Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Рецептор тиреотропного гормона гипофиза при функциональной автономии щитовидной железы

На правах рукописи

Егорычева Елена Константиновна

Рецептор тиреотропного гормона гипофиза при функциональной автономии щитовидной железы

14 00 03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ1Б9151

Москва - 2007 г.

003159151

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий

(директор - член-корреспондент РАМН Г А Мельниченко)

Научный руководитель.

Доктор медицинских наук, профессор Екатерина Анатольевна Трошина Официальные оппоненеты:

Доктор медицинских наук, профессор Нина Александровна Петунина

Доктор медицинских наук, профессор Виллен Иосифович Кандрор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский Государственный

Медико-Стоматологический Университет Росздрава»

Защита состоится 26 октября 2007 г в ' " на заседании диссертационного совета Д 208 126 01 в ФГУ Эндокринологическом научном центре Росмедтехнологий по адресу 117036, Москва, ул Дм Ульянова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий

Автореферат разослан_2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук

ТВ Семичева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы Своевременная диагностика ФА важная проблема современной эндокринологии, актуальность которой обусловлена природным дефицитом йода практически на всей территории Российской Федерации [Дедов И И, Мельниченко Г. А , 2004]

Основным методом обследования больных с ФА при узловом/многоузловом зобе является сцинтиграфия, в том числе в условиях супрессивного теста с использованием Ь-тироксина [Герасимов Г А, 2002, Захарова С М, 2006]. Но, как и любой другой метод, имеет свои ограничения

-технические сложности проведения сцинтиграфии и высокий процент получения малоинформативных заключений,

-минимальный размер узлового образования, выявляемого на сканограмме, составляет 1 см, но и большие размеры узлов далеко не всегда гарантируют визуализацию, особенно если образование располагается на задней поверхности ЩЖ,

-беременность и кормление грудью является абсолютным противопоказанием к проведению сцинтиграфии,

-проведение «супрессивной» сцинтиграфии, обладающей наибольшей чувствительностью в плане диагностики компенсированной ФА у лиц пожилого возраста противопоказано при наличии ишемической болезни сердца Кроме того, у больных с низконормальным уровнем тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и «горячими» узлами возникает риск развития ятрогенного тиреотоксикоза

В связи с тем, что рецептор тиреотропного гормона гипофиза является важным биологическим регулятором роста и функции щитовидной железы (ЩЖ), в последние десятилетия важное научное и практическое значение приобретают новые технологии диагностики ФА, а именно иммуноморфологические методы исследования, в том числе и определение маркера ФА ЩЖ - рецептора тиреотропного гормона гипофиза (рТТГ)

[Мкикагт У, 1994, КгоЬп К, 2001, Оегавтов Р 8, 2002 и др], по результатам которого можно судить не только об особенностях того или иного узлового образования в ЩЖ, но и о дальнейшем прогнозе для каждого пациента, особенно с наличием «теплых» узлов

Раннее выявление автономно функционирующих узловых образований ЩЖ еще на этапе тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ) особенно важно для пожилых пациентов, так как позволит проводить профилактику развития декомпенсированной ФА и более аргументированно выбирать метод лечения таких больных

Цель исследования:

Цель изучить рТТГ при ФА ЩЖ и оптимизировать диагностику автономных узловых образований на дооперационном этапе

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Обобщить результаты клинического, лабораторного и радиоизотопного обследования больных с многоузловым/узловым токсическим и нетоксическим зобом

2 Проанализировать особенности цитоморфологии функционально -активных узловых образований ЩЖ и сопоставить их с данными клинического осмотра, УЗИ ЩЖ, гормонального исследования и сцинтиграфии

3 Оценить содержание рТТГ в ткани автономно - функционирующих узловых образований при помощи иммуноцитохимического метода исследования

4 Сопоставить данные иммуноцитохимического исследования рТТГ с результатами иммуногистохимического исследования ткани узловых образований ЩЖ, полученными в результате хирургического лечения

5 Сравнить полученные иммуноморфологические показатели с клиническими, радиоизотопными, морфологическими и лабораторными данными

6 Разработать практические рекомендации (показания) к проведению иммуноцитохимического исследования рТТГ.

Научная новизна

Впервые выполнено иммуноцитохимическое исследование рТТГ в ткани узлового коллоидного зоба (УКЗ) на цитологическом этапе и проведено сравнение полученных результатов с иммуногистохимическими показателями, а также с клиническими, морфологическими и лабораторными данными пациентов

Практическая ценность работы

Включение иммуноцитохимического исследования рТТГ в алгоритм диагностики ФА ЩЖ позволит проводить раннее выявление автономно функционирующих узловых образований еще на цитологическом этапе диагностического обследования больных Это, в свою очередь, даст возможность сопоставления иммуноцитохимических показателей с данными радиоизотопного исследования, что, в конечном итоге, приведет не только к повышению качества диагностики, но поможет в выборе лечебных мероприятий, а также профилактике соматических осложнений декомпенсированной ФА ЩЖ

Апробация работы

Результаты работы представлены в виде устных докладов на V

Всероссийской конференции молодых ученых в ГУ ЭНЦ РАМН (март 2005 года, г. Москва, РФ), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (30 октября-02 ноября 2006 года, г Москва, РФ), Международном конгрессе эндокринологов (2005 года, Самарканд), научной конференции морфологов в ГУ НИИ морфологии человека РАМН (17 ноября 2004 года, г Москва, РФ), в виде стендового доклада на съезде Европейской Тиреоидологической ассоциации (2-6 сентября 2006 года, Италия) По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - в зарубежной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 34 отечественных и 78 зарубежных источников

Работа иллюстрирована 32 рисунками и 7 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика обследованных больных

В исследование были включены 107 пациентов с диагнозом «Узловой/многоузловой коллоидный зоб», подтвержденным морфологически Пациенты проживали в г Москве, Московской области и других регионах России В связи с тем, что радиоизотопное исследование до сих пор продолжает оставаться основным методом диагностики в обследовании больных с ФА ЩЖ, сравнение проводилось между двумя группами пациентов

1 группа - пациенты с многоузловым/узловым зобом и ФА, т е имеющие «горячие» узловые образования при сцинтиграфии (п=54), которые характеризуются накоплением радиофармпрепарата (РФП) почти исключительно в области узла и отсутствием накопления его в других отделах органа

2 группа - пациенты с многоузловым/узловым зобом без ФА, т е имеющие «холодные» функционально неактивные узловые образования при сцинтиграфии (п=53), характеризующиеся отсутствием или резким снижением накопления РФП (таб 1)

Таблица 1 Общая характеристика обследованных больных

Группы Параметры Пациенты с ФА («горячие» узлы) п=54 Пациенты без ФА («холодные» узлы) п=53

Возраст 49 [36,62] 53 [44,59]

Пол (п) 50 (92,6%)-женщин 4 (7,4%) - мужчин 46 (86,8%)-женщин 7 (13,2%) - мужчин

Длительность заболевания (годы) 2 [2,5] 2 [1,5]

Первичное обращение к врачу 29,6% 35,8%

Узловой зоб Многоузловой зоб (П) 25 (46,3%) 29 (53,7%) 32 (60,4%) 21 (39,6%)

Критериями исключения из исследования явились следующие группы пациентов.

1 Пациенты с токсической аденомой

2 Пациенты, принимающие препараты тиреоидных гормонов, препараты йода, амиодарон и тиреостатики в течение последних 6 месяцев до исследования

3. Пациенты с гипотиреозом

4 Пациенты, имеющие в анамнезе резекцию щитовидной железы или лечение радиоактивным йодом

5 Пациенты, имеющие в анамнезе данные об использовании в диагностических целях рентгеноконтрастных веществ в течение последних 6 месяцев до исследования

Для анализа рТТГ по всей выборке использовалось 35 (32,7%) цитологических образцов ткани и 80 (74,8%) гистологического материала Для оценки степени пролиферации использовались пунктаты ЩЖ 74 (69,2%) пациентов и 81 (75,7%) образцов ткани ЩЖ исследуемых пациентов, оперированных в хирургическом отделении ГУ ЭНЦ за период с 1995 по 2004 гт 56 образцов ткани ЩЖ составлял архивный материал (пациенты, оперированные в хирургическом отделении ГУ ЭНЦ за период с 1995 по 2002 гг), исследовался катамнез. У 20 больных проводилось сравнение иммуноцитохимических и иммуногистохимических данных.

Все включенные в исследование пациенты были обследованы нижеописанными методами исследования:

1 Сбор анамнеза и осмотр

2 Пальпация ЩЖ

3 Ультразвуковое исследование ЩЖ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ проводилось в отделении функциональной диагностики ГУ ЭНЦ с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packardimage Pomt НХ датчиком с переменной частотой 7,5-10 Мгц Объем ЩЖ рассчитывался по формуле Brunn

Объем узловых образований определялся по формуле

V = (PI xP2 x P3) x 0,479, где PI, P2, P3 - размеры узла в трех проекциях, 0,479- коэффициент поправки на эллипсоидность

Рассчитывался максимальный диаметр узловых образований При многоузловом зобе определялся суммарный объем всех узлов

Определяемые при УЗИ очаговые изменения ткани ЩЖ без четких контуров диаметром менее 10 мм или анэхогенные участки, не содержащие тканевого компонента, расценивались как фокальные (зобные) изменения ткани ЩЖ и не учитывались при расчете объема узловых образований

4 Определение уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 Определение гормональной функции ЩЖ проводилось в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ГУ ЭНЦ (руководитель - проф, д м н Н П Гончаров) методом усиленной люминесценции с использованием автоматического анализатора «Vitros» («Johnson and Johnson») Границы нормы для базального уровня ТТГ 0,25 - 3,5 мЕд/л, св Т4 9 — 20 пмоль/л

J Радиоизотопное исследование ЩЖ

Радиоизотопное исследование с технецием пертехнетатом проводилось в отделении лучевой диагностики ММА им ИМ Сеченова (зав отд дмн СП Паша) на двухдетекторной гамма-камере Millenium MG (General Electric), с параллельными коллиматорами высокого разрешения для низких энергий, настройка на фотопик 99мТс 140 кэВ, ширина окна 20%.

Обработка изображений на специализированной рабочей станции «Genie» Помимо визуального анализа изображения ЩЖ проводился расчет захвата индикатора тканью железы (в % от введенной активности) и соотношение накопления индикатора по долям

6 Тонкоигольная пункционная биопсия узловых образований ЩЖ проводилась под контролем УЗ - аппарата Image Point НХ сотрудниками хирургического отделения ГУ ЭНЦ

7 Цитологическое исследование пунктатов ЩЖ проводилось по стандартной методике в отделении патоморфологии ГУ ЭНЦ

8 Гистологическое исследование ткани ЩЖ и изготовление парафиновых блоков

Гистологическое исследование ткани ЩЖ, полученной в результате оперативного лечения, проводилось в отделении патоморфологии ГУ ЭНЦ Тканевые образцы обрабатывались 10 % раствором формалина в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков приготовлялись срезы толщиной 5 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином по стандартной методике

9 Иммуноморфологический метод

Для проведения иммуноцитохимической реакции использовали материал, полученный при ТПБ ЩЖ

Для иммуногистохимического исследования использовались образцы ткани узлового коллоидного зоба ЩЖ, заключенные в парафин Срезы с парафиновых блоков ЩЖ были приготовлены по стандартной гистологической методике от пациентов, оперированных в хирургическом отделении ГУ ЭНЦ за период с 1995 по 2004 гг по поводу узлового/многоузлового зоба

В работе использовался метод непрямой иммунопероксидазной реакции с моноклональными антителами крысы/мыши к ТТГ (фирма «Dako Corporation», «Novocastra Laboratories Ltd») Оптимальная концентрация иммуноглобулина, примененная для иммуноокрашивания, составляла 5-7 мг/мл, что достигалось опытным путем последовательными разбавлениями матичного раствора

Иммуноцито - и иммуногистохимиеское окрашивание реакция проводилась по стандартной методике в отделении патоморфологии ГУ ЭНЦ

Оценка иммуноцитохимического метода исследования производилась по наличию или отсутствию специфического иммуноокрашивания Оценка иммуногистохимического окрашивания

Пропорция окрашенных клеток определялась на основе оценки 100 клеток в 10 полях зрения и обозначалась как 0 (нет ни одной окрашенной клетки), 1 (от 1 до 30% окрашенных клеток), 2 (от 31 до 60% окрашенных клеток), 3 (от 61100% окрашенных клеток) Окрашивание считалось недостоверным, если

количество окрашенных клеток соответствовало оценке от 0 до 1 баллов, и достоверно положительным, если диапазон был от 2 до 3 баллов

10 Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc США, версия 6 0) Были использованы непараметрические методы анализа данных Статистически значимыми считали различия при р < 0,05

Сравнение двух групп по количественным признакам осуществлялось с использованием U-критерия Манна-Уитни При представлении количественных признаков были использованы медианы и границы интерквартильного отрезка, в ряде случаев приведено минимальное и максимальное значение изучаемого параметра

Сравнение групп по качественным признакам осуществлялось путем анализа таблиц сопряженности с использованием двухстороннего точного критерия Фишера для несвязанных групп При представлении качественных признаков были использованы проценты

Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся методом ранговой корреляции по Спирмену, а количественных и качественных порядковых признаков - по Кендаллу

Результаты исследований, обработанные статистически и представленные в виде таблиц или диаграмм, дают возможность судить о методе сравнения, динамике среднего значения параметра, его достоверности, интерквартильном отрезке, а так же связи с изменениями других параметров в соответствии с современными требованиями

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая картина функциональной автономии щитовидной железы Считается, что ФА ЩЖ - болезнь пожилых людей, для развития которой требуется достаточно длительный период времени Однако в нашей работе не было выявлено статистически значимых различий в возрасте обследуемых пациентов и длительности заболевания Медиана возраста у пациентов с ФА ЩЖ составила 49 [36,62] лет, что относится к категории среднего возраста по классификации ВОЗ, 1999 г Длительность заболевания 2 [2,5] года Полученные данные позволяют сделать вывод, что ФА может развиваться как в пожилом, так и в среднем возрасте и для ее формирования не требуется длительного периода времени

Обследованные пациенты предъявляли различные жалобы -на образование в области шеи или увеличение шеи, неприятные ощущения в области шеи, чувство «комка» или ощущение инородного тела в горле,

-со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, подъемы артериального давления,

-со стороны нервной системы раздражительность, повышенная возбудимость, плаксивость, дрожь в теле,

-редкие неспецифические жалобы, такие как головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, потливость, отеки, горечь во рту, сухость кожи и выпадение волос

Количественное соотношение различных жалоб пациентов представлено на рисунках 1, 2

О Жалобы на о&рээовлния в области шеи

О Жалобы на неприятные ощущения а области шеи

□ Жалобы со стороны сердечнососудистой системы

□ Жалобы со стороны нерсжой системы

■ Редкие жалобы

О Жалоб нет

Рисунок 1. Жалобы пациентов с «холодными» узловыми образованиями %

ОЖало&ы на о&рээсвзнн» в области шеи

■ Жалобы на неприятны« ощущения в области шеч

□ Жалобы со стороны сердечнососудистой системы

□Жалобы со стороны нервной

системы >Редкие жалобы

□Жалоб нет

Рисунок 2. Жалобы пациентов с «горячими» узловыми образованиями

При статистическом анализе полученных данных нами было выявлено досюаерно большее число жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и нервной системы у пациентов с «горячими» узловыми образованиями по сравнению с пациентами с «холодными» узловыми образованиями (точный критерий Фишера, р=0,017 и 0,013).

Уровни ТТГ у больных с «горячими» узловыми образованиями были достоверно ниже по сравнению с уровнями ТТГ у пациентов с «холодными» узловыми образованиями (рисунок 3).

3,0

1Л

Горячие узлы Холодные узлы

Рисунок 3. Уровни ТТГ у больных с «холодными» и «горячими» узловыми образованиями

Тиреотоксикоз, как манифестный, так и субклинический, был диагностирован только у пациентов с ФА ЩЖ. Наибольший процент больных был с субклиническим тиреотоксикозом - 31,5%, манифестный тиреотоксикоз выявлен в 11,1% Остальные пациенты (57,4%) находились в эутиреоидном состоянии. У всех больных с «холодными» узловыми образованиями диагностирован эутиреоз

Результаты пальпаторного и ультразвукового исследований щитовидной железы у пациентов с функциональной автономией Наряду с выявленными жалобами и сопутствующей патологией мы оценивали степень выраженности изменений области шеи при пальпаторном методе исследования, количество узловых образований и наличие фокальных зобных изменений ЩЖ при УЗИ Нами не было выявлено статистически значимых различий между вышеописанными признаками у пациентов с «холодными» и «горячими» узловыми образованиями

При этом были выявлены статистически значимые различия между

объемом ЩЖ и суммарным объемом узловых образований (таблица 2)

Суммарный объем узловых образований и общий объем ЩЖ у пациентов без ФА ЩЖ 12,6 мл [7,1,25,0] и 23,3 мл [17,4,28,2] статистически значимо превышает эти показатели у пациентов с ФА 4,9 мл [2,0,10,8] и 19,8 мл [15,5,24,5]

Таблица 2 Объем щитовидной железы, суммарный объем узлов, максимальный объем и диаметр отдельного узла

Холодные узлы (п=53) Горячие узлы (п=54) Р=

Объем ЩЖ 23,3 [17,4,28,2] 19,8 [15,5,24,5] 0,029

Суммарный объем узлов 12,6 [7,1,25,0] 4,9 [2,0,10,8] 0,006

Основная роль в патогенезе УКЗ, прогрессировании его роста и формировании ФА ЩЖ на сегодняшний день отводится аутокринным ростовым факторам Однако важное значение имеет также повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности тиреоцитов к ТТГ на фоне йодного дефицита с последующей пролиферацией тиреоцитов

Нами была выявлена умеренная положительная корреляция (метод корреляции по Спирмену, г=0,33, р=0,037) между уровнем ТТГ и суммарным объемом узловых образований (рисунок 4)

2, 7 87,9

а

о с;

0

1 45,5 § 35,7

21,8 10,8 0,8

Рисунок 4 Корреляция между уровнем ТТГ и суммарным объемом узлов щитовидной железы

Достоверность выявленной закономерности подтверждает ранее приведенные данные о статистически значимых различиях уровней ТТГ у больных с «холодными» (уровни ТТГ выше) и «горячими» узловыми образованиями

Результаты морфологических исследований (цитологического и гистологического) у пациентов с «горячими» и «холодными» узловыми образованиями щитовидной железы

Одним из ключевых моментов нашей работы явилось изучение морфологической структуры ФА ЩЖ Использовались морфологические препараты только с узловым коллоидным зобом (УКЗ) Их подразделение производилось по трем видам пролиферации*

- узловой коллоидный частично пролиферирующий зоб,

- узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб,

- узловой коллоидный активно пролиферирующий зоб

При активно пролиферирующем коллоидном зобе выявляется большое количество укрупненных, разных размеров тиреоцитов и фолликулярные и трабекулярные структуры, напоминающие аденому ЩЖ

г=0,33, р=0,037

0,017 0,600 1,200 1,800 2,400

0,300 0,900 1,500 2,100 2,900

ТТГ

Наряду с полученными данными были выявлены статистически значимые различия между «холодными» и «горячими» узловыми образованиями УКЗ по степени пролиферации, оцененной цитологическими и гистологическими методами (рисунки 5, 6).

В Частично пролиферирующий р=0,002

□ 8 разной степени пролиферирущий р—0,27

□ Активно пролиферирующий р=0,018

Холодные узлы Горячие узлы

Рисунок 5. Степень пролиферации «холодных» и «горячих» узловых образований по данным цитологического исследования (%, точный критерий Фишера)

■ Частично пролиферирующий р=0,01

□ В разной степени пролиферирующий р=0,18

□ Активно пролиферирующий р<0,001

Холодные узлы Горячие узлы

Рисунок 6. Степень пролиферации «холодных» и «горячих» узловых образований по данным гистологического исследования (%, точный критерий Фишера)

Как но данным цитологического, так и гистологического заключений, активно пролиферирующий зоб преобладал в «горячих» функционирующих узлах (55 и 59%).

Сопоставлялись морфологические эквиваленты тиреотоксикоза {большое количество крупных пролиферирующих тиреоиитов, розовые капли секрета в апикальной части фолликулярных клеток или внеклеточно, жидкий вакуализированный коллоид) с результатами сцинтиграфил. Как по данным цитологического, так и гистологического исследований, процессы резорбции коллоида были более выражены в «горячих» узловых образованиях (11.1 и 33,3% соответственно) (рисунок 7). При «холодных» узловых образованиях резорбция коллоида по результатам гистологического исследования наблюдалась в 15,1% случаях, а по результатам цитологического исследования данного признака выявлено не было.

□ Данные цитологии ■ Лзг'ньгв ,гис70П0'*н

Рисунок 7, Различия в резорбции коллоида по данным цитологии и гистологии (%, точный критерий Фишера)

Таким образом, по мере прогрессирования УКЗ в цитологических мазках появляются признаки повышенной функциональной активности тиреоиитов, которые следует отмечать при постановке цитологического диагноза. По выявлению косвенных признаков повышенной функциональной активности в «холодных» узловых образованиях можно предположить, что в дальнейшем в таких узлах существует вероятность формирования ФА, т.к. известно, что

возникновение тиреотоксикоза происходит на фоне уже сформированного ранее эутиреоидного зоба.

Результаты нммуноморфологических исследований (иммуиоцитохпмнческого и имму ногистохимического) у пациентов с «горячими» и «холодными»узловыми образоианиями щитовидной железы В нормальных клетках ЩЖ человека и в ткани коллоидных узлов, позитивное окрашивание рТТГ наблюдается на базалыюй поверхности клеток фолликулярного эпителия (рисунки 8, 9). В очагах узлового/многоузлового токсического зоба никакого окрашивания не отмечается (рисунки 10, 11). Отсутствие детекции рТТГ достоверно говорит о формировании в узловых образованиях ФА.

Рисунок 8. Данные и м м у н о и ито х и м и чес к о го исследования: рТТГ на мембранах тиреоцитов в норме (стрелка) х 1000

Рисунок 9. Иммуногистохимичеекая реакция: рТТГ на мембранах тиреоцитов в корме (стрелки) х ¡000

« /

у

"А

Рисунок 10. Данные иммуиоцитохимического исследования: ФА ЩЖ -отсутствие рТТГ

Рисунок 11. Иммуногистохимическое исследование: ФА ЩЖ - отсутствие рТТГ (стрелка) х 250

Проведено иммуноцитохимическое исследование рТТГ в ткани УКЗ на цитологическом этапе и сращение полученных результатов с иммуногистохимическими показателями.

Иммуноцитохимическое окрашивание считалось достоверно положительным, если пропорция окрашенных клеток на предметном стекле составляла более 30%, При иммуногистохимическом исследовании детекция рТТГ расценивалась как достоверно положительная, если количество окрашенных клеток превышало 30%. Пропорция окрашенных клеток определялась на основе оценки 100 клеток в (Ополях зрения.

Отрицательное иммуноокраиатание (отсутствие детекции рТТГ), как при шшуноцитошчическом, так и при иммуногистохимическом исследованиях расценивалось, как признак наличия ФА в УКЗ.

Нами были обнаружены статистически значимые различия в детекции рТТГ у больных с «холодными» и «горячими» узловыми образованиями как по данным И»муноцитохимического (точный критерий Фишера, р=0,018), так и по данным иммуногистохимического исследований (точный критерий Фишера, р<0,001), что представлено на рисунке 12.

р =0,034 р<О,О0]

100 80 % 60 40 20 0

Рисунок 12. Различия в детекции рТТГ по данным цитохимического и гистохимического исследований (%)

Детекция рТТГ достоверно меньше в «горячих» узловых образованиях (феномен «потери рТТГ»), что полностью соотносится с ранее представленными данными, поскольку процесс активной пролиферации в «горячих!) узлах выражен больше, нежели в «холодных». Таким образом, отрицательная детекция рТТГ свидетельствует о том, что такие узлы обладают ФА, то есть их ткань становиться не чувствительной к воздействию ТТГ гипофиза.

Вероятно, снижение или отсутствие окрашивания рТТГ происходит либо из-за отсутствия или уменьшения числа рецепторов, либо причиной являются мутации гена рТТГ, которые приводят к его дефектам, в связи с чем рТТГ не выявляется на клетках фолликулярного эпителия.

Результаты иммуноцитохимического исследования рТТГ отражают общую тенденцию УКЗ к потере чувствительности ткани узловых образований к воздействиям ТТГ гипофиза по мере увеличения степени пролиферации и прогрессирования ФА.

Следует отметить, что у 20 больных результаты иммуноцитохимического исследования сравнивались с результатами иммуногистохимического исследования рТТГ, Данные совпали в 100% случаях.

О Положительная детекция рТТГ по данным цитохимии ■ Положительная детекции рТТГ по данным гистохимии

Холодные узлы Горячие узлы

Согласно полученным данным, чувствительность и специфичность иммуноцитохимического метода исследования рТТГ составили 100% и 81,8% соответственно

Иммуноцитохимическое исследование рТТГ существенно улучшает диагностическую точность рутинного цитологического исследования и обеспечивает молекулярную основу для оценки клинического течения и прогноза узловых образований, а также расширяет показания для радикального лечения

Внедрение в широкую практику современного высокотехнологичного метода исследования позволит оптимизировать диагностику ФА ЩЖ, поскольку она может быть обнаружена при широком спектре различных нозологических единиц узловой/многоузловой коллоидный зоб, токсическая аденома, диссеминированная (диффузная) ФА, а причины ее формирования могут быть различны

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что

ФА ЩЖ - характеризует функцию щитовидной железы при широком спектре различных нозологических единиц, которые проявляются тиреотоксикозом неиммуногенного характера, не связанного с гиперсекрецией тиреотропного гормона гипофиза

выводы

1 Функциональная автономия (ФА) была выявлена у 50,5% пациентов с узловым/многоузловым зобом в возрасте от 36 до 62 лет (в среднем 49 лет) и проявлялась манифестным тиреотоксикозом у 11,1% и субклиническим у 31,5% больных

2 Суммарный объем узловых образований и общий объем ЩЖ у пациентов с многоузловым/узловым зобом без ФА статистически значимо превышает таковые у пациентов с ФА

3 Резорбция коллоида и активная пролиферация тиреоцитов в ткани узловых образований характерны для ФА и являются морфологическими критериями ее наличия у пациентов с многоузловым/узловым зобом

4 Феномен «потери рТТГ» (отрицательное иммуноокрашивание с антителами к рТТГ) в цитологическом и гистологическом материале свидетельствует о наличии ФА у больных с многоузловым/узловым зобом

5. Клинико-морфологическими критериями формирования ФА в узловом коллоидном зобе являются, наличие и прогрессирование тиреотоксикоза, «горячие» узловые образования, выявляемые при сцинтиграфии, активная пролиферация и очаги резорбции коллоида в пункционном материале узловых образований; отрицательная иммуноморфологическая реакция на рТТГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Достоверно отрицательная детекция рТТГ в цитологических образцах ткани узлового коллоидного зоба свидетельствует о существовании ФА и является показанием для радикального лечения

2 Включение иммуноцитохимического исследования рТТГ в диагностический алгоритм у пациентов с узловым/многоузловым коллоидным зобом при наличии «теплых» узлов, позволяет проводить раннее выявление ФА и прогнозировать ее декомпенсацию, особенно при получении малоинформативных заключений сцинтиграфии или невозможности ее проведения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль рТТГ в формировании функциональной автономии щитовидной железы // Молекулярная медицина, 2005, № 2, с 26-32 / Соавт Трошина Е А, Абдулхабирова Ф М, Мартиросян И Т

2. Диагностика и лечение функциональной автономии щитовидной железы // Клиническая медицина, 2006, № 9, с Л 4-21 / Соавт Трошина ЕА, Абдулхабирова Ф М, Паша С П, Юшков П В, Абесадзе И А

3. Функциональная автономия щитовидной железы // Российский медицинский журнал, 2006, № 1, с.44-45 / Соавт Трошина Е А, Абдулхабирова Ф М, Юшков П В, Антонова С С

4 Узловой коллоидный зоб клинико-морфологические критерии тиреоидной автономии и прогрессирования роста К Клиническая экспериментальная тиреоидология, 2006, Т 2, № 1, с 47-50 / Соавт Антонова С С, Юшков П В, Трошина Е А, Абдулхабирова Ф М, Абесадзе И А

5 Иммуногистохимические и иммуноцитохимические исследования экспресиии рТТГ при функциональной автономии щитовидной железы // Материалы Конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез», г. Москва, 17 ноября, 2004 г, с 114/ Соавт Трошина Е А, Юшков П В, Антонова С С, Абдулхабирова Ф М

6 Иммуноцитохимические и иммуногистохимические исследования рТТГ при функциональной автономии щитовидной железы» // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых, г Москва, 2005 г, с 258 / Соавт Трошина Е А, Абдулхабирова Ф М

7 Исследования рТТГ при функциональной автономии щитовидной железы // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, г Москва, 2006 г, с 302 / Соавт Абдулхабирова Ф М, Юшков П В, Трошина Е А, Паша СП

8 Иммуноморфологические методы диагностики функциональной автономии щитовидной железы // Материалы Международного конгресса

«Актуальные вопросы эндокринологии», Самарканд, 2005 г, с 321 / Соавт Трошина Е А, Юшков П В, Антонова С С, Абдулхабирова Ф.М

9.The immunomorphological examination of TSH-receptor in functional thyroid autonomy // 31st Annual Meeting of the Uropean thyroid Association, Naples, Italy, 26 Sept 2006, p 206 / Co-authors F M Abdulchabirova, P.V Yuschkov, E A Troschma, IT Martirosyan

Список сокращений

рТТГ - рецептор тиреотропного гормона

РФП - радиофармпрепарат

ТТГ - тиреотропный гормон

ТПБ - тонкоигольная пункционная биопсия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УКЗ - узловой коллоидный зоб

ФА - функциональная автономия

ЩЖ - щитовидная железа

Подписано в печать 21 09 2007 г Исполнено 21 09 2007 г г Печать трафаретная

Заказ № 748 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы

Своевременная диагностика функциональной автономии важная проблема современной эндокринологии, актуальность которой обусловлена природным дефицитом йода практически на всей территории Российской Федерации.

Основными методами обследования больных с функциональной автономией (ФА) при узловом/многоузловом зобе являются: определение базального уровня тиреотропного гормона и сцинтиграфия, в том числе в условиях супрессивного теста с использованием L-тироксина.

В связи с тем, что рецептор тиреотропного гормона гипофиза является важным биологическим регулятором роста и функции щитовидной железы (ЩЖ), в последние десятилетия важное научное и практическое значение приобретают новые технологии диагностики ФА, а именно иммуноморфологические методы исследования, в том числе и определение маркера ФА ЩЖ - рецептора тиреотропного гормона гипофиза (рТТГ), по результатам которого можно судить не только об особенностях того или иного узлового образования в ЩЖ, но и о дальнейшем прогнозе для каждого пациента, особенно с наличием «теплых» узлов.

Раннее выявление автономно функционирующих узловых образований ЩЖ еще на этапе тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ) особенно важно для пожилых пациентов, так как позволит проводить профилактику развития декомпенсированной ФА и более аргументировано выбирать метод лечения таких больных.

Цель работы

Изучить рТТГ при ФА ЩЖ и оптимизировать диагностику автономных узловых образований на дооперационном этапе.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Обобщить результаты клинического, лабораторного и радиоизотопного обследования больных с многоузловым/узловым токсическим и нетоксическим зобом.

2. Проанализировать особенности цитоморфологии функционально -активных узловых образований ЩЖ и сопоставить их с данными клинического осмотра, УЗИ ЩЖ, гормонального исследования и сцинтиграфии.

3. Оценить содержание рТТГ в ткани автономно - функционирующих узловых образований при помощи иммуноцитохимического метода исследования.

4. Сопоставить данные иммуноцитохимического исследования рТТГ с результатами иммуногистохимического исследования ткани узловых образований ЩЖ, полученными в результате хирургического лечения.

5. Сравнить полученные иммуноморфологические показатели с клиническими, радиоизотопными, морфологическими и лабораторными данными.

6. Разработать практические рекомендации (показания) к проведению ! иммуноцитохимического исследования рТТГ.

Научная новизна

Впервые выполнено иммуноцитохимическое исследование рТТГ в ткани узлового коллоидного зоба (УКЗ) на цитологическом этапе и проведено сравнение полученных результатов с иммуногистохимическими показателями, а также с клиническими, морфологическими и лабораторными данными пациентов.

Научно - практическая ценность

Включение иммуноцитохимического исследования рТТГ в алгоритм диагностики ФА ЩЖ позволит проводить раннее выявление автономно функционирующих узловых образований еще на цитологическом этапе диагностического обследования больных. Это, в свою очередь, даст возможность сопоставления иммуноцитохимических показателей с данными радиоизотопного исследования, что, в конечном итоге, приведет не только к повышению качества диагностики, но поможет в выборе лечебных мероприятий, а также профилактике соматических осложнений декомпенсированной ФА ЩЖ. I

Выводы

1. Функциональная автономия (ФА) была выявлена у 50,5% пациентов с узловым/многоузловым зобом в возрасте от 36 до 62 лет (в среднем 49 лет) и проявлялась манифестным тиреотоксикозом у 11,1% и субклиническим у 31,5% больных.

2. Суммарный объем узловых образований и общий объем ЩЖ у пациентов с многоузловым/узловым зобом без ФА статистически значимо превышает таковые у пациентов с ФА.

3. Резорбция коллоида и активная пролиферация тиреоцитов в ткани узловых образований характерны для ФА и являются морфологическими критериями ее наличия у пациентов с многоузловым/узловым зобом.

4. Феномен «потери рТТГ» (отрицательное иммуноокрашивание с антителами к рТТГ) в цитологическом и гистологическом материале свидетельствует о наличии ФА у больных с многоузловым/узловым зобом.

5. Клинико-морфологическими критериями формирования ФА в узловом коллоидном зобе являются: наличие и прогрессирование тиреотоксикоза; «горячие» узловые образования, выявляемые при сцинтиграфии; активная пролиферация и очаги резорбции коллоида в пункционном материале узловых образований; отрицательная иммуноморфологическая реакция на рТТГ.

Практические рекомендации

1. Достоверно отрицательная детекция рТТГ в цитологических образцах ткани узлового коллоидного зоба свидетельствует о существовании ФА и является показанием для радикального лечения.

2. Включение иммуноцитохимического исследования рТТГ в диагностический алгоритм у пациентов с узловым/многоузловым коллоидным зобом при наличии «теплых» узлов, позволяет проводить раннее выявление ФА и прогнозировать ее декомпенсацию, особенно при получении малоинформативных заключений сцинтиграфии или невозможности ее проведения.