Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ретроградная эндоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей и подростков

На правах рукописи

Гарбузов Роман Вячеславович

РЕТРОГРАДНАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ОККЛЮЗИЯ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.35 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03065065

Москва 2007

003065065

Работа выполнена в

ГОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» на базе Российской детской клинической больницы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Поляев. Доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин. Доктор медицинских наук, профессор И.В Бурков. Ведущая организация:

НИИ педиатрии ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН. Защита состоится «_»_2007 года

в _часов на заседании Диссертационного совета Д 208.050.01, 117997, Москва ГСП-7, Ленинский проспект, д. 117, корп 2. С диссертацией можно ознакомиться в ФГУ ФКНЦ ДГОИ. Автореферат разослан «__»_2007 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Варикоцеле встречается по: данным всемирной организации здравоохранения у лиц мужского пола в 36% случаев в общей популяции. Является врожденно-обусловленной патологией, манифестация заболевания приходится на пубертатный возраст (Ерохин А.П., 1979; Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987; Vasavada S., 1997). В возрасте 14-15 лет варикоцеле выявляется в 12,4%-25,8% случаев, как и во взрослой мужской популяции (Ерохин А.П., 1980; Horner J.S. et al., I960; Oster J., 1971), а с течением времени клинические проявления неуклонно прогрессируют. Появляется болевой синдром, формируется патология сперматогенеза, что доказано множеством исследований, как в нашей стране, так и за рубежом (Villanueva Dias С.А. et al., 1999; Aziz N. et al., 2006). Установлено, что повреждение сперматогенного эпителия при варикоцеле происходит из-за гемодинамических нарушений в венозном бассейне левого яичка (Страхов С.Н., 1999; Кондаков В.Т. и соавт., 2004; Тарусин Д.И., 2005). При затруднении оттока крови из ЛПВ происходит расширение ЛЯВ с несостоятельностью клапанов. Нормальным считается давление в ЛПВ не более 9 мм рт. ст., или градиента давления НПВ-ЛПВ не более 5 мм рт. ст. или 6,8 см водного столба (Страхов С.Н., 1999). Но так же сообщается, что причиной варикоцеле является дисплазия соединительной ткани у детей, в результате при увеличении артериального притока к яичкам в пубертатном периоде яичковая вена не справляется увеличенным поступлением крови с последующей её варикозной трансформацией возраст (Ерохин А.П., 1979).

Существует более 100 различных методик оперативного лечения варикоцеле, продолжается активный поиск новых методик (Ерохин А.П-, 1979; Акжигитов Г.И., Матяшов A.B., 1990; Дронов А.Ф, Коварский С.Л., 2001; Wunsch К., 2005).

В настоящее время к оперативному лечению варикоцеле предъявляют следующие требования: обеспечение полной блокады патологического венозного кровотока, сохранение артериального притока . и путей лимфоотгока.

Патогенетически обоснованными являются операция Иванисевича и её лапороскопические аналоги, ретроградная эндоваскулярная окклюзия, так как в последующем происходит более полное восстановление сперматогенеза, чем после артериоуносяших операций (Годлевский Д.Н., 2003).

Традиционным методом лечения варикоцеле является открытая хирургическая операция. Однако этот метод имеет недостатки, такие как необходимость выполнения разреза для доступа к левой яичковой вене (синонимы: тестикулярная вена, внутренняя семенная вена), высокая частота послеоперационных рецидивов после открытых операций (до 22,9%), частое возникновение послеоперационного гидроцеле, необходимость более длительной госпитализации (Исаков Ю.Ф и соавт., 1977; Ерохин А.П., 1979; Кондаков В.Т. и соавт., 2000; Wunsch К., 2005; Hassan JM et al., 2006). Лапароскопическая перевязка левой яичковой вены менее травматична, но всё же является аналогом открытых операций с меньшей хирургической агрессией.

По данным литературы ретроградная эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены широко применяется с 80-х годов XX века. Несмотря на большое количество публикаций, становление данного метода лечения в педиатрической практике продолжается до настоящего времени. Имеющиеся научные работы, касающиеся эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены у детей, базируются на сравнительно небольшом клиническом материале, различных методологических основах и тактических решениях.

По литературным данным большинство интервенционных радиологов используют классификацию вариантов строения левой яичковой вены W.Baehren и соавт. (Baehren W. et al., 1983). Использование данной классификации неудобно для проведения РЭО, так как не дает представления об особенностях окклюзии в зависимости от анатомического варианта строения левой яичковой вены.

Актуальность данной работы обусловлена несколькими факторами. Отмечается высокая распространенность варикоцеле у подростков. Не существует единых взглядов относительно выбора вида оперативного лечения

варикоцеле у детей и подростков и места ретроградной эндоваскулярной окклюзии среди них. Не определена тактика в отношении проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии, как в первичных случаях, так и при рецидивах заболевания после различных вмешательств. Не обоснован выбор эмболизирующих веществ и их применение в зависимости от особенностей регионарного кровообращения.

В свете вышеизложенного становится очевидным, что необходим детальный анализ накопленного клинико-ангиографического материала полученного при проведении ретроградной эндоваскулярной окклюзии при варикоцеле у 1500 детей и подростков с целью обоснования выбора методологии и тактики её проведения, стандартизации метода для оптимизации хирургического лечения. Всё это определило выбор темы, цель и задачи диссертационного исследования.

Цель работы

Улучшение результатов лечения варикоцеле усовершенствования и стандартизации методики эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены.

Задачи исследования

1. Изучить особенности регионарного кровообращения в бассейне левой яичковой вены и определить её основные анатомические варианты строения у детей и подростков для обоснования дальнейшей тактики проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии.

2. На основании изученных анатомических вариантов левой яичковой вены определить показания к применению различных видов окклюзии.

3. Изучить причины возникновения рецидивов варикоцеле у детей и подростков после различных видов хирургического лечения и определить возможности ретроградной эндоваскулярной окклюзии для их устранения.

с помощью ретроградной

4. Разработать диагностический и лечебный алгоритм проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии при варикоцеле у детей и подростков.

Научная новизна

Работа является обобщающим трудом, посвященным более полному изучению ретроградной эндоваскулярной окклюзии в диагностике и лечении варикоцеле у детей и подростков, основанная на анализе большого клинико-ангиографического материала, 1500 клинических наблюдений. В работе доказана высокая эффективность и безопасность эндоваскулярной окклюзии в лечении варикоцеле у детей и подростков. Проведена стандартизация методики, разработан лечебно-диагностический алгоритм обоснованного выбора варианта проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены с использованием различных эмболизирующих материалов в зависимости от анатомического строения левой яичковой вены, что улучшает результаты лечения. Впервые применена методика эндоваскулярной склеротерапии варикоцеле с применением техники Foam-form для проведения окклюзии яичковой вены при выраженном вено-венозном сбросе в другие бассейны.

Практическая значимость

Разработанный нами алгоритм выбора вида окклюзии левой яичковой вены и эмболизирующих материалов в зависимости от её анатомического строения, позволяет снизить количество осложнений и рецидивов при проведении ретроградной эндоваскулярной окклюзии, особенно в лечебных учреждениях с небольшим опытом подобных операций. Выделены пять анатомических вариантов строения левой яичковой вены, каждый из которых имеет особенности проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии. Определены показания к применению различных форм склерозанта, а также к использованию комбинированного метода ретроградной эндоваскулярной окклюзии. Применение техники Foam-form позволило проводить

эндоваскулярную окклюзию в случаях выраженного вено-венозного сброса в другие бассейны, что ранее являлось противопоказанием для её использования. Причиной двустороннего варикоцеле является переток венозной крови из левого гроздевидного сплетения в правое гроздевидное сплетение. Для устранения двустороннего варикоцеле достаточно окклюзии левой яичковой вены.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм выбора варианта проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены при варикоцеле у детей и подростков, с использованием различных эмболизирующих материалов в зависимости от анатомического строения левой яичковой вены, внедрён в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУ РДКБ Россздрава и ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов, на заседании секции интервенционных радиологов Московского общества медицинских радиологов, на XI конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» - секция «Актуальные вопросы детской андрологии». Апробация проведена 21 декабря 2006 года на научно-практической конференции ФГУ ФКНЦ ДГОИ Россздрава, врачей РДКБ.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, трёх глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 96 источников, в том числе 29 отечественных и 67 работ зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков и 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственного клинического материала и методов исследования.

Анализ клинических наблюдений основан на результатах проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии ири варикоцеле у 1500 детей и подростков за 10 лет. Лечение проводилось в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (заведующий отделением - д.м.н,, проф. Поля ев Ю.А.) Российской детской клинической больницы г. Москвы (главный врач — проф. Ваганов H.H.) и Детской городской клинический больницы имени Н.Ф. Филатова № 13 города Москвы (главный врач - Попов В.В.).

Распределение больных с варикоцеле в зависимости от возраста й степени варикоцеле представлены в табл. 1 и на рис.1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и степени варикоцеле.

Варикоцеле 2 степень 3-4 ст. всего

до 12 лет 48 27 75

12-14 лет 662 373 1035

15-18 лет 145 245 390

Всего 955 545 1500

До 12 лет 12-14 лет 15-18 лет

Рисунок 1. Зависимость степени варикоцеле от возраста пациентов.

Следует отметить, что в пашем исследовании в возрастной группе 12-14 лег преобладали пациенты со 2 степенью варикоцеле, а в возрастной группе 15-18 лет

преобладали пациенты с Щ степенью варикоцеле. Эти данные демонстрируют нарастание степени варикоцеле при увеличении длительности заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 26 больных с II степенью варикоцеле, которым не проводилась операция по причине отказа от операции. У всех отмечено прогрессирование заболевания. В сроки до 2 лет варикозная трансформация гроздевидного сплетения усиливалась, доходя до III степени. Отмечено появление болевого симптома в левой половине мошонки у 2 (5%). Таким образом, варикоцеле II степени не имеет тенденции к регрессии и требует активной хирургической тактики после установления диагноза. Поэтому знание данного вида патологии обязательно не только для хирургов, но и для педиатров, так этот вид патологии имеет большое значение для педиатрии в целом.

В основном варикоцеле выявлено у детей и подростков при осмотре в клинике и поликлинике. Жалоб, обычно, подростки не предъявляли. Только у 3% пациентов были жалобы на умеренные боли в области левой половины мошонки и левого бедра и косметический дефект. В основном это были больные с III-IV степенью варикоцеле (табл.2).

Таблица 2. Клинические проявления варикоцеле у детей и подростков.

Клинические проявления Количество больных

абс. %

Расширение вен левого гроздьевидного сплетения 1500 100

Боли в области мошонки 45 3,0

Боли в левой паховой области и левого бедра 32 2,1

Косметический дефект 165 И

В работе использована классификация Д.И Тарусина с учетом субклинической стадии заболевания.

1 степень

Утолщение вен семенного канатика с эходопплерографическими признаками рефлюкса

2 степень

Индуцированное варикоцеле (характеризуется переполнением вен гроздевидного сплетения при напряжении брюшного пресса и исчезновением по истечению периода напряжения)

3 степень

Клинически не выраженное варикоцеле (характеризуется незначительным расширением вен в ортостатическом положении пациента без провокационной пробы)

4 степень

Клинически выраженное варикоцеле (характеризуется выраженным расширением вен в ортостатическом положении пациента)

а) без признаков орхопатии

б) с признаками орхопатии

Первая степень варикоцеле является субклинической стадией развития заболевания и выявляется и/или подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

При 2 степени варикоцеле визуального расширения вен левого гроздевидного сплетения не выявлялось, пальпаторно определялись расширенные вены гроздевидного сплетения. Основным критерием являлась положительная проба Вальсальвы.

У пациентов с выраженной варикозной трансформацией вен гроздевидного сплетения (3,4 степени) визуально через кожу определяются узловые образования левой половины мошонки. Пальпаторно узлы мягко-эластичной консистенции, безболезненные. При напряжении мышц брюшного пресса выявляется быстрое расширение вен гроздевидного сплетения (проба Вальсальвы положительная).

Из дополнительных методов обследования применяли ультразвуковое ангиосканирование. Исследование проводилось стоя и лежа с проведением пробы Вальсальвы на уровне гроздевидного сплетения и устья левой яичковой. Узловую деформацию гроздевидного сплетения отчетливо выявляли при «обзорном» скротальном сканировании в виде множественных эхонегативных образований овальной или округлой формы с четкими ровными контурами. Использовали линейные и конвексные мультичастотные поликристаллические датчики 5-10 МГц, в режимах цветового доплеровского картирования, направления скорости потока и энергетической плотности потока, регистрации в триплексном режиме кривой доплеровского сдвига. Данное исследование позволило выделить группу больных с субклинической формой варикоцеле. При ЦЦК устанавливали наличие рефлюкса крови оценивая направление кровотока в клино- и ортостазе. Затем, датчиком 5,0 МГц, проводили поперечное сканирование брюшной полости в эпигастральной области. Левую яичковую вену визуализировали из транслюмбального доступа, сканируя область ворот почки. В режиме ЦДК антеградные и ретроградные потоки крови в венах мошонки окрашиваются в разные цвета. Смена направления кровотока сопровождается изменением цвета, что является объективным свидетельством рефлюкса крови.

