Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Реваскуляризация глаза гидрогелем хитозана в комплексном лечении больных возрастной макулярной дегенерацией

На правах рукописи

Чанчиков Дмитрий Геннадьевич

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ГЛАЗА ГИДРОГЕЛЕМ ХИТОЗАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИЕЙ

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2008

003170788

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава»

Научный руководитель

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Запускалов Игорь Викторович кандидат медицинских наук Давыдова Ирина Васильевна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца»

Защита диссертации состоится « »_2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им проф В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» по адресу 660022, Красноярск, ул •Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярской государственной медицинской академии им проф В Ф Войно-Ясенецкого

к

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент "" "юдмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из основных причин необратимого снижения зрения, приводящей к слабовидению и слепоте Высокая распространенность данного заболевания, двусторонний характер поражения, тяжесть клинических проявлений при отсутствии достаточно эффективных методов лечения отражает актуальность проблемы

Общеизвестно, что дистрофические заболевания сетчатки являются основными заболеваниями людей пожилого и старческого возраста В последние годы данное заболевание диагностируется не только в пожилом, но и в относительно молодом возрасте (Селицкая Т И . 1985, Южаков А М , 2000) Дистрофический процесс постепенно прогрессирует

распространяясь по протяжению и в глубину, нарушая зрительные функции, приводя пациента к необратимой их утрате Рост заболеваемости и значительный риск инвалидности трудоспособного населения является серьезной медико-социальной проблемой (Шульпина Н Б, 1979 , Либман Е С 2007)

Основным фактором риска развития дистрофического процесса в макулярной области являются ретинальные друзы, которые приводят к образованию субретинальной неоваскуляризации или к возникновению географической атрофии пигментного эпителия сетчатки, приводя в обоих случаях к значительному снижению центрального зрения В основе патогенеза ВМД заложены нарушения белкового, липидного, минерального обменов, изменения нейроэндокринной, симпато-адреналовой, сердечнососудистой систем, следствием которых являются местные нарушения гемодинамики глазного яблока, а следовательно, дистрофические изменения оболочек глаза

Пусковыми звеньями патогенеза макулярной дегенерации являются нарушения микрогемоциркуляции хориоидеи (Марголис М Г, 1976, Нероев

з

В В, 2000; Максимов И Б Анисимов Г В , 2001 ), проницаемости мембраны Бруха, поражения сетчатки

Одной из основных задач в лечении ВМД является улучшение кровоснабжения оболочек глаза В настоящее время в лечении макулярной дегенерации применяются консервативное лечение, лазерное лечение (лазеркоагуляция и лазерстимуляция ), а также хирургические методы

Несмотря на множество предложенных методов, далеко не все они приводят к длительному и стабильному эффекту

Наше внимание привлек продукт гидролиза хитина морских животных-хитозан, который в последнее время широко применяется в различных областях медицины, как средство для реваскуляризации дегенеративных состояний Это и определило цель и задачи нашей работы

Цель исследования улучшение зрительных функций больных возрастной макулярной дегенерацией введением гидрогеля хитозана в теноново пространство

Задачи исследования:

1 Разработать способ введения гидрогеля хитозана в теноново пространство больным ВМД

2 В эксперименте на животных (кроликах) исследовать возможности гидрогеля хитозана в реваскуляризации глаза

3 В комплексном лечении больных ВМД исследовать эффективность операции реваскуляризации глаза гидрогелем хитозана

4 В клинических условиях исследовать отдаленные результаты реваскуляризации глаза гидрогелем хитозана в комплексном лечении больных ВМД

Научная новнзна исследования

Экспериментально доказано, что после введения в теноново пространство гидрогеля хитозана (Бол-хит) и последущей его биодеградации формируется соединительная ткань с новообразованной сосудистой сетью

Впервые для реваскуляризации глаза применен гидрогель хитозана путем введения его в теноново пространство в комплексном лечении больных ВМД

Комплексное лечение больных ВМД с введением в теноново пространство гидрогеля хитозана приводит к повышению остроты центрального зрения, уменьшению относительных и абсолютных скотом

На основании данных клиннических методов исследования выявлены существенное улучшение регионарной гемодинамики и электрофизиологических показателей глаз больных ВМД

Практическая значимость работы

Использование гидрогеля хитозана в комплексном лечении больных ВМД способствует улучшению зрительных функций, выражающемуся в повышении остроты центрального зрения и уменьшении количества и размеров абсолютных и относительных скотом

Простота техники выполнения операции реваскуляризации заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана, ее малая травматичность позволяет проводить данную операцию в амбулаторных условиях

Использование данной операции раширяет возможности медико-социальной реабилитации больных ВМД

Основные положения, выносимые на защиту

1 На основании экспериментальных данных определено, что после введения в теноново пространство кроликов на границе между склерой и новообразованной соединительной тканью формируется полноценная, функционирующая сосудистая сеть

2. Операция реваскуляризации заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана (Бол-хит) в комплексном лечении больных ВМД повышает его эффективность, выражающуюся в повышении остроты центрального зрения, уменьшает размеры и количество абсолютных и относительных скотом

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы и используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В Ф. Войно-Ясенецкого

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА и научного общества офтальмологов Красноярского края (2005-2007г) с участием практических врачей ККОКБ, клиническая и экспервментальная часть доложена на научно-практической конференции офтальмологов и конкурса молодых ученных и специалистов, посвященных 1 ¡0-летию со дня рождения профессора М А Дмитриева (2007).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них I в журнале, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Получены патенты РФ №2265441 и № 2281775, издано методическое пособие

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя Автором лично проведены информационный поиск, экспериментальная часть работы.

регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных и интерпретация полученных результатов Объем и структура диссертации

Работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 257 источников, из которых отечественных и $5 зарубежных авторов Работа иллюстрирована рисунками и таблицами

Приношу глубокую благодарность за консультативную помощь при выполнении экспериментальной части диссертационной работы доктору медицинских наук, профессору Большакову Игорю Николаевичу

Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования проведены в лаборатории кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМА ( совместно с проф И Н Большаковым)

Для эксперимента использовали 20 кроликов обоих полов, весом 2,5-4,0 кг породы 5ЬтМ1а, находящихся в стандартных условиях вивария, без признаков патологии со стороны глазного яблока В субтеноново пространство правых глаз кроликов вводили гидрогель хитозана (Бол-хит) Левые глаза составили опытную группу

Кроликов фиксировали Для общей анестезии использовали раствор кетмина из расчета 0,2 мг на 1кг веса Местно вводили 0,4% раствор инокаина Непосредственно перед проведением операции коньюнктивальную полость обильно промывали раствором фурациллина I 5000 и в нее закапывали раствор колларгола 3%

Техника экстрасклеральной имплантации гидрогеля хитозана заключалась в следующем разведение век осуществляли блефаростатом, доступ к нижне-наружному квадранту глазного яблока осуществляли

отведением глаза максимально вверх с помощью коньюнктивального пинцета. В нижне-наружном сегменте в 7-8 мм от лимба проводили разрез коиьнктивы и теноновой оболочки параллельно лимбу длинной 2-3 мм. Тупоконечную иглу с внутренним диаметром 1,2 мм, изогнутую по кривизне глазного яблока, проводили между теноновой капсулой и склерой к задней его части (рис.1). Раствор гидрогеля хитозана (Бол-хит) вводили в количестве 1мл. через эту иглу. После удаления иглы на коньюнктиву накладывали единичный узловой шов 8/0.

Рис.2. Расположение гидрогеля хитозана в теноновом пространстве: а) сагиттальный разрез глаза, б) фронтальный разрез.

Клиническое обследование больных ВМД проводили на базе отделения функциональной диагностики ККОКБ (зав. отделением - С.Н. Ланин). Реваскуляризирующие операции выполнены на базе 1 хирургического отделения ККОКБ (зав. отделением -д.м.н. Е.В. Козина и Г.А. Хомуха).

В соответствии с целью и задачами работы были проведены клинические исследования у 75 больных (85 глаз). Данные обследования 55

пациентов(60 глаз), из них 43 женщины, 12 мужчин с возрастной макулярной дегенерацией подвергнуты математической обработке Средний возраст больных ВМД составил 66,5 ± 5,5 лет

Из 55 наблюдаемых пациентов с сухой формой ВМД было сформировано 2 группы в зависимости от исходной остроты зрения

Первую группу - 24 человека (24 глаза) составили лица со значительным снижением остроты зрения (от 0,005 до 0,1 включительно) Как правило, у этих больных при проведении ранее медикаментозной терапии отсутствовал функциональный эффект или наблюдалась слабая его выраженность

Вторая группа состояла из лиц ( 3] пациент, 36 глал ) с более высокими зрительными функциями, острота зрения у них была выше 0,1

Всем пациентам в теноново пространство глаза вводили гидрогель хитозана Также, для улучшения кровообращения заднего отрезка глаза, в комплекс лечения больных макулярной дегенерацией входило введение вит В1 и В6 поочередно, внутримышечно №5 , Вит С внутримышечно №10 , р-р рефартана 250мл + р-р пентоксифилина 2,4% № 5

Исследования проводили при условии добровольного письменного согласия больных.

В клинические исследования входила обработка архивного материала 44 историй болезни больных ВМД, получаинлих амбулаторное консервативное лечение В комплекс медикаментозного лечения больных ВМД наряду с перечисленными выше медикаментами всем пациентам вводили 0,5мл милдроната парабульбарно, а 1,5мл вводил и внутримышечно № 10

Пациенты, получавшие консервативное лечение, гакже были разделены на две группы Средний возраст больных составил 68 ± 7,5 лет

Третью группу составили 15 больных(20 глаз) со : начительным снижением остроты зрения (от 0,005 до 0,1 включительно)

Четвертая группа состояла из 20 пациентов (24 глаза) с более высокими зрительными функциями, острота зрения их была 0,1 и выше

Офтальмологические методы обследования

Визометрию выполняли по общепринятой методике с коррекцией остроты зрения оптическими линзами, с помощью стандартных таблиц Головина-Сивцева

Исследование границ периферического поля зрения( сумма по 8 меридианам) проводили с помощью сферопериметра фирмы «Carl Zeiss lena» (Германия)

Компьютерную периметрию проводили с помощью автоматического периметра (Humhrey Field Analyzer II, Model 750, США) При оценке данных компьютерной периметрии учитывали следующие показатели среднее отклонение MD (Mean Deviation) -представляет собой среднее поднятие или опущение поля по сравнению с нормальным образцовым полем, PSD (Parttern Standart Deviation) - обозначает среднее отклонение от образца, т е степень отклонения формы измеренного поля больного от нормального, скорректированного по возрастному эталонному полю

С целью изучения состояния нейрорецепторов проводили запись биоэлектрической активности сетчатки - электроретинограмму с помощью эчектроэнцефалографа EEG 8S и фотостимулятора FTS 21 «Medicor» (Венгрия)

Комплекс электрофизиологической диагностики включал определение электрической чувствительности сетчатки и проводимости зрительного нерва с использованием электростимулятора Фосфен и прибора для измерения кри тической частоты слияния мельканий (Россия) Определение КЧСМ у пациентов начинали при установке регулятора частоты световых импульсов с заниженных показателей (8-10 мельканий), постепенно увеличивая их

частоту Отмечали тот момент, когда пациент переставал воспринимать световые импульсы раздельно

Тонометрию проводили тонометром Маклакопа и бесконтактным пневмотонометром Т-2 Canon (Япония)

Осмотр переднего отдела глаза осуществляли с помощью щелевой лампы фирмы Карл Цейс Офтальмоскопию проводили в прямом виде электроофтальмоскопом ОР-2М (Россия)

Для исследования интраокулярного кровообращения всем пациентам проводили реоофтальмографию на аппаратно-программном комплексе "Мицар Peo - 20Г (Санкт-Петербург)

Статистическая обработка результатов исследования

Расчеты статистистических показателей проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ статистических расчетов Statistica 6,0 for Windows Для статистической оценки результатов наблюдений использовали показатель средней арифметической (М), стандартное отклонение (á&), ошибку средней арифметической (ш), медиану (Me), 25-й и 75-й процентили (25р, 75р) Для оценки значимости межгрупповых различий изучаемых признаков с распределением, приближающимся к нормальному, которое оценивали в тесте Шапиро -Уилка, использовали критерий Стьюдента (t). в случае отклонения от нормального распределения выборок применяли критерий Манна - Уитни Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли методом ранговых корреляций по Спирмену Данные считали достоверными, если р < 0,05.

Результаты экспериментальных исследований

Послеоперационный период после введения гидрогеля хнтозана кроликам протекал без осложнений На следующий день после операции

почти у всех кроликов отмечали умеренный отек век, блефароспазм и коньюнктивальную иньекцию Визуально в первые дни под теноновой капсулой и коньюнктивой определялась эластичная подушечка гидрогеля хитозана с размытыми границами Затем ее плотность значительно увеличивалась, а границы становились более четкими

В послеоперационном периоде в течение десяти дней назначали стандартную противовоспалительную терапию инстиляции Sol Cipromedi 0,3%, Sol Dexamethasoni 0,1% по 2 капли 5 раз в день в оперированный глаз На 10 день после операции сохранялась легкая коньюнктивальная иньекция глазного яблока, в области наложения коньюнктивального шва формировался рубец коньюнктивы

После регистрации данных эксперементальных наблюдений животных выводили из опыта путем воздушной эмболии через 2 недели и J, 3, 6 месяцев Опытные и контрольные глаза энуклеировали для проведения гистологического анализа и электронной микроскопии Глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последущей обработкой в спиртах восходящей концентрации Из полученного материала, взятого с места оперативного вмешательства, готовили парафиновые блоки и срезы толщиной 5 мкм Для обзорного исследования срезы окрашивали гематоксилин-эозином

При морфологическом исследовании срезов зоны операции использовали окулярный микрометр МОВ-1-15, при увеличении 400, 600, окулярную сетку для цитогистостереометрических исследований с 25 и 100 точек, а также окулярную стереометрическую линейку

Через две недели после операции реваскуляризации глаза (ОРВГ) отмечалось отграничение имплантированного гидрогеля волокнистой тканью, а в сгустках гидрогеля обнаруживали скопления нейтрофилов Выявили новообразование капилляров, которые анастомозируя между собой, сформировывали локальные капиллярные сети

Через 1 месяц после имплантации гидрогеля хитозана формировалась неоформленная грануляционная ткань с выраженной нейтрофильной и лимфоидной реакцией, наблюдалась частичная резорбция имплантата Для новообразованной ткани характерным было наличие большого количества тонкостенных сосудов капиллярного типа и хаотичное расположение коллагеновых волокон

По истечении трех месяцев наблюдали сформированную грануляционную ткань постепенно трансформировавшуюся в фиброзную и наблюдалась почти полная резорбция имплантата Над склерой располагались прослойки рыхлой соединительной ткани, перемежающиеся с пучками коллагеновых волокон, сохраняющих параллельную ориентацию относительно склеры

После полной резорбции биоматериала и его замещения регенератом отмечалось максимальное развитие новообразованной микрососудистой сети Помимо многочисленных тонкостенных сосудов определялись крупные полнокровные сосуды с оформленной базальной мембраной

Через 6 месяцев после операции наблюдали максимальную васкуляризацию имплантата В зоне операции развилась сосудистая сеть, состоящая из капилляров, берущих свое начало из имплантатов Новообразованные сосуды распространялись по склере и занимали дополнительную площадь вокруг зоны операции

Морфологическими и морфометрическими исследованиями было установлено, что в новообразованной ткани, замещающей биоматериал, формируется дополнительная, функционирующая сосудистая сеть, параметры которой свидетельствуют о полноценном развитии кровеносных сосудов регенерата

Результаты комплексного лечения больных возрастной макуляриой

дегенерацией

Динамика остроты зрения больных ВМД

Группы Число глаз Острота зрения (М±6)

До лечения Через месяц Через 3 мес Через 6 мес Через год

1 24 0,05 ± 0,02 0,08 ± 0,04 0,08 ± 0,04 0,1 ±0,03 0,09 ± 0,03

2 36 0,24 ± 0,03 0,4 ± 0,05 0,51 ±0,03 0,51 ±0,03 0,50 ±0,04

Достоверность различия между группами1 р < 0,05 Как видно из представленных в таблице 1 данных, изменение остроты зрения после операции реваскуляризации заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана в первой группе пациентов через год наблюдения в среднем составило 0,04, а во второй группе - 0,26, что статистически достоверно р<0,05 У пациентов первой группы острота зрения повысилась в 72 % случаев, у пациентов второй группы - в 89% случаев

Изменения суммарных границ поля зрения у больных в период наблюдения

Группы Число глаз Поле зрения (в градусах), (М±6)

До лечения Через 1мес Через Змее Через бмес Через год

I 24 358,81± 31,32 398,75± 22,14 411,12± 11,08 413,84± 11,04 410.17± 13,80

2 36 415,01± 34,92 452,17± 21,16* 470,76± 12,01* 472,15 ± 12,08** 470,28± 10,20*

Достоверность различия между группами ** - р < 0,01 * - р < 0,05

Из представленных в таблице 2 данных видно, что суммарные границы полей зрения (в сумме по 8 меридианам) после операции реваскуляризации расширились в первой группе пациентов через год наблюдения в среднем на 51,36', а для второй группы - в среднем на 55,27°, что статистически достоверно У пациентов первой группы поле зрения расширилось в 79 % случаев, > пациентов второй группы - в 89% случаев

Таблица 3

Показатели КЧСМ в различные сроки наблюдения у больных ВМД

Групп ы Числ о глаз КЧСМ (М±5) (гц)

До лечения Через месяц Через 3 мес Через 6 мес Через год

1 24 32,15±0,5 35,78±0, 6 34,98±0,7 34,86±0,7 34,70±0,8

2 36 36,92±0,5 * 39,59±0, 6 39,25±0,7 * 39,20±0,8* * 39,01 ±0,6* *

Достоверность различия между группами *- р < 0,01, **- р < 0,05

Как видно из представленных в таблице 3 данных, после операции реваскуляризации заднего отрезка глазного яблока раствором гидрогеля хитозана (Бол-хит) показатель КЧСМ увеличился, в первой группе в среднем на 2,55 гц, а для второй группы - на 2,09гц, что было статистически достоверно К году динамического наблюдения произошло незначительное снижение КЧСМ, но показатель оставался выше исходного У пациентов первой группы КЧСМ увеличилась в 87,5 % случаев, у ¿пациентов второй группы - в 89% случаев

Таблица 4

Показатели средней чувствительности сетчатки по результатам компьютерной периметрии у больных до лечения и в различные сроки в

динамике

Группы Кол-во глаз Пок-тели Пери м-рии Средние величины показателей, дБ (М±5)

До лечения Через месяц Через 3 мес Через 6 мес Через год

1 24 глаза MD -12,28 ±0,48 - 9,38 ± 0,43 - 9,42 ± 0,46 - 9,36 ± 041 - 9,54 ± 0,42

PSD 10,12 ±0,4! 8,22 ± 0,54 8 19 ± 0,40 8,25 ± 0,41 8 11 ± 0.37

2 36 глаз MD -6,12 ±0,31 - 3,82 ± 0,54** - 3,42 ± 0,30 - 3,35 ± 0,37* - 3,40 ± 0,35

PSD 5,24 ± 0,28* 4,34 ± 0,26* 3,32 ± 0,16** 3,28 ± 0,32 3,34 ± 0,36**

Достоверность различия между группами * - р < 0,01, ** - р < 0,05

Из таблицы 4 видно, что у больных первой группы среднее отклонение MD - величины дефекта поля зрения при ВМД уменьшилась на 2,34 дБ, - во второй группе среднее значение MD уменьшилось на 2,72 дБ, что было статистически достоверно Среднее отклонение от образца PSD, скорректированного по возрасту, у больных первой группы возрастной макулярной дегенерацией уменьшилось на 2,01дБ, - у пациентов второй группы среднее отклонение PSD уменьшилось на 1,90 дБ, что также было статистически достоверно

По результатам компьютерной периметрии у больных обеих групп видно, что средняя чувствительность до операции была сниже-

на Наиболее выраженные изменения отмечались у пациентов 1 группы У 9 пациентов этой группы значительно уменьшались размеры абсолютных и относительных скотом В ряде случаев (у 4 пациентов) относительные скотомы после ОРВГ полностью исчезали У пациентов второй группы мы отметили положительную динамику в состоянии центрального поля зрения -уменьшение абсалютных скотом в среднем на 5-10 градусов в диаметре

Таблица 5

Динамика истинного внутриглазного давления у больных ВМД в процессе

наблюдения

Время наблюдения Истинное внутриглазное давление, Р0, мм рт ст (М±5)

1 группа 2 группа

До лечения 18,3 ±2,1 19,2 ±2,1

Через 1мес 16,9 ± 1,4 17,9± 1,5

Через 3 мес 17,1 ± 1,8 17,4 ±2,1

Через 6 мес 17,4± 1,6 17,9 ± 1,4

Через год 16,9 ± 1,5 17,8 ± 1,6

Достоверность различия между группами р < 0,05

Из представленных в таблице 5 данных после реваскулярюации глаза гидрогелем хитозана внутриглазное давление в обеих группах пациентов снизилось на 1 4 мм рт ст К году динамического наблюдения оно составляло в среднем 16 9 мм ртст в первой группе и 17 8 мм ртст - во второй группе обследованных, что было статистически достоверно (р<0,05) Эти данные позволяют сделать вывод о том, что активизация гемодинамики глаза способствует ускорению оттока внутриглазной жидкости

Таблица 6

Динамика реографического коэффициента у больных ВМД в период наблюдения

Время наблюдения Реографический коэффициент, ( ) (М±5)

Норма 1 группа 2 группа

До лечения 2,807+0,324 1,66±0,07 2.18±0,07

Через 1 мес ),88±0,0б 2,78±0.07

Через 3 мес 1,95±0,06 2,90±0,06

Через 6 мес 1,97±0,06 2,91 ±0,06

Через 1 год 1,95±0,05 2,89±0,06

Достоверность различия между группами (р < 0,05)

Из представленных в таблице 6 данных видно, что после операции реваскуляризации глазного яблока гидрогелем хитозана реографический коэффициент увеличился, в среднем на 0,22%о для первой группы пациентов и на 0,60%о для второй группы Постепенно нарастая, он достигал своего наибольшего значения через 6 месяцев наблюдения - в среднем 1,97%о ( р<0,05) для первой группы, и 2,91%о ( р<0,05) для второй, что статистически достоверно К году динамического наблюдения РК у больных первой группы увеличился в среднем на 0,29%о (р<0,05), второй группы - на 0,71%о (р<0,05) Стабилизация реографического коэффициента у пациентов первой группы достигнута у 87,5% больных, 94,5% второй группы У 3 пациентов первой группы, 2 пациентов второй группы мы наблюдали некоторое снижение данного показателя, но не ниже, чем он был до реваскуляризирующей операции Изменения РК свидетельствуют о положительных изменениях под воздействием проведенного лечения в гемодинамике глазного яблока Анализ результатов консервативного лечения больных ВМД Нами праведен анализ эффективности операции реваскуляризации глаза гидрогелем хитозана в комплексном лечении больных ВМД в

сравнении с результатами лечения 35 пациентов (44 глаза) получавших консервативное лечение Для улучшения интраокулярного кровообращения глаза в комплекс лечения больных макулярной дегенерацией входило введение витамина В1 и В6 внутримышечно №5, витамина С внутримышечно №10, раствор рефартана 250мл + раствор пентоксифилина 2,4% - 5мл № 5 Парабульбарно вводили 0,5мл милдроната, остальные 1,5мл вводили внутримышечно

Оценку результатов лечения проводили по остроте зрения, изменению суммарных границ полей зрения

Таблица 7

Изменение остроты зрения у больных до и после

консервативного лечения

Метод лечения Группы Острота зрения(М±5) До лечения После лечения

Хирургический 1 (24 глаза) 0,05 ±0,02 0,09 ±0,03

2 (36 глаз) 0,24 ± 0,03 0,50 ± 0,04**

Консервативный 3 (20 глаз) 0,04 ± 0,01** 0,06 ±0,01*

4 (24 глаза) 0,23 ±0,03 0,39 ±0,01**

Достоверность различия между группами * - р < 0,01, ** - р < 0,05

Как видно из представленных в таблице 7 данных, изменение остроты зрения в третей группе больных после консервативного лечения, в среднем составило 0,02 и в четвертой группе - 0,16, что статистически достоверно Как видно из представленных результатов, происходит незначительное увеличение остроты зрения у больных обеих групп Улучшение остроты

го

зрения в третей группе больных мы отметили в 52% случаев, в четвертой группе - в 68 %

Таблица 8

Изменения суммарных границ поля зрения у больных ВМД в период наблюдения

Метод лечения Группы Поле зрения ( в градусах)(М ± 5) До лечения После лечения

Хирургический 1 358,81 ±31,32 410,17±13,80

2 415,01 ±34,92" 470,28 ±10,20*

Консервативный 3 335,00 ±17,61* 350,60 ±18,35

4 407,14 ±10,01 437,14 ±10,56**

Достоверность различия между группами * - р < 0,01, ** - р < 0,05

Как видно из представленных в таблице 8 данных, происходит незначительное увеличение суммарных границ поля зрения в третей группе больных на 15,6°, в четвертой группе - на 30°, что было статистически достоверно Увеличение поля зрения в третей группе больных мы выявили в 60%, в четвертой группе - в 73,7% случаев

В результате проведенного исследования мы установили, что после консервативного лечения у больных третей и четвертой группы с возрастной макулярной дегенерацией достигается определенный положительный эффект, но уровень повышения зрительных функций незначителен

Таким образом, мы получили более выраженные клинические результаты в группе больных после операции реваскуляризации глаза гидрогелем хитазана в комплексном лечении больных ВМД, по сравнению с группой пролеченных консервативным методом

Таким образом, морфологическими и морфометрическими исследованиями было установлено, что в новообразованной ткани, замещающей биоматериал, формируется дополнительная функционирующая сосудистая сеть, параметры которой свидетельствуют о полноценном развитии кровеносных сосудов регенерата

Результаты клинических исследований позволяют сделать заключение о том, что реваскуляризация заднего отрезка глаза гидрогелем хитозана является эффективным способом лечения больных возрастной макулярной дегенерацией

Необходимо отметить, что при лечении больных ВМД со значительным исходным снижением зрительных функций можно рассчитывать, по нашему мнению, только на незначительную стимуляцию функции сетчатки, в то время как при более высоких исходных зрительных функциях лечение направлено не только на предотвращение дальнейшего ухудшения, но речь может идти о существенном улучшении зрительных функций

Непосредственный клинический эффект после введения водорастворимого 8 % высокоочищенного гидрогелевого раствора соли хитозана со степенью деацетилирования 94-98 %, молекулярной массой 100700 кЭа, включающего сложную рецептуру, содержащую сульфатированные и несульфатированные гликозаминогликаны, фактор роста связан, по нашему мнению, с несколькими факторами повышение зрительных функций явилось следствием улучшения регионарной глазной гемодинамики, улучшение зрительных функций, кроме того, в раннем послеоперационном периоде может быть обьяснено раздражающим и рефлекторным воздействием гидрогеля хитозана Непосредственное действие гидрогеля хитозана (Бол-хит) приводит к развитию умеренной асептической воспалительной реакции, сопровождающейся выбросом вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, гепарин) Выброс последних приводит к усилению васкуляризации и расширению сосудов микроциркуляторного русла глазного яблока При этом

формируется соединительная ткань, полностью замещающая гидрогель интимно связаная со склерой

ВЫВОДЫ

1 Имплантация в теноново пространство экспериментальных животных (кроликов) водорастворимого гидрогеля хитозана ведет к образованию собственной эписклеральной соединительной ткани, полностью замещающей гидрогель В новообразованной ткани, замещающей биоматериал, развивается микрососудистое русло, параметры которого свидетельствуют о полноценном развитии кровеносных сосудов

2 Применена щадящая методика хирургического лечения возрастной макулярной дегенерацией - реваскуляризация глазного яблока введением в теноново пространство гидрогеля хитозана (Бол-хит)

3 На основании офтальмологических методов обследования больных ВМД, электрофизиологических исследований отмечена хорошая переносимость гидрогеля хитозана, выявлена высокая эффективность препарата влечении ВМД

4 Реваскуляризация глазного яблока способствует активизации интраокулярной гемодинамики, повышению остроты центрального зрения в 1,8-2,1 раза, увеличению суммарных границ полей зрения у больных ВМД в 1,1 раза

Практические рекомендации

1 Реваскуляризация глазного яблока гидрогелем хитозана (Бол-хит) показана больным возрастной макулярной дегенерацией Ее целесообразно осуществлять в раннем периоде заболевания

2 Операция реваскуляризации глаза мало травматична, техника ее несложная, реваскуляризируется достаточная обширная зона Для активного

формирования анастомозов используется препарат гидрогель хитозана (Бол-хит)

3 Проведение реваскуляризации глаза по предлагаемой методике возможно в амбулаторных условиях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Способ укрепления склеры в эксперименте / И Н Большаков, В И Лазаренко, А Э Али-Риза, В В Кузовников, Д Г Чанчиков, В В Гарькавенко, О В Осипова, И В Симко и др //Сибирское медицинское обозрение -2006-№1 С 33-36

2 Способ лечения центральной атеросклеротической хориоретинопатии / В В Кузовников, Д Г Чанчиков, И Н Большаков, В И Лазаренко // Сибирское медицинское обозрение -2006-№5 С 9-12

3 Клинико-экспериментальное обоснование примнения хитозана в офтальмологии / И Н Большаков, В И Лазаренко, А Э Али-Риза, В В Кузовников, Д Г Чанчиков, В В Гарькавенко, О В Осипова, И В Симко II Сборник статей УШ Международной конференции "Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана", Казань, 2006.

4 Клинико-экспериментальная разработка метода лечения диабетической ретинопатии / В В Кузовников, Д Г. Чанчиков, В В Гарькавенко и др II Материалы И Международного симпозиума-выставки "Медицина 2006", Москва, 2006

5 Исследование регенерации микроциркулярного русла тенонова пространства в эксприменте / В В Кузовников, Д Г Чанчиков, В В Гарькавенко, О В Осипова, ИВ Симко, ИН Большаков, В И Лазаренко // Материалы научно-практической конференции офтальмологов и конкурса молодых ученых и специалистов, посвящ

110-летию со дня рожд проф М.А Дмитриева - Красноярск, 2007-С 21-23

6 Влияние имплантации хитозана на формирование микроциркуляторного русла в теноновом пространстве в эксперименте /ИН Большаков, В В Кузовников, Д Г Чанчиков, В В Гарькавенко, О В Осипова, И В Симко//Сибирское медицинское обозрение 2007 -№4 С 47-49

7. Реваскуляризация глаза гидрогелем хитозана в комплексном лечении возрасной макулярной дегенерации /ДГ Чанчиков// Методическое пособие для врачей - офтальмологов Красноярск 2008

8 Патент Российской Федерации № 2281775 от 20 08 2006 «Способ лечения центральной атеросклеротической хориоретинопатии»

9 Патент Российской Федерации № 2265441 от 10 12 2005 «Способ укрепления склеры»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ЦАХР - центральная атеросклеротическая хориоретинопатия

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

РК - реографический коэффициент

03 - острота зрения

РОГ - реоофтальмография

ОРВГ - операция реваскуляризации глаза