Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Факоэмульсификация катаракты с циклодиализом "ab interno" у больных с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

ÜÜ3453233

ТАУФИК САЛЕХ М. ДАЙБАН

Факоэмульсификация катаракты с циклодиализом «ab interno» у больных с первичной открытоугольной глаукомой

14.00.08 - глазные болезни

АФТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кочергин Сергей Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Егоров Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Иошин Игорь Эдуардович

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 2008 г. ъ/о часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" по адресу: 123995, Г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертаций можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Катаракта и глаукома являются одними из наиболее распространенных заболеваний органа зрения и в сочетании встречаются в 14 -76% случаев. Повышение уровня жизни и, в то же время, постепенное старение населения обусловливают актуальность проблемы хирургии катаракты с глаукомой и развитие новых методов их лечения. Уровень развития оф-тальмохирургии на сегодняшний день дает возможность осуществлять реабилитацию больных с сочетанной патологией проведением одномоментных комбинированных вмешательств.

Разработаны различные способы хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой, однако единого мнения в отношении тактики лечения на сегодняшний день нет (Алексеев Б.Н., Алексеев И.Б., Малюгин Б.Э., СЬаНеих I, СППезХУ. е1 а1.). Существует три основных подхода хирургического лечения сочетанной патологии: двухэтапное лечение, проведение комбинированной операции или же только экстракция катаракты.

Обоснованием двухэтапного лечения является нестабилизированная глаукома с высоким офтальмотонусом. В этом случае раздельное выполнение хирургического вмешательства дает возможность снизить риск ин-тра- и послеоперационных осложнений, достигнув тем самым благоприятного исхода, но стоит отметить, что при выполнении экстракции катаракты, как второго этапа двухэтапного лечения, могут возникнуть технические сложности, связанные с проведением предыдущей операции (БгаШк 1 е! а1).

Также может иметь место определенный психологический дискомфорт пациента, связанный с необходимостью второй операции, тем более, что улучшения остроты зрения первая операция не принесла (Астахов С.Ю.).

Имеются работы, в которых авторы предлагают проведение экстракции катаракты без антиглаукоматозного компонента (Краснов М.М., Brooks A.M., Gillies W.E., Vu M.T.).

Однако к некомбинированной экстракции катаракты должны быть также определенные показания, включающие в себя, прежде всего нормальное внутриглазное давление при минимальном использовании лекарственных препаратов, отсутствие выраженных изменений со стороны полей зрения и диска зрительного нерва. В противном случае через некоторое время может стать вопрос об антиглаукоматозном вмешательстве, но уже в более отягощенной ситуации.

На наш взгляд, приминение комбинированных операций наиболее оптимально в случаях выраженных изменений со стороны полей зрения, при максимальном миотическом режиме, непереносимости лекарственных препаратов, снижающих ВГД, а также невозможности проведения двух-этапного лечения по общему состоянию пациента (Салем М.А.)

Что касается самой экстракции катаракты, то факоэмульсификация является операцией, сочетающей в себе основные преимущества экстра-капсулярного и интракапсулярного методов: сохранение анатомического строения капсулы хрусталика и стекловидного тела и, самое главное - быстрое восстановление зрительных функций и сокращение сроков временной нетрудоспособности (Mamalis N., Lohner S., Rand A).

Несмотря на большое количество публикаций по поводу послеопера-ционого периода после факоэмульсификации, печатных работ о влиянии данной операции на состояние ВГД в раннем и позднем послеоперационном периоде недостаточно. Представленная работа может быть полезна для определения тактики хирургического вмешательства при отдельных видах глаукомы.

Цель работы:

исследовать возможность проведения одномоментной факоэмульси-фикации катаракты в комбинации с циклодиализом "ab interno" у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования:

1. Оценить факторы риска развития послеоперационных осложнений при одномоментной факоэмульсификации катаракты с циклодиализом "ab interno" у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

2. Определить частоту осложнений при проведении одномоментной факоэмульсификации катаракты с циклодиализом "ab interno" у больных с первичной открытоугольной глаукомой и определить пути их профилактики.

3. Оценить степень компенсации внутриглазного давления и стабилизации глаукомного процесса в послеоперационном периоде.

4. Установить возможность изменения гипотензивного режима в послеоперационном периоде после факоэмульсификации в динамике.

5. Сравнить состояние зрительных функций у больных после одномоментной операции и факоэмульсификации без антиглаукоматозного компонента.

Научная новизна:

1. Впервые разработана и научно обоснована тактика факоэмульсификации катаракты в комбинации с циклодиализом "ab interno" у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

2. Выявлены факторы риска осложнений послеоперационного периода у пациентов данной категории: наличие у больных соматических заболеваний (сахарный диабет и гипертоническая болезнь), а также местные факторы, включающие длительное применение миотического режима, наличие задних синехий, факодонез.

3. Достоверно определена эффективность антиглаукоматозного компонента (циклодиализ "ab interno") при факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

4. Впервые определена динамика внутриглазного давления в раннем и позднем послеоперационном периодах после факоэмульсификации катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno и научно обоснована возможность изменения гипотензивного режима у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Практическая значимость:

Результаты проведенного хирургического лечения позволили значительно улучшить функциональные показатели в послеоперационном периоде, добиться стойкого гипотензивного эффекта операции и нормализации показателей гидродинамики в отдаленные сроки.

Данная операция позволяет снизить ВГД, изменить гипотензивный режим (отменить или значительно уменьшить) в послеоперационном периоде.

Разработанная тактика хирургического лечения сочетанной патологии (глаукомы и катаракты) по предложенной методике позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Используемая методика не удлинняет послеоперационный период и позволяет сократить сроки медицинской реабилитации больных катарактой и компенсированной первичной открытоугольной глаукомой, что дает значительный экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение одномоментной факоэмульсификации катаракты с циклодиализом "ab interno" у больных с первичной открытоугольной глаукомой позволяет приблизить к норме ВГД при полной отмене гипотензивно-

го медикаментозного режима или при значительном уменьшении его интенсивности.

2. Комбинированная операция факоэмульсификации катаракты с цик-лодиализом "ab interno" у больных первичной открытоугольной глаукомой не оказывает отрицательного влияния на длительность восстановления функций глаза.

3. Сочетание факоэмульсификации с циклодиализом "ab interno" у больных первичной открытоугольной глаукомой не увеличивает срок пребывания пациентов в стационаре, ускоряет срок медицинской реабилитации в сравнении с двухэтапным методом хирургического лечения и, следовательно, является экономически более выгодным.

Внедрение

Методика факоэмульсификации катаракты в комбинации с циклодиализом "ab interno" у больных первичной открытоугольной глаукомой внедрена в клиническую практику I и IV отделений Офтальмологической клинической больницы г. Москвы и глазного отделения 67 ГКБ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-клинической конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, с курсом офтапьмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО в ОКБ в 29.09.2008г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 97 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками, диаграммаме и фотографиями.

Список литературы содержит 191 источников(88 отечественных и 103 зарубежных).

Содержание работы.

Характеристика клинического материала и методы исследования.

Основой для настоящего исследования явились данные, полученные в результате обследования и последующего клинического наблюдения за 101 пациентом, находившимся на стационарном лечении в Московской офтальмологической клинической больнице по поводу открытоугольной — компенсированной или субкомпенсированной глаукомы и катаракты различной степени зрелости в период с декабря 2005 г по сентябрь 2007 г включительно.

Больные в зависимости от характера выполненного комбинированного вмешательства были разделены на три группы: контрольную и две опытные группы.

Контрольную группу составили 15 пациентов (15 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (9 глаз - с предварительной антиглаукоматоз-ной операцией и 6 глаз - ранее не оперированные) и сенильной катарактой, которым была произведена факоэмульсификация катаракты без антиглау-коматозного компонента.

В опытную группу вошли 86 больных (86 глаз), которым была произведена факоэмульсификация катаракты в комбинации с циклодиализом «ab interno» по предложенной нами методике. Опытная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 66 больных (66 глаз) без предварительной антиглаукоматозной операции, а вторую - 20 пациентов с перенесенной ранее антиглаукоматозной операцией.

В стационаре для оценки выраженности глаукомного процесса и степени зрелости катаракты использовался комплекс клинических и функциональных исследований, применяемых в настоящее время в офтальмологической практике: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия по Маклакову, тонография, кинетическая пе-

риметрия, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), офтальмометрия.

Кроме того, всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (р-сканирование) глазного яблока. Оценивалось состояние внутриглазных оболочек, глубина передней камеры, толщина хрусталика и длина глаза (переднее-задняя ось) с целью выявления врожденных или приобретенных анатомических особенностей строения глаза, обуславливающих блокаду УПК.

На основе двух последних исследований проводился расчет оптической силы имплантируемых интраокулярных линз (ИОЛ).

Ультразвуковая биомикроскопия зоны оперативного вмешательства выполнялась на биомикроскопе модели "БопопШг" производства США на базе поликлиники МНТК "Микрохирургия глаза" у 10 пациентов основной группы, как первой так и второй подгруппы. Использовался датчик с частотой 50 МГц и разрешающей способностью 50 мкм. Обследование проводилось через 1, 6, 12 и 24 месяца после операции. Таким образом, можно было проследить за состоянием и размером сформированной циклодиа-лизной щели.

Все прооперированные пациенты до операции находились на медикаментозной коррекции внутриглазного давления различными группами препаратов. Гипотензивный режим у исследованных пациентов был различным и включал от одного до трех препаратов, сроки применения анти-глаукоматозных препаратов составляли от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.

Данные о гипотензивном режиме исследуемых пациентов до операции представлены в таблице №1

Таблица № 1

Варианты гипотензивных режимов у больных в предоперационном

периоде

Гипотензивный режим Группа препаратов 1-я подгр. 2-я подгр. группа контроля

Неселективный р-блокатор Тимолол 0,5%-2р/д - 20 -(30,3%) 7 -(35%) 8 (53,4%)

Селективный Р -блокатор Бетоптик 0,5%-2р/д 11 (16,7%) 1 (5%)

М-холиномиметик Пилокарпин 1%-2р/д 1 (1,5%)

Аналог простагландина Ксалатан 0,005%-1р/д 2 (3%)

М-холиномимиметик + несел. р -блокатор Пилокарпин 1% + Тимолол 0,5%-2р/д 8 (12,1%) 5 (25%) 5 (33,3%)

М-холиномиметик + селект. Р-блокатор Пилокарпин 1% + Бетоптик 0,5%-2р/д 2 (3%)

Неселект. (¡-блок-агор + аналог простогландина Тимолол 0,5%-2р/д + Ксалатан 0,005%-1р/д 8 (12,2%) 2 (10%)

Селект. р -блокатор + аналог простогландина Бетоптик 0,5%-2р/д+ Ксалатан 0,005%-1р/д 6 (9,1%) 1 (5%) 2 (13,3%)

Неселект. Р-блокатор + ингиб. карбоангидразы II Тимолол 0,5%+ Азопт 1% -2р/д 5 (7,6%)

Селект. р -блокатор + ингиб. карбоангидразы II Бетоптик 0,5%+ Азопт 1% -2р/д 2 (3%) 2 (10%)

Неселект. р -блокатор + М-холиномиметик + аналог простагландина Тимолол 0,5%+ Пилокарпин 1%-2р/д + Ксалатан 0,005%-1р/д 1(1,5%)

Основную долю составили пациенты с развитой стадией глаукомы: 54,5% в первой подгруппе, 60% во второй подгруппе и 46,7% в контрольной группе. Пациенты с начальной стадией глаукомы составили: 30,3% в 1-й подгруппе, 15% - во 2-й подгруппе и 33,3% в контрольной группе. Да-лекозашедшая глаукома, по данным офтальмологического обследования диагностирована у 10 пациентов(15,2%) 1-й подгруппы, у 5 пациен-тов(25%) 2-й подгруппы и 3 пациентов(20%) контрольной группы.

При оценке степени компенсации внутриглазного давления определено, что большинство пациентов при различной степени выраженности глаукоматозного процесса имели нормальный уровень офтальмотонуса на гипотензивном режиме. В 1-й подгруппе опытной группы эти пациенты составили 59,1%, во 2-й подгруппе опытной группы - 50%, а в контрольной - 53,3%. Больные с умеренно повышенным офтальмотонусом составили - 40,9% в 1-й подгруппе, 50% во 2-й и 46,7% в контрольной группе.

Таблица №2

Уровень внутриглазного давления у пациентов различных групп

до операции

Группа пациентов Уровень офтальмотонуса, мм. рт. ст.

Среднее ВГД Среднее ВГД в группе А Среднее ВГД в группе В

1-ая основная подгруппа 23,21±0,68 19,72±1,02 26,7±0,82

2-ая основная подгруппа 22,56±0,36 19,02±0,81 26,1±1,12

Контрольная группа 22,76±0,31 19,12±1,12 26,43±0,53

Следует отметить, что большая часть пациентов в основной и контрольной группе составляли пациенты с незрелой катарактой: 50 пациен-

тов в 1-й подгруппе, 11 больных во 2-й подгруппе и 10 больных в контрольной группе. Количество пациентов со зрелой катарактой составило: 11; 6 и 3 пациента соответственно. Начальная катаракта была диагностирована у 5 пациентов в 1 -й подгруппе, у 3 пациентов 2-й подгруппы основной группы и у 2 пациентов контрольной группы.

Таблица №3

Распределение пациентов по степени зрелости катаракты

Группа Количество Степень зрелости катаракты

пациентов глаз Начальная Незрелая Зрелая

катаракта катаракта катаракта

1-ая основная 66 5 (7,6%) 50 (75,7 %) 11 (16,7%)

подгруппа

2-ая основная 20 3 (15%) 11 (55%) 6 (30%)

подгруппа

Контрольная 15 2 (13,3%) 10 (66,7%) 3 (20%)

группа

Все оперативные вмешательства производились с имплантацией зад-некамерных ИОЛ. Пациентам имплантировались линзы, изготовленные из гидрофобного акрила, материала характеризующегося инертностью и биосовместимостью с окружающими тканями глаза (Alcon Laboratories, модели Multipiece МА60АС и Natural SN60AT).

Факоэмульсификация катаракты в комбинации с циклодиализом

"ab interno"

В опытной группе пациентам была выполнена предложенная и отработанная операция: факоэмульсификация катаракты в комбинации с циклодиализом "ab interno". В качестве предоперационной подготовки, за одну

неделю до операции всем пациентам были назначены нестероидные противовоспалительные капли (индоколлир - 2р/д).

Техника операции: Оперативное вмешательство выполняют под операционным микроскопом с коаксиальным освещением. Анестезия - кры-лонёбно-орбитальная блокада плюс инстилляционная анестезия (Sol. AI-caini 0,4%). Обработка операционного поля обычная. Алмазным ножом производят роговичный тоннель на 12 часах шириной 2,6мм и длиной 2мм, 2 парацентеза роговицы шириной 1мм на 3 и 9 часах. В переднюю камеру вводится вискоэластик. При необходимости производят разделение задних синехий шпателем, в случаях невозможности адекватного расширения зрачка у больных с длительным применением миотиков он растягивается в вертикальном и горизонтальном направлении при помощи двух шпателей. Передняя капсула окрашивается красителем. После выполнения переднего капсулорексиса шпателем в углу передней камеры у корня радужки производится отслоение цилиарного тела от склеры с 5 до 6 часов на протяжении 2мм (рис.1).

Рис. 1. Проведение циклодиализа «ab interno»

Критерием успешного выполнения циклодиализа является появление капельки крови в передней камере в зоне манипуляции. Далее выполняется факоэмульсификация по методике «Phako chop». Производится разлом, удаление ядра и бимануальная аспирация/ирригация (факоэмульсификация производится в режиме burst, при уровне ультразвука 35-40%, в зависимо-

сти от степени плотности катаракты; потоке - 35-45 см3/мин, вакууме -400-450 мм.рт. ст.). Через роговичный тоннель имплантируется ИОЛ в капсульный мешок с помощью инжектора. В режиме аспирации/ирригации бимануально удаляют остатки вискоэластика из передней камеры и под ИОЛ. Для предотвращения слипания краев циклодиализа дополнительно в произведенную щель вводится 1 капля вискоэластика на основе гиалуро-новой кислоты (Provisc, Alcon Lab.). Завершается операция герметизацией разрезов физиологическим раствором. Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазона с антибиотиком. Накладывается монокулярная повязка.

Послеоперационное ведение больных

Всем пациентам в ходе оперативного вмешательства были имплантированы заднекамерные линзы, выпускаемые фирмой «Alcon Laboratories». В послеоперационном периоде назначались инстилляции растворов корти-костероидов и антибиотиков. Наиболее удобными являлось приминение комбинированных препаратов: Garason®, Maxitrol®, Tobradex®. Инстилляции этих препаратов назначали 4 раза в день в течение первой недели, затем кратность инсталляций уменьшали. В связи с тем, что некоторые пациенты до операции получали миотики, возникла необходимость инстилляции мидриатиков с целью профилактики образования задних синехий (Cyclomed 0,5%). Во время пребывания в стационаре больным производились субконьюнктивальные инъекции дексазона и мезатона до 0,5 мл. Необходимость назначения перорально препаратов противовоспалительного характера для купирования экссудативной реакции (НПВС, антибиотиков, сульфаниламидных средств) возникала всего в нескольких случаях.

Прооперированные пациенты выписывались из стационара на 2, 4 день послеоперационного периода. Средний койко-день в опытной группе составил 2,5 к д, в контрольной - 2,4 к д. При выписке острота зрения в серднем составила в 1-й подгруппе основной группы - 0,37±0,02; во 2-й подгруппе основной группы - 0,39±0,03, а в контрольной - 0,35±0,02. Оф-тальмотонус был нормализован у всех пациентов.

Результаты исследований и их обсуждение

Непосредственные результаты оценивались ко дню выписки больного из стационара, чаще всего на 2-4 день послеоперационного периода. В дальнейшем пациентов осматривали через 1, 6, 12, 18, 24 месяцев после проведенного оперативного вмешательства. В качестве критериев стабилизации процесса служили данные визометрии, биомикроскопии, гониоско-пии, офтальмоскопии, тонометрии, тонографии, периметрии.

Результативность любого хирургического вмешательства находится в зависимости от частоты и характера возникающих интра- и послеоперационных осложнений. Сравнительная оценка частоты развития осложнений при комбинированных вмешательствах представлена в таблице №4.

Таблица №4

Частота осложнений у пациентов основной и контрольной групп

Осложнения 1-я основная группа (66 глаз) 2-я основная группа (20 глаз) Контрольная группа (15 глаз)

Выпадение стекловидного тела 2(3%) 1(6,7%)

Гифема 1(1,5%) 1(5%) -

Отёк роговицы - 1(5%) 1(6,7%)

Итого: 3(4,5%) 2(10%) 2(13,4%)

Количество осложнений, как в основных, так и в контрольной группах было одинаково невелико. Такое осложнение, как цилиохориоидальная отслойка, ни в одной из групп не встречалось.

Сравнительные данные по остроте зрения пациентов в различные сроки после факоэмульсификации катаракты с циклодиализом «ab interno» представлены на диаграмме (рис.3).

Рис.3. Динамика остроты зрения пациентов после операции

Как видно из диаграммы, в послеоперационном периоде удалось добиться высокой остроты зрения в обеих группах.

В ходе оперативного вмешательства всем пациентам обеих групп были имплантированы заднекамерные ИОЛ фирмы А1соп. Причин для отказа от имплантации ИОЛ не было.

Оба вида хирургического лечения обеспечивают снижение внутриглазного давления, однако, при выполнении комбинированного вмешательства снижение офтальмотонуса более стойкое, чем при выполнении только факоэмульсификации. Существенными в оценке гипотензивной эффективности антиглаукоматозного компонента операции являются данные электронной тонографии. Эти исследования проводились до и в различные сроки после операции. Данные о динамике истинного внутриглазного давления в опытной группе представлены на рисунке 4.

рационном периоде

По мере увеличения срока наблюдения за больными прослеживается тенденция к некоторому повышению уровня истинного внутриглазного давления. В обеих подгруппах основной группы разница между этим показателем в первые месяцы после операции и через два года составила 1,3 мм рт.ст.

Анализируя данные исследования гидродинамики глаз стоит отметить статистически достоверное снижение истинного внутриглазного давления (р<0,01). Необходимо отметить, что снижение истинного внутриглазного давления произошло за счет улучшения оттока камерной влаги. Колебания коэффициента легкости оттока в течение всего срока наблюдения были стабильны, хотя и имели некоторую тенденцию к снижению. Характеризуя данные о динамике продукции камерной влаги (Б), следует отметить незначительное снижение этого показателя. В среднем продукция камерной влаги в опытной группе снизилась по сравнению с исходным уровнем на 0,34 мм3/мин, при дальнейшем наблюдении, в срок до 24 месяцев колебания данного показателя не существенны и статистически не достоверны.

Возможно это объястяется тем, что угнетение продукции внутриглазной жидкости не входит в механизм гипотензивного действия предлагаемой операции.

В сроки от 4 месяцев до года у 10 пациентов истинное внутриглазное давление превышало предел верхней границы нормы. К концу срока наблюдения ещё у 4 пациентов по данным тонометрии, электронной тоно-графии можно было отметить отсутствие стойкой нормализации офталь-мотонуса. Ухудшение гидродинамических показателей выражалось в повышении истинного внутриглазного давления на фоне снижения оттока камерной влаги. По всей видимости, это объясняется тем, что вновь созданный путь оттока внутриглазной жидкости не смог обеспечить полной и стойкой нормализации офтальмотонуса. Возникшее в разные сроки наблюдения отсутствие компенсации офтальмотонуса удалось нормализовать дополнительными инстилляциями гипотензивных препаратов ([}-блокаторов).

Обобщая данные по исследованию динамики офтальмотонуса и данных гидродинамики глаза, можно судить о гипотензивной эффективности предлагаемого оперативного вмешательства. В опытной группе компенсация офтальмотонуса была достигнута в 83,7% случаев. При этом в 63,7% удалось полностью отменить гипотензивный режим, а в 20,0% случаев уменьшить его интенсивность.

О стабилизации или прогрессировании глаукоматозного процесса судили, прежде всего, по динамике поля зрения. Границы периферического поля зрения определялись, по возможности, до операции и в разные сроки после операции суммарно по 8 меридианам. В основном, границы поля зрения сравнивались в разные сроки послеоперационного периода. Несмотря на компенсацию ВГД, сужение границ поля зрения наблюдалось у 4 (4,7%) пациентов основной группы и у 1 (6,7%) пациента контрольной группы. В среднем сужение периферического поля зрения составило 10,3±0,5 градусов в основной группе и 8,4±0,6 в контрольной группе.

Ухудшение поля зрения объясняется прогрессированием глаукоматозной оптической нейропатии. Все пациенты, у которых было отмечено сужение поля зрения, имели далеко зашедшую стадию заболевания.

Показатель КЧСМ улучшился на 8 (12,1%) глазах в первой основной подгруппе и на 3 (15%) глазах во второй, ухудшился на 2 (3%) глазах в первой и на 2 (19%) глазах во второй, в остальных 56 (84,9%) и 15 (66%) случаях соответственно показатели КЧСМ остались без изменений. В контрольной группе КЧСМ остался без изменений на 11 (73,3%) глазах, ухудшился на 1 (6,7%) глазу и улучшился на 3 (20%) глазах.

Среднее значение КЧСМ в основной группе: в 1-ой подгруппе возросло с 28,6±0,2 до 29,3±0,4; во 2-ой подгруппе возросло с 26,5±0,5 до 26,9±0,6, а в контрольной группе с 32,5±0,4 до 33,0±0,2.

□ Улучшение Н Ухудшение

□ Без изменений

1-я подгруппа 2-я подгруппа Контр, группа

Рис. 5. Изменение показателя КЧСМ в послеоперационном периоде.

Также для визуального контроля процессов в зоне оперативного вмешательства 10 пациентам из основной группы в сроки от 1 месяца до 1 года после операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия. При проведении данного исследования обращалось внимание на степень выражен-

ности циклодиализной щели. На фотографии после операции видна сохранная циклодиализная щель (рис. 6).

Рис. 6. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза в послеоперационном периоде

Таким образом, предлагаемое оперативное вмешательство позволило достичь стойкий гипотензивный эффект, быстрое восстановление зрительных функций в ходе одного оперативного вмешательства. Сокращение времени и уменьшение объёма оперативного вмешательства, уменьшение травматизации глазного яблока, техническая простота выполнения позволяют уменьшить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, а сочетаемость с интраокулярной коррекцией позволяет достичь высоких функциональных исходов хирургического лечения. Предложенное комбинированное вмешательство позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации.

21

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что сроки реабилитации больных после факоэмуль-сификации в комбинации с циклодиализом «ab interno» не превышают сроков реабилитации у пациентов при факоэмульсификации без антиглау-коматозного компонента, и составляют 2,5 и 2,4 койко-дня соответственно (р<0,01), что обусловливает экономическую выгоду одномоментного вмешательства при данной патологии..

2. Определено, что осложнениями в послеоперационном периоде после проведения факоэмульсификации в комбинации с циклодиализом «ab interno» являются: гифема (2,3%), повреждение задней капсулы с выпадением стекловидного тела при наличии иридофакодонеза (2,3%), а также локальный отек роговицы в зоне проведения циклодиализа (1,2%).

3. Установлено, что факторами риска развития послеоперационных осложнений при факоэмульсификации в комбинации с циклодиализом «ab interno» служит наличие у больных соматических заболеваний (сахарный диабет и гипертоническая болезнь), а также местные факторы, включающие длительное применение миотического режима, наличие задних синехий, факодонез.

4. Установлено, что в опытных группах компенсация офтальмо-тонуса достигнута в 83,7% случаев, против 26,7% - в контрольной. При этом в 63,7% случаев в опытной группе удалось полностью отменить гипотензивный режим, а в 20,0% случаев уменьшить его интенсивность. Показатель КЧСМ улучшился, в среднем, на 8,2%, а границы поля зрения оставались прежними или отмечалось их незначительное улучшение, в среднем на 5°.

5. При оценке остроты зрения в отдалённом послеоперационном периоде отмечены высокие результаты в обеих группах - 0,68±0,04 в основной группе и 0,7±0,05 в контрольной группе (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одномоментную факоэмульсификацию с циклодиализом «ab interno» можно применять на оперативном этапе лечения больных с компенсированной и субкомпенсированной (до 26мм.рт.ст.) первичной от-крытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой различной степени зрелости.

2. Критерием использования данной методики оперативного вмешательства является компенсация или субкомпенсация открытоуголь-ной глаукомы на гипотензивном режиме (использование бетаблокаторов в виде монотерапии или в сочетании с аналогами простагландина) и наличие катаракты у пациента.

3. При проведении хирургичекого вмешательства необходима предложенная последовательность этапов, т.к. это уменьшает риск интрао-перационных осложнений (кровотечение, выпадение стекловидного тела, разрыв капсулы), а так же послеоперационных (отек роговицы, офтальмо-гипертензия, заращение диализной шели).

4. После применения в качестве хирургического пособия одномоментной факоэмульсификации катаракты с циклодиализом у больных первичной открытоугольной глаукомой необходим динамический контроль ВГД в послеоперационном периоде в сроки 14 дней, 1, 2, 6, 12, 18, 24 мес.

5. В первые дни состояние офтальмотонуса оценивается пальпа-торно. Через 1 месяц контроль за состоянием офтальмотонуса оценивается инструментальными методами.

6. Отсутствие стойкой компенсации ВГД в течение двух месяцев после операции является критерием для повторного назначения пациенту бетаблокаторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кочергин С. А., Дайбан Тауфик. Проведение факоэмульсификации с одномоментным циклодиализом "ab interno" у больных с катарактой и компенсированной открытоуголной глаукомой. // VI Всероссийская школа офтальмолога, сб. научных трудов под ред Е.А. Егорова, М, 2007. -С. 130-134

2. Кочергин С.А., Алексеев И.Б., Дайбан Тауфик. Современные возможности комбинированной хирургии катаракты и глаукомы. // VII Всероссийская школа офтальмолога, сб. научных трудов под ред Е.А. Егорова, М, 2008.-С. 85-89

3. Кочергин С.А., Дайбан Тауфик. Опыт выполнения "ab interno " при проведении факоэмульсификации у больных с компенсированной открытоуголной глаукомой. // Успехи теоретической и клинической медицины выпуск 7, том 1, М, 2008.-С. 308-311

4. Кочергин С.А., Алексеев И.Б., Яшина JI.B., Дайбан Тауфик. Роль одномоментной факоэмульсификации с циклодиализом "ab interno" в лечении больных с катарактой и первичной открытоуголной глаукомой. // Клиническая офтальмология 2008г.том 1, N3.-C.104-107

Сдано в печать 27.10 Объем печ.л. 1,5 тираж 100 экз. Заказ.№ 2067 Типография ооо"Ролткс"