Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:"Реверсная" ИОЛ в профилактике осложнений послеоперационного периода факоэмульсификации катаракты у пациентов с оперированной глаукомой

В настоящее время одной из основных причин слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению продолжает считаться сочетанное поражение глаз глаукомой и катарактой, встречающееся до 76% случаев. Согласно данным современной литературы, хирургическое лечение этой сочетанной патологии является одним из наиболее востребованных в различных странах мира (Малюгин Б.Э., 2003; Соколовская Т.В., 2003; Wedrich А., 1995; Shingleton BJ., 1999; Merkur А., 2001).

Накопленный в мировой офтальмологической практике значительный клинический материал, свидетельствует о том, что прогрессирование катаракты на глазах с первичной открытоугольной глаукомой напрямую связано не только со стадией глаукомы и длительной медикаментозной гипотензивной терапией, но и с перенесенными антиглаукоматозными вмешательствами, особенно проникающего типа (Абрамов В.Г., 1993; Курышева Н.И., 1996; Шилкин Г.А., 2003; Antonios S., 1988; Chen P., 1998; Agnes D., 2002).

Наличие фильтрационной подушки различной степени выраженности, узкий ригидный зрачок, спайки между радужной оболочкой и хрусталиком, псевдоэксфолиативный синдром, слабость цинновых связок значительно осложняют удаление катаракты на таких глазах и увеличивают процент осложнений как во время проведения экстракции катаракты, так и в различные сроки послеоперационного периода. Разрывы задней капсулы, геморрагии из травмированных сосудов радужной оболочки при расширении зрачка и разделении задних синехий, микронадрывы сфинктера, фибринозно-экссудативные реакции - далеко не полный перечень осложнений, с которыми приходится сталкиваться хирургу при удалении катаракты на глазах с оперированной глаукомой (Стукалов С.Е., 1989; Абрамов В.Г., 1993; Егорова Э.В., 1999; Курышева Н.И., 1999; Толчинская А.И., 2001; Малов В.М., 2002; Иошин И.Э., 2003; Тахчиди Х.П., 2004; Simmons Т., 1987; Drolsum L., 1994; Seah S., 1996).

Как и экстракция возрастной катаракты, удаление осложненной катаракты на глаукомных глазах прошло свой путь эволюции от интракапсулярной до экстракапсулярной экстракции и факоэмульсификации.

Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) долгое время была основным методом удаления катаракты на глазах с оперированной глаукомой. Однако большое количество осложнений (ЭЭД, синдром Ирвина-Гасса, грыжи стекловидного тела, не осложненные и осложненные ущемлением его волокон в послеоперационной ране и зоне антиглаукоматозного вмешательства), способствовало поискам более безопасного и эффективного метода экстракции катаракты (Могилевская Ф.Я., 1961; Копаева В. Г., 1966; Regan F., 1971; Oyakawa R., 1982).

Сегодня основным методом катарактальной хирургии на глаукомных глазах является экстракапсулярная экстракция (ЭЭК), главным достоинством которой считается сохранность задней капсулы, что определяет физиологичное разделение переднего и заднего отрезков глаза и, как следствие, снижение риска развития осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Но, несмотря на существенные преимущества ЭЭК перед ИЭК, к недостаткам вмешательства следует отнести: операционный разрез 7-9 мм, что обуславливает необходимость шовной герметизации операционного разреза, снятие швов не менее чем через 3 месяца после операции, а также выраженный послеоперационный астигматизм (Пашинова Н.Ф., 1988; Федоров С.Н.,1992; Bamberg S.J., 1985; Buratto L., 1999). Кроме того, ряд авторов обращают внимание на зависимость количества послеоперационных осложнений от стадии глаукомного процесса, объясняющуюся прогрессированием дистрофических изменений переднего отрезка глаза и изменением местного иммунного статуса. Так, у больных с оперированной глаукомой в начальной стадии заболевания осложнения отмечаются до 10% случаев, в развитой стадии - до 33,3%, в далекозашедшей -до 50% случаев (Стукалов С.Е., 1989; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2002; Толчинская А.И., 2002)

В последние годы в литературе стало появляться значительное число публикаций, свидетельствующих о возрастающей популярности факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной глаукомой, благодаря быстрой зрительной реабилитации больных (Малюгин Б.Э., 2002; Merkur А., 2001; Bradford J., 2003; Hitoshi Y., 2004; Nurit Mathalone., 2005).

Однако, несмотря на значительное совершенствование современной факоэмульсификации, ее проведение на глазах с оперированной глаукомой, хоть и снижает процент осложнений, в сравнении с классической ЭЭК, благодаря использованию малых операционных разрезов, но не исключает их развития. Среди них следует выделить фибринозно-экссудативные реакции (3-6%), глазную гипертензию (10-55%) и вторичную катаракту (5,0 - 10,2%).

Развитию воспалительных фибринозно-экссудативных реакций в раннем послеоперационном периоде способствует необходимость разделения задних плоскостных синехий и использование ирис-ретракторов для расширения зрачка, что приводит к значительной травматизации радужки во время хирургического вмешательства и становится причиной образования спаек между ее задней поверхностью и оптикой ИОЛ, вплоть до формирования в ряде случаев полной круговой синехии (Иошин И.Э., 2000, 2003; Толчинская А.И., 2003; Тахчиди Х.П., 2004; Olivius Е., 1989; Ganning F.P., 1991; Wedrish А., 1995).

В отдаленном послеоперационном периоде факоэмульсификации на глазах с оперированной глаукомой нередко отмечается развитие вторичной катаракты, причиной которой считается пролиферация эпителиальных (ростковых) клеток экваториальной зоны хрусталика, распространяющихся в оптическую зону задней капсулы удаленного хрусталика (Анисимова С.Ю., 2004; Кондратенко Ю.Н., 2004; Nishi О., 1986; James С. Bobrow., 2000).

Рассечение вторичной катаракты, проводимое YAG - лазером, несмотря на микроинвазивность вмешательства, наносит дополнительную травму глаукомному глазу, ранее перенесшему антиглаукоматозное вмешательство и способно стать пусковым механизмом декомпенсации глаукомного процесса, снижения зрительных функций и дальнейшего развития глаукомной нейропатии (Bukelman А., 1992; Holweger R.,1997; Kazuyuky К., 1999).

Следует подчеркнуть, что имплантация заднекамерных ИОЛ значительно снизила процент вторичных катаракт. Это связано с натяжением задней капсулы и блокированием ростковой зоны хрусталика гаптическими элементами ИОЛ и, кроме того, определяется немаловажной ролью оптики ИОЛ, препятствующей распространению пролиферативного процесса в центральную оптическую область задней капсулы (Стерхов А.В., 1998; Егорова Э.В., 1999; Hansen Т., 1988; LinollaJ., 1997).

Большинство заднекамерных ИОЛ, использующихся для имплантации на глазах с оперированной глаукомой, имеют угол наклона гаптических элементов по отношению к оптике ИОЛ от 5 до 10 градусов. Поэтому между оптической частью интраокулярной линзы и задней капсулой удаленного хрусталика практически всегда остается щель, по которой могут распространяться клетки росткового эпителия хрусталика.

Результаты исследований, проводимых в этой области, показали, что процент развития вторичных катаракт в послеоперационном периоде значительно меньше при имплантации заднекамерных ИОЛ с большим углом наклона гаптических элементов, за счет чего достигается более плотный контакт оптики ИОЛ с задней капсулой (Hansen 1988; Lindstrom 1988; Frezzotti 1990).

В этой связи следует уточнить, что в ФГУ «МНТК «МГ» в 1998 году была разработана заднекамерная «реверсная» ИОЛ, успешно зарекомендовавшая себя в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт при миопии высокой степени. Благодаря своему дизайну, разработанному с учетом анатомических особенностей миопического глаза (диаметр оптики 5 мм, угол наклона гаптических элементов 25 градусов), «реверсная» ИОЛ обеспечивает репозицию задней капсулы хрусталика и стекловидного тела в их физиологическое положение, предотвращает образование синехий в раннем послеоперационном периоде и развитие вторичных катаракт в отдаленные сроки наблюдения. Это достигается за счет расположения «реверсной» ИОЛ на значительном расстоянии от радужной оболочки и в плотном контакте с задней капсулой хрусталика (Стерхов A.B., 1998; Курбанова Н.Ф., 2002).

Именно эти конструктивные особенности «реверсной» ИОЛ сводить к минимуму послеоперационные осложнения катарактальной хирургии мы сочли целесообразным использовать и в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой, характерные особенности которой (узкий ригидный зрачок, задние синехии и т.д.) нередко осложняют течение послеоперационного периода экстракции катаракты.

Цель настоящего исследования — разработать модель «реверсной» ИОЛ для имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с первичной открытоугольной оперированной глаукомой и оценить ее эффективность в профилактике послеоперационных осложнений.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Изучить анатомические особенности глаз пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях заболевания. 2: Разработать дизайн заднекамерной «реверсной» ИОЛ для имплантации в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

3. Провести имплантацию различных моделей заднекамерных ИОЛ («реверсной», Т-26 и Hanita) в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

4. Проанализировать осложнения и клинико-функциональные результаты имплантации «реверсной» ИОЛ, ИОЛ Т-26 и ИОЛ Hanita в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различные сроки послеоперационного периода

5. Определить показания и противопоказания для имплантации «реверсной» ИОЛ в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна.

На основании ретроспективного анализа, проведенного с использованием базы данных Вычислительного Центра ФГУ «МНТК «МГ» за 2000-2005гг. изучены параметры глубины передней камеры, толщины хрусталика, длины глаза и положения иридо-хрусталиковой диафрагмы в глазах пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях заболевания.

С учетом анатомических взаимоотношений внутриглазных структур разработан дизайн заднекамерной «реверсной» ИОЛ, адаптированной для имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой за счет угла наклона гаптических элементов 15°.

Проведена имплантация различных моделей ИОЛ («реверсной», Т-26 и Напка (Израиль)) в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой, осложненной узким ригидным зрачком и плоскостными задними синехиями.

Проведен сравнительный анализ осложнений имплантации «реверсной» ИОЛ, ИОЛ Т-26 и ИОЛ Нап^а в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой и клинико-функциональных результатов в различные сроки послеоперационного периода до 2-х лет.

Определены показания для имплантации «реверсной» ИОЛ в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

Практическая значимость.

Результаты имплантации «реверсной» ИОЛ с углом наклона гаптических элементов 15° в ходе факоэмульсификации катаракт, осложненных узким ригидным зрачком и задними плоскостными синехиями на глазах с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой, свидетельствуют об отсутствии формирования во всех случаях спаек между оптикой ИОЛ и радужкой, а также развития вторичных катаракт, что указывает на целесообразность ее внедрения в широкую клиническую практику.

Положения, выносимые на защиту.

Угол наклона гаптических элементов «реверсной» ИОЛ, равный 15°, обеспечивает ее удаление от задней поверхности радужной оболочки не менее чем на 0,8 мм, что в 2 раза больше, чем у ИОЛ Т-26 (0, 4 мм) и в 4 раза больше, чем у ИОЛ Напка (0,2 мм).

Имплантация «реверсной» ИОЛ с радиусом кривизны задней поверхности 6,0 мм и углом наклона гаптических элементов 15° в ходе факоэмульсификации катаракт, осложненных узким ригидным зрачком и задними синехиями, на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой практически исключает:

- образование спаек между оптикой ИОЛ и радужкой даже в случаях выраженной воспалительной реакции с образованием нитей фибрина в передней и задней камерах глаза, за счет значительного удаления ИОЛ от задней поверхности радужной оболочки;

- развитие вторичной катаракты, за счет плотного контакта оптики ИОЛ с задней капсулой хрусталика.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты 2004» (Москва, 2004г.), научно-практических конференциях в ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (2004, 2005гг.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 1 в центральной печати. Получен 1 патент РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 211 публикаций, из них 103 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 графиками, 15 таблицами и 34 рисунками.

выводы.

1. Изменение анатомических взаимоотношений внутриглазных структур в глазах с открытоугольной оперированной глаукомой зависит от стадии заболевания, что, в первую очередь, проявляется в уменьшении глубины передней камеры и смещении иридохрусталиковой диафрагмы кпереди под воздействием силы, действующей со стороны стекловидного тела.

2. Угол наклона гаптических элементов «реверсной» ИОЛ, адаптированной для имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной глаукомой, должен составлять 15° для предотвращения ее возможного смещения кпереди под воздействием силы со стороны стекловидного тела и обеспечения, таким образом, значительного удаления ИОЛ от радужной оболочки.

3. Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на глазах с оперированной глаукомой определяются, в первую очередь стадией глаукомного процесса и не зависят от модели имплантируемой ИОЛ.

4. Имплантация «реверсной» ИОЛ с углом наклона гаптических элементов 15° практически исключает вероятность образования спаек между радужной оболочкой и оптикой ИОЛ при реактивном течении раннего послеоперационного периода факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной глаукомой и развитие вторичной катаракты в отдаленные сроки наблюдения до 2 лет.

5. Благодаря конструктивным особенностям «реверсной» ИОЛ, ее имплантация в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной открытоугольной глаукомой показана в исходно тяжелых случаях, включающих наличие узких ригидных зрачков и задних плоскостных синехий, вследствие значительного снижения с ее помощью риска развития послеоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Глаукома и катаракта являются самыми распространенными глазными заболеваниями, нередко приводящими к слепоте и инвалидности по зрению. Нередко эти две патологии развиваются отдельно друг от друга, но в ряде случаев встречается сочетанное поражение органа зрения (13-76%), и, что особенно важно, в 23-47% катаракта значительно быстрее развивается и прогрессирует после антиглаукоматозных операций (Шлычкова В.В., 1950; Алексеев Б.Н., 1975; Шмелева В.В., 1981; Кашинцева Л.Т., 1990; Кадушкина Л.Ю., 1991; Абрамов В.Г., 1993; Курышева Н.И., 1996; Acato S., 1992).

Несмотря на значительный прогресс современной катарактальной хирургии - переход от ИЭК к ЭЭК и далее к факоэмульсификации, использование прекрасных микрохирургических инструментов и вискоэластиков, процент послеоперационных осложнений экстракции катаракты на глазах с оперированной глаукомой остается высоким (Егорова Э.В., 2002; Binkhorst C.D., 1980; Buratto L., 1999).

Интенсивность послеоперационной реакции во многом зависит от возраста больного, его общего иммунного статуса, стадии оперированной глаукомы и количества проведенных антиглаукоматозных операций. Так, преклонный возраст пациента, развитая или далекозашедшая стадии глаукомы, две и более антиглаукоматозные операции в анамнезе в сочетании с дистрофическими изменениями переднего отрезка глаза играют определяющую роль в развитии послеоперационного воспаления, его течения и исходов (Курышева Н.И., 1996; Малов В.М., 2002; Толчинская А.И., 2002).

Наличие узкого ригидного зрачка и спаек между радужкой и хрусталиком обуславливают необходимость проведения дополнительных манипуляций на радужной оболочке для достижения достаточного мидриаза. В результате в раннем послеоперационном периоде нередко (3-6%) развивается фибринозно-экссудативная реакция различной степени выраженности. Ее проявлением является образование нитей фибрина, заполняющих переднюю и заднюю камеры глаза, а в тяжелых случаях развитие фибринозной зрачковой пленки. Медикаментозное лечение не всегда приводит к полному рассасыванию нитей фибрина, в результате чего между радужной оболочкой и оптикой ИОЛ формируются спайки, протяженность которых варьирует от точечного контакта до полного кругового сращения (Егорова Э.В., 2003; Иошин И.Э., 2003; Ganning F., 1994; Wedrich А., 1995; Abhay Vasavada., 2000; Agnes D., 2002).

В отдаленном послеоперационном периоде экстракции катаракты на глазах с оперированной глаукомой отмечается высокая частота образования вторичной катаракты (7-30%). По мнению ряда авторов, это связано с тем, что, независимо от наличия в глазу заднекамерной ИОЛ, задняя капсула удаленного хрусталика не находится в физиологическом положении. Она провисает, в ней появляются складки, вдоль которых распространяются пролифирирующие клетки росткового эпителия хрусталика (Simmons Т., 1987; Ganning F., 1994; Wedrich А., 1995; Buratto L., 1999).

В настоящее время существует множество моделей ИОЛ, использующихся для коррекции афакии на глазах с оперированной глаукомой. Но, как правило, их оптическая часть располагается слишком близко к радужной оболочке, что не предотвращает образование спаек между ними в случае реактивного течения раннего послеоперационного периода и развитие вторичной катаракты в отдаленные сроки наблюдения (Chen Ph., 1998; Abhay V., 2000).

В этой связи следует отметить, что значительно уменьшить вероятность развития этих осложнений можно, если использовать ИОЛ, оптическая часть которой будет располагаться на значительном расстоянии от радужной оболочки, и находиться в плотном контакте с задней капсулой хрусталика, препятствуя, тем самым, формированию спаек в случае реактивного течения раннего послеоперационного периода и образованию вторичной катаракты в отдаленном периоде наблюдения. Этим требованиям отвечает «реверсная» ИОЛ, разработанная в ФГУ «МНТК «МГ» с учетом анатомических особенностей глаз с миопией и успешно использующаяся на сегодняшний день для имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с миопией высокой степени. ИОЛ имеет угол наклона гаптических элементов 25° и постоянный радиус кривизны задней оптической поверхности 6 мм, соответствующий таковому у задней поверхности естественного хрусталика (Стерхов A.B., 1998). Эти свойства «реверсной» ИОЛ минимизировать осложнения в различные сроки послеоперационного периода катарактальной хирургии были положены в основу настоящей диссертационной работы и определили ее цель.

Цель настоящего исследования - разработать модель «реверсной» ИОЛ для имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с первичной открытоугольной оперированной глаукомой и оценить ее эффективность в профилактике послеоперационных осложнений.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. Изучить анатомические особенности глаз пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях заболевания.

2. Разработать дизайн заднекамерной «реверсной» ИОЛ для имплантации в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

3. Провести имплантацию различных моделей заднекамерных ИОЛ («реверсной», Т-26 и Hanita) в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

4. Проанализировать осложнения и клинико-функциональные результаты имплантации «реверсной» ИОЛ, ИОЛ Т-26 и ИОЛ Hanita в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различные сроки послеоперационного периода

5. Определить показания и противопоказания для имплантации «реверсной» ИОЛ в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

Работа включает теоретические и клинические исследования. Теоретические исследования^заключались в определении и обосновании конструктивных особенностей «реверсной» ИОЛ, адаптированной для имплантации в ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой.

Для этого было необходимо соблюдение следующих условий: 1) оптическая часть «реверсной» ИОЛ должна находиться на значительном расстоянии от радужной оболочки для предотвращения образования спаек между оптикой ИОЛ и радужкой в случае развития фибринозно-экссудативной реакции;

2) постоянный радиус кривизны задней оптической поверхности «реверсной» ИОЛ, а также угол наклона гаптических элементов должны обеспечивать плотный контакт с задней капсулой хрусталика, значительно снижая вероятность образования вторичной катаракты и ее последующего рассечения при помощи YAG - лазера;

3) конструктивные особенности «реверсной» ИОЛ должны предотвращать возможность ее смещения кпереди под действием силы со стороны стекловидного тела.

В ходе исследований был проведен ретроспективный анализ параметров глубины передней камеры, толщины хрусталика, длины глаза и положения иридохрусталиковой диафрагмы в глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой. Для этого использовалась база данных Вычислительного Центра ФГУ «МНТК «МГ».

В исследование было включено 4328 глаз, из них 832 глаза больных с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях заболевания: начальной - 314 глаз, развитой - 268 глаз, далекозашедшей - 178 глаз, терминальной - 72 глаза. Во всех случаях антиглаукоматозные вмешательства были проведены за полгода до исследования, при этом ВГД компенсировано без медикаментозной терапии.

Контролем служили 3496 глаз пациентов с возрастной катарактой, не имеющих в анамнезе глаукомной патологии.

Анализ полученных данных позволил придти к заключению, что изменение анатомических взаимоотношений внутриглазных структур в глазах с оперированной первичной открытоугольной глаукомой напрямую связано со стадией заболевания. При этом наиболее изменяемым параметром является глубина передней камеры, которая в среднем уменьшается на 0,12 мм при переходе глаукомного процесса из начальной стадии в развитую, после чего ее величина практически не изменяется. С нашей точки зрения, уменьшение глубины передней камеры, скорее всего, связано со смещением иридохрусталиковой диафрагмы под действием силы, действующей со стороны стекловидного тела, которое также как и передний отдел глазного яблока (радужная оболочка, цинновы связки) подвергается дистрофическим изменениям, что было доказано результатами проведенных ранее гистологических исследований (Мачехин В.А., 1974; Кривопалова J1.A., 1984)

Наиболее полно положение иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) отражает коэффициент LOWE (KL). Он выражается в абсолютных величинах и определяется по формуле:

VJ Глубина передней камеры +1/2 толщины хрусталика к I, — длина оси глаза

Результаты расчетов зависимости положения ИХД от стадии оперированной открытоугольной первичной глаукомы указывают на то, что на всех стадиях они ниже контрольных значений. При этом в глазах с начальной глаукомой положение ИХД более соответствует своему физиологическому положению за счет менее выраженных дистрофических изменений, в сравнении с развитой, далекозашедшей и терминальной стадиями заболевания, что также коррелирует с данными литературы (Мачехин В.А., 1974; Кривопалова JI.A., 1984).

Следует подчеркнуть, что статистически достоверная разница в значениях коэффициента LOWE нами была отмечена между глазами с глаукомой и контролем, а также в глаукомной группе между первой и последующими стадиями глаукомного процесса (Р < 0.05).

В результате проведенных расчетов оказалось, что в 56,5% случаев смещение ИХД было незначительным и равнялось 0,11 + 0,012 мм, а в 43,5% - клинически значимым, составляя 0,476 + 0,238 мм. Полученные данные указывают на нарушение баланса сил в этих глазах между передним отрезком глаза и полостью стекловидного тела, что обусловлено его разжижением и увеличением протяженности, происходящими одновременно с дистрофическими изменениями связочного аппарата хрусталика (Кривопалова Л.А., 1984; Затулина Н.И., 1993; Махачева З.А., 2003).

Для уменьшения риска смещения ИОЛ кпереди под действием силы, действующей со стороны стекловидного тела, были проведены расчеты оптимального угла наклона ее гаптических элементов. За основу была взята «реверсная» ИОЛ для миопического глаза, имеющая угол наклона гаптики 25° (Стерхов A.B., 1998). В результате расчетов оказалось, что искомый угол наклона «реверсной» ИОЛ, адаптированной для имплантации в глаукомный глаз, должен быть равен 15,35° + 0,41°

С целью определения вероятности образования спаек между радужной оболочкой и ИОЛ, в зависимости от угла наклона ее гаптических элементов в случаях развития фибринозно-экссудативных реакций, было проведено математическое моделирование этой клинической ситуации. Для этого был выполнен сравнительный анализ данных ИОЛ с углом наклона гаптических элементов 0°, 5°, 10°, 15°, 20° и 25°. Полученные результаты свидетельствовали о том, что самая малая вероятность образования спаек происходит при использовании ИОЛ с углом наклона гаптики 15°. При этом дальнейшее увеличение угла наклона гаптических элементов ИОЛ практически не влияет на динамику уменьшения вероятности образования задних синехий.

Таким образом, результаты теоретических расчетов указали на то, что в ходе экстракции катаракты на глазах с оперированной открытоугольной глаукомой целесообразно имплантировать «реверсную» ИОЛ с углом наклона гаптических элементов не 25°, а 15°. В этом случае оптическая часть ИОЛ будет находиться на значительном расстоянии от радужной оболочки и плотном контакте с задней капсулой хрусталика. Кроме того, снизится риск смещения ИОЛ кпереди под воздействием силы, действующей в артифакичном глазу со стороны стекловидного тела.

Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 142 глаз 124 больных с оперированной первичной открытоугольной глаукомой до, и после проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ («реверсная», Т-26, Напка). Среди пациентов было 58 мужчин (46,8%) и 66 женщин (53,2%). Их возраст варьировал от 60 до 80 лет, при этом 61,3% пациентов были старше 70 лет.

Среди сопутствующих соматических заболеваний наиболее часто встречались гипертоническая болезнь (74,2%), ишемическая болезнь сердца (68,5%) и атеросклероз сосудов головного мозга (70,2%).

На всех глазах за 3 месяца - 3 года до обследования были проведены антиглаукоматозные вмешательства: ГСЭ - на 105 глазах (73,9%), НГСЭ - на 37 глазах (26,1%), при этом на 34 глазах (23,9%) - неоднократно.

Во всех случаях острота зрения без коррекции составляла 0,01-0,1, с коррекцией 0,1-0,4, рефракция роговицы 41,75+0,5Д. Начальная стадия глаукомы определялась в 13 глазах (9,2%), развитая - в 53 глазах (37,3%), далекозашедшая - в 76 глазах (53,5%). ВГД и гидродинамические показатели были компенсированы без использования гипотензивной терапии, УПК открыт. ПЭК в глазах с начальной глаукомой составляла 2341+157 клеток/кв. мм, в развитой стадии - 2123+161 клеток/кв. мм, в далекозашедшей

1850+159 клеток/кв. мм. Глубина передней камеры равнялась 2,78±0,43 мм; толщина хрусталика - 4,78+0,81 мм; длина глаза 22,98±1,2 мм. Во всех глазах определялись умеренно выраженная фильтрационная подушка, прозрачная роговица, субатрофичная радужка с депигментированной зрачковой каймой и наличием псевдоэксфолиаций, узкий и ригидный зрачок, не реагировавший на попытки его медикаментозного расширения, задние синехии (64,8% - 92 глаза) протяженностью от незначительного сращения до наличия полной круговой синехии (55 глаз - 38,7%). Начальная катаракта определялась в 16 глазах (11,3%), незрелая - в 118 глазах (83,1%), зрелая - в 8 глазах (5,6%). Деструкция стекловидного тела во всех случаях не превышала 1-2 степень, ЗОСТ диагностировалась в 12% случаев. Отмечалось снижение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности, соответственно стадии глаукомного процесса.

После обследования глаза были разделены на группы. Основную группу составили 49 глаз (34,5%), на которых факоэмульсификация катаракты проводилась с имплантацией «реверсной» ИОЛ. Контролем служили 50 глаз (35,2%), где в ходе аналогичного вмешательства была имплантирована заднекамерная ИОЛ модели Т-26 и 43 глаза (30,3%) -заднекамерная ИОЛ Hanita фирмы "Hanita Lens" (Израиль). Выбор в качестве контроля ИОЛ моделей Т-26 и Hanita был обусловлен: для первой модели - самым длительным ее использованием в МНТК в ходе факоэмульсификации катаракты, в том числе и на глазах с оперированной глаукомой, а для второй - ее растущей популярностью в клинической практике МНТК.

Все операции факоэмульсификации выполнялись по методике, принятой в ФГУ «МНТК «МГ» на аппаратах Millennium, Legacy 2000. В подавляющем проценте случаев проводили смещенный корнеосклеральный тоннельный разрез, реже лимбальный или роговичный, что определялось расположением фильтрационной подушки. В основном использовалась техника факоэмульсификации phaco-chop, значительно реже "креста" или чаши", что зависело от плотности катарактального хрусталика. В случаях имплантации «реверсной» ИОЛ и ИОЛ Т-26 операционный разрез расширяли до 5 мм, а для ИОЛ Напйа - до 3,75 мм. По окончании операции в глазах с «реверсной» ИОЛ и ИОЛ Т-26 операционный разрез герметизировали одним швом 10.0. В случаях имплантации ИОЛ Напка шов не накладывался.

Из интраоперационных осложнений следует отметить надрывы зрачкового края радужной оболочки (56 глаз - 39,4%) из-за использования ирис-ретракторов для механического расширения ригидного зрачка и капиллярное кровотечение из поврежденных сосудов (18 глаз - 12,7%).

Самым частым и типичным осложнением, отмечавшимся в первые дни после операции в артифакичных глазах, независимо от модели ИОЛ, было развитие фибринозной экссудативной реакции (14,3-16%). Она проявлялась в наличии единичных или множественных нитей экссудата на уровне зрачка и в задней камере вплоть до их распространения и в переднюю камеру глаза. С нашей точки зрения, развитию выраженных экссудативных реакций способствовали наличие исходно узких ригидных зрачков и задних синехий, необходимость проведения дополнительных манипуляций с радужной оболочкой, направленных на получение достаточного мидриаза и, кроме того, наличие в анамнезе неоднократных антиглаукоматозных вмешательств, приводящих к изменению общего иммунного статуса, что подтверждается данными литературы (Стукалов С.Е., 1987; Пучков С.Г., 1996).

В ряде случаев исходом выраженной фибринозно-экссудативной реакции являлось образование спаек различной протяженности между ИОЛ и радужной оболочкой или между радужной оболочкой и передней капсулой хрусталика. Так, в основной группе, где в ходе факоэмульсификации была имплантирована «реверсная» ИОЛ, между ИОЛ и задней поверхностью радужки лишь в 1 глазу отмечалось формирование спайки, протяженностью менее 3 часов. Ее удалось «разорвать» в ходе проведения медикаментозной терапии. В группе глаз, где проводилась имплантация ИОЛ модели Т-26, несмотря на интенсивную противовоспалительную терапию, в 4-х глазах

8%) образовались спайки между задней поверхностью радужки и передней поверхностью ИОЛ. Из них в 2-х глазах (4%) их протяженность составляла менее 3 часов, в 1 глазу (2%) - до 12 часов, а в 1 случае (2%) определялась полная круговая синехия. В глазах с ИОЛ Напка интенсивная экссудативная реакция привела к образованию спаек между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика в 4 глазах (9,3%). Из них в 3-х глазах (7%) протяженность спайки была менее 3 часов, а в 1 глазу (2,3%) была зафиксирована полная круговая синехия. При этом ни в одном случае не было отмечено формирования спаек между ИОЛ и радужной оболочкой, что, по нашему мнению, обусловлено большей биосовместимостью гидрофильного акрила, из которого изготовлена ИОЛ Напка, в сравнении с ПММА («реверсная» ИОЛ и ИОЛ Т-26). Однако то, что во всех 4 случаях исходом фибринозно-экссудативной реакции явилось образование спаек между передней капсулой хрусталика и радужкой можно объяснить тем, что ИОЛ Напка, находясь значительно ближе к радужной оболочке, чем «реверсная» ИОЛ и ИОЛ Т-26, смещает кпереди переднюю капсулу хрусталика.

Вторым по частоте осложнением, зафиксированным в артифакичных глазах в раннем послеоперационном периоде независимо от модели ИОЛ, была послеоперационная гипертензия. Так, повышение ВГД до 28-30 мм рт. ст., выявленное в первые дни после операции в 10,6% случаев в основном в глазах с далекозашедшей глаукомой, было компенсировано с помощью дополнительной гипотензивной терапии и сохранялось таковым без ее дальнейшего использования на протяжении всего последующего периода наблюдения. Диагностированная в 7,7% случаев через 3 месяца после операции декомпенсация ВГД до 35 мм рт. ст., также была обнаружена в глазах с развитой и далекозашедшей глаукомой. С целью снижения ВГД на 5 глазах (3,5%) была проведена НГСЭ. В остальных случаях стойкой компенсации ВГД на протяжении всего срока наблюдения удалось добиться назначением простогландинов Р2Ь.

В отдаленном, послеоперационном периоде (1-2 года) в 2-х глазах с ИОЛ Т-26 (4%) и 2-х глазах с ИОЛ Напка (4,7%) отмечено развитие вторичной катаракты, вызвавшее снижение остроты зрения с 0,7 до 0,2-0,3. В результате проведения МБ:УАО - лазерной дисцизии задней капсулы, острота зрения была восстановлена. В глазах с «реверсной» ИОЛ, формирования вторичной катаракты не было отмечено ни в одном случае.

Величина послеоперационной остроты зрения без коррекции в артифакичных глазах и состояние поля зрения определялись, в первую очередь, стадией глаукомного процесса и не зависели от модели имплантированной ИОЛ. При этом в глазах с далекозашедшей глаукомой, составлявших большинство прооперированных глаз (53,5%), она ни в одном случае не превышала 0,3. Ни в одном случае не было отмечено влияния экстракции катаракты на поля зрения.

Компенсация ВГД без гипотензивной терапии диагностировалась практически во всех случаях, включая и 5 глаз (3,5%) с далекозашедшей стадией глаукомы, на которых в первые 3 месяца после экстракции катаракты была проведена НГСЭ, обеспечившая стойкую компенсацию ВГД на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения. Исключение составили лишь 6(4,2%) глаз (2 с развитой и 4 с далекозашедшей глаукомой), на которых компенсация ВГД на протяжении всего срока наблюдения была достигнута с помощью простогландинов Р2Ь.

Потеря клеток заднего эпителия роговицы на протяжении всего периода наблюдения не превышала во всех случаях 7-9%, что объяснялось использованием на основных этапах факоэмульсификации вископротекторов, позволяющих поддерживать оптимальную глубину передней камеры, снижая, таким образом, риск операционной травмы. При этом значения ПЭК практически не зависели от модели имплантированной заднекамерной ИОЛ, а определялись, главным образом, стадией оперированной глаукомы. Так, в случаях развитой и далекозашедшей глаукомы отмечалось большее снижение ПЭК. Кроме того, оно сопровождалось нарастанием явлений полиморфизма, полимегализма и увеличением межклеточных промежутков, что коррелирует с данными литературы (Нерсесов Ю.Э., 1988; Егорова Э.В., 2003).

Во всех артифакичных глазах, независимо от модели ИОЛ, определялось правильное центральное положение и капсульная фиксация ИОЛ на протяжении всего срока наблюдения. При этом по данным ультразвуковой биомикроскопии наиболее значительное удаление ИОЛ от задней поверхности радужки отмечено у «реверсной» ИОЛ - 0,8 мм, что в 2 раза больше, чем у ИОЛ Т-26 (4 мм) и в 4 раза больше, чем у ИОЛ Напка (0,2 мм).

Таким образом, результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о высокой эффективности имплантации «реверсной» ИОЛ с углом наклона гаптических элементов 15° в ходе факоэмульсификации катаракт, осложненных узким ригидным зрачком и задними плоскостными синехиями на глазах с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой, с точки зрения, профилактики послеоперационных осложнений.

Это подтверждается отсутствием: а) формирования спаек между оптикой ИОЛ и радужкой даже в случаях выраженной воспалительной реакции с образованием нитей фибрина в передней и задней камерах глаза, за счет значительного удаления от задней поверхности радужной оболочки; б) развития вторичной катаракты, за счет плотного контакта оптики ИОЛ с задней капсулой хрусталика.

Такая высокая эффективность «реверсной» ИОЛ в профилактике послеоперационных осложнений хирургии катаракты на исходно тяжелых глазах с ранее оперированной глаукомой указывает на целесообразность ее широкого внедрения в клиническую практику.