Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности ревизионного эндопротезирования бедренных компонентов эндопротезов тазобедренного сустава

На правах рукописи

БУХТИН КИРИЛЛ МИХАИЛОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ БЕДРЕННЫХ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО

СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

7 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

005оо'

005537184

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Загородний Николай Васильевич

Официальный оппоненты:

• Абельцев Владимир Петрович - доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением ортопедии и травматологии ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

• Ломтатидзе Евгений Шалвович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР Российского университета дружбы народов

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится «29» ноября 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

/ Михайлова Л. К. /

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время первичное тотальное эндопротезирование крупных суставов является одной из наиболее успешных и экономически эффективных операций в ортопедии (AlBuhairan В. et al, 2008). Идеальным результатом эндопротезирования ТБС является купирование боли, восстановление опороспособности и функции нижней конечности.

Ни один пациент не может быть застрахован от таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны, поломки конструкции из-за производственного брака, аллергической реакции на имплантат, перипротезного перелома в результате травмы, а также от естественного износа компонентов эндопротеза в результате эксплуатации. Неблагоприятный исход лечения подрывает доверие пациента к хирургу и методу. Несмотря на то, что уровень осложнений в результате первичного эндопротезирования достигает только 1-2%, количество ревизионных операций возрастает с каждым годом. Прежде всего, это обусловлено увеличением общего количества пациентов, которые перенесли эндопротезирование ТБС. С момента появления стандартной артропластики ТБС в мире было установлено более 53 миллионов эндопротезов (Graves EJ, 1998) и в настоящее время происходит суммирование неминуемых осложнений при первичном эндопротезирований и пациентов, у которых истек ресурс функционирования уже установленного имплантата. Поэтому темпы роста числа ревизионных операций начинают опережать темпы роста первичных операций. Например, в результате исследования эпидемиологии данной проблемы в США, опубликованного в 2005 году, были получены следующие данные: с 1990 по 2002 год зарегистрировано увеличение количества ревизий эндопротезов ТБС на 60%: от 9.5/100,000 до 15.2/100,000. При этом рост выполняемых первичных эндопротезирований за аналогичный период составил 50%: от 47/100,000 до 69/100,000 (Kurtz S. et al, 2005).

США являются передовой страной в плане медицинских технологий, где ежегодно выполняются более 285 тысяч эндопротезирований ТБС, более 10% из которых составляют ревизии эндопротезов (lorio R., 2008).

В последние годы в Российской Федерации зарегистрирован резкий рост количества выполняемых эндопротезирований. Если в 2006 году было осуществлено более 15.000 операций эндопротезирования крупных суставов (Андреева Т.М. и соавторы, 2007), то в 2011 году по данным С.П. Миронова (2012) в России было выполнено уже около 50.000 артропластик, а истинная потребность населения составляет 250.000 подобных операций в год.

Использование инновационных методик и материалов позволяют достигать выживаемости и функционирования современных эндопротезов от 10 до 20 лет. Большинство операций проводятся пожилым пациентам, которые будут использовать первичный эндопротез до конца своей жизни. Тем не менее, все чаще тотальная артропластика проводится молодым пациентам. Принимая во внимание конечную продолжительность жизни компонентов эндопротезов, в будущем число ревизий эндопротезов будет неуклонно расти (Paprosky W.G. et al, 2000).

Успех ревизионной операции зависит не только от многих принципов первичного эндопротезирования ТБС, но и от потенциальных технических сложностей, связанных с удалением неисправных компонентов и остатков костного цемента, необходимостью восполнения выраженного недостатка костной ткани и адекватного подбора новых компонентов. В подобной ситуации предоперационное планирование имеет первостепенное значение, хирургу необходимо понимание показаний и противопоказаний к использованию того или иного метода операции, использованию трансфеморального доступа и методов костной ауто- и аллопластики.

Проблема достижения длительной стабильности ревизионных эндопротезов является одной из главных в артропластике крупных суставов. Известно, что сила сцепления между костным цементом и костью при ревизионной операции составляет в среднем 20,6% от силы сцепления при первичном эндопротезировании, а при повторном реэндопротезировании снижается до 6,8% (Dohmae Y., 1988). По данным зарубежной литературы причиной начала широкого применения бесцементных ножек при выполнении ревизионных операций являются плохие результаты использования БК цементной фиксации.

