Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Ретростернальная лимфотропная химиотерапия больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

003468260

На правах рукописи

Захаров Андрей Владимирович

РЕТРОСТЕРНАЛЬНАЯ ЛИМФОТРОПНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П •■•но

3

Москва - 2009

003468260

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Ректор - доктор медицинских наук, профессор Павлов А.В.)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Кибрик Борис Семёнович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Эргешов Атаджан Эргешович Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: НИИ Фтизиопульмонологии Московской медицинехой академии имени ИМ Сеченова

Защита состоится 26 мая 2009 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУЦентралыюм НИИ туберкулёза РАМН Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулёза РАМН

Автореферат разослан_2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицшеких наук,

профессор ФирсоваВ.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение больных туберкулёзом лёгких сохраняет высокую актуальность. После основного курса лечения по разным причинам полостные образования в лёгких сохраняются у 60% впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких (М.В.Шилова, 2008). Снижение показателей эффективности лечения во многом связано с нарастанием множественной лекарственной устойчивости, которая встречается более чем у 10% впервые выявленных больных, в том числе более чем у 80% больных с остропрогрессирующим течением процесса (И.А.Васильева, 2002; В.Ю.Мишин, 2005; Б.С.Кибрик, 2005; J.B.Nachega, R.E.Chaisson, 2003; WHO/IUATLD, 2008). Происходит накопление больных с сохраняющимися полостными образованиями в лёгких, выделяющих мультирези-стентные штаммы микобактерий туберкулёза.

Повышение эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких и пациентов после неэффективного основного курса терапии является актуальной задачей современной фтизиатрии. Результативность химиотерапии зависит от многих причин, но в значительной степени от создания эффективной концентрации препарата в зоне основной микобактериальной популяции (А.Г.Хоменко, 1996).

Одной из биологических особенностей микобактерии является её лимфо-тропность. В работах В.Г. Штефко (1937), В.И. Пузик (1937), А.И. Струкова (1976) показана облигатная роль лимфогенных фаз в патогенезе туберкулёзного процесса. Исходя из этих предпосылок, создание бактерицидных концентраций химиопрепа-ратов в лимфатической системе лёгких может быть одним из направлений повышения эффективности лечения. Наряду с эндолимфатическими технологиями введения химиопрепаратов, требующими микрохирургического подхода, известно несколько вариантов лимфотропного введения туберкулостатнков (Ю.МЛевин, 1982; М.Ф.Губкина, 1996; ВЛ.Джугостран, 1990;С.У.Джумабаев, 1990).

В 1981 году нами, по предложению Б.С.Кибрика, был исследован и апробирован метод ретростернального лимфотропного введения химиопрепаратов. По данной технологии проведено лечение более 1000 больных с различными формами туберкулёза лёгких. Метод показал высокую клиническую эффективность у больных с сохранённой чувствительностью или ограниченным спектром резистентности микобактерии туберкулёза (Б.С.Кибрик, В.К.Воронин, 1990; Б.С.Кибрик и со-ав., 1994; Б.С.Кибрик и соав., 1996; Б.С.Кибрик и соав., 1997; Б.С.Кибрик и соав., 2008). С учётом современных проблем фтизиатрии требует изучения эффективность ретростернальной лимфотропной химиотерапии в лечении деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью, в том числе у больных после неэффективного курса химиотерапии. Актуальным является оценка эффективности использования ретростернального метода введения химиопрепаратов при остропрогрессирующем течении деструктивного туберкулёза лёгких, доля которого за последние 5 лет среди впервые выявленных больных составляет более 35% (В.Ю.Мишин, 2000; Б.С.Кибрик, 2005; В.Г.Макиева, 2003). Заинтересованность лимфатической системы лёгких в лечебных механизмах коллапсотерапии

(И.А.Шаклеин, 1952) определяет целесообразность исследования эффективности сочетанного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ на основе использования метода регионарной лимфотропной химиотерапии путём введения препаратов в ретростернальную клетчатку.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ в современных условиях.

2. Изучить эффективность ретростернального лимфотропного метода введения химиопрепаратов в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью у двух категорий больных: впервые выявленных пациентов, не получавших химиопрепараты, и имеющих неэффективный химиотерапевтический анамнез.

3. Разработать методику, показания и оценить эффективность комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума у больных деструктивным туберкулёзом с лекарственной устойчивостью.

4. Изучить влияние разных объёмных режимов пневмоперитонеума на регионарную лёгочную перфузию у больных деструктивным туберкулёзом лёпсих.

5. Изучить непосредственные результаты лечения больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких при использовании в комплексном лечении технологии ретростернальной лимфотропной химиотерапии.

6. Провести сравнительную оценку частоты и характера побочных реакций на химиопрепараты при их ретростернальном введении и стандартных методах использования.

Научная новизна

В данном исследовании впервые во фтизиопульмонологической практике:

1. Предложен новый метод введения химиопрепаратов, повышающий эффективность лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

2. Предложена методика и получен высокий эффект при использовании ретростернального введения растворимого левофлоксацина у больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

3. Предложена методика и доказана высокая эффективность комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ,

4. С использованием радионуклидных методов исследования доказано усиление регионарной микроциркуляции лёгких при малообъёмных режимах применения искусственного пневмоперитонеума

5. Предложена методика и доказано повышение эффективности лечения при комбинированном применении ретростернального введения химиопрепара-тов и малообъёмного пневмоперитонеума у больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

6. Доказано снижение количества побочных реакций химиопрепаратов при их ретростернальном способе введения у больных туберкулёзом лёгких в сравнении со стандартными методами лечения.

Практическая значимость

1. Предложен принципиально новый метод введения химиопрепаратов, повышающий эффективность лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

2. Разработана методика комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума, повышающая результативность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких и больных, после неэффективной химиотерапии.

3. Обоснована и предложена методика комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и малообъёмного искусственного пневмоперитонеума, повышающая эффективность лечения больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких.

4. Доказано снижение количества побочных реакций химиопрепаратов при их ретростернальном введении по сравнению со стандартным лечением, что позволяет рекомендовать метод у больных с высоким риском токсических лекарственных осложнений и сопутствующей патологией внутренних органов.

5. Интермитирующий режим проведения процедур ретростернальной химиотерапии позволяет рекомендовать предложенную лечебную технологию в изолированном варианте и в комбинации с пневмоперитонеумом к использованию в комплексном лечении больных в условиях дневного стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ретростернальное введение химиопрепаратов является высокоэффективным и технически доступным методом лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

2. Использование ретростернальной лимфотропной химиотерапии в интенсивную фазу лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью повышает эффективность по показателю прекращения бактериовыделения на 30-35%, по заживлению полостей - на 30%.

3. Искусственный пневмоперитонеум усиливает регионарную микроциркуляцию в лёгких и потенцирует ретростернальную лимфотропную химиотерапию, в том числе при малообъёмных режимах коллапсотерапии.

4. Комбинированное применение ретростернальной химиотерапии и пневмопе-ритонеума существенно повышает результативность лечения деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ, в том числе у больных после неэффективного лечения.

5. Ретростернальное введение химиопрепаратов значительно снижает количество нежелательных побочных реакций по сравнению со стандартными методами лечения и показано к применению у больных с высоким риском токсических лекарственных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведённых научных исследований внедрены в работу ГУЗ ЯО «Туберкулёзная больница» и ГУЗ ЯОПТД, а также используются в преподавании на кафедре туберкулёза Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы проведена 22 января 2009 г. на совместном заседании кафедр Ярославской государственной медицинской академии: туберкулёза, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии, клинической и лабораторной диагностики, оперативной хирургам и топографической анатомии с участием врачей Ярославского областного противотуберкулёзного диспансера и ГУЗ ЯО «Областная туберкулёзная больница».

Основные положения диссертации представлены на Ш (ХП) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 1997г.), десятом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.-Петербург, 2000 г.), на заседании Научно-медицинского общества фтизиатров Ярославской области (февраль 2009 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, включённом ВАК Минобразования России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий. Одна работа принята к печати в журнал, включённый ВАК Минобразования России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Структура н объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 365 наименований работ, в том числе 231 отечественных и 134 иностранных авторов. Работа изложена на 209 страницах машинописи, иллюстрирована 48 таблицами и 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Характеристика больных. Для решения поставленных в исследовании задач было обследовано 324 ВИЧ - отрицательных больных деструктивным туберкулёзом лёгких. Мужчин было 287 (88,6%), женщин - 37 (11,4%). Лица в возрасте от 20 до 50 лет составляли 87,0% (282 пациента). Из 324 наблюдаемых пациентов 191 боль-6

ной (59,0%, первая группа) до поступления в стационар не получал противотуберкулёзные препараты, у 133 (41,0%, вторая группа) - основной курс лечения был неэффективным или незавершённым. По клиническим формам туберкулёза лёгких впервые выявленные больные распределились следующим образом: инфильтра-тивный туберкулёз в фазе распада - 55 больных (28,8%), диссеминированный в фазе распада - 45(23,6%), инфильтративный туберкулёз в фазе распада с остропрогрессирующим течением - 37 (19,4%), диссеминированный туберкулёз в фазе распада с остропрогрессирующим течением - 32 (16,8%), казеозная пневмония -22 (11,5%). В группе больных после неэффективного или незавершённого лечения формы туберкулёза лёгких были следующими: инфильтративный и диссеминированный туберкулёз в фазе распада - 35 (26,3%), инфильтративный и диссеминированный туберкулёз в фазе распада с остропрогрессирующим течением - 43 (32,3%), казеозная пневмония - 21 (15,8%), кавернозный туберкулёз - 23 (17,3%), фиброзно-кавернозный туберкулёз - 11 (8,3%) больных. В обеих группах больных превалировали пневмониогенные деструкции (90,1% и 64,7%) размером более 2 см (85,3% и 87,9%), в том числе более 4 см - соответственно у 40,3 и 51,1% больных. Распространённые процессы, занимающие три и более долей, составили соответственно 46,6 и 61,7%. Следует отметить нарастание во второй группе количество больных с эластическими кавернами - 27,8% (в первой - 6,3%) и фиброзными полостями - 7,5% (3,7%). Двусторонние процессы наблюдались у 117 (61,3%) впервые выявленных больных и у 92 (69,2%) - после неэффективной химиотерапии. Осложнённое течение туберкулёза лёгких отмечалось у 48 (25,1%) больных, не получавших ранее лечения, и у 53 (39,8%) - после предшествующей неэффективной химиотерапии. Кровохарканье и лёгочное кровотечение было у 16 больных (8,4%) первой группы и 21 (15,8%) - второй, туберкулёз гортани - у 7(3,7%) и 11 (8,3%), плевриты - у 20 (10,5%) и 14 (10,5%), спонтанный пневмоторакс - у 5 (2,6%) и 7 (5,3%) больных соответствующих групп наблюдения. Культура МБТ выделена методом посева у всех пациентов. Обильное бактериовыделение наблюдалось у 133 больных (69,6%) первой и 97 (72,9%) - второй групп. Установлена прямая зависимость между интенсивностью бактериовыделения и степенью лекарственной устойчивости выделенных штаммов МБТ. Лекарственная устойчивость установлена у 143 (74,9%) впервые выявленных больных и у 125 (94,0%) больных после ранее проведённого лечения. Лекарственную устойчивость определяли на плотных питательных средах методом абсолютных концентраций. Характер лекарственной устойчивости у выделенных штаммов МБТ представлен в табл. 1. Множественная лекарственная устойчивость установлена у 149 бактериовыделителей (46,0%) среди всех наблюдаемых больных, причём среди пациентов, ранее принимавших хи-миопрепараты, распространённость МЛУ МБТ была в 1,9 раза выше. Лидирующее положение в обеих группах занимал вариант устойчивости МБТ к сочетанию изо-ниазида, рифампицина и стрептомицина - 39,1 и 29,4% соответственно. У больных после неэффективного лечения отмечено нарастание МЛУ МБТ в комбинации к резервным препаратам - 54,1% против 39,1% в первой группе.

Таблица 1

Характер лекарственной устойчивости МБТ в группах наблюдения_

Группы больных Уст. Моно. Н+др. И+др. МЛУ

Первая группа (п=191) 143 9 47 23 64

абс.

74,9 4,7 24,6 12,0 33,5

%

Вторая группа (п=133) абс. 125 3 28 9 85

% 94,0 2,3 21,1 6,8 63,9

В структуре сопутствующей патологии хронические обструктивные заболевания лёгких диагностированы у 85 (44,5%) больных первой и 83 (62,4%) второй группы, хронический панкреатит выявлен соответственно у 26 (13,6%) и 23 (17,3%), хронический гепатит - у 28 (14,7%) и 25 (18,8%), хронический гастрит - у 33 (17,3%) и 48 (36,1%), сердечно-сосудистые заболевания - у 26 (13,6%) и 23 (17,3%), сахарный диабет - у 14 (7,3%) и 11 (8,3%), дисциркуляторная энцефалопатия с эписиндромом - у 14 (7,3%) и 10 (7,5%) больных соответствующих групп наблюдения.

Химиотерапия проводилась по стандартным режимам в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003г. и вюпочала в себя как препараты основного ряда (изониаздд, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин), так и резервные (канамицин/амикацин, протионамид, циклосерин, ПАСК, рифабутин, ка-преомицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). При полирезистентности МБТ в интенсивную фазу назначали режим из 2-3 препаратов основного и двух препаратов резервного ряда в соответствии с результатами бактериологического анализа мокроты на чувствительность МБТ. При установлении МЛУ МБТ больные получали в интенсивной фазе комбинацию из 5-6 препаратов, к которым сохранена чувствительность. Длительность интенсивной фазы при полирезистентности определялась сроками бактериовыделения, при МЛУ МБТ продолжительность интенсивной фазы была не менее 6-8 месяцев. В фазе продолжения использовали не менее трёх химиопрепаратов, к которым сохранена чувствительность.

Искусственный пневмоперитонеум накладывали через 10-15 дней после начала химиотерапии и проводили по стандартной методике (Л.А.Винник, 1999). Противопоказаниями являлись: перенесённая патология органов брюшной полости с развитием спаечных изменений, препятствующих проведению пневмоперитоне-ума, сердечная недостаточность 2-3 степени, ожирение 3 степени. От наложения пневмоперитонеума отказывались в том случае, когда газовый пузырь ухудшал параметры лёгочной вентиляции с развитием выраженных субъективных ощущений одышки. Процедуры проводили натощак утром. Прокол брюшной стенки проводили тупоскошенной иглой длиной 7-10 см в точке, расположенной на 2-3 см ниже пупка, слева по наружному краю прямой мышцы живота. Первые две ин-

суффляции осуществляли по 300-400 мл воздуха через день, затем по 800-1000 мл один раз в 7-10 дней до подъёма диафрагмы на уровень переднего отрезка 4-5 ребра по данным обзорной рентгенограммы грудной клетки. У 31 больного с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза использовали методику малообъёмного пневмоперитонеума с объёмом вводимого газа 250-400 мл через 710 дней. Контроль за газовым пузырём проводили путём объективного и рентгенологического обследования. Длительность поддержания искусственного пневмоперитонеума составляла от 4 до 10 мес.

Технология ретростерналыюй лимфотропной химиотерапии заключалась во введении растворимых противотуберкулёзных химиопрепаратов в ретро-стернальную клетчатку путём пункционного доступа из югулярной ямки. Точка вкола иглы находится по центру у края югулярной вырезки грудины. Процедуры проводили стандартными 20,0 мл шприцами. Предварительно конец иглы на расстоянии 1 см изгибали под углом 45°. Объём вводимой лекарственной смеси составлял, как правило, 20-40 мл, включая помимо химиопрепарата 0,25% новокаин. Больного укладывали на кушетку, под лопатки подкладывали валик, голову слегка отгибали назад. Зону вкола иглы и окружающую поверхность кожи обрабатывали йодом и 70° спиртом. Предпосылая раствор лекарственной смеси, имеющей анестезирующую основу, по дуговой траектории иглу плавно вводили в ретростер-нальное пространство на глубину около 4 см, что соответствует максимальному размеру стандартной инъекционной иглы. Потягивая поршень шприца на себя, убеждались в отсутствии поступления в шприц крови. Плавно надавливая на поршень, вводили лекарственную смесь в ретростернальную клетчатку. Следует отметить необходимость плавного и относительно продолжительного введения раствора, препятствующего «гидравлическому удару», нарушающему лимфатическую архитектонику ретростернальной клетчатки. Последнее обстоятельство способствует эффективному всасыванию лекарственной смеси из клетчаточного пространства. Условием правильного положения иглы является свободное поступление лекарственной смеси в загрудинную клетчатку. После завершения инъекции по траектории введения игла свободно извлекается из зоны пункции. Накладывается повязка на югулярную область. В случае затруднений с введением препарата нужно, предпосылая лекарственную смесь с новокаином, слегка продвинуть иглу вперёд, строго следуя срединной линии и чувствуя заднюю поверхность грудины. Процедура не вызывает обычно болезненных ощущений и легко переносится больными. При проведении ретростернальной пункции требуется соблюдать главное правило атравматического проведения процедуры - конец иглы должен быть ориентирован строго по средней линии и придерживаться задней поверхности грудины.

Для лимфотропной терапии применяли растворимые химиопрепараты - 10% изониазид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин в стандартных дозах. В лечении 16 больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких использовали ретростернальное введение растворимого таваника в дозе 0,25-0,5 г. (50-100 мл стандартного раствора). Ретростернальное введение препаратов начинали с первых дней формирования режима химиотерапии.

Методы исследования. Для решения поставленных в исследовании задач использовались общепринятые клинические, лабораторные, рентгенологические

методы, а также методы радиоизотопной диагностики. Биохимические исследования проводились с использованием набора реактивов фирмы Human (Германия) и лабораторного комплекса Humalaizer 2000 (Германия). Микробиологические исследования включали ежемесячные исследования мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посевом на плотную питательную среду Ливен-штейна - Йенсена. Лекарственную чувствительность МБТ к противотуберкулёзным препаратам проводили методом абсолютных концентраций на плотной питательной среде Ливенштейна - Йенсена. Питательные среды для определения лекарственной устойчивости готовили с использованием химически чистых субстанций противотуберкулёзных препаратов в следующих концентрациях: стрептомицин - 10 мкг/мл, юониазад - 1 мкг/мл, рифампицин - 40 мкг/мл, канамицин - 30 мкг/мл, этионамид/протионамид - 30 мкг/мл, этамбутол - 2 мкг/мл, циклосерин -30 мкг/мл, офлоксацин - 4 мкг/мл, капреомицин - 30 мкг/мл. Культура МБТ считалась чувствительной к указанным концентрациям химиопрепаратов, если в пробирке выросло менее 20 колоний при обильном росте в контрольной пробирке. Мокроту исследовали трёхкратно до начала лечения и двукратно - в ходе лечения. Рентгенологическое исследование до начала лечения включало обзорную рентгенографию, продольную томографию. Для подтверждения полостного образования и рентгенологической оценки эффективности лечения по показаниям проводили компьютерную томографию лёгких. Рентгенологическое обследование в ходе лечения проводили не реже 1 раза в 2 месяца. При остропрогрессирующем течении туберкулёза лёгких для объективной оценки динамики процесса рентгенологическое исследование проводили не реже 1 раза в 1 месяц, по показаниям - чаще. Бронхологическое обследование проводилось с использованием фибробронхоско-па «Olympus» под местной анестезией.

В соответствии с задачами исследования у 37 больных деструктивным туберкулёзом лёгких на фоне разных режимов пневмоперитонеума было проведено исследование регионарного лёгочного кровотока с использованием микроагрегата альбумина технеция (МАА Тх-99м) на эмиссионном компьютерном томографе «SOPHYCAMERA DST» (Франция).

На 10 белых крысах в эксперименте изучались местные тканевые реакции на введение раствора таваника. Ежедневно животным вводили ретростернально и внутриплеврально по 1,0 мл стандартного раствора препарата. Через 4 недели крыс выводили из опыта и проводили гистологическую оценку тканей ретростерналь-ной клетчатки, париетальной и висцеральной плевры.

Статистическая обработка полученных материалов проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и программы «Биостатистика» по методам, изложенным в книге Стентона Гланца «Медико-биологическая статистика», перевод изд-ва «Практика», М., 1999г.

Результаты исследования

В соответствии с поставленными в исследовании задачами изучалась эффективность двух лечебных технологий (табл. 2): ретростернальной лимфотропной химиотерапии (109 больных) и ретростернальной лимфотропной химиотерапии в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом (106 больных). Группу сравнения составили пациенты, получавшие стандартную химиотерапию (109 больных).

Таблица 2

Распределение больных по группам наблюдения и лечебным технологиям

Группы Число Лечебные технологии

наблюдения больных Ретростернальвая Ретростерналыая Стандартная

лимфотропиая лимфотропиая химиотерапия

химиотерапия химиотерапия и (группа

пнсвмопернтопсум сравнения)

1. не лечились 191 64 63 64

% 59,0% 58,7% 59,4% 58,7%

2. лечилось 133 45 43 45

% 41,0% 413% 40,6% 41,3%

Всего 324 109 106 109

% 100% 100% 100% 100%

Изучаемые группы больных были рандомизированы и стандартизованы по полу, возрасту, формам туберкулёза лёгких, распространённости и характеру специфических изменений в лёгких, спектру лекарственной устойчивости МБТ. Идентичные параметры пациентов позволили проводить сравнительный анализ эффективности применения лечебных технологий. Эффективность лечения оценивали по динамике купирования интоксикационного и бронхопульмонального синдромов, нормализации лабораторных показателей. Главными объективными критериями являлись показатели прекращения бактериовыделения и заживления полостей де-струкций.

Проведённые у 37 больных исследования показали усиление регионарного лёгочного кровотока на фоне пневмоперитонеума, в том числе при малых объёмах вводимого газа. В исследование были включены больные с инфильтративным туберкулёзом в фазе распада и кавернозным туберкулёзом лёгких. До лечения выраженные нарушения лёгочной перфузии (3 степени) наблюдались у 54,1% больных, умеренные (2 степени) - у 37,8% и незначительные (1 степени) - у 8,1%. Через 2 недели после наложения пневмоперитонеума наблюдалось отчётливое усиление лёгочной перфузии как в зоне патологических изменений, так и в интактных участках лёгкого. Количество больных с выраженными нарушениями уменьшилось до 29,7%, а доля больных с незначительными нарушениями увеличилась до 24,4%. Через 3 месяца у 8,1% больных не было выявлено нарушений регионарного кровотока, у 43,2% отмечались незначительные нарушения, у 35,1% - умеренные и у 13,5% - выраженной степени. Отдельно у 15 больных исследовали динамику регионарного кровотока на фоне малообъёмного пневмоперитонеума при количестве вводимого газа 250-400 мл каждые 7-10 дней. Нами получен прирост радиоактивной индикации в левом лёгком через 2 недели на 28,6% ± 3,7%, в правом - 25,8% ± 2,8%. Через 2 месяца показатели прироста соответственно составили - 59,4% ± 3,7% и 77,1% ± 1,7%. Оценивая динамику регионарной лёгочной перфузии, нами показано позитивное влияние искусственного пневмоперитонеума на микроциркуляцию в лёгких, что определяет один из возможных лечебных механизмов коллап-сотерапии и её потенцирующее действие на лимфотропную терапию. Важно отметить улучшение лёгочной перфузии на фоне малых объёмов вводимого газа, что имеет большое клиническое значение у пациентов с распространёнными лёгочны-

ми процессами, плохо переносящими стандартные режимы абдоминальной кол-лапсотерапии. Таким образом, улучшение микроциркуляции и лимфодренажа лёгочной ткани при совместном использовании ретростернального лимфотропного метода и пневмоперитонеума закономерно увеличивает поступления химиопрепа-рата в зону микобактериальной мишени. Полученные данные явились основанием для разработки технологии комбинированного (сочетанного) применения ретро-стерналыюй лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума.

Оценка местных тканевых реакций на введение раствора таваника в эксперименте. У 10 белых крыс изучали местную реакцию тканей на ежедневное ретро-стсрнальное и внутриплевральное введение раствора таваника в течение 4 недель. Гистологический анализ тканей ретростернальной области, париетальной и висцеральной плевры экспериментальных животных не выявил некробиотических и дистрофических изменений на введение препарата.

Эффективность ретростернального метода у впервые выявленных больных. Ретростернальная лимфотропная химиотерапия у 64 больных применялась в изолированном варианте и у 63 - в сочетании с искусственным пневмоперитоне-умом. К исходу 3 месяца лечения интоксикационная симптоматика была купирована у 82,2% больных при сочетанием применении ретростернальной лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума, у 70,5% - при изолированном применении ретростернальной лимфотропной методики и у 46,5% - при стандартной химиотерапии. В эти же сроки бронхопульмональный синдром регрессировал соответственно у 70,5%, 63,3% и у 41,9% больных.

