Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ретроспективная оценка результатов протезирования при полной потере зубов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Ретроспективная оценка результатов протезирования при полной потере зубов
На правах рукописи
4841847
Федотова Елена Александровна
РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
14.01.14- стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
^ 'Л А А ¿011
Санкт-Петербург - 2011
4841847
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и
материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ В ПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Трезубов Владимир Николаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Арутюнов Сергей Дарчоевич
доктор медицинских наук Хацкевич Генрих Аббович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная
медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»
Защита состоится «28» апреля 2011г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ»
(197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, Зал заседаний Ученого совета). >
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петебрургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
Автореферат разослан« » 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.В.Дискаленко
Общая характеристика работы Актуальность темы исследования
Частота встречаемости полной потери зубов достаточно высока. Так, по данным В.Н.Трезубова с соавт.(2003), А.П.Воронова (2004), А.М.Абрамовича (2005), Douglas С. е.а.(2002), указанное патологическое состояние встречается у 25-40% пациентов старше 55 лет, причем, у значительного числа обследуемых (от 26 до 55%) полная потеря зубов осложняется выраженной атрофией альвеолярной части челюсти, что существенно ухудшает фиксацию полных съемных протезов, порой являясь причиной отказа от пользования ими или ограничений их применения лишь для представительских функций (Садыков М.И., 2002; Алимский A.B. с соавт., 2004; Саввиди К.Г., 2007).
Для улучшения фиксации полных съемных протезов многие клиницисты (Трезубов В.Н. с соавт., 2003,2010; Соловьев М.М. с соавт., 2004; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005) предлагают совершенствовать протетические материалы, ведение
клинического приема и технологию указанных конструкций, проводить мероприятия по предупреждению атрофических изменений альвеолярных частей челюстей, применять хирургическое пособие перед протезированием.
Использование имплантатов для оптимизации ретенции и стабилизации полных съемных протезов не решает проблему. Во-первых, подавляющее большинство лиц с полной потерей зубов являются социально незащищенной частью населения, во-вторых, пожилые люди относятся к любой хирургической операции настороженно, в-третьих, использование имплантатов сильно затрудняет, часто имеющаяся у пожилых пациентов, выраженная атрофия альвеолярного края беззубой челюсти, низкая минеральная плотность костной ткани челюстей, сопутствующие соматические заболевания (Безруков В.М. с соавт.,2003; Робустова Т.Т..,2003; Соловьев М.М. с соавт.,2009, И.А.Галяпин, 2010).
Используемые клиницистами (Дробышев А.Ю. с соавт.,2003; Кулаков А.И. с соавт.,2008; Jensen J.e.a.,1994) альвеоло- и вестибулопластика чреваты резорбцией аутокостных имплантатов,
неполноценной оссиофикацией аллогенных, ксеногенных и содержащих гидроксиапатит материалов, инфицированием ран, образованием лигатурных свищей, рецидивами, рубцовыми деформациями (Девдариани Д.Ш.с соавт.,2007; Прохватилов Г.И.с соавт.,2007).
В связи с этим, требуют решения вопросы о новых подходах к оценке качества полных съемных протезов, систематизации их основных недостатков и клинических осложнений, возникающих при протезировании пациентов с беззубыми челюстями. Поэтому крайне важным является изучение ретроспективных результатов протезирования при полной потере зубов различными типами протезов.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования больных с полным отсутствием зубов.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
1) определить удельный вес полных съемных пластиночных протезов среди других зубных и челюстных замещающих конструкций и выявить частоту их использования в клинической практике;
2) разработать формализованную амбулаторную карту обследования больных, их полных съемных протезов и влияние последних на ткани протезного ложа, а также создать на ее основе компьютерную программу для автоматизированной оценки качества рассматриваемых замещающих конструкций;
3) построить специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики полных съемных протезов и их действия на ткани протезного ложа, систематизировав их основные недостатки и анализировав клинические осложнения;
4) выявить влияние полных съемных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, состояние рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа, качество жизни пациентов;
5) выработать рекомендации для практикующих врачей ортопедов-стоматологов по повышению эффективности протезирования больных с полной потерей зубов.
Научная новизна
Результатом исследования явилось определение удельного веса полных съемных протезов среди других типов замещающих конструкций у населения и частота их использования в клинической практике.
Впервые проведена сравнительная характеристика различных типов полных съемных пластиночных протезов, при этом сформулированы специфические и обобщенные характеристики указанных конструкций.
Разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная система оценки качества полных съемных протезов, их воздействия на ткани протезного ложа («КУФЕТ» свидетельство Роспатента № 2010610149 от 11 января 2010года), а также определено отношение пациентов к указанным конструкциям.
Автором систематизированы основные клинические осложнения, возникающие при протезировании и пользовании указанными конструкциями, их эстетические, функциональные, гигиенические недостатки, а также выявлено влияние полных съемных пластиночных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, рецепторный аппарат слизистой оболочки протезного ложа, качество жизни пациентов.
Впервые предложен упрощенный метод контурного моделирования поверхности базисов полных съемных протезов, повышающих их эстетические и функциональные качества (направлена заявка в Роспатент, приоритет заявки №2010 143816 от 25.10.2010).
Автором создано устройство, позволяющее проводить внутриротовое определение дискриминационной
чувствительности, характеризующей функциональное состояние рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа (полезная модель патент № 97047 от 27.08.10). С его помощью доказано нарушение сенсорной дискриминационной чувствительности, что дает возможность предположить нарушение
состояния нервно-рецепторного аппарата после длительного пользования полными съемными пластиночными конструкциями.
Впервые с помощью упрощенной функциональной пробы, разработанной на нашей кафедре, определена эффективность жевания у лиц, пользующихся различными конструкциями полных съемных пластиночных протезов (банальных акриловых или термопластических; перекрывающих, опирающихся на оставшиеся корни зубов или имплантационные балочные конструкции).
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Результатом проведенного исследования явилась систематизация основных клинических осложнений, возникших при пользовании полными съемными пластиночными протезами, выявлены недостатки указанных конструкций различных типов.
Выработаны также специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики рассматриваемых конструкций и уточнены основные требования к ним, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приеме.
Осуществлена разработка системы клинической оценки качества различных типов полных съемных пластиночных протезов, а также ее компьютерный вариант, сокращающий время экспертизы. Указанная система может применяться в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз. В клинической деятельности она может быть использована в повседневной работе ортопедической стоматологической службы для экспертиз при возникновении спорных конфликтных ситуаций, а также в работе конфликтно- экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественной оценки различных конструкций полных съемных пластиночных протезов.
2. Систематизация основных клинических осложнений и недостатков протезирования полными съемными пластиночными протезами различных конструкций больных с беззубыми челюстями.
6
Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в деятельность стоматологических поликлиник №№ 30, 33 Санкт-Петербурга, стоматологической клиники «НВ-Дент» (СПб).
Личное участие автора Автором проведен осмотр 503 пациентов и осуществлено клинико-рентгенологическое исследование и ортопедическое стоматологическое лечение 152 из них, включенных в исследование, проведен анализ полученных результатов. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ. Получены свидетельство о регистрации компьютерной программы оценки качества полных съемных протезов «КУФЕТ» № 2010610149 от 11 января 2010года и патент на полезную модель прибора для измерения дискриминационной чувствительности № 97047 от 27.08.2010г. Сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора составляет более 90%.
Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены и обобщены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова (2009; 2010), отражены в материалах конференции, посвященной 50-летнему юбилею стоматологического факультета СПбГМУ (2009), доложены на XI научном форуме «Стоматология -2009» (Москва, 2009), на заседании научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010).
Полнота опубликования в печати Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, в том числе 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 фрагменте учебно-методического пособия.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.
Работа изложена на 187 страницах, иллюстрирована 34 рисунками, 17 таблицами. Список литературы включает 367 работ, в том числе - 168 отечественных и - 199 зарубежных источников.
Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю, заслуженному деятелю науки России, профессору В.Н.Трезубову за предложенную тему диссертации, ежедневную консультативную, методическую и моральную поддержку при ее выполнении.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава «Обзор литературы» содержит критический анализ литературных сведений по проблемам нуждаемости в полных съемных стоматологических протезах, их удельном весе среди других замещающих конструкций, а также - оценке качества рассматриваемых ортопедических аппаратов. Последнему вопросу посвящены второй и третий разделы главы. В одном из них проводится анализ оценки качества ортопедической стоматологической помощи, в другом - обсуждаются факторы, влияющие на качество полных съемных протезов.
Во второй главе «Объект и методы исследования» изложены основная методическая канва данной работы. Для реализации цели исследования применялся подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников информации (автоматизированной компьютерной программы), позволяющей дать объективную оценку состояния обследованных протезов и выработать информативные и объективные критерии этой оценке.
Для реализации поставленной цели были разработаны план и
программа исследования. План предусматривал организационные (составление базы данных, анкетирование), эпидемиологические (исследование потребности в протезировании и удельного веса полных съемных пластиночных протезов), клинические (стоматологический статус пациентов) и другие аспекты проведения исследования.
Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и факториальных признаков, подлежащих изучению. Объектами наблюдения явились:
• контингент больных (503 человека) в возрасте от 19 до 83 лет, пользующихся различными конструкциями протезов;
• пациенты с полными съемными протезами (152 человека в возрасте от 48 до 78 лет);
• полные съемные зубочелюстные протезы (89 с акриловыми и 48 с нейлоновыми или полиуретановыми базисами банальных конструкций, 56 перекрывающих корни зубов или имплантаты) - всего 193 протеза.
Были использованы клинические (опрос, анкетирование, пальпация, перкуссия, зондирование, изучение
дискриминационной чувствительности слизистой оболочки, оценочные индексы, функциональная жевательная npo6¿), параклинические (лучевая диагностика), аналитико-теоретическое, эмпирическое исследование, экспертная оценка, математический метод.
Пациенты, их полные съемные протезы и взаимоотношения последних с тканями протезного ложа изучались с помощью разработанной с нашим участием стандартизированной формализованной регистрационной карты, состоящей из 114 пунктов. Эта карта вошла в основу автоматизированного способа оценки протезов - компьютерной программы «КУФЕТ», разработанной при нашем участии (свидетельство Роспатента № 2010610149 от 11.01.2010 г.).
Весь полученный цифровой материал результатов данного исследования обрабатывался статистическими методами с применением программного комплекса SPSS, версия 12.01 Rus 05/06.
Методическая сущность исследования заключалась в интеграции
9
клинического, рентгенологического, эпидемиологического, организационного, аналитически-экспертного, математического и других методов исследования для решения поставленных задач.
В третьей главе описаны результаты исследований. Так, определен удельный вес полных съемных протезов и частота их использования, подробно изучена клиническая анатомия полости рта беззубых больных, описаны разработанные при участии автора прибор для определения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа и формализованная регистрационная карта оценки качества полных съемных протезов, на основе которой создана компьютерная программа оценки качества полных съемных протезов.
Вторая половина главы посвящена детальной оценке различных конструкций полных съемных протезов. Дана развернутая специфическая характеристика каждого из них, с присущими им клиническими осложнениями и недостатками. Кроме того, описывается гигиенический уход за протезами, опорными имплантатами, а также противовоспалительные мероприятия, направленные на нормализацию состояния слизистой оболочки протезного ложа.
В ' четвертой главе «Обсуждение полученных данных», представляющей, по сути, расширенное заключение работы, проведен анализ и синтез наиболее значимых результатов исследования.
Было, в частности, определено, что удельный вес полных съемных протезов среди всех замещающих конструкций прогрессивно увеличивается в зависимости от возраста пациента. В различные годы деятельности кафедральной клиники он колебался от 37,05% до 76,46%.
Нуждаемость населения в полных съемных протезах также определялась в случайной выборке, включающей 503 человека. Она составила 9,54%. При этом, ее показатель у мужчин (11,84%) был несколько выше, чем у женщин (8,55%). Потребность в полных съемных протезах, подобно их удельному весу, возрастала в связи с увеличением возраста больных, впервые появляясь в группе обследованных от 50 до 59 лет (3,64%) и достигая в возрасте 70 лет и старше величины 69,69%.
10
Полученные цифры говорят о достаточно высоких удельном весе полных съемных протезов и нуждаемости в этом типе замещающих конструкций, а также частоте их использования, что подтверждает актуальность указанной проблемы и мнение по этому поводу многих авторитетных исследователей (П.Танрыкулиев, 1986; В.Н.Копейкин, 1998; И.Н.Кустов, 2005).
В процессе исследования нами было сделано несколько предложений для клинической и лабораторной частей протезирования полными съемными конструкциями. В частности, при подготовке протезов с термопластическими базисами рекомендовано использование разгружающих оттисков с отсутствием окантовки краев индивидуальной оттискной ложки.
Вторым предложением явились каркасное объемное моделирование базисов съемных протезов, позволяющее, во-первых, восстановить рельеф мягких тканей лица, во-вторых -усилить фиксацию замещающих конструкций.
Третьим предложением данного исследования явился разработанный нами прибор для изучения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Он позволяет, легко манипулируя им в полости рта, изучать сенсорную функцию слизистой оболочки. Поскольку имеет место компрессионное действие базиса (синдром длительного сдавливания), оно вызывает морфофункциональные изменения рецепторов слизистой оболочки.
С помощью созданного нами устройства удалось доказать, что дискриминационная чувствительность при перекрывающих протезах оказалась выше, чем при банальных конструкциях (акриловых и термопластических), которые оказывали большее побочное действие на слизистую оболочку протезного ложа.
Была составлена обобщающая (суммарная) характеристика различных конструкций полных съемных протезов. В частности определены основные недостатки указанных конструкций, а также систематизированы клинические осложнения, возникающие в период протезирования и пользования ими.
На рисунке 1 представлена диаграмма частоты встречаемости основных недостатков полных съемных протезов как операторского, так технологического и материального происхождения,
11
в процентах, в порядке убывания. Надо отметить, что на диаграмме представлены только те погрешности, частота которых превышала 20%.
Из диаграммы видно, что 6 из приведенных 12 недостатков встречались чаще, чем в 50%. К ним относятся отсутствие многоцветности и возрастное несоответствие искусственных зубов, отсутствие моделирования поперечных небных складок и альвеолярных возвышений на базисах, щели вокруг зубов на термопластических базисах и посредственное качество моделирования у ряда протезов.
На рисунке 2 перечислены и представлены основные клинические осложнения, возникшие в процессе протезирования и пользования полными съемными конструкциями, в процентах, в процессе убывания.
Следует сказать, что на диаграмме представлены только те из клинических осложнений, частота которых превышает 20%. Как следует из диаграммы, 3 из 8 приведенных осложнений встречались чаще, чем 50% - это наличие налета на протезе, пролежневые язвы и ограничение в еде.
чо
100
75
50
I/
<1 ^ чо чо
ы
4-
Р"
■
1-1-т
Ы
Ь} к>
ИИ р
I г
123456 789 10 11 12
Рис. 1. Диаграмма распределения основных недостатков полных съемных протезов (%%):
1 — отсутствие многоцветности искусственных зубов;
2 - отсутствие искусственных поперечных небных складок;
3 — возрастное несоответствие искусственных зубов;
4 - щели вокруг искусственных зубов;
5 - отсутствие искусственных альвеолярных возвышений;
6 - посредственное качество моделирования;
7 - посредственная эстетика протезов;
8 - отсутствие рельефа искусственного края десны;
9 - отсутствие полупрозрачности базисов;
10 - сошлифовывание бугорков искусственных зубов;
11 - плохая ретенция протезов;
12 - посредственное соответствие формы искусственных зубов и лица
1 2 3 4 5 6 7 8
Рис.2. Диаграмма распределения основных клинических осложнений после протезирования полными съемными конструкциями (в %%)
1 - наличие налета на протезах; 2 - пролежневые язвы; 3 - ограничения в еде; 4 - отпечатки краев протеза на слизистой оболочке; 5 - механические повреждения;
6 - трудность произношения свистящих и шипящих звуков;
7 - использование только мягкой пищи; 8 - частое попадание
пищи под протез.
При этом по результатам экспертной оценки, опроса и анкетирования следует отметить также достаточно высокие эстетические и функциональные качества протезов. Так, согласно оценкам пациентов своих протезов, их удовлетворительный уровень был отмечен в среднем у 36,46% конструкций. Остальные
13
пациенты дали отличную или хорошую оценку ортопедическому лечению (63,54%). Ответы пациентов на анкету Muller составили в среднем 39,39+ 0,66 баллов. С учетом того, что максимальное количество баллов, которое возможно при идеальном ответе, составляло цифру «50», средний полученный балл достигает почти 79% от максимума. Это - весьма высокий показатель оценки. При этом следует отметить, что оценка перекрывающих протезов оказалась достоверно выше таковой при банальных акриловых ( t=3,91; р<0,01) и термопластических конструкциях (t=2,55; р<0,05). Также достоверно более высокими оказались показатели качества жизни с перекрывающими протезами. В целом уровень качества жизни пациентов, пользующихся полными съемными протезами, был достаточно высоким (от 71,75% до 84,49% по разным показателям).
При нашем участии была создана формализованная регистрационная карта, ставшая основой содержательной части оценочной шкалы полных съемных протезов. Она, собственно, являлась анкетой при ручном способе оценки. Поскольку при этом оценочная шкала, не меняясь принципиально, становилась обширной и громоздкой, было принято решение об ее автоматизации. Она явилась идеологией созданной при нашем участии компьютерной программы интегральной клинической оценки качества полных съемных протезов «КУФЕТ», а также их воздействия на ткани протезного ложа, удостоенная свидетельства Роспатента. Компьютерная программа является совместимой с операционной системой Microsoft Windows (98,2000,ХР, Vista). Программа использует стандартные библиотеки Windows, хотя при разработке использовались и другие нестандартные библиотеки. При написании программы использован язык Object Pascal в среде Borland Delphi 6. Использование данной программы позволяет с одной стороны детализировать и уточнять систему оценки качества протезов, с другой стороны, значительно сокращать при этом время экспертизы.
Выводы
1. Нами был определен удельный вес полных съемных протезов в случайной выборке из 503 человек. Так, в возрастной группе
14
от 50 до 59 лет он составил 0,52%, а в возрасте 70 лет и старше - 5,42%. По данным же годовых отчетов (1988-2008г.г.) ортопедического отделения клинической базы кафедры (стоматологическая поликлиника № 30 СПб) он колебался в различные годы от 37,05% до 76,46% .
2. Нуждаемость населения в полных съемных протезах также определялась в случайной выборке, включающей 503 человека. Она составила 9,54%. При этом, ее показатель у мужчин (11,84%) был несколько выше, чем у женщин (8,55%). Потребность в полных съемных протезах, подобно их удельному весу, возрастала в связи с увеличением возраста больных, впервые появляясь в группе обследованных от 50 до 59 лет (3,64%) и достигая в возрасте 70 лет и старше величины 69,69%.
3. Составлена формализованная регистрационная карта-анкета, включающая 114 вопросов, являющаяся идеологической основой для методики оценки качества различных типов полных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. Структура содержательной части карты создавалась на основе критического анализа известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов. Для сокращения времени процедуры экспертизы, кроме ручного варианта карты, разработана ее автоматизированная компьютерная версия «КУФЕТ», удостоенная свидетельства Роспатента №2010610149 от 11 января 2010 года.
4. Разработанная регистрационная карта апробирована в клинике при углубленном обследовании 152 пациентов (58 мужчин и 94 женщин) в возрасте от 48 до 78 лет и изучении их 193 полных съемных пластиночных протезов трех типов, для оценки качества указанных замещающих конструкций и их взаимоотношения с тканями протезного ложа.
5. Ретроспективный анализ результатов протезирования различными типами полных съемных пластиночных протезов
позволил выстроить их специфические и обобщенную количественно-качественные характеристики, которые могут быть использованы в экспертизе качества указанных ортопедических замещающих конструкций. Помимо этого, был проведен сравнительный анализ различных типов указанных протезов.
6. Полученные результаты позволили систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при пользовании полными съемными пластиночными протезами. Наиболее частыми осложнениями явились: наличие налета на протезе (64,98%), пролежневые язвы слизистой оболочки протезного ложа (60,99%), ограничения в еде (исключение из рациона некоторых продуктов) (53,06%), отпечатки краев протеза на слизистой оболочке протезного ложа (42,74%), механические повреждения протезов (37,93%), трудность при произношении свистящих и шипящих звуков (36,66%), использование только мягкой пищи (затрудненное пережевывание пищи) (27,66%), частое попадание пищи под протез (20,68%).
7. Углубленное изучение полных съемных пластиночных протезов позволило выявить основные недостатки указанных конструкций, к которым относятся: отсутствие -многоцветности искусственных зубов (100%), искусственных поперечных небных складок (96,94%), альвеолярных возвышений (68,37%), рельефа десневого края (34,74%), возрастное несоответствие искусственных зубов (79,78%), щели вокруг искусственных зубов (79,17%), посредственное качество, моделирование (60,96%), посредственная эстетика протезов (46,02%). С учетом того, что многие протезы одновременно обладали 3 -5 различными недостатками, а также дублированием ряда из них, число дефективных несъемных протезов было гораздо меньше.
8. Была установлена общая высокая оценка эстетических, функциональных и психосоциальных качеств рассматриваемых конструкций. Так, отличная или хорошая
оценка протезированию дана пациентами в 63,54% случаев. Удовлетворительный уровень отмечен у 36,46% протезов. По вопроснику Muller средняя оценка составили 39,39+_0,66 баллов, при максимуме 50 баллов (79% от максимального значения). Показатели влияния на качество жизни, переведенные в проценты, варьировали у различных типов протезов от 71,75% (у обычных акриловых) до 84,49% (у перекрывающих протезов). Средний показатель эффективности жевания по данным функциональной пробы составил 66,25+_3,7%, что весьма значимо для полных съемных протезов.