Несмотря на широкую распространенность и возрастающую актуальность ревизионных операций, данные литературы о преимуществе использования тех или иных ревизионных БК достаточно противоречивы и недостаточны (Barrack R.L., 1992; Bono J.V. et al, 1998; Lakstein D et al, 2010). В нашей стране сложной проблеме ревизионного вмешательства посвящены единичные публикации (Загородний Н.В., 2011). Во многом это связано с недостаточным временем наблюдения за пациентами после имплантации новых эндопротезов.

Кроме того, подавляющее количество публикаций посвящено ревизиям вертлужного компонента эндопротеза, исследования же вопросов и проблем ревизий БК эндопротеза остаются не полными и отрывочными.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - определить эффективность ревизионного эндопротезирования ТБС с использованием ревизионных БК цементной фиксации.

Задачи:

1. Изучить особенности клинико-рентгенологической картины нестабильности тотальных эндопротезов ТБС;

2. Определить основные причины, приводящие к ревизиям эндопротезов ТБС;

3. Разработать методику клинико-рентгенологической оценки отдаленных результатов ревизионного эндопротезирования ТБС;

4. Сравнить отдаленные результаты ревизионного эндопротезирования с использованием ревизионных БК цементной фиксации ВьтеШс (США) и ЭСИ (Россия);

5. Определить эффективность и разработать практические рекомендации применения трансфеморального доступа при ревизионном эндопротезировании ТБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На большом клиническом материале представлены новые данные о структуре патологии нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава.

2. Разработан метод клинико-рентгенологической оценки результатов ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов использования ревизионных БК цементной фиксации.

4. Получены новые данные о причинах и предрасполагающих факторах переломов ревизионных БК.

5. Проведен анализ применения трансфеморального доступа при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава и разработаны методические рекомендации выбора вида остеотомии бедра в зависимости от клинической ситуации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Полученные данные о предрасполагающих факторах и причинах переломов ревизионных БК будут способствовать выбору оптимального эндопротеза на этапе предоперационного планирования, что позволит предупредить это тяжелое осложнение.

• Внедрение в практику разработанного метода оценки результатов ревизионного эндопротезирования ТБС позволит корректно сравнивать результаты операций, проведенных

в разных ЛПУ и центрах травматологии и ортопедии. Применение единых критериев оценки результатов ревизионного эндопротезирования ТБС является необходимым элементом при разработке стандартов оказания медицинской помощи по данной проблеме.

• Разработанные методические рекомендации применения трансфеморального доступа позволяют выбрать оптимальный вид остеотомии бедра при проведении сложных ревизионных операций, которые сопряжены с извлечением сломанных бедренных компонентов и удалением остатков цементной мантии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение ревизионных бедренных компонентов цементной фиксации является эффективным методом при лечении нестабильности эндопротезов ТБС.

2. Костные дефекты типа 3 на уровне 1 бедра по классификации AAOS являются фактором риска для перелома ревизионных БК, так как отсутствие адекватной костной поддержки приводит к увеличению нагрузки на изгиб в среднем отделе конструкции. При данном типе дефектов целесообразно использовать эндопротезы, изготовленные из сплава титана.

3. Применение трансфеморального доступа позволяет значительно снизить неконтролируемые расколы бедра и отрывы большого вертела. Это помогает сохранить функцию мышц и благоприятным образом влияет на ход реабилитации пациентов.

4. Выбор ревизионного БК должен производиться с учетом выявленных костных дефектов бедренной кости и уровня проведенных остеотомий.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на конференции с международным участием «Эволюция классических компонентов в протезировании тазобедренного сустава» (г. Москва, 13 декабря 2011 года): «Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием компонентов BICON/SL, SLR-PLUS» и «Использование аллокости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава»;

- на III Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (г. Рим, Италия. 21-22 мая 2012 года): «Результаты применения трансфеморального доступа в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава» и «Результаты применения бедренных

компонентов цементной фиксации в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава»;

- на Научно-практической конференции молодых ученых ЦИТО им. Н.Н Приорова «Инновации в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 22 ноября 2012 года): «Отдаленные результаты применения бедренных компонентов ЭСИ и В1-те1пс цементной фиксации при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава».

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе б статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Разработанные методы ревизионного эндопротезирования ТБС при нестабильности БК внедрены в практику ГКБ №67, ГКБ №59 и ГКБ №31 г.Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, описания хирургической техники, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 217 источников (33 - отечественных и 184 - зарубежных авторов). Работа содержит 42 рисунка и 4 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе исследования нами выполнено изучение отдаленных результатов 225 ревизионных операций, проведенных 207 пациентам. Пациентов мужского пола было 71, женского - 154, вне зависимости от возрастной группы, соотношение мужчин и женщин соответствовало пропорции 1 к 2. На момент операции возраст пациентов был от 21 до 79 лет включительно, а средний возраст составил 55 лет (рис. 1).

50 38 25 13

0 М-

20-29

И Женщины

Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам.

Наибольшее число пациентов было в возрасте от 50 до 69 лет. Во всех возрастных группах соотношение мужчин и женщин

соответствует пропорции ] к 2.

В 212 (94,22%) случаях необходимость ревизионного эндопротезирования возникала из-за причин, не связанных с нагноением эндопротеза:

Асептическая нестабильность эндопротеза была причиной подавляющего большинства ревизий, всего 193 операций (85,77% ). Сюда же отнесена 21 (9,33%) операция, выполненная по причине переломов ножек эндопротезов.

В 16 случаях (7.11%) к дестабилизации ножки приводили травмы, причем у 11 (4,88%) пациентов ревизии выполняли из-за перипротезных переломов бедренной кости.

В 1 случае (0,44%) ревизионное эндопротезирование проводили из-за дефекта ножки в области основания шейки. Причиной этой операции послужила не асептическая нестабильность, а производственный брак конструкции.

В 2 (0.89%) случаях ножки были стабильны и их замену выполняли по причине хронического вывиха эндопротеза, который был обусловлен неправильной ориентацией БК.

Инфекционный процесс был причиной 13 (5,77%) ревизионных операций. У 11 пациентов (4,89%) ревизионное эндопротезирование проводили вследствие хронического воспалительного процесса, а в качестве второго этапа ревизионной операции после глубокого нагноения - у 2 пациентов (0,89%).

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 возраст I Мужчины

# Асептическая нестабильность ф Перелом ножки эндопротеза

# Хроническое воспаление 0 Глубокое нагноение

# Травма

# Перипротезные переломы

# Другие причины

%

Рис. 2. Распределение основных причин ревизионных операций (в %).

Большинство ревизий проводили из-за асептической нестабильности (76,44%). Вторая по распространенности причина -разрушение имплантата (9,33%). Третья причина - присоединение инфекции к эндопротезу (5,77%).

Настоящая диссертационная работа является первым этапом проведения сравнительного анализа применения ревизионных БК и структурирования многолетнего опыта отделения эндопротезирования ЦИТО им. Н.Н. Приорова по данной медицинской проблеме. В исследуемой выборке пациентов во время 121 операции (53,78%) ревизионные БК устанавливали с использованием цемента и в ходе 104 операций (46,22%) использовали БК бесцементной фиксации.

При проведении повторных эндопротезирований ТБС в ЦИТО им. Н.Н. Приорова в основном использовали две модели БК цементной фиксации. В зависимости от установленной ревизионной конструкции пациенты были разделены на 2 группы: 1-ая - 42 операции, в ходе которых была установлена ножка Bi-Metric (Biomet Orthopedics, США); 2-ая - 72 операции с использованием ревизионной ножки ЭСИ цементной фиксации (ООО «Эндосервис», Россия). В 3-ю группу мы включили 41 операцию (41 пациент), в ходе которых использовали трансфеморальный доступ.

Наблюдение за пациентами продолжали до наступления неблагоприятных исходов операций, которые были обусловлены развитием нестабильности установленного имплантата, перипротезным переломом, нагноением эндопротеза, либо до окончания сроков исследования.

В исследуемых группах изучали данные анамнеза, особенности оперативной техники, длительность лечения, осложнения во время операции и в отдаленные сроки. Во время контрольных осмотров всем пациентам проводили комплексное клинико-

рентгенологическое, функциональное и лабораторные исследования. При необходимости мы выполняли компьютерную томографию, УЗИ мягких тканей, УЗДГ сосудов нижних конечностей и денситометрию.

