Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотальной эндопротеаза тазобедренного сустава

На правах рукописи

иизоВ2175

Цыбнн Александр Владимирович

Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлуяшого компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава

14.00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003062175

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р Р Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Тихилов Рашид Муртузалиевнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Машков Владимир Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Лшшш: Станислав Антонович

Ведущая организация -

Военно-медицинская академия имени С М Кирова

на заседании диссертационного совета Д208 075 01 при ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р Р. Вредена

Защита состоится 27 марта

Автореферат разослан «_ февраля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, nooéeccon

Кузнецов И. А

ОБЩАЯ ХАРАКЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время зарекомендовало себя как метод выбора при лечении травм к тяжелых хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний различного генеза, в том числе и ревматоидного артрита (Воронцова Т Н , 2005, Войтович А В с соавт , Линник С А , 2001, Машков В М с соавт , 1997, ЯасЬп Е Ь , 1995) Эти болезни нередко поражают людей в активный период их жизни, а в последнее время они стали наблюдаться и среди лиц молодого возраста

В ближайшие годы после эндопротезировании благоприятные результаты отмечаются в 80-90% случаев, однако наблюдение в динамике свидетельствует о постепенном снижении удельного веса положительных исходоз (Паршиков М В , Шатерников Б.Н, 2005) Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов

Р М РеШсм е! а1. (1985) подсчитали, что в первый год с момента имплантации требуют замены 0,7 % эндопротезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года вплоть до 10 лет количество ревизий возрастает на 2,2% ежегодно Поэтому уже сейчас соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования в крупнейших специализированных клиниках мира составляет 4.1 и даже 3-1, а в ближайшем будущем на каждые две первичных операции, возможно, будет приходиться одна замена эндопротеза тазобедренного сустава или его компонентов (ТешрЫоп .1Е, 2001)

Основными показаниями к хирургической ревизии служат асептическое расшатывание эпдопротеза или его компонентов, глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, усталостные переломы конструкций, переломы бедра или костей таза Наиболее часто, в 67 - 82 % от общего количества осложнений, встречается асептическое расшатывание компонентов эндопротеза При этом вертлужный компонент проявляет признаки нестабильности в 3 раза чаще, чем бедренный (\Veiden-1пе1т Ь Я, 2001)

Выбор способа замены вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в настоящее время является одним из наиболее дискутабель-ных вопросов ортопедии во всем мире Существующие методики реэндопротези-рования дают хорошие результаты при относительно небольших сроках наблюдения, однако далее вновь появляются зоны остеолиза вокруг имплантата с утратой его стабильности, что, в свою очередь, ведет к повторным ревизионным операциям (Танани А С с соавт, 2005) К сожалению, каждое последующее вмешательство неизбежно влечет за собой нарастание дефицита костной массы, развитие рубцозо-

дистрофических изменений в мышцах области оперированного сустава и повышает риск инфекционных осложнений (Callaghan J J , 1999)

При замене вертлужного компонента стремятся к восстановлению центра ротации сустава, что в большинстве случаев возможно лишь при восполнении дефицита костной ткани (Hop J D , 1993) Принципиальным отличием современных подходов к ревизионной артропластике является замещение дефектов вертлужной впадины костным цементом, трансплантатами, либо каким-либо другим путем. В последнее время появились новые материалы и технологии, такие, как такталовые блоки, минеральные заменители костной ткани, ревизионные системы нового поколения (trabecular metal cup) Однако отсутствие единого признанного алгоритма выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике с заменой вертлужного компонента приводит к повышению процента неудач, прогрессирсванию остеолиза и повторным оперативным вмешательствам, что значительно ухудшает качество жчзнк пациентов (Резник JIБ , Горячев А Н 2003, Schmalzned Т Р , 1992) Отдельным вопросом ревизионного эндопротезирования является применение костных трансплантатов с целью заполнения дефектов вертлужной впадины. На современном этапе развития трансплантологии существует возможность использования различных типов костных трансплантатоз, отличающихся структурой, способом обработки и стерилизации При планировании костной пластики хирург должен, в первую очередь, определить ее назначение, после чего провести выбор трансплантата (Денисов-Никольский Ю Н с соавт , 2005)

Сведения о результатах применения костной аллопластики при ревизионных вмешательствах на тазобедренном суставе разноречивы Одни авторы отмечают хорошие результаты при средне- и долгосрочных наблюдениях, при этом определяется перестройка трансплантатов, восстанавливается функция сустава (Mosby С V , 1978, Sloof Т J., Lemmens A.J., 1974, Wroblewski В М , 2004) По данным других исследователей, частота неудач при использовании костных аллотранспланта-тов составляет почти 100% (Harris W Н , 1993, Hooten J Р et al, 1994) Такой разброс результатов свидетельствует об отсутствии единого подхода к решению задач ревизионной артропластики с заменой ацетабулярного компонента в условиях механической недостаточности и пониженных регенераторных возможностей воспринимающего костного ложа

Таким образом, существует ряд вариантов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, однако результаты их применения противоречивы Именно эти факторы определили цель и задачи нашего диссертационного исследования

Цель исследования: разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике у больных с асептической нестабильностью верт-лучунего компонента тотального зндопоотеза тазобедренного сустава в зависимости от типа костных дефектов вертлужной впадины

Задачи исследования:

1 Провести сравнительную оценку результатов ревизионной артропла-стики вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава при использовании различных методик (установки вертлужных компонентов цементной, бесцементной фиксации и актипротрузионных конструкций)

2 Разработать критерии оценки состояния костной ткани вертлужной впадины, отражающие наличие и локализацию костных дефектов, применительно к планированию операций ревизионной артропластики

3 Уточнить показания к применению различных методик ревизионной артропластики при нестабильности вертлужного компонента на основании оценки величины и локализации дефекта костной ткани вертлужной впадины

4. Изучить среднесрочные результаты различных вариантов костной аллопластики для замещения дефектов вертлужной впадины при ревизионном эндо-протезировании.

5 Разработать оригинальный способ костной аллопластики протрузион-ных дефектов вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведен сравнительный анализ среднесрочных анатомических и функциональных результатов различных вариантов ревизионной артропластики вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава Предложен алгоритм выбора способа хирургического лечения нестабильности вертлужного компонента в зависимости от локализации и величины дефекта костной ткани вертлужной впадины

Проведена сравнительная оценка эффективности использования различных способов артропластики при нестабильности вертлужного компонента, изучены среднесрочные результаты различных вариантов костной пластики при замещении дефектов костной ткани вертлужной впадины

Разработан оригинальный способ костной пластики дефектов медиальной стенки вертлужной впадины при ревизионной артропластике трапециевидным губчатым аллотрансплантатом из проксимального метазпифиза большеберцовой кости, прочно фиксируемым путем вклинивания и не нуждающимся в дополнительных средствах крепления (приоритетная справка по заявке на патент № 2006108149 от 15 03 Об)

Практическая значимость работы

В процессе исследования произведен клинический и рентгенологический анализ результатов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава На основании проведенных исследований предложен алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике в зависимости от имеющегося типа дефекта вертлужной впадины. За основу взята классификация костных дефектов, предложенная W.G Раргозку (1986), в основе которой лежат рентгенологические критерии, отражающие локализацию и степень остеолиза костной ткани вертлужной впадины

Применение разработанного алгоритма выбора хирургической тактики при лечении пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эн-допротеза позволит продлить «жизнь» имплантированной конструкции и снизить риск развития осложнений, что значительно улучшит качество жизни больных

