Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Ревизионная артропластика коленного сустава

На правах рукописи

КУЛЯБА Тарас Андреевич

РЕВИЗИОННАЯ АРТРОПЛАСТИКА КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15. —травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

18 окт гаа

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012

005053373

Диссертация выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

д.м.н. профессор

Тихилов Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты:

1. Шаповалов Владимир Михайлович — д.м.н. профессор, ФГБВОУ ВПО «BMA им. С.М.Кирова» Минобороны России, кафедра военной травматологии и ортопедии, заведующий кафедрой.

2. Маланнн Дмитрий Александрович - д.м.н. профессор, ГБУО ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии, заведующий кафедрой.

3. Машков Владимир Михайлович - д.м.н., профессор, ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России, научное отделение патологии тазобедренного сустава, заведующий отделением.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России .

диссертационного совета Д.208.075.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 30 октября в

часов на заседании

Автореферат разослан:

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, про^есбо

Кузнецов И.А.

Актуальность темы исследования. Тотальное эндопротезирование за последние десятилетия стало одним из наиболее перспективных методов хирургического лечения заболеваний и последствий травм коленного сустава: ежегодно в США выполняется более 540000, в Великобритании — более 90000, в Германии - около 70000 таких операций (Mahomed N.N. et al., 2005). Преимущества эндопротезирования перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдаленных результатах (Корнилов H.H. с соавт., 1996; Lachiewicz P.F., Falatyn F.P., 1996). Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава (по данным Национального Института Здоровья США (2003) составляет до 99% через 10 лет, более 95% через 15 лет и около 90% через 20 лет после операции (Freeman M. et al., 2007). Несмотря на неоспоримые преимущества артропластики, в различные сроки после первичной операции по разным причинам приходится выполнять ревизии. В настоящее время доля последних составляет 7—8% от общего числа эндопротезирований (Gioe T.J. et al., 2004; Mahomed N.N. et al., 2005).

Проблема ревизионного эндопротезирования коленного сустава актуальна, прежде всего, с экономической точки зрения: средняя стоимость имплантатов увеличивается на 18 - 24% (Barrack R.L, Hoffman G., 1995), время выполнения ревизионного вмешательства в среднем на 41% больше в сравнении с первичным эндопротезированием (Ritter M.А, Carr K.D., 1996), общая стоимость лечения пациента для клиник и страховых медицинских компаний при асептической нестабильности имплантата возрастает на 24-100%, а при инфекционных осложнениях — в 3^1 раза (Hebert С.К., Williams R.E., 1996; Ritter М.А., Carr K.D., 1996). Это

требует постоянного увеличения материальных затрат здравоохранения, особенно с учетом ежегодно растущего количества первичных вмешательств (Bozic К. et al., 2010).

При постановке показаний к ревизионному вмешательству решению подлежат ряд важнейших задач (Cameron H.U., Hunter J.А., 1982; Clarke H.D., Scuderi G.R., 2001). Прежде всего, необходимо установить причину неудачного исхода предыдущей операции. Однако имеющиеся в арсенале хирурга клинические, лучевые и лабораторные методы исследования не всегда используются в полном объеме, а полученные данные, зачастую трактуются по-разному (Saleh K.J. et al., 2003; Jacofsky D. et al., 2010).

Спорным остается вопрос о выборе оптимального хирургического доступа к суставу и целесообразности его расширения путем остеотомии бугристости большеберцовой кости (Mendes M.W. et al., 2004) или пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра по Insall или Coons-Adams (Meek R.M. et al., 2003; Sharkey P.F. et al„ 2004). При удалении имплантата ряд хирургов предлагают отделять компоненты по линии контакта цемента с костью, в то время как большинство предпочитают производить сечение на границе эндопротеза с цементом, что, по их мнению, минимизирует сминание губчатой кости метаэпифизов (Engh G.A., Rorabeck С.Н., 1997).

Крайне важным является выбор оптимальной модели ревизионного эндопротеза и использование всесторонних возможностей хирургического инструментария для выполнения повторных вмешательств (Scuderi G.R., 2001; McAuley J.P., Engh G.A., 2003). Сложнейшим этапом реэндопротезирования является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании компонентов эндопротеза или инфекционном процессе (Clatworthy M.G.et al. 2001; Garino J.P., 2002). Дефицит костной массы требует особого внимания к выбору способа замещения

образовавшихся дефектов и восстановлению баланса мягких тканей при ревизионной артропластике (Engh G.A., Rorabeck С.Н., 1997; Nelson C.L. et al., 2003; Huff T.W., Sculco T.P., 2007). Нуждается в совершенствовании также комплекс мероприятий послеоперационного реабилитационного периода, направленный на максимальное снижение возможных осложнений, улучшение непосредственных исходов и отдаленных функциональных результатов лечения в зависимости от особенностей хирургического вмешательства и модели имплантированного искусственного сустава (Fehring Т.К. et al., 2005; Patil N. et al., 2010).

Таким образом, изложенные выше аспекты ревизионной артропластики коленного сустава в настоящее время остаются не решенными окончательно и не нашедшими достаточного освещения в работах отечественных и зарубежных авторов, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать систему комплексного предоперационного обследования, хирургического лечения и реабилитации пациентов, нуждающихся в ревизионной артропластике в различные сроки после первичного эндопротезирования коленного сустава, направленную на улучшение результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и особенности выполнения ревизионной артропластики коленного сустава в зависимости от ранее имплантированных моделей эндопротезов.

2. Оценить непосредственные исходы и среднесрочные результаты реэндопротезирования коленного сустава, проанализировать осложнения, влияющие на результаты ревизионной артропластики.

3. Усовершенствовать комплексную программу клинического, лабораторного и лучевого обследования пациентов при постановке показаний к ревизионному вмешательству.

4. Обосновать критерии выбора оптимального хирургического доступа в зависимости от состояния параартикулярных тканей, особенностей оперативного вмешательства, а также типов имплантированного ранее и ревизионного эндопротеза.

5. Разработать алгоритм выбора оптимальной модели эндопротеза в ходе ревизионного вмешательства с учетом состояния капсульно-связочного аппарата и дефицита костной массы метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей.

6. Уточнить показания к применению различных способов и вариантов восполнения костных дефектов, возникающих в ходе ревизионной артропластики коленного сустава, на основании оценки эффективности их использования.

7. Усовершенствовать систему хирургического лечения пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования коленного сустава на основании данных клинико-лабораторно-лучевого обследования, выявленной микрофлоры и положения компонентов искусственного сустава.

Научная новизна исследования

На основании данных клинических, лабораторных и лучевых методов исследования разработан алгоритм обследования пациента при постановке показаний к ревизионному вмешательству.

Предложен и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального хирургического доступа в ходе ревизионной артропластики, уточнены показания к применению расширенных доступов и целесообразность выполнения проксимального или дистального расширения.

Определены оптимальные способы восполнения дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, выявленных в ходе реэндопротезирования, разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы решения указанной проблемы (Патенты РФ на изобретения №2241399 от 08.07.2002г. и № 2341217 от 20.07.2006 г.). Разработан оригинальный способ замещения обширных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей структурными аллотрансплантатами при ревизионном эндопротезировании коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2355324 от 16.07.2007г.).

Предложен и успешно апробирован в клинике способ лечения гнойного артрита, развившегося после тотального эндопротезирования коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2317022 от 30.05.2006г.).

Усовершенствована и дополнена методика послеоперационного ведения пациентов после ревизионного эндопротезирования коленного сустава в зависимости от особенностей выполненного хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы

При постановке показаний к ревизионной артропластике коленного сустава уточнен необходимый объем и последовательность проведения клинических, лабораторных и лучевых методов обследования пациента.

Установлены показания к хирургическим доступам к коленному суставу в зависимости от состояния параартикулярных тканей и особенностей оперативного вмешательства, позволившие оптимизировать основные этапы операции и восстановление функции сустава в послеоперационном периоде.

Обоснованы показания к различным способам восполнения дефектов костной ткани метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, конкретизированы существенные моменты хирургической техники и

послеоперационной реабилитации пациентов в зависимости от примененного способа.

Установлены показания к применению, разработаны детали хирургической техники и оценены результаты использования структурных аллотрансплантатов бедренной и болыиеберцовой костей у пациентов с обширными костными дефектами в области коленного сустава.

Разработана система выбора способа хирургического лечения инфекционных осложнений после артропластики коленного сустава с учетом клинических проявлений воспаления, выявленной микрофлоры и положения компонентов эндопротеза, позволившая добиться купирования воспалительного процесса у подавляющего числа больных и достигнуть оптимальных функциональных результатов лечения пациентов.

Усовершенствован комплекс реабилитационных мероприятий с учетом особенностей хирургического вмешательства и модели имплантированного искусственного сустава, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами ревизионной артропластики коленного сустава являются инфекционные осложнения (38,5%) и асептическая нестабильность компонентов эндопротеза (36,5%), реже показания к ревизии возникают из-за повреждения компонентов эндопротеза (9,2%), нестабильности сустава при неправильном выборе степени связанности конструкции (7,8%), парапротезных переломах костей (5,5%) и некорректном расположении компонентов имплантата (2,5%).

2. Комплексное обследование пациентов для определения показаний к ревизионному эндопротезированию коленного сустава целесообразно проводить в два этапа, на первом из которых необходимо установить причины неудачи первичной операции, а затем, при необходимости,

выполнять дополнительные исследования для уточнения наличия параэндопротезной инфекции или получения дополнительной информации о состоянии костной ткани и ранее установленного эндопротеза.

3. Тактика хирургического лечения и модель ревизионного эндопротеза определяются, прежде всего, причиной ревизионной операции, принципиально отличаются при неинфекционных осложнениях и параэндопротезной инфекции, а также во многом зависят от типа ранее установленного имплантата, величины и локализации костных дефектов.

4. Хирургический доступ во время ревизионного вмешательства целесообразно проводить вдоль ранее выполненных разрезов с учетом наименьшей травматизации параартикулярных тканей, а при недостаточной визуализации внутрисуставных структур расширять его за счет пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра или остеотомии бугристости болыиеберцовой кости, что требуется в 20,4% ревизионных операций.

5. Для адекватного замещения костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава целесообразно использовать широкий спектр методик костной ауто- и аллопластики, а также металлические модульные блоки и специальные металлические метафизарные втулки. Выбор конкретной методики компенсации костных дефектов зависит от их размеров и локализации, наличия параэндопротезной инфекции, а также от возраста и физической активности пациентов.

6. Тактика хирургического лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией в области коленного сустава должна быть двухэтапной в подавляющем большинстве случаев, что позволяет купировать инфекционный процесс и успешно выполнить реэндопротезирование в 88,9% наблюдений. Одноэтапное лечение с сохранением компонентов ранее установленного эндопротеза обеспечивает успех только в 23,1%

случаев и должно выполняться лишь по определенным строгим показаниям.

Апробация и реализация диссертационной работы

По результатам данного исследования опубликовано 54 работы, в том числе 15 статей в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография и главы в двух монографиях, а также 2 медицинские технологии. Сделано 30 докладов на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе на юбилейной международной конференции, посвященной 100-летию РНИИТО им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург, 2006), IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию образования кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011), двух заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга, зарубежных конференциях по проблемам ревизионной артропластики в Бельгии, Ирландии, Украине, Польше, Латвии и Казахстане, научно-практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010 и 2011).

На разработанные способы лечения пациентов с изученной патологией получены 4 патента РФ на изобретения: №№ 2241399; 2317022; 2341217 и 2355324.

Результаты диссертационного исследования используются при обучении травматологов-ортопедов по программам послевузовского и дополнительного образования в ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена», а также на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Предложенные методы обследования и хирургического лечения внедрены в работу клинических отделений ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 318 страницах текста, набранного на компьютере. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 42 работы отечественных и 185 - иностранных авторов. Текст дополнен 30 таблицами и иллюстрирован 155 рисунками.

Содержание диссертации

Во введении обоснована актуальность выбранной темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, изложены сведения об апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

Первая глава диссертации — «Обзор литературы» — содержит анализ данных отечественных и зарубежных публикаций по изучаемой проблеме, который показал высокую актуальность, сложность и нерешенность следующих основных вопросов ревизионной артропластики коленного сустава:

— возможности и объем клинико-лабораторного и лучевого обследования пациентов для определения показаний к ревизионному вмешательству;

— критерии выбора оптимального хирургического доступа в зависимости от состояния параартикулярных тканей и особенностей операции;

— выбор оптимальной модели ревизионного эндопротеза с учетом состояния капсульно-связочного аппарата и дефицита костной массы метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей;

— эффективность и показания к различным способам восполнения костных дефектов, возникающих в ходе ревизионной артропластики;

— выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования коленного сустава.

С учетом этого была определена направленность исследования.

Во второй главе - «Материалы и методы исследования» -приведена подробная характеристика клинического материала, содержащего данные обследования 108 больных: 24 (22,2 %) мужчин и 84 (77,8 %) женщин, у которых выполнено 144 операции (у 36 пациентов проведено двухэтапное хирургическое лечение). В ней также представлены сведения об использованных методиках обследования пациентов (клинического, лабораторного и лучевого), а также о характеристиках применявшихся в ходе реэндопротезирования костных трансплантатов и ревизионных имплантатов.

В зависимости от особенностей ревизионных вмешательств 108 пациентов были разделены на три группы:

1) реэндопротеирование коленного сустава при неудовлетворительном результате первичного эндопротезирования (49 больных);

2) ревизионная артропластика без замены компонентов эндопротеза (15 больных);

3) ревизионные вмешательства при инфекционных осложнениях после артропластики коленного сустава (44 больных).

На основании анализа особенностей ревизионных вмешательств в первой группе были выделены три подгруппы пациентов:

1) реэндопротезирование после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава - 10 больных;

2) реэндопротезирование при неудовлетворительных результатах тотального эндопротезирования коленного сустава — 20 больных;

3) реэндопротезирование после имплантации шарнирных и петлевых эндопротезов - 19 больных.

Сравнительный анализ хирургических вмешательств и результатов лечения был проведен между группами пациентов по следующим критериям:

— выбор оптимального хирургического доступа;

— технические детали удаления компонентов различных

имплантатов;

— костные дефекты и способы их компенсации;

— выбор оптимальной модели ревизионного имплантата;

— особенности послеоперационного реабилитационного лечения.

Все пациенты проходили предоперационное обследование и хирургическое лечение в отделении патологии коленного сустава Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена с 1998 по 2009 год. Автор непосредственно участвовал в лечении больных. Большинство ревизионных вмешательств выполнены им лично или при его участии.

В третьей главе диссертации представлен анализ результатов обследования 108 пациентов, подвергнутых ревизионной артропластике после первичного эндопротезирования коленного сустава с целью выявления наиболее характерных симптомов и признаков, помогающих установить причины дисфункции искусственного сустава.

Установлены характерные особенности болевого синдрома, диагностически значимые клинические симптомы при объективном обследовании пациентов, оценены результаты предоперационного лабораторного обследования, микроскопического и микробиологического исследования пунктата, в 93,2% подтвердившего инфекционный характер воспаления сустава. В остальных 6,8% наблюдений решение о

двухэтапной ревизии принимали на основании данных радиоизотопного исследования и интраоперационно ярко выраженного воспалительного процесса. Рентгенография была не столь высоко информативным методом обследования пациентов: на основании сопоставления полученных данных с результатами клинического обследования окончательный диагноз был установлен в 46,3% наблюдений (при парапротезных переломах, асептической нестабильности, повреждении компонентов эндопротезов).

Компьютерная томография позволила установить расположение компонентов эндопротеза во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также определить их ротацию и выполнить реэндопротезирование, ограничить ревизионное вмешательство установкой пателлярного компонента, мобилизирующей операцией или прибегнуть к консервативному лечения.

Радиоизотопное исследование в 8 (36,4%) случаях свидетельствовало об асептической природе воспаления (повышение накопления радиофармпрепарата не превышало 150%) и явилось показанием к одноэтапной ревизии. У 14 (63,6 %) больных повышение накопления пирфотеха, меченого изотопом Тс^м, превышало 150% (от 200% до 350%), что подтвердило наличие септического воспаления, а у 3 (21,4%) пациентов при отрицательных результатах микробиологического исследования пунктата явилось основанием к двухэтапному ревизионному вмешательству.

На основании анализа результатов клинического, лабораторного и лучевого обследования больных был разработан алгоритм диагностических мероприятий, позволивший установить причину дисфункции искусственного сустава и выбрать оптимальный способ их лечения (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностических мероприятий при неудовлетворительном результате эндопротезирования коленного сустава

В соответствии с ним проведение мероприятий первого этапа обследования (клинических, рентгенологических и лабораторных) позволяет разделить осложнения на две группы: инфекционные и неинфекционные. При этом наличие инфекции в области искусственного сустава требует безотлагательного оперативного лечения, направленного на ее купирование и с учетом приведенных выше показаний сохранение эндопротеза или двухэтапную его замену. При сомнительных результатах показаны исследования второго этапа - радиоизотопное, позволяющее с высокой достоверностью провести дифференциальную диагностику между

асептическим и септическим воспалением. Если инфекция исключена, но данных первого этапа обследования недостаточно для определения причины неудовлетворительного результата предыдущего эндопротезирования, то ценную информацию о ротационном положении компонентов эндопротеза и наличии скрытых зон остеолиза вокруг его компонентов может представить компьютерная томография. Детальный анализ полученных в ходе обследования пациента данных о положении компонентов эндопротеза, стабильности сустава, состоянии разгибательного аппарата и бедренно-надколенникового сустава, позволяет установить показания к тому или иному ревизионному вмешательству с заменой компонентов эндопротеза или их сохранением, а в ряде наблюдений отдать предпочтение неоперативному реабилитационному лечению. Полученные результаты способствовали решению первой и третьей задач диссертационного исследования.

В четвертой главе подробно описана хирургическая техника реэндопротезирования коленного сустава: изложены особенности выполнения стандартных и расширенных доступов, технические детали удаления компонентов эндопротеза, техника трехэтапной реконструкции коленного сустава, а также проведен анализ результатов реэндопротеирования при неудовлетворительных исходах первичного эндопротезирования у 49 больных.

Приступая к реконструкции сустава, все ревизионные вмешательства начинали с восстановления плато большеберцовой кости, так как оно участвует в артикуляции при сгибании и разгибании голени, являясь фундаментом, на котором в последующем строится весь коленный сустав и служит надежной точкой отсчета для измерения сгибательного и разгибательного промежутков. Второй этап реконструкции — стабилизация коленного сустава при сгибании — являлся технически наиболее сложным. На основе восстановленного большеберцового плато воссоздавали

правильно функционирующий, то есть, стабильный и сбалансированный сустав. Далее приступали к третьему этапу - стабилизации сустава при разгибании, в ходе которого достигали полного разгибания голени, нормальной оси конечности, стабильности во фронтальной плоскости, а также нормального уровня суставной линии.

Имплантировав примерочные бедренный и большеберцовый компоненты и убедившись на контрольных рентгенограммах в правильности их расположения, приступали к окончательной мягкотканой балансировке сустава. При небольшой (до 5 мм) асимметрии суставной щели в любом из промежутков старались имплантировать стандартный частично связанный заднестабилизированный полиэтиленовый вкладыш эндопротеза, выполняя последовательный релиз контрагированных мягкотканных структур. При более выраженном дисбалансе имплантировали модель эндопротеза, обеспечивающую стабильность во фронтальной плоскости за счет высокого выступа на полиэтиленовом большеберцовом вкладыше. Шарнирный эндопротез использовали в тех случаях, когда не достигали стабильности и сбалансированности сустава.

Реэндопротезирование после одномышелкового эндопротезирования было сравнимым с первичной артропластикой коленного сустава. В частности, все ревизионные вмешательства были выполнены из передне-внутреннего доступа, используемого при первичной артропластике коленного сустава. Удаление полиэтиленового менискового вкладыша, бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза не вызывало трудностей. При этом в абсолютном большинстве наблюдений (90,0%) были выявлены неглубокие Р2А и Т2А костные дефекты, что позволило имплантировать стандартные частично связанные модели эндопротезов.

Имплантацию ревизионных конструкций выполняли в соответствии с рекомендованной производителем хирургической техникой. При этом заполнение борозды от киля одномышелкового большеберцового

компонента, а также других небольших костных дефектов производили аутокостью, полученной из спилов наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей по разработанной нами методике (Патент РФ на изобретение № 2341217 20.07.2006). У пожилых и малоактивных пациентов считали целесообразным имплантировать эндопротез, позволявший компенсировать костный дефект внутреннего мыщелка металлическим модульным блоком.

Использованные способы компенсации небольших Т2А дефектов внутренних мыщелков большеберцовой кости (костная аутопластика в 5 наблюдениях и металлические тибиальные модульные блоки в 5 наблюдениях) и костная аутопластика при ¥2А дефектах позволили добиться стабильной фиксации компонентов эндопротеза и имплантировать стандартные первичные его модели. В одном наблюдении вторичная несостоятельность наружного связочного комплекса потребовала имплантации эндопротеза, стабилизирующего сустав во фронтальной плоскости.

Во второй подгруппе больных с нарушением функции коленного сустава после имплантации тотального частично связанного эндопротеза был выявлен весь спектр проблем, возникающих в ходе ревизионной артропластики. Ревизионную операцию у них выполняли из переднего доступа с иссечением предыдущего кожного рубца. Разрез кожи всегда был продолжительнее, чем при первичном эндопротезировании, а у 2 (10,0 %) пациентов для обеспечения адекватной визуализации компонентов ревизуемого имплантата и метапифизов бедренной и большеберцовой костей возникла необходимость в применении расширенных доступов.

При костных дефектах Р1 и Т1 по использовавшейся классификации АОЯ1 и состоятельных коллатеральных связках имплантировали стандартные модели частично связанных эндопротезов, применяемых при первичном эндопротезировании, а оставшиеся после спилов

незначительные костные полости замещали костными ауто- или аллотрансплантатами, металлическими модульными блоками или цементом. Нестабильность сустава во фронтальной плоскости при указанных небольших костных дефектах компенсировали моделями эндопротезов, обеспечивающими его стабилизацию во фронтальной плоскости.

Костные дефекты F2A-F2B и Т2А-Т2В глубиной до 10 - 15 мм компенсировали металлическими модульными блоками, помещаемыми над внутренним или наружным мыщелками большеберцовой кости и под дистальным или задним фланцами бедренного компонента эндопротеза (Патент РФ на изобретение № 2241399 от 08.07.2002). Обширный центральный дефект плато бедренной или большеберцовой кости считали целесообразным компенсировать метафизарными тибиальными или феморальными втулками, имплантируя эндопротезы VVC или S-ROM (DePuy J&J).

Костные дефекты F2A-F2B и Т2А-Т2В глубиной от 15 до 25 мм замещали губчатыми аллотрансплантатами. Если глубина дефекта превышала 25 мм, использовали структурный аллотрансплантат бедренной или большеберцовой костей, а также аллотрансплантаты головок бедренной кости.

При F3 и ТЗ дефектах имплантировали шарнирные эндопротезы RHK Zimmer, а обширные костные дефекты восполняли структурными аллотрансплантатами (Патент РФ на изобретение № 2355324 от 16.07.2007) или аллотрансплантатами головок бедренных костей, а также применяли эндопротезы S-ROM (DePuy J&J) с метафизарными тибиальными и феморальными втулками. Примененные способы компенсации костных дефектов позволили восстановить анатомию поврежденного коленного сустава, для стабилизации во фронтальной плоскости в 7 (35,0%) случаях потребовалась имплантация эндопротезов с

повышенной степенью механической связанности, а в 3 (15,0%) наблюдениях — шарнирных эндопротезов.

Наиболее технически сложным явилось реэндопротезирование у пациентов третьей подгруппы, которым в ходе первичной артропластики были имплантированы шарнирные и петлевые модели эндопротезов. При замене шарнирного эндопротеза у 8 (44,4%) пациентов для удаления предыдущих компонентов и установки ревизионного имплантата возникла необходимость в расширении доступа и пересечении сухожилия четырехглавой мышцы бедра по Coonse-Adams — 4 (22,2%) наблюдения, «quadriceps snip» — 2 (11,1%) наблюдения, или остеотомии бугристости большеберцовой кости - 2 (11,1%) наблюдения. После удаления компонентов связанного эндопротеза коленного сустава, зачастую потребовавшего приложения максимальных физических усилий, чаще всего выявляли обширные F3 и ТЗ дефекты дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей (12 наблюдений — 63,2%), реже F2A-F2B дефекты (5 наблюдений - 26,3%) или Т2А-Т2В дефекты (2 наблюдения - 10,5%).

Для компенсации образовавшихся костных дефектов в большинстве наблюдений применены аллотрансплантаты из губчатой кости, головок бедренной кости или массивные структурные аллотрансплантаты дистального метаэпифиза бедренной кости или проксимального метаэпифиза большеберцовой кости (Патент РФ на изобретение № 2355324 от 16.07.2007). Реже дефекты компенсировали металлическими модульными бедренным или большеберцовым блоками. В 89,5% наблюдений стабилизировать сустав удалось только шарнирными эндопротезами.

Непосредственные исходы оперативных вмешательств были оценены у всех 49 пациентов, среднесрочные результаты реэндопротезирования изучены у 35 (71,4 %) оперированных больных в

среднем через 23 ± 12,2 месяца после операции. В результате анализа непосредственных исходов и среднесрочных результатов реэндопротезирования было установлено, что минимальное количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и наилучшие функциональные результаты были достигнуты у пациентов при замене одномыщелковых эндопротезов внутреннего отдела коленного сустава. Реэндопротезирование после имплантации шарнирных эндопротезов сопровождалось наибольшим количеством осложнений в послеоперационном периоде (36,7%) и характеризовалось относительно низкими функциональными результатами при средних сроках наблюдения. Замена полусвязанных моделей тотальных эндопротезов занимала промежуточное положение как в плане частоты послеоперационных осложнений (25,0%), так и последующих функциональных результатов реэндопротезирования (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ функциональных результатов _реэндопротезирования_

Виды операций Функциональные результаты операций

Отличные Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

ТЭПКС 66,5% 27,2% 1,4% 4,9%

РеОМП 60,0% 30,0% 10,0% -

РеТЭП 13,3% 33,3% 33,3% 20,1%

РеШЭП 7,7% 53,8% 30,8% 7,7%

По результатам исследования был разработан алгоритм выбора оптимального хирургического доступа, обеспечивающего адекватную визуализацию компонентов ревизуемого имплантата и метаэпифизов

бедренной и болыиеберцовой костей в ходе реэндопротезирования коленного сустава (рис. 2), а также определены критерии выбора ревизионного имплантата в зависимости от состояния связочного аппарата и выявленных костных дефектов (табл. 2).

Таким образом, были решены вторая, четвёртая и пятая задачи исследования.

Рис. 2. Алгоритм выбора оптимального доступа при реэндопротезировании

коленного сустава

Таблица 2

Критерии выбора ревизионного имплантата в зависимости от состояния _связочного аппарата и выявленных костных дефектов_

Тип стного :фекта Состояние связочного аппарата коленного сустава

ЗКС + ЗКС- ЛКС- МКС - или тотальная нестабильность КС

Г1/ Ч С сохранением или замещением зкс С замещением ЗКС Заднестабилизированный или обеспечивающий стабилизацию сустава во фронтальной плоскости (ССК, VVC, DAK) Шарнирный имплантат

Г2/ 72 С замещением ЗКС или обеспечивающий стабилизацию сустава во фронтальной плоскости (ССК, УУС, ЭАК) С замещением ЗКС или обеспечивающий стабилизацию сустава во фронтальной плоскости (ССК, VVC, DAK) Шарнирный или обеспечивающий стабилизацию сустава во фронтальной плоскости (ССК, VVC, DAK) Шарнирный имплантат

ГЗ/ ^3 Шарнирный имплантат или обеспечивающий стабилизацию сустава во фронтальной плоскости (ССК, VVC. DAK) Шарнирный имплантат Шарнирный имплантат или «онкологический» индивидуально изготавливаемый

В пятой главе представлена хирургическая техника и анализ результатов ревизионной артропластики у 15 пациентов, которым замена правильно расположенных, не поврежденных, стабильно фиксированных компонентов эндопротезов в ходе операции не производилась. Показаниями к ревизии были нарушение функции бедренно-надколенникового сустава — 8 (53,1%) случаев, околопротезные переломы — 4 (26,8) наблюдения, частичное повреждение медиальной коллатеральной связки — 2 (13,4%) пациента или разгибательная контрактура сустава — 1 (6,7%) случай. В главе детально изложены

особенности хирургической техники эндопротезирования надколенника, металлоостеосинтеза при околопротезных переломах бедренной кости, аллотендопластики медиальной коллатеральной связки и мобилизирующей операции при разгибательной контрактуре сустава.

