8. - P. 853 - 860.

354. Trivedi M.H. The link between depression and physical symptoms.// Prim. Care Companion J. Clin. Psychiatry.- 2004.- Vol. 57.- № 6.- P. 12 16.

355. Tsoh J., Chiu H.F., Duberstein P.R. et al. Attempted suicide in elderly Chinese persons: a multi-group, controlled study .//Am. J. Geriatr. Psychiatry.-2005.- Vol. 13. № 1. - P. 562 - 571.

356. Uguz F., Akman C., Kucuksarac S. et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha therapy is associated with less frequent mood and anxiety disorders in patients with rheumatoid arthritis.// Psychiatry Clin. Neurosci.- 2009. Vol. 63. - № l.-P. 50 - 55.

357. VanDyke M.M., Parker J.C., Smarr K.L. et al. Anxiety in rheumatoid arthritis.//Arthritis Rheum. 2004. - Vol. 51. - № 2.- P. 408 - 412.

358. Van Praag H.M. Serotonin precussors in treatment of depression.-in serotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982.- P. 259 286.

359. Verdu B., Decosterd I., Buclin T. Antidepressants for the treatment of chronic pain.//Drugs.- 2008.- Vol. 68. № 18. - P. 2611 - 2632.

360. Waheed A., Hameed K., Khan A.M. et al. The burden of anxiety and depression among patients with chronic rheumatologic disorders at a tertiary care hospital clinic in Karachi, Pakistan.//J. Pak. Med. Assoc.- 2006.- Vol. 56. -№4.-P. 243-247.

361. Walsh T.L., Homa K., Hanscom B. et al. Screening for depressive symptoms in patients with chronic spinal pain using the SF-36 Health Survey.// Spine J.- 2006.- Vol. 57. № 6. - P. 316 - 320.

362. Wang P.S., Beck A., Berglund P. et al. Chronic medical conditions and work performance in the health and work performance questionnaire calibration surveys.//! Occup. Environ. Med.- 2003.- Vol. 45. № 4.- P. 1303 -1311.

363. Wang P.S., Beck A.L., Berglund P. et al. Effects of major depression on moment-in-time work performance.//Am. J. Psychiatry.- 2004.- Vol. 161. № 11.-P. 1885 - 1891.

364. Wasan A.D., Jamison R.N., Pham L. Psychopathology predicts the outcome of medial branch blocks with corticosteroid for chronic axial low back or cervical pain: a prospective cohort study .//BMC Musculoskelet Disord. -2009. Vol. 84. - № 10 . - P. 22.

365. Waxman S.E., Tripp D.A., Flamenbaum R. The mediating role of depression and negative partner responses in chronic low back pain and relationship satisfaction.//!. Pain.- 2008.- Vol. 9.- № 5. P. 434 - 442.

366. Wells K.B., et al. Caring for depression. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. 1996. - 547 p.

367. Williams R.A., Pruitt S.D., Doctor J.N. et al. The contribution of job satisfaction to the transition from acute to chronic low back pain.//Arch. Phys. Med. Rehabil. 1998. - Vol. 79. - № 8. - P. 366 - 74.

368. Witney A.G., Treharne G.J., Tavakoli M. et al. The relationship of medical, demographic and psychosocial factors to direct and indirect health utility instruments in rheumatoid arthritis.//Rheumatology (Oxford).- 2006.-Vol. 45.-№8.-P. 975 981.

369. Wolfe F., Michaud K. Fatigue, rheumatoid arthritis, and anti-tumor necrosis factor therapy: an investigation in 24,831 patients.//J. Rheumatol.-2004.-Vol. 31.-№ 11.-P. 2115-2120.

370. Wolfe F., Michaud K. Predicting depression in rheumatoid arthritis: the signal importance of pain extent and fatigue, and comorbidity.//Arthritis Rheum. 2009. - Vol. 61. - № 5. - P. 667 - 673.

371. Wolfe F., Michaud K. Outcome and predictor relationships in fibromyalgia and rheumatoid arthritis: evidence concerning the continuum versus discrete disorder hypothesis.//J. Rheumatol. 2009. - Vol. 36. - № 4. -P. 831 - 836.

372. Wolfe F., Michaud K., Gefeller O. et al. Predicting mortality in patients with rheumatoid arthritis.// Arthritis Rheum.- 2003. Vol. 48. - № 9.- P. 1530 -42.

373. Wolff G., Pathare S., Craig T. et al. Community knowledge of mental illness and reaction to mentally ill people.// Brit. J. Psychiat. 1996. - Vol. 168.-№7.-P. 191-198.

374. Wong M., Mulherin D. The influence of medication beliefs and other psychosocial factors on early discontinuation of disease-modifying antirheumatic drugs.//Musculoskeletal Care. 2007. - Vol. 5. - № 3. - P. 148 - 159.

375. World Bank. World development report: Investing in health. Oxford, UK: Oxford University Press. 1993. - 387 p.

376. World Health Organisation. The World Health Report. 1999. Geneva: WHO. 1999.-576 p.

377. Wrodycka B., Chmielewski H., Gruszczyriski W. et al. Masked (atypical) depression in patients with back pain syndrome in outpatient neurological care.//Pol. Merkur. Lekarski.- 2006.- Vol. 21. № 5.- p. 38 - 40.

378. Wynne-Jones G., Dunn K.M., Main C.J. The impact of low back pain on work: a study in primary care consulters.//Eur. J. Pain.- 2008.- Vol. 12. № 2. -P. 180- 188.

379. Young Casey C., Greenberg M.A., Nicassio P.M. et al. Transition from acute to chronic pain and disability: A model including cognitive, affective, and trauma factors.// Pain. 2007. - Vol. 19. - № 6. - P. 189 - 193.

380. Yu B., Becnel J., Zerfaoui M. et al. Serotonin 5-hydroxytryptamine(2A) receptor activation suppresses tumor necrosis factor-alpha-induced inflammation with extraordinary potency.//J. Pharmacol Exp. Ther.-2008.- Vol. 327.-№2.-P. 316 -323.

381. Yunus M.B. Role of central sensitization in symptoms beyond muscle pain, and the evaluation of a patient with widespread pain.// Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007. - Vol. 21. - № 3. - P. 481 - 497.

382. Zaratiegui R. Depression and quality of life.// Vertex.- 2007.- Vol. 18. -№72.-P. 97- 102.

383. Zautra A.J., Fasman R., Parish B.P. et al. Daily fatigue in women with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia.//Pain. 2007. - Vol. 128.-№1.-P. 128- 135.

384. Zautra A.J., Parrish B.P., Van Puymbroeck C.M. et al. Depression history, stress and pain in rheumatoid arthritis patients.//J. Behav. Med.- 2007.-№5.-P. 169-171.

385. Zautra A.J., Yocum D.C., Villanueva I. et al. Immune activation and depression in women with rheumatoid arthritis.//J. Rheumatol.- 2004.- Vol. 31. -№ 7.-P. 457-463.

386. Zyrianova Y., Kelly B.D., Gallagher C. et al. Depression and anxiety in rheumatoid arthritis: the role of perceived social support.//Ir. J. Med. Sei. -2006. Vol. 175. - № 9.- P. 32 - 36.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия

Автореферат диссертации по медицине на тему Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия

Оглавление диссертации Яльцева, Наталья Викторовна :: 2009 :: Ярославль

Введение диссертации по теме "Ревматология", Яльцева, Наталья Викторовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Ревматические заболевания с коморбидной депрессией: диагностика и терапия"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Яльцева, Наталья Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций