Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза

На правах рукописи

СЕМЕНТКОВСКИЙ АНАТОЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ АСЕПТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА

14.01.15 - травматология и ортопедия

л Г лг'-

и 1-й ; ¿0(1

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

4857995

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тихилов Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шильников Виктор Александрович доктор медицинских наук Аверкиев Вячеслав Аркадьевич

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе.

Защита состоится «/£/>> октября 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «/^ » сентября 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессоп^-т^/ ---Кузнецов И.А.

Актуальность темы исследования

Тотальное эндопротезирование крупных суставов конечностей зарекомендовало себя как метод выбора при лечении различных вариантов тяжелых форм суставной патологии. Ежегодно во всем мире число подобных операций неуклонно растет. Так, общемировое количество операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в начале восьмидесятых годов прошлого века составляло около 300 тысяч в год. В 2000 году только в США было выполнено 183 тысячи, а в 2005 году - уже 285 тысяч таких операций (Delia Valle C.J., Paprosky W.G., 2003; Lorio R„ 2008). Однако неизбежное с течением времени снижение функциональных показателей и повышение интенсивности болевого синдрома приводят к прогрессивному увеличению числа пациентов, нуждающихся в проведении операций ревизионного эндопротезирования (Николаев А.П., 2000; Попов А.В. , 2005; Fevang В.Т., 2010). По данным Американской ассоциации ортопедов (AAOS), доля ревизионных вмешательств в общей структуре операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в США в 2000 году, составила 17% (Delia Valle C.J., Paprosky W.G., 2004).

Наиболее частым показанием к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава является асептическое расшатывание компонентов эн-допротеза. Реже такие операции выполняют по причине инфекционных осложнений, рецидивирующих вывихов, перипротезных переломов и механического разрушения эндопротезов. При этом ревизионные операции по замене бедренного компонента эндопротеза являются технически сложными нз-за Рубцовых изменений параартикулярных мягких тканей, структурных изменений бедренной кости, а также проблем с удалением ранее установленных конструкций (Малыгин Р.В., 2010; Havelin L.I., 2009; Jafari S.M., 2010).

Вопросы выбора бедренного компонента для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава до настоящего времени являются предметом дискуссий. Известно, что только надежная фиксация ножки эндопротеза в костномозговом канале в сочетании с высокой ротационной стабильностью могут гарантировать длительное функционирование искусственного сустава, однако единого мнения, как этого добиться, до сих пор нет (Куринный С.Н, 2010; Мурылев В.Ю., 2010; Maurer S.G., 2000; Kim Y.H., 2005).

Несмотря на существование немалого количества методик ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, а также специальных, так называемых «ревизионных» моделей бедренных компонентов эндопротезов, информация об отдаленных результатах подобных вмешательств достаточно противоречива (Sinha R.K., 2004; Haydon С.М., 2004). При этом среди специалистов преобладает мнение, что использование бесцементных полностью покрытых пористых ревизионных ножек является "золотым стандартом" ревизионного эндопротезирования (Paprosky W.G.,1999). Однако после подобных операций у больных часто развивается синдром stress-shielding (Maurer S.G., 2000), а длинная ревизионная ножка нередко создает серьезные проблемы при необходимости выполнения повторных операций (An-

derson Jr. Ce., 2000). В дополнение к этому необходимо отметить, что данные о частоте повторных ревизий после таких операций существенно различаются и варьируют от 8,7% до 42% (Peters C.L., 1995; Mullicen B.D., 1996; Ра-prosky W.G., 1999; Hamilton W.G., 2007).

Довольно перспективным направлением ревизионного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава некоторые исследователи считают применение бесцемеитных бедренных компонентов проксимальной фиксации (Vidalain J.P., 1997; Reikerais О., 2006). Однако согласно данным ряда авторов при использовании данных протезов частота повторных ревизионных вмешательств в течение 8 лет может достигать 42% (Berry D.J., 1995). С другой стороны, имеются данные о полном отсутствии рентгенологических признаков нестабильности таких бедренных компонентов через 5 лет после операции (Kelly S.J., 2006). Отличные результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава клиновидными бедренными компонентами прямоугольного сечения типа Zweymuller, 15-летняя выживаемость которых, по некоторым данным, составляет 95% - 100%, привели к использованию этих имплантатов и в ревизионной хирургии у больных с асептической нестабильностью ножки эндопротеза (Grubl А., 2006; Korovessis Р., 2009).

Помимо выбора оптимальной модели ножки эндопротеза важной проблемой ревизионных вмешательств является замещение дефектов бедренной кости, величина которых прогрессирует с каждой повторной операцией (Thomasson Е. et al., 2001; Kim, Y.H., 2005; Nadaud M.C., 2005).

Таким образом, на наш взгляд, в настоящее время назрела необходимость всестороннего осмысления рассматриваемой проблемы и проведения комплексных сравнительных исследований, направленных на разработку научно обоснованных алгоритмов выбора тактики хирургического лечения больных с асептической нестабильностью тазобедренного сустава, нуждающихся в замене бедренного компонента эндопротеза.

Цель исследования: на основании анализа результатов операций ревизионного эндопротезирования разработать научно обоснованные дифференцированные алгоритмы выбора оптимального способа хирургического лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от типа дефектов проксимального отдела бедренной кости.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру дефектов бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, возникших после первичного и ревизионного эндопротезирования, а также определить возможные причины их формирования.

2. Изучить ближайшие и среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротезов.

3. Определить основные прогностически значимые факторы и провести анализ их влияния на результаты ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопро-теза тазобедренного сустава.

4. Разработать и апробировать в клинике новый способ костной аллопластики медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезпровании тазобедренного сустава.

5. Уточнить показания и противопоказания для выполнения различных вариантов ревизионного эндопротезирования при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротезов и разработать научно обоснованные алгоритмы выбора оптимального способа хирургического лечения пациентов с данной патологией в зависимости от типа дефектов проксимального отдела бедренной кости.

Научная новизна исследования

1. На достаточно большом клиническом материале изучена структура дефектов бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и определено влияние различных факторов на ее возникновение.

2. В сравнительном аспекте проведен дифференцированный анализ результатов лечения больных с различными вариантами дефектов бедренной кости, возникшими на фоне асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

3. Получены новые данные о влиянии различных факторов на результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротезов и об эффективности применения различных моделей бедренных компонентов эндопротезов у таких пациентов.

4. Предложен новый способ костной аллопластики медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезпровании тазобедренного сустава (Приоритетная справка по заявке на изобретение №2011117181 от 26.04.2011).

5. Разработаны дифференцированные алгоритмы выбора оптимального способа хирургического лечения больных с асептической нестабильностью бедренпого компонента эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от характера дефектов проксимального отдела бедренной кости.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные о причинах и предрасполагающих факторах возникновения асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза будут способствовать более точному прогнозированию течения послеоперационного периода после первичных и ревизионных операций.

Данные о структуре дефектов бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава позволят улучшить планирование их хирургического лечения.

Разработанный способ костной аллопластики проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава обеспечивает возможности стабильной фиксации ножки эндопротеза и максимального возмещения дефицита костной ткани.

Предложенные лечебно-тактические алгоритмы позволяют выбрать оптимальный способ хирургического лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с учетом выраженности дефектов проксимального отдела бедренной кости и других прогностически значимых факторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, возникшей после первичных операций, характерно преобладание дефектов метаэпифиза и, нередко, прилежащей части диафиза бедренной кости. После ревизионных операций в структуре патологии бедренной кости превалируют сочетания обширных ме-таэпифизарных дефектов и распространенных поражений диафиза с нарушением опорной функции кости.

2. Состояние бедренной кости, учитываемое при выборе способа лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, определяется не только типом исходного ее дефекта, но и характером хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионного бедренного компонента эндопротеза.

3. Использование ревизионных цементных бедренных компонентов у больных с асептической нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава целесообразно лишь при минимальном дефиците губчатого вещества бедренной кости в ее метаэпифизарном отделе у пациентов пожилого и старческого возраста с низким уровнем физической активности.

4. Выбор имплантата для бесцементного ревизионного эндопротезиро-вания при замене бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава должен производиться дифференцировано. При сохранении опорной функции костной ткани проксимального отдела бедренной кости оптимально использовать клиновидные ножки прямоугольного сечения. Применение конических ревизионных бедренных компонентов целесообразно ограничивать случаями дефектов бедренной кости, сопровождающимися значительными потерями костной массы ее метаэпифиза и проксимальной части диафиза.

5. Разработанный способ костной аллопластики является новой эффективной методикой замещения дефектов медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости, который обеспечивает возможность получения стабильной фиксации ножки эндопротеза и максимального возмещения дефицита костной ткани.

Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертационного исследования доложены на научно практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-

Петербург, 2008 и 2009 годы), а также на 1225-ом (2011) заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2011117181 от 26.04.2011.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования применяются при лечении больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопро-теза тазобедренного сустава в клинике ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 192 страницах, включающих 160 страниц текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 34 рисунка и 37 таблиц. Список литературы включа-ет179 источников: 38 - отечественных и 141 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

Первая глава (обзор литературы) посвящена анализу современного состояния проблемы лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

На сегодняшний день в мире предложено довольно большое количество методик выполнения ревизионного эндопротезировапия с заменой бедренного компонента эндопротеза. В соответствии с этим имеется и немалое число научных трудов, посвященных описанию и анализу эффективности, а также ближайших и отдаленных результатов таких операций. Однако в большинстве работ, как правило, отсутствует четкое распределение клинического материала по типам дефектов бедренной кости, а также моделям и способам фиксации бедренных компонентов эндопротезов. При проведении анализа авторы нередко объединяют результаты лечения больных с различными по величине костными дефектами и результаты использования различных эндопротезов. Ситуация дополнительно усугубляется наличием различных систем классификации дефектов бедренной кости, что создает определенные трудности при проведении сравнительного анализа различных публикаций и

интерпретации его результатов. С другой стороны, среди доступных литературных источников нам не удалось обнаружить работы, основанные на использовании комплексного и дифференцированного подхода к решению рассматриваемой проблемы и содержащие в себе всестороннюю оценку полученных результатов. Вполне возможно, что именно по этой причине результаты исследований, представленные в настоящем обзоре, далеко не всегда однозначны. Помимо этого можно также заключить, что в настоящее время не разработаны четкие критерии выбора способа ревизионного эндопротези-рования тазобедренного сустава с заменой бедренного компонента эндопро-теза. При этом выбор методики операции зачастую не зависит от степени разрушения бедренной кости, а в некоторых случаях для достижения стабильной фиксации ножки эндопротеза хирурги задействуют большую, чем это действительно необходимо, часть длины бедренной кости.

Вторая глава диссертации посвящена описанию материала и методов исследования. Диссертационное исследование основано на результатах обследования и динамического наблюдения за 126 больными с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, которым было выполнено 126 операций ревизионного эндопротезирова-ние с заменой бедренного компонента эндопротеза. Все больные лечились в клинике ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Минздравсоцразвития РФ» в период с 1998 по 2009 гг. При этом, в рамки настоящей работы были включены только те пациенты, наблюдение за которыми в послеоперационном периоде продолжалось либо до определившегося неблагоприятного анатомо-функционалыюго исхода (повторное возникновение асептической нестабильности бедренного компонента, требующее выполнения ревизионного вмешательства, а также развитие глубоких инфекционных осложнений с невозможностью сохранения эндопротеза), либо до окончания сроков нашего исследования. Оценка функциональных результатов ревизионного эндопро-тезирования проводилась в сроки достижения устойчивых показателей функционального состояния конечности, что, как правило, происходило в период до двух лет после операции. При возникновении первых признаков асептической нестабильности вертлужного компонента эндопротеза больные исключались из настоящего исследования и не учитывались при проведении статистической обработки и последующего анализа полученных данных.

Из числа прооперированных больных мужчин было 47 (37,3%), женщин 79 (62,7%). Возраст больных составил в среднем 60,7±11,5 лет (от 37 до 85 лет) и 48,8% пациентов на момент операции относились к трудоспособному возрасту. У 95 (75,4%) пациентов это была первая ревизионная операция, у 24 (19,0%) - вторая, у 2 (1,6%) - третья, у 4 (3,2%) - четвертая и у 1 (0,8%) пятая ревизионная операция. Распределение больных по характеру дефектов бедренной кости проводили на основании классификации ДУ.О.Раргозку (2003), в соответствии с которой выделяют пять типов ее дефектов. Показанием для ревизионной операции в 110 (87,3%) случаях явилось асептическое

расшатывание, а в 16 (12,7%) - разрушение бедренного компонента эндопро-теза. В ходе операций в 28 (22,2%) случаях осуществили замену только бедренного компонента, и в 98 (77,8%) случаях - обоих компонентов эндопроте-за. При этом из ревизованных бедренных компонентов 69 (54,8%) были установлены бесцементно и 57 (45,2%) - на костном цементе. Сроки наблюдения за больными в послеоперационном периоде варьировали от 8 до 92 месяцев, а в среднем составили 49 месяцев.

При выполнении исследования использовались клинические, лабораторные, лучевые и ультразвуковые методы исследования. Интегральную оценку функциональных возможностей и качества жизни больных в пред- и послеоперационным периоде проводили по шкале Харриса с использованием модифицированных критериев. При этом показатели от 80 до 100 баллов считали отличным результатом, от 70 до 79 - хорошим, от 60 до 69 - удовлетворительным и менее 60 баллов - неудовлетворительным.

Полученные в процессе исследования результаты клинических наблюдений анализировали непараметрическими методами с использованием программной системы «STATISTICA for Windows» (версия 8,0). Критерием статистической значимости получаемых результатов считали величину р<0,05.

В третьей главе диссертации изложены результаты анализа возможных причин возникновения и характера патологии бедренной кости у больных с асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Было установлено, что тип дефекта бедренной кости зависел от количества предшествующих операций эндопротезирования тазобедренного сустава. Так, в структуре патологии бедренной кости у больных после первичного эндопротезирования превалировали дефекты II и IIIA типов. Для пациентов, перенесших ревизионные вмешательства, было характерно увеличение тяжести поражения бедренной кости с преобладанием дефектов IIIA и HIB типа (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика дефектов бедренной кости у больных с асептической нестабильностью ножки эндопротеза_

Тип дефекта Группы больных Всего

бедренной После После

кости первичного ЭП ревизионного ЭП

п % п % п %

I 2 2,1 0 0,0 2 1,6

II 51 53,6 5 16,1 56 44,4

IIIA 36 37,9 11 35,5 47 37,3

HIB 5 5,3 13 41,9 18 14,3

IV 1 1,1 2 6,5 3 2,4

ИТОГО 95 100,0 31 100,0 126 100,0

п - количество больных

При этом важнейшей причиной формирования обширных дефектов бедренной кости как после первичных, так и после ревизионных операций явилось далеко не всегда обоснованное использование длинных, прежде всего, цементных, а также и бесцементных бедренных компонентов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с асептической нестабильностью по моделям ранее установленных бедренных компонентов эндопротезов_

Модели установленных бедренных компонентов Группы больных Всего

После первичного ЭП После ревизионного ЭП

п % и % п %

Короткие цементные 9 9,4 2 6,4 11 8,7

Длинные цементные 30 31,6 16 51,6 46 36,5

Первичные бесцементные проксимальной фиксации 5 5,3 0 0,0 5 4,0

Первичные бесцементные дисталыюй фиксации 51 53,7 11 35,5 62 49,2

Ревизионные бесцементные 0 0,0 2 6,5 2 1,6

ИТОГО 95 100,0 31 100,0 126 100,0

п - количество больных

Подтверждением этого могут служить результаты сравнительного анализа средних сроков развития асептической нестабильности при различных вариантах фиксации ножки эндопротеза, в результате которого было установлено, что использование цементных имплантатов характеризовалось более быстрым возникновением их расшатывания как после первичного, так и после ревизионного эндопротезирования. С другой стороны, необходимо отметить, что при одинаковых способах фиксации эндопротеза длительность его нормального функционирования после первичных операций была выше, чем после ревизионных.

Четвертая глава диссертации посвящена анализу результатов лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от типа костного дефекта и модели установленной конструкции. Группы пациентов с дефектами I и IV типов были крайне малочисленны, поэтому сравнительному статистическому анализу не подвергались. Результаты реэндопротезирования тазобедренного сустава у 2 больных с дефектами бедренной кости I типа, которым установили бесцементные бедренные компоненты, не отличались от среднестатистических показателей, характерных для пациентов, перенесших первичное эн-допротезирование. Отсутствие случаев асептического расшатывания модульных ножек эндопротезов у 3 больных с костными дефектами IV типа, возможно, было связанно с малочисленностью данной группы.

Сравнительный статистический анализ был проведен для групп боль-

пых с дефектами бедренной кости II, IIIA и HIB типов. Для этих пациентов были проанализированы результаты применения четырех типов бедренных компонентов, наиболее часто используемых при ревизионном эндопротези-ровании тазобедренного сустава:

1. Бедренные компоненты цементной фиксации (Феникс (Россия), MA (Россия), СРТ (Zimmer, США), Elita Plus (De-Puy, США)) - 36 (29,8%).

2. Круглые полнопокрытые прямые и изогнутые бесцементпые бедренные компоненты (AML Solution (De-Puy, США)) - 34 (28,1%).

3. Бесцементпые бедренные компоненты прямоугольного сечения (А!-loclassic SL (Zimmer США)) - 34 (28,1%).

4. Бесцементные конические ревизионные бедренные компоненты (Wagner revision (Zimmer, США)) - 17 (14,0%).

Общая частота возникновения асептического расшатывания бедренного компонента составила 16,7% (21 наблюдение). Величина данного показателя зависела от степени дефекта бедренной кости и для дефектов II типа равнялась 12,5%, III А типа - 21,3%, IIIB типа - 22,2%. что было обусловлено, прежде всего (в 90,5% случаев), использованием бедренных компонентов цементной фиксации. Интегральная частота интраоперационных осложнений составила 4,0% (5 больных), что ниже аналогичных показателей, представленных в научной литературе. Во всех случаях это были интраоперационные переломы бедренной кости, возникшие во время удаления бедренного компонента. После остеосинтеза, выполненного интрамедуллярно на бедренном компоненте или с помощью накостных пластин с винтами, у всех пациентов наступила консолидация перелома в сроки до 9 месяцев после операции.

Послеоперационные осложнения в целом были отмечены у 10 пациентов (7,9%). Чаще всего наблюдали развитие глубокой нараэндопротезной инфекции (7 или 5,5% пациентов), а также рецидивирующий вывих головки эн-допротеза (3 или 2,4%). При этом глубокая инфекция чаще встречалась у больных с дефектами бедренной кости IIIA типа, а вывихи - при II типе дефектов. Следует отметить, что у всех этих пациентов осложнения наблюдались после второй или третьей ревизионной операции.

Сравнительный анализ функциональных исходов лечения, проведенный для групп больных со II, IIIA и HIB типами дефектов бедренной кости, выявил статистически значимые различия. При этом увеличение степени разрушения бедренной кости всегда сопровождалось снижением функциональных результатов лечения. В частности, у больных с дефектами бедренной кости II типа частота отличных и хороших результатов лечения составила 76,8%. При этом следует отметить, что результаты использования бесцементных методик эндопротезирования, в отличие от цементных, были значительно лучше (табл. 3).

Применение бедренных компонентов эндопротезов цементной фиксации при дефектах бедренной кости II типа обеспечивало несколько более быстрое восстановление функции оперированной конечности, чем при использовании бесцементных имплантатов, но с другой стороны, характеризовалось

высокой частотой развития асептической нестабильности (41,2%) в сроки более 2,5 лет после операции.

Таблица 3

Результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

у больных с дефектами бедренной кости II типа _(по модифицированной шкале Харриса)_

Типы бедренных компонентов Результат лечения

Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой

п % п % п % п %

Цементные, всего (п = 17) 0 0,0 5 29,4 5 29,4 7 41,2

Бесцементные, всего (п = 39), в том числе: 29 74,3 10 25,7 0 0,0 0 0

Круглые полнопокрытые (п= 17) 12 70,6 5 29,4 0 0,0 0 0,0

Клиновидные прямоугольного сечения (п = 15) 12 80,0 3 20,0 0 0,0 0 0

Конические ревизионные (п = 7) 5 71,4 2 28,6 0 0,0 0 0,0

ИТОГО 29 51,8 15 26,8 5 8,9 7 12,5

п - количество больных

Использование ножек бесцементной фиксации у больных с дефектами бедренной кости II типа характеризовалось высокой частотой отличных и хороших отдаленных результатов лечения, за весь период наблюдения. Случаев асептического расшатывания бедренного компонента не выявлялось. В то же время для бесцементных круглых полнопокрытых бедренных компонентов была характерна достаточно высокая частота (17,7%) оседания без каких-либо клинических проявлений, а также возникновения явления stress-shielding (17,7%) с появлением умеренно выраженных болей по передней поверхности бедра, что уменьшило функциональный результат по боли у этих больных до 30 баллов.

Сравнительный статистический анализ функциональных результатов показал достоверное их улучшение после оперативного лечения. При сравнительном анализе ближайших общих функциональных исходов ревизионного эндопротезирования различными конструкциями (в срок 6 месяцев) были выявлены статистически значимые различия (р=0,007), связанные с низкими функциональными результатами при использовании конических ревизионных бесцементных бедренных компонентов. Однако через 24 месяца после операции статистически значимых различий в общих функциональных результатах лечения не определялось (р=0,285).

Результаты лечения больных с дефектами бедренной кости IIIA типа были в целом несколько хуже, чем у пациентов с дефектами II типа. Общая частота отличных и хороших результатов составила 59,6%, что в значитель-

ной степени можно объяснить частым использованием (31,9%) цементных бедренных компонентов (табл. 4).

Таблица 4

Результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

у больных с дефектами бедренной костн IIIA типа _(по модифицированной шкале Харриса)_

Типы бедренных компонентов Результат лечения

Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой

п % п % п % п %

Цементные, всего (п = 15) 0 0,0 3 20,0 1 6,7 11 73,3

Бесцементные, всего (п = 32), в том числе: 12 37,5 13 40,6 3 9,4 4 12,5

Круглые полнопокрытые (п = 13) 3 23,1 5 38,5 2 15,3 3 23,1

Клиновидные прямоугольного сечения (п = 15) 7 46,6 6 40,0 1 6,7 1 6,7

Конические ревизионные (п = 4) 2 50,0 2 50,0 0 0,0 0 0,0

ИТОГО 12 25,6 16 34,0 4 8,5 15 31,9

п - количество больных

Наибольшая частота неудовлетворительных результатов лечения (73,3%) была характерна для больных, которым установили ножки цементной фиксации. При этом их использование характеризовалось достаточно быстрым формированием зоны лизиса костной ткани, частота которого к двум годам превышала 50%, хотя функциональные результаты лечения при этом оставались хорошими. Однако более чем у половины пациентов в сроки до 7,5 лет было проведено реэндопротезировапие в связи с асептическим расшатыванием бедренного компонента. При этом выживаемость эндопроте-зов такого типа составила 39,1%.

Среди больных, которым при ревизиях имплантировали ножки бесцементной фиксации, наименее благоприятные результаты были отмечены при использовании круглых полнопокрытых бедренных компонентов: общая выживаемость данного типа эндопротеза составила 76,9%. Помимо этого, у таких пациентов была отмечена высокая частота оседания бедренного компонента (46,2%), которое, однако, не прогрессировало и не имело клинических проявлений. Явления stress-shielding с появлением умеренно выраженных болей по передней поверхности бедра были выявлены у 3 пациентов (23,1%). При использовании клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения признаков асептического расшатывания бедренного компонента выявлено не было при средних сроках наблюдения 40 месяцев, выживаемость эндопротеза составила 93,3% и была обусловлена развитием у 1 пациента глубокой нараэндопротезной инфекции. Для бесцементных конических ревизионных ножек была отмечена 100% выживаемость. У половины больных в

раннем послеоперационном периоде имело место небольшое оседание бедренного компонента, которое в дальнейшем не прогрессировало.

Сравнительный статистический анализ функциональных результатов выявил достоверное их улучшение после оперативного лечения. Статистически значимые различия были выявлены в отношении общих результатов лечения как через 6 (р=0,005), так и через 24 месяца (р=0,043) после операции. При этом через 6 месяцев у больных, которым установили конические ревизионные бедренные компоненты и бесцементные круглые полнопокрытые, результаты лечения были относительно низкими. В первом случае это, по-видимому, было связанно с перенесенной остеотомией бедра, а во втором случае низкие показатели, очевидно, были обусловлены большим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде (развитие глубокой инфекции у 3 пациентов). Однако в дальнейшем эти различия сглаживались. С другой стороны, у пациентов перенесших ревизию с применением цементных бедренных компонентов, с течением времени функциональные результаты несколько снижались, в то время как при использовании бесцементных имплантатов - улучшались. Результаты лечения больных с дефектами бедренной кости IIIB типа были лучше, чем пациентов с дефектами IIIA типа (частота отличных и хороших показателей составила 72,2%), что объясняется крайне редким использованием в этой группе бедренных компонентов цементной фиксации (табл. 5).

Таблица 5

Результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

у больных с дефектами бедренной кости ШВ типа _(по модифицированной шкале Харриса)_

Типы бедренных компонентов Результат лечения

Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой

п % п % п % п %

Цементные, всего (п = 4) 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 100

Бесцсмснтные, всего (п = 14), в том числе: 4 28,6 9 64,3 0 0,0 1 7,1

Круглые полнопокрытые (п = 4) 1 25,0 2 50,0 0 0,0 1 25,0

Клиновидные прямоу-голыюго сечения (п = 4) 1 25,0 3 75,0 0 0,0 0 0,0

Конические ревизионные (п = 6) 2 33,3 4 66,7 0 0,0 0 ко

ИТОГО 4 22,2 9 50,0 0 0,0 5 27,8

п - количество больных

Использование цементных ножек при дефектах бедрепной кости ШВ типа оказалось неэффективным по причине быстрого развития и прогресси-рования резорбции костной ткани вокруг цементной мантии. Применение бесцементных бедренных компонентов характеризовалось высокой выживаемостью имплантатов и значительно лучшими результатами лечения, осо-

бепно у больных, которым установили клиновидные бедренные компоненты прямоугольного сечения и конические ревизионные ножки.

Функциональные результаты после оперативного лечения достоверно улучшались. При этом статистически значимых различий функциональных результатов через 6 (р=0,703) и 24 месяца (р=0,124) после операции выявлено не было. В отношении изменения функциональных показателей были выявлены те же тенденции, что и при дефектах других типов: при использовании цементных бедренных компонентов функциональные результаты несколько снижались, в то время как для бесцементных - росли.

В пятой главе диссертации представлены данные анализа влияния основных прогностически значимых факторов на результаты ревизионного эн-допротезирования и разработки алгоритмов выбора оптимального способа хирургического лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Ведущими факторами, влияющим на ближайшие и среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава являются состояние бедренной кости, тип и способ фиксации бедренного компонента эндопротеза, а также способ и объем костной пластики, используемой для замещения дефектов бедренной кости.

При этом было установлено, что состояние бедренной кости определяется не только типом исходного ее дефекта, определяемым по какой-либо классификационной системе. Немаловажное значение также имеют степень и характер изменений кости после выполнения всех хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионного бедренного компонента эндопротеза. Это положение относится к случаям, когда возникает необходимость выполнения остеотомии бедренной кости для удаления дис-талыю фиксированной или разрушенной ранее установленной ножки эндопротеза. Сравнительный анализ функциональных результатов лечения показал, что у больных, которым выполнили расширенную вертельную остеотомию, общий показатель функции оперированной конечности через 6 месяцев после операции был достоверно ниже (р=0,035), чем у пациентов прооперированных без остеотомии. Для группы больных, перенесших остеотомию по типу расширенного окна, статистически значимых различий выявлено не было (р=0,121). Однако к 24 месяцам после операции достоверных различий в функциональных результатах между данными группами уже не определялось (р=0,135)

Костная аллопластика наиболее часто использовалась при установке клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения (28 или 82,4%). Значительно реже костную аллопластику выполняли у больных, которым имплантировали круглые полнопокрытые (16 или 47,1%) или конические ревизионные (6 или 35,3%) ножки. При этом увеличение степени дефекта бедренной кости вне зависимости от типа ножки эндопротеза практически

всегда сопровождалось прогрессивным увеличением частоты данного показателя. Однако внутри каждой подгруппы больных с определенным типом дефекта бедренной кости костную аллопластику чаще всего выполняли при использовании клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения, несколько реже - в случаях применения круглых полнопокрытых компонентов и наименее часто - при имплантации конических ревизионных ножек.

Для повышения эффективности костной пластики медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезирова-нии тазобедренного сустава был разработан новый способ костной, обеспечивающий возможность получения стабильной фиксации ножки эндопротеза и максимального возмещения дефицита костной ткани (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2011117181 от 26.04.2011). Данный способ основан на том, что в качестве каркаса-фиксатора для губчатых аллотранс-плантатов в виде костной крошки или чипсов используется фрагмент деминерализованной кортикальной аллокости, изготавливаемый интраоперацион-но из распила верхней трети диафиза донорской бедренной кости и фиксируемый путем вклинивания между бедренной костью и ножкой эндопротеза.

Лизис бедренной кости вокруг ножки эндопротеза после ревизионного эндопротезирования был отмечен только в группе пациентов, которым установили бедренные компоненты цементной фиксации. Общая частота его возникновения составила 52,8% (19 случаев). При этом значение данного показателя прогрессивно увеличивалось с повышением степени разрушения бедренной кости и составило 41,2% (7 случаев) для больных с дефектами II типа, 60,0% (9 случаев) - IIIA и 75,0% (3 случая) - IIIB типа.

У 20 (23,5%) больных после ревизионного бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава возникло оседание бедренного компонента эндопротеза. В целом, частота возникновения оседания была наибольшей при использовании конических ревизионных ножек (47,1%) или 8 случаев). Несколько реже это происходило после установки круглых полнопокрытых бедренных компонентов (35,3% или 12 случаев). Наибольшей стабильностью в этом аспекте характеризовались клиновидные ножки прямоугольного сечения. Частота развития оседания круглых полнопокрытых бедренных компонентов увеличивалась с повышением величины дефектов бедренной кости, в то время как для конических ревизионных ножек была выявлена обратная тенденция.

Помимо оседания в одном случае при дефектах бедренной кости IIIA типа при использовании круглых полнопокрытых бедренных компонентов (7,7%>) и клиновидных ножек прямоугольного сечения (6,7%) возникло ва-русное угловое смещение величиной 3 и 5 градусов соответственно. При этом интегральная частота развития углового смещения для операций ревизионного эндопротезирования бесцементными бедренными компонентами составила 2,4%. Снижение плотности костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости, сопровождающееся появлением умеренно выраженных бо-

лей по передней поверхности бедра (stress-shielding), было отмечено у 6 (17,6%) пациентов, которым установили бесцементные круглые полнопокрытые ножки: в 3 (17,6%) случаях - при дефектах бедренной кости II типа и в 3 (23,1%)-IIIА типа.

Выживаемость цементных бедренных компонентов составила 38,9% (14 случаев). При этом для таких ножек была выявлена четкая тенденция по снижению данного показателя при увеличении степени костного дефекта (с 58,8% до 0%). Общая выживаемость бесцементных бедренных компонентов была более чем в два раза выше (94,1% или 80 случаев) и не зависела от исходного состояния бедренной кости. В то же время для различных типов таких имплантатов тенденции по изменению уровня выживаемости конструкций в зависимости от величин дефектов бедренной кости были различными. Так, для круглых полнопокрытых ножек было характерно снижение данного показателя от 100% при дефектах II типа до 75,0% при дефектах IIIB типа. Для клиновидных бесцементных ножек прямоугольного сечения было выявлено снижение выживаемости до 93,3% при IIIА типе дефектов (из-за развития глубокой параэндопротезной инфекции у 1 пациента). Стопроцентные показатели выживаемости при любых вариантах дефектов бедренной кости были характерны для конических ревизионных бедренных компонентов.

Ведущие причины неудовлетворительных результатов ревизионных операций, обусловившие необходимость удаления бедренных компонентов, для эндопротезов разных типов существенно различались. Для цементных и круглых полнопокрытых бесцементных имплантатов таковой явилась асептическая нестабильность. При этом для больных, которым установили бедренные компоненты цементной фиксации, увеличение степени исходных дефектов бедренной кости сопровождалось прогрессивным повышением частоты возникновения асептической нестабильности ножки эндопротеза. При использовании же клиновидных ножек прямоугольного сечения и конических ревизионных бедренных компонентов ни одного случая асептического расшатывания выявлено не было.

Еще одной важной причиной удаления эндопротезов после ревизионных операций были местные инфекционные осложнения. Причем общая частота их возникновения при использовании цементных бедренных компонентов была более чем в полтора раза выше аналогичного показателя для бесце-ментых ножек. В структуре больных, которым установили бесцементные бедренные компоненты, только использование конических ревизионных ножек характеризовалось полным отсутствием инфекционных осложнений. Общая частота нагноения при использовании круглых полнопокрытых ножек была достаточно высокой и составила 8,8% (3 случая). Аналогичный показатель для клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения составил 2,9% (1 случай). При этом в нашей серии наблюдений инфекционные осложнения после бесцементного эндопротезирования возникали только при дефектах бедренной кости IIIA типа. Таким образом, для клиновидных ножек прямоугольного сечения причиной удаления имплантатов явилась не асепти-

ческая нестабильность, а параэндопротезная инфекция (1 случай). На наш взгляд, важнейшим условием такой высокой выживаемости бедренных компонентов данного типа было то, что их устанавливали только при наличии не менее 6 см опорной кортикальной кости дистальнее уровня малого вертела по медиальной и латеральной поверхности бедренной кости. Протяженность плотного контакта между протезом и кортикальной костыо в нашем исследовании составила в среднем 8,65 см ± 1, 66 см (от 6,0 см. до 12,4 см).

При статистической обработке результатов применения различных типов бедренных компонентов были выявлены две принципиально различных тенденции изменения функциональных исходов лечения. Так, для больных, которым установили ножки цементной фиксации, было характерно более быстрое восстановление функционального состояния оперированной конечности с достижением высоких его показателей уже в ближайшем послеоперационном периоде. Однако по прошествии двух лет с момента операции происходило некоторое ухудшение результатов лечения. С другой стороны, восстановление функции конечности после бесцсментного ревизионного эндо-протезирования, вне зависимости от модели установленного бедренного компонента, происходило более медленно. В то же время отдаленные функциональные результаты значительно превышали ближайшие. Это подтверждается невысокими показателями общей выживаемости цементных бедренных компонентов (38,9%) по сравнению с бесцементными (94,1%). Причем как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после операции различия функциональных результатов лечения между обеими указанными группами больных были статистически значимыми (р=0,001).

Для достижения благоприятных долгосрочных результатов ревизионных вмешательств на тазобедренном суставе необходим дифференцированный подход к выбору методики оптимального способа его реэндопротезиро-вания. При планировании хирургического вмешательства, на наш взгляд, необходим комплексный учет двух основных групп факторов:

1) Состояние проксимального отдела бедренной кости. При этом, по нашему мнению, к данной группе факторов следует относить не только тип дефекта бедренной кости, определенный в соответствии с используемой классификацией. Не меньшее значение имеет степень стабильности фиксации ранее установленной ножки, необходимость выполнения и тип используемой для ее удаления остеотомии и, как следствие - состояние бедренной кости после завершения всех мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионного бедренного компонента эндопротеза.

2) Возраст больного и фоновый уровень его физической активности являются важными факторами при планировании любых операций эндопроте-зирования тазобедренного сустава. Считается, что для больных пожилого и старческого возраста, а также малоактивных пациентов, оптимальным является выполнение цементного эндопротезирования, что обеспечивает возможности для их быстрой активизации и социальной реадаптации. Однако для больных, нуждающихся в выполнении ревизионного эндопротезирования,

данное положение в некоторой степени утрачивает свою значимость, поскольку использование цементных имплантатов при обширных дефектах бедренной кости существенно сокращает сроки их нормального функционирования вследствие быстрого развития асептической нестабильности.

Данная группа факторов имеет определяющее значение в выборе способа ревизионного эндопротезирования лишь у больных с дефектами бедренной кости I типа при отсутствии стабильности фиксации дисталыюго отдела ранее установленной ножки эндопротеза, поскольку вследствие сохранности метаэпифиза бедренной кости операция ревизионного эндопротезирования в таких ситуациях практически идентична первичному. При этом предпочтительным является выбор бесцементной методики ревизионного эндопротезирования (у больных относительно молодого возраста и лиц с высоким уровнем физической активности) и клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения, обеспечивающих высокую стабильность первичной фиксации имплантата, а также исключающих дополнительную травматизацию дисталыюго отдела бедренной кости. Аналогичный вариант ревизионного эндопротезирования следует считать оптимальным также для всех пациентов с дефектами бедренной кости II типа при отсутствии стабильной дистальной фиксации ранее установленной ножки.

У больных с дефектами бедренной кости IIIA и IIIB типов целесообразно только бесцементнос ревизионное эндопротезирование. При этом в случаях отсутствия стабильной фиксации дисталыюго отдела ранее установленного бедренного компонента эндопротеза выполнение остеотомии бедренной кости не требуется, а выбор оптимальной методики ревизионного эндопротезирования обусловлен лишь исходным состоянием бедренной кости (рис. 1).

У больных с дефектами IIIA типа при оценке состояния бедренной кости после удаления ранее установленной ножки эндопротеза и масс костного цемента прежде всего необходимо определить длину участка сохраненной опорной кортикальной кости непосредственно ниже уровня малого вертела. При наличии как минимум 6 см опорной кортикальной кости оптимальным следует считать использование клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения, в сочетании с костной пластикой проксимального отдела бедренной кости губчатыми аллотрансплантатами в виде крошки. При отсутствии достаточного количества опорной кортикальной кости, по нашему мнению, обоснованным является использование бедренных компонентов дисталыюй фиксации, в частности ревизионных конических ножек. Также в таких случаях возможна установка длинных изогнутых круглых полнопокрытых бедренных компонентов, причем при отсутствии опоры в области дуги Адамса оптимально использовать ножки с калькаром. Однако применение конических бедренных компонентов представляется все же более предпочтительным из-за невысокой частоты развития stress-shielding и большей площади контакта между костью и имплантатом. Выполнение костной пла-

стики дефектов проксимального отдела бедренной кости губчатыми трансплантатами во всех таких случаях является обязательным.

Рис. 1. Алгоритм выбора оптимального способа хирургического лечения больных с дефектами бедренной кости IIIA и IIIB типов при отсутствии стабильности фиксации дисталыюго отдела ранее установленного бедренного компонента эндопротеза.

У больных с дефектами бедренной кости IIIB типа мы считаем целесообразным использование бедренных компонентов дистальной фиксации, в частности ревизионных конических бедренных компонентов с обязательной пластикой дефектов бедренной кости губчатыми костными трансплантатами. При выборе способа костной пластики ведущим фактором является толщина кортикального слоя бедренной кости на протяжении зоны ее контакта с ножкой эндопротеза. В случаях значительного истончения (менее 2 мм), а также

при дефектах кортикального слоя кости необходимо использование кортикальных аллотрансплантатов, выполняющих в первую очередь опорную функцию, но учитывая их длительную перестройку и выраженный лизис, для восстановления костной массы целесообразно их сочетание с губчатыми трансплантатами.

Сохранение стабильности дисталыюй фиксации либо перелом ранее установленной ножки эндопротеза требует выполнения остеотомии бедренной кости для удаления имплантата и масс костного цемента. Это обстоятельство способствует унификации алгоритма хирургического лечения больных с дефектами бедренной кости I, II, ША и IIIB типов (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм оптимального способа хирургического лечения больных с дефектами бедренной кости I, II, ША и ИГО типов при сохранении стабильности фиксации дисталыюго отдела ранее установленного бедренного компонента эндопротеза.

Так, для удаления стабильно фиксированного бедренного компонента или его частей (при разрушении имплантата) мы рекомендуем выполнение расширенной вертельной остеотомии бедренной кости. В таких ситуациях для ревизионного эндопротезирования вне зависимости от исходного типа дефекта бедренной кости наиболее рационально использовать бесцементную коническую ревизионную ножку. При этом ее длина должна быть выбрана с

таким расчетом, чтобы имплантат дисталыю перекрывал зону остеотомии как минимум на 6 см, что необходимо для получения стабильной первичной фиксации. Крайне важно произвести надежную фиксацию костного фрагмента, что достигается использованием как минимум трех проволочных серкля-жей. При отсутствии плотного контакта между костными фрагментами необходимо выполнение костной пластики, а в случаях значительного истончения кортикального слоя бедренной кости - его дополнительное укрепление с помощью кортикальных костных аллотрансплантатов.

При выполнении ревизионного эндопротезирования у больных с дефектами бедренной кости IV типа оптимальным является использование модульных бедренных компонентов (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм выбора оптимального способа хирургического лечения больных с дефектами бедренной кости IV типа.

При этом у больных с достаточно высоким уровнем физической активности показано использование модульных бесцементных бедренных компонентов с дистальным блокированием. У пожилых пациентов с низкой функциональной активностью возможно применение модульных ножек с дополнительной дистальной фиксацией костным цементом. Во всех этих случаях показано замещение дефекта бедренной кости губчатыми аллотранспланта-тами, а при значительном истончении и дефектах кортикального слоя кости необходимо использование кортикальных аллотрансплантатов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре патологии бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, возникшей после первичного эндопротезирования, доля дефектов I типа (по классификации Paprosky W.G., 2003) составила 2,1%, II типа - 53,6%, IIIA типа - 37,9%, IIIB типа - 5,3% и IV типа - 1,1%. У пациентов, перенесших ревизионные вмешательства, дефекты бедренной кости II типа имели место в 16, Г/о, ША типа - в 35,5%, IIIB типа - в 41,9% и IV типа - в 6,5% случаев. При этом важнейшей причиной формирования обширных дефектов бедренной кости как после первичных, так и после ревизионных операций явилось использование длинных, прежде всего, цементных, а также и бесцементных бедренных компонентов.

2. Частота возникновения асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза в средние сроки наблюдения 49±18,8 месяцев после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при дефектах бедренной кости II типа составила 12,5%, III А типа - 21,3%, IIIB типа -22,2%, что было обусловлено, прежде всего (в 90,5% случаев), использованием ревизионных бедренных компонентов цементной фиксации. При ревизионном цементном эндопротезировании выявлено повышение частоты развития асептической нестабильности ножки эндопротеза по мере увеличения стспсни исходных дефектов бедренной кости. Применение бесцементных бедренных компонентов прямоугольного сечения и конических ревизионных ножек, вне зависимости от типа дефекта бедренной кости, характеризовалось 100-процентной выживаемостью имплантатов и сравнительно лучшими среднесрочными функциональными результатами лечения.

3. Ведущими прогностически значимыми факторами, влияющим на ближайшие и среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, являются: состояние бедренной кости, тип и способ фиксации бедренного компонента эндопротеза, а также способ и объем костной пластики, необходимой для замещения дефектов бедренной кости. При этом состояние бедренной кости определяется не только типом исходного ее дефекта, но и характером хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионного бедренного компонента эндопротеза.

4. Предложенный способ костной аллопластики медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава успешно прошел апробацию и может быть использован в клинике при наличии соответствующих показаний.

5. Дифференцированный подход к выбору оптимального способа хирургического лечения в зависимости от типа дефекта бедренной кости необходим лишь у тех больных, которым не требуется проведение ее остеотомии. При сохранении не менее 6 см опорной кортикальной кости непосредственно дистальнее уровня малого вертела, равно как и вышележащих отделов бед-

репной кости, оптимально использование ножек проксимальной фиксации, наилучшие результаты применения которых были получены для бесцементных клиновидных имплантатов прямоугольного сечения. В остальных случаях, не сопровождающихся потерей опорной функции бедренной кости, а также после выполнения ее остеотомии, вне зависимости от исходного типа костного дефекта, сравнительно лучшие ближайшие и среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования обеспечивает использование бесцементных конических ревизионных бедренных компонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными задачами выполнения ревизионной операции у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава следует считать не только достижение надежной фиксации бедренного компонента эндопротеза, но и максимально полное возмещение дефицита костной массы бедра.

2. Планирование операций ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава не следует осуществлять, опираясь только на тип исходного дефекта бедренной кости, определенный по какой-либо классификационной системе. Необходимо в равной степени скрупулезно прогнозировать состояние бедренной кости после завершения всех хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионной ножки

3. Только при дефектах бедренной кости I типа (по классификации Ра-prosky) у больных пожилого и старческого возраста с низким уровнем физической активности является допустимым выполнение цементного ревизионного эндопротезирования, а во всех остальных случаях целесообразно использовать бесцементные методики ревизионного эндопротезирования..

4. У физически активных больных с дефектами бедренной кости I типа, а также у всех пациентов с дефектами бедренной кости II типа оптимальным является использование бесцементных клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения, обеспечивающих высокую стабильность первичной фиксации имплантата и исключающих дополнительную травма-тизацию дисталыюго отдела бедренной кости.

5. У больных с дефектами бедренной кости III А типа при наличии как минимум 6 см опорной кортикальной кости непосредственно дистальнее малого вертела также показано использование бесцементных клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения. При отсутствии достаточного количества опорной кортикальной кости, необходимо применение бесцементных ревизионных конических ножек либо, в виде исключения, длинных изогнутых круглых полнопокрытых бедренных компонентов. При этом в случаях отсутствия опоры в области дуги Адамса оптимально использовать ножки с калькаром.

6. У больных с дефектами бедренной кости IIIB типа целесообразно применять бесцемептные ревизионные бедренные компоненты дисталыюй фиксации.

7. Для удаления стабильно фиксированного бедренного компонента или его частей (при разрушении имплантата) целесообразно выполнение расширенной вертельной остеотомии бедренной кости. Для последующего ревизионного эндопротезирования вне зависимости от исходного типа дефекта бедренной кости следует применять бесцементную коническую ревизионную ножку, которая как минимум на 6 см должна дисталыю перекрывать зону остеотомии. Для надежной фиксации костного фрагмента необходимо использование, как минимум, трех проволочных серкляжей.

8. Выполнение костной аллопластики губчатыми трансплантатами показано в подавляющем большинстве случаев ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эн-допротеза тазобедренного сустава. При дефектах кортикального слоя бедренной кости, а также при значительном его истончения (менее 2 мм), необходимо дополнительное использование кортикальных аллотрансплантатов.

9. Использование предложенного способа костной аллопластики при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава показано у больных с дефектами кортикального слоя медиальной стенки бедренной кости в проксимальном ее отделе при обязательном наличии не менее 6 см опорной кортикальной кости ниже уровня дефекта.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихилов, P.M. Компьютерная томография и изучение состояния мышц в зоне тазобедренного сустава при его эндопротезировании / Тихилов P.M., Кузнецов C.B., Холин A.B., Сивков B.C., Сементковский A.B.// II международный конгресс Невский радиологический форум 2005. СПб Материалы конгресса 2005. - С. 297-298.

2. Цыбин, A.B.. Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием имплантатов бесцементной фиксации /Цыбин A.B., Тихилов P.M., Машков В.М., Сивков B.C., Гончаров М.Ю., Сементковский A.B. // «Травматология и ортопедия XXI века» Сборник тезисов VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара 2006.- Том I, С 633-634.

3. Гончаров, М.Ю. Заполняемость регистра Эндопротезирования тазобедренного сустава/ Гончаров, М.Ю., Тихилов P.M.,. Сивков B.C., Малыгин Р.В., Сементковский A.B.// XIII Нац-й конгресс «Человек и его здоровье» //Травматология и ортопедия России.- 2008. - №4 (Приложение).- С. 28.

4. Тихилов P.M. Результаты реэндопротезирования тазобедренного сустава с использованием бедренного компонента прямоугольного сечения при асептическом расшатывании эндопротеза / Тихилов P.M., Сементковский A.B., Сивков B.C., Гончаров М.Ю., Малыгин Р.В.// Травматология и ортопедия России - 2010 - №4.- С 5-10

5. Сементковский A.B. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при асептической нестабильности бедренного компонента (обзор литературы)// Травматология и ортопедия России - 2011 -№1.-С 153-159

6. Тихилов P.M. Применение бесцементных бедренных компонентов при ревизионном эндопротезироваиии тазобедренного сустава / Тихилов P.M., Сементковский A.B., Сивков B.C., Гончаров М.Ю., Малыгин Р.В.// Травматология и ортопедия России - 2011 - №2.- С. 22-29.

Подписано в печать 20.09.2011. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 8041b.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Актуальность темы исследования

В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа заболеваний органов опорно-двигательной системы, в том числе и крупных суставов. Так в Российской Федерации из каждых 100000 взрослых жителей остеоартрозом крупных суставов конечностей страдают 13300 человек (Галушко Е.А., 2008).

Тотальное эндопротезирование зарекомендовало себя как метод выбора при лечении различных вариантов тяжелых форм суставной патологии. Ежегодно во всем мире число подобных операций неуклонно растет. Так, общемировое количество операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в начале восьмидесятых годов прошлого века составляло около 300 тысяч в год. Однако в 2000 году только в США было выполнено 183 тысяч, а в 2005 году - уже 285 тысяч таких операций (Delia Valle С.J., Paprosky W.G., 2003; Lorio R., 2008).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в подавляющем большинстве случаев обеспечивает ликвидацию болевого синдрома и быстрое восстановление достаточно высокого уровня функциональной активности больного. (Воронцова Т.Н., 2005; Корнилов Н.В., 1997, 2000; Williams H.D., 2002). Тем не менее, с течением времени неизбежно происходит снижение функциональных показателей и повышение интенсивности болевого синдрома. (Попов A.B. с соавт., 2005; Николаев А.П. с соавт., 2000; Каныкин А.Ю. с соавт., 2003; Fevang В.Т. et al., 2010). Это приводит к прогрессивному увеличению числа пациентов, нуждающихся в проведении ревизионных операций. По данным AAOS, доля ревизионных вмешательств в общей структуре операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в США в 2000 году, составила 17% (Deila Valle С.J., Paprosky W.G., 2004).

