Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Осложнения и их профилактика при микрохирургической аутотрансплантации лучевого лоскута в реконструкции уретры.

На правах р> ног,.

Гуляев Игорь Валерьевич

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА В РЕКОНСТРУКЦИИ УРЕТРЫ

14 00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□иу

Москва 2008

003170876

Работа выполнена в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

НО Миланов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии им Фронштейна ММА им И М Сеченова

В А Григорян

Доктор медицинских наук, врач-хирург отделения микрохиругии ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

С В Гагарина

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НИИ Хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

диссертационного совета Д 001 027 02 ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского РАМН

Адрес 119992, г Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер , д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э А Годжелло

Защита диссертации состоится «_»

2008 г в 15 часов на заседании

Актуальность проблемы.

В современной урологии проблема, связанная с реконструкцией мочевыводящих путей, в частности, уретры, является одной из самых сложных Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, на сегодняшний день не существует единого подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов уретры в исходе ее травматического или воспалительного повреждения Объясняется это достаточно высоким уровнем неудовлетворительных функциональных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также обилием осложнений, что обусловлено в определенной степени деликатностью строения анатомических образований при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения

Восстановительная хирургия урогенитальной области в основном опирается на методы реконструкции с использованием местных или рядом лежащих тканей (Н О Миланов, Р Т Адамян, Т С Карибеков, 2006) В тех же случаях, когда требуется выполнить реконструкцию значительного дефекта, пластика местными тканями неминуемо сталкивается с проблемой недостатка пластического материала При таких заболеваниях, как рецидивирующие стриктуры уретры, особенно в сочетании с мочевыми свищами, одномоментная пластика местными тканями попросту невозможна - хирургическое лечение проводится в несколько этапов, довольно часто наблюдаются рецидивы, что, в свою очередь, требует дальнейших коррекций (Devine Р.С et al, 1982)

Пластические методы реконструкции уретры достаточно широко начали применять с начала XIX века Восполнения дефекта тканей в урогенитальной области достигали широкой мобилизацией окружающих тканей и послабляющими разрезами по сторонам швов Однако такого рода разрезы препятствовали заживлению раны, что нередко приводило к затяжным гнойным процессом и в подавляющем большинстве случаев заканчивалось образованием грубых рубцов Кроме того, хирург был ограничен в возможностях во время операции вследствие недостаточности объема местных тканей и частого нарушения кровообращения в перемещаемых лоскутах В

результате при использовании местных тканей не удавалось заместить протяженные дефекты уретры

Большинству современных методов пластического восстановления уретры присуща высокая частота ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений В частности, самое распространенное осложнение - мочевые свищи - развивается в некоторых случаях с частотой до 70% Недостаток местного пластического материала и агрессивная среда мочи являются основными проблемами реконструкции уретры

Последние несколько лет в арсенал реконструктивной хирургии вошел метод микрохирургичекской аутотрансплантации тканей, практически сразу же завоевав лидирующие позиции в большинстве направлений реконструктивной хирургии С появлением данного метода появилась возможность решить проблему нехватки местных тканей для реконструкции протяженных дефектов уретры, поскольку метод позволяет переместить в реконструируемую область объем тканей, достаточный для пластического устранения значительных тканевых дефектов Наличие у перемещаемого аутотрансплантата собственного источника кровоснабжения увеличивает резистентность таких лоскутов к факторам агрессии мочи за счет большей способности к регенерации Тем не менее, несмотря на все преимущества использования метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной урологии, проблема развития осложнений, специфических для реконструктивных операций на уретре, остается не решенной По данным некоторых авторов, частота развития осложнений после реконструкции уретры с использованием микрохирургического лучевого аутотрансплантата достигает 60% (А1^и^аЬ й а1,2005г)

Профилактика и адекватное лечение ранних и поздних осложнений реконструкции уретры с использованием лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата является на сегодняшний день одной из первостепенных задач реконструктивной хирургии уретры

Цель работы: изучить осложнения реконструкции уретры с использованием свободного лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата и разработать комплекс мероприятий по их профилактике и лечению

4

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи

1 Дать оценку ближайшим и отдаленным функциональным результатам использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата в устранении врожденных и приобретенных дефектов уретры

2 Систематизировать осложнения после реконструкции уретры с помощью микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

3 Разработать оптимальный алгоритм реконструкции уретры для различных ее дефектов с целью снижения частоты послеоперационных осложнений

4 Разработать методику и технику лечения осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

5 Разработать принципы и методы профилактики ранних и поздних осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

Научная новизна:

1 Впервые систематизированы осложнения уретропластики, выполненной с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

2 Разработан оптимальный алгоритм реконструкции уретры с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

3 Разработаны и внедрены в практику методы профилактики и лечения осложнений реконструкции уретры с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

4 Разработан оригинальный способ подготовки (префабрикации) свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата с целью профилактики послеоперационных осложнений

Практическая значимость:

1 На основе анализа отдаленных результатов реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата продемонстрировано преимущество данного метода по сравнению с альтернативными методами реконструкции уретры

2 Систематизированы методические и технические аспекты реконструкции уретры реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом у пациентов с приобретенными и врожденными дефектами уретры.

3 Определена оптимальная последовательность реконструкции терминального отдела уретры у пациентов с врожденными и приобретенными патологиями мочеполовой системы

4 Разработан эффективный метод профилактики осложнений после реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

5 Систематизированы методические и технические аспекты лечения осложнений с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата

Реализация результатов работы

Основные положения, рекомендации и разработанный метод префабрикации лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата применяются в практической деятельности Отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН

Апробация

Материалы диссертации доложены на

• 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - 18-20 октября 2006г, Москва

• Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», 25-28 мая 2007г, Санкт-Петербург

• XIV международном конгрессе Международной ассоциации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 26-30 июня 2007г, Берлин, Германия

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов и отечественной периодической литературе, 1 статья в центральной научной печати, получено 2 патента Российской Федерации

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение Список литературы включает 155 отечественных и зарубежных источников Работа содержит 53 иллюстрации и 13 таблиц

Содержание работы За период с 1991 по 2007 гг в Отделе восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ РАМН реконструкцию уретры реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом при ее протяженных дефектах выполнили у 71-го пациента Возраст пациентов варьировал от 14 до 49 лет (таб.1), причем более 70% составили пациенты трудоспособного возраста (от 18 до 35 лет)

Таб 1 Распределение пациентов по возрастным группам

Возрастная группа <18 лет 18-25 лет 26-35 лет, 36-45 лет >45 лет

Количество пациентов 3 (4,2%) 22(31,0%) 27 (38,0%) 16 (22,6%) 3 (4,2%)

Всего пациентов 71 (100%)

Говоря о показаниях к реконструкции уретры с использованием свободного лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата, следует сразу отметить, что не существует той или иной разницы в показаниях к подобной операции в зависимости от этиологии основного заболевания Таким образом, основным показанием к реконструкции уретры для пациентов с врожденным или приобретенным дефектом уретры является сам диагноз

При использовании для реконструкции уретры метода микрохирургической аутотрансплантации тканей необходимо также учитывать протяженность дефекта уретры, поскольку возможности метода ограничены, в

том числе, размерами лоскута Наиболее протяженный лучевой аутотрансплантат, использованный нами для тотальной реконструкции уретры пациенту с ядерной формой женского транссексуализма, имел длину 22 см В связи с этим, наибольшая длина лоскута должна быть ограничена в первую очередь, размерами дефекта уретры, в частности, для пациентов с транссексуализмом - длиной неофаллоса Соответственно, наименьшая протяженность дефекта уретры, для пластического закрытия которой возможно использование лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата, должна составлять не менее 2-2,5см, поскольку забор лоскута меньшего размера технически значительно затруднен Учитывая еще и тот факт, что длина части сосудистой ножки, проходящей в тканях лоскута этом случае составляет также около 2см, и плотность капилляров кожи передней и средней поверхности предплечья составляет около 40-48 в 1мм3, забор лоскута меньших размеров может повлечь за собой частичный или тотальный его некроз вследствие недостаточности кровоснабжения Таким образом, метод реконструкции уретры с использованием лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата показан в случаях стриктур уретры с диастазом ее краев после иссечения пораженного участка в пределах здоровых тканей более 2см, а также в случае наличия двух и более дефектов меньшей протяженности, расположенных на расстоянии не менее 2 см друг от друга Примером второго варианта могут служить, в том числе, множественные уретральные свищи

Среди других показаний к использованию данного метода следует также отметить варианты, когда пластика местными тканями невозможна вследствие их недостаточности, неудовлетворительные результаты предшествовавших операций с использованием иных методик реконструкции уретры (пластика местными тканями, одномоментная фаллоуретропластика торакодорсальным лоскутом и др), а также все случаи тотальной реконструкции уретры у пациентов, перенесших полную ампутацию полового члена, пациентов с транссексуализмом и других случаях, когда предполагается реконструкция значительного по протяженности участка уретры В последнем случае, как мы отмечали выше, метод микрохирургической аутотрансплантации лучевого

кожно-фасциального лоскута остается практически единственным вариантом реконструкции уретры

Противопоказания к методу реконструкции уретры с использованием лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата можно условно подразделить на абсолютные, когда применение метода технически невозможно или может повлечь за собой вред здоровью пациента, и относительные, когда при использовании метода могут возникнуть технические сложности К абсолютным противопоказаниям можно отнести:

• Наличие у пациента тяжелых соматических патологий - в этом случае анестезиологический риск оперативного пособия значительно превышает возможный положительный функциональный результат операции

• Наличие в донорской области новообразований кожи, инфекционно-воспалительного процесса, рубцов

• Склонность к образованию гипертрофических или келоидных рубцов можно было бы отнести к группе относительных противопоказаний, однако, в случае реконструкции уретры выраженный рубцовый процесс может привести к значительному нарушению пассажа мочи по неоуретре (вплоть до ее стриктуры или облитерации), а также послужить причиной искривления полового члена

• Воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы в стадии обострения

Среди относительных противопоказаний к использованию данного метода следует особо выделить следующие

• Недостаточный диаметр реципиентных сосудов глубокого нижнего надчревного сосудистого пучка В этом случае реваскуляризация лоскута возможна за счет иных реципиентных сосудов, в частности, за счет сосудов бедренного сосудистого пучка

• Выраженное преобладание кровотока по лучевой артерии по данным ультразвуковой допплерографии в сочетании с положительным тестом Аллена В этом случае после забора лучевого лоскута необходимо выполнить протезирование лучевой артерии Ни в одном из наших наблюдений выполнять протезирование не потребовалось

• Наличие выраженного оволосения передней поверхности предплечья, особенно характерное для пациентов некоторых этнических групп, может привести к росту волос в просвет неоуретры, что, в свою очередь, может привести к образованию свищей за счет изменения уродинамики в сформированной неоуретре.

Среди наших наблюдений наибольшее количество составили пациенты с ядерной формой женского транссексуализма - 45 пациентов (62,5% от общего числа больных). Второй по количеству пациентов нозологией - 13 наблюдений (18%) - была ампутация полового члена, в основном, травматическая или ятрогенная как результат осложнения различных заболеваний. Структура заболеваний представлена в таб.2.

Таб. 2 Виды патологий урогенитальной области

1|<| 11)11111 К|11Н<№ II яП® Ко.шчи ши от.

Транссексуализм, ядерный тип 45 62,5°/

Ампутация полового члена 13 18,0%

Стриктура уретры 3 4,2%

Адреногенитальный синдром 3 4,2%

Синдром неполкой маскулинизации 2 4,2%

Гипоспадия 2 2,7%

Облитерация уретры 2 2 7%

Первичный гипогонадизм 1 1,3%

Всего . "5 100%

По характеру нозологии все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с врожденными патологиями уретры - 54 пациента. Вторая группа - 17 пациентов - представлена больными с приобретенными дефектами полового члена и уретры. Таким образом, распределение по нозологиям в группах было следующим: Группа I: Транссексуализм, ядерный тип - 45 пациентов, Адреногенитальный синдром -3 пациента, Синдром неполной маскулинизации - 2 пациента, Гипоспадия - 2 пациента, Первичный гипогонадизм - 1 пациент, Врожденная стриктура уретры - 1 пациент. В группе приобретенных патологий урогенитальной области -группе II - наибольшее количество, 13, составили пациенты, перенесшие полную или частичную ампутацию полового члена вследствие травмы или ампутацию ятрогенного характера как осложнение перенесенного ранее

ю

заболевания. Также в эту группу вошли пациенты с посттравматическими стриктурами - 2 пациента - и облитерациями уретры - 2 пациента (таб.3)

шт щ ц гтш Н010Л01ИЯ - . . ... . I группа II111л пи и

Кол-во. абс. Кол-во - огн. Ко.ч-во ' абс. Кол-во

Транссексуализм, ядерный тип 45 83% -

Адреногенитальный синдром 3 5% - -

Синдром неполной маскулинизации 2 4% - -

Гипоспадия 2 4% - -

Первичный гипогонадизм 1 2% - -

Ампутация полового члена - - 13 76%

Стриктура уретры 1 2% 2 12%

Облитерация уретры - - 2 12%

Всего ■ 54 100% V 17 100%

Всем пациентам обеих групп была выполнена уретропластика лучевым реваскуляризированным кожно-фасциальным аутотрансплантатом. Реконструкцию уретры мы выполняли в следующих вариантах:

• Одномоментная реконструкция полового члена и уретры

• Реконструкция уретры отдельным этапом

Первичная уретропластика отдельным этапом была выполнена в 62 наблюдениях. В 7 наблюдениях пациентам была выполнена одномоментная фаллоуретропластика с использованием полнослойного кожно-мышечного лоскута на основе фрагмента широчайшей мышцы спины (ТДЛ) для создания неофаллоса и лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата (ЛЛ) для создания неоуретры. В 2 наблюдениях одномоментную реконструкцию полового члена и уретры мы выполнили с использованием только свободного лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата. Все 9 одномоментных реконструкций выполнены пациентам I группы, страдавшим ядерной формой транссексуализма. 3-м пациентам после выполненной фаллоуретропластики в комбинации ТДЛ+ЛЛ была выполнена повторная уретропластика лучевым кожно-фасциальноым аутотрансплантатом. Причинами повторных операций послужили в одном случае протяженная стриктура неоуретры, двум пациентам повторная уретропластика была выполнена в связи с развитием множественных рецидивирующих свищей неоуретры. В группе II во всех 17 наблюдениях уретропластика была выполнена отдельным хирургическим этапом.

и

Пенильный отдел уретры в ряде случаев реконструировшш до или после реконструкции промежностного ее отдела, в других случаях выполняли тотальную уретропластику Следует отметить, что все 3 варианта реконструкции выполняли исключительно пациентам I группы, тогда как во II группе необходимости в реконструкции промежностного отдела уретры не было

Таким образом, всего в 71-м наблюдении для уретропластики использовано 74 лучевых реваскуляризированных кожно-фасциальных аутотрансплантата

Техника операции

Реконструкцию уретры выполняли по следующей методике после нанесения разметки на переднюю поверхность предплечья в зависимости от поставленной задачи, послойно выделяли лучевой кожно-фасциальный лоскут, начиная от запястья и выделяя сосудистый пучок наиболее дистально до места впадения лучевой артерии в локтевую

Выделенный аутотрансплантат кожей внутрь сворачивали в трубку и продольно сшивали на мочевом катетере Важным моментом на данном этапе является правильность наложения шва последний должен четко сопоставлять дерму, вворачивая эпидермис в просвет неоуретры.

Неоуретральную трубку проводили в сформированный под кожей неофаллоса или полового члена канал или в виде вставки замещали предварительно резецированный пораженный отрезок уретры В случае тотальной реконструкции терминального отдела уретры, аутотрансплантат фиксировали его в дистальной части к коже неофаллоса или полового члена, создавая тем самым наружную апертуру неоуретры В проксимальной части накладывали уретро-уретроанастомоз «конец-в-конец» с собственной уретрой или предварительно сформированным промежностным отделом уретры В случае субтотапьной уретропластики, уретро-уретроанастомозы «конец-в-конец» накладывали с обеих сторон неоуретральной трубки

Последним этапом выполняли реваскуляризацию неоуретры, используя в качестве реципиентного глубокий нижний надчревный сосудистый пучок

Анализ результатов

Результаты реконструкции уретры с помощью свободного лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата мы оценивали по частоте развития послеоперационных осложнений, а также руководствуясь данными инструментальных видов исследования, позволяющих оценить анатомию сформированной уретры и ее уродинамические показатели

Послеоперационные осложнения мы условно разделили на ближайшие и отдаленные Развитие осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде наблюдали у 45-ти пациентов обеих групп (63,3%) Единственным видом ближайшего послеоперационного осложнения в нашей работе явился тромбоз артерии сосудистой ножки аутотрансплантата Данное осложнение мы наблюдали в 1 сутки после операции у 2 из прооперированных нами пациентов, причем в обоих случаях при ревизии анастомозов артериальный тромбоз удалось успешно ликвидировать

Среди отдаленных осложнений реконструкции уретры наиболее часто встречали кожно-уретральные свищи - их доля в общем числе осложнений составила почти 80% Также среди осложнений в 6-ти случаях наблюдали сужение просвета неоуретры в 5-ти наблюдениях развилась стриктура пенильного отдела неоуретры, у одного пациента образовался стеноз канала уретры на границе пенильного и промежностного ее отделов

В 3-х наблюдениях после уретропластики во время повторных операций с целью хирургической коррекции осложнений в просвете канала пенильного отдела уретры был отмечен активный рост волос В одном из таких случаев сформировали искусственный мочевой свищ, поскольку наличие волос в неоуретре значительно затрудняло мочеиспускание и в конечном итоге привело к развитию восходящей инфекции мочевых путей

В 2-х наблюдениях после уретропластики во время повторных операций с целью хирургической коррекции осложнений в просвете канала пенильного отдела уретры был отмечен активный рост волос В одном из таких случаев вследствие особенно выраженного роста волос сформировали искусственный мочевой свищ, поскольку наличие волос в неоуретре значительно затрудняло

мочеиспускание и в конечном итоге привело к развитию восходящей инфекции мочевых путей.

Всего у 45 пациентов обеих групп отмечено 55 фактов развития послеоперационных осложнений (Таб.4).

Таб. ^Структура развившихся осложпений у 45-ти пациентов обеих групп

кп ИГ1-1 11 II 1Ш11И III' 1 ■ 14 ИМ III И И 4 М И I' ■< 11 >|||| Г 41 'III 4*

1.|<1< <14 11111111 ко 1ИЧСС1 ВО ОС.1

Уретральные свищи 43 (78,2%)

Стриктура или стеноз неоуретры 6(10,9%)

Прорастание волос в просвет неоуретры 3 (5,5%)

Тромбоз сосудистой ножки ауготрансплантата 2 (3,6%)

Частичный некроз аутотрансплантата 1 (1.8%)

5;5(Ш}%) ■ ■

Анализируя осложнения уретропластики пациентов обеих групп, особое внимание мы уделили виду госпитализации, в рамках которой пациентам была выполнена хирургическая коррекция осложнений. Введение такого параметра, как вид госпитализации для коррекции осложнений, необходимо для правильной оценки результатов реконструкции уретры, поскольку некоторые виды осложнений, в частности, мочевые свищи, являются специфическими для любого метода реконструкции уретры и, в случае их формирования в ближайшем послеоперационном периоде, могут быть расценены как особенность метода. Исходя из этого, основным критерием оценки эффективности того или иного метода реконструкции уретры, по нашему мнению, следует считать именно количество осложнений, для коррекции которых потребовалась новая госпитализация.

Наибольший процент осложнений после уретропластики лучевым кожио-фасциальным аутотрансплантатом отмечен нами у пациентов I группы. В этой группе в у 38 пациентов из 54 было отмечено развитие того или иного вида осложнений, причем у некоторых пациентов наблюдали сочетание различных видов осложнений (свищ и стриктура, свищ и частичный некроз неоуретры и др.). Всего у 38 пациентов 1 группы зафиксировано 47 фактов развития осложнений уретропластики лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом.

При сравнении вариантов реконструкции уретры большее количество осложнений в 1 группе отмечено у пациентов, перенесших одномоментную фаллоуретропластику в сравнении с пациентами, которым уретропластика была выполнена отдельным этапом после фаллопластики. Хирургическую коррекцию осложнений в рамках повторной госпитализации после одномоментной фаллоуретропластики выполнили в 56% наблюдений, после уретропластики, выполненной отдельным этапом, - в 42% наблюдений (таб.5).

Таким образом, после 57-ми реконструкций уретры с использованием лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата, в 25 случаях пришлось повторно госпитализировать пациентов для хирургической коррекции осложнений, что составляет 44% от общего числа выполненных реконструкций уретры в данной группе пациентов.

Таб.5 Сравнение эффективности одномоментной и поэтапной реконструкции полового члена _и уретры._

'ЙЙ ЛК-....И = Що 1 во рек 111 1 РяШйг?! уретры Н> 1ш\ Ш'.ШЛНС-НИЯМ11 Кг ычии'н 1ЧЫ1Н11 1 НИИ Ч1 мм ЦОС 1С К1|Г|||1М\ 11МГ(1.1Н111Л \И|И[ 1 ИЧПЬДИ ■> >1 11 МШИ 111.1 11.11 ПИЙ 11 щи н рамках новой госпртялнта-

Одномоментная фалло- уретропластика 9 (100%) 8 (88,9%) 7 (77,8%) 5 (55,6%)

Уретропластика отдельным этапом 48(100%) 32 (66,7%) 26 (54,2%) 20 (41,7%)

Всего 57 (100%)

Тотальную реконструкцию уретры в I группе пациентов выполнили в

22-х наблюдениях. В 35-ти наблюдениях отдельными этапами формировали пенильный и промежностный отделы уретры, причем в данную подгруппу также вошли 3 пациента, которым была выполнена повторная реконструкция уретры. Промежностный отдел уретры в 14-ти наблюдениях формировали после реконструкции пенильного отдела уретры. В 21-м наблюдении промежностная уретропластика предшествовала стволовой.

После тотальной реконструкции уретры послеоперационные осложнения возникли у 14-ти пациентов (63,3%), из них хирургическая коррекция осложнений в повторную госпитализацию проведена в 11 наблюдениях (50%). Из 14-ти пациентов, которым промежностная

уретропластика была выполнена после реконструкции пенильного отдела уретры, осложнения возникли в 10 клинических наблюдениях (71,4%), из них 8 пациентов (57,1%) были повторно госпитализированы для хирургической коррекции осложнений. Среди пациентов, которым пенильный отдел уретры сформировали после промежностного, осложнения возникли в 16-ти наблюдениях (76,2%), однако только 6 пациентов (28,6%) были вновь госпитализированы для хирургической коррекции осложнений (таб.6). Всем пациентам II группы уретропластика была выполнена отдельным этапом, без реконструкции промежностного отдела уретры, (таб.7).

Таб.6 Анализ эффективности реконструкции промежностного отдела уретры отдельным

этапом

Г )| 1 -.и реконструкции М'< гры >Кол-и<1 ■ рркпип рукинй уретры II. Ii к -ч. г in- тпжпс- Н11ЯЧИ К ч lim« и'" реконстр\ кикй уретры, прея* которых выполнена XlHiypril'iCiKJJI коррекцияф^: <д; III 1 >ЖН< Mill It) Hin - н рамках ■ »1Ш.Н 1 lilllli

Тотальная реконструкция уретры 22 (100%) 14(63,6%) 12(54,6%) 11 (50%)

Стволовая уретропластика до промежностной 14(100%) 10(71,4%) 9 (64,3%) 8 (57,1%)

Стволовая уретропластика после промежностной 21 (100%) 16(76,2%) 12(57,1%) 6 (28,6%)

Всего 57 (100%) 25 (43,9%)

Таб.7 Анализ эффективности реконструкции уретры у пациентов с приобретенными патологиями

ltd| И Uli реконструкция [уретры KlLI II» 11.1 IUI« 1 рукций уретры И". И < ОСЛОЖ1К • иыячи Illfill К 1 ш 1С пи реконструкций .,н ipi 1 ■. •. .■ коюрых выполнена хирургическая III 1 4 lit IIIIII II 1 НИХ I. рамках попой госпитали )инйи

Стволовая уретропластика отдельным этапом, без промежностной уретропластики 17 (100%) 7(41,2%) 4 (23,5%) 2 (11,8%)

Повторная госпитализация пациентов II группы для хирургической коррекции послеоперационных осложнений потребовалась только в 2-х наблюдениях.

В процессе отработки методики реконструкции уретры с помощью свободного лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата мы пришли к выводу о необходимости интраоперапионного выполнения эпицистостомии как дополнительного способа отведения мочи, помимо обязательной катетеризации мочевого пузыря. Таким образом, в 25 наблюдениях (35,2%) из 71 для адекватного дренирования мочевого пузыря пациентам была наложена эпицистостома. При анализе частоты возникновения осложнений, мы отметили значительное улучшение результатов операции: в большинстве наблюдений послеоперационные осложнения удалось ликвидировать в результате консервативной терапии или хирургическим путем в рамках первичной госпитализации. Из 25 пациентов, которым интраоперационно была установлена эпицистостома, повторно для хирургической коррекции осложнений были госпитализированы 7 (28% - таб. 8).

Таб.8 Анализ эффективности цистостомии для профилактики послеоперационных

осложнений у пациентов I и II групп

|> || II1111 |! 1 1 11 |рМ-Ш1И Ж'Р'-' ' ГЬ К<м-И1| р|I >1 ■ ||тиии уретры Кошчепва рскпиырмьцнй уретры, после гшишл ЛИН МИН -.,.... "

Без эпицистостомии 49 а 00%) 20 (40,8%)

Эпицистостомия 25(100%) 7 (28%)

Всего 74 (}00%) 27(38%) .'

В результате проведенных операций (первично или после коррекции осложнений) во всех клинических наблюдениях достигнут хороший функциональный результат - восстановлено самостоятельное мочеиспускание через сформированную неоуретру. В рамках послеоперационного обследования всем пациентам выполняли исследование уродинамики - урофлоуметрию. Выборочно выполняли антеградную или ретроградную урографию, микционную мультиспирапьную цистоуретрографию (ММЦУГ) с ЗБ-реконструкцией. Также для оценки функционального результата операции некоторым пациентам предлагали заполнить стандартный опросник - дневник мочеиспусканий. По результатам проведенных инструментальных исследований, ни в одном из наблюдений в конечном итоге не было отмечено значительных нарушений уродинамики, сформированная неоуретра во всех

наблюдениях была полностью проходима.

17

Лечение и профилактика осложнений реконструкции уретры В целом факторы, способствующие возникновению осложнений после реконструкции уретры, можно разделить на две группы Среди общих факторов наибольшее значение имеют возраст пациента, характер рубцевания и иммунный статус Известно, что с возрастом кожа теряет эластичность вследствие деструктуризации коллагеновых волокон, снижается ее способность к регенерации В результате, приживление кожно-фасциального аутотрансплантата происходит значительно медленнее Образование гипертрофических рубцов в месте анастомоза или продольного шва неоуретры в значительной степени приводит к нарушению ламинарности потока мочи, вследствие чего возникает эффект «размывания» кожи лоскута в местах сужения просвета неоуретры - чаще всего, в области анастомоза пенильного и промежностного ее отделов Описанный процесс является одним из основных патогенетических звеньев формирования мочевых свищей

Среди местных факторов особое значение имеют факторы агрессии мочи, ишемия и денервация лоскута во время его забора и трансплантации и недостаток кровоснабжения пересаженного аутотрансплантата в первые несколько суток после операции, местные инфекционные осложнения, а также образование конкрементов вокруг волос, прорастающих в просвет неоуретры Надо отметить, что рост волос в просвет сформированной неоуретры является одной из основных причин развития уретральных свищей, поскольку образующиеся на волосках мочевые камни изменяют уродинамику в неоуретре и могут стать причиной пролежней неоуретры, что, в свою очередь, является хорошим субстратом для развития местного инфекционного процесса и, как следствие, возникновения мочевых свищей или сужения просвета неоуретры

С целью профилактики послеоперационных осложнений в Отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им Б В Петровского РАМН разработан и запатентован оригинальный метод подготовки (префабрикации) лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата Префабрикация преследует две основные цели

• улучшение пластических свойств лоскута за счет уменьшения его толщины

• предотвращение роста волос за счет иссечения дермы

Кроме того, в результате префабрикации лучевой аутотрансплантат приобретает определенную ригидность за счет обширного рубцового процесса, что позволяет в дальнейшем создать неоуретральную трубку с плотными не спадающимися стенками

Операцию начинают на передней поверхности предплечья с разметки предполагаемого аутотрансплантата в проекции питающего сосудистого пучка В пределах разметки скальпелем забирают расщепленный кожный лоскут толщиной около 0,5мм Размеры получившегося кожного лоскута составляют в среднем 3x20 см Вторым этапом иссекают обнажившийся слой дермы, содержащий волосяные фолликулы, и подкожную жировую клетчатку до собственной фасции предплечья На подлежащую фасцию предплечья укладывают иссеченный ранее кожный лоскут и подшивают его по периметру к краям раны непрерывным обвивным швом Операция завершается наложением давящей повязки и гипсовой лонгеты для предотвращения травмирования подготовленного лоскута и его контракции в процессе образования послеоперационных рубцов Уретропластику префабрикованным лучевым лоскутом выполняли в сроки от 5 до 12 месяцев после префабрикации Техника выполнения уретропластики префабрикованным лучевым лоскутом ничем не отличалась от техники уретропластики полнослойным лучевым аутотрансплантатом В настоящий момент префабрикацию лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата мы выполнили у 5 пациентов 3-м из них в дальнейшем выполнили уретропластику префабрикованным аутотрансплантатом В одном наблюдении в послеоперационном периоде сформировался свищ в зоне анастомоза промежностного и стволового отделов неоуретры, однако, в результате проведенной консервативной терапии свищ закрылся самостоятельно Ни в одном из 3-х наблюдений роста волос в просвет неоуретры отмечено не было

Таким образом, префабрикация позволяет решить проблему роста волос в донорской зоне и, как следствие, значительно снизить количество послеоперационных осложнений У пациентов гиперстенического телосложения префабрикация упрощает последующую реконструкцию за счет уменьшения толщины аутотрансплантата В послеоперационном периоде отек

19

тканей неоуретры, сформированной из префабрикованного кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата, существенно меньше, чем после уретропластики, выполненной по традиционной методике, что снижает вероятность развития сосудистых осложнений и увеличивает шансы приживления аутотрансплантата Сочетание приемов позволяет в результате подготовить наиболее тонкий лоскут, обладающий определенной ригидностью, обеспечивающей поддержание формы аутотрансплантата после его применения

К методам профилактики послеоперационных осложнений также необходимо отнести и дополнительное дренирование мочевого пузыря с помощью эпицистостомы В нашей работе доказано снижение частоты возникновения осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата у пациентов, которым интраоперационно была установлена эпицистостома Мочевой катетер в среднем удаляли на 7-9 сутки после операции, и дальнейшее отведение мочи осуществлялось по эпицистостоме Последнюю удаляли в 2 этапа на 10-12 сутки после операции пережимали отводящую трубку, и пациент под контролем лечащего врача пробно мочился При отсутствии признаков кожно-уретральных свищей, отводящую трубку эпицистостомы оставляли пережатой, и пациент в течение суток продолжал мочиться через сформированную неоуретру Эпицистостому при отсутствии свищей удаляли через сутки после первого пробного мочеиспускания При наличии кожно-уретрального свища эпицистостому вновь открывали и определяли дальнейшую тактику лечения

Консервативная терапия после реконструкции уретры с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого аутотрансплантата направлена на профилактику и борьбу с инфекционными осложнениями, в том числе, с местными инфекционными процессами, происходящими в неоуретре и профилактику сосудистых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде Основными методами профилактики в последнем случае являются терапия, направленная на улучшение реологии крови и адекватное купирование болевого синдрома для предотвращения спазма сосудов микроанастомоза

20

Улучшения реологических показателей крови достигали назначением препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антиагрегантов (Трентал, Курантил), плазмозаменители, низкомолекулярные декстраны (Реополиглюкин, Инфукол и др) В случае же возникновения сосудистых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, пациентам в экстренном порядке проводили ревизию микрососудистых анастомозов

Для профилактики местных инфекционных осложнений всем пациентам в обязательном порядке мы подбирали комплекс антибактериальных препаратов широкого спектра действия, начиная профилактику уже во время операции В случае развития инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде, комплекс антибактериальных препаратов корректировали с учетом данных посева мочи, смыва или мазка из неоуретры, отдавая предпочтение препаратам группы цефалоспоринов, макролидов и др

Что касается хирургического лечения, в наших наблюдениях ведущими причинами повторных операций с целью коррекции осложнений стали стриктуры уретры и мочевые свищи По данным мировой статистики, типичным местом образования мочевых свищей являются зоны анастомозов неоуретры и, в меньшей степени, продольный шов неоуретры, что подтверждено нашими наблюдениями Основными задачами оперативных методов лечения является полное иссечение свищевого хода, герметичное ушивание дефекта уретры и создание оптимальных условий для первичного заживления Дополнительными условиями являются адекватное дренирование мочевого пузыря для профилактики мочевого затека, смещение линий швов слоев тканей, через которые проходит свищевой ход, при ушивании раны после иссечения свища, профилактическая антибактериальная терапия.

В зависимости от вида свища, для его одномоментной ликвидации можно использовать простое иссечение свищевого хода и ушивание свищевого отверстия, дополнение этой процедуры закрытием зоны операции ротированным лоскутом на ножке или, в случае наличия множественных свищей или их рецидивирования - полная реконструкция уретры с помощью тубуляризированного кожного лоскута (Ьай6^1и О е1 а1, 2000) По данным этих авторов такой подход приводит к успеху в 84% случаев Рецидив свища

21

возник в 30 из 186 случаев (16%), причем риск рецидива значительно возрастал при локализации свища в дистальных отделах уретры, что, по-видимому, связано с дефицитом в этой области мягких тканей, подходящих для пластики фистулы, а также с тем фактором, что при эрекции наибольшее натяжение кожи и уретры происходит именно в дистальных отделах полового члена По мнению авторов, локализация свища в дистальных отделах уретры требует лоскутной пластики, так как простое его ушивание часто приводит к рецидиву Повторные операции после рецидива свища авторы рекомендуют проводить не ранее, чем через 6 месяцев после первой операции

Иссечение свищей мы выполняли под эпидуральной анестезией, иссекая кожную и уретральную части свища единым блоком После иссечения свища в мочевой пузырь проводили мочевой катетер и приступали к герметизации уретры, сшивая стенки последней отдельными узловыми швами нитью Vicryl Кожу над уретрой ушивали той же нитью, отдельными узловыми швами таким образом, чтобы ось кожного шва не совпадала с осью шва уретры Смещение кожного шва относительно шва уретры необходимо выполнять для профилактики повторного образования свища в послеоперационном периоде Рецидивирование свищей после их иссечения в наших наблюдениях было отмечено в 5-ти наблюдениях После повторного ушивания свищей рецидивов отмечено не было

Сужение просвета уретры (стриктура) возникает вследствие наличия воспалительного процесса в неоуретре или выраженного рубцевания продольного или поперечных швов неоуретры В случае сужения просвета сформированной неоуретры консервативные методы терапии неэффективны Бужирование стриктур неоуретры также малоэффективно, и единственным методом борьбы с данным осложнением реконструкции уретры является хирургическое рассечение стриктуры при ее локализации в терминальном отделе неоуретры или иссечение пораженного участка неоуретры с последующим закрытием дефекта местными тканями в случае локализации стриктуры в среднем или проксимальном отделах неоуретры В случаях протяженных стриктур неоуретры тактика хирургического лечения аналогична

тактике лечения протяженных стриктур нормальной уретры и подразумевает повторную реконструкцию урегры

При прорастании волос в просвет неоуретры тактика лечения включает как консервативную терапию уросептиками и антибактериальными препаратами широкого спектра действия для профилактики восходящей инфекции мочевых путей, так и, при наличии и прогрессировании нарушений уродинамики, хирургическое рассечение уретры с формированием искусственных мочевых свищей, вплоть до полного ее рассечения

Таким образом, по результатам нашей работы, метод реконструкции уретры с использованием лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата показал высокую эффективность по сравнению с другими принятыми методами коррекции дефектов уретры по результатам анализа послеоперационных осложнений Предложенная нами модификация данного метода в виде предварительной подготовки аутотрансплантата (префабрикации) позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты данного метода за счет профилактики послеоперационных осложнений Современные принципы консервативной профилактики и терапии осложнений также позволяют решить большинство проблем, возникающих в послеоперационном периоде Выводы:

1 Использование лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата эффективно в устранении врожденных и приобретенных дефектов уретры

2 Ближайшими осложнениями пересадки лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата в позицию уретры являются функциональные (спазм) или органические (тромбоз) осложнения со стороны его сосудистой ножки При возникновении сосудистых осложнений со стороны аутотрансплантата, тактика лечения должна быть хирургически активна и, в случае отсутствия явного эффекта на проводимую терапию, предпочтение необходимо отдавать хирургической ревизии сосудистого пучка, как требуют классические каноны микрохирургии

3 Самым частым отдаленным осложнением аутотрансплантации лучевого кожно-фасциального лоскута для замещения дефектов уретры являются мочевые свищи, которые легко поддаются хирургической коррекции и не оказывают существенного влияния на качество жизни пациентов При развитии отдаленных осложнений реконструкции уретры с помощью лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата, в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, показана повторная операция с целью хирургической коррекции развившихся осложнений

4 При реконструкции уретры у пациентов с приобретенными дефектами уретры частота осложнений значительно ниже, чем после реконструкции уретры у пациентов с врожденной патологией уретры

5 При реконструкции полового члена и уретры отдельными этапами частота послеоперационных осложнений ниже, чем после одномоментной фаллоуретропластики Поэтапная реконструкция промежностного и пенильного отделов уретры снижает частоту развития послеоперационных осложнений

6 Интраоперационная установка эпицистостомы позволяет снизить частоту осложнений реконструкции уретры

7 Префабрикация лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата позволяет улучшить пластические свойства аутотрансплантата и значительно снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений

Практические рекомендации:

• Метод реконструкции уретры с помощью лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата рекомендован для коррекции врожденных и приобретенных дефектов уретры в случае наличия дефекта протяженностью более 2см, а также в случае наличия двух и более дефектов меньшей протяженности, расположенных на расстоянии не менее 2 см друг от друга

• Реконструкцию уретры и полового члена следует выполнять отдельными этапами

• Реконструкцию промежностного и пенильного отделов уретры

следует выполнять отдельными этапами, первой выполняя промежностную

24

уретропластику Минимальный промежуток времени между операциями - 3-4 месяца

• Во время операции всем пациентам в обязательном порядке следует накладывать эпицистостому для адекватного дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде Оптимальный срок отведения мочи через эпицистостому составляет 10-14 дней после операции

• Эпицистостомия является обязательной составляющей лечения послеоперационных осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасцильного аутотрансплантата

• В рамках послеоперационного обследования пациентам рекомендуется выполнять урофлоуметрию (для диагностики возможных нарушений уродинамики) и микционную мультиспиральную цистоуретрографию с ЗО-реконструкцией (для раннего выявления сужений просвета сформированной неоуретры)

• Метод префабрикации лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата рекомендован к применению у пациентов с выраженным оволосением передней поверхности предплечья

• Префабрикация лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата также рекомендована к применению у пациентов гиперстенического телосложения для снижения величины отека сформированной неоуретры в послеоперационном периоде

Список публикаций по теме диссертации:

1 H О Миланов, Р Т Адамян, О И Старцева, К Б Липский, О Ю Шимбирева, ИВ Гуляев Использование префабрикованного лучевого аутотрансплантата для протяженной уретропластики II Тезисы 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 18-20 октября 2006г Москва С 139-140

2 Р Т Адамян, H О Миланов, К Б Липский, О И Старцева, О Ю Шимбирева, ИВ Гуляев Использование свободного реваскуляризируемого префабрикованного лучевого аутотрансплантата для протяженной уретропластики // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4 2006г Москва С 32

3 НО Миланов, Р Т Адамян, К Б Липский, О И Старцева, О Ю Шимбирева, И В Гуляев Уретропластика с использованием свободного реваскуляризируемого префабрикованного лучевого аутотрансплантата. // Тезисы международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию создания кафедры Пластической и эстетической хирурги Спб МАЛО 25-28 мая 2007г Спб С 58-59

4 Р Т Адамян, К Б Липский, Р Г Айрапетян, И В Гуляев Ранние и поздние осложнения уретропластики лучевым лоскутом // Тезисы V международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 12-14 апреля 2006г Ереван С 9-10

5 НО Миланов, Р Т Адамян, К Б Липский, А Л Истранов, О Ю Шимбирева ИВ Гуляев Протяженная уретропластика с использованием префабрикованного лучевого лоскута. // Тезисы V международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 12-14 апреля 2006 г Ереван С 52

6 НО Миланов, Р Т Адамян, К Б Липский И В Гуляев Подготовка лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата для протяженной уретропластики // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4 2007г С 70-73

7. Р.Т Адамян, В А Григорян, К Б Липский, И В Гуляев, X Ф Годи Отдаленные результаты протяженной уретропластики // Тезисы XI съезда урологов России 2007г Москва С 379

8 НО Миланов, А В Васильев, Р Т Адамян, К Б Липский, И В Киселев, И В, Гуляев, H А Суворов Префабрикация тканеинженерной конструкции для формирования артифициальной уретры в эксперименте // Тезисы I съезда пластических хирургов Армении 2-3 ноября 2007 г Ереван С 31

9 НО Миланов, Р Т Адамян, А С Зелянин, А Р Жуманов, 010 Шимбирева, ИВ Гуляев Способ подготовки кожно-фасциального лоскута // RU Патент РФ №3216267

10 НО Миланов, Р Т Адамян, А С Зелянин, А Р Жуманов, О Ю Шимбирева, ИВ Гуляев Способ подготовки кожно-фасциального лоскута // RU Патент РФ №3216268

11 К Lipski, R Adaman, I Gulyaev Préfabrication of the free radial flap for urethroplasty // The 14 Internationa! congress of the International confederation for plastic, reconstructive and aesthetic surgery June 26-30 2007 Berlin

Реконструкция органов мочевыводящей системы у мужчин при полной ее утрате, врожденных дефектах или субтотальном поражении, равно как и неоуретропластика у F/M-транссексуалов, является одной из наиболее сложных проблем в реконструктивной урологии и андрологии. В течение последних лет в реконструктивной хирургии выделяют несколько основных направлений реконструкции органов мочевыводящей системы, и одним из ведущих методов является микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей.

Вопрос реконструкции уретры при ее врожденных или приобретенных поражениях остается открытым на протяжении многих лет. За это время хирургами были опробованы десятки различных методик, включая использование местных и рядом лежащих тканей, а также варианты пластики тканями экстрагенитальной локализации. Известно также несколько попыток использования ксенотранплантатов, однако все они так или иначе оканчивались неудачей.

Большинству современных методов пластического восстановления уретры присуща высокая частота ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений. В частности, самое распространенное осложнение - мочевые свищи - развивается в некоторых случаях с частотой до 70%. Недостаток местного пластического материала и агрессивная среда мочи являются основными проблемами реконструкции уретры.

Наиболее доступным и удобным материалом для пластики уретры в настоящее время считается кожа, т.к. она обладает хорошей эластичностью и устойчивостью, а также может использоваться неоднократно в случае неудачи (Zinman L.M. et al., 1978 г., Русаков В.И.; 1998 г. и др.). Материалом для пластики уретры чаще всего служили кожа полового члена и мошонки, иногда - кожа живота, бедра. Кожу использовали в виде лоскутов на питающей ножке, реже применяли свободную пластику. В 1992 г. S. Abe, анализируя результаты свободной пластики, указал на возникновение 3 различных осложнений более чем в 50% случаев (стриктуры, свищи, рубцевание просвета, укорочение полового члена). Наилучшие результаты получены при пластике уретры кожными лоскутами на сосудистой ножке. По данным разных авторов, частота развития послеоперационных осложнений при применении различных методик реконструкции уретры колеблется в среднем в пределах 14-55%, в том числе, при применении слизистой щеки осложнения развивались с частотой от 17% (Castanon М., 1999 г.) до 64% (Piro С., 1998 г.).

Последние несколько лет в арсенал реконструктивной хирургии вошел метод микрохирургической аутотрансплантации тканей, став в итоге самостоятельной медицинской дисциплиной. С появлением данного метода появилась возможность решить проблему нехватки местных тканей, поскольку микрохирургическая техника позволяет переместить в реконструируемую область объем тканей, достаточный для пластического устранения значительных тканевых дефектов. В реконструктивной урологии микрохирургическая аутотрансплантация тканей позволила решить большинство проблем, присущих распространенным методам хирургического лечения дефектов уретры. Комплекс тканей передней поверхности предплечья на лучевом сосудистом пучке, в силу ряда преимуществ, наиболее часто используется хирургами для реконструкции уретры. Однако, по данным мировой литературы, частота осложнений после применения данного метода достаточно высока.

Профилактика и адекватное лечение ранних и поздних осложнений реконструкции уретры лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом является на сегодняшний день одной из первостепенных задач реконструктивной хирургии уретры.

Цель работы — изучить осложнения реконструкции уретры с использованием свободного лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата и разработать комплекс мероприятий по их профилактике и лечению.

Задачи:

1. Дать оценку ближайшим и отдаленным результатам использования метода микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата в устранении врожденных и приобретенных дефектов уретры.

2. Систематизировать осложнения после реконструкции уретры с помощью микрохирургической аутотрансплантации свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

3. Разработать оптимальный алгоритм реконструкции уретры для различных ее дефектов с целью снижения частоты послеоперационных осложнений.

4. Разработать методику и технику лечения ранних и поздних осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

5. Разработать принципы и методы профилактики ранних и поздних осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

Научная новизна работы

• Впервые систематизированы осложнения уретропластики, выполненной с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

• Разработан оптимальный алгоритм реконструкции уретры с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

• Разработаны и внедрены в практику методы профилактики и лечения осложнений реконструкции уретры с помощью свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

• Разработан оригинальный способ подготовки (префабрикации) свободного реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата с целью профилактики послеоперационных осложнений.

Практическая ценность работы

1. На основе анализа отдаленных результатов реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата продемонстрировано преимущество данного метода по сравнению с альтернативными методами реконструкции уретры.

2. Систематизированы методические и технические аспекты реконструкции уретры реваскуляризируемым лучевым кожно-фасциальным аутотрансплантатом у пациентов с приобретенными и врожденными дефектами уретры.

3. Определена оптимальная последовательность реконструкции терминального отдела уретры у пациентов с врожденными и приобретенными патологиями мочеполовой системы.

4. Разработан эффективный метод профилактики осложнений после реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

5. Систематизированы методические и технические аспекты лечения осложнений с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата.

Реализация результатов работы

Основные положения, рекомендации и разработанный метод префабрикации применяются в практической деятельности Отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.

Материалы работы представлены на:

• 3-й всероссийской конференции «Мужское здоровье» - 18-20 октября 2006 г., Москва.

• Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», 25-28 мая 2007 г., Санкт-Петербург.

• XIV международном конгрессе Международной ассоциации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии — 26-30 июня 2007 г., Берлин, Германия.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. По теме работы получено 2 патента Российской Федерации.

Структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 155 источников. Работа содержит 55 иллюстраций, 13 таблиц, 1 приложение.

Выводы

1. Использование лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата эффективно в устранении врожденных и приобретенных дефектов уретры.

2. Ближайшими осложнениями пересадки лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата в позицию уретры являются функциональные (спазм) или органические (тромбоз) осложнения со стороны его сосудистой ножки. При возникновении сосудистых осложнений со стороны аутотрансплантата, тактика лечения должна быть хирургически активна и, в случае отсутствия явного эффекта на проводимую терапию, предпочтение необходимо отдавать хирургической ревизии сосудистого пучка, как требуют классические каноны микрохирургии.

3. Самым частым отдаленным осложнением аутотрансплантации лучевого кожно-фасциального лоскута для замещения дефектов уретры

116 являются мочевые свищи, которые легко поддаются хирургической коррекции и не оказывают существенного влияния на качество жизни пациентов. При развитии отдаленных осложнений реконструкции уретры с помощью лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата, в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, показана повторная операция с целью хирургической коррекции развившихся осложнений.

4. При реконструкции уретры у пациентов с приобретенными дефектами уретры частота осложнений значительно ниже, чем после реконструкции уретры у пациентов с врожденной патологией уретры.

5. При реконструкции полового члена и уретры отдельными этапами частота послеоперационных осложнений ниже, чем после одномоментной фаллоуретропластики. Поэтапная реконструкция промежностного и пенильного отделов уретры снижает частоту развития послеоперационных осложнений.

6. Интраоперационная установка эпицистостомы позволяет снизить частоту осложнений реконструкции уретры.

7. Префабрикация лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата позволяет улучшить пластические свойства аутотрансплантата и значительно снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

• Метод реконструкции уретры с помощью лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата рекомендован для коррекции врожденных и приобретенных дефектов уретры в случае наличия дефекта протяженностью более 2 см, а также в случае наличия двух и более дефектов меньшей протяженности, расположенных на расстоянии не менее 2 см друг от друга.

• Реконструкцию уретры и полового члена следует выполнять отдельными этапами.

• Реконструкцию промежностного и пенильного отделов уретры следует выполнять отдельными этапами, первой выполняя промежностную уретропластику. Минимальный промежуток времени между операциями — 34 месяца.

• Во время операции всем пациентам в обязательном порядке следует накладывать эпицистостому для адекватного дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Оптимальный срок отведения мочи через эпицистостому составляет 10-14 дней после операции.

• Эпицистостомия является обязательной составляющей лечения послеоперационных осложнений реконструкции уретры с помощью реваскуляризируемого лучевого кожно-фасцильного аутотрансплантата.

• В рамках послеоперационного обследования пациентам рекомендуется выполнять урофлоуметрию (для диагностики возможных нарушений уродинамики) и микционную мультиспиральную цистоуретрографию с ЗБ-реконструкцией (для раннего выявления сужений просвета сформированной неоуретры).

• Метод префабрикации лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата рекомендован к применению у пациентов с выраженным оволосением передней поверхности предплечья.

• Префабрикация лучевого реваскуляризируемого кожно-фасциального аутотрансплантата также рекомендована к применению у пациентов гиперстенического телосложения для снижения величины отека сформированной неоуретры в послеоперационном периоде.