На основании классификации AAOS мы изучили характер костных дефектов, при которых использовались ревизионные БК. При оценке перипротезных переломов мы использовали Ванкуверскую классификацию повреждений бедренной кости.

Для оценки отдаленных результатов лечения нами был разработан и применен новый метод оценки отдаленных результатов ревизионного эндопротезирования ТБС. В зависимости от клинико-рентгенологической картины результаты лечения оценивали по шкале, которая имела 4 уровня. Данный подход является аналогичным параметрам оценки отдаленных результатов лечения, которые используются в Шведском регистре эндопротезов тазобедренного сустава (Swedish Hip Arthroplasty Register):

Отличные результаты, Клинико-рентгенологическая картина стабильного ревизионного эндопротеза в течение 5 лет наблюдений. Болей в бедре нет.

Хорошие результаты. Рентгенологически картина стабильного эндопротеза в течение 5 лет наблюдений. Боль в бедре мала и периодическая, возникает при активной ходьбе, но становится меньше с нормальной активностью.

Удовлетворительные результаты. Через 5 лет после операции клинически отмечалась картина стабильного эндопротеза, но рентгенологически присутствуют признаки развивающейся нестабильности или фиброзной фиксации. В эту группу мы отнесли случаи ранних послеоперационных осложнений, которые после проведенного лечения не повлияли на дальнейшее состояние пациента.

Неудовлетворительные результаты характеризовались развитием клинико-рентгенологической картины нестабильного эндопротеза ранее 5 лет после операции, которые сопровождались серьезной болью в бедре при попытках ходить, ограничением деятельности и прогрессирующим укорочением конечности. Сюда же относили случаи послеоперационных осложнений, которые негативно повлияли на исход лечения и реабилитацию пациента, например нагноение, парез малоберцового нерва, вывих эндопротеза, перипротезные переломы, переломы компонентов эндопротеза.

Для проверки достоверности статистических гипотез мы использовали критерий х2 (Хи квадрат). Вычисления производили в программе Excel с использованием пакета встроенных

функций математической статистики, а также при помощи IBM SPSS Statistics v20 Multilingual-MacOS, SPSS - программы, которая позволяла использовать различные методики и инструменты для анализа и визуализации вводимых данных, включая построение схем и конструирование диаграмм и графиков. Реестр больных заполняли в программе Numbers, которая входит в пакет программ ¡Work.

В группе 1 результаты применения ревизионной ножки Bi-Metric (Biomet Orthopedics, США) мы оценили следующий образом: отличные - 2 (4,76%), хорошие - 34 (80,95%), удовлетворительные - 3 (7,14%), неудовлетворительные - 3 (7,14%), которые были обусловленны 1 нагноением, 1 парезом малоберцового нерва и развитием у 1 пациента ранней нестабильности имплантата.

В результате использования эндопротеза Bi-metric отличные и хорошие результаты отмечены у 36 пациентов, что составило 85,71%.

В группе 2 результаты применения ревизионной ножки ЭСИ (ООО «Эндосервис») были следующими: отличные - 3 (4,17%), хорошие - 47 (65,28%). Удовлетворительных результатов было 15 (20,83%). В данную группу включены осложнения, которые не повлияли в дальнейшем на функционирование сустава, среди них 13 (18,6%) случаев расколов бедренной кости во время операции, 1 (1,39%) вывих головки эндопротеза и 1 (1,39%) случай острой почечной недостаточности. Неудовлетворительных результатов было 7 (9,72%), которые обусловлены 6 переломами конструкции и 1 (1,39%) случаем пареза малоберцового нерва, восстановление которого не произошло после проведенных курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

Таким образом, при использовании ревизионной ножки ЭСИ цементной фиксации отличные и хорошие результаты были у 50 пациентов, что составило 69,44%.

Ревизионные компоненты цементной фиксации активно применяли в специализированном отделении эндопротезирования ЦИТО с момента его создания до 2004 года, после которого при проведении ревизионных операций в основном начали применять бесцементные эндопротезы с использованием принципов биологической остеоинтеграции, получивших ранее широкое применение при первичном эндопротезировании. Кроме того, с внедрением в практику новых эндопротезов появился и дифференцированный подход в постановке того или иного имплантата в зависимости от типов и уровней дефектов бедренной кости. Эндопротезы цементной фиксации применили при всех дефектах бедренной кости.