Всем больным было проведено общеклиническое предоперационное обследование включающее: общий анализ крови с длительностью кровотечения и временем свертывания, общий анализ мочи, исследование крови на ВИЧ и НВбАВ.

Методика рентгенэпдоваскулярной окклюзии левой яичковой вены при варикоцеле

Операция ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены является малоинвазивной операцией. Производится нами под местной анестезией с применением 2% раствора лидокаина в объеме 4-6 мл.

Примедикации не требуется. Анализ данных литературы, наш собственный клинический опыт убедительно свидетельствуют, что целесообразно использовать закрытый трасфеморальный доступ, который обладает рядом преимуществ у детей и подростков. Пункция правой бедренной вены проводится на 1,0-1,5 см ниже паховой складки и на 1,0 см медиальнее бедренной артерии. Кожа надсекается скальпелем в месте пункции 0,2-0,3 см. Трансфеморальный доступ справа считаем наиболее удобным. Хирург занимает положение, позволяющее одновременно работать с катетером и корректировать положение больного с помощью пульта управления стола, что сокращает время проведения операции. После удаления катетера, данный доступ обеспечивает эффективный, контролируемый гемостаз с помощью компрессии в месте пункции в течении трёх, пяти-минут.

Для проведения эндоваскулярных операций мы использовали ангиографические установки: DIAGNOST Arc U-14 (Philips medical system, Голландия) и ADVANTX фирмы GE Medical США. Для автоматического введения рентгеноконтрастного средства мы использовали автоматический инжектор MARK V PROVIS фирмы MEDRAD, США.

По методу Сельдингера производили катетеризацию правой бедренной вены, затем производили последовательную селективную катетеризацию нижней полой вены, левой почечной вены и далее суперселективную катетеризация левой яичковой вены. Использовались катетеры 5-6 Fr, с внутренним просветом под 35 и 38 проводники, с циркулярным изгибом дистального фрагмента. Катетер обязательно должен быть изготовлен из мягкого материала, так как манипулирование жестким катетером может вызвать спазм сосуда или повреждение венозной стенки, вплоть до её перфорации.

Исходя из анализа данных, полученных нами при проведении флебографии бассейна левой почечной вены и левой яичковой вены, наиболее оптимально использовать катетеры с циркулярным изгибом дистального фрагмента. Циркулярный изгиб должен представлять собой половину окружности с

радиусом от 3 до 5 см, в зависимости от антрометрических показателей пациента, чем «больше» пациент, тем больше радиус катетера.

При сложном анатомическом строении приустьевого сегмента левой яичковой вены и затруднении её суперселективной катетеризации нами использована коаксиальная техника с применением специальных катетеров (SELECT plus или RAPIDTRANSIT neurovascular, 3Fr с внутренним просветом под 21 проводник фирмы Cordis). Эти проводники и катетеры обладают очень мягким дистальным фрагментом, и они легко проходят сложные анатомические участки вены. Проводник имеет изгиб в виде «клюшки», что делает возможным его управляемое продвижение по вене.

Классический «Г-образный» катетер для суперселективной катетеризации левой яичковой вены фирмы COOK менее удобен, особенно при не типичном устье левой яичковой вены. Манипуляции затруднены из-за жесткости формы, придаваемой катетеру изгибами, и не равномерным распределением нагрузки с максимумом на втором дистальном изгибе.

Операция ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены состоит из двух этапов. Первый этап диагностический. Проводили изучение особенностей регионарного кровообращения бассейна НПВ, ЛПВ, ЛЯВ и флеботонометрию. Второй этап выполнялся сразу после диагностики и включал непосредственно окклюзию левой яичковой вены.

Для окклюзии левой яичковой вены применяли следующие варианты: склерозирование жидким 3% раствором тетрадецил-сульфатом натрия или его модифицированной формой - Foam-form и комбинацию склерозирования и окклюзии спиралями. Выбор варианта окклюзии зависел от анатомических особенностей левой яичковой вены.

Тетрадецил-сульфат натрия в виде 3% раствора (Тромбовар) обладает свойствами сурфактантного анионного детергента, вызывающего эндотелиальную реакцию, приводящую к облитерации сосуда. Входящий в состав препарата бензиловый спирт оказывает легкое обезболивающее действие. Спирали для эмболизации изготавливаются из стали, платины,

инконела (сплав никеля и хрома) с вплетением волокон дакрона. Механизм эмболизации состоит в следующем: повреждается интима сосуда, спираль имеет большую тромбогенную поверхность за счет волокон дакрона, происходит механическая окклюзия просвета.

Диаметр спирали должен на 25-30% превышать диаметр сосуда. Количество витков спирали определяется по формуле:

Длина спирали (мм)

Число витков =-

Диаметр сосуда (мм) х п.

В зависимости от расстояния между витками, длина окружности витка может отличаться, и как следствие, варьирует количество витков получающихся из спиралей одного размера в конкретном сосуде.

Наиболее часто использовали спирали 0.035" и 0.038", которые могут доставляться через катетеры 5-6 Рг. Если дистальное прохождение затруднено, то тогда можно использовать спирали 0.018" или 0.021", доставляемые через коаксиальный катетер. Спираль устанавливается при проведении пациенту маневра Вальсальвы, для того чтобы получить максимальный радиус свернутой спирали и уменьшить риск ее миграции.

После введения склерозирующего препарата проводили мануальную компрессию гроздевидного сплетения и яичковой вены к передней ветви лонной кости для снижения подпора крови и размывания склерозанта в левой яичковой вене, создание локального стаза, а также для предупреждения попадания склерозирующего вещества в гроздевидное сплетение с целью профилактики флебита в послеоперационном периоде. В результате увеличивается время контакта склерозанта с эндотелием, что усиливает его действие. Компрессию необходимо проводить в области передней ветви ' лобковой кости слева по ходу семенного канатика. Далее накладывался липкопластырный бандаж с той же целью. После окончания операции пациент не менее 20 минут находится на операционном столе. По окончании этого

времени катетер удаляли. Ребенка на каталке доставляли в палату с рекомендацией соблюдения постельного режима в течение 6 часов.

Операция РЭО является малоинвазивной операцией. Осложнений связанных с пункцией и катетеризацией бедренной вены не было. У 5% больных отмечалось образования небольших гематом в области пункции вены, которые в дальнейшем не требовали лечения. Осложнений связанных с применением РКС средств не было, так как использовались только не ионные контрастные средства.

В 12 наблюдениях при проведении суперселективной катетеризации ЛЯВ, была повреждена стенка вены с экстравазацией контрастного средства. В этом случае катетер подтягивали выше места перфорации. Использовали J-проводник, с небольшим радиусом изгиба, который проводили по вене проксимальнее. Далее устанавливали катетер за область перфорации. Проводили контрольную флебографию, экстравазации рентгеноконтрастного средства не отмечали. Дальнейшую окклюзию ЛЯВ проводили по обычной схеме. На следующий день проводили ультразвуковое исследование. Признаков гематомы не было. Пациенты чувствовали себя хорошо, клинических признаков кровотечения не было. Кровоток по яичковой вене не определялся.

У 3% оперированных пациентов отмечалось попадание тромбовара в левое гроздевидное сплетение. Клинически проявлялось явлениями флебита различной степени выраженности. Отмечался умеренный отек и гиперемия в области мошонки, пальпация умерено болезненна. Указанные проявления наблюдались от 1.5 до 6 часов после проведения РЭО. Для купирования явлений флебита гроздевидного венозного сплетения применяли консервативную терапию. Характер и интенсивность лечения определялась в зависимости от выраженности симптомов воспаления. Применяли местное лечение в виде гепариновой мази, геля троксевазин или лиотон-1000, противовоспалительные препараты per os. Данные явления купировались в течении 1-2 дней.

После введения тромбовара через 20 минут части пациентов проводили контрольную флебографию. Выявляли 3-варианта окклюзии яичковой вены.

Клиническую оценку результатов лечения проводили на следующий день после проведения РЭО, через месяц и через год. Осмотр проводили в ортостазе. Пальпаторно определяли степень сокращения вен гроздевидного сплетения. При натуживании (проба Вальсальвы) отмечали отсутствие заполнения и расширения вен.

Количество рецидивов после РЭО ЛЯВ составило 2,6 %. Рецидивы, как правило, возникали через 1-3 месяца. Причиной рецидивов явилась реканализация основного ствола ЛЯВ. Флебография у данной группы больных показала проходимость основного ствола ЛЯВ. Этим больным проведена повторная операция РЭО с хорошим результатом.

Селективная ретроградная венографня. Гемодинампческне причины варикоцеле, типы левой яичковой вены.

Первый этап операции ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены - изучение особенностей регионального кровообращения и флеботонометрия. Флебография левой почечной вены проводилась с помощью ручной подачи ретгеноконтрастного средства или с помощью автоматического инжектора. Количество контрастного средства составяло от 5 до 15 мл. При автоматической подаче скорость введения составила 4 мл/сек, давление 150-200 psi.

Проанализировав имеющийся ангиографический материал бассейна нижней полой вены, левой почечной и левой яичковой вен, были определены варианты впадения левой яичковой вены в левую почечную вену, позволяющие выбрать прием суперселективной катетеризации. От особенностей устья и приустьевого отдела левой яичковой вены зависит успешность суперселективной катетеризации. Достаточный опыт использования определенных технических приёмов и коаксиальной катетеризации позволил нам в 97% катетеризировать левую яичковую вену и провести её окклюзию. В 3% катетеризация не удалась из-за рассыпного типа и нетипичного впадения яичковой вены. Варикоцеле может быть первичным, обусловлено врожденной

недостаточностью клапанов левой яичковой вены. Вероятно, в его основе лежит дисплазия соединительной ткани стенки яичковой вены, что обуславливает врожденное отсутствие или недостаточность клапанов, но проявляется варикозная трансформация, как правило, в пубертатном периоде.

В большинстве наблюдений это юноши астенического сложения, часто с признаками синдрома дисплазии соединительной ткани. Нами выявлено первичное варикоцеле у 46% обследованных пациентов.

Вторичное варикоцеле обусловлено флебогипертензией в левой почечной вене в результате нарушения венозного оттока, вызванного различными причинами. Одной из наиболее часто встречающихся причин повышения давления в левой почечной вене является её сдавление между верхней брыжеечной артерией и аортой, так называемый аортомезентериальный «пинцет». В данную работу не входят данные по уровню венозного давления в ЛПВ и НПВ, так как это не входило в задачи данного исследования.

Ангиографические признаки аорто-мезентериального «пинцета» выявлены у 60% пациентов с вторичным варикоцеле. К флебогипертензии в левой почечной вене также приводили ряд других аномалий ЛПВ. Нарушение оттока крови из ЛПВ вызывали следующие аномалии развития ЛПВ: кольцевидная ЛПВ 32%, ретроаортальное расположение ЛПВ 8%, стеноз устья ЛПВ 7%, другие причины 3%. При повышении давления в левой почечной вене происходит дилатация левой яичковой вены, несостоятельность клапанов и рефлюкс крови к гроздевидному сплетению. Однако спонтанного ретроградного кровотока по ЛЯВ не отмечено ни у одного из оперированных нами пациентов. Вероятно, не смотря на дилатацию ЛЯВ при варикоцеле, она не является гемодинамически значимым разгрузочным шунтом при наличии флебогипертензии в ЛПВ. Нами проводилась РЭО всем пациентам с варикоцеле независимо от его причины.

Нами предложена классификация анатомических вариантов строения левой яичковой вены с позиции проведения РЭО. Учитывали положение катетера, выбор оптимальной окюпозирующей методики. Выделение этих

позиций имеет практическое значение для успешного проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии. Всего выделили 5 типов (анатомических вариантов). Частота встречаемости этих анатомических типов ЛЯВ представлена в табл.3.

I тип. ЛЯВ представлена одни стволом с несостоятельными клапанами. На флебограмме ЛЯВ прослеживается в виде одного . ствола без контрастирования крупных коллатеральных вен. Визуализируются мелкие сателлитные вены. Этот вариант строения ЛЯВ встретился нам в 64% процентах случаев. Расположение вены по отношению к позвоночнику варьировало, но в большинстве случаев наблюдали отхождение ЛЯВ от ЛПВ проекционно на 1-2 см от края позвоночного столба под углом 10-15°. Это наиболее частый тип ЛЯВ и проведение РЭО отличается относительной простотой проведения.

П тип. Частичное или полное удвоение левой яичковой вены, может быть более двух стволов. Определяется сообщение венозных стволов в нижней трети, и при ретроградном заполнении катетеризированного ствола яичковой вены, второй ствол заполняется антеградно.

Ш тип. Отмечается формирование коллатералей между левой яичковой веной и сегментарными почечными или забрюшинными венами. Коллатерали впадают обычно в средней трети основного ствола и идут латерально

IV тип. Характеризуется наличием выраженных коммуникаций левой яичковой вены с другими венозными бассейнами.

V тип. Диаметр основного ствола ЛЯВ больше 5 мм.

Таблица 3. Частота встречаемости анатомических типов ЛЯВ у 1500 пациентов с варикоцеле.

Анатомические типы ЛЯВ Количество пациентов %

1 тип 936 62,4

2 тип 84 5,6

3 тип 237 15,8

4 тип 48 3,2

5 тип 195 13,0

Выбор методики окклюзии левой янчковой вены в зависимости от анатомического варианта левой янчковой вены у детей

Выбор методики окклюзии левой яичковой вены у детей и подростков зависит от типа яичковой вены выявленного при проведении первого этапа -флебографии. В подавляющем большинстве при 1,2 и 3 типе ЛЯВ проводили склерозирование 3% раствором Тромбовара.

При 1 типе строения ЛЯВ катетер устанавливали в верхней трети ствола. Обязательно определяли отсутствие сброса в левую почечную вену для исключения попадания в неё тромбовара. Если сброс был, то катетер продвигали дистальнее. Через 3-5 секунд проводили контрольную рентгеноскопию. Если смыва РКС из просвета вены не происходило, то далее проводили её склерозирование. Расчет количества Тромбовара, необходимого для окклюзии ЛЯВ проводили также исходя из данных диагностического этапа. Под рентгеноскопическим контролем в левую яичковую вену вводился РКС до уровня её пересечения с передней ветвью лобковой кости. Объём РКС, которое было затрачено для заполнения ЛЯВ, равнялся объему Тромбовара, необходимому для окклюзии ЛЯВ. Если происходил быстрый смыв, или сброс РКС в левую почечную вену, то применяли вышеописанные мероприятия в той же последовательности, но с проведением приёма Вальсальвы, что исключало вероятность смыва склерозанта. Этот приём обеспечивал контакт тромбовара со стенкой вены в течении достаточного времени для окклюзии вены. До

внедрения методики РЭО с учетом анатомических вариантов строения ДЯВ, применяли только склерозирование, результаты лечения были следующими (табл.4)

Таблица 4. Результаты РЭО у детей и подростков с последующей частотой возникновения рецидивов заболевания (до внедрения методики использования различных видов окклюзии в зависимости от анатомического варианта ЛЯВ).

Вид окклюзии ЛЯВ Количество больных Количество рецидивов

абс. % абс. %

Склерозирование жидким 3% раствором тромбовара 1010 67 76 7,5

При 2 типе строения ЛЯВ катетер устанавливался в верхней трети первого . ствола. Заполнение второго ствола происходило антеградно, после ретроградного заполнения первого ствола через их сообщение в нижней трети. Рассчитывали количество Тромбовара, под рентгеноскопическим контролем в левую яичковую вену водили РКС до заполнения второго ствола. Таким образом, объём тромбовара для окклюзии ЛЯВ увеличивался, так как определялся ёмкостью двух стволов.

При 3 типе ЛЯВ для введения склерозанта катетер устанавливался дистальнее места впадения коллатералей, так как заброс тромбовара в эти коллатеральные вены может вызвать ожог левой почечной вены или выраженный болевой синдром.

При 4 типе ЛЯВ, когда левая яичковая вена имела выраженный вено-венозный сброс в другие бассейны (наиболее значимый в подвздошные вены), впервые использовали склерозирование яичковой вены с применением техники Foam-Form по Tessari. Катетер устанавливали в верхней трети ЛЯВ. Объём вводимого вспененного склерозанта рассчитывали аналогично жидкой форме

по количеству рентгенконтрастного препарата, который заполнял сегмент вены до уровня сброса.

При 5 типе, когда левая яичковая вена имела диаметр более 5 мм, проводили комбинированную окклюзию спиралями Гиантурко и 3% раствором тромбовара для более надёжной оклюзии просвета вены, в виду вероятности её реканализации (табл.5).

Таблица 5. Сравнение эффективности РЭО ЛЯВ (диаметр более 5 мм) с применением склерозирования и склерозирования+окклюзия спиралью.

Вид окклюзии при ЛАВ больше 5 мм количество больных Количество рецидивов

абс. % абс. %

Склерозирование 130 8,6 9 6,9

Склерозирование + установка спирали 63 4,2 - -

Мы считаем, что при проведении РЭО при диаметре ЛЯВ 5 мм и более, в просвет вены необходимо дополнительно установить спираль. Необходимо отметить, что окклюзия только спиралями может привести к рецидиву заболевания, так как блокируется только основной ствол, а сателлиты остаются проходимы. Поэтому необходимо всегда сочетать эмболизацию спиралями со склерозированием.

Рисунок 2. Алгоритм проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии у детей и подростков.

Полученные нами данные позволили разработать алгоритм лечения варикоцеле у подростков с использования разных вариантов окклюзии в зависимости от анатомических особенностей ЛЯВ. Применение этого алгоритма упрощает выбор метода и вида окклюзии, укорачивает операционное время.

После внедрения методики РЭО с учетом анатомических вариантов строения ЛЯВ, результаты лечения были следующими (табл.6).

Таблица 6. Результаты РЭО у детей и подростков с частотой возникновения рецидивов заболевания (после внедрения методики выбора различных видов окклюзии ЛЯВ), п = 490.

Вид окклюзии ЛЯВ Количество больных Количество рецидивов

абс. % абс. %

Склерозирование жидким 3% раствором тромбовара 411 84 8 2,6

Склерозирование с применением методики Foam-form 26 4 - -

Склерозирование + установка спирали 63 12 - -

Применение техники Роат-Гогм.