Непосредственные исходы оперативных вмешательств были оценены у всех 15 пациентов. В раннем послеоперационном периоде инфекционных, сосудистых и неврологических осложнений не было. Среднесрочные результаты ревизионных вмешательств без замены компонентов эндопротеза коленного сустава были изучены у 12 (80,0 %) оперированных больных в среднем через 36,3 ± 12,6 месяцев после операции. При этом в 11 (91,7%) наблюдениях они были оценены как положительные. У одной пациентки (8,3%) результат был неудовлетворительным, так как сформировался ложный сустав после металлоостеосинтеза околопротезного перелома бедренной кости, потребовавший повторной операции.

Анализ результатов ревизионных операций при правильно расположенных, стабильно фиксированных компонентах искусственного сустава позволил предложить поэтапную тактику хирургического лечения данных больных, определяющую оптимальный хирургический доступ для ревизии сустава и последующее выполнение показанного вмешательства (табл. 3). Это способствовало решению первой и третьей задач диссертации.

Таблица 3

Тактика ревизионных вмешательств при отсутствии необходимости

замены компонентов эндоп ротеза

Диагноз Доступ Операция

Дисфункция бедренно- надколенникового сустава Передний Эндопротезирование надколенника. Остеосинтез надколенника

Парапротезный перелом Передне-наружный Остеосинтез пластиной

Частичное повреждение МКС Передне-внутренний Алло- или аутопластика связки

Контрактура Передний Артролиз, тенолиз, миолиз

В шестой главе проанализированы результаты хирургического лечения 44 пациентов, у которых в различные сроки после первичного или ревизионного эндопротезирования коленного сустава развилось инфекционное воспаление: раннее - у 18 (38,6%) или позднее - у 26 (61,4%) больных. Хирургическое лечение параэндопротезной инфекции имплантированного ранее коленного сустава осуществляли различными способами с учетом общего состояния больного и коленного сустава в частности. При этом учитывали характер определённой микрофлоры, её чувствительность к доступным антибиотиками и положение компонентов эндопротеза.

На основании анализа полученных результатов считаем допустимым сохранение имплантата: при остро возникшем раннем или позднем воспалении, высокой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, отсутствии рентгенологических признаков расшатывания эндопротеза и вовлечения в воспалительный процесс костной ткани при корректном положении компонентов. Однако данная тактика позволила сохранить эндопротез, купировать воспаление и добиться удовлетворительной функции коленного сустава только у 23,1% больных. В подавляющем большинстве наблюдений было использовано двухэтапное хирургическое

лечение, которое позволило купировать инфекционный процесс в 89,3% случаев. Добиться максимального насыщения параартикулярных тканей антибиотиками, достичь оптимальных функциональных результатов и облегчить имплантацию компонентов эндопротеза после курса антибиотикотерапии помогала разработанная техника установки артикулирующего спейсера, насыщенного антибиотиками (Патент РФ на изобретение № 2317022 от 30.05.2006).

В ходе эндопротезирования отмечали все типы костных дефектов суставных поверхностей. Учитывая перенесенное воспаление, при компенсации дефицита костной массы отдавали предпочтение металлическим блокам и втулкам. Обширные Т2В — ТЗ и РЗ дефекты, встретившиеся почти у трети больных, восстанавливали массивными структурными аллотрансплантатами или головками бедренных костей, в 58,8% случаев для стабилизации сустава возникли показания к имплантации эндопротезов с повышенной степенью механической связанности.

Артродез рассматривали как высокоэффективный способ лечения инфекции при эндопротезировании коленного сустава. Он был выполнен у 4 (9,1 %) больных, позволил купировать воспаление и сформировать безболезненную опорную конечность. Показаниями к нему считаем высокий уровень физических нагрузок на оперированную конечность, поражение одного сустава у пациентов молодого возраста, нарушение функции разгибательного аппарата и неудовлетворительное состояние околосуставных мягких тканей, наличие высоковирулентной микрофлоры. Для фиксации бедренной и большеберцовой костей на фоне инфекционного процесса целесообразно использовать спице-стержневые аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза, а при отсутствии инфекции - интрамедуллярный остеосинтез.

Оценку среднесрочных результатов проводили по двум критериям: купирование хирургической инфекции и функциональный результат лечения. После двухэтапного реэндопротезирования, выполненного нами у 34 пациентов, отдаленные результаты в плане купирования хирургической инфекции были изучены у 28 (82,4%) больных в среднем через 18±6,2 месяцев после второго этапа лечения. В трех наблюдениях (10,7%) остановить инфекционный процесс не удалось: двум больным через 7 и 10 месяцев было выполнено повторное двухэтапное ревизионное вмешательство, одному — артродез.

Среднесрочные функциональные результаты двухэтапного оперативного лечения параэндопротезной инфекции были изучены у 18 (52,9%) больных в среднем через 20±5,7 месяцев после операции. Они оценены как положительные в 16 (88,9%) случаях, а у двоих пациентов (11,1%) результат был неудовлетворительным. Достигнутые исходы лечения приближались к результатам реэндопротезирования после тотальных имплантатов, существенно уступая замене одномыщелковых эндопротезов и превосходя таковые при реэндопротезировании шарнирных эндопротезов. Это подтвердило высокую эффективность двухэтапного лечения инфекционных осложнений, позволило предложить алгоритм выбора хирургической тактики лечения инфекции (рис. 3) и решить седьмую задачу исследования.

{г

1 острое воспаление ^

У

- резистентная микрофлора

- неправильное расположение компонентов

двухэтапное реэндопротезирование

хроническое воспаление

Рис. 3. Алгоритм выбора хирургической тактики лечения инфекционных осложнений эндопротезирования коленного сустава

В седьмой главе проведен детальный анализ 83 ревизионных вмешательств в отношении непосредственных исходов и среднесрочных результатов использования различных способов компенсации костных дефектов. При этом дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и необходимость их компенсации были отмечены в 93,9% наблюдений.

С целью восполнения костных дефектов у пациентов в ходе установки имплантатов использовали комбинации различных способов в

зависимости от характеристик дефектов: у 27 (32,5%) пациентов -собственный материал из повторных опилов бедренной и большеберцовой костей (в основном, при реэндопротезировании после одномыщелковой артропластики), у 48 (57,8%) - губчатая аллокость, у 10 (12,0%) -аллотрансплантаты головок бедренной кости, у 14 (16,9%) - структурные аллотрансплантаты, у 17 (20,5%) - металлические тибиальные или феморальные втулки, а у 60 (72,3%) больных имплантированы металлические бедренные или большеберцовые блоки. Дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей не отмечены только в 3 (7,3%) наблюдениях после выполнения необходимых спилов.

Непосредственные исходы операций были оценены во всех 83 наблюдениях. У 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде развилось нагноение оперированного сустава. Однако утверждать, что инфекционные осложнения явились результатом применения массивных аллотрансплантатов не было оснований, так как эти вмешательства были весьма травматичными, сопровождались массивной кровопотерей и длились от 4,5 до 6 часов.

Среднесрочные результаты реэндопротезирования и использованных в ходе операции способов компенсации костных дефектов были изучены у 57 (68,7%) больных в средние сроки 27±8,5 месяцев. Функциональные результаты ревизионной артропластики определялись, в основном, характером ревизионного вмешательства (тип ревизуемого эндопротеза, особенности хирургического доступа и степени связанности имплантированного эндопротеза). При этом тот или иной способ компенсации дефицита костной массы определял только особенности осевой нагрузки конечности в послеоперационном периоде. В частности, при имплантации металлических блоков и втулок или использовании костного цемента считали допустимой раннюю осевую нагрузку, а при костной ауто- или аллопластике ее ограничивали до полугода.

Рентгенологические результаты использованных способов компенсации костных дефектов детально освещены в седьмой главе. На основании полученных результатов был предложен алгоритм выбора оптимального способа компенсации костных дефектов в ходе ревизионного эндопротезирования в зависимости от типа костного дефекта (рис. 4) и решена шестая задача диссертации.

дефекты Т2А-Т2В/Р2А-Р2В

глубина до 10-15мм

О О

пожилые пациенты

тг

металл ические модул ьные блоки

молодые ь

пациенты

дефекты ТЗ/ГЗ

О

костная аллопластика

аллопластика

О

О

О

губчатая кость или головка бедренной кости

(при сохранении кортикальной кости)

аллотрансплантаты в

сочетании с

метафизарной

металлической

трубкой

(при обширных

центральных

дефектах)

структурные бедренный или большеберцовый аллотрансплантаты

(при отсутствии мета эпифизов)

Рис. 4. Алгоритм выбора оптимального способа компенсации костных дефектов в ходе ревизионного эндопротезирования в зависимости от типа дефекта.

В заключении подчеркнуты и кратко сформулированы основные результаты клинико-лабораторно-лучевого обследования и хирургического лечения трех групп пациентов, а также представлены результаты применения различных способов компенсации костных дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей в ходе реэндопротезирования коленного сустава, позволившие выполнить поставленные перед исследованием задачи и достигнуть намеченной цели.

1. Особенности доступа, техника удаления ревизуемого эндопротеза, необходимость компенсации костных дефектов и оптимальная модель имплантата при реэндопротезирвании коленного сустава во многом определяются типом ревизуемого искусственного сустава: при несостоятельности одномыщелкового эндопротеза в 90,0% случаев возможна имплантация тотальных частично связанных конструкций; замену первичных тотальных эндопротезов можно осуществлять аналогичными или ревизионными системами, но в 60,0% случаев требуются конструктивно более связанные модели; после связанных

ВЫВОДЫ

эндопротезов в 89,5% наблюдений требуется установка шарнирных ревизионных систем, позволяющих компенсировать костные дефекты и стабилизировать сустав при несостоятельности капсульно-связочного аппарата.