Динамика прекращения бактериовыделения по данным люминесцентной микроскопии представлена в диаграмме на рис. 1.

—♦— ретростернальная п=64 -в-ретростернальная+пневмопоритонеум п=63 -&-стандартная п=64_

Рис. 1. Частота и сроки прекращения бактериовыделения при разных лечебных технологиях у впервые выявленных больных (по методу микроскопии)

Как видно из диаграммы на рис. 1, к концу интенсивной фазы лечения (через 3 мес.) прекращение бактериовыделения по методу люминесцентной микроскопии при сочетанном применении ретростернальной лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума достигнуто у 54,0% больных, при изолированном использовании ретростернального метода - у 48,4% больных и при стандартной химиотера-

пии - у 26,6% (р < 0,05; здесь и далее между основными группами и группой сравнения). К окончанию 8 мес. лечения негативация мокроты отмечена при сочетан-ной технологии у 95,2% больных, при ретростернальном методе - у 89,1% и при стандартном лечении - у 53,1% (р < 0,05).

Динамика бактериовыделения по результатам посева (рис.2) свидетельствует о том, что включение в комплекс лечения ретростернального введения химиопре-паратов повышает эффективность лечения по сравнению со стандартным лечением на 34,4% (р < 0,05), а эффективность сочетанного применения лимфотропного метода и пневмоперитонеума повышается на 45,3% (р < 0,05).

100% 75% 50% 25% 0%

—♦— ретростернапьная п=64

—В— ретростернапьная+пневмоперитонеум п=63

-т*г- стандартная п=64__

Рис. 2. Частота и сроки прекращения бактериовыделения при разных лечебных технологиях у впервые выявленных больных (по методу посева)

Динамика заживления деструктивных изменений лёгочной ткани при использовании разных лечебных технологий представлена в диаграмме на рис. 3.

90% 60% 30%

2 мес 4 мес 6 мес 3 мес

Ш ретростернальная п=64 □ ретростернальная+пневмоперигонеум п=63 В стандартная п=64

Рис. 3. Динамика заживления деструктивных изменений лёгочной ткани при использовании разных лечебных технологий у впервые выявленных больных

Рассасывание инфильтративных изменений, уменьшение размеров деструкции и очагов диссеминации наступило после 4 месяцев лечения у 31,7% больных при использовании сочетанной лечебной технологии, у 18,8% - при изолированном

3 мес 6 мес 8 мес

применении ретростернального лимфотропного метода и лишь у 9,4% - при стандартной химиотерапии. Через 8 месяцев лечения заживление полостей деструкции отмечено у 84,1% больных при сочетанном применении ретростернальной лимфо-тропной химиотерапии и пневмоперитонеума, у 64,1% - при изолированном использовании ретростернального метода и у 34,4% - при стандартной химиотерапии (р < 0,05).

Таким образом, использование ретростернальной лимфотропной химиотерапии, особенно в сочетанном варианте, способствовало более быстрому подавлению микобактериальной популяции и обеспечило прирост эффективности по сравнению со стандартным лечением у впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью по показателю прекращения бактериовыделения методом люминесцентной микроскопии на 42,1%, методом посева - на 45,3%, по заживлению полостей деструкций - на 49,7%.

Эффективность ретростернальной лимфотропной химиотерапии у впервые выявленных больных с остропрогрессирующим течением процесса. Ретростернальное введение химиопрепаратов применили в комплексном лечении 61 впервые выявленного больного с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких в возрасте от 22 до 56 лет, в том числе у 30 больных использовали комбинированную технологию ретростернального лимфотропного метода и пневмоперитонеума. Мужчин было 55, женщин - 6. По формам туберкулёза лёгких больные распределились следующим образом - инфильтративный с остропрогрессирующим течением - 25, диссеминированный с остропрогрессирующим течением - 21, казеозная пневмония - 15. Преобладали пневмониогенные каверны

- у 57 больных (93,4%), размер деструкций у 36 (59,0%) составлял 2-4 см, у 25 (41,0%) - более 4 см. Множественные каверны имелись у 58 больных (93,3%). Протяжённость изменений три и более долей отмечалась у всех пациентов, у 28 (95,1%) больных изменения имели двусторонний характер. Лекарственная устойчивость установлена у 57 (93,4%) бактериовыделителей, в том числе МЛУ МБТ - у 39 (63,9%). Выявлены следующие варианты МЛУ МБТ: ШИЗ -17, ШБЕ - 8, НЯБК

- 6, ШБКЕ - 4, ЖБКЕР! - 2, НИБКЕРКГв - 2. Ретростернально с первых дней лечения вводили 6,0 мл 10% изониазида. При получении данных об устойчивости к изониазиду, лимфотропно у 5 больных использовали раствор таваника 50,0-100,0 мл (0,25-0,5 г), на курс до 10 введений с последующим переводом на таблетиро-ванную форму препарата. Процедуры выполнялись 2-3 раза в неделю. При необходимости проводили повторные курсы ретростернальной химиотерапии. У 9 больных применяли комбинированное ретростернальное введение изониазида и стрептомицина, у 12 - изониазида и канамицина, у 6 - изониазида и амикацина. У 19 пациентов использовали ретростернальное введение капреомицина в дозе 1,0 г. При выраженных клинических проявлениях гнойной эндобронхиальной инфекции у 23 больных использовали ретростернальные введения клафорана в дозе 1,0-2,0 г, на курс - 5-7 процедур. Через 4 месяца лечения интоксикационная симптоматика была купирована у 80,0% больных при использовании комбинированной технологии, у 74,2% - при ретростернальной методе и у 46,7% - при стандартной химиотерапии. К этому же сроку бронхопульмональный синдром регрессировал у 73,3%, 67,7% и 40,0% больных при использовании соответствующих лечебных технологий.

Динамика показателей прекращения бактериовыделения по методу люминесцентной микроскопии представлена в диаграмме на рис. 4. Как следует из диаграммы, к 3 месяцам лечения прекращение бактериовыделения достигнуто у 30,0% больных при сочетанием применении ретростернальной химиотерапии и пневмо-перитонеума, у 22,6% - при изолированном использовании лимфотропного метода и у 6,7% - при стандартной химиотерапии (р < 0,05). К 8 месяцу показатели соответственно составили - 90,0%, 77,4% и 36,7% (р < 0,05).

100% 75% 50% 25% 0%

—ретростернальная п=31

-Я— ротростернальная+пневмоперитонеум п=30

-А— стандартная п=30_

Рис. 4. Частота и сроки прекращения бактериовыделения при разных лечебных

технологиях у впервые выявленных больных с остропрогрессирующим течением процесса (по методу микроскопии)

Динамика показателей прекращения бактериовыделения по методу посева представлена в диаграмме на рис.5.

100% 75% 50% 25% 0%

—ретростернальная п=31

-В— ретростернапьная+пневмоперитоноум п=30 —&— стандартная п=30_

Рис. 5. Частота и сроки прекращения бактериовыделения при разных лечебных

технологиях у впервые выявленных больных с остропрогрессирующим течением процесса (по методу посева).

-1-1-г

3 мес 6 мес 8 мое

83,3%и

46,77. ► 71,0%

23,3% 35,5% Ь 30,0%

-ЬггрГ— 16,7% -г ■■ — — г- — " 1

3 мес 6 мес 8 мес

Как видно из диаграммы на рис. 5, прирост показателя прекращения бакте-риовыделения по методу посева составил при сочетанной технологии 53,3%, при ретростернальной химиотерапии - 41,0% по сравнению со стандартным лечением (р < 0,05).

Динамика заживления деструктивных изменений при остропрогрессирующем течении туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных представлена в диаграмме на рис. б.

4 мес 6 мес 8 мес

Е5 ретростернальная п=31 □ ретростернапьная+пневмоперитонеум п=30 ___а стандартная п=30_____

Рис. 6. Динамика заживления деструктивных изменений при разных лечебных i технологиях у впервые выявленных больных с остропрогрессирующим течением процесса.

Из диаграммы на рис. 6 следует, что заживление деструктивных изменений при сочетанной технологии к 4 месяцам лечения наступило у 30,0% больных, при ретростернальном методе - у 16,1%, при стандартной химиотерапии - у 6,7%. К 8 месяцам лечения эти показатели соответственно составили 76,7%, 61,3% и 30,0 (р < 0,05). При использовании сочетанной лечебной технологии мы не наблюдали трансформации остропрогрессирующих процессов в казеозную пневмонию. При стандартной химиотерапии подобные исходы имели место у 5 больных (16,7%).

Применение ретростернальной лимфотропной химиотерапии способствовало формированию более благоприятных непосредственных исходов у больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких. Формирование нестабильного фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких с сохраняющимся бак-териовыделеним наблюдалось при использовании стандартной химиотерапии у 46,7% больных, при ретростернальном методе - у 12,9%, при сочетанной технологии - у 6,7%. Высокая клиническая эффективность лимфотропной терапии объясняется, в том числе, повышенной устойчивостью лимфатического эндотелия к воспалительным изменениям тканей (Г.Г.Аминова, 1971; J. Casley-Smith et al., 1980). При остропрогрессирующих процессах в условиях изменённой морфологии лимфатические сосуды остаются «дорогой жизни» для поражённых структур лёгкого.

Эффективность ретростернальной лимфотропной химиотерапии у больных после ранее неэффективного лечения. Ретростернальный метод введения химиопрепаратов использовался в комплексном лечении у 45 больных в изо-

лированном варианте и у 43 - в сочетании с пневмоперитонеумом. Мужчин было 78, женщин - 10, возраст - от 20 до 58 лет. Группу сравнения составили 45 больных, у которых была продолжена стандартная химиотерапия. Основными показаниями для ретростернального лимфотропного метода у этой категории пациентов явились: остропрогрессирующее течение деструктивного туберкулёза лёгких - 43 (48,9%) больных, неэффективность предшествующей химиотерапии с сохранением бактериовыделения и деструктивных изменений - 45 (51,1%), в том числе плохая переносимость химиопрепаратов у 11 (12,5%) больных. По формам туберкулёза лёгких больные распределились следующим образом: инфильтративный и диссе-минированный в фазе распада - 51 (58,0%) больной, в том числе у 29 (33,0%) -остропрогрессирующее течение процесса, казеозная пневмония - 14 (15,9%), кавернозный туберкулёз - 15 (17,0%), фиброзно-кавернозный туберкулёз - 8 (9,1%) больных. По характеру изменений преобладали пневмониогенные полостные образования - 57(64,8%) больных с протяжённостью инфильтративно-очаговых изменений в трёх и более долях у 65 (73,9%) пациентов. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе и казеозной пневмонии МЛУ МБТ установлена в 100% случаев, при остропрогрессирующих процессах - у 62,8%, при кавернозном туберкулёзе - у 91,3%, при инфильтративном и диссеминированном туберкулёзе лёгких - у 14,3% больных. По сравнению с впервые выявленными, у данной категории пациентов отмечалось увеличение количества больных с протяжённостью изменений в трёх и более долях с 46,9 до 73,9%. Доля больных с деструкциями более 4 см увеличилась с 40,6 до 53,3%, количество пациентов с кавернами эластического типа увеличилось с 6,3 до 26,7%. Доля бактериовыделителей с лекарственной устойчивостью увеличилось с 74,8 до 93,9%. Удельный вес бактериовыделителей с МЛУ МБТ вырос с 33,5 до 63,9%, в том числе к сочетанию основных и резервных препаратов - с 39,1 до 54,1%.

Динамика прекращения бактериовыделения по методу люминесцентной микроскопии при разных методах лечения представлена в диаграмме на рис. 7.

—♦— ретростернальная п=45 -В-ретростернальная+пневмоперитонеум п=43 -А- стандартная п=45_

Рис. 7. Частота и сроки прекращения бактериовыделения при разных лечебных

технологиях у больных после ранее неэффективного лечения (по методу микроскопии)

Анализ темпов прекращения бактериовыделения у больных после неэффективного лечения показывает более высокую эффективность лечебных технологий на базе ретростернальной лимфотропНой химиотерапии. К исходу 3 месяца лечения показатель прекращения бактериовыделения при сочетанной технологии составил 46,5%, при ретростернальном методе - 40,0% и при стандартном лечении -17,8% (р < 0,05). Показатели негативации мокроты к 8 месяцам лечения составили соответственно - 88,4%, 82,2% и 48,9% (р < 0,05).

Динамика показателей прекращения бактериовыделения по методу посева представлена в диаграмме на рис. 8. Как видно из диаграммы на рис. 8, показатели в группах больных, где применялась ретростернальная лимфотропная химиотерапия, значительно превышают аналогичные данные при стандартной химиотерапии.

—ретростернальная п=45

-В— ретростернальная+пневмоперитонеум п=43

-А- стандартная п=45

Рис. 8. Частота и сроки прекращения бактериовыделения при разных лечебных

технологиях у больных после ранее неэффективного лечения (по методу посева)

Негативация мокроты к 3 месяцам лечения наступила у 41,9% больных при сочетанной технологии, у 33,3% - при лимфотропной терапии и у 15,6% - при стандартном лечении. Показатели к 8 месяцам лечения составили соответственно -83,7, 73,3 и 42,2% (р < 0,05).

Результаты по частоте и срокам заживления деструктивных изменений у больных после неэффективного лечения представлены в диаграмме на рис. 9. Динамика регрессии специфических изменений в лёгких подтверждает высокую эффективность предложенного метода ретростернального введения химиопрепара-тов, особенно в сочетании с пневмоперитонеумом, где лечебные механизмы реализуются синергидно. К 8 месяцам лечения заживление деструкции лёгочной ткани отмечено у 72,1% больных при использовании сочетанной технологии, у 55,6% -при ретростернальном методе и у 31,1% - при стандартной химиотерапии (р < 0,05).

В ретросгернальная п=45 О ретросте риал ьная+ пне вмоперитонеум п=43 ■ стандартная 45_

Рис. 9. Динамика заживления деструктивных изменений лёгочной ткани при использовании разных лечебных технологий у больных после ранее неэффективного лечения

Эффективность ретростернального лимфотропного метода при остропрогрессирующем течении деструктивного туберкулёза лёгких у больных после ранее неэффективного лечения. Изучена эффективность предложенных лечебных технологий у 43 больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких после ранее неэффективной химиотерапии. Мужчин было 40, женщин - 3, возраст составил от 21 до 54 лет. По формам туберкулёза лёгких больные распределились следующим образом: инфильтративный и диссеминиро-ванный туберкулёз с остропрогрессирующим течением - 29 (67,4%), казеозная пневмония - 14 (32,6%) больных. Преобладали больные с пневмониогенными кавернами - 40 (93,0%) больных, размер полостей более 4 см наблюдался у 19 (44,2%) пациентов. Множественные каверны отмечались у 41 (95,3%) больного, все наблюдаемые пациенты имели протяжённость изменений три и более долей. Лекарственная устойчивость была установлена у 40 (93,0%) бактериовыделителей, в том числе МЛУ МБТ - у 32 (74,4%). Группу сравнения составили 22 больных, сопоставимые по полу, возрасту, характеру изменений лёгочной ткани и спектру лекарственной устойчивости с основными группами наблюдаемых больных.

Динамика прекращения бактериовыделения по методу люминесцентной микроскопии представлена в диаграмме на рис. 10. Полученные данные, представленные в диаграмме на рис. 10, свидетельствуют о преимуществах лечебных технологий на базе ретростернальной лимфотропной химиотерапии. Негативация мокроты к 3 месяцам лечения наступила у 14,3% больных при использовании со-четанной технологии, у 9,1%% - при ретростернальном методе и у 4,8% - при стандартной химиотерапии. Показатель прекращения бактериовыделения к 8 месяцам составил соответственно - 81,0%, 68,2% и 33,3% (р < 0,05).

—♦— ретроств риал ьная п=22

-Ш— ретростернальная+пневмоперитонэум п=21

-А— стандартная п=21_

Рис. 10. Частота и сроки прекращения бакгериовыделения при разных лечебных

технологиях у больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких после ранее неэффективного лечения (по методу микроскопии)

Динамика прекращения бактериовыделения по методу посева представлена в

—♦— ретростернальная п=22 -И—ретростернальная+пневмоперитонеум п=21 стандартная п=21_

Рис. 11. Частота и сроки прекращения бактериовыделения при разных лечебных

технологиях у больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких после ранее неэффективного лечения (по методу посева)

Как видно из диаграммы на рис. 11, частота прекращения бактериовыделения по методу посева в группах больных, где применялась лимфотропная химиотерапия, была достоверно выше, чем у пациентов, где использовалась стандартная химиотерапия. Негативация мокроты к 8 месяцам лечения достигнута у 76,2% -при сочетанной технологии, у 63,6% - при лимфотропном методе и лишь у 28,6% -при стандартной химиотерапии.

90% 60% 30% 0%

4 мес 6 мес 8 мес

8 ретростернал ьная п=22 О ретростернальная+пневмоперитонеум п=21 В стандартная п=21_

Рис. 12. Динамика заживления деструктивных изменений лёгочной ткани

при разных лечебных технологиях у больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких после ранее неэффективного лечения

Динамика заживления деструктивных изменений представлена в диаграмме на рис. 12. Как видно из диаграммы на рис. 12, заживление полостей деструкции к 8 месяцам наступило у 66,7% больных при использовании сочетанной технологии, | у 54,5% - при ретростернальном методе и у 23,8% при стандартной химиотерапии (р < 0,05).

При анализе непосредственных результатов лечения больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких установлено, что относительно более благоприятные варианты исходов при сочетанном применении ретростернальной лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума формировались у 90,5% больных, летальных исходов не наблюдалось. При изолированном использовании рет-ростернального метода этот показатель составил 81,9%, при стандартной химиотерапии - 47,7%. Применение ретростернальной лимфотропной химиотерапии позволило сократить легальность у больных остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких после ранее неэффективного лечения на 19,0% и снизить формирование прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулёза на 23,8%.

В заключение следует отметить, что использование в лечебных программах у больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких ретростернальной лимфотропной химиотерапии предупреждает прогрессирование процесса с развитием казеозной пневмонии. Исходы лечения больных, у которых использовался метод ретростернальной лимфотропной химиотерапии, достоверно отличались меньшим объёмом рентгеноморфологических изменений. Относительно стабильные варианты исходов с олигобациллярностью при использовании ретростернальной методики наблюдались в 2,5 раза чаще, чем при стандартной химиотерапии. Своевременная диагностика и адекватные лечебные программы с использованием интенсивных методов, включая ретростернальную лимфотропную химиотерапию, способны трансформировать течение специфического процесса, дезинтегрировать «порочные круги» альтеративной воспалительной реакции с формированием относительно стабильных исходов.

В соответствии с задачами исследования, проведено изучение частоты и характера побочных реакций химиопрепаратов у 546 впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких. В основной группе у 281 больного применялось ретростернальное введение химиопрепаратов, в группе сравнения у 265 пациентов, сопоставимых по возрастно-половым параметрам, характеру специфических изменений, сопутствующей патологии и объёму проводимого лечения с основной группой, использовалась стандартная химиотерапия. Побочные реакции токсического характера наблюдались у 369 (67,6%) больных. Наиболее часто отмечались гепатотоксические - 42,8%, желудочно-кишечные - 37,1% и токсические реакции со стороны ЦНС - 14,9%. Как показали исследования, достоверно реже при использовании ретростернального лимфотропного метода введения химиопрепаратов по сравнению со стандартной химиотерапией наблюдалось развитие гепато-токсических реакций (22,8 и 77,2%, р < 0,05) и желудочно-кишечных расстройств (32,1 и 67,9%, р < 0,05). Отчётливо реже наблюдались при использовании ретростернального метода функциональные нарушения ЦНС - 34,5% и 65,5%. В целом, побочные реакции токсического характера наблюдались у больных при использовании ретростернальной химиотерапии в два раза реже, чем при стандартных методах введения химиопрепаратов (30,3% и 69,7%).

Отдельно у 145 впервые выявленных больных с сопутствующей патологией печени был проведён анализ влияния ретростернального введения изониазида на динамику биохимических маркеров патологии печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин, тимоловая проба) и развитие гепатотоксических реакций. В основной группе у 73 больных использовалось ретростернальное введение изониазида, у 72 больных группы сравнения - стандартные методы. Проведённое исследование показало, что в группе больных, где применялось ретростернальное введение изониазида, наблюдались более позитивные сдвиги биохимических индикаторов. Показатели АЛТ через 2 месяца лечения в наблюдаемых группах больных соответственно составили - 41,5±4,6 и 78,4±6,6 Е/л, АСТ - 36,4±6,8 и 54,6±8,8 Е/л, билирубина -14,6±4,8 и 28,6±6,8 мкмоль/л. Полученные результаты свидетельствовали о снижении гепатотоксических лекарственных повреждений и более благоприятном течении сопутствующей патологии печени при использовании ретростернальной технологии введения изониазида. Лабораторные данные корррелировали с клиническими результатами обследования больных. В основной группе развитие у 3 (4,1%) больных гепатотоксических проявлений было купировано консервативными средствами и не потребовало замены химиопрепарата, в контрольной - гепатотоксические реакции наблюдались у 16 (22,2%) больных, причём у 8 из них (11,1%) возникла необходимость коррекции режима лечения с заменой изониазида. Результаты проведённых исследований позволяют заключить, что ретростернальная лим-фотропная химиотерапия, минимизируя системные эффекты химиопрепаратов, снижая лекарственные внутрисосудистые взаимодействия, способствует уменьшению количества токсических побочных реакций, в том числе при химиотерапии резервными препаратами.

Выводы:

1. Деструктивный туберкулёз лёгких с лекарственной устойчивостью характеризуется тяжестью клинико-рентгенологических проявлений, что находит отражение в распространённости процесса (46,6% - у не леченых, 61,7% - у неэффективно леченых больных), значительных размерах деструкции (40,3 и 51,1%), массивности бактериовыделения (83,5% и 97,9%), значительной доле МЛУ МБТ (33,5% и 63,9%).

2. Использование ретростернального лимфотропного метода введения химиоп-репаратов у впервые выявленных, ранее не леченых больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью повышает эффективность по показателю прекращения бактериовыделения к 8 месяцу лечения по сравнению со стандартной химиотерапией на 36,0%, по заживлению полостей деструкции - на 29,7%, у больных после ранее неэффективного лечения соответственно - на 33,3 и 24,5%.

3. При остропрогрессирующем течении деструктивного туберкулёза лёгких у ранее не леченых больных применение метода ретростернального введения химиопрепаратов позволяет повысить показатель прекращения бактериовыделения к 8 месяцу лечения по сравнению со стандартной химиотерапией на 40,7%, показатель заживления полостей - на 31,3%. Использование ретростернального метода химиотерапии у больных с остропрогрессирующим течением процесса после ранее неэффективного лечения повышает аналогичные показатели соответственно - на 34,9 и 30,7%.

4. Использование ретростернальной лимфотропной химиотерапии в сочетании с искусственным пневмоперигонеумом у ранее не леченых больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью повышает результативность применения изолированной ретростернальной методики и позволяет добиться прекращения бактериовыделения к 8 месяцу лечения у 95,2% больных, заживления полостей деструкции - у 84,1%. У больных после ранее неэффективного лечения аналогичные показатели составили соответственно 88,4 и 72,1%.

5. У ранее не леченых больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких комбинированное применение ретростернального метода введения химиопрепаратов и пневмоперитонеума обеспечило к 8 месяцу лечения прекращение бактериовыделения у 90,0%, заживление полостей деструкции - у 76,7% больных. У больных после ранее неэффективного лечения аналогичные показатели составили соответственно 81,0 и 66,7%.

6. Искусственный пневмоперитонеум, в том числе малообъёмный, по данным радиоизотопных исследований, способствует повышению регионарной перфузии лёгких и потенцирует ретростернальную лимфотропную терапию. Прирост показателей регионарной лёгочной перфузии у больных на фоне лечения, включая малообъёмный пневмоперитонеум, через 2 недели составил, в среднем, 27,2 ±3,3%, через 2 месяца - 68,3 ±2,7%.

7. Применение в комплексе лечения впервые выявленных больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких сочетанной технологии рет-

ростернального введения химиопрепаратов, в том числе растворимых фтор-хинолонов и пневмоперитонеума, в том числе малообъёмного, позволяет сократить летальность по сравнению со стандартной химиотерапией на 16,7% и снижает формирование прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких на 40,0%. У больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких после ранее неэффективного лечения аналогичные показатели составили соответственно 19,0 и 23,8%.

8. Ретростернальный лимфотропный метод введения препаратов позволяет на 39,4% (р <0,05) сократить количество побочных токсических реакций у больных по сравнению со стандартной химиотерапией.

Практические рекомендации

1. Ретростернальное лимфотропное введение растворимых химиопрепаратов целесообразно использовать в интенсивную фазу лечения у больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью. Рекомендуется использовать для введений суточную дозу растворимых противотуберкулёзных препаратов в ингермитирующем режиме 2-3 раза в неделю, на курс - 30-40 процедур. При широком спектре устойчивости возможно ретростернальное применение двух препаратов в режиме через день.

2. Ретростернальное введение химиопрепаратов, в том числе растворимых фторхинолонов является методом выбора в лечении деструктивного туберкулёза лёгких с остропрогрессирующим течением и множественной лекарственной устойчивостью МБ Т.

3. Комбинированная технология применения ретросгернальной лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума показана у больных с сохраняющимися полостными образованиями и бактериовыделением после неэффективного лечения.

4. Ретростернальная лимфотропная химиотерапия и малообъёмный пневмопе-ритонеум показаны в лечении больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких и ограниченными возможностями функции дыхательной системы.

5. Ретростернальный метод введения химиопрепаратов показан в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких, имеющих высокий риск развития побочных реакций на противотуберкулёзные препараты.

6. Интермитирующий режим использования ретросгернальной лимфотропной химиотерапии позволяет рекомендовать предложенный метод в изолированном варианте и в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью в условиях дневного стационара.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Регионарная химиолазеротерапия в лечении туберкулёза лёгких. (В соавтор стве с Кольцовым М.В., Василевским В.К.)//Современные изыскания в об ласти фармации.- Ярославль. - 1996.- С. 153.

2. Регионарная лимфотропная химиолазеротерапия в лечении деструктивного туберкулёза лёгких. (В соавторстве с Кибриком B.C., Добкиным В.Г.). // Сборник-резюме Ш(ХП) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - Екатеринбург. - 1997.- С. 42.

3. Пути расширения возможностей химиотерапии туберкулёза лёгких. (В соавторстве с Лобановским В.М.). // Материалы научно-практической конференции "Состояние и перспективы современного лекарствоведения. - Ярославль. - 1997. - С. 143-144.

4. Новые подходы в лечении распространённого деструктивного туберкулёза лёгких. (В соавторстве с Лобановским В.М., Кольцовым М.В., Серовым А.Н.). // Сборник научно-практических работ врачей Северной железной дороги и учёных Ярославской государственной медицинской академии. - Ярославль. - 1998. - С. 130-134.

5. Метод регионарной химиолазеротерапии в лечении туберкулёза лёгких.// Удостоверение на рационализаторское предложение № 295 от 26.12.95г., выданное Захарову A.B. Врачебно-санитарной службой Северной железной дороги 29.12.1995г.

6. Коллапсотерапия в лечении современного туберкулёза лёгких. (В соавторстве со Старушкиным О.Г., Погодиной М.В.). // Сборник резюме Десятого национального конгресса по болезням органов дыхания. - С.-Петербург. - 1-4 ноября 2000 года. - С. 297.

7. Современные подходы для интенсификации лечения распространённого деструктивного туберкулёза лёгких . (В соавторстве с Лобановским В.М., Захаровой Л.Ю.). //Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». - Ярославль. - 2005. - С. 147-149.

8. Ретростернальная лимфотропная химиотерапия деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью. (В соавторстве с Кибриком B.C., Лобановским В.М.) // В кн. XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса. - Екатеринбург. -2008. - С. 169.

9. Пневмоперитонеум в лечении деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью. (В соавторстве с Кибриком B.C., Лобановским В.М.) // В кн. XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса. - Екатеринбург. -2008. - С. 169.

Ю.Ретростернальная лимфотропная химиолазеротерапия и плазмаферез в лечении остропрогрессирующего деструктивного туберкулёза лёгких. (В соавторстве с Кибриком B.C., Лобановским В.М.) // В кн. XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса. - Екатеринбург. -2008. - С. 168.

11.Эффективность ретростернальной лимфотропной химиотерапии в лечении впервые выявленного деструктивного туберкулёза лёгких. (В соавторстве с Кибриком B.C.)// Пробл. туберк. и болезней лёгких. - 2009. - № 4.

12. Ретростернальная лимфотропная химиотерапия и пневмоперитонеум в лечении деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью. (В соавторстве с Кибриком B.C., Лобановским В.М.) // Пробл. туберк. и болезней лёгких. — 2009. (принята к печати).

Подписано в печать 20.04.09. Бумага белая. Печ. л. 1. Печать ризограф Заказ 450 Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Актуальность проблемы

Лечение больных туберкулёзом лёгких сохраняет высокую актуальность. После основного курса лечения у 60% впервые выявленных больных по разным причинам сохраняются полостные образования (М.В.Шилова, 2008).

Важнейшей проблемой современной фтизиатрии является лекарственная устойчивость МБТ, которая приобрела в последние годы глобальное значение. Снижение показателей эффективности лечения во многом связано с нарастанием множественной лекарственной устойчивости МБТ, которая встречается более чем у 10% впервые выявленных больных, в том числе, более чем у 80% больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких (И.А.Васильева, 2002; В.Ю.Мишин, 2005; Б.С.Кибрик, 2005; J.B.Nachega, R.E.Chaisson, 2003; WHO/IUATLD, 2007). Происходит накопление больных с сохраняющимися полостными образованиями в лёгких, выделяющих мультирезистентные штаммы микобактерий туберкулёза.

Повышение эффективности лечения впервые выявленных больных и пациентов после неэффективного основного курса является актуальной задачей современной фтизиатрии. Результативность химиотерапии во многом зависит от создания эффективной концентрации препарата в зоне основной микобактериальной популяции (А.Г.Хоменко, 1996). Это также отражено в экспериментальных исследованиях Б.С.Кибрика (1963, 1969).

Одной из биологических особенностей микобактерии является её лимфотропность. В работах В.Г. Штефко (1937), В.И. Пузик (1937), А.И. Струкова (1976), показана облигатная роль лимфогенных фаз в патогенезе туберкулёзного процесса. На основании этих данных создание бактерицидных концентраций химиопрепаратов в лимфатической системе лёгких может быть одним из направлений повышения эффективности лечения туберкулёза лёгких.

Наряду с эндолимфатическими технологиями введения химиопрепа-ратов, требующими микрохирургического подхода, известно несколько вариантов лимфотропного введения туберкулостатиков (Ю.М.Левин, 1982; М.Ф.Губкина, 1996; В.Я.Джугостран, 1990;С.У.Джумбаев, 1990).

В 1981 году нами, по предложению Б.С.Кибрика, был исследован и апробирован метод ретростернального лимфотропного введения химиопре-паратов. По данной технологии проведено лечение более 1000 больных с различными формами туберкулёза лёгких. Метод показал высокую клиническую эффективность (Б.С.Кибрик, В.К.Воронин, 1990; Б.С.Кибрик и соав., 1994; Б.С.Кибрик и соав., 1996; Б.С.Кибрик и соав., 1997; Б.С.Кибрик и соав., 2008).

С учётом современных проблем фтизиатрии требует изучения эффективность ретростернальной лимфотропной химиотерапии в лечении деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью, в том числе, у больных после неэффективного курса химиотерапии.

Актуальным является оценка эффективности использования ретростернального метода введения химиопрепаратов при остропрогрессирующем течении деструктивного туберкулёза лёгких, доля которого за последние 5 лет среди впервые выявленных больных составляет более 35% (В.Ю.Мишин, 2000; Б.С.Кибрик, 2005; В.Г.Макиева, 2003).

Заинтересованность лимфатической системы лёгких в лечебных механизмах коллапсотерапии (И.А.Шаклеин, 1952) определяет целесообразность исследования эффективности сочетанного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума.

Целью настоящего диссертационного исследования является - повышение эффективности лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ на основе использования метода регионарной лимфотропной химиотерапии путём введения препаратов в ретростернальную клетчатку, в том числе в комплексе с малообъёмным пневмоперитонеумом.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ в современных условиях.

2. Изучить эффективность ретростернального лимфотропного метода введения химиопрепаратов в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью у двух категорий больных: впервые выявленных пациентов, не получавших химиопре-параты, и имеющих неэффективный химиотерапевтический анамнез.

3. Разработать методику, показания и оценить эффективность комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума у больных деструктивным туберкулёзом с лекарственной устойчивостью.

4. Изучить влияние разных объёмных режимов пневмоперитонеума на регионарную лёгочную перфузию у больных деструктивным туберкулёзом лёгких.

5. Изучить непосредственные результаты лечения больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких при использовании в комплексном лечении технологии ретростернальной лимфотропной химиотерапии.

6. Провести сравнительную оценку частоты и характера побочных реакций на химиопрепараты при их ретростернальном введении и стандартных методах использования.

Научная новизна.

В данном исследовании впервые во фтизиопульмонологической практике:

1. Предложен новый метод введения химиопрепаратов, повышающий эффективность лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МВТ.

2. Предложена методика и получен высокий эффект при использовании ретростернального введения растворимого левофлоксацина у больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

3. Предложена методика и доказана высокая эффективность комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и искусственного пневмоперитонеума в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

4. С использованием радионуклидных методов исследования доказано усиление регионарной микроциркуляции лёгких при малообъёмных режимах применения искусственного пневмоперитонеума.

5. Предложена методика и доказано повышение эффективности лечения при комбинированном применении ретростернального введения химиопрепаратов и малообъёмного пневмоперитонеума у больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

6. Доказано снижение количества побочных реакций химиопрепаратов при их ретростернальном способе введения у больных туберкулёзом лёгких в сравнении со стандартными методами лечения.

Практическая значимость работы:

1. Предложен принципиально новый метод введения химиопрепаратов, повышающий эффективность лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

2. Разработана методика комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума, повышающая результативность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёгких и больных, после неэффективной химиотерапии.

3. Обоснована и предложена методика комбинированного применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и малообъёмного искусственного пневмоперитонеума, повышающая эффективность лечения больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких.

4. Доказано снижение количества побочных реакций химиопрепаратов при их ретростернальном введении по сравнению со стандартным лечением, что позволяет рекомендовать метод у больных с высоким риском токсических лекарственных осложнений и сопутствующей патологией внутренних органов.

5. Интермитирующий режим проведения процедур ретростернальной химиотерапии позволяет рекомендовать предложенную лечебную технологию в изолированном варианте и в комбинации с пневмопери-тонеумом к использованию в комплексном лечении больных в условиях дневного стационара.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ретростернальное введение химиопрепаратов является высоко эффективным и технически доступным методом лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ.

2. Использование ретростернальной лимфотропной химиотерапии в интенсивную фазу лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью повышает эффективность по показателю прекращения бактериовыделения на 30-35%, по заживлению полостей — на 30%.

3. Искусственный пневмоперитонеум усиливает регионарную микроциркуляцию в лёгких и потенцирует ретростернальную лимфотроп-ную химиотерапию, в том числе, при малообъёмных режимах коллап-сотерапии.

4. Комбинированное применение ретростернальной химиотерапии и пневмоперитонеума существенно повышает результативность лечения деструктивного туберкулёза лёгких с лекарственной устойчивостью МБТ, в том числе, у больных после неэффективного лечения.

5. Ретростернальное введение химиопрепаратов значительно снижает количество нежелательных побочных реакций по сравнению со стандартными методами лечения и показано к применению у больных с высоким риском токсических лекарственных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведённых научных исследований внедрены в работу ГУЗ ЯО «Туберкулёзная больница» и ГУЗ ЯОПТД, а также используются в преподавании на кафедре туберкулёза ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия».

Апробация работы проведена 22 января 2009 г. на совместном заседании кафедр Ярославской государственной медицинской академии: туберкулёза, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии, клинической и лабораторной диагностики, оперативной хирургии и топографической анатомии с участием врачей Ярославского областного противотуберкулёзного диспансера и ГУЗ ЯО «Областная туберкулёзная больница».

Основные положения диссертации были представлены на III (XII) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 1997г.), десятом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.Петербург, 2000г.), на заседании Научно-медицинского общества фтизиатров Ярославской области (февраль 2009г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе, 1 работа в журнале, включённом ВАК Минобразования России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий. Одна работа принята к печати в журнал, включённый ВАК Минобразования России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 365 наименований работ, в том числе 231 отечественных и 134 иностранных авторов. Работа изложена на 209 страницах машинописи, иллюстрирована 48 таблицами и 70 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Деструктивный туберкулёз лёгких с лекарственной устойчивостью характеризуется тяжестью клинико-рентгенологических проявлений, что находит отражение в распространённости процесса (46,6% - у не леченых, 61,7% - у неэффективно леченых больных), значительных размерах деструкции (40,3% и 51,1%), массивности бактериовыделения (83,5% и 97,9%), значительной доле МЛУ МБТ (33,5% и 63,9%).

2. Использование ретростернального лимфотропного метода введения хи-миопрепаратов у впервые выявленных, ранее не леченых больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью повышает эффективность по показателю прекращения бактериовыделения к 8 месяцу лечения по сравнению со стандартной химиотерапией на 36,0%, по заживлению полостей деструкции — на 29,7%, у больных после ранее неэффективного лечения соответственно - на 33,3% и 24,5%.

3. При остропрогрессирующем течении деструктивного туберкулёза лёгких у ранее не леченых больных применение метода ретростернального введения химиопрепаратов позволяет повысить показатель прекращения бактериовыделения к 8 месяцу лечения по сравнению со стандартной химиотерапией на 40,7%, показатель заживления полостей — на 31,3%. Использование ретростернального метода химиотерапии у больных с остропрогрессирующим течением процесса после ранее неэффективного лечения повышает аналогичные показатели соответственно - на 34,9% и 30,7%.

4. Использование ретростернальной лимфотропной химиотерапии в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом у ранее не леченых больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью повышает результативность применения изолированной ретростернальной методики и позволяет добиться прекращения бактериовыделения к 8 месяцу лечения у 95,2% больных, заживления полостей деструкции - у 84,1%. У больных после ранее неэффективного лечения аналогичные показатели составили соответственно 88,4% и 72,1%.

5. У ранее не леченых больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких комбинированное применение ретро-стернального метода введения химиопрепаратов и пневмоперитонеума обеспечило к 8 месяцу лечения прекращение бактериовыделения у 90,0%, заживление полостей деструкции - у 76,7% больных. У больных после ранее неэффективного лечения аналогичные показатели составили соответственно 81,0% и 66,7%.

6. Искусственный пневмоперитонеум, в том числе, малообъёмный, по данным радиоизотопных исследований способствует повышению регионарной перфузии лёгких и потенцирует ретростернальную лимфо-тропную терапию. Прирост показателей регионарной лёгочной перфузии у больных на фоне лечения, включая малообъёмный пневмоперитонеум, через 2 недели составил, в среднем, 27,2%±3,3%, через 2 месяца -68,3%±2,7%.

7. Применение в комплексе лечения впервые выявленных больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких сочетанной технологии ретростернального введения химиопрепаратов, в том числе, растворимых фторхинолонов и пневмоперитонеума, в том числе, малообъёмного, позволяет сократить летальность по сравнению со стандартной химиотерапией на 16,7% и снижает формирование прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких на 40,0%. У больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза лёгких после ранее неэффективного лечения аналогичные показатели составили соответственно 19,0% и 23,8%.

8. Ретростернальный лимфотропный метод введения препаратов позволяет на 39,4% (р <0,05) сократить количество побочных токсических реакций у больных по сравнению со стандартной химиотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ретростернальное лимфотропное введение растворимых химиопрепаратов целесообразно использовать в интенсивную фазу лечения у больных деструктивным туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью. Рекомендуется использовать для введений суточную дозу растворимых противотуберкулёзных препаратов в интермитирующем режиме 2-3 раза в неделю, на курс — 3040 процедур. При широком спектре устойчивости возможно ретростернальное применение двух препаратов в режиме через день.

2. Ретростернальное введение химиопрепаратов, в том числе, растворимых фторхинолонов является методом выбора в лечении деструктивного туберкулёза лёгких с остропрогрессирующим течением и множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

3. Комбинированная технология применения ретростернальной лимфотропной химиотерапии и пневмоперитонеума показана у больных с сохраняющимися полостными образованиями и бактериовыделением после неэффективного лечения.

4. Ретростернальная лимфотропная химиотерапия и малообъёмный пневмоперитонеум показаны в лечении больных с остропрогрессирующим течением деструктивного туберкулёза лёгких и ограниченными возможностями функции дыхательной системы.

5. Ретростернальный метод введения химиопрепаратов показан в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких, имеющих высокий риск развития побочных реакций на противотуберкулёзные препараты.

6. Интермитирующий режим использования ретростернальной лимфотропной химиотерапии позволяет рекомендовать предложенный метод в изолированном варианте и в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких с лекарственной устойчивостью в условиях дневного стационара.