Впервые для склерозирвания ЛЯВ при варикоцеле у детей и подростков нами внедрена техника Роат-йзгт по ТеББап. Лечение проведено по данной методике у 26 детей и подростков с варикоцеле. Показанием к применению этой методики считали выявление сообщения бассейна ЛЯВ с другими венозными бассейнами. Наиболее часто выявлялся сброс РКС в нижнюю полую вену, подвздошную вену, паравертебральные вены. Отличие данной методики от склерозирования жидким раствором 3% тромбовара заключается в следующем. Новая форма препарата имеет высокое поверхностное натяжение, вследствие этого имеет повышенную вязкость. В результате при его введении в вену кровь полностью вытесняется из просвета сосуда. Улучшается контакт эндотелия со склерозантом. Увеличивается экспозиция, так как не происходит его разведения и смыва кровью.

Приготавливалали мелкодисперсную пену из 3% раствора тетрадецил-сульфата натрия (Тромбовар) по методике Теэзап. Для этого использовали стандартный набор из двух одноразовых пластиковых шприцев, соединяемых трехканальным переходником с клапаном. В одном шприце

находится 3 мл воздуха. В другой шприц набирали 0,5 мл тромбовара, который через переходник перекачивали в большой шприц. Затем, попеременным энергичным давлением на поршни шприцев в течение 15-30 секунд перегоняли тромбовар из одного шприца в другой. В результате, получали до 5 мл устойчивой мелкодисперсной пены. Данная техника может применяться при различных анатомических вариантах ЛЯВ. Вено-венозный сброс из ЛЯВ в другие вены ранее являлся противопоказанием для проведения склерозирования, так как велик риск попадания жидкого склерозанта в другие вены. Но вспененный тромбовар обладает выраженной вязкостью и при введении его вену создаётся «пробка» и смыва не происходит.

При наличии основного ствола и мелких сателлитных вен нами разработано комбинированное склерозирование жидким тромбоваром и его вспененной формой. Жидкий тромбовар вводится первым и заполняет основной ствол и мелкие сателлиты. Далее вводится вспененный склерозант. Он вытесняет жидкий тромбовар в сателлиты, а сам создаёт «пробку», которая блокирует кровоток и увеличивает контакт тромбовара с эндотелием вены. Этот приём позволяет более надежно блокировать как основной ствол ЛЯВ, так и имеющиеся сателлиты.

Таким образом, техника Боат-Сэгм по ТеэБап проста в применении. Происходит снижение расхода склерозирующего препарата в 4 раза. Расширяются показания к проведению РЭО.

Рецидивы варикоцеле

В нашей клинике проведено лечение 120 больных с рецидивами левостороннего варикоцеле у детей и подростков. Ранее всем больным проведены различные операции. В основном это были пациенты после операции Иванисевича (до 60 %) и Паломо (30 %). Частота возникновения рецидивов варикоцеле у пациентов поступивших в нашу клинику для проведения РЭО, после различных операций, представляется следующим образом (табл.7).

Таблица 5. Вид оперативного пособия проведенного пациентам с рецидивом варикоцеле.

Название операции Количество больных

абс. %

Операция Иванисевича 72 60

Операция Паломо 36 30

Лапароскопические операции 9 7,5

РЭО 3 2,5

По нашим данным причины рецидивов варикозного расширения вен семенного канатика после различных видов оперативных вмешательств можно разделить на две группы: ложные и истинные.

К ложному рецидиву следует относить погрешности в выборе и технике оперативных вмешательств. Ошибочное выделение и лигирование другой вены или только одного ствола при рассыпном типе яичковой вены, оставление коллатералей после перевязки основного ствола яичковой вены. Данная группа составила 85% (102 пациента).

Причиной истинных рецидивов варикоцеле являются гипертензия в в бассейне левой почечной вене, градиент давления НПВ-ЛПВ более 6,8 см водного столба и выше, что приводит к формированию коллатеральных вен-перетоков или реканализации окклюзированной ЛЯВ с возобновлением венозного рефлюкса к гроздевидному сплетению. Измерение проводилось аппаратом Вальдмана. При повышенном давлении в левой почечной вене может происходить реканализация места лигирования яичковой вены или формирование обходных коллатералей. Данная группа составила 15% (18 пациентов).

Рецидив варикоцеле следует рассматривать как абсолютное показание к проведению флебографии для диагностики причин, которые привели к рецидиву

заболевания и выбора патогенетически обоснованного выбора дальнейшей тактики лечения.

Наш опыт лечения больных с рецидивами варикоцеле показал, что после проведения флебографии ЛПВ и ЛЯВ, а также выяснения причин рецидива целесообразно сразу выполнять РЭО.

Выводы.

1. Проведенный анализ клинико-ангиографического материала, полученного при проведении РЭО у 1500 детей и подростков с варикоцеле, позволил выделить 5 типов строения ЛЯВ. Выбор вида окклюзии зависит от строения ЛЯВ. Разработанная методика РЭО, с использованием обоснованного выбора вида окклюзии в зависимости от анатомического типа ЛЯВ, позволила улучшить результаты лечения варикоцеле у детей и подростков.

2. РЭО ЛЯВ является современным, малоинвазивным, безопасным и эффективным методом хирургического лечения при варикоцеле у детей и подростков (успешность 97%, частота возникновения рецидивов заболевания не превышает 2,6%), что делает её операцией выбора при лечении варикоцеле у детей и подростков. Применение техники Foam-Form по Tessari расширяет показания к использованию метода и позволяет проводить операцию РЭО в случаях вено-венозного сброса из бассейна ЛЯВ в вены других бассейнов (подвздошные вены, вены забрюшинного пространства). Комбинированная окклюзия (склерозирование + окклюзия спиралями) при диаметре ЛЯВ 5 мм и более позволяет предупредить возникновение послеоперационного рецидива.

3. Причины рецидивов после традиционных операций по поводу варикоцеле у детей и подростков могут быть истинными и ложными. Причины ложных рецидивов: нарушение техники выполнения операции, недоучет анатомических вариантов ЛЯВ. К истинным рецидивам приводит реканализация просвета яичковой вены или формирование вен с кровотоком в обход окклюзированного участка. РЭО ЛЯВ является эффективным методом лечения рецидивов варикоцеле у детей и подростков после традиционного хирургического лечения.

4. Представленный в работе алгоритм выбора варианта проведения РЭО в зависимости от анатомического варианта строения ЛЯВ позволяет стандартизировать методику и облегчает её проведение. Улучшает результаты лечения.

Практические рекомендации

1. При проведении операции РЭО при варикоцеле целесообразнее использовать трансфеморальный доступ, так как это наиболее оптимальный и безопасный доступ у детей и подростков.

2. Использовать катетеры 5-6 Бг, с внутренним просветом под 35 и 38 проводники, с циркулярным изгибом дистального фрагмента. Катетер обязательно должен быть изготовлен из мягкого материала, что бы не повреждать венозную стенку. При возникновении трудностей при суперселективной катетеризации ЛЯВ в результате сложного строения приустьевого сегмента необходимо применять коаксиальную технику.

3. Изучив особенности строения ЛЯВ у детей и подростков с варикоцеле мы считаем, что целесообразно использовать при проведении РЭО следующие варианты окклюзии. При первом типе ЛЯВ проводить склерозирование 3% раствором Тромбовара, кончик катетера устанавливается в верхней трети ЛЯВ.

4. При втором типе ЛЯВ проводить склерозирование 3% раствором тромбовара, дистальный фрагмент катетера устанавливается в верхней трети одного из стволов ЛЯВ. При введении тромбовара ствол яичковой вены, в котором находится катетер, заполняется ретроградно, а второй ствол вены через сообщение в нижней трети заполняется антеградно.

5. При третьем типе ЛЯВ проводить склерозирование 3% раствором тромбовара, катетер необходимо установить дистальнее впадения коллатералей, в противном случае при введении тромбовара может возникнуть выраженный болевой синдром, или ожог почечной вены.

6. При 4-ом типе, ранее являвшимся противопоказанием для проведения

РЭО следует применять технику Foam-form по Tessari для исключения миграции склерозирующего препарата в другие венозные бассейны.

7. При 5-ом типе ЛЯВ необходимо сочетать окклюзию спиралями Гиантурко и склерозирование 3% раствором тромбовара для предупреждения рецидива варикоцеле.

8. При рецидивах варикоцеле у детей и подростков после других видов оперативного лечения показано ангиографическое исследование бассейнов левой почечной и левой яичковой вен для выяснения причин приведших к рецидиву заболевания, с последующим проведением РЭО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ю.А. Поляев, Р.В. Гарбузов, А.А. Мыльников. Применение техники Foam-form при проведении склеротерапии у детей с варикоцеле. Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ, 2006. С-51.

2. Ю.А. Поляев А.А. Мыльников, С.В. Щенёв, Р.В. Гарбузов, А.И. Голенищев, И.Е. Галибин. Опыт рентгенэндоваскулярного лечения варикоцеле у 1500 детей и подростков. Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ,2006. С-53.

3. Ю.А. Поляев, А.А. Мыльников, С.В. Щенёв, Р.В. Гарбузов, А.И. Голенищев, А.В. Мосин. Рентгенэндоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей в амбулаторной практике. Ж. «Амбулаторная хирургия» 2006 г. №. с. 21-24.

4. Ю.А. Поляев, А.А. Мыльников, Р.В. Гарбузов, А.И. Голенищев, А.В. Мосин. Ретроградная Эндоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей и подростков. Ж. «Детская хирургия». 2006 г. №3. с 26-29.

Список сокращепнй:

РЭО - ретроградная эндоваскулярная окклюзия.

ЛЯВ - левая яичковая вена.

ЛПВ - левая почечная вена.

НПВ - нижняя полая вена.

РКС - рентгенконтрастное средство.

Заказ Л» 345. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Легроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Варикоцеле встречается по данным всемирной организации здравоохранения у лиц мужского пола в 36%. Является врожденно-обусловленной патологией, манифестация заболевания приходится на пубертатный возраст (Еро-хин А.П., 1979; Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987; Vasavada S., 1997). В возрасте 14-15 лет варикоцеле выявляется 12.4%-25.8%, как и во взрослой мужской популяции (Ерохин А.П., 1980; Horner J.S. et al., 1960; Oster J., 1971), а с течением времени клинические проявления неуклонно прогрессируют. Появляется болевой синдром, формируется патология сперматогенеза, что доказано множеством исследований, как в нашей стране, так и за рубежом (Villanueva Dias С.А. et al., 1999; Aziz N et al., 2006).

Существует более 100 различных методик операций по поводу варикоцеле, продолжается активный поиск новых методик (Ерохин А.П., 1979; Акжи-гитов Г.И., Матяшов A.B., 1990; Дронов А.Ф, Коварский С.Л., 2001; Wunsch, К. Efinger, 2005).

В настоящее время к оперативному лечению варикоцеле предъявляют следующие требования: обеспечение полной блокады патологического венозного кровотока, сохранение артериального притока и путей лимфооттока. Патогенетически обоснованными являются операция Иванисевича и её лапо-роскопические аналоги, ретроградная эндоваскулярная окклюзия, так как в последующем происходит более полное восстановление сперматогенеза, чем после артериоуносяших операций (Годлевский Д.Н., 2003).

Традиционным методом течения варикоцеле является-хирургическая операция. Однако этот метод имеет недостатки, такие как необходимость выполнения разреза для доступа к левой.яичковой вене (синонимы: тестикуляр-ная вена, внутренняя семенная вена), высокая частота послеоперационных рецидивов, после открытых операций (до 22.9%), частое возникновение • послеоперационного гидроцеле (Исаков Ю.Ф с соавт., 1977; Ерохин А.П., 1979; Кондаков В.Т. с соавт., 2000; Wunsch, К. Efinger, 2005; Hassan JM et al., 2006), необходимость vболее длительной госпитализации. Лапароскопическая перевязка левой "яичковой вены, менее травматична, но всё же является аналогом открытых операций-с меньшей хирургической агрессией.

По данным литературы ретроградная эндоваскулярная окклюзия левой яичковой вены широко применяется с 1980-х годов. Несмотря на большое количество публикаций,.становление данного метода лечения в педиатрической практике продолжается до настоящего времени. Имеющиеся- научные работы, касающиеся эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены у детей, базируются на сравнительно небольшом клиническом материале, различных методологических основах и тактических решениях.

Актуальность данной работы обусловлена несколькими факторами. Отмечается высокая распространенность варикоцеле у подростков. Не существует единых взглядов относительно выбора вида оперативного лечения варикоцеле у детей и подростков и места ретроградной эндоваскулярной окклюзии среди них. Не четко определёна тактика в отношении проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии, как в первичных случаях, так и при рецидивах заболевания после различных вмешательств. Не обоснован выбор эмболизирующих веществ и их применение в зависимости от особенностей регионарного кровообращения.

В свете вышеизложенного становится очевидным, необходим детальный анализ накопленного клинико-ангиографического материала полученного при проведении эндоваскулярной окклюзии при варикоцеле у 1500 детей и подростков с целью обоснования выбора методологии и тактики её проведения, стандартизации метода для оптимизации хирургического лечения. Всё это определило выбор темы, цели и задач диссертационного исследования.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения варикоцеле с помощью усовершенствования и стандартизации методики ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены.

Задачи исследования

1. Изучить особенности регионарного кровообращения в бассейне левой яичковой вены и определить её основные анатомические варианты строения у детей и подростков для обоснования дальнейшей тактики проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии.

2. На основании изученных анатомических вариантов левой яичковой вены определить показания к применению различных видов окклюзии.

3. Изучить причины возникновения рецидивов варикоцеле у детей и подростков после различных видов хирургического лечения и определить возможности ретроградной эндоваскулярной окклюзии для их устранения.

4. Разработать диагностический и лечебный алгоритм проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии при варикоцеле у детей и подростков.

Научная новизна

Работа является обобщающим трудом, посвященным более полному изучению ретроградной эндоваскулярной окклюзии в диагностике и лечении варикоцеле у детей и подростков, основанная на анализе большого кли-нико-ангиографического материала, 1500 клинических наблюдений. В работе доказана высокая эффективность и безопасность эндоваскулярной окклюзии в лечении варикоцеле у детей и подростков. Проведена стандартизация методики, разработан лечебно-диагностический алгоритм обоснованного выбора варианта проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены с использованием различных эмболизирующих материалов в зависимости от анатомического строения левой яичковой вены, что улучшает результаты лечения. Впервые применена методика эндоваскулярной склеротерапии варикоцеле с применением техники Foam-form для проведения окклюзии яичковой вены при выраженном вено-венозном сбросе в другие бассейны.

Практическая значимость

Разработанный нами алгоритм выбора вида окклюзии левой яичковой вены и эмболизирующих материалов в зависимости от её анатомического строения, позволяет снизить количество осложнений и рецидивов при проведении ретроградной эндоваскулярной окклюзии, особенно в лечебных учреждениях с небольшим опытом подобных операций. Выделены пять анатомических вариантов строения левой яичковой вены, каждый из которых имеет особенности проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии. Определены показания к применению различных форм склерозанта, а также к использованию комбинированного метода ретроградной эндоваскулярной окклюзии. Применение техники Foam-form позволило проводить эндоваскуляр-ную окклюзию в случаях выраженного вено-венозного сброса в другие бассейны, что ранее являлось противопоказанием для её использования. Причиной двустороннего варикоцеле является переток венозной крови из левого гроздевидного сплетения в правое гроздевидное сплетение. Для устранения двустороннего варикоцеле достаточно окклюзии левой яичковой вены.

Выводы.

1. Проведенный анализ клинико-ангиографического материала, полученного при проведении РЭО у 1500 детей и подростков с варикоцеле, позволил выделить 5 типов строения ЛЯВ. Выбор вида окклюзии зависит от строения ЛЯВ. Разработанная методика РЭО, с использованием обоснованного выбора вида окклюзии в зависимости от анатомического типа ЛЯВ, позволила улучшить результаты лечения варикоцеле у детей и подростков.

2. РЭО ЛЯВ является современным, малоинвазивным, безопасным и эффективным методом хирургического лечения при варикоцеле у детей и подростков (успешность 97%, частота возникновения рецидивов заболевания не превышает 2,6%), что делает её операцией выбора при лечении варикоцеле у детей и подростков. Применение техники Foam-Form по Tessari расширяет показания к использованию метода и позволяет проводить операцию РЭО в случаях вено-венозного сброса из бассейна ЛЯВ в вены других бассейнов (подвздошные вены, вены забрюшинного пространства). Комбинированная окклюзия (склерозирование + окклюзия спиралями) при диаметре ЛЯВ 5 мм и более позволяет предупредить возникновение послеоперационного рецидива.

3. Причины рецидивов после традиционных операций по поводу варикоцеле у детей и подростков могут быть истинными и ложными. Причины ложных рецидивов: нарушение техники выполнения операции, недоучет анатомических вариантов ЛЯВ. К истинным рецидивам приводит реканализация просвета яичковой вены или формирование вен с кровотоком в обход окюпозиро-ванного участка. РЭО ЛЯВ является эффективным методом лечения рецидивов варикоцеле у детей и подростков после традиционного хирургического лечения.

4. Представленный в работе алгоритм выбора варианта проведения РЭО в зависимости от анатомического варианта строения ЛЯВ позволяет стандартизировать методику и облегчает её проведение. Улучшает результаты лечения.

Практические рекомендации

1. При проведении операции РЭО при варикоцеле целесообразнее использовать трансфеморальный доступ, так как это наиболее оптимальный и безопасный доступ у детей и подростков.

2. Использовать катетеры 5-6 Бг, с внутренним просветом под 35 и 38 проводники, с циркулярным изгибом дистального фрагмента. Катетер обязательно должен быть изготовлен из мягкого материала, что бы не повреждать венозную стенку. При возникновении трудностей при суперселективной катетеризации ЛЯВ в результате сложного строения приустьевого сегмента необходимо применять коаксиальную технику.

3. Изучив особенности строения ЛЯВ у детей и подростков с варикоцеле мы считаем, что целесообразно использовать при проведении РЭО следующие варианты окклюзии. При первом типе ЛЯВ проводить склерозирование 3% раствором Тромбовара, кончик катетера устанавливается в верхней трети ЛЯВ.

4. При втором типе ЛЯВ проводить склерозирование 3% раствором тромбовара, дистальный фрагмент катетера устанавливается в верхней трети одного из стволов ЛЯВ. При введении тромбовара ствол яичковой вены, в котором находится катетер, заполняется ретроградно, а второй ствол вены через сообщение в нижней трети заполняется антеградно.

5. При третьем типе ЛЯВ проводить склерозирование 3% раствором тромбовара, катетер необходимо установить дистальнее впадения коллатера-лей, в противном случае при введении тромбовара может возникнуть выраженный болевой синдром, или ожог почечной вены.

6. При 4-ом типе, ранее являвшимся противопоказанием для проведения РЭО следует применять технику Foam-form по Tessari для исключения миграции склерозирующего препарата в другие венозные бассейны.

7. При 5-ом типе ЛЯВ необходимо сочетать окклюзию спиралями Гиантурко и склерозирование 3% раствором тромбовара для предупреждения рецидива варикоцеле.

8. При рецидивах варикоцеле у детей и подростков после других видов оперативного лечения показано ангиографическое исследование бассейнов левой почечной и левой яичковой вен для выяснения причин приведших к рецидиву заболевания, с последующим проведением РЭО.