Значительное снижение положительных результатов лечения с использованием отечественного эндопротеза ЭСИ по сравнению с ножкой ЕН-теЬпс было обусловлено 6 случаями разрушений конструкций (р=0.055), которые составили 8,34% от всех установленных отечественных ножек. При изучении данной проблемы мы пришли к выводу, что поломки эндопротезов были вызваны 2 разными причинами:

1) конструктивными недостатками эндопротеза (рис. 3 а-в);

2) биомеханическими предпосылками, связанными с дефектами бедренной кости на уровне 1 типа 3 по классификации АЛОЭ (р=0.03): недостаточная костная поддержка эндопротеза в вертельной зоне в 3 (4,17%) случаях привела к увеличению нагрузки на изгиб в среднем отделе конструкции, что привело к усталостному перелому БК (рис. 3 г).

Рис. 3. Разрушения эндопротезов ЭСИ цементной фиксации: а- перелом БК в области основания шейки через 9 месяцев после операции у пациентки О. 32 лет., И/Б № 4965 (2002 год); б, в - перелом БК в калькарной части через 16 месяцев после операции у пациента В. 48 лет, И/Б № 2166 (2002 год), г - усталостный перелом БК через 3 года после ревизии у пациентки Ч. 46 лет, И/Б 2986 (2006 год).

Переломы эндопротезов, которые были вызваны его конструктивными дефектами, возникали в течение 2 лет после операции и относятся к ранним партиям выпущенной продукции. Время до возникновения усталостного перелома ревизионной ножки превышало сроки до момента поломки эндопротезов, связанных с конструктивными дефектами, и зависело от двигательной активности пациента и его веса. Переломов ревизионной ножки Вь тейс при использовании в ревизиях с аналогичными дефектами бедра нами не зарегистрировано, что свидетельствует о механическом преимуществе использования сплавов титана при изготовлении ревизионных эндопротезов по сравнению с высокоазотистой сталью РеСтИ, из которых была выполнена ножка ЭСИ.

Большинство осложнений, которые приводили к неудовлетворительным результатам лечения, возникали в первые 3 года после операции. Этот период являлся критичным для выживания ревизионного имплантата, затем показатели выживаемости эндопротезов стабилизировались и через 5 лет после операции составили: 97,6% для ВьтеОтс и 91,6 % для ЭСИ (рис. 4).

%

90 85

75

ч

н

Время 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

О В1-шетс О ЭСИ

Рис. 4. 5-ти летняя выживаемость ревизионных БК (в %).

Выживаемость эндопротезов составила: В1-те1пс - 97,6%, ЭСИ - 91.6%. Осложнения, которые повлияли на выживаемость БК, происходили в первые 3 года после операции.

При сравнительном анализе общих результатов лечения с использованием ревизионных эндопротезов Вьтейтс и ЭСИ цементной фиксации были получены сопоставимые результаты (рис. 5). Преобладание хороших и удовлетворительных, а не отличных результатов, обусловлено развитием в отдаленном периоде у большинства пациентов клинико-рентгенологической картины фиброзной фиксации эндопротеза , появлением зоны демаркации на границе цемент-кость и периодической умеренной болью в области

оперированного сустава, возникающей после длительной нагрузки (рис. 5, 6). %

Отличные Хорошие Удовл. Неудовл. ■ В^тстс ■ ЭСИ

Рис. 5. Общие результаты лечения пациентов с использованием ревизионных БК Вь тейтс и ЭСИ цементной фиксации.

В обеих группах преобладали хорошие результаты из-за формирования фиброзной фиксации БК.

Рис.6. Отдаленные результаты лечения пациентки С. 63 лет, И/Б 3343 (2000 год): а -перед ревизией (2000 год); б - через 2 года после установки БК ЭСИ (2002 год); в - через 6 лет (2006 год); г - через 12 лет (2012 год), на границе цемент-эндопротез определяется зона демаркации.