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2005-2006) и Юбилейной научной конференции молодых ученых Северозападного региона, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук (СПб, 2004)

Практическое использование результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 работы Получена приоритетная справка по заявке на патент

Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики у пациентов с асептической нестабильностью ацетабулярного компонента эндопротеза и предложенный способ костной аллопластики дефекта медиальной стенки вертлужной впадины применяются в ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росздрава» в практической работе отделений №9, 13 и 19, а также в учебном процессе при обучении групп врачей травматологов-ортопедов, проходящих повышение квалификации по программам дополнительного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Выбор имплантата при ревизионной ацетабулопластике зависит от величины и локализации костных дефектов вертлужной впадины, а также от площади контакта вертлужного компонента с нативной костью

2 Оптимальным вариантом резндопротезирования при дефектах вертлужной впадины с сохранением ацетабулярного кольца (типы 2А, 2В, 2С по клас-

сификации W G Paprosky) является имплантация компонентов «press-fit» фиксации в сочетании с костной аллопластикой

3 Операцией выбора при больших дефектах костной ткани вертлужной впадины (типы ЗА, ЗВ) является пластическое восполнение дефицита костной ткани костными аллотрансплантатами с установкой антипротрузионных конструкций

4 Предложенный способ костной пластики дефекта медиальной стенки вертлужной впадины губчатым аллотрансплантатом из проксимального метаэпи-физа болыиеберцовой кости обеспечивает создание хорошей опоры для импланта-та и позволяет рассчитывать на перестройку трансплантата, что создает основу для долговременного функционирования эндопротеза

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 152 страницах, в том числе 122 страницах текста, иллюстрирована 69 рисунками и 13 таблицами, содержит 3 приложения

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методик исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений

Библиографический список использованной литературы содержит 192 источника, в том числе 62 на русском и 130 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных публикаций по проблеме освещена роль ревизионных артропластик в современном эидопротезировачии тазобедренного сустава Приведены классификации дефектов вертлужной впадины Наиболее подробно освещена классификация, предложенная W G Paprosky (1986), поскольку она позволяет наиболее точно оценить состояние вертлужной впадины, что значительно упрощает предоперационное планирование

В этой же главе подробно, с историческими справками, представлены методики ревизионной артропластики, которые широко применялись на начальных этапах развития эндопротезирования тазобедренного сустава, а также операции, используемые в настоящее время На основе анализа отечественной и зарубежной литературы раскрыты вопросы применения костных аллотрансплантатов для замещения дефектов вертлужной впадины Освещены перспективные направления разви-

тия ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, обоснована актуальность цели и задач исследования

Вторая глава диссертация посвящена материала и методам исследования Характеристика клинического материала

В диссертации проанализированы результаты лечения 110 пациентов (38 мужчин и 72 женщины), находившихся в стационаре клиники ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росздрава» в период с 1996 по 2005 год по поводу асептического расшатывания вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава Возраст больных варьировал от 24 до 82 лет (в среднем составил 55,21 ± 5,43 года), причем 61,3% из них относились к трудоспособному возрасту На момент поступления в институт 98% пациентов имели группу инвалидности

Первичное эндопротезирование выполнялось по поводу асептического некроза головки бедренной кости, диспластического коксартроза, идиопатического коксартроза, перелома шейки бедра, гигантоклеточной опухоли бедренной кости, ревматоидного артрита (таблица 1) Во всех этих случаях производились операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Таблица 1

Причины перзичного эндопротезирования

Патологические процессы п %

Асептический некроз головки бедренной кости 5 4,5

Диспластический коксартроз 31 28,4

Идиопатический коксартроз 48 43,6

Перелом шейки бедра 24 21,8

Гигантоклеточная опухоль бедренной кости 1 0,9

Ревматоидный артрит 1 0,9

ИТОГО 110 100

Средний срок с момента первичного эндопротезирования до ревизионной артропластики составил 58,56 ± 4,30 месяца (от 3 месяцев до 16 лет 9 месяцев) Рассматриваемый ниже клинический материал включает пациентов с диагнозом асептического расшатывания либо всего эндопротеза, либо только вертлужного компонента В 33 случаях (30,0%) произведена замена обеих компонентов эндопротеза, в 77 (70,0%) - только вертлужного

В зависимости от типа костного дефекта Еертлужной впадины в соответствии с классификацией \¥0 Раргозку (1986) все больные были разделены на 5 групп (таблица 2)

Таблица 2

Распределение пациентов по группам в зависимости от типа дефекта вертлужной впадины по классификации V/ в Рархтеку

Группы Тип дефекта п %

I 2А 8 7,3

II 2В 53 48,2

III 2 С 23 20,9

IV ЗА 13 11,8

V ЗВ 13 11,8

Итого 110 100

При проведении ревизионной артропластики использовали три методики установку чашек цементной и бесцементной фиксации, а также антипротрузион-ных конструкций (Burch-Schneider cage, Muller ring)

При цементной методике, использованной у 50 больных (45,5%), установка имплантата и замещение костных дефектов осуществляли с помощью костного цемента В 40 случаях (36,4%) был имплантирован вертлужный компонент «press-fit» фиксации в сочетании с костной пластикой дефектов или без нее Устанавливали конструкции эндопротезов различных фирм1 «Феникс», Trilogy (Zimmer), Duraloc (DePuy) У 16 больных (14,5%) при ревизионной артропластике были использованы антипротрузионная конструкция Burch-Schneider cage (Zimmer, Warsaw), у 4 пациентов (3,6%) - Muller ring (Zimmer, Warsaw) В 43 случаях (39,1%) потребовалось замещение дефектов вертлужной впадины костными аллотрансплантатами (в 26 случаях фиксированными, в 17 - свежезамороженными).

Методики исследования

При поступлении пациентов в клинику проводили комплексное клиническое и рентгенологическое обследование с заполнением карты осмотра, включающей опросник шкалы Харриса, выполняли пункцию тазобедренного сустава с микробиологическим исследованием пунктата на стерильность (все посевы были стерильны)

Рентгенограммы пораженного сустава анализировали по количественным и качественным показателям Количественная характеристика основывалась на измерении углов вертикального и горизонтального соответствия, определении положения центра ротации сустава в динамике. Качественные признаки включали наличие явлений остеолиза вокруг имплантата, дефектов вертлужной впадины Зоны остеолиза определяли по DeeLee, Наличие остеолиза более 3 мм хотя бы в одной из

трех зон рассматривалось как рентгенологический показатель асептического расшатывания вертлужного компонента эндопротеза

После подтверждения диагноза асептического расшатывания производили верификацию костных дефектов, определяли их локализацию и размеры с последующим проведением предоперационного планирования Для этих целей использовали классификацию костных дефектов поШБ Раргозку (1986)

Операции проводили в положении пациентов на боку или на спине При проведении ревизионной артропластики применяли стандартные доступы к суставу (передне-наружный, по Хардингу и задний) После обнажения сустава и вывихивания головки эндопротеза удаляли нестабильный имплантат, остатки костного цемента и иссекали измененные окружающие ткани Затем оценивали состояние костной ткани и применяли тот или иной способ ревизионной артропластики

В послеоперационном периоде больные обследовались в поликлинике ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росздрава» через 6 и 12 месяцев, затем один раз в год Проводили клиническое обследование с заполнением карты осмотра, включавшей опросник по шкале Харриса, выполняли рентгенографию таза и оперированного сустава в двух проекциях Проводили динамическое наблюдение с целью определения клинических изменений в оперированной конечности и особенностей реакции костной ткани на ииплантаты по данным рентгенографического исследования