Наиболее частым показанием к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава является асептическое расшатывание компонентов эндопротеза. Реже подобные операции выполняют по причине развития инфекционных осложнений, рецидивирующих вывихов, перипротезных переломов и механического разрушения компонентов эндопротеза (Малыгин Р.В., 2010; Morrey B.F., Kavanagh B.F., 1992; Havelin L.I. et al., 2009; Jafari S.M. et al., 2010). При этом ревизионные операции по замене бедренного компонента эндопротеза являются технически сложными вследствие наличия Рубцовых изменений параартикулярных мягких тканей, структурных изменений бедренной кости, а также проблем с удалением ранее установленных конструкций.

Вопросы выбора ревизионного бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава до настоящего времени являются предметом оживленных дискуссий среди ортопедов. Общеизвестно, что только надежная фиксация ножки эндопротеза в костномозговом канале в сочетании с высокой ротационной стабильностью могут гарантировать длительное функционирование искусственного сустава, однако единого мнения, как этого добиться, до сих пор нет (Волокитина Е.А. с соавт., 2010; Куринный С.Н. с соавт., 2010; Мурылев В.Ю. с соавт., 2010; Pellicci P.M. et al., 1982; Havelin L.I. et al., 1995; Maurer S.G. et al., 2000; Ют Y.H., Kim J.S., 2005).

Несмотря на то, что в настоящее время существует немало методик ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, разработаны и выпускаются специальные, так называемые ревизионные, модели бедренных компонентов эндопротезов, информация об отдаленных результатах подобных вмешательств достаточно противоречива. Так, R.K. Sinha с соавторами (2004) сообщили результаты использования удлиненных цементируемых ножек при значительных дефектах бедренной кости. Отслежены результаты 29 ревизий со средним сроком наблюдения 41 мес. (от 24 до 101). Троим пациентам (10,3%) была выполнена повторная ревизия в связи с асептическим расшатыванием бедренного компонента, еще у 2 больных (6,9%) были признаки значительной резорбции костной ткани. По данным С.М. Haydon с соавторами (2004) при оценке результатов 129 ревизий в течение 10 лет асептическое расшатывание составило 9%, всего же выживаемость протеза составила 71%. Причем у пожилых пациентов функциональные результаты были выше. W.F. Mulroy и W.H. Harris (1996), наблюдая в течение 15 лет за 41 пациентом, перенесшим ревизионное цементное эндопротезирование, установили, что частота повторных ревизий за данный период времени не превысила 20%, а рентгенологические признаки резорбции костной ткани вокруг ножки были выявлены в 26,8% случаев.

В настоящее время среди специалистов преобладает мнение, что использование бесцементных полностью покрытых пористых ревизионных ножек является "золотым стандартом" в ревизионном эндопротезировании (Paprosky W.G. et al., 1999). Однако после подобных операций у больных часто развивается stress-shielding синдром (Maurer S.G. et al., 2000), а длинная ревизионная ножка нередко-создает серьезные проблемы при необходимости выполнения повторных операций. В дополнение к этому необходимо отметить, что данные о частоте повторных ревизий после таких операций существенно различаются: авторы приводят цифры от 8,7% до 42% (Berry D.J. et al., 1995; Peters C.L. et al., 1995; Mulliken B.D. et al., 1996; Paprosky W.G. et al., 1999; Hamilton W.G. et al., 2007).

Довольно перспективным направлением ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава некоторые исследователи считают применение первичных бесцементных бедренных компонентов проксимальной фиксации (Vidalain J.P., 1997; Reikerais О., Gunderson R.B., 2006). Однако в таких случаях частота повторных ревизионных вмешательств в течение 8 лет может достигать 42% (Berry D.J.; 1995). С другой стороны, имеются данные о полном отсутствии рентгенологических признаков нестабильности подобных бедренных компонентов через 5 лет после операции (Kelly S .J. et al., 2006).

Отличные результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава клиновидными бедренными компонентами прямоугольного сечения типа Zweymuller, 15-летняя выживаемость которых, по некоторым данн^ >im, составляла 100%, привели к использованию этих имплантатов и в ревизион z. едой хирургии у больных с асептической нестабильностью ножки эндопротеза. "JL Зри этом 8-летняя выживаемость бедренного компонента Zweymuller SLR по—«-еле реэндопротезирования достигала 95% при полном отсутствии случгг— ¿аев массивного лизиса бедренной кости вокруг имплантата (Grübl A. et al., 2С5> Об; Korovessis P., Repantis Т., 2009);

Помимо выбора оптимальной* модели ножкиг эндопротеза* важ"Е= i ой проблемой ревизионных вмешательств являются остеосклероз, уменыпе г зие костной массы и дефекты костной ткани метаэпифиза и проксимального от,дс<<— -ола диафиза бедренной кости, прогрессирующие с каждой повторной операцА^ -»ей, что требует дальнейшей разработки вопросов их пластического замещет яия

Head W.C., 1994; Pekkarinen A.A. et al., 2000;Thomasson Е. et al. 2001; im Y.H., Kim J.S., 2005; Nadaud M.C. et al., 2005).

Таким образом, на наш взгляд, в настоящее время назрела необходимо^— —-ть всестороннего осмысления рассматриваемой проблемы и проведет тля комплексных сравнительных исследований, направленных на разрабо* i .icy научно обоснованных алгоритмов выбора тактики хирургического лечет=— мя больных с асептической нестабильностью тазобедренного су стяг. Rta, нуждающихся в замене бедренного компонента эндопротеза.

Цель исследования - на основании всестороннего анализа результате^ г операций ревизионного эндопротезирования разработать научно обоснованы--=Ч1Й дифференцированный алгоритм выбора оптимального способа хирургическое ,l о лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру дефектов бедренной кости у больных: с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротс *за тазобедренного сустава, возникших после первичного и ревизионного эндопротезирования, а также определить возможные причины их формирования.

2. Изучить ближайшие и среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротезов.

3. Определить основные прогностически значимые факторы и провести, анализ их влияния на результаты ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

4. Разработать и апробировать в клинике новый способ костной аллопластики5медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

5. Уточнить показания и противопоказания для выполнения различных вариантов ревизионного эндопротезирования при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротезов и разработать научно обоснованные алгоритмы выбора оптимального способа хирургического лечения пациентовг с данной' патологией в зависимости' от типа дефектов проксимального отдела бедренной кости.

Научная новизна исследования

1. На достаточно большом клиническом материале изучена структура дефектов бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и определено влияние различных факторов на ее возникновение.

2. В сравнительном аспекте проведен дифференцированный анализ результатов лечения больных с различными вариантами дефектов бедренной кости, возникшими на фоне асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

3. Получены новые данные о влиянии различных фактор на результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного у больных с асептической нестабильностью бедренного комгт<^=»ЗЕтента эндопротезов и об эффективности применения различных моделей бедр>-<===озных компонентов эндопротезов у таких пациентов.

4. Предложен новый способ костной аллопластики медиальной <—=— лгенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезиро—-=сгшии тазобедренного сустава (Приоритетная справка по заявке на изобретет—г~ Есе № 2011117181 от 26.04.2011).

5: Разработаны дифференцированные алгоритмы выбора оптимад г~ ь-^ного способа хирургического лечения больных с асептической нестабилызЕ-<=—> стью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в зависимое-- 1и от характера дефектов проксимального отдела бедренной кости.

Практическая значимость

Полученные данные о причинах и предрасполагающих фа:Е<^- 1 игорах возникновения асептической нестабильности бедренного* компо1 г^тента эндопротеза будут способствовать более точному прогнозированию те= ——ЗЕгения послеоперационного периода после первичных и ревизионных операций.

Данные о структуре дефектов бедренной кости у больных С асеПТИ^ЗЕХ^^^ской нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного с^^^^с^гтава позволят улучшить планирование их хирургического лечения.

Разработанный способ костной аллопластики проксимального ¿¿гдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедреиг ДНОГО сустава обеспечивает возможности стабильной» фиксации ножки эндопро--^-еза и максимального возмещения дефицита костной ткани.

Предложенные лечебно-тактические алгоритмы позволяют вьд-з^^^Ззрать оптимальный способ хирургического лечения больных С асеПТИЧЕХ^-^ ской нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного су^^^^гсава с учетом выраженности дефектов проксимального отдела бедренной кости и других прогностически значимых факторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, возникшей после первичных операций, характерно преобладание дефектов метаэпифиза и, нередко, прилежащей части диафиза бедренной кости. После ревизионных операций в структуре патологии бедренной кости превалируют сочетания обширных метаэпифизарных дефектов и распространенных поражений диафиза с нарушением опорной функции кости.

2. Состояние бедренной кости, учитываемое при выборе способа лечения больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, определяется не только типом исходного ее дефекта, но и характером хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионного бедренного компонента эндопротеза.

3. Использование ревизионных цементных бедренных компонентов у больных с асептической нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава целесообразно лишь при минимальном дефиците губчатого вещества бедренной кости в ее метаэпифизарном отделе у пациентов пожилого и старческого возраста с низким уровнем физической активности.

4. Выбор имплантата для бесцементного ревизионного эндопротезирования при замене бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава должен производиться дифференцировано. При сохранении опорной функции костной ткани проксимального отдела бедренной кости оптимально использовать клиновидные ножки прямоугольного сечения. Применение конических ревизионных бедренных компонентов целесообразно ограничивать случаями дефектов бедренной кости, сопровождающимися значительными потерями костной массы ее метаэпифиза и проксимальной части диафиза.

5. Разработанный способ костной аллопластики являетс^з: новой эффективной методикой замещения дефектов медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости, который обеспечивает возіч<зг<іі>^жность получения стабильной фиксации ножки эндопротеза и максигч^с-^лъного возмещения дефицита костной ткани.

Апробация-результатов исследования

Основные научные положения диссертационного иссл^^тд;ования доложены на научно- практических конференциях «Вреденовские, ^=эггения» (Санкт-Петербург, 2008 и 2009 годы), а также на 1225-ом (2011) дании

Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Лениюг"тг^> адской области.

По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, в том ^ і непе З статьи в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получена прио^иЕзгхетная справка по заявке на изобретение № 2011117181 от 26.04.2011.

Реализацияфезультатов исследования

Результаты диссертационного исследования применяются^ при лісечении больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопгтротеза тазобедренного сустава в клинике ФГБУ «РНИИТО им. P.P. едена»

Минздравсоцразвития России. Они также используются при под^зг-отовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение^ на базе данного института по программам последипломного и дополнит^^льного медицинского образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 192 страницах, включающих 160 страниц текста. Диссертация состоит из введения; обзора литегЕР» атуры, описания материалов и методов исследования, трех глав собстс^^енных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и -списка литературы. Работа содержит 34 рисунка и 37 таблиц. Список лите^ратуры включает179 источников: 38 — отечественных и 141 - иностранных авто^з>ов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре патологии бедренной кости у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, возникшей после первичного эндопротезирования, доля дефектов I типа (по классификации Paprosky) составила 2,1%, II типа - 53,6%, IIIA типа - 37,9%, HIB типа - 5,3%, IV типа - 1,1%. У пациентов, перенесших ревизионные вмешательства, дефекты бедренной кости II типа имели место в 16,1%, П1А типа - в 35,5%, HIB типа - в 41,9% и IV типа - в 6,5% случаев. При этом важнейшей причиной формирования обширных дефектов бедренной кости как после первичных, так и после ревизионных операций явилось использование длинных, прежде всего, цементных, а также и бесцементных бедренных компонентов.

2. Частота возникновения асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза в средние сроки наблюдения 49±18,8 месяцев после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при дефектах бедренной кости II типа составила 12,5%, IIIA типа - 21,3%, HIB типа - 22,2%, что было обусловлено, прежде всего (в 90,5% случаев), использованием бедренных компонентов цементной фиксации. При ревизионном цементном эндопротезировании выявлено повышение частоты развития асептической нестабильности ножки эндопротеза по мере увеличения степени исходных дефектов бедренной кости. Применение бесцементных бедренных компонентов прямоугольного сечения и конических ревизионных ножек, вне зависимости от типа дефекта бедренной кости, характеризовалось 100-процентной выживаемостью имплантатов и сравнительно • лучшими среднесрочными функциональными результатами лечения.

3. Ведущими прогностически значимыми факторами, влияющим на ближайшие и среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава являются состояние бедренной кости, тип и способ фиксации ревизионного бедренного компонента эндопротеза, а также способ и объем костной пластики, используемой для замещения дефектов бедренной кости. При этом состояние бедренной кости определяется не только типом исходного ее дефекта, но и характером хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионного бедренного компонента эндопротеза.

4. Предложенный способ костной аллопластики медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании< тазобедренного сустава успешно прошел апробацию и может быть использован, в клинике при наличии соответствующих показаний .

5. Дифференцированный подход к выбору оптимального способа хирургического лечения в зависимости от типа дефекта бедренной кости необходим лишь у тех больных, которым не требуется- проведение ее остеотомии. При сохранении не менее 6 см опорной кортикальной кости непосредственно дистальнее уровня малого вертела, равно как и вышележащих отделов бедренной кости, оптимально использование ножек проксимальной фиксации, наилучшие результаты применения которых были получены для бесцементных клиновидных имплантатов прямоугольного сечения. В остальных случаях, не сопровождающихся потерей опорной функции бедренной кости, а также после выполнения ее остеотомии, вне зависимости от исходного типа костного дефекта, оптимальным способом ревизионного эндопротезирования является использование бесцементных конических ревизионных бедренных компонентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными задачами выполнения ревизионной операции у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава следует считать не только достижение надежной фиксации бедренного компонента эндопротеза, но и максимально возможное возмещение костной массы

2. Планирование операций ревизионного эндопротезирования у больных с асептической нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава не следует осуществлять, опираясь только на тип исходного дефекта бедренной кости, определенный по какой-либо классификационной системе. Необходимо в равной степени скрупулезно прогнозировать состояние бедренной кости после завершения всех хирургических мероприятий по подготовке ее канала к имплантации ревизионной ножки.

3. При дефектах бедренной кости I типа (по классификации Раргоэку) у больных пожилого- и старческого возраста с низким уровнем физической активности оптимальным является выполнение цементного ревизионного эндопротезирования.

4. У физически активных больных с дефектами бедренной кости I типа, а также у всех пациентов с дефектами бедренной кости II типа оптимальным является использование бесцементных клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения, обеспечивающих высокую стабильность первичной фиксации имплантата и исключающих дополнительную травматизацию дистального отдела бедренной кости.

5. У больных с дефектами бедренной кости П1А типа при наличии как минимум 6 см опорной кортикальной кости непосредственно дистальнее малого вертела показано использование бесцементных клиновидных бедренных компонентов прямоугольного сечения. При отсутствии достаточного количества опорной кортикальной кости, необходимо применение бесцементных ревизионных конических ножек либо, в виде исключения, длинных изогнутых круглых полнопокрытых бедренных компонентов, причем при отсутствии опоры в области дуги Адамса оптимально использовать ножки с калькаром

6. У больных с дефектами бедренной кости IIIB типа целесообразно использовать бесцементные ревизионные бедренные компоненты дистальной. фиксации.

7. Для удаления стабильно фиксированного бедренного компонента или его. частей (при- разрушении- имплантата) целесообразно выполнение расширенной вертельной' остеотомии* бедренной кости. Для последующего ревизионного эндопротезирования вне зависимости от исходного типа-дефекта бедренной кости следует применять бесцементную коническую ревизионную ножку, которая как минимум на 6 см перекрывает дистально зону остеотомии. Для. надежной фиксации костного фрагмента необходимо использование как минимум трех проволочных серкляжей.

8. Выполнение костной аллопластики губчатыми трансплантатами показано в подавляющем большинстве случаев- ревизионного эндопротезирования у больных с асептической> нестабильностью бедренного компонента эндопротеза тазобедренного» сустава. При дефектах кортикального слоя бедренной кости, а^акже в случаях значительного его истончения (менее 2 мм), необходимо^ дополнительно использование кортикальных аллотрансплантатов.

9. Использование предложенного способа костной аллопластики при ревизионном эндопротезирования тазобедренного сустава показано у больных с дефектами кортикального слоя медиальной стенки бедренной кости в проксимальном ее отделе при> обязательном наличии не менее 6 см опорной кортикальной кости ниже уровня дефекта.