При анализе рентгенограмм и анамнеза пациентов мы пришли к выводу, что в зависимости от этиологии остеолизиса костные дефекты бедра имеют разную локализацию и скорость образования: при износе пары трения очаги лизиса костной ткани располагаются преимущественно в области чашки эндопротеза и вертельной области бедренной кости (зона 1 бедра по классификации АЛОЭ), размер костных дефектов быстро увеличивается из-за постоянного высвобождения новых частиц износа из пары трения; при разрушении цементной мантии на границе цемент-кость происходит равномерная потеря костной массы в зонах 1 и 2 бедра, увеличение дефектов происходит со средней скоростью по мере фрагментации цемента; при разрушении цементной мантии на границе эндопротез-цемент крупные костные дефекты возникают редко, так как резорбция кости развивается медленно. Мы пришли к выводу, что в первую очередь необходимо проводить ревизию эндопротезов с признаками износа пары трения, чтобы остановить продолжающееся влияние продуктов износа на костную ткань.

Несмотря на множество недостатков использования цементной техники при ревизиях эндопротезов, она не теряет своей актуальности. Напротив, цементные ревизионные компоненты продолжают использоваться при тяжелых дефектах кости, при которых недостаток и качество костной ткани не позволяют достичь необходимой первичной стабильности бесцементных конструкций и их врастания в кость. Ревизионные БК цементной фиксации показали высокие результаты при использовании при любых дефектах бедренной кости и продолжают оставаться унифицированными ревизионными компонентами. При установке БК цементной фиксации допустима более щадящая обработка бедренного канала и неполное удаление всех остатков цемента после первичного имплантата,

что, как показывает наша практика, не приводит к снижению отдаленных положительных результатов лечения. Данное обстоятельство снижает риск возникновения интраоперационных расколов бедренной кости. Разработка и совершенствование цементных ревизионных эндопротезов не должны останавливаться в своем развитии. По мере увеличения числа ревизионных операций их актуальность не будет уменьшаться, а требования к конструкциям будут возрастать.

Трансфеморальный доступ мы использовали во время 41 операции, проведенных 41 пациенту (группа 3), что составило 18,22% от всех ревизий БК: во время 16 операций мы применяли окончатую остеотомию, 12 - косую остеотомию, 6 - остеотомию большого вертела, 5 - продольную остеотомию. Также по 1 разу мы использовали клиновидную остеотомию и доступ через ложный сустав после перипротезного перелома. Среднее время наблюдения за пациентами составило 7, 5 лет.

Результаты лечения в группе 3 были: отличные - 9 (21,95%), хорошие - 21 (51,22%), удовлетворительные - 6 (14,63%). Неудовлетворительных результатов было 5 (12,20%), которые обусловлены 3 (7,32%) случаями нагноений, 1 (2,44%) перипротезным переломом бедра в результате падения и 1 (2,44%) усталостным переломом ножки эндопротеза. Поздних осложнений, связанных с применением трансфеморального доступа, не было.

Использование трансфеморального доступа при ревизионном эндопротезировании приводит к значительному усложнению технической стороны операции и увеличивает ее объем. Если в среднем при ревизионном эндопротезировании время операции составляло 125 минут со средней кровопотерей 1510 мл, то при проведении остеотомий время операции было почти на 40 минут дольше, 159 минут. При этом кровопотеря возрастала почти на 1 литр, в среднем - до 2240 мл. Несмотря на это, мы получили положительные результаты в 73,17% случаях. По нашему мнению, это связано с тщательным предоперационным планированием операции повышенной сложности.

В результате проведенного исследования удалось выяснить, что при применении трансфеморального доступа значительно снижались такие интраоперационные осложнения, как продольные переломы бедра (р=0.093) и отрывы большого вертела (р=0.05). При изучении протоколов 225 ревизий эндопротезов ТБС было установлено, что основную долю интраоперационных переломов бедра составили отломы большого вертела - 17 (43,59% от всех интраоперационных повреждений бедра). Из них в 9 случаях перелом происходил при выбивании ножки и во время 6 операций происходил его отрыв при проведении манипуляций на бедре. Неконтролируемый размер фрагмента вертела значительно усложнял его

репозицию и обратную фиксацию, что негативным образом влияло на реабилитацию пациентов из-за снижения функции ягодичных мышц. Так как прикрепленные к большому вертелу мышцы обеспечивают стабилизацию эндопротеза в гнезде трения, то нарушение их функции создает предпосылки для вывиха головки эндопротеза. Проведенная остеотомия большого вертела позволяла получить удобный фрагмент кости для его обратной фиксации. Это помогало сохранить функции мышечной манжеты, окружающей ТБС, что положительным образом сказывалось на функционировании воссозданного сустава (рис. 7).

Рис. 7. Результаты лечения пациентки И. 56 лет И/Б Н2011-2240 (2011 год) с нестабильностью эндопротеза Сиваша левого ТБС и переломом ножки эндопротеза: а, б -рентгенограммы до операции; в, - послеоперационная рентгенограмма, выполнены две остеотомии: окончатая и большого вертела; г - через 1 год определяется сращение остеотомированных фрагментов.

Косая остетомия является крайне травмирующей манипуляцией, поэтому для сохранения трофики кости при ее проведении мы минимально отсепаровывали прикрепленные мышцы, преимущественно по уровню опила. Косая остеотомия позволяет получить великолепную визуализацию бедренного канала для полноценной обработки. Кроме того, при необходимости эта остеотомия позволяет скорректировать имеющиеся деформации бедра и восстановить ось бедра (рис. В).

Рис. 8. Рентгенограммы ТБС пациента Б. 41 года, И/Б №1860 (2007 год): а - до операции; б, в-после операции: выполнена удлиненная косая остеотомия бедра с коррекцией оси конечности.

Так как любой трансфеморалъный доступ ослабляет бедро, мы пришли к заключению, что уровень остеотомии должен быть проксимальнее уровня конца ножки (рис. 8), поэтому во время ревизий преимущественно устанавливали длинные бесцементные ревизионные БК дистальной фиксации. Учитывая высокие результаты применения данной методики, в ходе проведенного исследования нами сформулированы показания к применению каждого вида остеотомии бедренной кости.

За рубежом основной причиной начала широкого применения ревизионных БК бесцементной фиксации были плохие результаты использования БК, установленных с использованием цемента (Paprosky W.G. et al, 2000). Развитие нестабильности наступало в 59% случаев, а уровень повторных операций достигал 41% (Stromberg C.N., Herbelts Р, 1996). Более поздние исследования, проведенные с использованием техники цементирования второго поколения показали некоторое улучшение результатов операций, но все же неприемлемое число повторных ревизий. Проведенное нами исследование показало, что применение БК цементной фиксации эффективно при ревизионном эндопротезировании ТБС. При среднем времени наблюдения за пациентами 11 лет положительные результаты для ножек Bi-metric составили 92,85% и для ЭСИ - 90,28%. Таким образом, грамотное предоперационное планирование, включающее выявление всех дефектов бедренной кости, соблюдение техники цементирования и правильный выбор имплантатов позволили достигнуть высоких результатов в отдаленные сроки наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. При развитии нестабильности эндопротеза ТБС ревизионную операцию мы выполняли как можно раньше, чтобы уменьшить влияние продуктов износа и коррозии несостоятельного компонента на костную ткань с целью остановить продолжающийся лизис парапротезной костной ткани.

2. БК цементной фиксации являются унифицированными ревизионными компонентами, подходящими для использования при всех типах костных дефектов бедра, особенно в случаях, когда достижение первичной стабильности БК бесцементной фиксации невозможна из-за плохого качества костной ткани. Использование БК цементной фиксации показывают хорошие результаты при установке в нежизнеспособную кость.

3. Переломы ревизионных бедренных компонентов ЭСИ (ООО «Эндосервис», Россия) цементной фиксации, возникшие у 8,34% пациентов, происходили по 2 разным причинам: из-за конструктивных недостатков эндопротеза и биомеханических предпосылок, обусловленных недостаточной костной поддержкой в проксимальном отделе бедра. Дефекты бедренной кости на уровне 1 типа 3 по классификации АЛОЭ приводили к несоразмерному увеличению нагрузки на изгиб в среднем отделе конструкции, что и приводило к усталостному перелому эндопротеза, изготовленного из высокоазотистой стали.

4. Применение трансфеморального доступа увеличивает объем ревизионной операции и значительно усложняет ее техническую сторону, что приводит к увеличению кровопотери. Поэтому при планировании трансфеморального доступа мы использовали системы интра- и послеоперационной реинфузии компонентов крови.

5. Применение трансфеморального доступа позволило значительно снизить неконтролируемые расколы бедра и отрывы большого вертела, что помогало сохранить функцию мышц и благоприятным образом повлияло на ход реабилитации пациентов. Учитывая, что любой трансфеморальный доступ ослабляет бедро, уровень остеотомии всегда был проксимальнее уровня конца ножки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показания к применению трансфеморального доступа при ревизионном эндопротезировании

тазобедренного сустава.

Вид остеотомии бедра Показания

Остеотомия большого вертела 1) Удаление эндопротеза конструкции Сиваша; 2) Удаление цемента на уровне 1-2 бедра по

классификации ААОв;

С шУ 3) Удаление ножки при значительной

гипертрофии большого вертела.

Ш \

Косая остеотомия 1) Удаление цементной мантии на уровне 3 бедра по классификации ААОЭ; 2) Дестабилизация вросшей на уровне 3 бедра

г Л о ножки по классификации АЛОЭ;

3) Удаление дистального фрагмента сломанной

ножки.

Жш

Вид остеотомии бедра Показания .. ..

Продольная косая остеотомия бедра 1) Удаления цементной мантии, которая имеет плотный контакт с костью на большом протяжении бедренного канала;

ш 2) Удаление вросшей на всем протяжении ножки.

у

Окончатая остеотомия 1) Удаление дистального фрагмента сломанной ножки;

2) Удаление цементной пробки (остатков цемента) на уровне 3 бедра по классификации АЛОЭ.

Е

Продольная окончатая остеотомия 1) Удаление не плотно контактирующей с костью цементной мантии на уровнях 2-3 бедра по классификации АА05

ПУБЛИКАЦИИ

1. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Каграманов C.B., Хоранов Ю.Г., Кудинов O.A., Аюшеев Д.Б., Кузьмин Ф.А., Буравцова М.Е., Чрагян Г.А., Бухтин K.M., Ерохин П.А., Николаев И.А. 20-ти летний опыт эндопротезировання крупны* суставов в специализированном отделении ЦИТО им. H.H. Приорова // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова - 2011 - Л»2, С. 52-58.

2. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Бухтин K.M., Каграманов C.B. Результаты применения трансфеморального доступа в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. // Материалы III Евразийского конгресса травматологов-ортопедов - 2012 - С. 130-131.

3. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Бухтин K.M., Каграманов C.B. Результаты применения бедренных компонентов цементной фиксации в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. // Материалы III Евразийского конгресса травматологов-ортопедов - 2012 - С. 131-132.

4. Загородний Н.В., Нуждин В.ИЦ Бухтин K.M., Каграманов C.B. Результаты применения бедренных компонентов цементной фиксации при ревизионном зндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова - 2012 -№3 С. 32-38.

5. Загородний Н. В., Бухтин К, М. Результаты применения костной пластики аллотрансплантатами при ревизии вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза. // Материалы I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» - 2012 -С. 49-50.

6. Загородний Н. В., Бухтин К. М. Дифференциальный подход в выборе бедренного компонента бесцементной фиксации при ревизионном эндопротезировании. // Материалы I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» - 2012 -С. 51.

7. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Бухтин K.M., Каграманов C.B. Результаты применения бедренных компонентов бесцементнон фиксации при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова - 2012 -№4 С. 15-21.

8. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Бухтин K.M., Каграманов C.B. Результаты применения монолитных и модульных бедренных компонентов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова - 2013 ->1 С. 18-26.

9. Загородний Н. В., Бухтин К. М. Эндопротезирование крупных суставов нижней конечности как вариант медико-социальной реабилитации // Материалы III всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта - 2013» в преддверии Олимпиады и III Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» - 2013 -С. 352.

10. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Бухтин K.M., Каграманов C.B. Результаты применения трансфеморального доступа при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова - 2013 - №3 С. 11-17.

11. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Бухтин K.M., Каграманов C.B. Ревизия эндопротеза Сиваша через 41 год после первичной операции // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова- 2013 - №3 С. 69-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - бедренный компонент

ВВ - вертлужная впадина

KT - компьютерная томография

ТБС - тазобедренный сустав

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

Подписано в печать: 23.10.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 998 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru