Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Одномоментная факоэмульсификация катаракты и эндотрабекулэктомия при первичной открытоугольной глаукоме

САМОЙЛЕНКО Александр Игоревич

ОДНОМОМЕНТНАЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КАТАРАКТЫ И ЭНДОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МА? Ш

Москва-2012

005013512

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

Егоров Евгений Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии им. А.П. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова

Трубилин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов

Защита состоится «03» апреля 2012г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.071.03 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « ■7 »¿-¿<•¿1^-^2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

На сегодняшний день глаукома занимает одно из лидирующих мест среди причин слепоты и инвалидности в России и во всем мире, причём к 2020 году первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) будут страдать 79,6 миллионов человек, их них 5,9 миллионов с билатеральной слепотой (Либман Е.С., 2010; Quigley H.A., 2006).

В связи с повышением уровня и продолжительности жизни насления в мире, хирургия катаракты и глаукомы не только востребована, но и требует развития новых малотравматичных и высокоэффективных методов операций.

Первичная глаукома относится к возрастным заболеваниям и возникает чаще после 40-50 лет, т.е. в том возрасте, когда у пациента уже имеются различной степени выраженности помутнения в хрусталике. Сочетание глаукомы и прогрессирующей катаракты встречается у пациентов в 17 - 76% случаев (Шмелева В.В., 1981; Пучков С.Г., 1991; Курышева Н.И., 1997; Clarke М.Р.,1990). Сопутствующая глаукоме катаракта, которая, по мнению многих исследователей, носит осложненный характер, особенно после антиглаукоматозных операций, не только снижает зрительные функции, но и препятствует адекватной и своевременной оценке течения глаукомного процесса.

Широкое внедрение в офтальмологическую практику ультразвуковой экстракции катаракты позволило в значительной степени снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений и повысить эффективность хирургического лечения (Астахов С.Ю., 2000; Трубилин В.Н. с соавт., 2002; Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И., 2003; Малюгин Б.Э, 2003; Тахчиди Х.П. с соавт., 2004; Егорова Э.В., 2005; Першин К.Б., 2005; Бессонов И.Л., 2009; Gills J.P., 1991; Allan B.S., 1993; Buratto L., 1999; Davison J.,2008).

После ранее проведенных антиглаукоматозных операций экстракция катаракты часто усложняется необходимостью дополнительных

манипуляций: рассечение задних синехий, механическое расширение зрачка, сфинктеротомия, иридопластика, имплантация внутрикапсульного кольца и подшивание ИОЛ, что неизбежно ведет к повышению фибринозно-экссудативной реакции в послеоперационном периоде. Многие авторы для снижения риска операционных осложнений в случае сочетания глаукомы и катаракты отдают свое предпочтение комбинированным методам хирургического лечения (Алексеев Б.Н., 1975; Малюгин Б.Э., 2000; Тахчиди Х.П. в соавт., 2005; Casson R. et al., 2001; Chang L. et al.,2006; Eid T.M., 2009).

Эволюция комбинированных методов лечения ПОУГ и катаракты идет по пути создания микроинвазивных, менее травматичных операций, направленных, по возможности, на улучшение естественных, физиологических путей оттока внутриглазной жидкости (Stegman R.,1983; Void S., 2008; Minckler D.,2008)

В лечении катаракты в сочетании с ПОУГ в современной офтальмохирургии широко распространены комбинированные методы, включающие факоэмульсификацию катаракты в комбинации с различными видами фистулизирующих и непроникающих антиглаукоматозных операций, с циклодиализом ab interno, с вискоканалостомией и трабекулоканалопластикой (Анисимова С.Ю., 2004; Кочергин С.А., 2008; Трубилин В.Н., 2010; Cabarga-Nosal С., 2008; Srinivasan К., 2009; Kumar S., 2009; Hassan K.M., 2009; Mathews D., 2009). Комбинированные операции выгодно отличаются от двухэтапных отсутствием необходимости в повторной госпитализации и, соответственно, сроками реабилитации пациента. Но, тем не менее, в изученной литературе отмечается и относительно высокий процент осложнений при комбинированных операциях, связанный с большей травматичностью и, как правило, некоторой технической сложностью исполнения.