Анализ результатов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза производили по типу дефектов вертлужной впадины (по классификации V/ й Раргозку), по типу имплантируемых конструкций и по типу применявшихся аллотрансплантатов (рисунок 1) Результаты этого анализа и их обсуждение представлены в соответствующих главах собственных исследований

Перед ревизионной артропластикой и далее в динамике наблюдения проводили функциональную оценку результатов по шкале Харриса При этом давали качественную оценку результатов обследования в зависимости от набранной суммы баллов (таблица 3) При повторных посещениях производили сравнение клинических и рентгенологических данных в динамике

Таблица 3

Оценка результатов эндопротезирования

Сумма баллов (по шкале Харриса) Результат

90-100 Отличный

80-89 Хороший

70-79 Удовлетворительный

Менее 70 Плохой

Распределение пациентов по группам

По типу костных дефектов вертлужной впадины

ЗА тип

13 пациентов 12%

2 А тип 8 пациентов 7%

По типу применяемых костных аллотрансплантатов (43 случая)

«Костные чипсы» - 35

2 В тип 53 пациента 48%

Массивные - 3

Рисунок 1 Схема распределения пациентов по группам для анализа результатов ревизионной артропластики с заменой вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава

С целью выявления особенностей клеточной и тканевой реакции на имплантируемый материал проводили гистологическое исследование Материалом для него послужили ткани, иссеченные интраоперационпо у 30 больных Исследованию подвергали ткани, окружавшие ацетабуляриый компонент, прежде всего материал, заключенный между ацетабулярным компонентом эндопротеза и костью вертлужной впадины

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием программы «Статистика, версия 6 0» При сравнении количественных признаков в выборках использовался критерий Стьюдента, который позволял оценить статистическую достоверность сравниваемых количественных показателей (сумма баллов по шкале Харриса до операции и на контрольных осмотрах в зависимости от использованных методик ревизионной артропластики, от типов дефектов вертлужной впадины и от типа применяемых костных аллотрансплантатов) Для количественных показателей вычисляли также среднюю величину М и среднее квадратичное отклонение б

Применение костных аллотрансплантатов

Выделение, обработка, стерилизация и консервация трансплантатов производились в тканевом банке ФГУ «РНИИТО им Р Р Вреден а Росздрава» в соответствии с законом РФ «О трансплантации органов и тканей человека» (1992 г ), приказом МЗ России № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании транс-

плантологической помощи населению Российской Федерации» (1993 г) Материалом для костных аллотрансплантатов явились головки бедренных костей, фрагменты костей таза, проксимальные метаэпифизы большеберцовых костей

При проведении ревизионной артропластики в 43 случаях для замещения дефектов вертлужной впадины применяли костные аллотрансплантаты («костные чипсы», монолитные и массивные трансплантаты) как показано в таблице 4 В 17 случаях применяли свежезамороженные аллотрансплантаты (преимущественно в виде «чипсов»), в 26 случаях - фиксированные

Таблица 4

Применение костных аллотрансплантатов для замещения дефектов вертл)жной впадины

Типы трансплантатов Количество операций

«Костные чипсы» 35

Монолитные трансплантаты 5

Массивные трансплантаты 3

В третьей главе диссертации приведены результаты анализа хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эн-допротеза тазобедренного сустава в зависимости от типа дефектов вертлужной впадины (таблица 5) Сроки наблюдения варьировали от 3 месяцев до 9 лет 4 месяцев (в среднем составили 43,62 ± 5,21 месяца)

Таблица 5

Сведения о методиках операций, выполненных при различных типах дефектов вертлужной впадины

Типы дефектов Методики ревизионной артропластики Кол-во (%)

2А Установка компонента «press-fit» фиксации 8 (100)

2В Цементная методика Установка компонента «press-fit» фиксации Установка антипротрузионных конструкций 26 (48) 22 (42) 5(10)

2С Цементная методика Установка компонента «press-fit» фиксации Установка антипротрузионных конструкций 13 (57) 6(26) 3(17)

ЗА Цементная методика Установка компонента «press-fit» фиксации Установка антипротрузионных конструкций 5 (50) 4(43) 4(7)

ЗВ Цементная методика Установка антипротрузионных конструкций 6(46,1) 7(53,9)

В первую группу вошли восемь пациентов с типом дефектов вертлужной впадины 2А Во всех случаях в это группе при проведении ревизионной артропластики устанавливали вертлужиыг компоненты «press-fit» фиксации Сроки наблюдения с момента ревизии варьировали от 9 месяцев до 11 лет (в среднем 43,23 ± 2,4 месяца) Наблюдение в динамике свидетельствовало об исчезновении болевого синдрома, восстановлении функции оперированного сустава На рентгенограммах в динамике выявлены косвенные признаки остеоинтеграции на границе кость-имплантат. Явления асептического расшатывания имплантата отсутствовали

Средний балл по шкале Харриса до ревизии равнялся 47,3 ± 1,72 (от 36 до 62), а на момент последнего осмотра составил 95,34 ± 2,72 (от 92 до 97) и расценен как отличный

Во вторую группу были включены 53 пациента с костными дефектами вертлужной впадины типа 2В При выполнении ревизионной артропластики преимущественно применяли эндопротезы цементной (48%) и бесцементной (42%) фиксации, в 8% случаев была использована конструкция Burch-Schneider cage и в 2% -кольца Мюллера

Цементная методика реэндопротезирования была применена у 26 пациентов. Средний срок наблюдения после ревизионной артропластики в подгруппе составил 50,32 ± 3,76 месяца При наблюдении в динамике в 21 (80,8%) из 26 случаев были выявлены клинические и рентгенологические признаки асептического расшатывания вертлужного компонента зндопротеза Наблюдение в динамике показало снижение функционального состояния оперированного сустава и нарастание болевого синдрома Сумма баллов по шкале Харриса постепенно снижалась с течением времени, при сравнении таковой до операции, через 6 и 48 месяцев после операции были выявлены статистически достоверные различия (Р<0,01)

Двадцати двум больным, принадлежавшим ко второй группе, при ревизионной артропластике были установлены вертлужные компоненты «press-fit» фиксации Средний срок наблюдения в этой группе составил 52,10 ± 5,32 месяца. При обследовании в динамике было найдено, что у 19 из 22 больных (86,4%) имплантат клинически и рентгенологически был стабилен Пациенты отмечали стойкое улучшение функции оперированного сустава и отсутствие болевого синдрома

Рентгенологически явления остеолиза отсутствовали, прослеживались косвенные признаки прогрессирующей остеоинтеграции на границе кость-имплантат. Трое больных (13,6%) жаловались на боли в паховой области при длительной ходьбе На последних рентгенограммах у них был обнаружен остеолиз менее 3 мм-у двоих - в I зоне и у одной пациентки - в III зоне по DeeLee Средний срок появления линии остеолиза с момента ревизионной артропластики составил 36,46 ±4,10

месяца При наблюдении в динамике на контрольном осмотре сумма баллов по шкале Харриса в среднем равнялась 92,51 ± 3,82 (от 88 до 96) Результат расценен как отличный

Следует отметить, что при 2В типе дефектов вертлужной впадины сумма баллов по шкале Харриса при установке ичплантатов «press-fit» фиксации постепенно увеличивалась с течением времени за счет улучшения функции оперированного сустава, а при сравнении с таковой до операции, через 6 и 56 месяцев после вмешательства были выявлены статистически достоверные различия (Р<0,01)

