Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реваскуляризация посттравматических контузионных очагов головного мозга методом микрохирургической аутотрансплантации сальника (экспериментально - клиническое исследование)

Министерство здравоохранения России Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

На правах рукописи

РГБ ОД

2 С СЕН ад

ФОНИН ВЯЧЕСЛАВ ВАСИЛЬЕВИЧ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ КОНТУЗИОННЫХ ОЧАГОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА МЕТОДОМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ САЛЬНИКА (экспериментально - клиническое исследование)

14.00.22. - Травматология и ортопедия 14.00.28. - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии,г.Новосибирск

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Л. Л. Кривошапкин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Фомичев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В.В. Ступак, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова

Защита диссертации состоится ¿¿-¿¿^/¿-о. Я.-

1999г. в АО часов на заседании диссертационного совета Д 084.43.01 в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (адрес: 630091, г. Новосибирск, Фрунзе 17, т.24-45-55)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.

Ученый секретарь специализированного Совета Д 084.43.01, доктор медицинских наук, профессор E.H. Родюкова

Автореферат разослан

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия являются одной из важных социально-экономических и медицинских проблем, интерес к решению которой сохранялся в течение столетий и остается актуальным до настоящего времени. Отмечено, что в последние годы существенно возрос удельный вес тяжелого ушиба головного мозга с наличием очагов контузии и внутричерепных гематом (Коновалов А.Н., 1992; Берснев В.П. и еоавт., 1995; Annoni et.al., 1991; Markus, 1991).

Расширение показаний к оперативному вмешательству при очаговых повреждениях мозга привело к некоторому снижению летальности. Однако, кажущаяся эффективность радикального лечения пострадавших с очаговыми ушибами и размозжениями не подтвердилась катамнестическим изучением, выявившим высокий процент инвалидизированных пациентов (Зотов Ю.В. и соавт., 1984; Касумов Р.Д., 1989; Гиткина JI.C. и соавт., 1992; Касумов Р.Д. и соавт., 1995; Лившиц J1.Я. и соавт., 1998).

Поиск эффективных способов лечения больных со стойким органическим неврологическим дефицитом после тяжелой ЧМТ послужил основанием к расширению сферы реконструктивной хирургии в нейротравматологии. Ретроспективный анализ различных методов оперативных вмешательств в области посттравматических изменений мозговой ткани свидетельствует о малой их эффективности в плане функциональной реабилитации. Ни одна методика не направлена на стимуляцию репаративных процессов в зоне контузии. Операции сводятся лишь к иссечению грубых оболочечно-мозговых рубцов, пластике дефектов и оболочек черепа, шунтирующим операциям (Касумов Р.Д. и соавт., 1991; Бевоги К., 1995; Зотов Ю.В. и соавт., 1996; Кравчук А.Д. и соавт., 1998; Лившиц Л.Я. и соавт., 1998).

Проведенные исследования свидетельствуют о ведущей роли нарушений мозгового кровотока и метаболизма в эволюции контузионного очага и периконтузионной зоны (Зайдман A.M. и соавт., 1981; Зотов Ю.В. и соавт., 1995; Кондаков E.H., 1976). Закономерен в связи с этим интерес к возможности реваскуляризации этой зоны с целью ее функциональной реабилитации.

В то же время, известны лишь единичные наблюдения о применении транспозиции сальника в лечении контузионных очагов

головного мозга (Кривошапкин А.Л., 1993; Abraham et.al., 1986; Abraham, 1990). Каких-либо углубленных исследований в этом направлении не проводилось. В этой связи представляется перспективным изучение влияния трансплантации сальника на репаративные процессы в контузионном очаге головного мозга. Актуальность темы определяется не только запросами клиники, но и отсутствием научно-обоснованных показаний и противопоказаний к применению данного метода, сроков проведения микрохирургической трансплантации сальника. Приведенные аргументы позволили сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Улучшить исходы лечения больных с органическим неврологическим дефицитом после тяжелой черепно-мозговой травмы путем микрохирургической аутотрансплантации сальника на очаг контузии.

Задачи исследования:

В эксперименте на животных:

1. Создать модель дозированной тяжелой черепно-мозговой травмы для одновременного параллельного изучения динамики развития контузионного очага без лечения и после микрохирургической трансплантации сальника.

2. Исследовать влияние микрохирургической трансплантации сальника на репаративные процессы в очаге контузии в различные сроки после тяжелой черепно-мозговой травмы.

В клинике:

3. Изучить морфо-функциональное состояние контузионного очага головного мозга в позднем периоде черепно-мозговой травмы.

4. Разработать метод реконструктивного вмешательства на контузионном очаге головного мозга.

5. Определить показания для микрохирургической трансплантации сальника у больных с неврологическим дефицитом вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы.

6. Изучить динамику очаговых травматических поражений головного мозга после микрохирургической трансплантации сальника с использованием рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

7. Изучить клинические исходы лечения больных с очагами

травматического повреждения головного мозга методом микрохирургической трансплантации сальника.

Научная новизна.

Впервые сочетанным использованием методов нейроинтраскопии дана морфо-функциональная характеристика очага ушиба мозга. Впервые показана целесообразность проведения его реваскуляризации. Экспериментальные исследования позволили впервые доказать эффективность микрохирургической трансплантации сальника для реституции очага контузии. Экспериментально установлено, что, трансплантация васкуляризированного лоскута сальника в остром и промежуточном периодах ЧМТ приводит к активации ферментативной активности процессов в периконтузионной зоне, восстановлению метаболизма в ней и улучшению репаративных процессов. Выявлено, что микрохирургическая трансплантация сальника (МХТС) на зону поражения уменьшает деструктивные процессы в очаге размозжения головного мозга, впервые установлено, что оптимальным временем проведения МХТС на очаг контузии следует считать острый период тяжелой ЧМТ в сроки от 7 до 30 суток. Клиническими наблюдениями показано, что реваскуляризация контузионных очагов в позднем периоде ЧМТ существенно уменьшает неврологический дефицит и улучшить исходы лечения. Обоснованы показания и противопоказания проведения МХТС на очаг контузии в позднем периоде ЧМТ. Методами нейроинтраскопии продемонстрирован регресс очагов контузии головного мозга после проведения МХТС на поврежденный мозг. Разработан новый способ лечения контузионных очагов головного мозга, оформлена заявка на изобретение № 97104605 с приоритетом от 25 марта 1997 г.

Практическая значимость.

Разработан комплекс обязательных исследований больных после тяжелой ЧМТ для определения показаний к реваскуляризации мозга. Определены оптимальные сроки проведения МХТС сальника на очаг травматического повреждения мозга. Разработана технология реконструктивной операции на очаге контузии с последующей реваскуляризацией свободным трансплантатом сальника. Создан новый метод реабилитации больных с неврологическим дефицитом после черепно-мозговой травмы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Микрохирургическая трансплантация сальника в остром и промежуточном периодах черепно-мозговой травмы позволяет существенно уменьшить деструктивные процессы в очаге контузии мозга.

2. Современные методы нейроинтраскопии позволяют уточнить морфо-функциональное состояние очага контузии и прогнозировать его развитие.

3. Микрохирургическая трансплантация сальника на очаг поражения мозга в позднем периоде черепно-мозговой травмы уменьшает выраженность неврологического дефицита и значительно улучшает социально-трудовую реабилитацию больных.

Внедрение результатов исследования.

Результаты- выполненной работы внедрены в практику нейрохирургической клиники Новосибирского НИИТО, 1 МКБСМП г. Новосибирска, 1 МДКБ г. Новосибирска, 1 МКБ г. Новосибирска, используются в педагогической работе на кафедре клинической неврологии и нейрохирургии ФУВ Новосибирского медицинского института.

Издано учебно-методическое пособие для врачей "Реваскуляризация посттравматических очагов головного мозга методом микрохирургической аутотрансплантации сальника"

Апробация работы.

Результаты исследования изложены на:

1. I съезде нейрохирургов Российской Федерации (г.Екатеринбург, июнь, 1995г.);

2. Заседании Новосибирской Ассоциации травматологов и ортопедов ( 1995 г.);

3. Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО (г.Новосибирск, апрель, 1996г.);

4. Заседании Новосибирской Ассоциации нейрохирургов (1999 г.);

5. Заседании Ученого Совета Новосибирского НИИТО (г.Новосибирск, сентябрь, 1998г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работы,

пособие для врачей.

Обг,см и структура диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста (собственно текста - 126 страниц), состоит из 6 глав, включая обзор литературы, выводов, указателя литературы (цитируются 139 источников на русском языке и 160 - на иностранных языках) и приложения, включающего в себя рекомендации по внедрению результатов исследования в практику. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 49 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является составной частью плановой темы 0.23 проводимой в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии по проблеме "Изучение патогенеза нарушений мозгового кровообращения и метаболизма. Разработка и внедрение методов их адекватной коррекции при очаговой церебральной ишемии (экспериментально-клиническое

исследование)" N гос. регистрации 01.9.20008259.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование проведено на 20 беспородных собаках получивших стандартную дозированную тяжелую черепно-мозговую травму (ЧМТ) при фиксированном положении головы. Под тиопенталовым наркозом в лобно-теменных областях с 2-х сторон сторон накладывали по одному трепанационному отверстию диаметром 1 см, при этом твердую мозговую оболочку не вскрывали. Через эти отверстия оригинальным пневматическим одноударным устройством под давлением 1,4 атм наносили строго дозированную травму мозга (Кривошапкин A.JI., 1995). Раны с обеих сторон зашивали наглухо. После нанесения травмы нарушений витальных функций у животных не было. В 7 наблюдениях отмечали у животных развитие двигательных нарушений по гемитипу. Реваскуляризацию контузионного очага головного мозга производили всегда в правой теменной области свободным лоскутом сальника.

Для взятия лоскута сальника животным под наркозом выполняли лапаротомшо, резицировали фрагмент большого сальника

с сосудами. Вскрывали рану черепа справа (исследуемое полушарие), фрезевое отверстие, нанесенное ранее, расширяли до размера 3x3 см, вскрывали твердую мозговую оболочку. Проводили менингоэнцефалолиз с удалением некротических масс в области контузии. После выделения поверхностных височных сосудов производили наложение сосудистых микроанастомозов по типу конец в конец под увеличением 12,5-20 с помощью нитей 11/0 между поверхностной височной артерией и артерией сальника, поверхностной височной веной и веной сальника. Лоскут укладывали на контузионный очаг и фиксировали за твердую мозговую оболочку, рану зашивали наглухо. Фрезевое отверстие с левой стороны (контрольное полушарие) не ревизовали.

Проведено 5 серий опытов: I серия - МХТС проводили непосредственно после нанесения травмы с последующим содержанием животного в течение 90 сут; II серия - МХТС - через 7 сут после нанесения травмы, с содержанием животного в эксперименте в течении 30 сут; III серия - МХТС - через 7 суток после травмы, с содержанием животного в эксперименте в течении 90 сут; IV серия - МХТС - через 30 сут после нанесения травмы, с последующим содержанием животного в течении 90 дней; V серия -МХТС - через 90 сут после травмы, с последующим содержанием животного в течении 90 сут.

После выведения животных из эксперимента определяли объем коитузионных очагов в контрольном и исследуемом полушариях и проводили их микроскопическое исследование. Кусочки мозга для морфологических исследований вырезали с таким расчетом, чтобы в один блок попал травматический очаг, а в другой -аналогичный участок мозга контрлатерального полушария. Микроскопия проведена на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином и по Нисслю. Метаболические изменения ткани головного мозга оценивались на криостатных срезах по активности ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и НАД-диафоразы (НАД-Д).

В клинической части работы представлены результаты обследования 25 больных в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ с органическим неврологическим дефицитом до и после выполнения микрохирургической аутотрансплантации сальника на очаг контузии головного мозга. Все пострадавшие находились на обследовании и

лечении в клинике нейрохирургии в период с 1993 по 1999 годы.

Возраст больных колебался в пределах от 18 до 46 лет (средний возраст 31, 6 лет); соотношение мужчин и женщин 4-.1 (20 и 5 соответственно).

На момент поступления в клинику все больные являлись инвалидами 1 или 2 группы (14 и 11 соответственно) вследствие остаточных явлений перенесенной тяжелой ЧМТ в виде стойкого очагового неврологического дефицита, нарушений высшей нервной деятельности, и/или эписиндрома.

Верификация очаговых повреждений мозга с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявила у 22 пациентов одностороннюю локализацию контузионных очагов (в 13 случаях в левом полушарии и в 9 случаях в правом полушарии), у 3 больных имелись двусторонние поражения.

Пострадавшие анализируемой группы имели грубый неврологический дефицит, который развился непосредственно после получения ЧМТ. Для лечения и реабилитации больных проводилась комплексное восстановительное лечение в сроки от 6 месяцев до 7 лет с использованием широкого спектра фармакологических препаратов. Однако, несмотря на проводимое лечение, пациенты не отмечали улучшения в своем состоянии, более того, половина больных предъявляли жалобы на прогрессирующее нарастание слабости и ограничения движений в пораженных конечностях, учащение эпиприпадков на фоне высоких доз антиконвульсантов. Временной интервал с момента получения травмы до выполнения микрохирургической аутотрансплантации сальника на очаг контузии составлял от 6 месяцев до 7 лет (средняя продолжительность 19,9 месяца).

Катамнез после проведения реваскуляризации очага контузии головного мозга с помощью МХТС был изучен в сроки от 6 месяцев до 6 лет.

Основным методом обследования больных являлся клинико-неврологический, который дополнялся данными диагностического нейрохирургического комплекса.

При наличии двигательных нарушений у больных (парезы,

параличи по гемитипу) результаты исследования оценивались по общепринятой в неврологии шестибалльной системе (Скоромец A.A., 1989). Для унифицированной трактовки речевых нарушений использовалась классификация отраслевой научно-технической программы «Травма центральной нервной системы» (под редакцией Коновалова А.Н., 1986).

Для выявления и изучения морфо-функционального состояния контузионного очага у больных осуществлялось комплексное обследование с применением современных методов нейроинтраскопии.

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на аппарате Tomoscan (Philips? Holland),частично на аппарате СРТ 1010 (Киев). Для усиления изображения использовалось внутривенное введение верографина 1 мл/кг или омнипак-300 40 мл. МРТ обследования проводились на аппарате «Tomikon ВМТ 1100» (Bruker inc., Germany). Объем контузионного очага определялся по формуле для вычисления эллипсоида (Ericcon et.al., 1981).

Для унифицированной оценки посттравматические очаговые и диффузные изменения, выявленные с помощью РКТ и МРТ, разделены на 3 степени: легкую, среднюю и тяжелюю степени (Корниенко В.Н. исоавт., 1998).

Для изучения церебральной гемодинамики применялся прибор Transpect TCD (Medasonic, USA)/ Транскраниальное ультразвуковое сканирование мозговых артерий (передних, средних и задних) осуществлялось по методике идентификации, предложенной Aaslid (1986) через три основных краниальных «окна»: темпоральное, орбитальное и большое затылочное отверстие. Для уточнения состояния сосудистого русла в области контузионного очага выполнялась серийная церебральная ангиография на сериографе Tur 1500 D.1 и INTEGR1S (Philips, Holland).

В послеоперационном периоде эффективность операции реваскуляризации и функции сосудистых микроанастомозов оценивались с помощью транкраниальной допплерографии, церебральной ангиографии и РКТ с контрастным усилением.

Для оценки функционального состояния головного мозга в динамике в дооперационном, послеоперационном и отдаленном периодах применялось электроэнцефалографическое исследование.

Исследование проводилось с помощью

шестнадцатиканального электроэнцефалографа EEG 16S фирмы Micromed. Регистрация электроэнцефалограмм производилась с помощью электродов, накладывавшихся по стандартной международной схеме 10-20. Обследование проводилось с помощью функциональных нагрузок (фотостимуляция и гипервентиляция). Для оценки количественных изменений электроэнцефалограммы проводилась ЭЭГ с картированием (Neurofax 73-10, Nicon - Koden).

Степень медицинского и социального восстановления оценивали по шкале исходов Глазго.

Техника микрохирургической аутотрансплантацни сальника на очаг контузии.

Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом и осуществлялась двумя бригадами. Взятие фрагмента большого сальника производилось после осуществления подготовительных этапов на головном мозге. Менингоэнцефалолиз производился с помощью микрохирургического ультразвукового аппарата (УЗХ - 911 - МН - МЕДЭЛ, изготовитель г. Нижний Новгород) были вскрыты внутримозговые кисты, удалены некротические массы вплоть до периконтузионной зоны. По периметру очага контузии удалялась паутинная и мягкая мозговая оболочки. Производились ультразвуковая обработка ложа очага контузии по всей площади до его гиперемии путем подведения к нему ультразвукового аппарата, наложение сосудистых микроанастомозов между поверхностной височной артерией и артерией сальника и поверхностной височной веной и веной сальника. В случае отсутствия в кожном лоскуте поверхностной височной вены достаточного диаметра, производилось наложение микроанастомоза между веной сальника и корковой веной по типу "конец в бок". Реваскуляризированный сальник размещался в ложе контузионного очага. При необходимости проводилась поздняя краниопластика. рана послойно ушивалась.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием стандартного пакета программ "STATISTICA for Windows" для персональных компьютеров, в которой используются общепринятые критерии оценки достоверности различий результатов

исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

На созданной модели дозированной тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) произведено сравнительное изучение динамики развития контузионного очага без лечения и после микрохирургической трансплантации сальника (МХТС). Патоморфологические исследования контрольного полушария свидетельствовали, что через 30 суток после нанесения стандартной дозированной тяжелой ЧМТ, наряду с процессами элиминации продуктов распада контузионного очага, сохранялись явления отека ткани мозга, продолжались некробиотические изменения в его перифокальной зоне. Через 90 суток происходило формирование грубого глиомезенхимального рубца, вызывающего деформацию мозга. Гистохимические исследования показали, что периконтузионная зона представляет собой участок "ферментативного молчания". Результаты, полученные через 120 и 180 суток, также свидетельствовали, что контузионный очаг в контрольном полушарии представлял собой грубый глиомезенхимальный рубец. Выявлено, что процесс рубцевания зоны повреждения не всегда сопровождался полным замещением ее глиальной тканью, нередко происходило формирование внутримозговой кисты, что согласуется с данными Thomes (1984).

В 1 серии эксперимента, когда непосредственно после нанесения стандартной ЧМТ была произведена МХТС, в исследуемом полушарии отмечено сокращение объема травматического поражения по сравнению с контрольным в 14 раз. Контузионный очаг микроскопически выглядел в виде узкой щели с морфологически сохранными по его периферии нервными клетками, выраженной глиальной реакцией. Сальник перестроился и представлял собой нежноволокнистую ткань с большим количеством сосудов, врастающих в контузионный очаг. При гистохимических исследованиях выявлена интенсивная реакция на окислительно-восстановительные ферменты как в нейронах периконтузионной зоны, эндотелии сосудов сальника, так и в сосудах, врастающих в очаг бывшего повреждения. Таким образом, проведенные исследования свидетельствовают, что трансплантация сальника, произведенная

сразу после нанесения травмы, значительно улучшила репаративные процессы в области контузионного очага. Создание дополнительного кровоснабжения способствовало сохранению ферментативной активности в периконтузионной зоне и восстановлению ее функциональной значимости.

При проведении МХТС через 7 суток после нанесения ЧМТ в исследуемом полушарии через 30 дней после проведения операции определялось сокращение объема контузионного очага в 9 раз по сравнению с контрольным полушарием. В последующем продолжалось дальнейшее уменьшение его объема, которое через 90 суток достигло разницы в 13 раз по сравнению с контрольным, выражена была глиальная реакция, с морфологически сохранными клеточными структурами по периферии очага повреждения.

Гистоморфологические исследования также свидетельствовали о функциональной сохранности клеточных структур периконтузионной зоны. В ткани сальника на 30 сутки еще сохранялось незначительное количество жировой ткани. Выявлено, что через 30 суток после проведения МХТС образовывались выраженные сосудистые оменто-кортикальные связи, о чем свидетельствовало наличие большого количества капилляров, прорастающих из сальника в зону повреждения. Через 90 суток завершалась перестройка сальника, он представлял собой нежноволокнистую ткань, в которой отсутствовали жировые клетки.

Динамика изменения объема контузионного очага I» 1

в контрольном и исследуемом полушарии.

; СП Контрольное полушарие ПЗ Исследуемое полушарие -»-Кратность различия.

При проведении МХТС через 30 и 90 суток после нанесения ЧМТ, в исследуемом полушарии, как и в предыдущих сериях экспериментов, наступало сокращение объема очага контузии по сравнению с контрольным в 5 и 4 раза соответственно 4 и 5 сериям экспериментов, гистоморфологические исследования

свидетельствовали о морфологической и функциональной сохранности периконтузионной зоны.

Сравнительный анализ объема контузионных очагов в контрольном и исследуемом полушариях (рис. 1) выявил большую степень сокращения объема травматического поражения после проведения МХТС (Р<0,001). Наибольшее сокращение объема повреждения происходило при проведении МХТС в остром периоде ЧМТ.

Важное значение придавали оценке формирования спаечного процесса в области проведения МХТС. поскольку последний мог вызвать развитие эпилепсии. Выявлено, что ткань сальника через 90 суток представляет собой нежноволокнистую пластинку, покрывающую поверхность мозга, при этом отсутствуют грубые рубцовые изменення мозга и его оболочек. Подобные данные получены при проведении экспериментальных исследований в работе Тиглиева Г.С. и соавт. (1994).

Проведенные исследования существенно изменили наши предыдущие представления о фатальности судьбы контузионного очага (Мохова Н.М., 1976; Кондаков E.H., 1977). Наши исследования свидетельствуют, что ее реваскуляризация сальником в остром периоде ЧМТ способствует полноценной реституции периконтузионной зоны и значительно уменьшает размеры деструкции в области контузии мозга.

Анализ клинических наблюдений 25 больных с контузионными очагами головного мозга в позднем периоде тяжелой ЧМТ до проведения МХТС показал, что у всех больных анализируемой группы исходно развился стойкий неврологический дефицит. Основными его проявлениями являлись: двигательные и речевые нарушения, эпилептические припадки, синдром вегетативной дисфункции и психопатологический синдром. Исходные клинические проявления очаговых повреждений головного мозга у больных в позднем периоде ЧМТ представлены в таблице 1, заболевание у всех

25 пациентов приобретало проградиентный характер с постепенным усугублением имеющегося очагового неврологического дефицита и нарастанием тяжести и частоты эпилептических припадков. Оценка результатов лечения на момент поступления по шкале исходов Глазго, свидетельствовала, что все они стали инвалидами I и II группы.

Верификация морфологических изменений головного мозга с помощью РКТ выявила у пострадавших наличие средней и тяжелой степени выраженности посттравматических очаговых изменений. Одним из наиболее информативных и перспективных методов визуализации посттравматических очаговых повреждений головного мозга в позднем периоде тяжелой ЧМТ, как показано в этой работе, является МРТ, позволяющая проследить динамику эволюции контузионного очага. Результаты исследования показали, что по своим диагностическим возможностям МРТ значительно превосходит РКТ, что согласуется с данными Jacobson (1990). Наши исследования свидетельствуют, что МРТ позволяет визуализировать посттравматические очаговые поражения, которые не выявляются с помощью РКТ. Визуализация этих изменения позволяет объяснить наличие "гомолатерапьной" очаговой симптоматики у больных.

Наши исследования Т2-изображения на МР-томограммах, обнаружили повышение интенсивности сигнала в области паренхимы мозга, окружающей очаг посттравматического повреждения, которое не визуализируется на РКТ. Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов (Кривошапкин A.J1., 1993; Suzuki, 1987; Jacobson, 1988). Указанная зона, визуализируемая по периферии контузионного очага головного мозга, в определенной мере может соответствовать зоне морфологически сохранных, но функционально угнетенных нейронов - "ишемической пенумбре" (Astrup et.al, 1981).

Выяснено, что разность объемов посттравматических повреждений головного мозга, определяемой с помощью РКТ и МРТ, являлась величиной непостоянной и зависела от объема контузионного очага, характера повреждения в остром периоде ЧМТ, возраста пострадавших. Однако, в большей степени она коррелировала с временем, прошедшим с момента травмы до проведения нейроинтраскопического исследования. В группе больных (п=13), обследованных в период времени до года после травмы,

средняя разница объема очага повреждения выявляемого с помощью МРТ на 36 ± 2% превышала среднюю PKT. До 2-х лет (п=6), этот показатель составлял 32 ± 4%, а после двух лет (п=6) - 12 ± 4%.

Проведение ангиографического исследования у больных выявляет значительное обеднение сосудистого рисунка в области расположения контузионного очага. Данные транскраниальной допплеросонографии показывают снижение линейной скорости кровотока в бассейне расположения контузионного очага, что, вероятно, свидетельствует об уменьшении метаболических потребностей пораженного мозга. Это согласуется с данными Шахновича А.Р. (1996).

Развитие после травмы грубого оболочечно-мозгового рубца служило анатомическим субстратом для формирования эпилептического очага. Данные ЭЭГ позволяют верифицировать эти изменения, причем в некоторых наблюдениях задолго до появления клинической симптоматики. Дополнительная информация получена при проведении ЭЭГ-картирования, которая позволяет верифицировать наличие патологической медленной активности в области контузионного очага, которая не выявляется при проведении рутинной ЭЭГ. Таким образом, предложенный нами комплекс обследования больных в позднем периоде тяжелой ЧМТ, позволил нам получить достоверную информацию о морфо-функциональном состоянии контузионного очага. Данные нашего исследования свидетельствуют о возможности использования патогенетических резервов реституции мозга у больных в позднем периоде тяжелой ЧМТ.

Противоречивы мнения о методе трансплантации сальника. Наш опыт свидетельствует о низкой травматичности и хорошем косметическом эффекте микрохирургической аутотрансплантации сальника по сравнению с транспозицией сальника на ножке. При проведении операции МХТС важное значение придавали иссечению арахноидапьной оболочки над всей поверхностью контузионного очага и периконтузионной зоны для улучшений прорастания сосудов сальника в зону повреждения. Другие авторы с этой целью применяют насечки арахноидальной оболочки (Тиглиев Г.С. и соавт., 1994). В нашей работе удаление некротических масс в области очага контузии проводили только с помощью микрохирургического ультразвукового

аспиратора, что создавало состояние гиперемии периконтузионной золы, уменьшало риск повреждения ткани мозга при работе в функционально-значимых зонах мозга и влияло на сроки приживления сальника. Преимущества использования ультразвука при работе в зоне контузионного очага были показаны в исследованиях Ишкова C.B. (1991).

Анализ динамики неврологического статуса в послеоперационном периоде показал, что уже в ближайшие дни после МХТС возникал заметный регресс очаговой неврологической симптоматики, что согласуется с данными других исследователей (Goldsmith; 1975; Wu Wie Lie, 1990). Такое быстрое воздействие сальника на улучшение неврологических процессов у больных, на наш взгляд,, связано с наличием в нем нейротрансмиттеров, липидного ангиогенного и нейтропного факторов (Goldsmith, 1990). Отчетливый регресс неврологического дефицита происходил в течение первых трех меяцев с момента проведения операции. Дальнейшее восстановление нарушенных функций продолжалось в течение всего первого года. В последующем заметной положительной динамики не наблюдалось. Наилучшие результаты лечения были достигнуты при проведении операции в сроки до двух лет после получения черепно-мозговой травмы. Исходы лечения больных после проведения МХТС представлены в таблице 1.

В наших исследованиях в послеоперационном периоде динамика МРТ и РКТ картины сочеталась с изменениями в неврологическом статусе у больных. Наибольшей степени выраженности посттравматические очаговые изменения головного мозга претерпевали в течении первых 4 месяцев после проведения операции реваскуляризации, в последующие сроки в период наблюдения до 1 года объем очагов продолжал уменьшаться, но в значительно меньшей степени. После года наблюдения динамики не отмечали. Проведенные исследования, свидетельствуют, что реваскуляризация контузионного очага в сроки до 1 года с момента травмы у больных способствует сокращению объема травматического поражения головного мозга на 38±2%. При проведении реваскуляризации контузионного очага у больных в сроки до двух лет, отмечено сокращение их объема на 31±2%, притом также отмечен регресс очаговой неврологической симптоматики. Выполнение

операции после двух лет с момента получения травмы не имело существенного эффекта. Ранее подобную динамику ишемических очагов головного мозга после наложения экста-интракраниального анастамоза описал Suzuki (1987).

Данные церебральной ангиографии и транскранииальной допплерографии продемонстрировали способность

трансплантированного сальника в создании дополнительного источника церебрального кровоснабжения в зоне поражения. Выявлено, что вновь образованная сосудистая сеть в области трансплантации сальника определяется через 3 месяца с момента операции, что согласуется с результатами регресса неврологического статуса и данными МРТ и PKT.

Важно отметить, что проведение операции МХТС способствовало прекращению или значительному уменьшению судорожного синдрома у 13 больных в позднем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, что хорошо согласуется с результатами экспериментальных исследований, проведенных ранее Тиглиевым Г.С. и соавт. (1994).

Проведение реконструкции очага контузии и создание благоприятных условий для восстановления функций

периконтузионной зоны, включает бывшие зоны повреждения в интегративную систему мозга, что хорошо продемонстрировано данными ЭЭГ и ЭЭГ-картированием.

Наши исследования свидетельствует, что положительная динамика в изменении контузионного очага и разрешении неврологического дефицита стала возможной только у тех пострадавших, у которых исходно имелась разница между объемом очага по данным РКТ и объемом очага по данным МРТ более 20%, что и подтверждает, что реституция происходит за счет периконтузионной зоны.

Таким образом доказано, что проведение операции микрохирургической аутотрансплантации сальника приводит к сокращению объема контузионного очага по данным РКТ в среднем на 23±2%, а по данным МРТ на 34+2%.

Таблица 1

Исходы лечения больных после проведения МХТС.

Распределение больных по степени выраженности гемипареза

Степень гемипареза Количество больных

до операции после операции

Отсутствие пареза (5 баллов) 0 8

Легкий гемипарез (4 балла) 7 11

Умеренный гемипарез (3 балла) 8 2

Глубокий гемипарез (1-2 балла) 4 1

Гемиплегия (0 баллов) 3 0

Итого: 22 22

Распределение больных по виду и степени выраженности

Степень выраженностн до операции после операции

Грубая сенсо-моторная афазия 2 1

Умеренная сенсо-моторная 0 12

Грубая моторная 5 0

Умеренная моторная 1 1

Тотальная афазия 8 1

Восстановление 1

Итого: 16 16

Эпилетнческие припадки

Фокальные припадки 5 1

Фокальные припадки с 3 0

вторичной генерализацией

Клонико-тонические 10 2

генерализованные судорожные

припадки

Отсутствует 0 15

Итого: 18 18

Исходы лечения по шкале Глазго

Хорошее восстановление 0 9

Умеренная инвалидизация (И группа инвалидности) 9 13

Глубокая инвалидизация 16 3

(I группа инвалидности)

Итого: 25 25

выводы

1. Модель дозированной черепно-мозговой травмы с созданием идентичных очагов повреждения с 2-х сторон позволяет изучить эффективность микрохирургической трансплантации сальника на мозг.

2. Оптимальным сроком для проведения микрохирургической трансплантации сальника на очаг контузии является острый период черепно-мозговой травмы.

3. Изучение морфо-функционального состояния контузионного очага в позднем периоде черепно-мозговой травмы методами нейроинтраскопии доказывает целесообразность проведения его реваскуляризации для улучшения реституции мозга.

4. Разработанный метод микрохирургической трансплантации сальника на контузионный очаг предусматривает обязательное широкое вскрытие арахноидальных щелей с использованием ультразвукового микрохирургического аспиратора в периконтузионной зоне мозга.

5. Показанием для проведения микрохирургической трансплантации сальника является стойкий неврологический дефицит (речевые и двигательные нарушения); эпилептические припадки не поддающиеся консервативному лечению при наличии разницы объема очага травматического поражения по данным МРТ и РКТ превышающей 20%.

6. Выполнение операции до двух лет с момента получения травмы микрохирургическая трансплантация сальника сокращает объем контузионного очага по данным МРТ в среднем на 34+2% и РКТ на 22 ± 3%.

7. Проведение микрохирургической трансплантации сальника позволяет добиться существенного регресса очаговой неврологической симптоматики, сокращения частоты или прекращения эпиприпадков и значительно улучшить социально-трудовую реабилитацию у больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен комплекс обследования пациентов в позднем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы для отбора больных операции микрохирургическую аутотрансплантацию сальника на очаг контузии головного мозга. Показаниями для оперативного лечения являются:

1. Отсутствие эффекта от консервативного восстановительного лечения в течение 6 месяцев от момента получения тяжелой черепно-мозговой травмы.

2. Наличие разницы в объеме контузионного очага по данным МРТ и РКТ более 20%.

Оптимальным сроком для проведения микрохирургической аутотрансплантации сальника является проведение операции в течение первых двух лет после получения травмы.

2. Проведение микрохирургической аутотрансплантации сальника по указанной методике предполагает обязательное вскрытие арахниодальных щелей и удаление некротических масс в области очага повреждения с помощью ультразвукового микрохирургического аспиратора, особенно при работе в функционально значимых зонах.

3. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы следует проводить щадящую резекцию очага повреждения с максимально возможным сохранением периконтузионной зоны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рабинович С.С., Кривошапкин A.JL, Фонин В.В., Рабинович Е.С. Лечение последствий тяжелой черепно-мозговой травмы с помощью микрохирургической трансплантации сальника // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тез. докл. -Екатеринбург. - 1995. - С. 95 - 96.

2. Рабинович С.С., Кривошапкин А.Л., Фонин В.В. Лечение последствий тяжелой черепно-мозговой травмы с помощью микрохирургической трансплантации сальника на госпитальном этапе

// Матер. Всероссийск. науч. - практ. конф. "Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясении, совершенствование управления службой медицины катастроф". - Хабаровск. - 1995. - С. 113 - 114.

3. Рабинович С.С., Кривошапкин A.J1., Фонин В.В. Лечение последствий тяжелой черепно-мозговой травмы с помощью микрохирургической трансплантации сальника // Матер. Всероссийск. науч. - практ. конф., посвященной 50-летию Новосибирского НИИТО. "Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга". -Новосибирск. - 1996. - С. 177.

4. Рабинович С.С., Зайдман A.M., Фонин В.В. Эволюция контузионного очага после микрохирургической аутотрансплантации сальника (экспериментальное исследование) // Вопр. нейрохирургии.

- 1997.-N№.-С. 37-41.

5. Rabinovich S., Krivoshapkin A., Fonin V., Rabinovich E. Omental transplantation for treating sequelae of severe head inyury // 10 The European Congress of Neurosurgery May 7 - 12, 1995. Abstracts and Posters. - Berlin. - 1995. - P. 235.

6. Krivoshapkin A., Rabinovich S., Fonin V. Omental transplantation for ischemic brain lesion // Proceeding of Meeting. Pan -European Consensus Meeting on Stroke Management. 8-10 November, 1995, Helsingborg, Sweden.

7- Krivoshapkin A., Rabinovich S., Fonin V., Gazeev A., Masunov A. Magnetic resonance imaging assessment of omental transplantation ischemic brain lesions // Proceeding of Meeting. Joint 3rd World Stroke Congress and 5th European Stroke Conference September 1 -5, 1996, Munich, Germany.

8. Krivoshapkin A., Rabinovich S., Fonin V., Gazeev A., Masunov A. Magnetic resonance imaging assessment of omental transplantation ischemic brain lesions // Cerebrovascular Diseasis, - 1996.

- Vol. 6 (suppl 2 ). - P. 47.

Искренне благодарен д.м.н. Рабиновичу С.С. и д.м.н., профессору, Заслуженному деятелю наук РФ Зайдман A.M. за оказание консультативной н организационной помощи при выполеннии исследований.