2. Непосредственные исходы и среднесрочные результаты ревизионной артропластики уступают результатам первичного эндопротезирования вследствие большего количества осложнений (3,2% после первичного ЭПКС и 11,8-36,7% после ревизионного ЭПКС), худшего функционального восстановления сустава (положительные результаты у 95,1% после первичного ЭПКС и 79,1-92,3% после ревизионного ЭПКС), большей продолжительности стационарного лечения и последующего периода реабилитации (средний койко-день при первичном ЭПКС 17,5 суток, при ревизионном ЭПКС 24,1-41,4 суток).

3. Наличие показаний к ревизионному эндопротезированию коленного сустава требует проведения целенаправленного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования пациентов для выявления причин неудачного исхода первичной артропластики и детального планирования ревизионной операции, для чего может быть использован предложенный и успешно апробированный в клинике алгоритм проведения диагностических мероприятий.

4. Рассматриваемые ревизионные операции целесообразно выполнять из доступов, применявшихся при первичном эндопротезировании, но в 17,9% наблюдений требуется их расширение посредством остеотомии бугристости болыиеберцовой кости или пересечения сухожилия четырехглавой мышцы, что не оказывает существенного влияния на функциональные возможности оперированного сустава в отдаленном послеоперационном периоде.

5. В ходе ревизионного эндопротезирования коленного сустава следует стремиться к имплантации моделей с возможно меньшей степенью

механической связанности компонентов, а использование более связанных конструкций оправдано лишь при сохранении асимметрии или несбалансированности сгибательного или разгибательного суставных промежутков. Использование предложенного алгоритма облегчает выбор оптимальной модели ревизионного имплантата с учетом состояния околосуставных капсульно-связочных структур и характера дефектов бедренной и большеберцовой костей.

6. Компенсацию костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава следует выполнять с учетом их размеров, локализации, а также возраста и двигательной активности больных. У молодых активных пациентов предпочтение следует отдавать костной ауто- или аллопластике, обширные костные дефекты замещать аллотрансплантатами из головки бедра или моделированной губчатой кости, а отсутствующий метаэпифиз компенсировать структурным аллотрансплантатом, фиксированным к кости и эндопротезу. У пожилых и малоактивных больных или в случаях реэндопротезирования после инфекционных осложнений целесообразно использовать заместительные металлические блоки, допускающие раннюю осевую нагрузку на оперированную конечность.

7. Ревизионные операции по поводу инфекционных осложнений после эндопротезирования коленного сустава могут проводиться с сохранением компонентов эндопротеза при остро возникшем воспалении, высокой чувствительности микрофлоры к антибиотикам и отсутствии рентгенологических признаков нестабильности, но они обеспечивают успех лишь в 23,1% наблюдений. В большинстве рассматриваемых случаев (70,5%) требуется двухэтапное оперативное лечение с установкой временного артикулирующего спейсера, позволяющее купировать инфекционный процесс и добиться удовлетворительных функциональных результатов в 88,9% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование с целью определения показаний к ревизионному эндопротезированию коленного сустава целесообразно проводить в два этапа, на первом из которых комплексное клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование имеет целью установить причины неудачи первичной операции и определить наличие параэндопротезной инфекции, а на втором этапе дополнительные исследования (радиоизотопное и компьютерная томография) должны быть направлены на уточнение наличия в оперированном суставе инфекционного процесса или на получение более точных сведений о состоянии костной ткани и расположении компонентов ранее установленного эндопротеза.

2. При выборе хирургического доступа для ревизионной артропластики коленного сустава следует отдавать предпочтение разрезам с иссечением предшествующих послеоперационных рубцов, а также учитывать возможность их расширения за счет пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра (в случаях имплантации конструкций с интрамедуллярной болыиеберцовой ножкой) или остеотомии бугристости большеберцовой кости (при установке частично связанных конструкций и достаточном запасе костной ткани) с целью обеспечения адекватной визуализации и выполнения хирургических приемов на компонентах имплантата и метаэпифизах костей.

3. Для выбора оптимальной конструкции при реэндопротезировании коленного сустава важнейшее значение имеет тип ревизуемого искусственного сустава: замену одномыщелкового эндопротеза в большинстве случаев следует осуществлять тотальной частично связанной конструкцией, после удаления тотальных эндопротезов обычно показана установка конструктивно более связанных моделей, а после шарнирных

эндопротезов практически всегда требуется применение ревизионных модульных конструктивно связанных систем.

4. Выбор конструкции ревизионного эндопротеза должен быть направлен на получение в ходе операции равновеликих и симметричных сгибательного и разгибательного промежутков оперируемого коленного сустава за счет релиза околосуставных мягких тканей или использование имплантата с такой степенью механической связанности компонентов, которая обеспечивает стабильность сустава в пределах возможной амплитуды его движений.

5. Для полноценной компенсации костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава необходимо использовать различные варианты замещения костных полостей: костную ауто- и аллопластику губчатыми и структурными трансплантатами, костный цемент, а также металлические модульные блоки и специальные метафизарные втулки.

6. Для замещения у молодых пациентов ограниченных дефектов костей, формирующих коленный сустав (типов Т, и РО, целесообразно использовать, прежде всего, костные аутотрансплантаты из опилов обрабатываемых мыщелков, при недостатке аутоматериала — губчатые костные аллотрансплантаты, а у пожилых пациентов или в случаях параэндопротезной инфекции - костный цемент. Для компенсации значительных костных дефектов (типов Т2 и Р2) у молодых пациентов предпочтительной является аллопластика губчатыми трансплантатами или фрагментами головок бедренной кости, а у пожилых больных при глубине дефектов до 15 мм - установка металлических модульных блоков. При необходимости восполнения обширных костных дефектов (типов Т3 и Р3) следует применять в зависимости от размеров и формы костных полостей аллопластику губчатыми или структурными трансплантатами, а при

наличии центральных дефектов - также специальные метафизарные металлические втулки.

7. Большинству пациентов с глубокой параэндопротезной инфекцией в области коленного сустава показано двухэтапное хирургическое лечение, в ходе которого вначале удаляют компоненты эндопротеза, выполняют санацию сустава и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками (предпочтительнее артикулирующий), а через 3-6 месяцев при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфекционного процесса производят ревизионное эндопротезирование.

8. Сохранение ранее установленного имплантата в ходе ревизионной операции допустимо только при непродолжительном (до двух недель) остро возникшем воспалении, высокой чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, а также отсутствии рентгенологических признаков расшатывания эндопротеза и вовлечения в воспалительный процесс костной ткани.

9. Реабилитация пациентов после ревизионного эндопротезирования коленного сустава должна учитывать особенности использованного хирургического доступа и способа компенсации имевшихся костных дефектов. После пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра или остеотомии бугристости большеберцовой кости не рекомендуется самостоятельное поднимание прямой конечности и сгибание голени более 90° на протяжении 6 недель после вмешательства. Выполненная костная пластика требует ограничения осевой нагрузки на оперированную конечность до 3 месяцев, а при имплантации металлических модульных блоков она допустима уже через 2—4 недели после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего по теме диссертации опубликовано 54 работы и 4 патента РФ, основными из них являются следующие:

1. Засульскнй Ф.Ю., Новосёлов К.А., Каземирский A.B., Корнилов H.H., Куляба Т.А., ПечинскиП А.И., Крук H.H., СабодашевскнП О.В. Структура осложнений после индивидуального эндопротезирования коленного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2003 - № 1. - С. 42-45.

2. Корнилов H.H., Новоселов К.А., Куляба Т.А., Каземирский A.B., Засульскнй Ф.Ю., Печинский А.И. Результаты применения одномыщелкового менискового эндопротезирования и вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости при лечении больных деформирующим артрозом с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава //Травматология и ортопедия России.- 2003.- № 2-3. - С. 15-20.

3. Корнилов Н.В., Новосёлов К.А., Каземирский A.B., Куляба Т.А., Корнилов H.H., Засульскнй Ф.Ю., Хрулёв В.Н., Печинский А.И., Москалёв Э.В. Двенадцатнлетний опыт эндопротезирования коленного сустава в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена // Травматология и ортопедия России. - 2003. -№ 2-3. - С. 48-50.

4. Новосёлов К.А., Корнилов H.H., Куляба Т.А. Повреждения и заболевания коленного сустава // Травматология н ортопедия : под ред. Н.В. Корнилова. - СПб. : Гиппократ, 2006. - Т. 3, Гл. 5. - С. 213438.

5. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Новосёлов К.А. Факторы риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании коленного сустава (тезисы) // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 178-179.

6. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Новосёлов К.А. Факторы риска ревизионных вмешательств при первичном эндопротезировании коленного

сустава (тезисы) // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 179-180.

7. Корнилов H.H., Куляба Т.А., Новосёлов К.А., Каземирский A.B., Селин A.B., Печинский А.И. Особенности ревизионного эндопротезирования коленного сустава после изолированного замещения его внутреннего отдела (тезисы) // Травматология и ортопедия России. - 2006. — № 2 — С. 162.

8. Корнилов H.H., Куляба Т.А., Новосёлов К.А. Эндопротезирование коленного сустава. — СПб. : Гиппократ, 2006. — 176 с.

9. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Новосёлов К.А., Каземирский A.B., Разорёнов В.Л., Печинский А.И., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава: инфекционные осложнения (ч. II) // Эндопротезирование в России : Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань ; СПб. — 2007. — Вып. III. — С. 165-175.

10. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Печинский А.И., Засульский Ф.Ю., Тихилов P.M., Каземирский A.B., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И. Восполнение костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава // Травматология жене Ортопедия (Астана, Казахстан) - 2007 - N 2 (12) - Т. II - С. 130-133.

11. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Печинский А.И., Каземирский A.B. К вопросу о показаниях к ревизионному эндопротезированию коленного сустава (тезисы) // Травматология и ортопедия России. — 2007 — № 3. - С. 24—25.

12. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Печинский А.И., Тихилов P.M., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава: показания, классификация костных дефектов, особенности хирургической техники (часть 1) // Эндопротезирование в России : Всерос. монотематич. сб. науч. ст. — Казань ; СПб., 2008. - Вып. IV. - С. 263-270.

13. Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Каземирский A.B., Селин A.B., Печинскин А.И., Петухов А.И., Кроитору И.И.,

Сараев A.B. Замещение костных дефектов при первпчном эндопротезмрованни коленного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2008.-№ 1.-С. 76-81.

14. Засульскнй Ф.Ю., Куляба Т.А., Каземирскпн A.B., Селин A.B., Петухов А.И., Кронтору И.И., Кукушкин И.А. Эндопротезирование коленного сустава с использованием шарнирных имплантатов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2. - С. 110-114.

15. Засульскнй Ф.Ю., Ленинский А.И., Куляба Т.А., Савчук A.B., Лаврентьев A.B., Полянская Е.В., Григорьев П.В., Рыков Ю.А. Замещение пострезекционных дефектов коленного сустава при органосокранящем оперативном лечении его опухолевых поражении // Травматология и ортопедия России.-2008.-№ 2. - С. 115-121.

16. Корнилов H.H., Куляба Т. А. Эндопротезирование коленного сустава // Ортопедия: национальное руководствово / под ред. С.П.Мнронова, Г.П.Котельникова. - М. :ГЭОТАР-Медна, 2008. -Гл. 7.-С. 235-251.

17. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Печинский А.И., Разорёнов В.Л., Мирзоев Н.Э., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И., Кукушкин И.А. Лечение парапротезной инфекции после эндопротезирования коленного сустава (тезисы) // Травматология и ортопедия России - 2008 - № 3. (Приложение). - С.51.

18. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Печинский А.И., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И., Сараев A.B., Кукушкин И.А. Среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования коленного сустава // Матер, всерос. конф. "Эндопротезирование крупных суставов",-М„ 2009.-С. 72.

19. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев A.B. Анализ пространственного расположения компонентов эндопротеза коленного сустава и ранние функциональные результаты эндопротезирования с использованием компьютерной навигации//Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2009. - №3. - С. 51-55.

20. Кроитору И.И., Тихилов P.M., Белый К.П., Куляба Т.А., Корнилов H.H., Селин A.B., Петухов А.И., Каземирский A.B., Игнатенко B.JI., Сараев A.B. Эффективность тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у больных ревматоидным артритом по данным биомеханических и электромиографических исследований // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3. - С. 144-147.

21. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Петухов А.И., Засульский Ф.Ю., Каземирский A.B. Костная аллопластика при ревизионном эндопротезировании коленного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2009. - № 3. -С. 148-150.

22. Петухов А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Тихилов P.M., Селин A.B., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев A.B., Муранчнк Ю.И. Осложнения при использовании компьютерной навигации во время тотальной артропластики коленного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3. - С. 161-163.

23. Корнилов H.H., Куляба Т.А., Печинский А.И., Селин A.B., Каземирский A.B., Кроитору И.И., Петухов А. И., Кукушкин А.И. Тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием имплантатов AGC BIOMET : Медицинская технология. - СПб., 2009. - 52 с.

24. Тихилов P.M., Каземирский A.B., Куляба Т.А., Корнилов H.H., Селин A.B., Кроитору И.И. Эндопротезирование коленного сустава эндопротезом Zimmer NEX GEN : Медицинская технология. - СПб., 2009. -40 с.

25. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Засульский Ф.Ю., Каземирский A.B., Селин A.B. Петухов А.И., Кроитору И.И., Игнатенко B.J1. Костная аллопластика при ревизионном эндопротезировании коленного сустава // Сб. тез. IX Съезда травматологов—ортопедов: в 3 т. -Саратов: Научная книга, 2010. - Т. II. - С. 443-444.

26. 26.Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И., Игнатенко B.JI., Сараев A.B.

Реэндопротезирование после одномыщелкового менискового эндопротезирования коленного сустава // Сб. тез. IX Съезда травматологов-ортопедов: в 3 т. - Саратов: Научная книга, 2010. - Т. II. - С.

444-445.

27. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И., Игнатенко B.JI., Сараев A.B. Хирургические доступы при реэндопротезировании коленного сустава // Сб. тез. IX Съезда травматологов-ортопедов: в 3 т. - Саратов: Научная книга, 2010. - Т. II. - С.

445-446.

28. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Тихилов P.M., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И., Игнатенко B.JL, Сараев A.B. Лечение парапротезных переломов бедренной кости после эндопротезирования коленного сустава // Современные повреждения и их лечение : Матер, межд. юбил. научн.-практ. конф. - М: 2010 - С. 327.

29. Тихилов P.M., КаземнрскиП A.B., Преображенский П.М., Кроитору И.И., Куляба Т.А., Корнилов H.H., Джигкаев А.Х., Игнатенко B.JT. Отдалённые результаты применения костной аутопластики при эндопротезированни коленного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 3. - С. 21-27.

30. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Селин A.B., Засульский Ф.Ю., Разорёнов В.Л., Кроитору H.H., Петухов А.И., Каземнрскин A.B., Игнатенко В.Л., Сараев A.B. Хирургические доступы при ревизионном эндопротезированни коленного сустава // Травматология и ортопедия России -2011-№ 2.-С. 16-21.

31. Куляба Т.А., Корнилов H.H., Селин A.B., Разорёнов В.Л., Кроитору И.И., Петухов А.И., Каземирскин A.B., Засульский Ф.Ю., Игнатенко В.Л., Сараев A.B. Способы компенсации костных дефектов при ревизионном эндопротезнровании коленного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 3. - С. 5-12.

32. Безгодков А.Ю., Корнилов H.H., Петухов А.И., Куляба Т.А., Селин A.B., Муранчик Ю.И., Кроитору И.И., Игнатенко В.Л., Сараев A.B. Биомеханические показатели стояния и походки больных после

тотального эндопротезирования коленного сустава // Травматология н ортопедия России. — 2011. — № 4. - С. 11-17.

33. Игнатенко B.JL, Корнилов H.H., Куляба Т.А., Селин A.B., Петухов А.И., Кроитору И.И., Сараев A.B. Эндопротезирование при вальгусной деформации коленного сустава (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. - 2011. — № 4. - С. 140-146.

34. Пат. 2241399 РФ, МПК 7А61В 17/56. Способ замещения некротических дефектов мыщелков большеберцовой кости при эндопротезировании коленного сустава / Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Каземирский A.B., Куляба Т.А., Засульский Ф.Ю.; заявитель и патентообладатель ФБГУ РНИИТО им. P.P. Вредена. -№ 2002118371/14; заявл. 08.07.2002; опубл. 10.12.2004, Бюл. № 34.

35. Пат. 2342127 РФ, МПК С2 А61В 17/56. Способ лечения глубоких дефектов мыщелков большеберцовой кости различной этиологии / Новосёлов К.А., Каземирский A.B., Кроитору И.И., Куляба Т.А., Печинскнй А.И., Селин A.B.; заявитель и патентообладатель ФБГУ РНИИТО им.Р.Р.Вредена. - № 2006126420/14; заявл. 20.07.2006; опубл. 20.12.2008. Бюл. № 35.

36. Пат. 2317022 РФ, МПК С 1 А61В 17/00. Способ лечения гнойного артрита, развившегося после тотального эндопротезирования коленного сустава / Куляба Т.А., Корнилов H.H., Новосёлов К.А., Тихилов P.M., Разорёнов P.M.; заявитель и патентообладатель ФБГУ РНИИТО им.Р.Р.Вредена. - № 2006118770/14; заявл. 30.05.2008; опубл. 20.02.2008, Бюл. № 5.

37. Пат. 2355324 РФ, МПК С2 А61В 17/00, А61В 17/56. Способ замещения обширных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей при ревизионном эндопротезировании коленного сустава / Печннский А.И., Корнилов H.H., Куляба Т.А., Селин A.B., Петухов А.И., Засульский Ф.Ю.; заявитель и патентообладатель ФБГУ РНИИТО им.Р.Р.Вредена. №2007127092/14; заявл. 16.07.2007; опубл. 20.05.2009, Бюл. № 14.

Подписано в печать 10.09.2012г. Формат 60x84/16 4 П.л. 2,5 Уч.-изд.л 2,5. Тир.130 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Турусел» 197376, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова д.38.1огои55с1'й;ГпаП.г Зак.№ 13397 от 10.09.2012г.

Актуальность

Тотальное эндопротезирование за последние десятилетия стало одним из наиболее перспективных методов хирургического лечения заболеваний и последствий травм коленного сустава: Ежегодно в США выполняется более 540000, в Великобритании - более 90000, в Германии около 70000 операций (Mahomed N.N. et al., 2005). Преимущества эндопротезирования перед другими # видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также в положительных предсказуемых отдалённых результатах (Корнилов H.H. с соавт., 1996; Insall J., 1989; Lachiewicz P.F., Falatyn S.P., 1996). Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава (по данным Национального института здоровья США) ® составляет до 99% через 10 лет, более 95% - через 15 лет и около 90% - через

20 лет после операции (Cameron H.U., Hunter J.А., 1982; Heck D.A. et al., 1998; Freeman M. et al., 2007).

Несмотря на неоспоримые преимущества артропластики, в различные сроки после первичной операции по разным причинам приходится выполнять ревизии. В настоящее время доля последних составляет 7-8% от общего числа ф эндопротезирований (Heck D.A. et al., 1998; Sharkey P.F. et al., 2002; Gioe T.J. et al., 2004; Mahomed N.N. et al., 2005).

Актуальна проблема ревизионного эндопротезирования коленного сустава, прежде всего, с экономической точки зрения: средняя стоимость имплантатов увеличивается на 18-24% (Barrack R.L., Hoffman G.J., 1995), время, затрачиваемое хирургом на выполнение ревизионного вмешательства, на 41% процент больше в сравнении с первичным эндопротезированием (Ritter М.А., Carr K.D., 1996), общая стоимость лечения пациента для клиник и страховых медицинских компаний при асептической нестабильности имплантата возрастает на 24-100%, а при инфекционных осложнениях - в 3-4 раза (Hebert С.К., Williams R.E., 1996; Ritter M.A., Carr K.D., 1996), что требует постоянно растущих материальных затрат здравоохранения, особенно с учётом увеличивающегося количества первичных вмешательств (Bozic К. et al., 2010).

При постановке показаний к ревизионному вмешательству решению подлежат ряд важнейших задач (Cameron H.U., Hunter J.А., 1982; Clarke H.D., Scuderi G.R., 2001).

Прежде всего, необходимо установить причину неудачного исхода # предыдущей операции, однако имеющиеся в арсенале хирурга клинические, лучевые и лабораторные методы исследования не всегда используются в полном объёме, а полученные данные, зачастую, трактуются по-разному (Bargren J.H. et al., 1983; Ewald F.C., 1989; Levisky К. et al., 1991; Fehring T., McAvoy G., 1996; Saleh K.J. et al., 2003; Bong M.R., 2004; Jacofsky D. et al., 2010).

Спорным остаётся вопрос о выборе оптимального хирургического доступа к суставу и целесообразности его расширения путём остеотомии бугристости большеберцовой кости (Whiteside L.A., 1995; Mendes M.W. et al., 2004) или пересечения сухожилия четырёхглавой мышцы бедра по J. Insall или Coons-Adams (Garvin K.L. et al., 1995; Meek R.M. et al., 2003; Sharkey et al., 2004). ф При удалении имплантата ряд хирургов предлагают отделять компоненты по линии контакта цемента с костью, в то время как большинство предпочитают производить сечение на границе эндопротеза с цементом, минимизирующим, по их мнению, сминание губчатой кости меаэпифизов (Engh G.A., Rorabeck С.Н., 1997; Sharkey P.F. et al., 2002).

Крайне важным является выбор оптимальной модели ревизионного эндопротеза и использование всесторонних возможностей хирургического инструментария для выполнения повторных вмешательств (Rand J.А., 1998;

Barrack R.L. et al., 2000; Bugbee W.D. et al., 2001; Scuderi G.R., 2001; McAuley J.P., Engh G.A., 2003).

Сложнейшим этапом реэндопрогезирования является восполнение дефектов бедренной и болынеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании компонентов эндопротеза или инфекционном процессе (Mow C.S., Wiedel J.D., 1996; Clatworthy M.G. et al. 2001; Garino J.P., 2002). Дефицит костной массы требует особого внимания к выбору способа замещения образовавшихся дефектов и восстановлению # баланса мягких тканей при ревизионной артропластике (Pagnano M.W. et al.,

1995; Engh G.A., Rorabeck C.H., 1997; Rand J.A., 1998; Bradley G.W., 2000; Nelson C.L. et al., 2003; Huff T.W., Sculco T.P., 2007; Meneghini R., Hanssen A., 2009).

Нуждается в совершенствовании комплекс мероприятий послеоперационного реабилитационного периода, направленный на ® максимальное снижение возможных осложнений, улучшение непосредственных исходов и отдалённых функциональных результатов лечения в зависимости от особенностей хирургического вмешательства и модели имплантированного искусственного сустава (Stern S.H., 2000; Fehring Т. et al., 2005; Jarvenpaa J. et al., 2010; Patil N. et al., 2010).

Таким образом, изложенные выше аспекты ревизионной артропластики ф коленного сустава в настоящее время остаются окончательно не решёнными и не нашедшими достаточного освещения в работах отечественных и зарубежных авторов, что послужило основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать систему комплексного предоперационного обследования, хирургического лечения и реабилитации пациентов, нуждающихся в ревизионной артропластике в различные сроки после первичного эндопротезирования коленного сустава, направленную на улучшение результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и особенности выполнения ревизионной артропластики коленного сустава в зависимости от ранее имплантированных моделей эндопротезов.

2. Оценить непосредственные исходы и среднесрочные результаты # реэндопротезирования коленного сустава, проанализировать осложнения, влияющие на результаты ревизионной артропластики.

3. Усовершенствовать комплексную программу клинического, лабораторного и лучевого обследования пациентов при постановке показаний к ревизионному вмешательству.

4. Обосновать критерии выбора оптимального хирургического доступа в ® зависимости от состояния параартикулярных тканей, особенностей оперативного вмешательства и типа имплантированного ранее и ревизионного эндопротеза.

5. Разработать алгоритм выбора оптимальной модели эндопротеза в ходе ревизионного вмешательства с учетом состояния капсульно-связочного аппарата и дефицита костной массы метаэпифизов бедренной и ф болыпеберцовой костей.

6. Уточнить показания к применению различных способов и вариантов восполнения костных дефектов, возникающих в ходе ревизионной артропластики коленного сустава, на основании оценки эффективности их использования.

7. Усовершенствовать систему хирургического лечения пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования коленного сустава на основании данных клинико-лабораторно-лучевого обследования, выявленной микрофлоры и положения компонентов искусственного сустава.

Научная новизна исследования

На основании данных клинических, лабораторных и лучевых методов исследования разработан алгоритм обследования пациента при постановке показаний к ревизионному вмешательству.

Предложен и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального хирургического доступа в ходе ревизионной артропластики, уточнены показания к применению расширенных доступов и целесообразность # выполнения проксимального или дистального расширения.

Определены оптимальные способы восполнения дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, выявленных в ходе реэндопротезирования, разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы решения указанной проблемы (Патенты РФ на изобретения № 2241399 от 08.07.2002 г. и № 2341217 от 20.07.2006 г.). Разработан ® оригинальный способ замещения обширных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей структурными аллотрансплантатами при ревизионном эндопротезировании коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2355324 от 16.07.2007 г.).

Предложен и успешно апробирован в клинике способ лечения гнойного артрита, развившегося после тотального эндопротезирования коленного сустава ф (Патент РФ на изобретение № 2317022 от 30.05.2006г.).

Усовершенствована и дополнена методика послеоперационного ведения пациентов после ревизионного эндопротезирования коленного сустава в зависимости от особенностей выполненного хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы

При постановке показаний к ревизионной артропластике коленного сустава уточнен необходимый объем и последовательность проведения клинических, лабораторных и лучевых методов обследования пациента.

Установлены показания к хирургическим доступам к коленному суставу в зависимости от состояния параартикулярпых тканей и особенностей оперативного вмешательства, позволившие оптимизировать основные этапы операции и восстановление функции сустава в послеоперационном периоде.

Обоснованы показания к различным способам восполнения дефектов костной ткани метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, конкретизированы существенные моменты хирургической техники и послеоперационной реабилитации пациентов в зависимости от применённого # способа.

Установлены показания к применению, особенности хирургической техники и результаты использования структурных аллотрансплантатов бедренной и большеберцовой костей при обширных костных дефектах в области коленного сустава.

Разработана система выбора способа хирургического лечения ® инфекционных осложнений артропластики коленного сустава с учётом клинических проявлений воспаления, выявленной микрофлоры, положения компонентов эндопротеза, позволившая добиться купирования воспалительного процесса у подавляющего числа пациентов и достигнуть оптимальных функциональных результатов лечения пациентов.

Усовершенствованный комплекс реабилитационных мероприятий ф позволил максимально снизить количество послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты лечения в зависимости от особенностей хирургического вмешательства и модели имплантированного искусственного сустава.

Апробация работы

По результатам данного исследования опубликовано 54 работы, в том числе 15 статей в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография и главы в двух монографиях, а также 2 медицинские технологии. Сделано 30 докладов на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе на юбилейной международной конференции, посвященной 100-летию РНИИТО им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург, 2006), IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 100-летию образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2011), заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга, зарубежных конференциях в Ф Бельгии, Ирландии, Украине, Польше, Латвии и Казахстане, ежегодной научнопрактической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010 и 2011) и др.

На разработанные способы лечения пациентов с изученной патологией получены 4 патента на изобретение РФ: № 2241399 от 08.07.2002 г., № 2341217 от 20.07.2006 г., № 2355324 от 16.07.2007 г., № 2317022 от 30.05.2006 г. ® Результаты исследований включены в программу обучения слушателей, клинических ординаторов, аспирантов и интернов, проходящих специализацию и тематическое усовершенствование в ФГБУ РНИИТО им. P.P. Вредена, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СЗГМУ им. И.И.Мечникова. Предложенные методы обследования и хирургического лечения внедрены в работу клинических отделений ФГБУ РНИИТО им. P.P. Вредена.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами ревизионной артропластики коленного сустава являются инфекционные осложнения (38,5%) и асептическая нестабильность компонентов эндопротеза (36,5%), реже показания к ревизии возникают из-за повреждения компонентов эндопротеза (9,2%), нестабильности сустава при неправильном выборе степени связанности конструкции (7,8%), парапротезных переломах костей (5,5%) и некорректном расположении компонентов имплантата (2,5%).

2. Комплексное обследование пациентов для определения показаний к ревизионному эндопротезированию коленного сустава целесообразно проводить в два этапа, на первом из которых необходимо установить причины неудачи первичной операции, а затем, при необходимости, выполнять дополнительные исследования для уточнения наличия параэндопротезной инфекции или получения нужных сведений о состоянии костной ткани и ранее установленного эндопротеза.

3. Тактика хирургического лечения и модель ревизионного эндопротеза # определяются, прежде всего, причиной ревизионной операции, принципиально отличаются при неинфекционных осложнениях и параэндопротезной инфекции, а также во многом зависят от типа ранее установленного имплантата, величины и локализации костных дефектов.

4. Хирургический доступ во время ревизионного вмешательства целесообразно проводить вдоль ранее выполненных разрезов с учетом наименьшей травматизации параартикулярных тканей, а при недостаточной визуализации внутрисуставных структур расширять его за счет пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра или остеотомии бугристости болыиеберцовой кости, что требуется в 20,4% ревизионных операций.

5. Для адекватного замещения костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава необходимо использовать широкий ф спектр методик костной ауто- и аллопластики, а также металлические модульные блоки и специальные металлические метафизарные втулки. Выбор конкретной методики компенсации костных дефектов зависит от их размеров и локализации, наличия параэндопротезной инфекции, а также от возраста и физической активности пациентов.

6. Тактика хирургического лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией в области коленного сустава должна быть двухэтапной в подавляющем большинстве случаев, что позволяет купировать инфекционный процесс и успешно выполнить реэндопротезирование в 88,9% наблюдений.

Одноэтапное лечение с сохранением компонентов ранее установленного эндопротеза обеспечивает успех только в 23,1% случаев и должно выполняться лишь по определенным строгим показаниям.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 318 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 42 работы отечественных авторов и 185 иностранных авторов. Текст пояснён 30 таблицами и иллюстрирован 155 рисунками.

290 ВЫВОДЫ

1. Особенности доступа, техника удаления ревизуемого эндопротеза, необходимость компенсации костных дефектов и оптимальная модель имплантата при реэндопротезирвании коленного сустава во многом определяются типом ревизуемого искусственного сустава. При несостоятельности одномыщелкового эндопротеза в 90,0% случаев возможна имплантация тотальных частично связанных конструкций. Замену первичных ® тотальных эндопротезов можно осуществлять аналогичными или ревизионными системами, но в 60,0% случаев требуются конструктивно более связанные модели. После связанных эндопротезов в 89,5% наблюдений требуется установка шарнирных ревизионных систем, позволяющих компенсировать костные дефекты и стабилизировать сустав при несостоятельности капсульно-связочного аппарата. ® 2. Непосредственные исходы и среднесрочные результаты ревизионной артропластики уступают результатам первичного эндопротезирования вследствие большего количества осложнений (3,2% после первичного ЭПКС, 11,8-36,7% после ревизионного ЭПКС), худшего функционального восстановления сустава (положительные результаты у 95,1% после первичного ЭПКС и 79,1- 92,3% после ревизионного ЭПКС), большей продолжительности ф стационарного лечения и последующего периода реабилитации (средний койкодень при первичном ЭПКС 17,5 суток, при ревизионном ЭПКС 24,1—41,4 суток).

3. Наличие показаний к ревизионному эндопротезированию коленного сустава требует проведения целенаправленного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования пациентов для выявления причин неудачного исхода первичной артропластики и детального планирования ревизионной операции, для чего может быть использован предложенный и успешно апробированный в клинике алгоритм проведения диагностических мероприятий.

4. Рассматриваемые ревизионные операции целесообразно выполнять из доступов, применявшихся при первичном эндопротезировании, по в 17,9% наблюдений требуется их расширение посредством остеотомии бугристости большеберцовой кости или пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра, что не оказывает существенного влияния на функциональные возможности оперированного сустава в отдаленном послеоперационном периоде.

5. В ходе ревизионного эндопротезирования коленного сустава следует стремиться к имплантации моделей с возможно меньшей степенью механической связанности компонентов, а использование более связанных конструкций оправдано лишь при сохранении асимметрии или несбалансированности сгибательного или разгибательного суставных промежутков. Использование предложенного алгоритма облегчает выбор оптимальной модели ревизионного имплантата с учетом состояния околосуставных капсульно-связочных структур и характера дефектов бедренной и большеберцовой костей.

6. Компенсацию костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава следует выполнять с учетом их размеров, локализации, а также возраста и двигательной активности больных. У молодых активных пациентов предпочтение следует отдавать костной ауто- или аллопластике, обширные костные дефекты замещать аллотрансплантатами из головки бедра или моделированной губчатой кости, а отсутствующий метаэпифиз компенсировать структурным аллотрансплантатом, фиксированным к кости и эндопротезу. У пожилых и малоактивных больных или в случаях реэндопротезирования после инфекционных осложнений целесообразно использовать заместительные металлические блоки, допускающие раннюю осевую нагрузку на оперированную конечность.

7. Ревизионные операции по поводу инфекционных осложнений после эндопротезирования коленного сустава могут проводиться с сохранением компонентов эндопротеза при остро возникшем воспалении, высокой чувствительности микрофлоры к антибиотикам и отсутствии рентгенологических признаков нестабильности, но они обеспечивают успех лишь в 23,1% наблюдений. В большинстве рассматриваемых случаев (70,5%) требуется двухэтапное оперативное лечение с установкой временного артикулирующего спейсера, позволяющее купировать инфекционный процесс и добиться удовлетворительных функциональных результатов в 88,9% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование с целыо определения показаний к ревизионному эндопротезированию коленного сустава целесообразно проводить в два этапа, на первом из которых комплексное клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование имеет целыо установить причины неудачи первичной операции и определить наличие параэндопротезной инфекции, а на втором этапе дополнительные исследования (радиоизотопное и компьютерная томография) должны быть направлены на уточнение наличия в оперированном суставе инфекционного процесса или на получение более точных сведений о состоянии костной ткани и расположении компонентов ранее установленного эндопротеза.

2. При выборе хирургического доступа для ревизионной артропластики коленного сустава следует отдавать предпочтение разрезам с иссечением предшествующих послеоперационных рубцов, а также учитывать возможность их расширения за счет пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра (в случаях имплантации конструкций с интрамедуллярной большеберцовой ножкой) или остеотомии бугристости большеберцовой кости (при установке частично связанных конструкций и достаточном запасе костной ткани) с целью обеспечения адекватной визуализации и выполнения хирургических приемов на компонентах имплантата и метаэпифизах костей.

3. Для выбора оптимальной конструкции при реэндопротезировании коленного сустава важнейшее значение имеет тип ревизуемого искусственного сустава: замену одномыщелкового эндопротеза в большинстве случаев следует осуществлять тотальной частично связанной конструкцией, после удаления тотальных эндопротезов обычно показана установка конструктивно более связанных моделей, а после шарнирных эндопротезов практически всегда требуется применение ревизионных модульных конструктивно связанных систем.

4. Выбор конструкции ревизионного эндопротеза должен быть направлен на получение в ходе операции равновеликих и симметричных сгибагельного и разгибательного промежутков оперируемого коленного сустава за счет релиза околосуставных мягких тканей или использование имплантата с такой степенью механической связанности компонентов, которая обеспечивает стабильность сустава в пределах возможной амплитуды его движений.

5. Для полноценной компенсации костных дефектов при ревизионном эн-допротезировании коленного сустава необходимо использовать различные варианты замещения костных полостей: костную ауто- и аллопластику губчатыми и структурными трансплантатами, костный цемент, а также металлические модульные блоки и специальные метафизарные втулки.

6. Для замещения у молодых пациентов ограниченных дефектов костей, формирующих коленный сустав (типов Т1 и Р(), целесообразно использовать, прежде всего, костные аутотрансплантаты из опилов обрабатываемых мыщелков, при недостатке аутоматериала - губчатые костные аллотрансплантаты, а у пожилых пациентов или в случаях параэндопротезной инфекции — костный цемент. Для компенсации значительных костных дефектов (типов Т2 и Рг) у молодых пациентов предпочтительной является аллопластика губчатыми трансплантатами или фрагментами головок бедренной кости, а у пожилых больных при глубине дефектов до 15 мм - установка металлических модульных блоков. При необходимости восполнения обширных костных дефектов (типов Тз и Рз) следует применять в зависимости от размеров и формы костных полостей аллопластику губчатыми или структурными трансплантатами, а при наличии центральных дефектов - также специальные метафизарные металлические втулки.

7. Большинству пациентов с глубокой параэндопротезной инфекцией в области коленного сустава показано двухэтапное хирургическое лечение, в ходе которого вначале удаляют компоненты эндопротеза, выполняют санацию сустава и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками (предпочтительнее артикулирующий), а через 3-6 месяцев при отсутствии клиниколабораторных признаков инфекционного процесса производят ревизионное эн-допротезирование.

8. Сохранение ранее установленного имплантата в ходе ревизионной операции допустимо только при непродолжительном (до двух недель) остро возникшем воспалении, высокой чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, а также отсутствии рентгенологических признаков расшатывания эндопротеза и вовлечения в воспалительный процесс костной ткани.

9. Реабилитация пациентов после ревизионного эндопротезирования коленного сустава должна учитывать особенности использованного хирургического доступа и способа компенсации имевшихся костных дефектов. После пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра или остеотомии бугристости болынеберцовой кости не рекомендуется самостоятельное поднимание прямой конечности и сгибание голени более 90° на протяжении 6 недель после вмешательства. Выполненная костная пластика требует ограничения осевой нагрузки на оперированную конечность до 3 месяцев, а при имплантации металлических модульных блоков она допустима уже через 2-4 недели после операции.

296