Четверым пациентам (7,5%) с костными дефектами вертлужной впадины типа 2В при ревизионной артропластике были имплантированы антипротурзионные конструкция Burch-Schneider cage В качестве пластического материала для замещения дефектов вертлужной впадины применяли спонгиозные аллотрансплантаты в виде костных чипсов, полученных из донорских замороженных головок бедренных костей Такой вариант был выбран вследствие выраженного остеопороза и невозможности установки вертлужного компонента «press-fit» фиксации Сроки наблюдения в послеоперационном периоде варьировали в пределах от 4 до 36 месяцев (в среднем 32,56 ± 6,21 мес) При наблюдении в динамике на контрольном осмотре сумма баллов по шкале Харриса в этой группе равнялась в среднем 90,54 ± 2,01

На рентгенограммах в динамике признаков миграции или механических повреждений конструкций не наблюдалось При рентгенологическом анализе состояния аллотрансплантатов обнаруживали косвенные свидетельства остеоинтеграции и перестройки У всех пациентов результат был расценен как отличный Одному пациенту во второй группе при ревизионной артропластике было установлено кольцо Мюллера с замещением костных дефектов структурным аллотранспланта-том из замороженной головки бедренной кости Через 13 месяцев после этой операции имплантат клинически и рентгенологически стабилен Функциональный исход по шкале Харриса оценен в 92 балла, результат расценен как отличный

В третью группу были включены 23 пациента с костными дефектами вертлужной впадины типа 2С

В 13 случаях для замещения костного дефекта вертлужной впадины и фиксации ацетабулярного компонента применялся цемент Сроки наблюдения в этой подгруппе составили от 16 до 73 месяцев (в среднем 37,40 ± 24,24 мес) Наблюдение в динамике показало хороший рентгенологический и клинический результат через 12,3 ± 2,16 месяцев, однако далее во всех случаях отмечалось снижение функциональной активности оперированного сустава, нарастание болевого синдрома (средний балл по шкале Харриса на контрольном осмотре составил

75,31± 1,24 мео) На рентгенограммах в динамике выявлен прогрессирующий ос-теолиз вокруг имплантата. В 11 случаях из 13 потребовалось повторное оперативное вмешательство с заменой вертлумсногс компонента эндопротеза Результат расценен как неудовлетворительный во всех случаях

Следует отметить, что при 2С типе дефектов вертлужной впадины сумма баллов по шкале Харриса при установке имплантатов с цементной фиксацией постепенно снижалась с течением времени, а при сравнении таковой до операции, через б и 36 месяцев после операции выявлены статистически достоверные различия (Р<0,05)

В шести случаях при ревизионной артропластике были установлены вертлюжные компоненты «press-fit^ фиксации больших размеров (68 мм и более), так называемые «Jumbo сир», в сочетании с аллокостной пластикой дефектов

Сроки наблюдения в этой подгруппе составляли от 4 до 51 месяца (в среднем 20,40 ± 17,27 мес) Наблюдение в динамике показало стойкое улучшение функционального статуса, купирование болевого синдрома Средний балл по шкале Харриса на контрольном осмотре составил 84,30±1,32 баллов На рентгенограммах в динамике имплантаты стабильны, выявлены признаки остеоинтеграции на границе кость-имплантат Результат оценен как хороший

В трех случаях при ревизионной артропластике были установлены Burch-Schneider cage Для замещения костных дефектов использовали замороженные головки бедренных костей, из которых изготавливали чипсы Сроки наблюдения в этой подгруппе составляли 13, 25 и 89 месяцев Получены хорошие клинические и рентгенологические результаты При оценке по Харрису средний балл равнялся 92,4 ± 2,1 Признаков лизиса трансплантата на рентгенограммах не прослеживалось, равно как и явлений асептического расшатывания компонентов эндопротеза

Четвертую группу составили 13 пациентов с типом дефектов вертлужной впадины ЗА

В 5 случаях замещение дефектов вертлужной впадины и фиксацию имплантата в этой группе пациентов производили костным цементом Оценка по системе Харриса показала ухудшение функции, появление болей уже через 12 месяцев после операции (76,16±3,10 баллов) Рентгенологическое наблюдение в динамике зафиксировало формирование зон остеолиза вокруг ацетабулярного компонента к тому же сроку Далее наблюдали картину прогресскрования лизиса костной ткани Результат был расценен как неудовлетворительный во всех случаях

Другим вариантом ревизионной артропластики в рассматриваемой группе явилась бесцементная методика с имплантацией ацетабулярного компонента больших размеров (Jumbo cup) В данной подгруппе у всех четырех больных костные

дефекты вертлужной впадины заполняли аллогенными «чипсами» из замороженных головок бедренных костей или из метаэпифизов большеберцовых костей Для дополнительной фиксации компонент укрепляли винтами Срок наблюдения я подгруппе колебался от 30 до 80 месяцев (в среднем составил 63,23 ± 20,16 месяца) Наблюдение в динамике показало хороший рентгенологический и клинический результаты в 100% наблюдений. На рентгенограммах определялись признаки остео-интеграции на границе имплантат-кость На последнем осмотре в двух случаях выявлено наличие остеолиза в I зоне DeeLee менее 3 мм

При оценке функционального состояния оперированного сустаЕа по Харрису прослеживалась положительная динамика. Пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома, улучшение возможностей самообслуживания (средний балл по Харрису составил 92, 36±1,40) Результат расценен как отличный во всех случаях

У четырех больных при ревизионной артропластике замещение дефектов вертлужной впадины осуществляли аллотрансплантатами с установкой Burch-Shneider cage (у 2) или колец Мюллера (у 2) Срок наблюдения в подгруппе варьировал от 18 до 56 месяцев (в среднем 40,70 ± 8,21 месяца) Наблюдение в динамике показало хороший клинический (средний балл составил 87,10±4,32) и рентгенологический результаты во всех этих наблюдениях На рентгенограммах в динамике были отмечены признаки перестройки костных аллотрансплантатов Имплантированные эндопротезы оставались стабильными

В пятую группу были включены 13 пациентов с дефектами вертлужной впадины ЗВ типа

У шести больных этой группы применялась цементная методика ревизионной артропластики С целью дополнительной механической фиксации компонента производили армирование вертлужной впадины металлической сеткой Для восполнения дефектов костной ткани, в некоторых случаях, расходовалось до 240 граммов костного цемента

У всех шести пациентов были получены неудовлетворительные клинический и рентгенологический результаты Явления асептического расшатывания имплан-тата в четырех случаях появились в среднем через 20,1 ± 6,4 месяца, а в остальных двух наблюдениях - через 36 и 38 месяцев Такой результат был расценен как неудовлетворительный

Другим вариантом хирургического лечения пациентов с костными дефектами вертлужной впадины типа ЗВ, использованным в семи наблюдениях, явилась установка Burch-Schneider cage Для замещения дефектов вертлужной впадины применяли массивные костные аллотрансплантаты В двух случаях была произведена пересадка аллотрансплантата вертлужной впадины

Средний срок наблюдения составил 28,4 ± 7,2 месяцев У шести из семи пациентов были получены хорошие клинические и рентгенологические результаты Они отмечали купирование болевого синдрома, улучшение функции сустава Средний балл по шкале Харриса составил 91,3 ± 4,6 В процессе динамического рентгенологического наблюдения специфических признаков асептического расшатывания ацетабулярного компонента не выявлено Таким образом, в шести случаях был получен хороший или отличный результат, в одном случае в послеоперационном периоде было выявлено инфекционное осложнение, потребовавшее санирующей операции и удаления компонента

В четвертой главе диссертации приведены и проанализированы результаты использования костных аллотрансплантатов Костную пластику для замещения дефектов вертлужной впадины применяли в 43 случаях (таблица 6) в сочетании с установкой компонентов «ргеяз-Ги» фиксации и антипротрузионных конструкций

Таблица 6

Типы костных дефектов вертлужной впадины и виды использованных костных аллотрансплантатов

Виды костных аллотрансплантатов Типы дефектов вертлужной впадины

2 В 2 С ЗА ЗВ

Костные «чипсы» 16 10 6 3

Монолитные трансплантаты - 2 1 2

Остеохондральные трансплантаты - - 1 2

Костные чипсы использовали в 23 случае в комбинации с установкой им-плантатов «press-fit» фиксации, в 9 случаях - с Burch-Schneider cage и в 3 случаях -с Muller ring Применение данного способа костной пластики позволяло увеличить площадь контакта имплантата с костным ложем при установке компонента «pressfit» фиксации, а при установке АПК - восполнить дефицит костной массы Динамическое рентгенологическое обследование установило п среднем через 8,21 ± 1,20 месяца появление признаков перестройки этих костных аллотрансплантатов

Монолитные костные аллотрансплантаты применяли в 5 случаях в виде «колпачков», которые формировали из замороженных головок резецированных бедренных костей и «трапеций», изготовляемых из метаэпифизов фиксированных болынеберцовых костей Данный способ замещения дефектов вертлужной впадины применяли при дефектах 2 С и 3 А типов с установкой имплантатов «press-fit» фиксации и Burch-Schneider cage

Рентгенологическое обследование больных в динамике установило отсутствие миграции имплантатов и наличие признаков перестройки таких аллотрансплантатов в средние сроки наблюдения 12,30 ± 1,14 месяцев

В трех Случаях при ЗВ типе дефектов вертлужной впадины применяли массивные трансплантаты в сочетании с установкой В u reh-Sehne i der с age. Ренпея о логическое обследование в динамике установило в двух случаях через 20 и 22 месяцев появление признаков перестрой си трансплантатов, а нмплантаты были стабильны- П одном случае через 6 месяцев после операции была выявлена глубокая инфекция ¡í области опериро ван иогосу стана.

В процессе исследования был разработан оригинальный способ замещения дефектов медиальной стенки вертлужной впадины аплогенной губчатой костной тканью, взятой ИЗ проксимального метаэпифиза болы неберцовой кости (приоритетная справка по заявке на патент №2006 Ш8149 от 15.03.06). При разработке способа в первую очередь была создана экспериментальная модель дефекта медиальной стенки вертлужной впадины (рис. 2а). полученной от трупа-донора вместе с образующими се костями таза. Трансплантатом для замещения дефекта послужил фрагмент овальной формы, взятый из проксимального метаэпифиза большеберцовой кости тру па-до нора.

Во время операции после извлечения нестабильного ацетаЗулярного компонента и иссечения рубцово-измененных тканей определяли размерь! дефекта в наиболее широком месте и проводили обработку вертлужной впадины фрезами до появления «капли росы». С помощью пилы формировали трапециевидный трансплантат. который путем вклинивания внедрялся в дефект вертлужной впадины. Дополнительно нерглужную впадину выстилали шшогенной костной стружкой, обрабатывали обратным ходом фрезы и имплантировали компонент эндопротеэа «press-flD) фиксации (рис. 26).

Рис. 2. Модель вертлужной впадины с наличием дефекта медиальной стенки, использованная для разработки оригинального способа костной аллопластики (а), вид вертлужной впадины после костной пластики (б).

Данный способ был успешно использован в шести наблюдениях Накопленный клинический опыт и результаты моделирования предложенного способа на анатомическом материале покгзатч, "то разработанный вариант пластики медиальной стенки вертлужной впадины обеспечивает прочную фиксацию костного ал-лотрансплантата без использования дополнительных конструкций и позволяет восполнять дефекты вертлужной впадины различных размеров и формы Способ обеспечивает также перестройку костного аллотрансплантата и его замещение новообразованной костной тканью

В пятой главе диссертации описаны результаты хирургического лечения пациентов в зависимости от типа имплантируемой конструкции эндопротеза

Проведенный анализ показал, что применение цементной методики приводит в большинстве случаев к неудовлетворительному результату (таблица 7).

Таблица 7

Результаты применения цементной методики ревизионной артропчастики

Типы дефектов Оценка результатов (%)

Хороший и отличный Удовлетворительный Неудовлетворительный

2В 7 11 82

2С - - 100

ЗА - - 100

ЗВ - - 100

Наблюдение в динамике показало, что цементная методика, использованная при типах дефектов вертлужной впадины 2В - ЗВ, обеспечивает неудовлетворительный результат лечения в большинстве случаев При 2В типе дефектов в двух случаях (7 %) был достигнут хороший и в 3 наблюдениях (11 %) удовлетворительный результат В остальных же 21 случае (82 %) при данном типе дефектов вертлужной впадины результат был оценен как неудовлетворительный При типах дефектов вертлужной впадины 2С, ЗА, ЗВ во всех 100 % наших наблюдений результат был расценен как неудовлетворительный

На контрольных осмотрах отмечалось постепенное снижение функциональной активности оперированного сустава и прогрессирование болевого синдрома На рентгенограммах был выявлен прогрессирующий остеолиз вокруг имплантата

Следует отметить, что сумма баллов по шкале Харриса при использовании цементной методики, вне зависимости от типа дефектов вертлужной впадины по-

степенно снижалась, а в сравнении с таковой через 6 и 48 месяцев после операции были выявлены статистически достоверные различия (Р<0,01 )

Установка имплантатов «ргеБЭ-Гп» фиксации в сочетании с аллокостной пластикой и без нее применялась нами при типах дефектов вертлужной впадины 2А -ЗА Наблюдение в динамике показало при 2А - 2С типах дефектов вертлужной впадины хороший и отличный результаты достигнуты в 100 % наблюдений, а при 3 А типе дефектов - в 75 % случаев Удовлетворительный результат был выявлен в рассматриваемой группе в 25% наблюдений В одном случае, при дефекте типа ЗА, результат оценен как удовлетворительный, что было связано со снижением функционального состояния оперированного сустава из-за ряда перенесенных операций В обсуждаемой группе было выявлено статистически достоверное (Р<0,01) увеличение суммы баллов по шкале Харриса через 6 и 48 месяцев после операции при типах дефектов вертлужной впадины 2А - ЗА.

Применение антипротрузионных конструкций в сочетании с аллокостной пластикой также показало хороший и отличный результаты в большинстве случаев при 2В - ЗА типах дефектов вертлужной впадины При 3 В типе хороший и отличный результат был достигнут у шести из семи пациентов (86 % наблюдений). Еще в одном случае в послеоперационном периоде было выявлено инфекционное осложнение, потребовавшее санирующей ревизионной операции

Следует отметить, что сумма баллов по шкале Харриса после проведения ревизионной артропластики с установкой антипротрузионных конструкций постепенно увеличивалась, а в сравнении с таковой через 6 и 24 месяца после операции были выявлены статистически достоверные различия (Р<0,05).

В пятой главе представлены также результаты гистологического исследования тканей, окружавших нестабильный ацетабулярный компонент эндопротезов (от 30 пациентов) Проведенное гистологическое исследование указанного материала показало, что интенсивность тканевой реакции на различные конструкции и способы имплантации эндопротезов стереотипны, но имеют существенные различия в степени выраженности Наиболее значительные патологические изменения были обнаружены при имплантации эндопротезов фирмы «Феникс»

Шестая глава диссертации посвящена итоговому обсуждению результатов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава В ней на основе проведенного анализа во всех сравниваемых группах пациентов обоснован и представлен алгоритм выбора тактики ревизионной артропластики тазобедренного сустава в зависимости от типа дефектов вертлужной впадины по классификации Раргоэку (таблица-8)-----

Таблица 8

Алгоритм выбора хирургической тактики при асептической нестабильности зертлуч'ного компонента эндопротеза в зависимости от типа дефектов вертлужной впадины (по классификации О РаргоБку (1986)

Типы дефектов Рекомендованные методики

I, II A (S>90 %) Установка компонента «press-fit» фиксации

ИВ (S>75 %) Установка компонента «press-fit» фиксации, для увеличения площади контакта на границе кость-имплантат возможно применение аутокостной стружки (полученной в процессе обработки вертлужной впадины фрезами)

IIC A)S>65 % Аллокссткая пластика дефектов монолитными трансплантатами в сочетании с установкой компонента «press-fit» фиксации Б) S<65 % Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с ал-локостной пластикой «чипсами»

III А A)S>65 % Аллокостная пластика дефектов «чипсами» в сочетании с установкой компонента «press-fit» фиксации Б) S<65 % Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с ал-локостной пластикой «чипсами»

IIIВ Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с ал-локостной пластикой дефектов массивными трансплантатами

S - площадь контакта на границе кость-имплантат

Первым этапом выбора хирургической тактики в алгоритме является определение типа дефекта вертлужной впадины Далее, в зависимости от типа костных дефектов, следует выбирать тот или иной метод ревизионной артропластики

При дефектах вертлужной впадины 1 - 2В типов, где площадь контакта на границе кость-имплантат более 75%, рекомендована установка компонента «pressfit» фиксации При 2В типе дефекта для увеличения площади контакта на границе кость-имплантат возможна аутокостная тастика стружкой, полученной после обработки Еертлужкой впадины фрезами

При 2С типе дефектов возможно два варианта выполнения ревизионной эрт-ропластики, в зависимости от площади контакта на границе кость-имплантат Если площадь контакта более 65%, то рекомендована установка компонента «press-fit»

фиксации в сочетании с аллокостной пластикой протрузионного дефекта вертлуж-ной впадины монолитными аллотрансплантатами из метаэпифизов большеберцо-еой кости, либо из головок бедренных костей При площади контакта менее 65 %, на наш взгляд, может быть рекомендована установка антипротрузионных конструкций в сочетании с костной аллопластикой спонгиозными «чипсами» для восстановления костной массы вертлужной впадины

При ЗА типе дефектов вертлужной впадины, как и при 2С, выбор компонента зависит от площади контакта на границе кость-имплантат. При площади контакта более 65% показана установка компонента «ргезв-й!» фиксации При меньшей площади контакта рекомендована установка антипротрузионной конструкции В обоих случаях для восстановления костной массы целесообразно использовать ал-локостные спонгиозные «чипсы»

При ЗВ типе дефекта вертлужной впадины необходимо проводить костную аллопластику массивными костными трансплантатами При данном типе дефекта костный аллотрансплантат, в первую очередь, выполняет механическую, опорную функцию После восстановления опороспособности вертлужной впадины может быть проведена установка антипротрузионной конструкции

Отдельным вопросом является реабилитация пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование Для решения этого вопроса, в первую очередь, необходима индивидуальная программа восстановления функции сустава, что связано с атрофическими изменениями в мышцах области сустава после ряда перенесенных операций, а также нередко встречающимися контрактурами и разницей в длине нижних конечностей В зависимости от типа имплантата, наличия и типа костной пластики, примененной в ходе ревизионной операции и плотности кости, необходим подбор индивидуального режима нагрузок на оперированный сустав, а также постепенное строго дозированное увеличение объема движений В большинстве случаев для восстановления мышц показана также электромиостимуляция

При проведении пластики массивными костными аллотрансплантатами, фиксированными винтами с последующей установкой антипротрузионной конструкции, на наш взгляд, может быть рекомендован наиболее охранительный режим в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики остеолиза трансплантата и развития ранней рецидивирующей нестабильности Нагрузка на оперированную конечность и активные движения в суставе в раннем послеоперационном периоде у таких пациентов должны тщательно контролироваться лечащим врачом В дельнейшем важнейшим принципом ведения пациентов рассматриваемой группы является постепенность.

В шестой главе проанализированы также осложнения, которые были выявлены в процессе проведения анализа результатов хирургического лечения всех наших пациентов Такой анализ позволил наметить пути профилактики осложнений, изложенные в этой главе

Среди 110 случаев ревизионной артропластики у одной пациентки (0,9 %) было выявлено инфекционное осложнение В частности инфекционный процесс развился у больной К, 45 лет, через 4 месяца после пересадки аллотрансплантата вертлужной впадины В этом клиническом наблюдении была произведена санация инфекционного очага, удаление имплантата с установкой цементного спейсера с антибиотиками Через 8 месяцев последовала ревизионная артропласткка с установкой конструкции «Jumbo сир» Рецидива развития инфекционного осложнения в раннем послеоперационном периоде не набчюдалось

У четверых пациентов (3,6 % наблюдений) в раннем послеоперационном периоде были выявлены вывихи головки зндопротезов После закрытого вправления вывихов этим пациентам был рекомендован постельный режим на 4 недели, после чего повторных осложнений подобного рода не наблюдалось

Рецидивирующая асептическая нестабильность вертлужного компонента развилась у 46 пациентов. Следует особо отметить, что во всех этих наблюдениях применялась цементная техника Частота встречаемости рассмотренного осложнения составила 42 % от общей группы больных и 92 % от всех случаев применения костного цемента для восполнения костных дефектов вертлужной впадины и фиксации имплантата

В двух клинических случаях, в которых производили костную пластику обширных дефектов вертлужной впадины с установкой Burch-Schneider cage (пациенты с дефектами 3 А типа), была выявлена миграция «клюва» конструкции вверх По рентгенограммам было отмечено ее смещение на 2 и 3 мм соответственно через 11 и 18 месяцев после операции В этих случаях пациенты отмечали умеренные боли в паховой области на стороне оперированного сустава при длительной ходьбе, которые купировались нестероидными противовоспалительными препаратами

В заключении суммированы основные результаты проведенного диссертационного исследования, рассмотрены теоретические аспекты и дискуссионные вопросы проблемы асептической нестабильности вертлужного компонента эндопро-теза тазобедренного сустава В целом, можно констатировать, что для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента необходим комплексный подход, детальное изучение анамнеза развития заболевания, приведшего к операции первичного протезирования, протоколов операций, особенностей установки и дизайна имплантированной

конструкции Важную роль в успехе проведения ревизионного вмешательства играет предоперационное планирование, выбор имплантатов и способа замещения костных дефектов Именно эти вопросы позволяет решать предложенный нами алгоритм выбора хирургической тактики в зависимости от типа дефектов вертлужной впадины. Он нацелен на борьбу с рецидивирующей асептической нестабильностью вертлужного компонента, связанной с прогрессирующей потерей костной массы и изменением центра ротации сустава Проведенный анализ клинического материала позволяет надеяться, что применение предложенной схемы выбора хирургической тактики улучшит результаты лечения пациентов с указанной патологией и сократит количество повторных ревизионных артропластик Кроме того, в диссертации предложен новый способ замещения протрузконных дефектов вертлужной впадины посредством костной аллопластики, особенностями которого являются простота использования и отсутствие дополнительный конструкции для фиксации трансплантатов в ргципиентной области

Выводы

1 Основными факторами, определяющими выбор способа ревизионной ацетабулопластики, являются сохранность кольца вертлужной впадины, размеры и локализация костных дефектов, степень и выраженность которых отражены в классификации, предложенной W G Paprosky (1986)

2 Наиболее предпочтительной методикой ревизионной артропластики при дефектах вертлужной впадины типов 2А, 2В и 2С является применение имплантатов «press-fit» фиксации в сочетании с аллопластикой костных дефектов или без нее

3. При больших дефектах вертлужной впадины типов ЗА и ЗВ применение антипротрузионных конструкций в комбинации с аллокостной пластикой обеспечивает хорошие среднесрочные результаты.

4 Замещение костных дефектов цементом и использование имплантатов цементной фиксации при ревизионной ацетабулопластике сопровождается высоким риском развития ранней нестабильности вертлужного компонента

5 Использование костных аллотрансплантатов для замещения дефектов вертлужной впадины при ревизионной артропластиге является удобным и прогностически благоприятным способом, показывающим хороший результат при среднесрочных наблюдениях

6. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике вертлужного компонента зндопротеза позволят унифицировать подход к решению этой сложной проблемы и может способствовать улучшению результатов хирургического лечения

Практические рекомендации.

1. Выбор оптимального метода хирургического лечения больных с асептический реетг5чльрссяг£кз вертлузгнсго ког/гонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава должен строиться на тщательном изучении истории развития заболевания, приведшего к операции первичного зндопротезирования, протоколов предшествовавших вмешательств и данных комплексного обследования пораженного сустава, включающих рентгенографию в двух проекциях, компьютерную томографию таза по показаниям и пункцию тазобедренного сустава

2 Выполнению реэндопротезирования должно предшествовать предоперационное планирование, позволяющее выбрать оптимальную ревизионную конструкцию, возможные варианты костной пластики и тип костного аллотрансплантата в зависимости от его функции и дефекта вертлужной впадины

3 Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики при осуществлении ревизионной артропластики с заменой нестабильного ацетабулярного компонента позволяет хирургу подобрать соответствующую конструкцию, определить показания к костной пластике и выбрать ее вариант

4. Классификация WG, Paprosky (1986) является достоверным и удобным инструментом для определения по результатам рентгеновского обследования наличия, локализации и размеров костных дефектов вертлужной впадины Она является наиболее удобной для использования в рамках предложенного алгоритма

Список публикаций.

1 Цыбин А В , Тихилов Р М , Машков В М, Сивков В С, Гончаров М Ю, Сементковский А В Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием имплантатов бесцементной фиксации // «Травматология и ортопедия XXI века» Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 - Том I, с 633 - 634

2 Тихилов Р М , Машков В М , Сивков В С , Цыбин А В , Гончаров М Ю, Малыгин Р В Хирургической лечение асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава с дефектами медиальной стенки вертлужной впадины // Травматология и ортопедия России - № 2 - 2006 - С 282

3. Тихилов Р М , Цыбин А В , Сивков В С., Гончаров М Ю , Сементковский А В , Малыгин Р.В Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием костной пластики и имплантатов бесцементной фиксации // Травматология и ортопедия России - № 2 - 2006 - С 294 - 295

Подписано в печать 15 02 2007 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ №18 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02.99г.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава зарекомендовало себя как метод выбора при лечении травм, тяжелых хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний различного генеза, в том числе и ревматоидного артрита [10, 23, 61, 156]. Эти болезни нередко поражают людей в активный период их жизни, а в последнее время они стали наблюдаться и среди лиц молодого возраста [33].

В ближайшие годы после эндопротезирования благоприятные результаты отмечаются в 80 - 90% случаев, однако наблюдение в динамике свидетельствует о постепенном снижении удельного веса положительных исходов [18, 35, 38, 39, 49]. Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов [142];

P.M. Pellicci et al. (1986) подсчитали, что в первый год с момента имплантации требуют замены 0,7 % эндопротезов, затем в течение каждого последующего года вплоть до 10 лет количество ревизий возрастает на 2,2 % ежегодно [151]. Поэтому уже сейчас соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования в крупнейших центрах мира составляет 4:1 и даже 3:1, а в ближайшем будущем на каждые две первичных операции, возможно, будет приходиться одна замена эндопротеза или его компонента [177].

Основными показаниями к хирургической ревизии служат асептическое расшатывание эндопротеза или его компонентов, глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, усталостные переломы конструкций, переломы бедра или костей таза [2, 5, 6, 28, 58, 60, 124]. Наиболее часто встречается асептическое расшатывание компонентов, вертлужный компонент начинает расшатываться позже, но этот процесс идет быстрее [8, 13, 43, 59, 115].

Выбор способа замены вертлужного компонента тотального эндо-протеза тазобедренного сустава в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных. вопросов! ортопедии во всем мире. Существующие методики реэндопротезирования дают хорошие результаты при относительно небольших сроках наблюдения, однако далее вновь появляются зоны остеолиза вокруг имплантата с утратой-его стабильности, что, в. свою очередь, ведет к повторным ревизионным операциям [4, 8, 12, 45, 46, 62, 71, 76]. К сожалению, каждое последующее вмешательство неизбежно, влечет за собой нарастание дефицита костной ткани, развитие рубцово-дистрофические изменений в мышцах области оперированного сустава и повышает риск инфекционных осложнений [164, 192] .

При замене вертлужного компонента стремятся к восстановлению центра ротации сустава, что возможно при восполнении дефицита костной ткани [48, 49; 52, 121]. Принципиальным отличием современных подходов к ревизионной артропластике является замещение дефектов^ вертлужной впадины костным цементом; трансплантатами ил» каким-либо-другим путем. В последнее время; появились новые материалы и технологии, такие как танталовые блоки, минеральные заменители костной ткани; ревизионные системы нового поколения (trabecular metal сир): Однако отсутствие признанного; алгоритма: выбора: хирургической тактики при ревизионной артропластике с заменой :вертлужного компонентаприводит к повышению процента неудач, прогрессированию остеолиза и повторным; оперативным вмешательствам, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [53, 163].

Отдельным вопросом ревизионного эндопротезирования является применение костных трансплантатов с целью заполнения дефектов вертлужной впадины. На современном этапе развития- трансплантологии существует возможность использования различных типов. костных трансплан-, татов, отличающихся структурой, способом обработки и стерилизации. 5 '

При планировании костной пластики хирург должен, в первую очередь, определить ее назначение, после чего провести выбор трансплантата [16].

Сведения о результатах применения^ костной пластики; при ревизионных вмешательствах на тазобедренном суставе разноречивы. Одни авторы отмечают хорошие результаты при средне- и долгосрочных наблюдениях, при этом наблюдается? перестройка трансплантатов, восстанавливается функция сустава [134, 170, 188]. По данным других исследователей, частота неудач при использовании; костных аллотрансплантатов составляет почти 100% [111, 120]. Такой разброс результатов свидетельствует об отсутствии единого подхода к. решению задач ревизионной- артропластики с заменой ацетабулярного компонента в условиях механической недостаточности и пониженных регенераторных возможностей воспринимающего костного ложа. Существуют различные классификации дефектов-костной; ткани вертлужной впадины;, однако до настоящего времени остается, открытым вопрос о соответствии интраоперационной; ш рентгенологической^ оценки размеров и локализации дефектов костной ткани, а так же возможности выбора тактики хирургического, лечения на основании имеющихся классификаций'[80 - 144; 145].

Цель исследования: разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике у больных с асептической нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от типа костных дефектов; вертлужной впадины.

Задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов ревизионной артропластики вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава при использовании различных методик (установки вертлуж-ных компонентов цементной, бесцементной фиксации и антипротрузион- . ных конструкций).

2. Разработать критерии оценки состояния костной ткани вертлужной впадины, отражающие наличие и локализацию костных дефектов; применительно.к планированию операций ревизионной артропластики.

3. Уточнить показания к применению: различных методик ревит зионной артропластики при нестабильности вертлужного компонента на основании оценки величины и локализации дефекта костной ткани вертлужной впадины.

4. Изучить среднесрочные результаты, различных вариантов костной аллопластики для замещения дефектов вертлужной? впадины при ревизионном энд опротезировании;.

5. Разработать оригинальный способ костной аллопластики про-■ трузионных дефектов вертлужной впадины при ревизионном эндопротези-ровании.

Научная новизна исследования

Впервые на= репрезентативном клиническом материале проведен сравнительный анализ среднесрочных анатомических и функциональных результатов различных вариантов ревизионной 'артропластики вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Предложен алгоритм выбора способа! хирургического лечения нестабильности вертлужного компонента в зависимости от локализации и величины дефекта костной ткани вертлужной; впадины.

Проведена сравнительная оценка эффективности использования различных способов^ артропластики при- нестабильности вертлужного компонента, изучены среднесрочные результаты различных вариантов костной пластики при замещении дефектов костной ткани вертлужной впадины.

Разработан оригинальный способ костной пластики дефектов медиальной стенки вертлужной впадины при ревизионной артропластике трапециевидным губчатым аллотрансплантатом из проксимального метаэпи-физа болыпеберцовой кости, прочно фиксируемым путем; вклинивания и ненуждающимся в дополнительных средствах креп лешиг (получено решение о выдаче патента от 27.03.07 по заявке № 2006108149 с приоритетом от 15.03.06).

Практическая значимость работы

В процессе исследования произведен клинический и рентгенологический анализ результатов хирургического лечения пациентов с; асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза? тазобедренного сустава. На основании проведенных исследований предложен алгоритм, выбора хирургической тактики," при- ревизионной? артропластике в зависимости от имеющегося типа, дефекта вертлужной* впадины. За основу взята классификация костных дефектов, предложенная W.G. Paprosky (1986), в основе которой лежат рентгенологические критерии, отражающие локализацию и степень остеолиза костной ткани вертлужной впадины;

Применение разработанного алгоритма выбора хирургической; тактики привлечении пациентов с асептической нестабильностью вертлужного» компонента- эндопротеза позволит продлить «жизнь» имплантированной конструкции и снизить риск развития-осложнений,' что значительно улучшит качество жизнивольных.

Апробация работы

Основные положения диссертации- доложены на научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга, Ленинградской области и Москвы, в том числе с международным участием.

Практическое использование результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 работы. Получено положительное решение о выдаче патента (приложение 2);

Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики у пациентов с асептической нестабильностью ацетабулярного компонента эндопротеза и предложенный способ костной аллопластики дефекта медиальной, стенки вертлужной впадины применяются в ФРУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Рос-здрава» в практической работе отделений №9, 13 и 19, а также в учебном процессе при обучении групп- врачей травматологов-ортопедов, проходящих повышение квалификации по программам дополнительного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор имплантата при ревизионной ацетабулопластике зависит от величины и локализации костных дефектов вертлужной впадины, а также от площади контакта вертлужного компонента с нативной костью.

2. Оптимальным вариантом, реэндопротезирования при дефектах вертлужной впадины с сохранением: ацетабулярного кольца (типы 2А, 2В, 2С по классификации W.G. Paprosky) является- имплантация компонентов «press-fit» фиксации; в сочетании с костной аллопластикой.

3. Операцией выбора при больших дефектах костной ткани вертлужной впадины (типы ЗА, ЗВ) является пластическое восполнение дефицита костной ткани костными аллотрансплантатами с установкой антипро-трузионных конструкций:

4. Предложенный способ костной; пластики дефекта медиальной; стенки; вертлужной впадины губчатым аллотрансплантатом из; проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости обеспечивает создание хорошей опоры для имплантата и позволяет рассчитывать на перестройку трансплантата; что создает основу для долговременного функционирования эндопротеза.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 152 страницах, в том числе 122 страницах текста, иллюстрирована 69 рисунками и 13 таблицами, содержит 3 приложения:

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методик исследования, четырех глав собственных исследований, заключения; выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиографический список использованной литературы содержит 192 источника, в том числе 62 на русском и 130 на иностранных языках.

Выводы

1. Основными факторами, определяющими выбор способа ревизионной ацетабулопластики, являются сохранность кольца вертлужной впадины, размеры и локализация костных дефектов, степень и выраженность которых отражены в классификации, предложенной W.G. Paprosky (1986).

2. Наиболее предпочтительной методикой, ревизионной артропластики при дефектах вертлужной впадины типов 2А, 2В и 2С является применение имплантатов «press-fit» фиксации в сочетании с аллопластикой костных дефектов или без нее.

3. При больших дефектах вертлужной впадины типов ЗА и ЗВ применение антипротрузионных конструкций в комбинации с аллоко-стной пластикой обеспечивает хорошие среднесрочные результаты;;

4. Замещение костных дефектов цементом и использование имплантатов цементной фиксации при ревизионной ацетабулопластике сопровождается высоким риском развития ранней нестабильности вертлужного компонента.

5. Использование костных аллотрансплантатов для замещения дефектов вертлужной впадины при ревизионной артропластике является удобным: и прогностически. благоприятным способом, показывающим хороший результат при среднесрочных наблюдениях.

6. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике вертлужного компонента эндопротеза позволят унифицировать подход к решению этой сложной проблемы: и может способствовать улучшению результатов хирургического лечения.

Практические рекомендации.

1. Выбор оптимального метода хирургического лечения больных с асептической нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава должен строиться на тщательном изучении истории развития заболевания, приведшего к операции первичного эндо-протезирования, протоколов предшествовавших вмешательств и данных комплексного обследования пораженного сустава, включающих рентгенографию в двух проекциях, компьютерную томографию таза по показаниям и пункцию тазобедренного сустава.

2. Выполнению реэндопротезирования должно предшествовать предоперационное планирование, позволяющее выбрать оптимальную ревизионную конструкцию, возможные варианты костной пластики и тип костного аллотрансплантата в зависимости от его функции и дефекта вертлужной впадины.

3. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики при осуществлении ревизионной артропластики с заменой нестабильного ацетабулярного компонента позволяет хирургу подобрать соответствующую конструкцию, определить показания к костной пластике и выбрать ее вариант.

4. Классификация W.G. Paprosky (1986) является достоверным и удобным инструментом для определения по результатам рентгеновского обследования наличия, локализации и размеров костных дефектов вертлужной впадины. Она является наиболее удобной для использования в рамках предложенного алгоритма.

1 (