Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий

Пахомов, Яков Михайлович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пахомов, Яков Михайлович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий

На правах рукописи

Пахомов Яков Михайлович

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНИЕМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

(14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Д.м.н И.Ю, Сигаев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, Жбанов Игорь Викторович Доктор медицинских наук, Камбаров Сергей Юрьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: МОНИКИ им.Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

В течение прошлого десятилетия, техническое прогрессирование реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения привело к использованию ее как стандартной процедуры реваскуляризации миокарда. Поскольку реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения потенциально более физиологична, можно предположить большую функциональную целостность систем организма с возможностью уменьшения летальности и осложнений.

Атеросклеротическое поражение брахиоцефального русла увеличивает вероятность повреждения головного мозга в 5 раз,[153,154] в сравнении с группами пациентов подвергшихся реваскуляризации миокарда в отсуствие поражения брахиоцефального русла. Нарушения мозгового кровообращения, встречающиеся у 3.1 % пациентов после АКШ, ответственны за 21% постоперационной летальности, увеличивают время нахождения в ОРИТ и время госпитального периода, могут увеличивать, в среднем в 5 - 10 раз, время восстановления пациента в послеоперационном периоде [146]. Гипоперфузия при ИК [166,167], микроэмболия газообразного или материального характера [165,84], системная воспалительная реакция, приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера с последующим мозговым отеком [65], что было идентифицировано в последних работах общими причинами расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов КШ.

Таким образом, отказ от пережатия аорты, пульсирующий ламинарный кровоток, отсутствие системной гепаринизации пациента и как следствие снижение системных воспалительных реакций организма может обеспечить снижение количества осложнений при операциях на работающем сердце у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Решение поставленных задач на основе анализа результатов хирургического лечения у больных ИБС с атеросклсротическим поражением коронарного, брациоцефального бассейна, восходящей аорты, оперированных в условиях ИК и без него, позволит разработать оптимальную хирургическую тактику, определить

показания к выполнению той или иной операции, снизить летальность и уменьшить число послеоперационных осложнений в группе больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов.

Все это определило выбор цели исследования: Цель исследования: Сопоставить допплерографические показатели линейной скорости кровотока по среднемозговым артериям и показателей центральной гемодинамики в зависимости от методики реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением брахиоцефального русла, а также сопоставить особенности течения послеоперационного периода у пациентов этих групп . Задачи исследования:

1. Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением БЦА с соответствующей группой, оперированной в условиях ИК.

2. Изучить параметры церебральной гемодинамики у больных ИБС с поражением брахиоцефального русла при выполнении операций реваскуляризации миокарда.

3. Изучить параметры центральной гемодинамики у больных ИБС с поражением брахиоцефального русла при выполнении операций реваскуляризации миокарда

4. Провести анализ осложнений на госпитальном этапе у больных ИБС с поражением БЦА, после проведения реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Научная новизна.

Данная работа является современным отечественным научным исследованием, посвященным оценке эффективности прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и поражением брахиоцефальных артерий. Впервые в отечественной литературе проводится корреляционный анализ динамики показателей линейной скорости кровотока по среднемозговым артериям в зависимости от изменений показателей центральной гемодинамики при выполнении операции без ИК у больных со скомпрометированным брахиоцефальным руслом.

Практическая значимость работы.

Представлен опыт множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с поражением БЦА, а также подробный анализ эффективности этих операций, с учетом клинических, лабораторных показателей и интраоперационных данных гемодинамики.

Результаты проводимого исследования показали, что выполнение множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов с поражением брахиоцефальных артерий, повышенным риском неврологических осложнений в послеоперационном периоде позволяет внедрить в клиническую практику новые методы и пособия при выполнении множественной реваскуляризации миокарда. Выявить факторы риска интра- и послеоперационных осложнений у этой категории больных.

Проспективное исследование результатов прямой реваскуляризации миокарда без ИК показало эффективность и возможность применения данного метода лечения у данной группы больных ИБС с множественными поражениями коронарных артерий и с высоким риском ИК.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной хирургии, клинико-диагностического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце- достаточно безопасная и эффективная процедура. Сопровождается низким числом осложнений.

2. Существует категория больных, у которых риск операции в условиях ИК является высоким, из-за наличия у этих больных сопутствующих заболеваний, как например пациенты с поражением БЦА и операции у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце.

3. Операция множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов с поражением БЦА предпочтительней проведения процедуры в условиях ИК вследствие меньшей степени интраоперационной микроэмболии и более высоких показателей линейной скорости кровотока по СМА.

4. При операциях на работающем сердце, не происходит значительных нарушений центральной гемодинамики, биохимических показателей, что позволяет избежать серьезных осложнений в интра и послеоперационном периоде.

Апробапяя работы.

Основные положения диссертации доложены на Шестой Ежегодной сессии ПЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. (12-14 мая 2002 г.), восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (18-22 ноября 2002 года, Москва), седьмой Ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (25-27 мая 2003 года, Москва), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (1821 ноября 2003 года, Москва), восьмой Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (16-18 мая 2004 года), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (10-13 ноября 2004 года, Москва), на совместном заседании отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, отделении хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии, отделения реанимации, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (09 декабрь, 2004 г.).

Структура работы:

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из ведения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 16 отечественных и 172 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами, 13 рисунками.

Материал и методы исследования. С 1999 года по 2003 год в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 181-му больному выполнена операция по методике ОРСАВ, и 628 операций с искусственным кровообращением. 40 пациентов, оперированных

без ИК (22.1%) и 61 пациент, оперированный с ИК (9.71%) имели гемодинамически значимое поражение БЦА. Пациенты были распределены на 2 группы сравнения и 2 группы контроля:

Критерии включения в исследование.

1-я группа - планируемая операция ОРСАВ, с шунтированием не менее 2-х коронарных артерий, с предполагаемым шунтированием хотя бы 1 артерии на задней или заднебоковой стенке миокарда, стеноз одной ВСА от 50 - до 75% в области бифуркации ОСА (п=40);

2-я группа - планируемая операция АКШ с шунтированием не менее 2-х коронарных артерий с предполагаемым выполнением хотя бы одного проксимального анастомоза, стеноз одной ВСА от 50 - до 75% в области бифуркации ОСА (п=40);

контрольная группа 1 (К1) - планируемая операция ОРСАВ, с шунтированием не менее 2-х коронарных артерий, с предполагаемым шунтированием хотя бы 1 артерии на задней или заднебоковой стенке миокарда, без поражения брахиоцефальных артерий (п=10); контрольная группа 2 (К2) - планируемая операция АКШ с шунтированием не менее 2-х коронарных артерий с предполагаемым выполнением хотя бы одного проксимального анастомоза, без поражения брахиоцефальных артерий (п= 10).

Критерии исключения из исследования.

1. Больные, которым выполнялось секвенциальное шунтирование

2. Больные, которым выполнялось композитное шунтирование.

3. Билатеральное поражение БЦА

4. Интракраниальное поражение БЦА

5. Постинфарктная аневризма ЛЖ

Было проанализировано по 40 пациентов в каждой группе с гемодинамически значимым поражением БЦА (группа 1, оперированная по методике ОРСАВ, группа 2, оперированная с ИК).

Проведено интраоперационное мониторирование линейной скорости кровотока (ЛСК) по средне-мозговым артериям справа и слева (СМА П и СМА Л) методом транскраниальной допплерографии (по 20 мониторингов в первой и второй группе) и по 10 мониторингов в контрольных группах (без поражения БЦА). Мониторирование центральной гемодинамики проведено у 25 пациентов, оперированных по методике ОРСАВ и у 20 пациентов оперированных с ИК .

Инструментальные методы исследований включали в себя электрокардиографию, суточное ЭКГ-мониторирование, велоэргометрию. Проводили стресс-эхокардиографию с велоэргометрией, коронарографгоо, С целью определения жизнеспособного миокарда, проводили стресс-ЭхоКГ с добутамином.

В раннем послеоперационном периоде проводилось серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы (КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так и процентное повышение изофермента МВ от обшей активности КФК.

Характеристика больных.

В исследование были включены пациенты, у которых имелось одностороннее поражение ВСА от 50 до 75% стеноза, без признаков интракраниального поражения (см. критерии исключения).

При обследовании у большого числа пациентов, отнесенных к первой и второй группам, помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна. У всех пациентов первой и второй группы отмечалось атеросклеротическое поражение БЦА, стенозированные от 50 до 75%. У 6 больных (15%) отмечено поражение сосудов нижних конечностей, во второй группе этот показатель составил 10% (4 пациента), вазоренальная гипертензия, обусловленная атеросклеротическим поражением почечных артерий, у 2 (5%) в первой группе, 3 (7.5%) - во второй группе. Частота сочетанного поражения магистральных сосудов у больных второй группы по сравнению с первой группой достоверно не отличалась.

Кроме этого из сопутствующей патологии в обеих группах у больных отмечена артериальная гипертензия, сахарный диабет различной степени тяжести,

хронические заболевания почек, аневризма инфраренального отдела аорты. При анализе коэффициента Стьюдента группы достоверно не отличились между собой по возрасту, функциональному классу стенокардии, а также по основным предоперационным факторам риска

Отбор больных на операцию МИРМ. Следует отметить, что полный спектр показаний к операциям по технике ОРСАВ на настоящий момент окончательно не сформирован, во многом определяется предпочтениями, опытом оперирующего хирурга и, соответственно, представленные показания не являются на данный момент абсолютными, а скорее носят рекомендательный характер, и имеют тенденцию к расширению с увеличением опыта. Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию МИРМ осуществлялся по данным коронарографии.

Коронарографическими критериями отбора служили:

эпикардиальный ход КА, диаметр более 1,2 мм, отсутствие

кальцификации в области анастомоза

число пораженных артерий не превышающее 3-4-х;

отсутствие диффузного поражения и поражения дистального русла КА

Инструментальными критериями отбора ( по данным ЭХО

кардиографического исследования):

- уровень ФВ ЛЖ (сам по себе не служил противопоказанием к операции, но учитывался при планировании операции, в исследование были включены пациенты с ФВ>40%).

- Кардиомегалия (так как расширенное сердце затрудняет экспозицию боковой стенки ЛЖ.

Необходимо также заметить , что представленные инструментальные и коронарографические критерии подвергались окончательной оценке на операционном столе, после вскрытия перикарда и ревизии коронарных артерий, оценки электрической и гемодинамической стабильности сердца на манипуляции, производимыми с ним.

3.3 Отбор больных на АКШ в условиях ИК

Отбирая пациентов на операцию реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, мы пользовались стандартными критериями отбора, так то рефрактерная к медикаментозному лечению стенокардия, атеросклеротическое, гемодинамически значимое поражение коронарных артерий с наличием шунтабельного коронарного русла. Следует отметить, что в последние 23 года все большее количество больных с поражением БЦА мы предпочитаем оперировать без ИК, считая его независимым предиктором неврологической и когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде.

Непосредственные результаты.

При анализе изменений показателей ЛСК по СМА во время манипуляций с сердцем при МИРМ в группе пациентов без поражения каротидных артерий отмечено, что максимальное снижение линейной скорости кровотока происходило на этапе наложения дистального анастомоза на боковую поверхность сердца (3 этап) и составляло, в среднем 26.9±8.2% от исходной ЛСК. В этот же момент происходили наиболее выраженные сдвиги в центральной гемодинамике. При относительно стабильной ЧСС и сниженном на 17% среднем артериальном давлении отмечалось падение сердечного индекса более чем в 3 раза в сравнении с исходными значениями, и в 2 раза, в сравнении с предыдущим этапом операции (р<0,05). Следует отметить то, что даже максимальное снижение ЛСК при МИРМ находилось в пределах физиологических показателей, необходимых для адекватной перфузии головного мозга. У большинства больных показатели ЛСК в течение 1-2 минут восстанавливается до исходных.

При анализе особенностей мозгового кровотока пациентов первой группы (с поражением БЦА, МИРМ) было отмечено, что максимальное снижение показателей ЛСК по СМА происходит при шунтировании ветвей заднебоковой стенки миокарда в среднем на 15.57% от исходного (р=0.43). А уже на этапе окончания формирования анастомоза в этой зоне это снижение составляло уже лишь 8.89% от исходной ЛСК. Также было выявлено компенсаторное повышение линейной скорости кровотока по контралатеральной СМА (непораженной) на 17.78%, относительно показателей пациентов без поражения ВС А (группа К1). Изменения

центральной гемодинамики достоверно не отличались от показателей, регистрированных у пациентов без поражения БЦА, перенесших МИРМ.

Нами был проанализирован коэффициент корреляции между показателями линейной скорости кровотока по соответствующим пораженным и чистым ВСА -среднемозговым артериям с данными мониторировання АД и СИ. При анализе была выявлена сильная связь между СИ и ЛСК (КК=0.76), средняя связь между АД и ЛСК (ККЮ.47) в группе пациентов оперированных без ИК с поражением ВСА. У контрольной группы пациентов (без поражения БЦА оперированных без ИК) показатели ЛСК сильно корелируют только между собой (КК ЛСК пр -ЛСК лев= 0.9), и практически не коррелируют с АД и СИ.

Рисунок 1

Изменение линейной скорости кровотока при выполнении различных этапов операций МИРМ у пациентов без поражения БЦА

1-исходно

2-ПМЖВ

3-ВТК

4-ЗЮКВ

5-конец оп

5 - показатели систолической линейной скорости кровотока М - показатели средней линейной скорости кровотока П - правая СМА Л - левая СМА.

1 этап - исходно, 2 этап - наложение первого дистального анастомоза на переднюю поверхность сердца, 3 этап - наложение дистального анастомоза на боковую поверхность сердца; 4 этап - наложение дистального анастомоза на заднюю поверхность сердца; 5 этап - конец операции

Рисунок 2

Изменение линейной скорости кровотока при выполнении различных этапов операций МИРМ у пациентов с поражением ВСА

-•—S (пор) -•— S(4HCT)

М (пор) " 'С М (чист)

2 -ЛМЖВ

4 - ЗМЖВ5- конец ол

S - показатели систолической линейной скорости кровотока М - показатели средней линейной скорости кровотока, пор -пораженная ВСА, чист - чистая ВСА, 1 этап - исходно, 2 этап - наложение первого дистального анастомоза на переднюю поверхность сердца: 3 этап - наложение дисталъного анастомоза на боковую поверхность сердца, 4 этап - наложение дистального анастомоза на заднюю поверхность сердца, 5 этап - конец операции

При выполнении операции с ПК сердечный индекс на основном этапе оперативного вмешательства определялся объёмной скоростью перфузии аппарата ИК и периферическим сопротивлением. Проведенный транскраниальный допплерографический мониторинг церебральной гемодинамики во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения показал, что на этапе введения больного в наркоз и выполнения доступа к сердцу характер кровотока по артериям головного мозга существенно не менялся, сохранялись ауюре1уляция и тонус СМА. Полное искусственное кровообращение значительно меняло форму допплерограммы - кровоток принимал «непульсирующий» синусоидный характер (рисунок 4). У пациентов без поражения БЦА происходило снижение линейной скорости кровотока, и хотя в процентном отношении эти цифры были весьма значительными (36.9%), однако оно варьировалось в пределах физиологических

показателей (41-47см/мин), необходимых для осуществления адекватной перфузии головного мозга.

Рисунок 4

Изменение характера мозгового кровотока при ИК у больных без поражения БЦА

S - показатели систолической линейной скорости кровотока М - показатели средней линейной скорости кровотока, Л - левая СМА, П - правая СМА, Красная линия -уровень «критической» перфузии головного мозга СМА исх- исходно, 1 зтап; СМА и/к - man искусственного кровообращения; СМА п/о -этап после окончания искусственного кровообращения.

При анализе показателей JICK у пациентов с поражением БЦА было отмечено, что максимальное снижение линейной скорости кровотока происходит в бассейне пораженной ВСА (на этапе ИК снижение составляет 48.89%, р<0.05), причем в контралатеральной, непораженной артерии, при этом пропорциональное увеличение скорости кровотока незначительное 4.33%, р<0.05).

При этом, снижение средней JICK по пораженной артерии происходит на границе зоны «уровня критической перфузии» головного мозга (рис. 5).

На этапе восстановления сердечной деятельности и переходе на естественное кровообращение происходила нормализация формы допплерографической кривой к дооперационным показателям.

К концу искусственного кровообращения и моменту сведения грудины отмечалось улучшение показателей гемодинамики: происходила стабилизация

центральной гемодинамики, большинство показателей возвращались к исходным цифрам.

Рисунок 5

Изменение характера мозгового кровотока при АКШ ИК у больных с поражением БЦА

4 • « , - *!- J ' " - -

" У-V ,-t

СМА исх ОМ Mlt cmn/o

S - показатели систолической линейной скорости кровотока М - показатели средней линейной скорости кровотока, Л - «пораженная» СМ А, И - «непораженнаяя СМА, Красная линия - уровень якритической» перфузии головного мозга СМА исх- исходно, 1 этап; СМА и/к - этап искусственного кровообращения; СМА п/о - этап после окончания искусственного кровообращения.

Эмболия церебральных артерий во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения была зарегистрирована в 100 % случаев. Среднее количество сигналов микроэмболии, зафиксированное при мониторинге операции в условиях ИК составило 38б±127, в то время как при операции, проведенной без использования искусственого кровообращения - 8±3. Сравнение количества сигналов микроэмболии представлено на рисунке 6.

С целью оценки интраоперационной травмы миокарда, внимание уделяли диагностике возможного повреждения миокарда. С этой целью каждые 3 часа регистрировали ЭКГ пациента по 6 стандартным и 6 грудным отведениям, осуществляли контроль общей КФК и МВ фракции, а так же выполняли ЭХО КГ с оценкой глобальной и региональной сократимости, в обеих группах уровни активности общей КФК и КФК МВ были повышены. Величина МВ фракции, ни в

одном случае не превышала 10% от общей КФК, кроме того, уровень КФК МВ в обеих группах, ни на одном из этапов наблюдения не превышал 100 ед, что свидетельствует об отсутствии повреждения миокарда.

Рисунок 6

Усредненные показатели микроэмболн при мониторинге операций выполненных с ИК и без него

Однако следует отметить, что в I группе, уровни общей КФК и ее МВ фракции были достоверно ниже, по сравнению со II группой. Из представленных данных следует, что за время необходимое для наложения дистального анастомоза, при операциях на работающем сердце, повреждение миокарда не успевает развиться. Тогда как, во II группе более высокие показатели КФК и КФК МВ, свидетельствуют о большем повреждении миокарда. ( ^

В I группе суммарная кровопотеря по дренажам составила в среднем 391,5 ± 94,6 мл. Во II группе - суммарная кровопотеря составила 506,0 ± 385,1. Кровопотеря в 1 группе была более чем в два раза меньше чем во 2 группе (р - < 0.05), что в конечном счете, положительно сказалось на течении послеоперационного периода. Следует отметить, что если в I группе переливание крови и ее компонентов потребовалось только у 35 % больных, то у больных с ИК гемотрансфузии потребовались в более чем 75% случаев. Кроме того, в 1 группе, количество крови и ее компонентов было достоверно меньше, по сравнению со II группой (Р<0.05)

Анализ данных ЭхоКГ до и после операции показал, что после операции отмечалось достоверное увеличение ФВ в обеих группах. В I группе ФВ

увеличилась на 8% по сравнению с исходным уровнем и составила 57±5.9%. Во II труппе ФВ увеличилась только на 2%, и составила 53.7±5.7% (р<0.05).

Больные второй группы были экстубированы в среднем через 6,9±3,2 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика в большинстве случаев поддерживалась терапевтическими дозами кардиотоников (0,04±0,012 мкг/кг мин адреналина) в течение в среднем 12,8±3,4 часов после операции. Длительность пребывания в отделении реанимации в среднем составила 1,8±1.2 суток. Средний послеоперационный койко-день пациентов 1 группы составил 11.4±3.2 суток, пациентов 2 группы 12.4±2.6 суток.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что процедура МИРМ в сравнении со стандартным АКШ, проведенным в условиях искусственного кровообращения у пациентов с поражением БЦА обладает рядом преимуществ:

1. отмечаются более высокие показатели линейной скорости кровотока по СМА,

2. регистрируется достоверно меньшее число сигналов микроэмболии,

3. характеризуются более низкими показателями маркеров повреждения миокарда,

4. сопровождается меньшей кровопотерей и потребностью в кровезаменителях,

5. пациенты быстрее эстубируюстя и раньше выписываются,

а значит достаточно безопасна для больного и требует стандартную интенсивную терапию в отделении реанимации.

Анализ летальности и осложнений. Летальных случаев среди всех больных, которым была произведена операция миниинвазивной реваскуляризации миокарда, не было.

Во II группе общая летальность составила 5% (п=2). Причиной летального исхода в одном случае, явилась острая сердечная недостаточность, развившаяся вследствие: исходно тяжелого состояния больного и неадекватной защиты миокарда. Время пережатия аорты составило 168 мин. Постперфузионный период осложнился ОСН, что потребовало проведение вспомогательного кровообращения,

навязывания ритма от элекгрокардиостимулятора, введения больших доз кардиотоников и постановки баллона, для внугриаортальной конрапульсации. Несмотря на проводимые мероприятия, гемодинамика не стабилизировалась и через 2 часа была констатирована смерть на операционном столе.

Во втором случае смерть наступила на фоне гипоксического отека головного мозга. Во всех случаях не было выявлено технических погрешностей выполнения операций, все анастомозы были проходимы и имели достаточный диаметр.

В группе ОРСАВ в одном случае, в первые часы после операции, имелось кровотечение, связанное с нарушением свертывающей системы крови. Кровотечение было остановлено медикаментозно. В дальнейшем этот больной протекал без особенностей и был выписан на 14-е сутки после операции.

Нарушения ритма встречались у 5-х больных. У одного пациента в момент наложения дистального анастомоза на ПМЖВ развилась фибрилляция желудочков, которую удалось купировать одним разрядом дефибриллятора, причем в послеоперационном периоде каких-либо нарушений ритма у этого больного не встречалось. В остальных четырех случаях, нарушения ритма были представлены мерцанием предсердий или желудочковой экстрасистолией, которые были купированы на фоне проводимой медикаментозной терапии.

Во второй группе кровотечение развилось у 4-х больных. В трех случаях имело место диффузное кровотечение, связанное с нарушением свертывающей системы крови, потребовавшее с целью его остановки массивных переливаний компонентов крови. В дальнейшем, после коррекции уровня гемоглобина, больные были выписаны. У одного больного, несмотря на проводимую терапию, кровотечение продолжалось и потребовало экстренную рестернотомию. Источником кровотечения являлось ложе ЛВГА. Дальнейший послеоперационный период у этого больного протекал без осложнений, больной был выписан на 11 сутки. Дисфункция левого желудочка сердца в первые часы после операции, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов, зафиксирована в одном случае. После проведения антиспастической терапии нарушения сократительной способности ЛЖ были устранены. Нарушения ритма встречались у 6-х больных. У одного больного после операции АКШ 4-х артерий, на 3-е сутки после операции

развилась нормоформа фибрилляции предсердий, которая не купировалась применением антиаритмических препаратов. Синусовый ритм, у этого больного был восстановлен при помощи кардиоверсии. В анамнезе у этого больного отмечались эпизоды мерцательной аритмии, а по данным холтеровского мониторирования имела место желудочковая экстрасистолия IV градации по Lawn. Еще у двоих больных фибрилляция предсердий была обусловлена нарушением электролитного баланса. После введения препаратов калия, нарушения прошли. У остальных трех пациентов, нарушения ритма были в виде наджелудочковых или желудочковых экстрасистолий, которые были купированы на фоне медикаментозной терапии.В 4-х случаях имели место гнойно-септические осложнения. Поверхностное нагноение послеоперационной раны у 2-х больных, еще в двух случаях послеоперационный период осложнился гнойным медиастинитом, что потребовало санации и дренирования средостения. У одного пациента в послеоперационном периоде было выявлено острое нарушение мозгового кровообращения: после выполненного в условиях искусственного кровообращения МКШ 1 АКШ 2, на фоне сердечной, дыхательной недостаточности и анемии развилась симптоматика диффузной энцефалопатии 2-й степени, а на вторые сутки после некоторого регресса общемозговой симптоматики выявилась отчетливая очаговая неврологическая симптоматика в виде анизокарии (d>s), снижения силы в правой руке и правой ноге, анизорефлексии глубоких (d>s) и поверхностных (d<s) рефлексов, патологических стопных знаков справа, указывавшая на поражение левого полушария головного мозга. После нормализации общесоматического статуса отмечались быстрый регресс общемозговой и снижение выраженности очаговой симптоматики.

У 3-х и пациентов второй группы была зарегистрирована клиника диффузной гипоксически-ишемической энцефалопатии 1 и 2 степени, что потребовало удлинения сроков пребывания больного на ИВЛ, и соответственно времени пребывания в отделении реанимации и клинике вообще.

В группе, оперированной без ИК, нарушений мозгового кровотока в послеоперационном периоде не выявлено.

Таким образом, послеоперационный период, у больных оперированных на работающем сердце, протекал достаточно гладко, и мы не имели сколько-нибудь

грозных осложнений, требующих агрессивных методов реанимации. Это подтверждает данные, что операции ОРСАВ достаточно безопасная процедура, и с накоплением опыта, она сопровождается низким числом осложнений и летальности.

Выводы.

1. Методика ОРСАВ для пациентов с поражением БЦА является безопасной и эффективной процедурой, позволяющей проводить полную реваскуляризацию миокарда.

2. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у пациентов ИБС с поражением БЦА, не вызывает значительных изменений показателей центральной гемодинамики.

3. При выполнении операции по методике ОРСАВ снижение ЛСК по пораженной СМА достоверно меньше в сравнении с ЛСК по пораженной артерии при выполнении операции с ИК.

4. Микроэмболия церебральных артерий во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения происходит в 100 % случаев. При выполнении операции без ИК число микроэмболий дос товерно меньше.

5. Операции ОРСАВ позволяют снизить летальность и сопровождаются меньшим числом осложнений у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий по сравнению с пациентами оперированными в условиях ИК

Практические рекомендации.

1. Выполнение операции по реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением БЦА предпочтительней выполнять без ИК.

2. Необходимо обязательное проведение проб на цереброваскулярную реактивность у пациентов с поражением БЦА для определения этапности проведения реваскуляризации коронарного или брахиоцефального бассейна.

3. Поддержание адекватных скоростей линейного кровотока при выполнении реваскуляризации миокарда без ИК на задней, заднебоковой стенке возможно путем увеличения преднагрузки или использования вазоконстрикторов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Курочкин В.М., Пахомов Я.М., Шляховой А.Б. «Первый опыт реваскуляризациии миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефальных сосудов». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Шестая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 12-14 мая 2002 год. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 3, № 5, май 2002, стр. 83.

2. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Мерзляков В.Ю., Пахомов Я.М., Шляховой А.Б., Старостин М.В., Курочкин В.М., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. «Полная артериальная реваскуляризация на работающем сердце у больных ИБС» . Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургоа. 18-22 ноября 2002 года, Москва. Сердечнососудистые заболевания. Том 3, № 11, ноябрь 2002, стр. 72.

3. Бокерия Л.А. .Мерзляков В.Ю., Пахомов Я.М., Шляховой А.Б., Амбатьелло С.Г., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю «Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефального русла». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. 18-22 ноября 2002 года, Москва. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 3, № 11, ноябрь 2002, стр. 73

4. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Мерзляков В.Ю., Пахомов Я.М., Абдылдаев И.З., Шляховой А.Б., Кация Г.В., Курочкин В.М. «Реваскуляризация f миокарда на работающем сердце у больных ИБС с высоким риском искусственного кровообращения».Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Седьмая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003 год. Сердечно-сосудистые заболевания.Том4, №6,июнь2002, стр.43.

5. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Бузиашвили И.И., Абдылдаев И.З., Кация Г.В., Пахомов Я.М. «Оценка непосредственных

результатов множественной ревасвуляризации миокарда на работающем сердца у больных ИБС». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Седьмая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003 год. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4, № 6, июнь 2002, стр. 95.

6. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Бузиашвили И.И., Абдылдаев И.З., Шляховой А.Б., Пахомов Я.М. «Результаты ближайшего послеоперационного периода у больных ИБС, оперированных на работающем сердце , через срединную стернотомию». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 18-21 ноября 2003 года, Москва. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 4, № 11, ноябрь 2003, стр. 68.

7. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Пахомов Я.М., Амбатьелло С.Г., Шумилина М.В., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. «Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 18-21 ноября 2003 года, Москва. Сердечнососудистые заболевания. Том 4, № 11, ноябрь 2003, стр. 193.

8. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Голухова Е.З., Пирцхалаишвили З.К., Сигаев И.Ю., Чуракова A.B., Брескина H.A., Пахомов Я.М. «Особенности мозговой гемодинамики при реваскуляризации миокарда с ИК и без ИК у больных ИБС с поражением брахиоцефального русла». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восьмая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 16-18 мая 2004 год. Сердечнососудистые заболевания. Том 5, № 5, май 2004, стр. 72 Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Мерзляков В.Ю., Пискун A.B., Казарян A.B., Пахомов Я.М., Абовян A.A. «Непосредственные результатымножественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС».

Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восьмая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых

ученых. 16-18 мая 2004 год. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5, № 5, май 2004, стр. 86

9. Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Голухова Е.З., Пирцхалаишвили З.К., Сигаев И.Ю., Пахомов Я.М. «Интраоперационная профилактика синдрома гииоперфузии головного мозга при реваскуляризации миокарда с РЖ и без ИК у больных ИБС с поражением брахиоцефального русла.» Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 10-13 ноября 2004 года, Москва. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5, № 11, ноябрь 2004, стр. 178.

10. Пахомов Я.М., Скопин А.И., Захаров A.A., Феодоридис Д.П. «Снижение прогнозируемой летальности оцененному по индексу Euroscore при реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с высоким риском искусственного кровообращения.» Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 10-13 ноября 2004 года, Москва. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5, № 11, ноябрь 2004, стр. 367. 1

11.Пискун A.B., Казарян A.B., Пахомов Я.М., Абовян A.A.. «Непосредственные результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных с ИБС». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 10-13 ноября 2004 года, Москва. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5, № 11, ноябрь 2004, стр. 371.

Подписано в печать 21 03 2005. Формат 60x90/16 Вумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 ткз Закал № 1355

/> \ И 3 Д А Т К ЛЬ С I но

м—гЧОСКОВС КОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издатечьскую деятельность ПР № 062809 от 30 Об 98 ? Код издательства 5X7(03)

Огпечагано н гипсм рафии Издательства Московски о государственного горного уиивсрситеча

Лицензия на полиграфическую деятельность /1Л/1 Хи 53-305 от 05 12 97 г

119991 Москва, ГСП-!, Ленинский проспект, 6; И Жительство МГГУ; те.1, (095) 236-97-80; фикс (095) 956-90-40

РНБ Русский фонд

2006-4 9846

Оглавление диссертации Пахомов, Яков Михайлович :: 2004 :: Москва

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая новизна

Внедрение в практику

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современное состояние проблемы хирургического лечения ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением БЦА.

1.2 Современное состояние проблемы реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у больных ИБС

1.3 Интраоперационное повреждение головного мозга.

1.3.1. Повреждение головного мозга искусственным кровообращением.

1.3.2. Повреждение головного мозга эмболического генеза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика выполненных вмешательств.

2.2. Методики исследования.

2.2.1. Электрокардиографическое исследование.

2.2.2. Холтеровское мониторирование.

2.2.3. Эхокардиография (ЭхоКГ).

2.2.4. Велоэргометрия (ВЭМУ

2.2.5. Коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ)

2.2.6. Стресс - эхокардиография.

2.2.7 Биохимические исследования.

2.2.8 Регистрация показателей центральной гемодинамики.

2.2.9.Транскраниальная допплерография

2.2.10. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ. ТИПЫ ВЫПОЛНЕННЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2 Отбор больных на операцию МИРМ.

3.3 Отбор больных на АКШ в условиях ИК

3.4. Методика оперативных вмешательств.

3.5. Ведение больных в раннем послеоперационном периоде.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1 Непосредственные результаты операций.

4.1.1 Изменения центральной гемодинамики на различных этапах операции.

4.1.2 Особенности мозгового кровотока при выполнении операции без ИК

4.1.3 Особенности мозгового кровотока при выполнении операции в условиях ИК.

4.2 Оценка интраоперационной травмы.

4.2.1 Постоперационная динамика биохимических маркеров повреждения миокарда

4.2.2 Оценка интра- и послеоперационной кровопотери

4.3 Анализ летальности и осложнений.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Пахомов, Яков Михайлович, автореферат

Стандартизация и совершенствование методов хирургического вмешательства, последние достижения в области диагностики ИБС, анестезиологии, искусственного кровообращения и реаниматологии оказали существенное воздействие не только на снижение числа послеоперационных осложнений и летальности при операциях реваскуляризации миокарда, но и значительно расширили показания к хирургическому вмешательству. При этом при "стандартных " хирургических вмешательствах летальность и число послеоперационных осложнений в большинстве клиник не превышает 1-3%.[5,6,56].

Однако утяжеление контингента больных, появление все большего количества случаев мультифокального атеросклероза с поражением восходящей аорты, брахиоцефального и подвздошно-бедренного артериальных бассейнов диктует необходимость поиска новых тактических алгоритмов у данной группы пациентов. Так, по данным разных авторов неврологические осложнения после применения ИК развиваются в среднем в 4 % случаев, и пятая часть этих пациентов погибает [26,27,131,132]

Атеросклеротическое поражение брахиоцефального русла увеличивает вероятность повреждения головного мозга в 5 раз [153,154], в сравнении с группами пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда в отсуствие поражения брахиоцефального русла. Нарушения мозгового кровообращения, встречающиеся у 3.1 % пациентов после АКШ, ответственны за 21% постоперационной летальности, увеличивают время нахождения в ОРИТ и время госпитального периода, могут увеличивать, в среднем в 5 - 10 раз, время восстановления пациента в послеоперационном периоде [146]. Незначительные неврологические и нейропсихологические изменения встречаются у 60% пациентов на первой неделе после операции и сохраняются у 1/3 пациентов 6 месяцев спустя [91,92]. Гипоперфузия при ИК [166,167], микроэмболия газообразного или материального характера [165,84], системная воспалительная реакция, приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера с последующим мозговым отеком [65], что было идентифицировано в последних работах общими причинами расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов КШ.

Отказ от пережатия аорты, пульсирующий ламинарный кровоток, отсутствие системной гепаринизации пациента и как следствие снижение системных воспалительных реакций организма может обеспечить снижение количества осложнений при операциях на работающем сердце у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Решение поставленных задач на основе анализа результатов хирургического лечения у больных ИБС с атеросклеротическим поражением коронарных и брациоцефальных артерий, оперированных в условиях ИК и без него, позволит разработать оптимальную хирургическую тактику, определить показания к выполнению той или иной операции, снизить летальность и уменьшить число послеоперационных осложнений в группе больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов.

Целью данного исследования явилось сопоставление допплерографических показателей линейной скорости кровотока по среднемозговым артериям и показателей центральной гемодинамики в зависимости от методики реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением бифуркации сонных артерий, а также оценка результатов реваскуляризации миокарда у этих групп пацинтов.

Задачи исследования.

1. Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением бифуркации сонных артерий с соответствующей группой, оперированной в условиях ИК.

2. Изучить параметры центральной, церебральной гемодинамики, послеоперационную динамику КФК у больных ИБС с поражением бифуркации сонных артерий при выполнении операций МИРМ в сравнении с соответствующей группой, оперированной в условиях ИК.

3. Провести анализ осложнений на госпитальном этапе у больных ИБС с поражением бифуркации сонных артерий после проведения реваскуляризации миокарда на работающем сердце

Научная новизна:

Данная работа является современным отечественным научным исследованием, посвященным оценке эффективности прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК у больных ИБС с множественным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Впервые в отечественной литературе проводится корреляционный анализ динамики показателей линейной скорости кровотока по среднемозговым артериям в зависимости от изменений показателей центральной гемодинамики при выполнении операции без ИК у больных со скомпрометированным брахиоцефальным руслом.

Практическая новизна:

Представлен опыт множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с поражением бифуркации сонных артерий, а также подробный анализ эффективности этих операций, с учетом клинических, лабораторных показателей и интраоперационных данных гемодинамики.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной хирургии, клинико-диагностического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

2. Существует категория больных, у которых риск операции в условиях ИК является высоким, из-за наличия у этих больных сопутствующих заболеваний, как например пациенты с поражением бифуркации сонных артерий и операции у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце.

3. Операция множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов с поражением бифуркации сонных артерий предпочтительней проведения процедуры в условиях ИК вследствие меньшей степени интраоперационной микроэмболии и более высоких показателей линейной скорости кровотока по СМА.

Заключение диссертационного исследования на тему "Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий"

Выводы.

1. Методика ОРСАВ для пациентов с поражением БЦА является безопасной, экономичной и эффективной процедурой, позволяющая проводить полную реваскуляризацию миокарда.

2. Операции ОРСАВ позволяют снизить летальность и сопровождаются меньшим числом осложнений у больных ИБС с высоким риском РЖ

3. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у пациентов с поражением БЦА, не вызывает серьезных гемодинамических и биохимических нарушений.

4. При выполнении операции по методике ОРСАВ снижение JICK по пораженной СМА достоверно меньше в сравнении с ЛСК по пораженной артерии при выполнении операции с ИК

5. Снижение ЛСК по пораженной артерии сравнимо с повышением, определяемым по противоположной, непораженной артерии при выполнении операции без РЖ.

6. При выполнении операции с РЖ отсутствует достоверное повышение ЛСК по непораженной артерии.

7. Эмболия церебральных артерий во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения происходит в 100 % случаев. При выполнении операции без РЖ их число на порядок меньше.

Практические рекомендации.

2. Отбор больных на операции ОРСАВ необходимо проводить с учетом анатомии КА, наличием постинфарктных аневризм ЛЖ и поражения клапанов сердца.

3. Необходимо обязательное проведение проб на цереброваскулярную реактивность у пациентов с поражением БЦА для определения этапности проведения реваскуляризации коронарного или брахиоцефального бассейна.

4. Поддержание адекватных скоростей линейного кровотока при выполнении реваскуляризации миокарда на задней, заднебоковой стенке проще достигнуть используя увеличение преднагрузки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пахомов, Яков Михайлович

1. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. // Дис. докт.мед.наук. -М., 1998

2. Алшибая М.Д., Куперберг Е.Б., Костюков В.В. и др. Методы защиты головного мозга при одномоментных операциях коррекции кровотока в коронарных и брахиоцефальных сосудах // Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №1. - С. 21 - 24.

3. Белов Ю. В., Горюнов В. С., Аслибекян И. С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. 1992. - №5-6. - С. 52-56.

4. Белов Ю.В., Баяндин H.JL, Косенков А.Н., Султанян Т.Л. Одномоментные операции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 3. - С. 35 - 45

5. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997, Т.4. - С. 31-45.

6. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1999. -№6. -С. 102-112

7. Ботнарь Ю.М. Риск церебральных осложнений после операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом: Дис. канд.мед.наук. -М., 1994. 102с.

8. Губаревич И. Г. Клинико-диагностические особенности сочетанных с ишемической болезнью сердца окклюзионных поражений магистральныхартерий различных бассейнов // Автореф. дис. . канд.мед.наук. Минск, 1991.-22с.

9. Данилкин А. В. Диагностика и хирургическая тактика у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 1990. - 24с.

10. Ю.Карелидис И. К. Факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мупьтифокальным поражением других сосудистых бассейнов // Дис. канд.мед.наук. М., 1993.-90с.

11. П.Куперберг Е.Б., Гайдашев А.Э., Лаврентьев А.В., Тутова М.Г., Абрамов И.С., Пирцхалаишвили З.К., Клиническая допплерографияокклюзирующих пораженний артерий мозга и конечностей, НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1997

12. Мишра Югал Кишор. Выбор сосудистого трансплантата при хирургическом лечении ишемической болезни сердца у больных сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и магистральных артерий // Автореф.дис. канд.мед.наук. М., 1991. - 20с.,

13. З.Покровский А. В., Казанчян П. О., Ермолюк Р. С. и др. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий // Хирургия. 1988. - №2. - С. 9-14.

14. Работников B.C., Алшибая М.М., Куперберг Е.Б. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996.-N3.-C.131-135,

15. Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом // Дисс. . докт. мед. наук. М., 2000 г.

16. Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. // Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. // СПб«Наука», 1997.

17. Abraham R, Karamanoukian HL, Jajkowski MR, D'Ancona G, Salerno ТА, Bergsland J.Low ejection fraction is not a contraindication to off-pump coronary artery surgery. Heart Surg Forum. 2001 ;4(2): 141-4; discussion 1446. No abstract available.

18. Ackroyd N., Lane R., Appleberg M. Carotid endarterectomy. Long term follow-up with specific reference to recurrent stenosis, contralateral progression, mortality and neurological episodes // J. Cardiovasc. Surg. -1986.-Vol. 27, N4. -P. 418-425

19. Almassi G.H., Sommers Т., Moritz Т.Е., Shroyer A.L., London M.J., Henderson W.G., Sethi G.K., Grover F.L., Hammermeister K.E. Stroke in cardiac surgical patients: determinants and outcome. Ann Thorac Surg 1999;68:391-397

20. A1-Ruzzeh S, George S, Yacoub M, Amrani M. The clinical outcome of off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Dec;20(6):l 152-6.

21. Anderson G.M., Grumbach K., Luft H.S. et al. Use of coronary artery bypass surgery in the United States and Canada. Influence of age and income. // JAMA.- 1993.-V. 269.-N. 13.-P. 1661-1666.

22. Aren C., Blomstrand C., Wikkelso C., Radegran K. Hypotension induced by prostacyclin treatment during cardiopulmonary bypass does not increase therisk of cerebral complications // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 88.-P. 748-753.

23. Arentzen С. E. Octopus coronary artery bypass grafting // PERC Insights. Springfield, IL: Prairie Education & Recearch Cooperative. 1998. - Vol. 2. -P. 1-6.

24. Arom К. V., Flavin T. F., Emery R. W. et al. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. -P. 1021-1025.

25. Ascione M.C., Angelini G D. // Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Not aFlash in the Pan REVIEWS Ann Thorac Surg 2003;75:306 -13

26. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective randomised study. Circulation 2000; 102:1530 -5 R and so, 2002,

27. Ascione R, Reeves ВС, Chamberlain MH, Ghosh AK, Lim KH, Angelini GD Predictors of stroke in the modern era of coronary artery bypass grafting: a case control study. Ann Thorac Surg 2002 Aug;74(2):400-5; discussion 405-6

28. Babu S.C., Reed G.E. Coexisting carotid stenosis in patients undergoing cardiac surgery: indication and guidelines for simultaneous operations // Am. J. Surg. -1985. Vol. 150. - P. 207-211

29. Barbut D., Gold J.P. Aortic atheromathosis and risks of cerebral embolization // J. Cardiothorac. Vase. Anest. 1996. - V. 10. - N 1. - P. 24 - 9. - quis 29 -30.

30. Barnes R.W. Asymptomatic Carotid Disease in Patients Undergoing Major Cardiovascular Operations: Can Prophylactic Endarterectomy Be Justified? //Ann.Thorac.Surg. 1986. - V.42. -N. 6(suppl). - P.36-40.

31. Benetti F.J. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization // Universita Cattolica del Sacro Cuore. Rome. - Nov. 1994

32. Berkoff H.A., Levine R.L. Management of the vascular patients with multisistem atherosclerosis // Prog. Cardiovasc. Dis. 1987. - Vol. 29. - N. 5. - P. 347-368.

33. Bernhard J.M., Jonson W.D, Peterson G.M. et al. Carotid artery stenosis. Assosiation with surgery for coronary artery disease // Arch. Surg. 1972. -Vol. 109.-P. 837-840,

34. Bernstein E.F. Indication for stagred and simultaneous operation // J. Vase. Surg.- 1992.-V. 15.-N. 5. -P. 871 -882.

35. Birincioeglu L. Carotid desease in patients scheduled for coronary artery bypass: analysis of 678 patients. // Angiology. 1999. - Vol.50. - N. 1. - P. 9 -19.

36. Blanche C, Matloff JM, Denton ТА, Khan SS, DeRobertis MA, Nessim S, Chaux A. Cardiac operations in patients 90 years of age and older. Ann Thorac Surg 1997 Jun;63(6): 1685-90

37. Blauth C.I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995;59:1300- 1303

38. Blauth C.I., Cosgrove D.M., Webb B.W. et al. Atheroembolism from the ascending aorta: an emerging problem in cardiac surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 103. - P. 1104 -12.

39. Brener B.J., Brief D.K., Alpert J.A. et al. The rise of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: : a follow-up study // J. Vase.Surg. 1987. - V.5. - P. 269 -279

40. Breslau P.J., Fell G., Ivey T.D. et al. Carotid arterial disease in patients undergoing coronary artery bypass operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981.-V. 82.-P. 765 -7.)

41. Breslau P.J., Fell G., Ivey T.D. et al. Carotid arterial disease in patients undergoing coronary artery bypass operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981.-V. 82.-P. 765 -7.

42. Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A., Walther Т., Doll N., Onnasch J.F., Metz S., Falk V., Mohr F.W. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003;75:472- 478

43. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, Di Giammarco G, Cirmeni S, Contini M, Iaco AL, Pano M. Impact of aortic manipulation on incidence of cerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization. Ann Thorac Surg. 2002 May;73(5):1387-93.

44. Cambria R.P., Ivarson B.L., Abbot W.M. et al. Silmutaneus carotid and coronary disease: safety of combined approach // J. Vase. Surg. 1989. - Vol. 9. - P. 56-64.

45. Cheng W, Denton ТА, Fontana GP, Raissi S, Blanche C, Kass RM, Magliato KE, Mirocha J, Trento A. Off-pump coronary surgery: effect on early mortality and stroke. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Aug; 124(2):313-20.

46. Corcos Т., Luciani N., Gandjbakhch I. et al. Operative risk in coronary bypass. A multivariate analysis of prognostic factors. // Ann.Cardiol.Angeiol. 1987. - V. 36. - N. 6. - P. 283-2

47. Corso P.J., Silver B. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome editorial comment: incidence, predictors, and clinical outcome. Stroke 2001;32:1508-1513

48. Craver J. M., Murphy D. A., Jones E. L. et al. Concomitant Carotid and Coronary Artery Reconstruction // Ann.Surg. 1982. - Vol.195, N 6, - P. 712720.

49. Daily P.O., Freeman R.K., Dembitsky W.P. et al. Cost reduction by combined carotid endarterctomy and coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. -Vol. 111. -N 6. - P. 1185 - 1193.

50. D'Ancona G, Karamanoukian H, Ricci M, Kawaguchi A, Bergsland J, Salerno T.Myocardial revascularization on the beating heart after recent onset of acute myocardial infarction. Heart Surg Forum. 2001;4(l):74-9.

51. Davila Roman V. G. Aortic atheromatous disease as a predictor of neurologic events. // In: "Neurologic injury during cardiac surgery II". Abstracts. Brussel. - 1998.-P. 19-22.

52. De Bakey M. E., Lawrie G. M., Celasser D. U. Patterns of atherosclerosis and their surgical significans // Ann. Surg. 1985. - Vol.201, N 2. - P. I 15-131.

53. Del Rizzo D.F., Fremes S.E. Coronary bypass with arterial conduits // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6, №1. - P. 81-89

54. Demers P, Cartier R. Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Nov;20(5):908-12.

55. Diegeler A, Hirsch R, Schneider F, et al. Neuromonitoring, and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation. Ann Thorac Surg 2000;69:1162-6

56. Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill, 1997.

57. Edmunds L.H., Jr, Clark R.E., Cohn N.E., Grunkermeier G.L., Miller D.C., Weisel R.D.// Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations.- J Thorac Cardiovasc Surg- 1996- Vol.112-P.708-711

58. Elvio C, Luigi M, Ludovico F, Fabio CM, Alessandro C, Francesco DL, Giustino R, Nicola S. Severe myocardial dysfunction and coronary revascularization. Jpn Circ J 1997 Oct;61(10):850-4

59. Ennix С. L., Lawrie G. M., Morris G. C. et al. Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease: an analysis of 1546 consecutive carotid operations // Stroke. 1979. - Vol.10. - P. 122-125

60. Eryilmaz S, Corapcioglu T, Eren NT, Yazicioglu L, Kaya K, Akalin H. Off-pump coronary artery bypass surgery in the left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Jan;21(l):36-40.

61. Gillinov AM, Davis EA, Curtis WE, et al. СРВ, and blood brain barrier. An experimental study. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 104:1110 -5.

62. Graziosi G.C., Wolterbeek D.W., Kappetein A.P., Huysmans H.A. Risk factors in coronary artery bypass surgery for patients 40 years of age and younger. // Thorac.Cardiovasc.Surg. 1994. - V. 42. - N. 5. - P. 259-263.

63. Grunkemeier GL, Payne N, Jin R, Handy JR Jr. Propensity score analysis of stroke after off-pump coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg. 2002 Aug;74(2):301-5.

64. H Imagawa, H Takano, M Kato, Y Yoshioka, and К Ohnishi Evaluation of left ventricular function utilizing transesophageal echocardiography during and after thoracic aortic aneurysm repair Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1993 7: 371375

65. Hannan E.L., Burke J. Effect of age on mortality in coronary artery bypass surgery in New York, 1991-1992. // Am.Heart.J. 1994. - V. 128. - N.6. - P. 1184-1191.

66. Hertzer N. R., Loop F. D., Taylor P. C., Beven E. G. Combined myocardial revascularisation and carotid endarterectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1983. -Vol.85. N4. P. 577-589.

67. Hertzer N.R., Taylor P.C., Reggi M. et al. Early outcome assessment for 2228 consecutive carotid endarterectomy procedures: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1995. // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 26. - N. 1. - P. 1-10

68. Hickey P, Buckley M, Philibin D. Pulsatile and nonpulsatile СРВ: review of a counterproductive controversy (collective review). Ann Thorac Surg 1983;36:720-37.

69. Hirose H, Amano A, Takahashi A. Off-pump coronary artery bypass grafting for elderly patients. Ann Thorac Surg. 2001 Dec;72(6):2013-9.

70. Hirose H, Amano A, Takahashi A. Side clamp used during off-pump coronary artery bypass does not increase the risk of stroke. Med Sci Monit. 2002 Apr;8(4):CR235-40.

71. Hou SH, Chu SH, Hung CR, Tsai CH, Lin FY, Wang SS.Open heart surgery in geriatric patients. J Formos Med Assoc 1992 Nov;91(l 1): 1088-95

72. Jansen E. W. L. How to use octopus tissue stabilizer // Trends in Card. Surg. -1998.-Vol. l.-P. 7-10.

73. Jansen E. W. L., Grundeman P.P., Borst C. et al. Less invasive off-pump CABG using a suction device for immobilization: The "Octopus" method // Ibid.-1997.-Vol. 12.-P. 406-412.

74. Jatene F. В., Pego-Fernandes P. M., Hueb A. C. et al. Angiographic evalution of graft patiency in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1066-1069.

75. Jausseran J. M., Bergeron P., Reggi M. et al. Single staged carotid and coronary arteries surgery. Indications and results // J. Cardiovasc. Surg. -1989. V.30, N3. -P. 407-413.

76. Javid H., Tufo H, M., Najafi Н, et al. Neurologic abnormalities following open-heart surgery// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969, - Vol. 58. - P. 502.

77. Johnsson P, Lundqvist C, Lindgren A, Ferencz I, Ailing C, Stahl E. Cerebral complications after cardiac surgery assessed by S-100 and NSE levels in blood. J Cardiothorac Vase Anesth 1995;9:694 -969

78. Jones E.L., Weintraub W.S., Craver J.M. et al. Coronary bypass surgery: is the operation different today? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 101. -P.108-15

79. Karamanoukian HL, Donias HW, Bergsland J. Decreased incidence of postoperative stroke following off-pump coronary artery bypass. J Am Coll Cardiol. 2002 Mar 6;39(5):917-8.

80. Kartchner M.M., McRae L.P. Carotid occlusive disease as risk factor in major cardiovascular surgery//Arch. Surg. 1982. - V.I 17. - P. 1086-1088.

81. Kartchner M.M., McRae L.P. Noninvasive evaluation and management of the «asymptomatic» carotid bruit // Surgery. 1977. - V.82. - P.840-847.

82. Kirklin J., Westaby S., Blackstone E. H. et al. Complement and the damaging effects of cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. -Vol. 86.-P. 845-857.

83. Kirklin J.W., Theye R. A. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery -damaging effects of cardiopulmonary bypass // Gibbon's Surgery of the Chest

84. Eds D. С. Sabiaton, F. C. Spenser. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990. -P. 1114.

85. Kobayashi J, Sasako Y, Bando K, Niwaya K, Tagusari O, Nakajima H, Nakamura Y, Ishida M, Kitamura S. Multiple off-pump coronary revascularization with "aorta no-touch " technique using composite and sequential methods. Heart Surg Forum. 2002;5(2):114-8.

86. Kolkkha R., Hilbermann M. Neurologic disfunction following cardiac operation with low-flow, low-pressure cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - Vol. 79. - P. 432-473.

87. Komrad M. S., Coffey С. E., Coffey K. S. et al. Myocardial infartion and stroke // Nrurology. 1984. - Vol. 34. - P. 1403-1409.

88. Krejca M., Skiba J., Szmagala P. et al. Cardiac troponin T release during coronary surgery using intermitten cross-clamp with fibrillation, on-pump and off-pump beating heart // Eur. J. Cardio- thorac. Surg. 1999. - Vol. 16. - P. 337-341.

89. Kriticou P. E., Branthwaite M. A. Significance of changes in cerebral electrical activity at onset of cardiopulmonary bypass // Thorax. 1977. - Vol. 32. - P. 534-538.

90. Kshettry V. R., Flawin T. F., Emery R. W. et al. Does multivessel, off-pump coronary artery bypass reduce postoperative morbidity? // Ibid. 2000. - Vol. 65.-P. 470-473.

91. Lazar H.L., Menzolian J. Coronary artery bypass grafting in patients with cerebrovascular desease // Ann. Thor.Surg. 1998. - Vol. 66. - N 4. - P. 968 -974

92. Lazzara R. R., McLellan B. A., Kidwell F. E. et al. Intraoperative angiography

93. Lichtenstein S. V., Ashe K. A., Dalati H. et al. Warm heart surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 101. - P. 269.

94. Lloyd CT, Ascione R, Underwood MJ, et al. Serum S-100 protein release, and neuropsychologic outcome during coronary revascularisation onthe beating heart. A prospective randomised study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:148-54

95. Loop F. D., Higgins T. L., Panda R. et al. Myocardial protection during cardiac operations: Dicrease morbidity and lower cost blood cardioplegia and coronary sinus perfusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 104. -P. 608-618.

96. Lord R.S., Graham A.R., Shanahan M.X., et all. Combined carotid coronary reconstractions : synchronous or sequential ? // Aust.NZ J. Surg. -1985.-V. 55.-P. 329-338

97. Lucchetti V., Capasso F., Caputo F. et al. Intracoronary shunt prevents left ventricular function impairment during beating heart coronary revascularization // Ibid. 1999. - Vol. 15. - P. 255-259.

98. Lund C, Hoi P. K., Lundblad R., Fosse E, Sundet K, Tenn0e В., Brucher R., Russell D., //Comparison of cerebral embolization during off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery Ann Thorac Surg 2003;76:765-770

99. Lundar Т., Froysaker Т., Lindegaard K. F. et al. Some observation on cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. -1985.-Vol. 38. -P. 318-324.

100. Lynn G. M., Stefanko K., Reed J. F. et al. Risk factors for stroke after coronary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 104. - P. 1518 - 23

101. McKhann G.M., Goldsborough M.A., Borowicz L.M., Jr, Mellits E.D., Brookmeyer R., Quaskey S.A., Baumgartner W.A., Cameron D.E., Stuart R.S., Gardner T.J. Predictors of stroke risk in coronary artery bypass patients. Ann Thorac Surg 1997;63:516-521

102. Meharwal ZS, Mishra A, Trehan N. Safety and efficacy of one stage off-pump coronary artery operation and carotid endarterectomy. Ann Thorac Surg. 2002 Mar;73(3):793-7.

103. Mehlhorn U., Alien S. J., Adams D. L. et al. Cardiac surgical conditions induced by B-blocade: Effect on myocardial fluid balance // Ibid. 1996. -Vol. 62.-P. 143-150.

104. Miller D. C., Stinson E. В., Over P. E. et al. Discriminant analysis of the changing risk of coronary artery operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. -Vol. 85.-P. 197-213.

105. Mills N. L., Everson С. T. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 102. - P. 546 -53.

106. Minami K., Gawaz M., Ohimeier H, et al. Managment of concomitant occlusive disease of coronary and carotid arteries using cardiopulmonary bypass for both procedures // J. Cardiovasc. Surg. 1989. - V.30, N 5. - P. 723728

107. Moody D. M., Brown W. R., Challa V. R. et al. Brain emboli associated with cardiopulmonary bypass: A histologic and magnetic resonance imaging study // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 1304-1306.

108. Mussa S, Taggart DP. Myocardial and cerebral injury after off-pump coronary artery surgery. Circulation. 2002 May 14;105(19):el74; author reply el74. No abstract available.

109. Neuhaus G., Nedjabat Т., Thelen M., Birtel F.J. Management of Concomitant Occlusive Disease of the Supraaortic and Lower-limb Arteries // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - V.27, N 6. - P. 408-411.

110. Newman D.C., Hicks R.G., Horton D.A. Coexistent carotid and coronary arterial disease // J. Cardiovasc. Surgry. 1987. - V.28, N 6. - P. 599606

111. Ogino H, Ueda Y, Tahata T, Sugita T, Nishizawa J, Matsuyama K, Yoshimura S, Yoshioka T, Tokuda Y. Coronary artery bypass grafting for patients with an atherosclerotic ascending aorta. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Apr;49(4): 195-200.

112. Ole Lund, John Christensen, Susanne Holme, Kim Fruergaard, Arne Olesen, Eli Kassis, and Ulrik Abildgaard On-pump versus off-pump coronary artery bypass: independent risk factors and off-pump graft patency Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001 20: 901-907.

113. Omeroglu S. N., Kirali K., Guler M. et al. Midterm angiographic assessment of coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 844-850.

114. Opie J. C. Cardiac surgery and acute neurological injury // Cerebral damage befor and after cardiac surgery. Dordrecht etc. 1993. - P. 15-36.

115. Orenstein J. M., Sato N., Aaron B. et al. Microemboli observed in deaths following cardiopulmonary bypass surgery: Silicon antifoam agents and polyvinyl chloride tubing as sources of emboli // Human Pathol. 1982. - Vol. 13.-P. 1082.

116. Pagni S., Gagish N. K., Senior D. g>, Spence P. A. Anastomotic complications in minimally invasive coronary bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 16 (Suppl. 2). - P. S53-S57.

117. Palao Mendoza A, Kusulas Zeron C, Palomo Villada JA. Surgical complications and mortality in octogenarian patients undergoing revascularization surgery. Arch Inst Cardiol Мех 1999 May-Jun;69(3):214-21

118. Patel N.C., Deodhar A.P., Grayson A.D., Pullan D.M., Keenan D.J.M., Hasan R., Fabri B.M. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2002;74:400-406.

119. Patel N.C.,. Grayson A.D, Jackson M., Auc J., Yonand N., Hasane R., Fabr B.M.// The effect off-pump coronary artery bypass surgery on in-hospital mortality and morbidity- Eur J Cardiothorac Surg- 2002- Vol.22-P.255-260

120. Patel NC, Deodhar AP, Grayson AD, Pullan DM, Keenan DJ, Hasan R, Fabri BM. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg. 2002 Aug;74(2):400-5; discussion 405-6.

121. Patel NC, Pullan DM, Fabri BM. Does off-pump total arterial revascularization without aortic manipulation influence neurological outcome? A study of 226 consecutive, unselected cases. Heart Surg Forum. 2002;5(l):28-32

122. Perrault L., Menasche P., Bidouard J. P. et al. Snaring of the target vessels in less invasive bypass operations does not cause endothelial dysfunction // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 751-755.

123. Perrault L., Menasche P., Wassef M.et al. Endothelial effects of gemostatic devices for continuous cardioplegia or minimaly invasive surgery // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 1158-1163.

124. Puskas J. D., Wright С. E., Ronson R. S. et al. Clinical outcomes and angiographic patency in 125 consecutive off-pump coronary bypass patients // Heart Surg. Forum. 1999. - Vol. 2. № 3. - P 216-221.

125. Puskas J. D., Wright С. E., Ronson R. S. et al. Off-pump multivessels coronary artery bypass via sternotomy is safe and effective // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 1068-1072.

126. Renton S.A., Craver J. M., Frame R. et al. Rational approach to combined carotid and iscemic heart desease // Brit. J. Surg. -1997. Vol. 84. -N. 11.-P. 1503- 1510.

127. Ricci M, Karamanoukian HL, Dancona G, Bergsland J, Salerno ТА. On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in the elderly: predictors of adverse outcome. J Card Surg. 2001 Nov-Dec;16(6):458-66.

128. Rioseco MJ, del Barrio M, Olcoz J, Sarrate MI, Asiain MC. Effect of age on postoperative care in patients following heart surgery under extracorporeal circulation. Enferm Intensiva 1998 Oct-Dec;9(4): 151-9

129. Rivetti L. A., Gandra S. M. Initial experience using an intraluminal shunt during revwscularization of the beating heart // Ibid. 1997. - -Vol. 63, №6.-P. 1742-1747.

130. Rizzo R.J., Wittemore A.D., Couper G.S. et al. Combined carotid and coronary revascularization // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - N. 6 - P. 1099-1108.

131. Roach G. W., Kanchuger M., Mangano С. M. et al. Adverse cerebral outcome after coronary bypass surgery // N. Eng. J. Med. 1996. - Vol. 54. -P. 1085.

132. Roach G.W., Kanchuger M., Mangano C.M., Newman M., Nussmeier N., Wolman R., Aggarwal A., Marschall K., Graham S.H., Ley C., Ozanne G.,

133. Roach GW, Kanchuger M, Mora Mangano CM, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary artery bypass surgery. N Engl J Med 1996;335:1857-63.

134. Robinson M. C., Thielmeier K. A., Hill В. B. Transient ventricular asystole using adenosine during minimaly invasive and open sternotomy coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66, № 3. -P. 30-34.

135. S.J. Fearn, R. Pole, M. Burgess, S.G. Ray, T.L. Hooper, and C.N. McCollum Cerebral embolisation during modern cardiopulmonary bypass Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001 20: 1163-1167.

136. Salenius J. P. The course of atherosclerotic desease after endarterectomy in 279 patients folowed-up for 21 years // J. Internal Med. 1989. - V. 225, N 6. - P. 373-378.,

137. Salerno T. A., Christacis G. R., Abel J, et al. Technique and pitfalls of retrograde continuous warm blood cardioplegoa // Ann. Thorac. Surg. 1991. -Vol. 51.-P. 1023.

138. Schwartz D. S., Ribakove G. H., Grossi E. A. et al. Minimaly invasive cardiopulmonary bypass with cardioplegic arrest: A closed chest texhnique with equivalent myocardial protection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. -Vol. 111.-P. 556-566.

139. Stamou SC, Jablonski KA, Pfister AJ, Hill PC, Dullum MK, Bafi AS, Boyce SW, Petro KR, Corso PJ. Stroke after conventional versus minimally invasive coronary artery bypass.Ann Thorac Surg. 2002 Aug;74(2):394-9.

140. Stanbridge R. An overview of beating heart surgery // Trends in Cardiac Surgery. 1998. - Vol. 1. - P. 2-4.

141. Stanbridge R. De L. Hadjinikolau L. K., Coehen A. S. et al. Minimaly invasive coronary revascularization through parasternal incisions without cardiopulmonary bypass // Ann thorac. Surg. 1997. - Vol. 63 (Suppl. 2). - P. S24-S33.

142. Stanbridge R. De L., Symons G. V., Banwell P. E. Minimal access surgery for coronary artery revascularization // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 837.

143. Struber M., Cremer J.T., Gahrbrand B. et al. Human citokin responses to coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1999/ Vol. 68. - P. 1330 - 1335.

144. Subramanian V. A., McCabe J. C., Geller С. M. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: Two-year clinical experience // Ann. Thorac. Surg. 1997.-Vol. 64.-P. 1648-1655. .

145. Subramanian V. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization. Universita Catto;ica del Sacro Cuore, Rome, Italy. - November, 1994.

146. Suenaga E, Rikitake K, Furukawa K, Ohtsubo S, Murayama J, Okazaki Y, Natsuaki M, Itoh T. Combined carotid endarterectomy and off-pump coronary artery bypass grafting. Kyobu Geka. 2002 Jun;55(6):495-8.

147. Symon L. Pathological regulation in cerebral ischemia // Cerebral blood flow. Physiological and clinical aspects // In: Wood J. H., editor. New York: Mc Grow-Hill Book Co. - 1987. - P. 423.

148. Taggart DP, Browne SM, Halligan PW, Wade DT. Is СРВ still the cause of cognitive dysfunction after cardiac operations? J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:414-20

149. Taggart DP, Mazel JW, Bhattacharya K, et al. Comparison of serum S-100 levels during CABG and intracardiac operations. Ann Thorac Surg 1997;63:492-6.

150. Taylor К. M. Cardiac surgery and the brain: An introduction // Cardiac surgery and the brain. London etc. 1993. - P. 1-14.

151. Taylor K. SIRS: The systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 57. - P. 123-125.

152. Taylor KM. Cardiac surgery and the brain. In: Smith P, Taylor KM, eds. Cardiac surgery and the brain. London: Edward Arnold, 1993:1-14

153. Terramini T.T., McCarty R. J., Mariotti R. et al. Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in asymptomatic carotid artery stenosis // Am.Surg. 1998. - Vol. 64. - N 1. - P. 993 - 997

154. Tezcaner Т., Catav Z., Yorgancioglu C. et al. Coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary bypass // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6, №2.-P. 139-144.

155. Trapp W. G., Bisarya R. Placement of coronary artery bypass graft without pump oxygenator // Eur. J. cardio-thorac. Surg. 1975. - Vol. 19. - P. 1-9.

156. Trehan N, Mishra M, Sharma OP, Mishra A, Kasliwal RR. Further reduction in stroke after off-pump coronary artery bypass grafting: a 10-year experience. Ann Thorac Surg. 2001 Sep;72(3):S 1026-32.

157. Van Aarnhem E. E. H. L., Nierich A. P., Jansen E. W. L. When and how to shunt the caronary circulation in off-pump coronary artery bypass grafting // Eur. J. cardio-thorac. Surg. 1999. - Vol. 16. (Suppl. 2). - P. S2-S6.

158. Vermeulen F.E., Hamerlijnck R.P., Defaun J.J., Ernst S.M. Synchronous operation for ischemic cardiac and cerebrovascular disease: early results and long-term follow-up. // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 53. -N. 3. - P. 381 -389

159. Vestweber D. Molecular mechanisms that control endothelial cell contacts//J. Pathol.-2000.-Vol. 190. P. 281-291.

160. Walczak A, Jaszewski R, Jegier B, Iwaszkiewicz A, Ostrowski S, Zwolinski R, Zaslonka J. Early results of surgical coronary revascularization in patients 65 years and older. Przegl Lek 2002;59(4-5):239-40,

161. Wan S., Izzat M. В., Lee T. W. et al. Avoiding cardiopulmonary bypass in multivessel CABG reduces cytokine responce and myocardial injury // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 52-56.

162. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Perry I.J.// Serum creatinine concentration and risk of cardiovascular disease: a possible marker for increased risk of stroke.-Stroke- 1997- Vol.28-P.557-563

163. Westaby S, Johnsson P, Parry AJ, et al. Serum SI00 protein.A potential marker for cerebral events during СРВ. Ann Thorac Surg 1996;61:88 -92.

164. Yau Т. M., Ikonomidis J. S., Weisel R. D. et al. Which techniques of cardioplegia prevent ishemia? // Ibid. 1993. - Vol. 56. - P. 1-9.

165. Yellin A., Moshkowitz Y., Simanski D. A., Mohr R. Coronary revascularization and pulmonary lobectomy without cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 108, № 4. - P. 797-798.

166. Yen С. H., Chang С. H., Lin P. J. et al. Totaly minimaly invasive cardiac surgery for caronary artery disease // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. -1998. Vol. 14 (Suppl. 1). - P. S43-S47.

167. Youssuf AM, Karanam R, Prendergast T, Brener B, Hertz S, Saunders CR, Goldstein DJ.Combined off-pump myocardial revascularization and carotid endarterectomy: early experience. Ann Thorac Surg. 2001 Nov;72(5): 1542-5.