Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реваскуляризация миокарда при диффузном поражении коронарных артерий

На правах шхописи

ЛЕСБЕКОВ Тимур Достаевич

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ДИФФУЗНОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003168838

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Шнейдер Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Тарасов Виктор Алексеевич Гордеев Михаил Леонидович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С М Кирова

Защита диссертации состоится «_»

2008 года в

часов на

заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82)

Автореферат разослан « и » 2008 года

доктор медицинских наук доцент

Ученый секретарь диссертационного совета

Горбунов Г Н

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

У больных с диффузным поражением артерий сердца, стандартная техника операции шунтирования не выполнима и для восстановления проходимости артерий используют КЭ Большинство работ посвящено выполнению реконструкций и шунтирования коронарных артерий с использованием аутовен (Работников В С , Алшибая М М , Забитов Н 3 , Румянцева Т Е 1999, Brenowitz J , Kay ser К, Johnson D 1988) Однако не у всех больных вены нижних конечностей пригодны для АКШ вследствие варикозной болезни или использования их при первичной операции Отсутствие эффективных методов лечения изменений в венозных шунтах способствуют более широкому интересу к аутоартериальной реваскуляризации миокарда Особого исследования требует разработка и использование способов реконструкции сосудов сердца с использованием аутоартерий В отечественной литературе такие работы отсутствуют Довольно скромно положения этой проблемы представлены в литературе за рубежом (Loop F, Lytle В, Cosgove D, Stewart R 1986, Calafiore A, Contini M, Vitolla G, Mauro M 2000, Tavilla G 2005) Отсутствуют данные об аутоартериальных способах реконструкции ПМЖВ после обширной КЭ, в том числе шунтирования с использованием составных шунтов

Малоизученными остаются вопросы защиты миокарда при диффузном поражении артерий сердца (Работников В С , Алшибая М М, Забитов Н 3, Румянцева ТЕ 1999, Brenowitz J, Kayser К, Johnson D 1988, Sinvella S, Gielchinsky I, Parsonnet V 2005) КЭ и реконструкции артерии требует много времени и не позволяет проводить кардиоплегию через широко вскрытый сосуд Отсутствие единого мнения, большое разнообразие способов и методик, свидетельствует о том, что этот вопрос требует дополнительного изучения

Необходимым является оценка КЭ при АКШ на работающем сердце Это связано с тем, что во всем мире возрос интерес к операциям АКШ без ИК Публикаций, посвященных выполнению КЭ без ИК, крайне мало Это делает актуальным изучение технических возможностей и осложнений таких операций В литературе отсутствуют алгоритмы хирургической тактики выполнения КЭ По

всем этим вопросам особенно небольшой опыт опубликован в отечественной литературе, поэтому необходимость изучения и анализа операций с использованием различных способов реконструкции коронарных артерий очевидна

Цель исследования Оценить возможность и эффективность аорто-коронарного шунтирования в сочетании с эндартерэктомией у больных с диффузным поражением артерий сердца

Задачи исследования

1 Провести сравнительное исследование и дать оценку различным хирургическим методам выполнения коронарной эндартерэктомии и разработать оригинальные способы реконструкции артерий сердца

2 Дать оценку применения аутоартериального пластического материала для реконструкции коронарных артерий после коронарной эндартерэктомии

3 Изучить и сравнить разные варианты защиты миокарда во время операций аорто-коронарного шунтирования в сочетании с коронарной эндартерэктомии

4 Усовершенствовать методику реконструкций артерий сердца с использованием аутоартериального пластического материала

5 Рассмотреть и обосновать возможности и способы выполнения коронарной эндартерэктомии и аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце

Научная новизна исследования

1 На основании проведенного исследования разработан новый способ реконструкции ПМЖВ после коронарной эндартерэктомии

2 Разработаны способы аутоартериальных реконструкций артерий сердца после эндартерэктомии в сочетании с аорто-коронарным шунтированием

3 Установлено преимущество проведения одновременной анте-ретроградной кардиоплегии при операциях с искусственным кровообращением

4 Показана возможность и целесообразность выполнения АКШ, дополненного коронарной эндартерэктомией без искусственного кровообращения

Практическая значимость полученных результатов 1 Доказана эффективность использования аутоартериального пластического материала для реконструкции и шунтирования артерий сердца после КЭ

2 Разработана новая методика КЭ из передней межжелудочковой артерии сердца с полностью аутоартериальной реконструкцией

3 Проведенная сравнительная оценка различных методов кардиоплегии позволила успешно использовать одновременный анте-ретроградный способ ее доставки в качестве преимущественного метода защиты миокарда при операциях с ИК

4 Показана возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением артерий сердца при операциях без ИК

Положения, выносимые на защиту

1 Диффузное поражение коронарных артерий не является противопоказанием к операциям АКШ

2 Для полной реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением артерий сердца показано АКШ в сочетании эндартерэктомией

3 Пластика передней межжелудочковой ветви возможна с использованием только аутоартериального пластического материала

4 Проведение одновременной анте-ретроградной кардиоплегии позволяет улучшить защиту миокарда во время операций с ИК

5 Выполнение полной реваскуляризации миокарда при диффузном поражении коронарных артерий возможно при операциях АКШ в сочетании с эндартерэктомией на работающем сердце

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 149 больных с ИБС Автор работы непосредственно участвовал в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, участвовал в операциях в качестве ассистента, а также в ведении послеоперационного периода у больных, включенных в исследование Собрана и проанализирована электронная база коронарных ангиограмм, вариантов реконструкций артерий сердца после эндартерэктомий Разработан алгоритм реконструкций и шунтирования коронарных артерий Проведен анализ всего клинического материала и статистическая обработка полученных данных

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), Thorac Cardiov Surg 2005 (Зальцбург, 2005), 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006), на заседании секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005) Реализация результатов исследования Результаты исследования нашли применение в лечении больных с ИБС в кардиохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, клинике сердечно-сосудистой хирургии и в учебном процессе на кафедре сердечнососудистой хирургии «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава»

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских диссертаций

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 125 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав с изложением результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, состоящего из 23 отечественных и 137 иностранных источников, содержит 14 таблиц и 39 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования За период с 2001 по 2006 год в клинике сердечно-сосудистой хирургии СПб МАЛО операции АКШ, дополненные КЭ были выполнены у 59 пациентов Эти пациенты составили основную группу (группа I) В контрольную группу (группа II) вошли 90 пациентов, перенесших АКШ без эндартерэктомии Основные данные предоперационной характеристики больных представлены в таблице 1

Таблица 1

Предоперационная характеристика больных групп I и II

Показатель Число больных Р

КЭ Без КЭ

Средний возраст 55,3±6,4 56,5±4,1 0,47

Пол

Мужчины 43(72,9%) 77(85,5%) 0,001

Женщины 16(27,1%) 13(14,4%) 0,001

Стенокардия (функциональный класс)

I - 3(3,3%) -

II 11(18,6%) 17(18,9%) 0,92

III 41(69,5%) 63(70%) 0,39

IV 7(11,9%) 7(7,8%) 0,001

Острый коронарный синдром 2 (3,3%) 1 (1,1%) 0,21

Недостаточность кровообращения (функциональный класс) I 8(13,6%) 12(13,3%) 0,91

II 44(74,6%) 67(74,4%) 0,92

III 7(11,8%) 11(12,2%) 0,41

Инфаркт миокарда в анамнезе

Проникающий 15(25,4%) 28(31,1%) 0,001

Непроникающий 27(45,7%) 41(45,5%) 0,92

Всего 42(71,1%) 69(76,6%) 0,001

Гипертоническая болезнь (стадия)

I 8(13,6%) 11(12,2%) 0,3

II 11(18,6%) 17(18,9%) 0,91

III 37(62,7%) 56(62,2%) 0,92

Всего 56(94,9%) 84(93,9%) 0,91

Диабет

Тип1 2 (3,4%) 3 (3,3%) 0,93

Тип II 8 (13,6%) 5 (5,5%) 0,001

Всего 10(17%) 8 (8,8%) 0,02

Гиперхолестеринемия 39(66,1%) 39(43,4) 0,001

Курение (постоянно > 1 пачки вдень) 43(72,9%) 49(54,4%) 0,001

s

Для более полной характеристики больных была использована шкала Euro Score Для больных основной группы, в сравнении с контрольной группой, были характерны более высокие баллы риска операции и летальности (от 4 до 8 баллов, риск летальности от 3,13% до 10,01% и от 4 до 7 баллов, риск летальности от 3,17% до 9,26% соответственно)

У 6,8% больных из группы после КЭ при ангиографии было выявлено поражение СтЛКА, у 74,6% было трехсосудистое поражение, у 20,3% -двухсосудистое и у 5,1% - однососудистое поражение артерий

В этой группе достоверно выше было количество больных с трехсосудистым поражением артерий В группе с изолированным коронарным шунтированием достоверно выше было количество больных с однососудистьш поражением артерий 12,2% и 5,1% соответственно. Все случаи однососудистого поражения в обеих группах - атеросклероз ПМЖВ

Снижение сократительной способности миокарда в группе КЭ имело место у 44 (74,6%) больных и у 68 (75,6%) больных с изолированным АКШ Количество больных со сниженной фракцией выброса в обеих группах не имело статистически достоверной разницы (р > 0,05 для всех параметров)

В качестве аутоартериальных трансплантатов были использованы ЛВГА, JIA и ПВГА Аутоартерии использовались для шунтирования бассейна левой коронарной артерии Ветви ПКА во всех случаях шунтировали при помощи вен нижних конечностей Изолированное венозное коронарное шунтирование было выполнено у 2 (3,4%) больных, аутоартериальное у 18 (30,5%) больных, сочетание аутовенозного и аутоартериального - у 39 (66,1%) пациентов

Селективная коронарная ангиография выполнялась для оценки тяжести поражения коронарного кровотока у всех больных У больных с аневризмой ЛЖ дополнительно выполняли левую вентрикулографию Цифровая запись ангиографического изображения ЛКА проводились последовательно в прямой, правой косой и левой боковой проекциях ПКА оценивалась из прямой и боковой

проекций Все изображения сосудов сердца и полости ЛЖ оценивались визуально и подвергались компьютерному анализу

Эхокардиографическое исследование сердца выполняли в одно- и двухмерном режимах, доплерография в импульсном режиме и непрерывной волны, цветная доплерография Анализируя полученные данные, определяли ФВ ЛЖ, размеры и объемы полостей сердца в фазу систолы и диастолы, наличие зон гипо-, дис- и акинезии стенок ЛЖ, признаки аневризмы ЛЖ, толщину стенок, массу миокарда ЛЖ, степень сужения и/или недостаточности клапанов сердца, давление в легочной артерии Индекс локальной сократимости в основной группе был 1,9±0,8, в группе сравнения - 1,7±1,2

Регистрация электрокардиограммы выполнялась в 12 стандартных и усиленных двухполюсных грудных отведениях в покое 16 больным из I группы и 21 больному из II группы в дооперационном периоде проведена проба с физической нагрузкой по протоколу Брюса ЭКГ- критериями периоперационного инфаркта миокарда служили новый зубец Q на ЭКГ, снижение вольтажа зубца R и отсутствие нарастания его в грудных отведениях Изменения реполяризации в области переднебоковой стенки ЛЖ после резекции аневризмы ЛЖ не оценивались

Искусственное кровообращение проводили на аппарате "Jostra" с использованием мембранных оксигенаторов "Dideco" и "Jostra" Для защиты миокарда нами применялся раствор ХФКП Интервалы между сеансами кардиоплегии были 15 минут За время работы использовали три методики доставки кардиоплегического раствора антеградная (в корень аорты или устья коронарных артерий и в подшитые шунты), переменная антеградная и ретроградная (в коронарный синус), одновременная анте-ретроградная Для улучшения распределения кардиоплегического раствора в миокарде, после выполнения дистальных анастомозов, кардиоплегию проводили параллельно и через наложенные шунты

При выполнении КЭ придерживались следующего алгоритма реконструкций и шунтирования коронарных артерий

I Трансплантатом выбора для ПМЖВ является ЛВГА

А При длине артериотомии менее 3 см предпочтителен продленный анастомоз с ЛВГА, при длине артериотомии более 3 см - продленный анастомоз с ЛА (в ее отсутствие - использование аутовены) с проксимальным анастомозом с восходящим отделом аорты

Б При недостаточной длине шунта из ЛА, проксимальный анастомоз целесообразно выполнить с ЛВГА «конец в конец» или «конец в бок» (последний, в случае использования ЛВГА для шунтирования OA). В При невозможности или нежелательности выделения ЛВГА, трансплантатом выбора является ЛА

Г В заплату на ПМЖВ предпочтительно вшивать ЛВГА

II Трансплантатом выбора для OA служит ЛА

III Трансплантатом выбора для ПКА является, чаще, аутовена

Полученные в ходе исследования данные обрабатывались с помощью программной системы STATISTICA for Windows версия 6 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Число больных, которым в нашей клинике выполняли АКШ, дополненное КЭ, в период с 2001 по 2006 гг, постоянно увеличивалось (Рис 1)

га ИК т без ИК

Рис 1 Динамика роста числа больных, которым АКШ было дополнено КЭ.

и

Наиболее часто выполнялось шунтирование трех артерий сердца - 44 (74,6%) больных С целью шунтирования ЛВГА была использована у 54 (91,5%) больных, из них секвенциально, с формированием дистальных анастомозов с диагональной ветвью ПМЖВ и собственно с ПМЖВ - у 2 Трансплантат из JIA был применен у 44 (74,5%) больных, из них секвенциально - у 13, по два дистальных анастомоза Трансплантат из большой подкожной вены использовали у 51 (86,4%) больного, секвенциально у 15 из них по 2 дистальных анастомоза у 11 больных и по 3 дистальных анастомоза у 4 больных ПВГА была использована у 2 (3,4%) больных Таким образом, всего было использован 151 шунт С учетом секвенциальных анастомозов, было сформировано 185 дистальных анастомозов, или 3,13 на одного больного Общее число сформированных секвенциальных шунтов было 30 или 19,9% от общего количества шунтов С использованием аутоартерий было выполнено 15 (50%) секвенциальных шунтов 2 из ЛВГА и 13 из ЛА ЛВГА в обоих случаях анастомозировали с ПМЖВ «конец в бок» и с крупной ДВ «бок в бок»

Через ЛА запускали кровоток последовательно в двух крупных ветвях тупого края (ВТК) ОА или в ВТК ОА и промежуточной ветви левой коронарной артерии, или в ВТК ОА и диагональной ветви С венозными трансплантатами удалось сформировывать два дистальных анастомоза у 11 больных и три - у четырех больных (Табл 2)

Таблица 2

Типы и виды шунтов у оперированных больных

Тип шунта Вид шунта

ЛВГА ПВГА ЛА Вена

Одиночный 52 2 31 36

Секвенциальный 2 - 13 15

Всего 54 2 44 51

Наиболее часто пациентам выполнялось многососудистое шунтирование В подавляющем большинстве случаев, была использована комбинация ВГА + ЛА + вена - у 44 (74,6%) больных (Табл 3)

Таблица 3

Распределение оперированных больных по видам поражения и вариантам _ шунтирования__

Вид поражения Комбинация шунтов Количество шутов Всего больных

Однососудистое ЛВГА 3 3

Двухсосудистое ЛВГА + ЛА 4 + 4 12

ЛВГА + вена 8 + 8

Трехсосудистое ПВГА + ЛВГА + ЛА + вена 2 + 39 + 40 + 43 44

Неосложненный интраоперационный и ранний послеоперационный периоды, способствовали быстрому пробуждению больных основной и контрольной групп и раннему переводу их из отделения реанимации (Рис 2 и 3)

| а длительность ИВЛ КЭ а длительность ИВЛ без КЭ ; !

Рис 2 Длительность ИВЛ после операции в часах

IВ КЭ ы без КЭ |

Рис 3 Длительность пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре (дни)

Сравнительная оценка результатов операций в условиях искусственного кровообращения при различных методах защиты миокарда

Были использованы три методики доставки кардиоплегического раствора антеградная - 18 (41,8%) больных, переменная антеградная и ретроградная и в шунты - 9 (21 %) больных, одновременная анте-ретроградная и в шунты - 16 (3 7,2%) больных Во всех случаях использовалась ХФКП стандартной рецептуры

ИМ развился у 5 больных, что составило 11,6% от общего числа пациентов, перенесших операцию в условиях ИК Все эти больные имели трехсосудистое поражение артерий сердца Среди пациентов, у которых во время операции применялась антеградная методика нагнетания кардиоплегического раствора, инфаркт миокарда развился у 4 (22,2%) В группе больных, у которых была применена переменная анте-ретроградная методика, инфаркт миокарда развился у 1 пациента (11%) Среди больных после одновременной анте-регроградной кардиоплегии ИМ диагностировано не было При более подробном анализе было выявлено, что зона инфаркта миокарда локализовалась в бассейне ПМЖВ - у 3 больных и ПКА - у 2 больных Из них после эндартерэктомии из ПМЖВ - у 1 (2,3%), из ПКА - у 2 (4,6%) больных

Сравнительная оценка коронарной эндартерэктомии из передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии

Из ПМЖВ было выполнено 43 (63,2%) эндартерэктомии, из ПКА извлекли 24 (35,3%) слепка и из ОА - 1 (1,5%) Способы эндартерэктомий представлены в таблице 4

Таблица 4

Виды эндартерэктомии Количество эндартерэктомий из различных артерий

ПМЖВ ПКА ОА

Открытый способ 38 (88,4%) 2 (8,3%) -

Полузакрытый способ 5(11,6%) 22 (91,7%) 1 (100%)

Всего 43 (63,2%) 24 (35,3%) 1 (1,5%)

При сравнении дооперационных данных больных, перенесших изолированное АКШ и АКШ, дополненное эндартерэктомией из ПМЖВ были получены следующие результаты (Табл 5)

Таблица 5

Распределение больных основной* и контрольной групп по наличию

факторов риска

Факторы риска Число больных Р

Основная группа Контрольная группа

Трехсосудистое поражение артерий 43 (72,9%) 58 (64,8%) 0,001

Сахарный диабет, тип II 5 (8,5%) 5 (5,5%) 0,03

Гиперхолестеринемия 30 (50,8%) 39 (43,4%) 0,01

Курение 38 (64,4%) 49 (54,4%) 0,001

* в данную таблицу вошли больные, перенесшие КЭ из ПМЖВ

Из полученных данных видно, что больные после эндартерэктомии из ПМЖВ, в сравнении с изолированным АКШ, чаще имели такую тяжелую сопутствующую патологию как сахарный диабет и гиперхолестеринемию Число курящих больных, так же было больше среди больных после дополнительной КЭ 64,4% и 54,4% (р = 0,001), соответственно При изучении послеоперационных показателей в сравниваемых группах, были получены следующие результаты (Табл 6)

Таблица 6

Характеристика течения послеоперационного периода у больных основной* и

контрольной групп

Характеристика послеоперационного периода Основная группа Контрольная группа Р

Срок госпитализации (дни) 15±1,2 14±2,2 0,2

Срок в реанимации (дни) 1,3±0,8 1,1±0,6 0,06

Осложнения Наджелудочковые аритмии ОНМК Медиастинит 2 (3,4%) 8 (8,9%) 0,01

1(1,7%) - -

1 (1,7%)

* в данную таблицу вошли больные, перенесшие КЭ из ПМЖВ

Периоперационный ИМ в группе после дополнительной КЭ развился у 5 (8,5%) больных Среди этих больных, у 3 (5,1%) ИМ локализовался в области, кровоснабжаемой артерией после КЭ Из них, в бассейне ПМЖВ, ИМ развился у 1

больного (1,7%), в бассейне ПКА - у 2 больных (3,4%) (Рис 4) Статистически значимая разница была получена для больных после эндартерэктомии из ПМЖВ в сравнении с больными после изолированного АКШ Для случаев после эндартерэктомии из ПКА, достоверной разницы в количестве ИМ не было

ПМЖВ

ПКА

ИКЭ К АКШ

Рис 4 Послеоперационный инфаркт миокарда в бассейне ПМЖВ и ПКА Время наблюдения в отделении реанимации и дни госпитализации не различались среди сравниваемых больных (Табл 7)

Таблица 7

Характеристика течения послеоперационного периода у больных основной* и

контрольной групп

Показатель Основная группа Контрольная группа Р

Госпитализация, дни 15±0,8 14±2,2 0,2

Дни в реанимации 1,3±0,9 1,1±0,6 0,1

Наджелудочковые аритмии 7(11,9%) 8 (8,9%) 0,01

Кровотечение, рестернотомия 1 (1,7%) 1 (1,1%) 0,08

* в данную таблицу вошли больные, перенесшие КЭ из ПКА В послеоперационном периоде, в группе больных после эндартерэктомии из ПКА достоверно чаще развивались пароксизмальные наджелудочковые нарушения ритма - 11,9% против 8,9 в труппе изолированного шунтирования

Результаты оценки состояния больных после операции с использованием функциональных методов обследования

Всем пациентам после операции, в сроки до 15 дней, выполняли ЭХО КГ Оценивали динамику сократительной способности стенок ЛЖ, ФВ ЛЖ Данные исследования выражались в индексе локальной сократимости - отношении суммы полученных баллов к количеству оцененных сегментов (таблица 8 )

При оценке динамки локальной сократительной способности ЛЖ при выписке и в сроки до 2,2 месяца отмечалось практически одинаковое снижение индекса локального сокращения стенок ЛЖ у пациентов из обеих групп (Рис 4)

По данным ЭКГ в покое были получены следующие данные электрическая ось сердца становилась более вертикальной, развернутой правыми отделами кпереди Это объясняется отсутствием сдерживающего влияния перикарда вследствие широкого рассечения его во время операции У ряда больных, перенесших ИМ в прошлом, в зоне рубцового поля отмечались изменения процессов реполяризации При этом биохимические маркеры повреждения миокарда в крови не выявлялись

Таблица 8

Показатели ЭХО-КГ у больных основной и контрольной групп после операции

Показатели Число больных

Группа I Группа II

Сократительная способность миокарда ЛЖ (индекс локальной сократимости) 1,6±0,4 1,5±0,6

Фракция выброса ЛЖ (Simpson) > 50% 30 - 50% 15(25,4%) 44(74,5%) 19(21,1%) 71(78,9%)

Систолическое давление в легочной артерии < 30 мм рт ст > 30 мм рт ст 49(83,1%) 10(16,9%) 79(87,8%) 14(12,2%)

Это расценивалось как улучшение регионарного коронарного кровотока, подтверждаемая данными ЭХО КГ, показывающими восстановление регионарной механической функции миокарда, в области, схожей с областью изменений на ЭКГ

11 больным из I группы проведена проба ЭКГ на беговой дорожке через 1,4 - 2,2 года после операции (Рис. 5).

5

Р

О О

5 I-

Л а

О

и

О X

л

га *

о ц

о §

X 5

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

АКШ +КЭ

АКШ без КЭ

До операции

Через 12±2,5 дня после операции

Через 1,8±0,7 года после операции

Рис. 4. Динамика восстановления локальной сократимости у пациентов основной и контрольной групп.

70,00%-, ' 60,00%-

50,00%

X

Рис. 5. Причины прекращения тредмил-теста у пациентов обеих групп.

IВ АКШ КЭ В АКШ без КЗ

10,00%-0,00%-

5 40,00% с о ю

! 30,007.

20,00%

Субмаксимальная Подъём АД Одышка+изменения Одышка без Ангинозные боли

Результаты коронарной эндартерэктомии и шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

Длительность ИК и время аноксии миокарда в группе больных при изолированном АКШ была 88±11 минут и 67 ± 4 минут соответственно В основной группе-121±31 минут и 93 ± 12 минут соответственно

В условиях ИК выполнено 43 (72,9%) операции Всего было выполнено 134 дистальных анастомозов, или 3,13 на одного больного Было сформировано 17 (56,6%) секвенциальных шунтов Без ИК были прооперированы 16 (27,1%) больных На работающем сердце был выполнен 51 дистальный анастомоз или 3,18 на одного больного Из общего числа секвенциальных шунтов, 13 (43,3%) было сформировано без ИК Количество шунтируемых артерий, как в условиях ИК, так и на работающем сердце было практически одинаковым р = 0,01 На работающем сердце было извлечено 87 см атеросклеротических бляшек, в условиях ИК- 251 см В группе пациентов, которым реваскуляризация миокарда выполнялась на работающем сердце, уменьшились продолжительность операции, длительность пребывания в отделении реанимации и сроки госпитализации (Табл 9)

Таблица 9

Длительность операции и послеоперационного периода у больных основной группы, оперированных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

Показатели безИК сИК Р

Длительность операции (мин ) 143 ±17 214 ±23 0,02

Длительность пребывания в реанимации (сут) 1,3 ±0,4 1,5 ±0,3 0,73

Длительность госпитализации (сут) 14 ±0,5 15 ±1,1 0,08

Положительное влияние коронарного шунтирования на работающем сердце отражается и в достоверно значимом (р 0,02) уменьшении продолжительности искусственной вентиляции легких, что отражено на рисунке 6

Л

8 1 51

£ т

без ИК

с ИК

Рис 6 Длительность искусственной вентиляции легких у больных основной группы после операций в условиях искусственного кровообращения и без него Наиболее часто выполнялось многососудистое шунтирование, при этом количество шунтируемых коронарных артерий, как в условиях ИК, так и на работающем сердце было практически одинаковым У большинства больных в обеих группах была использована комбинация ВГА + ЛА + вена (Табл 10)

Таблица 10

Распределение больных основной группы, оперированных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, по виду шунтирования

Характер поражения Варианты шунтирования Количество больных

безИК п= 16 сИК п = 43

Однососудистое ЛВГА 3 -

Двухсосудистое ЛВГА + ЛА ЛВГА + вена 2 + 2 4 + 4 2 + 2 4 + 4

Трехсосудистое ПВГА + ЛВГА + ЛА + вена 7 + 2 + 6 2+ 32 + 38 + 37

Всего 30 121

Из полученных данных видно, что шунтирование ПМЖВ выполнялось в 100% случаев Частота шунтирования ветвей ОА и ПКА была практически одинакова в обеих группах Среди общего числа трансплантатов, артериальные (ЛВГА, ПВГА, ЛА) составили 66,2%, венозные - 33,8%

Общее количество дистальных анастомозов, выполненных в условиях ИК и на работающем сердце было 134 и 51, соответственно Количество дистальных анастомозов на одного пациента составило 3,11 и 3,18, (р> 0,05)

В условиях ИК было сформировано 17 секвенциальных шунтов, или 56,6% от общего количества таковых На работающем сердце было выполнено несколько меньшее количество секвенциальных шунтов - 13 или 43,3% (р 0,03)

ВЫВОДЫ.

1 Диффузное поражение коронарных артерий не является противопоказанием к операциям АКШ

2 Хирургическая коррекция коронарного кровотока методом коронарного шунтирования, дополненного эндартерэктомией у больных с диффузным поражением артерий сердца позволяет расширить возможности и улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС

3 При выполнении эндартерэктомии аутоартериальные трансплантаты являются доступным пластическим материалом, который возможно использовать в виде заплат, самостоятельного шунта с формированием продленного анастомоза с коронарной артерией и в виде составных шунтов Разработан способ реконструкции передней межжелудочковой ветви с использованием только аутоартерий

4 Использование аутоартериального пластического материала не увеличивает количество осложнений при операциях АКШ с хорошими результатами в сроки до 2,2 лет

5 Использование одновременного анте-ретроградного способа доставки кардиоплегического раствора у больных с диффузным поражением артерий сердца уменьшает частоту интраоперационного повреждения миокарда в сравнении с только антеградным и переменным анте-ретроградным способами

6 АКШ, дополненное эндартерэктомией, позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда при операциях на работающем сердце с хорошими непосредственными результатами, сравнимыми с таковыми при операциях в условиях ИК

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАНАЦИИ

1 Для реконструкции ПМЖВ целесообразно использование ЛВГА и ЛА, что позволяет сохранить артериальную непрерывность стенки артерии, ее диаметр и обеспечить адекватный кровоток в ней через более физиологическое соустье, в сравнении с анастомозом «конец в бок»

2 С целью реконструкции и шунтирования ветвей левой коронарной артерии предпочтительно использование аутоартериального пластического материала ЛВГА и ЛА

3 В качестве оптимального метода защиты миокарда при выполнении эндартерэктомии во время АКШ в условиях искусственного кровообращения рекомендуется одновременная комбинированная кардиоплегия

4 При протяженности артериотомии менее 3 см предпочтителен продленный анастомоз с ЛВГА, более 3 см - продленный анастомоз с ЛА с проксимальным анастомозом с восходящим отделом аорты При недостаточной длине шунта из ЛА до восходящего отдела аорты, проксимальный анастомоз целесообразно выполнить с ЛВГА «конец в конец» или «конец в бок» (последний, в случае использования ЛВГА для шунтирования ОА)

5 В случае обрыва атеросклеротически измененной интимы до границы с неизмененной при полузакрытом способе эндартерэктомии обязателен переход к открытому способу Экстракцию слепка следует производить отдельно из каждой ветви артерии сердца

6 При выборе способа операции следует отдавать предпочтение коронарному шунтированию на работающем сердце При необходимости выполнения протяженной открытой коронарной эндартерэктомии рекомендуется продолжить операцию в условиях искусственного кровообращения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шнейдер Ю А Место эндартерэктомии при операциях аортокоронарного шунтирования / Ю А Шнейдер, Т Д Лесбеков, Н Г Алешкин, А Ю Нерус // Сборник научных трудов к IX ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» - СПб - 2004 -С 29

2 Шнейдер Ю А Эндартерэктомии при операциях аорто-коронарного шунтирования / Ю.А Шнейдер, ТД Лесбеков, К В Кузнецов, Н Г Алешкин // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2004 -Т 6,№3 -С 281

3 Место эндартерэктомии в коронарной хирургии / Ю А Шнейдер, Т Д Лесбеков, К В Кузнецов, Н Г Алешкин // Вестник хирургии им И И Грекова - 2005 - Т

164,№4 -С 105-108

4 Красиков AB Реваскуляризация передней стенки сердца с помощью лучевой артерии / AB Красиков, Ю А Шнейдер, К В Кузнецов, А Н Петров, В Е Куксинский, Т Д Лесбеков // Вестник хирургии им И И Грекова - 2006 - Т

165,№5 -С 25-27

5 Шнейдер Ю А Варианты реконструкций венечных артерий сердца после эндартерэктомии / Ю А Шнейдер, Т Д Лесбеков, К В.Кузнецов, А В Красиков, Н Г Алешкин, М Д Цой // Вестник хирургии им И И Грекова - 2006 - Т 165, № 5 -С 17-20

6 Schneider Y New left anterior descendmg artery endarterectomy technique for diffuse coronary atherosclerotic lesion / Y Schneider, T Lesbekov, К Kouznetsov, A Krasikov //Thorac Cardiov Surg -2005 - Vol 53 -Suppl 3 - S 165-176

7 Schneider Y Coronary endarterectomy and bypass grafting without cardiopulmonary bypass / Y Schneider, T Lesbekov, К Kouznetsov, A Krasikov, T Petrosyan // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgeiy -2006 - Vol 5 - Suppl 1 -S 170 -P -160

8 Schneider У Coronary artery bypass grafting in patients with complicated ischemic heart disease / Y Schneider, T Lesbekov, К Kouznetsov, A Krasikov, E Khmov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery - 2006 - Vol 5 - Suppl 1 - S 170 -P -161

9 Schneider Y Results of coronary endarterectomy and coronary artery bypass grafting for diffuse coronary disease / Y Schneider, T Lesbekov, К Kouznetsov, A Krasikov, N Aleshkin // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery - 2006 - Vol 5 -Suppl 1 -S 4 - C02-3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ВТК - ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВJI - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КЭ - коронарная эндартерэктомия

ЛА - лучевая артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЖА - левая коронарная артерия

MHO - международное нормализованное отношение

ОВ - огибающая ветвь

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПКА - правая коронарная артерия ПВГА - правая внутренняя грудная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь СтЛКА - ствол левой коронарной артерии

СПб МАЛО - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного

образования

ФВ - фракция выброса

ХКФП - холодовая кровяная фармакологическая кардиоплегия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиографическое исследование

Подписано в печать 16 04 08 г Формат 60x84 1/16 0бъем10пл Тираж!00экз Заказ 750

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб, ул Кирочная д 41

Актуальность темы исследования.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), в настоящее время, является крупнейшей проблемой здравоохранения. По данным Государственного комитета России по статистике, на протяжении многих лет, число умерших от заболевания сердца и сосудов составляет более половины умерших от всех причин, достигнув к 2002 году 56,1% (максимальный показатель). За период 1998 - 2002 гг. заболеваемость по стране в целом выросла на 9,3%, в том числе болезнями системы кровообращения - на 22,9%, то есть темпы роста этого класса болезней почти в 2,5 раза выше заболеваемости населения от всех причин [Бокерия JI.A. и соавт. 2004]. Высокая распространенность ИБС, значительный уровень смертности и инвалидизации позволяют рассматривать данную патологию не только как большую медицинскую, но и актуальную социальную проблему.

Самым эффективным способом лечения больных ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) позволяет патогенетически выполнить коррекцию коронарного кровотока, устранить или существенно уменьшить клинические проявления заболевания и риск сердечных осложнений [Бураковский В.И. и соавт. 1989].

У больных с диффузным поражением артерий сердца, стандартная техника операции не выполнима и для восстановления проходимости артерий в этих случаях используют коронарную эндартерэктомию (КЭ) в сочетании с АКШ.

Предложенные в литературе варианты реконструкций и шунтирования артерий сердца после КЭ касаются, в основном, аутовенозного пластического материала и практически нет данных об аутоартериальных способах реконструкций. Малоизученными остаются вопросы о роли и месте различных вариантов защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением. Необходимым является оценка КЭ в сочетании с АКШ на работающем сердце, изучения технических особенностей и осложнений таких операций.

Авторы работ, посвященных КЭ, в большинстве случаев, описывают реконструкции и шунтирование коронарных артерий с использованием аутовенозного пластического материала [Работников B.C., и соавт. 1999; А. Qureshi S.A., et al. 1985; Brenowitz J., et al. 1988; Sommerghaug R. et al. 1990]. Однако преимущества применения аутоартерий при операциях АКШ диктуют необходимость использования таких трансплантатов и при дополнительной КЭ. Не у всех больных вены нижних конечностей могут быть пригодны для шунтирования артерий сердца. У части больных требуются повторные вмешательства на сосудах сердца, тогда как вены уже были использованы во время первой операции. К тому же, отсутствие эффективных методов лечения изменений, развивающихся с течением времени в венозных шунтах, таких как гиперплазия интимы и атеросклероз, также способствуют более широкому интересу к аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Особого исследования требуют вопросы разработки и использования способов реконструкции сосудов сердца с помощью аутоартериального пластического материала. В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные аутоартериальным способам реконструкции сосудов сердца. Довольно скромно отдельные -положения этой проблемы представлены и в немногочисленных литературных источниках за рубежом [Loop F.B., et al. 1986; Weinschelbaum E.E. et al.,1997; Calafiore A.M., et al. 2000; Iako A.L., et al. 2001; Tavilla G. 2005]. В частности, отсутствуют данные о аутоартериальных способах реконструкции и шунтирования протяженных и дистальных артериотомий ПМЖВ после открытой КЭ при доказанности преимуществ ЛВГА в этой позиции.

В литературе обсуждаются факторы, влияющие на периоперационный период и отдалённые результаты операций АКШ, дополненных КЭ. Однако крайне скудны данные о вариантах реконструкций артерий, способах шунтирования и отсутствуют алгоритмы хирургической тактики при выполнении КЭ.

По данным литературы, в отечественной кардиохирургии отсутствует существенный опыт применения аутоартериального пластического материала для реконструкции и шунтирования коронарных артерии после КЭ, в том числе шунтирования с использованием составных шунтов.

Изложенные данные определяют актуальность выбранной темы исследования и своевременность ее разработки.

Цель исследования: оценить возможность и эффективность аорто-коронарного шунтирования в сочетании с эндартерэктомии у больных с диффузным поражением артерий сердца

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное исследование и дать оценку различным хирургическим методам выполнения коронарной эндартерэктомии и разработать оригинальные способы реконструкции артерий сердца.

2. Дать оценку применения аутоартериального пластического материала для реконструкции коронарных артерий после коронарной эндартерэктомии.

3. Изучить и сравнить разные варианты защиты миокарда во время операций аорто-коронарного шунтирования в сочетании с коронарной эндартерэктомии.

4. Усовершенствовать методику реконструкций артерий сердца с использованием аутоартериального пластического материала.

5. Рассмотреть и обосновать возможности и способы выполнения коронарной эндартерэктомии и аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце.

Научная новизна.

1. На основании проведенного исследования разработан новый способ реконструкции передней межжелудочковой артерии после коронарной эндартерэктомии.

I i

2. Разработаны способы аутоартериальных реконструкций артерий сердца после коронарной эндартерэктомии в сочетании с аорто-коронарным шунтированием.

3. Показано преимущество проведения одновременной анте-ретроградной кардиоплегии при операциях с искусственным кровообращением.

4. Дана оценка операциям аорто-коронарного шунтирования, дополненных коронарной эндартерэктомией без искусственного кровообращения.

Практическая ценность работы

1. Доказана эффективность использования аутоартериального пластического материала для реконструкции и шунтирования артерий сердца после коронарной эндартерэктомии.

2. Разработана новая методика коронарной эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии сердца с полностью аутоартериальной реконструкцией.

3. Проведенная сравнительная оценка различных методов кардиоплегии позволила успешно использовать одновременный анте-ретроградный способ ее доставки в качестве преимущественного метода защиты миокарда при операциях с искусственным кровообращением.

4. Показана возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных с диффузным поражением артерий сердца при операциях без искусственного кровообращения.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); Thorac Cardiov Surg 2005 (Зальцбург, 2005); 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006); на заседании секции сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005).

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования нашли применение в лечении больных с различными формами ИБС в кардиохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, клинике сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре сердечнососудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 131 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 23 отечественных и 137 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Диффузное поражение коронарных артерий не является противопоказанием к операциям АКШ.

2. Хирургическая коррекция коронарного кровотока методом коронарного шунтирования, дополненного эндартерэктомией у больных с диффузным поражением артерий сердца позволяет расширить возможности и улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС.

3. При выполнении эндартерэктомии аутоартериальные трансплантаты являются доступным пластическим материалом, который возможно использовать в виде заплат, самостоятельного шунта с формированием продлённого анастомоза с коронарной артерией и в виде составных шунтов. Разработан способ реконструкции передней межжелудочковой ветви с использованием только аутоартерий.

4. Использование аутоартериального пластического материала не увеличивает количество осложнений при операциях АКШ с хорошими результатами в сроки до 2,2 лет.

5. Использование одновременного анте-ретроградного способа доставки кардиоплегического раствора у больных с диффузным поражением артерий сердца уменьшает частоту интраоперационного повреждения миокарда в сравнении с только антеградным и переменным анте-ретроградным способами.

6. АКШ, дополненное эндартерэктомией, позволяет достичь полной реваскуляризации миокарда при операциях на работающем сердце с хорошими непосредственными результатами, сравнимыми с таковыми при операциях в условиях ИК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДНАЦИИ

1. Для реконструкции ПМЖВ целесообразно использование ЛВГА и ЛА, что позволяет сохранить артериальную непрерывность стенки артерии, её диаметр и обеспечить адекватный кровоток в ней через более физиологическое соустье, в сравнении с анастомозом «конец в бок».

2. С целью реконструкции и шунтирования ветвей левой коронарной артерии предпочтительно использование аутоартериального пластического материала: ЛВГА и ЛА.

3. В качестве оптимального метода защиты миокарда при выполнении эндартерэктомии во время АКШ в условиях искусственного кровообращения рекомендуется одновременная комбинированная кардиоплегия.

4. При протяженности артериотомии менее 3 см. предпочтителен продлённый анастомоз с ЛВГА, более 3 см. - продлённый анастомоз с ЛА с проксимальным анастомозом с восходящим отделом аорты. При недостаточной длине шунта из ЛА до восходящего отдела аорты, проксимальный анастомоз целесообразно выполнить с ЛВГА «конец в конец» или «конец в бок» (последний, в случае использования ЛВГА для шунтирования OA).

5. В случае обрыва атеросклеротически измененной интимы до границы с неизмененной при полузакрытом способе эндартерэктомии обязателен переход к открытому способу. Экстракцию слепка следует производить отдельно из каждой ветви артерии сердца.

6. При выборе способа операции следует отдавать- предпочтение коронарному шунтированию на работающем сердце. При необходимости выполнения протяженной открытой коронарной эндартерэктомии рекомендуется продолжить операцию в условиях искусственного кровообращения.