9. С нашим участием разработан и внедрен в клиническую практику прибор для измерения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа (патент на полезную модель РФ № 97047 от 27.08.10г.). С его помощью удалось доказать увеличение порога указанного показателя у пользователей полными съемными протезами (средний показатель для верхней челюсти 24,11+_1,8мм, для нижней челюсти 20,77+_1,83мм). Средний порог чувствительности у перекрывающих протезов был достоверно ниже такового, чем у банальных конструкций из акриловых и термопластических базисных материалов, в силу передачи части давления на сохранившиеся корни зубов или балочную имплантационную систему.
Практические рекомендации 1. Дополненная и модифицированная при нашем участии система оценки качества полных съемных пластиночных протезов, в том числе ее автоматизированный компьютерный вариант, может быть использован в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтных экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
2. Выработанные нами специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики основных конструкций полных съемных пластиночных протезов, могут служить методическим руководством к действию в ортопедических клиниках.
3. Осуществленный нами анализ клинических осложнений, возникший в процессе протезирования, и недостатков полных съемных пластиночных протезов, может явиться методическим руководством для врачей ортопедов-стоматологов, зубных техников, заведующих ортопедическими отделениями.
4. Предложенный нами метод каркасного объемного моделирования базисов полных съемных пластиночных протезов, уменьшая число клинических процедур и упрощая процесс протезирования, способствует повышению качества фиксации указанных конструкций и восстановлению контуров нижней части лица.
5. Для профилактики или уменьшения травматического воздействия краев базисов полных съемных пластиночных протезов с базисами из термопластов (нейлона, полиуретана) рекомендуем пользоваться при протезировании разгружающими оттисками, не применяя при этом окантовки краев индивидуальной оттискной ложки. Это уменьшает давление краев протеза на периферические ткани протезного ложа.
6. Разработанный с нашим участием прибор для внутри ротового определения дискриминационной чувствительности может служить в качестве диагностического средства функционального состояния рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа, подвергающегося постоянному воздействию со стороны протезного базиса при диспансерных осмотрах пациентов с полной потерей зубов.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Привалов A.B., Федотова Е.А.
Исследование нуждаемости населения в непосредственном протезировании: Сб. тезисов Межд. научно-практ. конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». -СПб. - 2009. - С.205-206
2. Федотова Е.А. Клинические задачи по полному отсутствию зубов: В кн.: Сборник материалов для экзаменов студентов стоматологического факультета по ортопедической стоматологии: Информ. справочник / Под ред. В.Н.Трезубова. - СПб.: Изд-во СПбГМУ. - 2009. - 39; 52-53 с.
3. Трезубов В.П., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Беньковский В.В., Капустин С.Ю., Семенов З.К., Федотова Е.А. Влияние зубных протезов и аппаратов различных конструкций на слизистую оболочку рта и ткани пародонта. Мат. XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». -М. - 2009. - С.407-410
4. Трезубов В.П., Кусевицкий Л.Я., Федотова Е.А. Автоматизированная оценка качества зубных протезов при полной потере зубов «КУФЕТ» // Инф. бюллетень офиц. регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типологии интегральных микросхем РосАПО. - М. - 2010.
5. Трезубов В.Н., Галяпин И.А., Федотова Е.А. Особенности заживления при альвеолоиластике с использованием имплантата политетрафторэтилена у больных с полной потерей зубов.
// Пародонтология. - 2010. - № 1.- С. 15
6. Трезубов В.Н., Федотова Е.А. Результаты изучения симптоматики полной потери зубов. /Ученые записки СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова. - СПб.: Изд-во СПБ ГМУ. -2010. - T.XVII, № 1. - 69-70с.
5Г0
На правах рукописи
Федотова Елена Александровна
РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
14.01.14 - стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2011
Подписано в печать 01.03.2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 11/03/01
ООО «БоЛеВар» 195248, Санкт-Петербург, ул. Б.Пороховская, д. 47.
Оглавление диссертации федотова, елена александровна :: 2011 :: Санкт-Петербург
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Нуждаемость населения в полных съемных протезах.
1.2 Критический анализ качества ортопедической стоматологической помощи.
1.3 .Факторы, влияющие на качество полных съемных протезов.
Глава 2. Объект и методы исследования.
2.1 Контингент обследованных пациентов.
2.2 Исследуемые зубные протезы.
2.3 Методы исследования.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1 Определение удельного веса полных съемных протезов и частота, их использования.
3.2 Результаты по изучению клинической анатомии полости рта пациентов с полной потерей зубов.
3.3 Разработка прибора для определения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа.
3.4 Создание формализованной регистрационной карты оценки качества полных съемных протезов.
3.5 Анализ состояния основных видов конструкций полных съемных, протезов.
3.6 Гигиенические и противовоспалительные мероприятия по уходу за полными съемными протезами, имплантатами, слизистой оболочкой протезного ложа и периимплантатными тканями.
Глава 4. Обсуждение полученных данных.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Стоматология", федотова, елена александровна, автореферат
Актуальность темы исследования Частота встречаемости полной потери зубов достаточно высока. Так, по данным В.Н.Трезубова с соавт.(2003), А.П.Воронова (2004), А.М.Абрамовича (2005), Douglas С. е.а.(2002), указанное патологическое состояние встречается у 25-40% пациентов старше 55 лет, причем, у значительного числа обследуемых (от 26 до 55%) полная потеря зубов осложняется выраженной атрофией альвеолярной части челюсти, что существенно ухудшает фиксацию полных съемных протезов, порой являясь причиной отказа от пользования ими или ограничений их применения лишь для представительских функций (Садыков М.И., 2002; Алимский A.B. с соавт., 2004; Саввиди К.Г., 2007).
Для улучшения фиксации полных съемных протезов многие клиницисты (Трезубов В.Н. с соавт., 2003,2010; Соловьев М.М. с соавт., 2004; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005) предлагают совершенствовать протетические материалы, ведение клинического, приема и технологию указанных конструкций, проводить мероприятия по предупреждению атрофических изменений альвеолярных частей челюстей, применять хирургическое пособие перед протезированием.
Использование имплантатов для оптимизации ретенции и стабилизации полных съемных протезов не решает проблему. Во-первых, подавляющее большинство лиц с полной потерей зубов являются социально незащищенной частью населения, во-вторых, пожилые люди относятся к любой хирургической операции настороженно, в-третьих, использование имплантатов сильно затрудняет, часто имеющаяся у пожилых пациентов, выраженная атрофия альвеолярного края беззубой челюсти, низкая минеральная плотность костной ткани челюстей, сопутствующие соматические заболевания (Безруков В.М. с соавт.,2003; Робустова Т.Т.,2003; Соловьев М.М. с соавт.,2009, И.А.Галяпин, 2010).
Используемые клиницистами (Дробышев А.Ю. с соавт.,2003; Кулаков А.И. с соавт.,2008; Jensen J.e.a.,1994) альвеоло- и вестибулопластика чреваты резорбцией аутокостных имплантатов, неполноценной оссиофикацией аллогенных, ксеногенных и содержащих гидроксиапатит материалов, инфицированием ран, образованием лигатурных свищей, рецидивами, Рубцовыми деформациями (Девдариани Д.Ш.с соавт.,2007; Прохватилов Г.И.с соавт.,2007).
В связи с этим, требуют решения вопросы о новых подходах к оценке качества полных съемных протезов, систематизации их основных недостатков и клинических осложнений, возникающих при протезировании пациентов с беззубыми челюстями. Поэтому крайне важным является изучение ретроспективных результатов протезирования при полной потере , зубов различными типами протезов.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования больных с полным отсутствием зубов.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
1) определить удельный вес полных съемных пластиночных протезов среди других зубных и челюстных замещающих конструкций и выявить частоту их использования в клинической практике;
2) разработать формализованную амбулаторную карту обследования больных, их полных съемных протезов и влияние последних на ткани протезного ложа, а также создать на ее основе компьютерную программу для автоматизированной оценки качества рассматриваемых замещающих конструкций;
3) построить специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики полных съемных протезов и их действия на ткани протезного ложа, систематизировав их основные недостатки и анализировав клинические осложнения;
4) выявить влияние полных съемных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, состояние рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа, качество жизни пациентов;
5) выработать рекомендации для практикующих врачей ортопедов-стоматологов по повышению эффективности протезирования больных с полной потерей зубов.
Научная новизна
Результатом исследования явилось определение удельного веса полных съемных протезов среди других типов замещающих конструкций у населения и частота их использования в клинической практике.
Впервые проведена сравнительная характеристика различных типов полных съемных пластиночных протезов, при этом сформулированы специфические и обобщенные характеристики указанных конструкций.
Разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная система оценки качества полных съемных протезов, их воздействия на ткани протезного ложа («КУФЕТ» свидетельство Роспатента № 2010610149 от 11 января 2010года), а также определено отношение пациентов к указанным конструкциям.
Автором систематизированы основные клинические осложнения, возникающие при протезировании и пользовании указанными конструкциями, их эстетические, функциональные, гигиенические недостатки, а также выявлено влияние полных съемных пластиночных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, рецепторный аппарат слизистой оболочки протезного ложа, качество жизни пациентов.
Впервые предложен упрощенный метод контурного моделирования поверхности базисов полных съемных протезов, повышающих их эстетические и функциональные качества (направлена заявка в Роспатент, приоритет заявки №2010 143816 от 25.10.2010).
Автором создано устройство, позволяющее проводить внутриротовое определение дискриминационной чувствительности, характеризующей функциональное состояние рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа (полезная модель патент № 97047 от 27.08.10). С его помощью доказано нарушение сенсорной дискриминационной чувствительности, что дает возможность предположить нарушение состояния нервно-рецепторного аппарата после длительного пользования полными съемными пластиночными конструкциями.
Впервые с помощью упрощенной функциональной пробы, разработанной на нашей кафедре, определена эффективность жевания у лиц, пользующихся различными конструкциями полных съемных пластиночных протезов (банальных акриловых или термопластических; перекрывающих, опирающихся на оставшиеся корни зубов или имплантационные балочные конструкции).
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Результатом проведенного исследования явилась систематизация основных клинических осложнений, возникших при пользовании полными съемными пластиночными протезами, выявлены недостатки указанных конструкций различных типов.
Выработаны также специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики рассматриваемых конструкций и уточнены основные требования к ним, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приеме.
Осуществлена разработка системы клинической оценки качества различных типов полных съемных пластиночных протезов, а также ее компьютерный вариант, сокращающий время экспертизы. Указанная система может применяться в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз. В клинической деятельности она может быть использована в повседневной работе ортопедической стоматологической службы для экспертиз при возникновении спорных конфликтных ситуаций, а также в работе конфликтно- экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественной оценки различных конструкций полных съемных пластиночных протезов.
2. Систематизация основных клинических осложнений и недостатков протезирования полными съемными пластиночными протезами различных конструкций больных с беззубыми челюстями.
Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, в деятельность стоматологических поликлиник №№ 30, 33 Санкт-Петербурга, стоматологической клиники «НВ-Дент» (СПб).
Личное участие автора Автором проведен осмотр 503 пациентов и осуществлено клинико-рентгенологическое исследование и ортопедическое стоматологическое лечение 152 из них, включенных в исследование, проведен анализ полученных результатов. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ. Получены свидетельство о регистрации компьютерной программы оценки качества полных съемных протезов «КУФЕТ» № 2010610149 от 11 января 2010года и патент на полезную модель № 97047 от 27.08.10 г. Сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора составляет более 90%.
Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены и обобщены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова (2009; 2010), отражены в материалах конференции, посвященной 50-летнему юбилею стоматологического факультета СПбГМУ (2009), доложены на XI научном форуме «Стоматология -2009» (Москва, 2009), на заседании научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010).
Полнота опубликования в печати Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, в том числе в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 фрагменте учебно-методического пособия.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ретроспективная оценка результатов протезирования при полной потере зубов"
Выводы
1. Нами был определен удельный вес полных съемных протезов в случайной выборке из 503 человек. Так, в возрастной группе от 50 до 59 лет он составил 0,52%, а в возрасте 70 лет и старше — 5,42%. По данным же годовых отчетов (1988-2008г.г.) ортопедического отделения клинической базы кафедры (стоматологическая поликлиника № 30 СПб) он колебался в различные годы от 37,05% до 76,46% .
2. Нуждаемость населения в полных съемных протезах также определялась в случайной выборке, включающей 503 человека. Она составила 9,54%. При этом, ее показатель у мужчин (11,84%) был несколько выше, чем у женщин (8,55%). Потребность в полных съемных протезах, подобно их удельному весу, возрастала в связи с увеличением возраста больных, впервые появляясь в группе обследованных от 50 до 59 лет (3,64%) и достигая в возрасте 70 лет и старше величины 69,69%.
3. Составлена формализованная регистрационная карта-анкета, включающая 114 вопросов, являющаяся идеологической основой для методики оценки качества различных типов полных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. Структура содержательной части карты создавалась на основе критического анализа известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов. Для сокращения времени процедуры экспертизы, кроме ручного варианта карты, разработана ее автоматизированная компьютерная версия «КУФЕТ», удостоенная свидетельства Роспатента №2010610149 от 11 января 2010 года.
4. Разработанная регистрационная карта апробирована в клинике при углубленном обследовании 152 пациентов (58 мужчин и 94 женщин) в возрасте от 48 до 78 лет и изучении их 193 полных съемных пластиночных протезов трех типов, для оценки качества указанных замещающих конструкций и их взаимоотношения с тканями протезного ложа.
5. Ретроспективный анализ результатов протезирования различными типами полных съемных пластиночных протезов позволил выстроить их специфические и обобщенную количественно-качественные характеристики, которые могут быть использованы в экспертизе качества указанных ортопедических замещающих конструкций. Помимо этого, был проведен сравнительный анализ различных типов указанных протезов.
6. Полученные результаты позволили систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при пользовании полными съемными пластиночными протезами. Наиболее частыми осложнениями явились: наличие налета на протезе (64,98%), пролежневые язвы слизистой оболочки протезного ложа (60,99%), ограничения в еде исключение из рациона некоторых продуктов) (53,06%), отпечатки краев протеза на слизистой оболочке протезного ложа (42,74%), механические повреждения протезов (37,93%), трудность при произношении свистящих и шипящих звуков (36,66%), использование только мягкой пищи (затрудненное пережевывание пищи) (27,66%), частое попадание пищи под протез (20,68%).
7. Углубленное изучение полных съемных пластиночных протезов позволило выявить основные недостатки указанных конструкций, к которым относятся: отсутствие — многоцветности искусственных зубов (100%), искусственных поперечных небных складок (96,94%), альвеолярных возвышений (68,37%), рельефа десневого края (34,74%), возрастное несоответствие искусственных зубов (79,78%), щели вокруг искусственных зубов (79,17%), посредственное качество моделирование (60,96%), посредственная эстетика протезов (46,02%). С учетом того, что многие протезы одновременно обладали 3 -5 различными недостатками, а также дублированием ряда из них, число дефективных несъемных протезов было гораздо меньше.
8. Была установлена общая высокая оценка эстетических, функциональных и психосоциальных качеств рассматриваемых конструкций. Так, отличная или хорошая оценка протезированию дана пациентами в 63,54% случаев. Удовлетворительный уровень отмечен у 36,46% протезов. По вопроснику Muller средняя оценка составили 39,39±0,66 баллов, при максимуме 50 баллов (79% от максимального значения). Показатели влияния на качество жизни, переведенные в проценты, варьировали у различных типов протезов от 71,75% (у обычных акриловых) до 84,49% (у перекрывающих протезов). Средний показатель эффективности жевания по данным функциональной пробы составил 66,25±3,7%, что весьма значимо для полных съемных протезов.
9. С нашим участием разработан и внедрен в клиническую практику прибор для измерения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа (полезная модель, патент РФ № 97047 от 27.08.20 Югода). С его помощью удалось доказать увеличение порога указанного показателя у пользователей полными съемными протезами (средний показатель для верхней челюсти 24,11±1,8мм, для нижней челюсти 20,77±1,83мм). Средний порог чувствительности у перекрывающих протезов был достоверно ниже такового, чем у банальных конструкций из акриловых и термопластических базисных материалов, в силу передачи части давления на сохранившиеся корни зубов или балочную имплантационную систему.
Практические рекомендации
1. Дополненная и модифицированная при нашем участии система оценки качества полных съемных пластиночных протезов, в том числе ее автоматизированный компьютерный вариант, может быть использован в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтных экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
2. Выработанные нами специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики основных конструкций полных съемных пластиночных протезов, могут служить методическим руководством к действию в ортопедических клиниках.
3. Осуществленный нами анализ клинических осложнений, возникший в процессе протезирования, и недостатков полных съемных пластиночных протезов, может явиться методическим руководством для врачей ортопедов-стоматологов, зубных техников, заведующих ортопедическими отделениями.
4. Предложенный нами метод каркасного объемного моделирования базисов полных съемных пластиночных протезов, уменьшая число клинических процедур и упрощая процесс протезирования, способствует повышению качества фиксации указанных конструкций и восстановлению контуров нижней части лица.
5. Для профилактики или уменьшения травматического воздействия краев базисов полных съемных пластиночных протезов с базисами из термопластов (нейлона, полиуретана) рекомендуем пользоваться при протезировании разгружающими оттисками, не применяя при этом окантовки краев индивидуальной отгискной ложки. Это уменьшает давление краев протеза на периферические ткани протезного ложа.
6. Разработанный с нашим участием прибор для внутри ротового определения дискриминационной чувствительности может служить в качестве диагностического средства функционального состояния рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа, подвергающегося постоянному воздействию со стороны протезного базиса при диспансерных осмотрах пациентов с полной потерей зубов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, федотова, елена александровна
1. Адаева И.А. Сравнительная характеристика перекрывающих съемных протезов с различными способами фиксации и стабилизации. Автореф.дис. .канд.мед.наук. Смоленск. 2003.- 19с.
2. Алимский A.B. Качественные показатели в стоматологии: действительно ли они отражают качество?// Новое в стоматологии.- 1998. №4. - С.3-5.
3. Алимский A.B. Особенности распространения заболевания пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста //Стоматология для всех. -2000.- №2. -С.46-49.
4. Алимский A.B., Лемберг И.А. Нуждаемость взрослого населения г. Раменское в ортопедической стоматологической помощи и степень ее удовлетворения. //Экономика и менеджмент в стоматологии — 2008. №3(26). - С.53-55.
5. Аль-Хадж О.Н. Особенности лечения протетических краевых пародонтитов и меры их профилактики. //Автореф. Дис. .канд. мед. наук. Спб.2001. 18с.
6. Амиров Ю.М., Алферова Т.К., Волков П.Н. и др. Технологичность инструкции изделия: Справочник. Под ред. Амирова Ю.Д. М.: Машиностроение. 1990. С.768.
7. Ананьева Н.Г. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности. //Дис. .канд.мед.наук. М. 2000. С.232.
8. Андреева С.Н., Шестаков В.Г., Климашин Ю.И. Критерии и показатели оценок в ортопедической стоматологии. Под ред. Проф. Ряховского А.Н; М.: 2003. - 208с.
9. Арутюнов С.Д., Бутова В.Г., Кисин Г.В., Гадаев М.С., Эйгин JI.E. «К вопросу гарантии качества стоматологической помощи» //V международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. СПб. 2000. 22с.
10. Арутюнов С.Д. Быть ли технику зубному в кибернетическом будущем? //Cathedra-Кафедра. 2002. - №1.- 47-49с.
11. Арутюнов С.Д., Бейтан A.B., Геворкян A.A., Цукор СВ., Комов Е.В. Оценка качества краевого прилегания несъемных конструкций зубного протеза //Институт стоматологии.- 2006. №4. - 42-44с.
12. Ахмадишин И.М. Основные стоматологические заболевания и состояние зубных протезов у рабочих производства резино-технических изделий. //Сб. научн.тр. «Акт. вопр. стоматологии» к 90-летию В.Ю.Курляндского» М.-1998. -37-38с.
13. Ахметова P.A., Пермякова В.Д. (под.ред.) Сборник законодательных актов и нормативных документов Российской Федерации и Республики Башкортостан по обязательному медицинскому страхованию. Уфа.- 2001.-400с.
14. Белоусов H.H. Основные принципы диагностики, лечения и прогнозирования течения тяжелых форм воспалительных заболеваний пародонта. // Автореф. дис. .докт.мед.наук. Тверь. 2009. - 38с.
15. Бобров А.П. Разработка технологии для оптимизации свойств стоматологических материалов. //Автореф. дис. .докт.мед.наук., СПб. 2001.-37с.
16. Бойко В.В. Маркеры профессионализма стоматолога во взаимодействии с пациентами на платном приеме //Труды V Съезда Стоматологической ассоциации России. М. - 1999. - 9-11с.
17. Борисова E.H. Индивидуальные факторы, способствующие развитию заболеваний у лиц пожилого и преклонного возраста //Стоматология для всех. -1999. №4. - 36-27с.
18. Борисова E.H. Факторы риска и частота утраты зубов у лиц пожилого и старческого возраста // Стоматология. -2000. №71. - 51-54с.
19. Бронников В.В. Моделирование напряжений в пародонте опорных зубов под влиянием съемных протезов с литым базисом //Организация ортопедической помощи и вопросы ортопедической стоматологии. М. - 1987. - 123-124с.
20. Бутова В.Г., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Кисин Г.Б. Гарантии качества стоматологической помощи. //Материалы межинститутской науч.-практ. конференции, посвященной памяти члена-корр. РАМН профессора
21. Г.П.Зарубина М. 1999. - 20-21с.
22. Бутова В .Г., Ковальский В. Л, Ананьева Н.Г. и др. Экспертиза качества стоматологической помощи (практическое руководство). М.,Изд.Дом «STBOOK». 2005. - 191с.
23. Бутова В.Г. Стратегическое направление менеджмента качества медицинских услуг в «Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию» и стандартах ISO. // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2006. - №1(18) - 9-12с.
24. Вагнер В.Д., Ряховский А.Н., Семенюк В.М., Чекунов О.В. Выполнение лицензионных требований и условий одно из составляющих успешной деятельности стоматологического учреждения. //Мат. X Всерос. Научно-практ.конф. - М. - 2003.- 6-14с.
25. Вагнер В.Д., Семенюк В.М., Ряховский А.Н., Чекунов О.В. Оценка стоматологических учреждений в зависимости от объема выполняемой ими работы. // Мат. X Всерос. Научно-практ. Конф. М. - 2003. - 17-23с.
26. Вагнер В.Д., Чекунов О.В. Стоматологические материалы для изготовления несъемных ортопедических конструкций и частота их применения. // Мат. XI Всерос. Научно-практ.конф. и тр. VII Съезда Стомат. ассоц.России. М. - 2003. - 411-414с.
27. Вишняков Н.И. К вопросу об управлении качеством ортопедической помощи. //Труды VI Съезда СТАР. М. - 2000. - 13-15с.
28. Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Михайлов И.В. Анализ программы аккредитации ортопедических стоматологических служб //Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М. - 2001.- 10-12с.
29. Власов H.H. Модели предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических учреждений. //Дис. .канд.мед.наук. М. 1998. - 155с.
30. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении. 1999. - №1.- 3-7с.
31. Вялков А.И., Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективы ее развития. Стоматология. 1999. - №2 - 44-47с.
32. Гадаев М.С. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения пенсионного возраста Чеченской республики в ортопедической стоматологической помощи. //Автореф. дис. .канд.мед.наук. М. — 2003. -22с.
33. Галиев Р.Г. 1Слинико-диагностический и дидактический комплекс в ортопедической стоматологиит (теория, технология, практика).// Автореф. дис. .канд.мед.наук,- М. — 2003. 48с.
34. Гветадзе Р.Ш. Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование ортопедических методов лечения больных в дентальной имплантологии. //Автореф. дис. .докт.мед.наук. М. — 2001. - 48с.
35. Гожий А.Г., Сагателян Г.Р., Гожая Л. Д. Недостатки технологических процессов изготовления несъемных зубных протезов. Стоматология. 2001. -т.80.№3 - 46-50с.
36. Горбачев В:В. Разработка комплексной патогенетической терапии больных с гипертонией жевательных мыщц. //Автореф. дис. .канд.мед.наук. СПб. 2006. -26с.
37. Гринин В.М., Караханян В.Т., Максимовский Ю.М. Анализ обращаемости пациентов в платные стоматологические учреждения и оценка качества работы их врачей. Стоматология. 2003. - №3 - 64-67с.
38. Громкова М. Мастерство это технология плюс творчество //Высшее образование в России. - 2001. - №6. - 74-80с.
39. Гущина С.А. Новые показатели для клинической оценки состояния зубов и зубных рядов в ортопедической стоматологии. //Сб. науч.тр. «Акт.вопр.стоматологии» к 90-летию В.Ю.Курляндского. М. - Д998.- 76-77с.
40. Давыдова СВ., Мирсаева Ф.З., Шарафутдинова Н.Х. Управление качеством организации и оказания стоматологической помощи в лечебнопрофилактических учреждениях различной формы собственности. //Институт стоматологии. 2007. - №3. - 22-23с.
41. Данилов Е.О., Мчедлидзе Т.Ш., Цимбалистов A.B. Особенности развития рынка стоматологических услуг на современном этапе //Труды VII Всероссийского Съезда стоматологов. М. - 2001. - 12-13с.
42. Данилов Е.О., Бабаханян Р.В., Маргадзе Д.Н. Опыт клинико-экспертного контроля качества стоматологической помощи. //Тр. XI съезда стомат.ассоциации и VII съезда стоматологов России. М. - 2006. - 99-101 с.
43. Джандубаев А.Р. Совершенствование экспертизы качества несъемных зубных протезов в медицинских организациях различных форм собственности. // Автореф. дис. .канд.мед.наук . М. — 2002. - 24с.
44. Диканова М.В., Щепинов В .П., Лебеденко И.Ю., Левина Е.С., Осинцев A.B. Исследование эластичной деформации стоматологических базисных пластмасс методом электронной спекл-интерферометрии. //Панорама ортопедической стоматологии. 2003. - №1. - 44-47с.
45. Дьяченко В.Г., Ютонишенко H.A., Пудовкина H.A., Потылицына Л.К. Система контроля качества медицинской помощи в Хабаровском крае //Мед. Страхование. 1996. - №13-14. - 47-51с.
46. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи //Здрав. Российской Федерации. 1993. - №8 - 6-8с.
47. Жулев E.H., Манаков А.Л. Методика получения функционального оттиска у больных с полной потерей зубов. //Стоматология. 2007. - №4 - 55-58с.
48. Загорский В.А. Протезирование при полной адентии М. Медицина. - 2008. - 376с.
49. Иванов B.C. Заболевания пародонта 4-е издание., перераб. и доп. -М.Медицинское информационное агентство. - 2001. - 300с.
50. Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Педдер В.В., Дистель P.A. Проблема краевого прилегания пломб и возможности ее решения в стоматологической клинике. //Институт стоматологии. 2003. - №1. - 63-64с.
51. Каламкаров Х.А., Лосев Ф.Ф., Чикунов CO., Маргелашвили В.В., Каламкарова С.Х., Саакян Ш.Х. Ортопедическое лечение при дистальном смещении нижней челюсти. //Стоматология. 1993. - №3. - 49-53с.
52. Каплан М.З. Меркетинговые основы деятельности негосударственных стоматологических организаций. //Дис.канд.мед.наук. 1998. - 150с.
53. Кисин Г.Б. Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий различных форм собственности //Автореф. дис. .канд.мед.наук. М. - 2003. -24с.
54. Клемин В.А., Борисенко A.B., Ищенко П.В. Морфофункциональная и клиническая оценка зубов с дефектами твердых тканей. М.: Медпресс-информ. -2004.- 112.
55. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. М.: МИА. - 2003. - 216с.
56. Климов А.Г. Клинические подходы к оценке качества съемных зубных и челюстных протезов //Автореф. дис. .канд. мед.наук. СПб. - 2006. - 21с.
57. Козицина С.И., Пинчук A.B. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме. //Институт стоматологии. 1999. - №4. - 22-23с.
58. Козырева И.И. Стоматологическая заболеваемость и потребность в ортопедической помощи лиц пожилого возраста Краснодарского края //Дис. .канд.мед.наук. Краснодар. - 1999. - 172с.
59. Колесов О.Ю. Оценка отдаленных результатов протезирования с использованием имплантатов. //Дис. .канд.мед.наук. СПб. - 2008. - 236с.
60. Колесова Т.В. Анализ результатов ортопедического лечения цельнолитыми металлокерамическими зубными протезами. // Автореф. дис. .канд.мед.наук. -Волгоград. 1999. - 17с.
61. Комов Е.В. Разработка клиничеких критериев экспертной оценки качества зубных протезов. //Автореф. дис. канд.мед.наук. М. — 2004. - 20с.
62. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Руководство по ортопедической стоматологии. М. - Медицина. - 2001. - 624с.
63. Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю. Возможные механизмы и уровни контроля качества в стоматологической помощи населению. //Стоматология. 2000. - №2. - 43-44с.
64. Кузин В.Ф. Комментарий к приказу от 24.10.96г. №363/77 О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации. // Здравоохр.Российской Федерации. 1996. - №1 -98с.
65. Кузьмина Н.М., Садовский В.В. Мониторинг стоматологической помощи в
66. Москве в 2002г. Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002. - №6. - 26-32с.
67. Кулаков A.A., Шестаков В.Т. Организация системы «Экспертиза качества стоматологической помощи населения России». М. - 2008. - 519с.
68. Кулаков A.A., Шестаков В.Т. Экспертиза качества стоматологической помощи и организации стоматологической службы (введение в проблему). Экономика и менеджмент в стоматологии. 2008. - №3(26). - 46-49с.
69. Кулаков A.A., Шестаков В.Т. Основные факторы, определившие необходимость решения проблем экспертизы качества и управления качеством оказания стоматологической помощи. Экономика и менеджмент в стоматологии. 2009. - №1(27). -35-44с.
70. Лабунец В.А. Использование некоторых методик стоматологического обследования при изучении потребности населения в стоматологической ортопедической помощи //Вестник стоматологии. Одесса. - Д998. - 74-77с.
71. Лебеденко И.Ю., Левина Е.С., Кудрявая И.В., Есенова З.С. От врача-специалиста к врачу-профессионалу //Российский стоматологический журнал. -2000. №3. - 36-38С.
72. Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова Т.Э.и др. Определение цвета зубов.-М.- 2004.-63с.
73. Леонова Л.Е., Железницких М.В. Метод оценки качества виниров по дифференцированным клиническим критериям. //Мат. XI Всерос. научн.-практ. конф. и тр. УШ съезда Стомат. ассоц. России. М. - 2003. - 191-193с.
74. Леонтьев В.К., Алимский A.B., Шиленко Ю.В. Статистика стоматологии, состояние, проблемы, пути их решения. // Стоматология. 1999. - №4. - 4-13с.
75. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Методологические основы стандартизации в стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №3. - 812с.
76. Леонтьев В .К., Шиленко Ю.В., Попов A.A. Актуальные проблемы реформировании стоматологической службы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №1. - 35-39с.
77. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития.//Стоматология. 2002.- 81:1. - 75-84с.
78. Летягина P.A., Бякова Ж.С., Рогожников А.Г., Летягин Е.В. Применение внутрикостных фиксирующих устройств съемных зубных протезов // Зубной техник. 2001. - №2(25). - 38с.
79. Ломиашвили Л.М. Изучение клинико-морфологических особенностей зубочелгостной системы при проведении реставрационных работ. // Институт стоматологии. 2003. - №2. - 26-31с.
80. Ломиашвили Л.М., Седельников В.В., Рахметов В.Р. Искусство моделирования зубов через призму «золотого сечения» //Институт стоматологии. 2006.- №2(31).-81-83с.
81. Луганский В.А., Жолудев СЕ. Оптимизация клинико-лабораторных этапов получения оттисков при полном отсутствии зубов. //Институт стоматологии. -2006. №3. - 40-43с.
82. Максимовская Л.Н., Цапурина A.C. Клинико-лабораторная оценка маргинальной адаптации пломб при лечении некариозных поражений зубов. //Мат. XI Всерос. научно-практич. конф. и тр. УШ съезда Стомат. ассоц. России. М.- 2003. - 201-202с.
83. Максимовский Ю.М., Заблоцкая Н.В., Самодин В.И. Анализ и оценка региональных стандартов стоматологической помощи. Экономика и менеджмент в стоматологии. 2002. - №3. - 57-60с.
84. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии. //Дис. .докт.мед.наук. М. - 2001. - 272с.
85. Малый А.Ю. Типичные ошибки в практике стоматологов- ортопедов, приводящие к развитию конфликтных ситуаций и их предупреждение. //Современная стоматология. 2003. - №3. - 3-8с.
86. Малый А.Ю. Клинико-эпидемиологический анализ результатов лечения несъемными конструкциями пациентов с частичным отсутствием зубов. // Стоматология. 2006. - №5. - 56-59с.
87. Малый А.Ю., Ирошникова Е.С., Любенко О.Г., Лапшина H.A., Кресникова Ю.В., Дергунов Д.Н. Анализ работы комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов за 10 лет (1998-2007гг.) в Москве. //Стоматология. 2008. - №6 (87). - 47-51с.
88. Малый А.Ю., Бычкова Н.В., Титкина H.A., Эктова А.И. Доказательная медицина как основа разработки протоколов ведения стоматологических больных. //Стоматология. 2009. - №3(88). - 13-16с.
89. Мамедов С.С. Разработка организационных мероприятий по совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях. //Автореф. дис. .канд.мед.наук. М. -1999.-20с.
90. Мороз Б.Т., Соболева Т.Ю. Гигиенические мероприятия при наличии ортодонтических конструкций в полости рта. СПб. - 2003. - 22с.
91. Низамов И.Р. Цель повышение качества медицинской помощи населению. //Мед.страхование. - 1996.- №13-14. - 38-41с.
92. Нимаев Б.Ц., Вагнер В.Д., Будаев Б.А. Структура стоматологических заболеваний на приеме врача-стоматолога общей практики. //Институт стоматологии. 2006.- №2(31).-9с.
93. Новиков О.Б., Пан Е.Г., Марков Б.П., Макарьева Н~Я. Метод СВЧ-полимеризации съемных протезов в ортопедическом лечении пациентов с явлениями непереносимости акрилатов. //Актуальные вопросы гигиены.
94. Ольховская Е.Б. Состояние зубов у лиц пожилого возраста в Тверской области //Автореф. дис. .канд.мед.наук. Тверь. - 1997. - 26с.
95. Омаров О.Г., Омарова Х.О. Наблюдения за состоянием протезного ложа при съемном протезировании в зависимости от сроков наложения протезов. //Сб. научн. тр. «Акт. вопросы стоматологии» к 90-летию ВЛО.Курляндского. М. 1998. - 155-157с.
96. Орехова Л.Ю., Антонова И.Н., Калинина H.A., Акулович A.B. Эстетическое восстановление и микропротезирование зубов с использованием адгезивной техники фиксации. //Метод, указания для студентов под ред. проф. Л.Ю.Ореховой. СПб. - 2003.-32с.
97. Пан Е.Г. Обоснование применения СВЧ технологии в ортопедической стоматологии. //Автореф. дис. .докт.мед.наук. М. - 2004. - 44с.
98. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацыко Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1996. №3. - 22-24с.
99. Попова Т.Г. Экспертные критерии оценки качества стоматологического ортопедического лечения. //Стоматология. 2008. - №3. - 61-63с.
100. Постановление Правительства РФ от 05.11.97г. № 13 87.
101. Постановление Правительства РФ от 11.09.98г. №1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» с изменениями и дополнениями от 24.07.2001г. №550.
102. Приказ МЗ РФ «О медицинских стандартах» №134 от 08.04.96г.
103. Приказ МЗ РФ «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» №363/77 от 24.10.96г.