Таким образом, вопрос дальнейшей разработки малоинвазивного, высокоэффективного и простого в техническом исполнении

комбинированного метода хирургического лечения сочетанной патологии глаукомы и катаракты остаётся актуальным на сегодняшний день.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения больных с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой путём разработки новой комбинированной методики операции при данной сочетанной патологии.

Задачи исследования

1. Разработать новую методику хирургического лечения пациентов с сочетанием катаракты и компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ-одномоментную эндотрабекулэктомию при факоэмульсификации катаракты.

2. Оценить влияние операции одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ на внутриглазную гидродинамику и состояние зрительных функций в отдаленном периоде.

3. Сравнить клиническую эффективность операции одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты в разных клинико-функциональных группах.

4. Выявить интра- и послеоперационные осложнения предложенного нового комбинированного метода и предложить меры для их профилактики.

5. Определить показания и противопоказания к применению нового метода одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты у больных ПОУГ.

Научная новизна:

1. Разработан и внедрен в офтальмологическую практику новый метод хирургического лечения сочетанной первичной открытоугольной глаукомы и катаракты - одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация катаракты (Патент РФ №2411927 от 17.12.2009г «Способ одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты»).

2. Проведена сравнительная оценка гипотензивной эффективности комбинированной операции и изолированной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в отдалённые сроки (до 2-х лет). Установлено, что гипотензивная эффективность одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты составляет 82%

3. Частота интра- и послеоперационных осложнений одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты не превышает их частоту при изолированной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

4. Сформулированы показания к выполнению новой комбинированной антиглаукоматозной операции одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты: начальная или развитая первичная открытоугольная глаукома компенсированная или субкомпенсированная на медикаментозном режиме с катарактой различной степени зрелости.

Практическая значимость работы

Результаты исследования предложенного нового метода хирургического лечения сочетанной патологии катаракты и глаукомы - одномоментной факоэмульсификации катаракты и эндотрабекулэктомии - показывают, что данный метод, помимо улучшения зрительных функций, позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта и нормализации показателей гидродинамики в отдаленные сроки (до 2-х лет), что способствует стабилизации глаукомного процесса.

Разработанная тактика хирургического лечения сочетанной патологии открытоугольной глаукомы и катаракты имеет низкую частоту интра- и послеоперационных осложнений, поэтому предлагаемая методика не удлинняет сроки госпитализации и реабилитации таких больных.

Одномоментная факоэмульсификация катаракты и

эндотрабекулэктомия, как новый высокоэффективный, малоинвазивный и безопасный метод, позволяет повысить эффективность хирургического

6

лечения сочетанного поражения первичной открытоугольной глаукомой и катарактой, что представляет ценность для развития практической офтальмологии и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новая комбинированная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы и катаракты - одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация катаракты - является эффективным и безопасным методом улучшения зрительных функций и снижения ВГД. Снижение ВГД при данной операции достигается улучшением оттока внутриглазной жидкости, что подтверждается данными электронной тонографии. Нормализация гидродинамики в послеоперационном периоде улучшает биомеханичекие характеристики фиброзной капсулы глаза: корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы.

2. Использование одного хирургического доступа для факоэмульсификации и эндотрабекулэктомии не увеличивает операционноую травму и не влияет на послеоперационную рефракцию. Предложенная методика операции благодаря малой частоте осложнений раннего послеоперационного периода, сопоставимой с изолированной факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ, не увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре и длительность реабилитационного периода.

3. Инстилляции аналогов Р2а-проста гл ан ди но в при подготовке к комбинированной операции не усиливают выраженности послеоперационного воспаления и не повышает частоту возникновения кистовидного макулярного отека в послеоперационном периоде.

4. Снижение ВГД у оперированных по данной методике больных позволет стабилизировать глаукомный процесс у 82% пациентов, что подтверждается данными стуктурных и функциональных исследований.

Одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ повышает эффективность хирургического лечения больных с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и катаракты.

Внедрение

Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на X съезде офтальмологов России (Москва, 16-18 июня 2010). Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии РМАПО Минздравсоцразвития России и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы (протокол №11 от 16 декабря 2011г).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных офтальмологических журналах.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 103 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает в себя 211 источников, из них 138 отечественных и 73 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В настоящем исследовании использованы данные, полученные в результате обследования, лечения и последующего динамического наблюдения 142 пациентов (217 глаз) с диагнозом возрастная катаракта различной степени зрелости и сопутствующая первичная открытоугольная медикаментозно компенсированная или субкомпенсированная глаукома. Критериями включения пациентов служили: наличие катаракты, снижающей остроту зрения, в сочетании с ранее неоперированной ПОУГ, компенсированной или субкомпенсированной на медикаментозном гипотензивном режиме. В исследовании не принимали участие пациенты с факоморфической и факотопической глаукомой, с травмой и воспалительными заболеваниями в анамнезе, с гониосинехиями, новообразованными сосудами радужки и УПК, а также после лазерных антиглаукоматозных и кератопластических операций.

Основную группу наблюдения составили 75 человек (102 глаза), из них 42 женщины и 33 мужчины в возрасте от 53 до 82 лет (средний возраст -67,5±6,5 лет). В контрольную группу вошли 67 человек (115 глаз), из них 35

женщин и 32 мужчин в возрасте от 48 до 78 лет (средний возраст - 66,9±6,8 лет). В основной группе ФЭК с имплантацией ИОЛ сочеталась с одномоментной эндотрабекулэктомией, в контрольной группе была проведена изолированная ФЭК с имплантацией ИОЛ. Общая сравнительная характеристика пациентов в группах наблюдений представлена в таблице №1, из которой следует, что по возрасту, полу и уровню предоперационного ВГД обе группы статистически однородны и сопоставимы.

Таблица №1

Сравнительная характеристика исходных данных в группах наблюдений

Признак Основная группа (п=102) Контрольная группа (п=115)

Средний возраст, (лет) 67,5±6,5 (53-82) 66,9±6,8 (48-78)

Доля жен./муж.(%) 56/44 52/48

Предоперацион ное ВГД (мм рт.ст.) 25,4±5,9 25,1±5,6

Всем пациентам до и в динамическом наблюдении после операции проводилось комплексное обследование, включающее: визометрию, кераторефрактометрию на аппарате NIDEK ARK-700A (Япония), тонометрию по Маклакову, бесконтактную тонометрию и определение вязко-эластических свойств на аппарате ORA (Reichert, США), тонографию, гониоскопию, компьютерную периметрию, измерение КЧСМ, биомикроскроскопию, прямую офтальмоскопию, эхографию на аппарате TOMEY UD-6000 (Япония-Германия). Состояние полей зрения регистрировали пациентам с остротой зрения не менее 0,02 до операции и всем через 1, 3 и 6 месяцев после операции по данным статического компьютерного периметра «Периком». Средний срок наблюдения после оперативного лечения двух групп составил 23,8±7,2 месяцев. Результаты фиксировались на 1-ые, 10-ые сутки и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции.

При гониоскопии по классификации Шаффера у большинства пациентов обоих групп регистрировали УПК со степенью открытия - III (широко

открытый), с обычной кривизной периферического отдела и степенью пигментации между +2/+3.

В обеих группах наблюдения преобладали пациенты с развитой и начальной стадией ПОУГ. Далеко зашедшии стадии глаукомы в 18% и 16% случаев выявлены после экстракции катаракты, которая препятствовала до операции офтальмоскопии глазного дна и точному определению стадии глаукомного процесса.

Распределение глаз по стадиям глаукомного процесса в группах наблюдений смотреть на таблице №2.

Таблица №2

Распределение глаз по стадиям глаукомы в группах наблюдения

Стадия глаукомы Основная группа (количество глаз) Контрольная группа (количество глаз)

Начальная 38 (37%) 31 (27%)

Развитая 46 (45%) 66 (57%)

Далеко зашедшая 18 (18%) 18 (16%)

Итого 102 (100%) 115 (100%)

Все пациенты до оперативного лечения находились на медикаментозном гипотензивном режиме, представленном различными группами препаратов. Данные о гипотензивном режиме пациентов представлены в таблице №3, на которой видно, что и в основной, и в контрольной группе преобладает монотерапия В-блокаторами (24% и 27%) и аналогами простагландинов (21% и 23%) или их комбинация друг с другом (35% и 32%).

Острота зрения с коррекцией у пациентов до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,5. Средняя корригированная острота зрения до оперативного лечения была 0,22±0,17 в основной и 0,16±0,14 в контрольной группе.

Псевдоэксфолиации по зрачковому краю и в углу передней камеры были отмечены в 59 глазах (27%). Задние синехии встречались в 13% случаев.

Таблица №3

Распределение пациентов по характеру предоперационного

гипотензивного режима в группах наблюдения

Варианты гипотензивного режима Наиболее частые препараты Основная группа (п=102) Контрольна я группа <п=115)

р-блокатор Бетопгик 0,5% 2 раза/д. 24(24%) 31 (27%)

Аналог простагландина Ксалатан 0,005% 1раз н/ночь 22 (21%) 26 (23%)

В - блок.+ аналог простагландина Тимолол 0,5% 2раза/д +Ксалатан 0,005% 1р. н/ночь или Ксалаком 1 раз/д. 36 (35%) 37 (32%)

р - блок.+ ингиб. карбоангидразы Тимолол 0,5%+Дорзопт 2% 2р/д или Косопт 2 раза/д. 8 (8%) 12 (10%)

Р - блок.+ ингиб. карбоангидразы + аналог простагландина Тимолол 0,5%+ Азопт 1% 2р/д + Ксалатан 0,005%-1р/д 12 (12%) 9 (8%)

По степени плотности катарактальных помутнений и в основной, и в контрольной группе преобладали ядра средней степени плотности - 67% и 63%; плотные или бурые ядра встречались в 8% и 9% случаев, а мягкие в 25% и 28% случаев соответственно. Ригидный зрачок с максимальным диаметром медикаментозного мидриаза в среднем 4-4,5 мм встречался в большинстве (67%) наблюдений.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера и пакета программ Microsoft Excel 2003 ( Excel 7,0). В случае распределения данных, близкого к нормальному, использовали методы параметрической статистики и вычисляли средний арифметический показатель (М) и стандартное отклонение (SD). Для сопоставления значимости различий показателей в группах исследования использовали критерий Стюдента (t) при доверительном интервале 95% (р<0,05).

Техника факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ

Факоэмульсификация катаракты производилась с помощью операционного микроскопа фирмы Möller-wedel (Германия) на аппаратах Infiniti (Alcon, США) с имплантацией мягких ИОЛ Acrysof (IQ, Tone, Natural, Restor) (Alcon, США), Aspira (Human Optics, Германия).

Расчет силы ИОЛ производился на основании даннах ИОЛ-Мастера (Carl Ziess) по специальным формулам в зависимости от величины ПЗО.

В предоперационную подготовку больных входило назначение накануне и в день операции нестероидных противовоспалительных препаратов в виде инстилляций в конъюнктивальную полость капель «Индоколлир» 0,1% (Lab. Chauvin, Франция) или «Диклоф» 0,1% (Promed, Индия) по 1 капле 3 раза в день и комбинированного противомикробного препарата «Тобрадекс» или «Макситрол» (Alcon, США) по 1 капле 3 раза в день. Если глаз был единственным видящим, то обязательным было внутримышечное назначение антибиотиков широкого спектра действия (Цефабол по 1,0г 2 раза в день) накануне, в день и после операции. Если ВГД при поступлении в стационар было выше 25 мм рт.ст., то гипотензивный режим усиливался назначением дополнительных инстилляций и диакарба 0,5г. внутрь.

После регионарной анестезии в крыло-небную ямку 2 %-ным раствором лидокаина за 5-10 минут до операции, местной топической анестезии раствором Алкаина (Alcon, США) и стандартной обработки операционного поля алмазным кератотомом с учётом расположения сильной оптической оси роговицы производится тоннельный роговичный разрез шириной 1.752,0 мм и длиной 1,5-1,75 мм по меридиану 11-12 часов. В переднюю камеру вводили 0.2-0.3 мл 1%-ного раствора лидокаина. Парацентезы роговицы шириной 0.75-1 мм производили по меридианам 9.30-10 и 2 часов. Переднюю камеру заполняли вискоэластиками, которыми также покрывали поверхность роговицы. При помощи контактной операционной гониолинзы модели Swan Jacob Gonioprism с оптической силой 20 D визуализировали угол передней камеры. Эндокоагулятор фирмы Alcon толщиной 23 Ga вводили в переднюю

камеру через парацентез роговицы и под визуальным контролем на мощности коагуляции 10% (0,3-0,8 Вт) производили эндотрабекулэктомию на протяжении 90°-120° в носовой половине УПК двумя линейными движениями наконечника по верхней и нижней границе трабекулярной зоны. Отсепарованный участок трабекулярной ткани при этом визуализировался как прямоуголный лоскуток серовато-белого цвета. Из венозного синуса склеры во время выполнения эндотрабекулэктомии в результате рефлюкса появляется кровь. После выполнения эндотрабекулэктомии продолжали этапы факоэмульсификации катаракты. В переднюю камеру по мере необходимости добавляли вискоэластик, производили непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5-5,5 мм, гидродиссекцию и гидродилиенацию. Удаление ядра проводили на режиме «Burst» (вспышечный) по методике «Chop». Параметры гидродинамических элементов были чаще всего следующие: вакуум = 350 мм рт.ст., скорость ирригации = 120 см3/мин, скорость аспирации = 30 см3/мин, мощность ультразвука = 100%, прирост = 1.

Остатки кортикальных масс удаляли системой аспирации-ирригации, полировали капсульный мешок. Капсульный мешок и переднюю камеру заполняли вискоэластиком. При наличии фиброза задней капсулы в оптически значимой зоне, а также при нарушении его целостности производили непрерывный круговой задний капсулорексис. При помощи картриджа и ирригационной канюли имплантировали мягкую ИОЛ. Передняя и задняя камеры, УПК тщательно промывали от остатков вискоэластиков и производили герметизацию физиологическим раствором.

Техника факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в обеих группах была идентична. Отсутствие антиглаукоматозного компонента позволяло закончить операцию в среднем на 2-3 минуты раньше.

В послеоперационном периоде препараты аналогов простагландина в качестве гипотензивной терапии сохранялись при необходимости в обеих группах наблюдений.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты изменения гидродинамики в группах В основной группе ВГД снизилось в среднем с 25,4±5,9 до 17,5±3,5 мм рт.ст. в конце 2-го года наблюдений (р<0,01). При этом в 74% наблюдений -на гипотензивном режиме, который был значительно уменьшен. В 26% случаев оказалось возможным гипотензивный режим полностью отменить. В основной группе к концу 1 года наблюдения отмечали достоверное снижение офтальмотонуса до 16,3±1,8 мм рт.ст. (р<0,01), и этот эффект сохранился и при сроках наблюдения до 2-х лет.

В контрольной группе в среднем через 9,5±5,8 месяцев после изолированной ФЭК с имплантацией ИОЛ наблюдали рост средних значений ВГД. При этом разница ВГДрог.-комп. до операции, среднее значение которого составило 25,7±3,5 мм рт.ст., и через два года после операции -23,9±4,2 мм рт.ст. - была статистически недостоверной ( р>0,05). Разница результатов ВГД через год после операции в основной и контрольной группе статистически значимая (р<0,01). Сравнительная послеоперационная динамика ВГД после ФЭК с имплантацией ИОЛ в группах представлена на рис. 1.

Динамика ВГД в двух группах

////// ^ / ////У у

- основная группа контрольная

сроки после операции

Рис. 1 Динамика роговично-компенсированного ВГД в двух группах пациентов.

В 67% случаев основной группы достоверно уменьшилось количество применяемых гипотензивных препаратов с 2,4±0,7 до 1,3±0,5 после комбинированной операции (р<0,01), тогда как количество препаратов и кратность их закапывания в контрольной группе в среднем достоверно не

изменились. В 15% случаев основной группы капельный режим был отменён полностью при начальной стадии ПОУГ, нормализации показателей гидродинамики и стабилизации зрительных функций.

В 18% случаев опытной группы, которые были представлены пациентами с далеко зашедшей стадией ПОУГ, положительный гипотензивный эффект был достигнут на фоне сохранённого прежнего медикаментозного режима.

По результатам двухлетнего динамического наблюдения пациентов основной группы, не выявлено признаков декомпенсации гидродинамики и/или прогрессии глаукоматозного процесса, необходимости проведения дополнительных антиглаукоматозных операций у них не было.

В контрольной группе в 8 случаях (7%) в период от 6 до 12 месяцев после операции потребовалось проведение ЛТП, которая снизила ВГД с 25,8±0,15 до 18,5±0,25 мм рт.ст.

В 15 случаях контрольной группы (13%), из них 6 после ЛТП, в среднем через 12,5±6,7 месяцев после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ ввиду стойкого повышения ВГД (26,5±2,3 мм рт.ст.) на максимальном гипотензивном режиме, нестабильного течения и снижения зрительных функций потребовалось проведение антиглаукоматозных операций - СТЭ (5 глаз) и НГСЭ (10 глаз), которые прошли во всех случаях без осложнений.

При гониоскопических исследованиях, проведённых в разные сроки после комбинированного оперативного лечения, в носовой половине УПК помимо расширения его бухты вследствие уплощения прикорневой зоны радужки, в зоне эндотрабекулэктомии отмечали отсутствие участка трабекулярной сети и зияние щели склерального синуса на протяжении 90°-120°.

Рис. 2 Гониоскопия внутреннего квадранта УПК пациента основной группы с незрелой катарактой и начальной компенсированной ПОУГ до оперативного лечения

Рис. 3 Гониоскопия того же пациента через 12 месяцев после одномоментной эндотрабекулэктомии с ФЭК с имплантацией ИОЛ.

Тонография и биомеханические свойства фиброзной оболочки Антиглаукоматозный компонент разработанной комбинированной операции обеспечивает стойкую нормализацию показателей гидродинамики глаза в течение всего срока наблюдений: повышение показателя оттока

I

внутриглазной жидкости с 0,16±0,07 до 0,23±0,04 мм3/мин/мм рт.ст. и

I

снижение значений истинного ВГД с 18,9±4,21 до 15,7±0,43 мм рт.ст. через 2 года наблюдений (р<0,01).

В контрольной группе также была отмечена тенденция к улучшению ] оттока после ФЭК с имплантацией ИОЛ, сохраняющаяся в первые 3-6 месяцев наблюдения, но в отдалённом периоде наблюдаются признаки ретенции внутриглазной жидкости и подъём средних значений истинного ! ВГД. Разница между показателями гидродинамики до и через 2 года после

I экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в контрольной группе не

I

достоверна.

Средние значения ЦТР в группах наблюдения составили 549,6±27,5 мкм (п=52). С нормализацией показателей ВГД отмечается и улучшение показателей вязко-эластических свойств. В основной группе после

комбинированной операции произошло достоверное увеличение корнеального гистерезиса (КГ) в течение всего срока наблюдений: с 6,5±2,3 до 9,8±2,5 через 2 года (р<0,01). В контрольной группе достоверной разницы между предоперационным показателем КГ и КГ через 2 года выявлено не было. Динамика КГ в группах наблюдений представлена на рисунке 4.

Рис.4 Изменение корнеального гистерезиса в группах наблюдений Результаты изменения полей зрения в группах

Расширение границ полей зрения в среднем на 14°±2,7° отмечено у 76% основной группы и на 12°±3,5° у 59% контрольной группы в ранние сроки после операции. В сроки до 6 месяцев после операции отмечено достоверное снижение числа относительных скотом в обеих наблюдаемых группах. Но в дальнейшем наблюдении в контрольной группе отмечена тенденция их увеличения.

Несмотря на компенсацию ВГД, сужение границ поля зрения имело место у 15 пациентов (13%) контрольной группы, которым впоследствии была проведена антиглаукоматозная операция вторым этапом после ФЭК с имплантацией ИОЛ. В контрольной группе отмечено ухудшение среднего суммарного поля зрения с 248,9±58,6° до 215,6±47,6° к концу 2 года наблюдений.

Через 6 месяцев после оперативного лечения показатель КЧСМ улучшился в 64 глазах (63%) основной группы, и в 38 глазах (37%) показатели КЧСМ остались без изменений. В контрольной группе в

аналогичном сроке наблюдения КЧСМ остался без изменений в 83 глазах (72%), ухудшился на 4 глазах (4%) и улучшился на 28 глазах (24%).

Среднее значение КЧСМ в основной группе возросло с 34,2±6,4 до 38,3±4,7 (р<0,05), и в контрольной группе с 32,5±6,8 до 36,3±5,2 (р<0,05).

Отрицательной динамики по границам полей периферического зрения у пациентов основной группы отмечено не было. Даже в случаях далеко зашедшего глаукомного процесса регистрировалась стабилизация зрительных функций, подтверждаемая также данными оптической когерентной томографии заднего отрезка (Stratus ОСТ-3, Carl Zeiss Méditée, США) и ретинальной томографии (HRT-II).

Острота зрения. В течение первого послеоперационного месяца наблюдали тенденцию повышения остроты зрения в обеих изучаемых группах. Острота зрения без коррекции через 3 месяца после операции в основной группе составила 0,8±0,23, а в контрольной группе - 0,7±0,14. Острота зрения без коррекции через б месяцев после операции в основной группе составила 0,7±0,21, а в контрольной группе - 0,6±0,12. В первые сутки после изолированной ФЭК с имплантацией ИОЛ 5% случаев с остротой зрения от 0,2-0,4 были обусловлены транзиторной реактивной гипертензией с небольшим отеком эпителия роговицы, который был купирован назначением противовоспалительных и гипотензивных препаратов.

Офтальмоскопически признаков послеоперационного макулярного отёка не было зафиксировано ни в одном случае наблюдений, в том числе и у пациентов с аналогами простагландинов в предоперационном гипотензивном режиме.

Острота зрения более 0,8 с коррекцией через 6 месяцев была зарегистрирована в 92% случаев основной и 86% контрольной группы. Разница статистически не достоверна (р>0,05).

Через 2 года после операции острота зрения более 0,8 с коррекцией сохранилась в 90 % основной и у 81% контрольной группы (р>0,05).

Динамика послеоперационной остроты зрения в основной и контрольной группах представлена на рисунках 5 и 6.

Динамика остроты зрения с коррекцией в различные сроки после операции в основной группе

70% 60% 50% 40%

1-й день 10-й день

2 года

о менее о, 1 В 0,2-0,4

□ 0.5-0,7

□ 0,8-1 ,0

Рис.5 Динамика остроты зрения в основной группе

Наилучшие показатели остроты зрения, как в основной, так и в

контрольной группе зафиксированы через 6 месяцев после операции. К

концу первого года наблюдения отмечена недостоверная тенденция к

снижению удельного веса глаз с высокой остротой зрения, причём в контрольной группе более выраженная : с 86% через 6 месяцев после операции до 81% в конце 2 года наблюдений.

Динамика остроты зрения с коррекцией в различные сроки после операции в контрольной группе

90% 80% ■ 70% ■ 60% 50% 40% ■ 30% 20% 10% 0%

1-й день 10-й день 3 мес.

л

3 менее 0,1 Э 0,2-0,4 1 0,5-0,7 эо,з-1.о

2 года

Рис.6 Динамика остроты зрения в контрольной группе Частота индуцированного послеоперационного астигматизма была минимальной и не превышала 0,5 V в обеих группах наблюдения, так как тоннельный разрез роговицы шириной 1,75-2 мм выполняли с учётом расположения сильной оптической оси. У пациентов с роговичным астигматизмом в 1,5 Б и более были имплантированы торические ИОЛ различных марок.

Осложнения в группах наблюдения В большинстве случаев, как в опытной, так и в контрольной группах оперативное лечение и последующий послеоперационный период прошли без осложнений. В опытной и контрольной группах у 3 пациентов повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела во время факоэмульсификации или аспирации потребовало выполнения передней частичной витрэктомии. На тип фиксации ИОЛ в данных глазах это осложнение не повлияло. Частота интраоперационных осложнений (разрыв задней капсулы, вынужденный задний капсулорексис, частичная передняя витрэктомия) не имела статистически достоверной разницы в основной и контрольной группах и составила 2,9% и 2,6% соответственно (р>0,05).

В течении раннего послеоперационного периода отмечались различия, которые отражены в таблице №4.

Таблица №4

Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения Основная группа Контрольная группа

Гифема (легкая взвезь форменных элементов во влаге) 3 (3%) -

Гипертензия на 1-ые сутки - 5 (4,3%)

Иридоциклит 1 (1%) 2(1,7%)

Итого 4 (4%) * 7 (6 %)*

*разница между показателями статистически недостоверна (р>0,05).

Появление крови во время выполнения эндотрабекулэктомии связано с рефлюксом или ретроградным заполнением кровью просвета перерезанного шлеммова канала. В большинстве наблюдений опытной группы (86%) наблюдалось прокрашивание просвета склерального синуса кровью и выход её небольшого количества в УПК. На следующее утро после операции кровь в УПК регистрировалась лишь у 34% пациентов опытной группы (рис.7). Гифема в первые сутки после операции в виде небольшой взвеси форменных элементов во влаге передней камеры или сгустка крови наблюдалась лишь в

3% случаев. Такая относительно низкая частота возникновения гифемы при выполнении эндотрабекулэктомии в комбинации с ФЭК с имплантацией ИОЛ обусловлена особенностями техники операции: микроэлектроабляция трабекулярной сети и механическое вскрытие просвета шлеммова канала. При этом гидродинамические потоки физиологического раствора или BSS раствора, возникающие в передней камере при выполнении последующих этапов факоэмульсификации катаракты, способствуют промыванию УПК и восстанавлению просвета вскрытого склерального синуса при его коллапсе.

Рис. 7 Гониоскопия глаза пациента с начальной медикаментозно компенсированной ПОУГ на 1 -ые сутки после одномоментной эндотрабекулэктомии и ФЭК с имплантацией ИОЛ. Отмечается прокрашивание шлеммова канала и небольшой сгусток крови, который полностью и самостоятельно лизировался на 3-й день после операции

Таким образом, предложенная методика трабекулэктомии ab interno в комбинации с факоэмульсификацией катаракты с имплантацией ИОЛ обладает низким уровнем интра - и послеоперационных осложнений, которые не превышают таковой при изолированной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что разработанная новая методика одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ обладает высокой гипотензивной эффективностью (82%) в течение двух лет наблюдения.

2. Установлено, что при длительности наблюдения до двух лет в 67% случаев основной группы удалось уменьшить гипотензивный режим, а в 15% случаев его отменить. Острота зрения выше 0,8 с коррекцией получена в 90% основной и 81% контрольной группы через 2 года после оперативного лечения.

3. Определено, что проведение одномоментной эндотрабекулэктоми и факоэмульсификации катаракты более эффективно при начальной и развитой стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

4. Установлено, что общее число осложнений в основной группе не превышало таковые в контрольной - 6,9% и 8,6 % соответственно, при этом сроки реабилитации больных после одномоментной комбинированной операции не превышают сроки реабилитации пациентов после изолированной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

5. Разработанная методика одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты является высокоэффективной, малоинвазивной и безопасной, и показана при сочетании первичной открытоугольной медикаментозно компенсированной/субкомпенсированной глаукомы и катаракты различной степени зрелости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Одномоментную эндотрабекулэктомию и факоэмульсификацию катаракты можно применять в качестве комбинированного хирургического лечения больных первичной открытоугольной медикаментозно компенсированной/субкомпенсированной глаукомой в сочетании с катарактой.

2. Выполнение эндотрабекулэтомии не требует дополнительных навыков и специального хирургического оборудования, кроме доступных и стандартных в современной офтальмохирургии. В послеоперационном периоде одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты необходимо динамическое наблюдение за уровнем ВГД и течением глаукомного процесса для проведения непроникающей или фистулизирующей антиглаукоматозной операции при необходимости.

3. Одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ у больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой является операцией выбора, так как позволяет

отменить либо значительно уменьшить интесивность медикаментозного гипотензивного режима, улучшает и стабилизирует зрительные функции, и при этом не удлиняет сроки госпитализации и реабилитации пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеев И.Б., Самойленко А.И., Бейсекеева Ж.С. Новый метод комбинированной операции при катаракте и первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома - 2011 - №2 - С. 38-44.

2. Алексеев И.Б., Самойленко А.И. Отдалённые результаты комбинированной операции эндотрабекулэктомии при факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмология. - т. 8 - №3. - С. 13-18.

3. Алексеев И.Б., Самойленко А.И. Одномоментная факоэмульсификация катаракты и трабекэктомия ab interno у больных первичной открытоугольной глаукомой // Сборник научных трудов к 185-летию Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы - Москва, 2011 - С.48-53.

4. Самойленко А.И. Возможности одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификациии катаракты при первичной открытоугольной глаукоме // Тезисы IX съезда офтальмологов Росиии. Москва, 2010-С. 199.

5. Патент РФ №2411927 от 17.12.2009г «Способ одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты».

Список сокращений

ВГДрог.-комп. роговично-компенсированное внутриглазное давление

ИОЛ интраокулярная линза

ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

СТЭ синустрабекулэктомия

Ро истинное внутриглазное давление

С коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости

Подписано в печать:

22.02.2012

Заказ № 6717 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru