Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:АНГИОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

о

На правах рукописи

005061356

Махин Юрий Юрьевич

АНГИОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ

14. 01. 19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ИЮН 2013

Санкт-Петербург 2013

005061356

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Димитрий Димитриевич Купатадзе Официальные оппоненты:

Мушкин Александр Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение детской фтизиоостеологии и ортопедии, отдел внелегочного туберкулеза, руководитель Щебеньков Михаил Валентинович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской хирургии, профессор. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 17 июня 2013 года в 13 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д. 16).

Автореферат разослан 16 мая 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02

Мазур Виктор Григорьевич

Актуальность проблемы. Высокая актуальность проблемы варикоцеле, как причины бесплодия у мужчин сохраняется в настоящее время (Вельтищев Ю.Б., 1994; Поддубный И.В., 1999; Кондаков В.Т, 2000; Пугачев А.Г. с соавт, 2010; Williams D. et al. 2006; Dubin L., Amelar R.D., 1975; Plymate S.R. et al., 1987; Seibel M., 1990; Ledda A., 1996). Этим заболеванием страдает от 2.3 до 30% детей и подростков. (Кирпатовский И.Д., 1989; Степанов В.Н., Кадыров З.А. 2001; Puleo S. et al., 1998). Наибольшая частота варикоцеле в детстве приходится на возраст 14 -15 лет (Исаков Ю. Ф., Арбулиев М. Г. 1969; Wutz К., 1982; Fretz Р., 2002; Mclntyre M. et al., 2012). Основной причиной заболевания считается только рефлюкс крови в тестикулярных венах. Соответственно, наиболее распространенные методы хирургического лечения варикоцеле (открытое или лапароскопическое лигирование и пересечение тестикулярных сосудов, склерозирование, рентгеноэндоваскулярные вмешательства) по-прежнему основаны на принципе Иваниссевича и направлены только на ликвидацию ретроградного кровотока по яичковым венам. Неясно, каким образом после таких вмешательств восстанавливается венозный отток от яичка, зависящий от строения стенок сосудов и наличия клапанов, остается ли застой крови в венах. Известно (Кирпатовский И.Д., 1989; Minias P., Mentessidou А., 2012), что имеются и другие венозные коллекторы, , роль которых до настоящего времени не уточнена. Вместе с тем, по ним также осуществляется отток крови от яичка и его придатка или же они могут превращаться в зону застоя, то есть в патологический венозный бассейн. Таюке отмечена отчетливая связь бесплодия с пороками развития яичка и придатка (Lingardh G et al.,1975; Czaplicki M. et al., 1994). Однако, в публикациях, посвященных как традиционному, так и микрохирургическому лечению варикоцеле, отсутствуют данные по изучению хирургической анатомии яичка и придатка. Сведения о вариантах анатомии яичка и придатка встречаются, в основном, в работах по изучению крипторхизма (Лельчук С.А. с соавт., 2010; Mollaeian M. et al., 1994). Анализ литературы показывает, что данные по хирургической анатомии сосудов яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле весьма противоречивы, отсутствуют важнейшие сведения об особенностях анатомии яичка и придатка у больных с варикоцеле, что не позволяет рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза и хирургического лечения этого заболевания с необходимой полнотой и определяет необходимость дальнейшего исследования, посвященного вышеотмеченным проблемам.

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей и подростков с варикоцеле.

Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать анатомо-хирургические варианты строения вен яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле.

2. Изучить и систематизировать анатомо-хирургические варианты строения яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле.

3. Выработать показания к различным видам ангиомикрохирургической коррекции с учетом вариантов хирургической анатомии в зоне поражения.

4. Оценить эффективность ангиомикрохирургического лечения варикоцеле, изучив отдаленные результаты, с использованием клинических и ультразвуковых методов исследования.

5. Изучить клинико-анатомические особенности заболевания у детей различных возрастных групп.

Научная новизна. Определены и систематизированы анатомо-хирургические варианты строения вен яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле. Установлены и систематизированы анатомо-хирургические варианты строения яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле, выявлена взаимосвязь между патологическими изменения вен при варикоцеле и патологией яичка и его придатка. Выработаны показания к различным методам ангиомикрохирургической коррекции варикоцеле в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка. Доказана эффективность ангиомикрохирургической коррекции варикоцеле у детей и подростков.

Основные положения, выносимые на защиту. Для лечения детей и подростков с варикоцеле целесообразно выполнять ангиомикрохирургическую коррекцию в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка, включающую в себя дотирование и удаление измененных яичковых вен, ликвидацию патологического венозного бассейна резекцией кремастерных и деференциальных вен, восстановление магистрального венозного оттока от гонады методом микрохирургического аутовенозного шунтирования. Всем детям и подросткам с варикоцеле необходима интраоперационная ревизия яичка с целью выявления пороков развития и патологии яичка и придатка.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании

кафедры хирургических болезней детского возраста протокол №_14_ от 15

марта 2013 года государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Практическая ценность работы. Выявлены и систематизированы анатомо-хирургические варианты строения вен, яичка и придатка у больных с варикоцеле, что позволило индивидуализировать операции при этом заболевании путем выбора наиболее оптимальных вариантов оперативного лечения (резекция патологического бассейна, микрохирургическое шунтирование) в каждом отдельном случае.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в практической деятельности детского ангиомикрохирургического отделения Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета. Материалы исследования внедрены в учебно-педагогический

процесс кафедры хирургических болезней детского возраста СПбГПМУ. По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них две в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора.

Автором проведено многоэтапное исследование, включающее: изучение научной литературы по основным аспектам проблемы, ангиомикрохирургическое лечение 412 детей и подростков с варикоцеле, анализ и обобщение полученных результатов.

Достоверность полученных результатов достигнута использованием методов исследования, адекватным целям и задачам работы и применением статистических методов анализа результатов исследования.

Структура и объем работы. Диссертация включает введение, семь специальных глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа изложена на 158 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 55 рисунками, содержит 15 таблиц. Указатель литературы представлен 180 источниками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на основании анализа результатов лечения 412 больных с варикоцеле в возрасте от 6 до 17 лет. У всех пациентов отмечена левосторонняя локализация заболевания. При обследовании больных использованы различные методы диагностики. При клиническом обследовании кроме локализации патологических вен учитывались форма, консистенция и размеры яичек, которые оценивались модифицированным орхиометром Прадера или ультразвуковой орхиометрией. Половое развитие пациентов определяли по шкале Таннера. Всем больным выполнены клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование мошонки и почек проводилось с использованием аппарата General Electric Volusone 750. При статистической обработке данных использовался пакет «Анализ данных» в программе Excel. Интраоперационно изучали хирургическую анатомию каждого из венозных коллекторов: тестикулярного, кремастерного и деференциального, состояние оболочек яичка, форму, расположение придатка яичка, наличие кист, состояние подвесков, выраженность синуса придатка, топографию патологических вен, сосуды белочной оболочки яичка. Полученные результаты по определению формы, размеров, количества и топографии сосудов, а также их комбинации оценивали применительно к основным венозным коллекторам яичка - внутреннему (тестикулярному и деференциальному) и наружному (кремастерному).

Результаты исследования

По результатам исследования выделены три наиболее часто встречающиеся варианта: смешанная, тестикулярная и кремастерная форма варикоцеле. Особую группу составили пациенты с дисплазией сосудов яичка.

Распределение больных в зависимости от вариантов хирургической анатомии и возраста представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с варикоцеле по форме хирургической анатомии вен и

возрасту

Клинические группы 4-7 лет 8-12лет 13-16 лет 17-18 лет Всего

Смешанная форма ■ 28 (8,4%) 264 (79,3%) 41 (12,3%) 333

Тестикулярная форма 1 (2,8%) 5(13,8%) 27(75%) 3 (8,4%) 36

Кремастерная форма 3 (21,4%) 11 (78,6%) - 14

Дисплазия 1 (3,8%) 10 (38,5%) 15 (57,7%) - 26

Как показало наше исследование, у детей и подростков с варикоцеле наиболее часто (80%) выявляется смешанная форма заболевания - поражение вен (эктазия, варикоз, истончение стенки, отсутствие клапанов) не только тестикулярного, но и других венозных коллекторов оттока, в частности кремастерного и деференциального (рис. 1).

Редко встречающиеся варианты

Часто встречающиеся варианты

Эктазия тестнкулярных

Эктазия тестнкулярных вен

варикоцеле:

1-тестикулярнын

2-крсмастериып

3-дсфсрснцнальный

Эктазия тестнкулярных 2(0,8%) ВИ! Неизмененный \ ствол

"тестикуляриой вены

\ Варикоз

кремастерной вены

В-35 (10%)

Неизмененный ствол

тестикуляриой вены

Варикоз кремастерной

Рис.1. Варианты хирургической анатомии вен при смешанной форме варикоцеле.

(333 наблюдения)

Патологические изменения кремастерных и деференциальных вен, как изолированные, так и в сочетании с трансформацией тестикулярных вен (эктазия, варикоз, истончение вен, «сложная вена»), встретились в подавляющем большинстве (80%) наших наблюдений, а в ряде случаев (5,2%) отмечены изменения и в венах по ходу семявыносящего протока. При этом наблюдались различные варианты сочетания этих изменений. В 10,8% случаев рядом с эктазированными или варикозно измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

Изолированная эктазия или варикоз яичковых вен (тестикулярная форма заболевания) отмечена у 8,7% больных (рис. 2).

Эктазия тестикулярных

Эктазия тестикулярных вен

,__Варикоз

тестикулярных вен

('Неизмененный ствол

тести кулярной вены 5(13%) Б

Рис.2. Варианты хирургической анатомии вен при тестикулярной форме варикоцеле

В 13% случаев рядом с патологически измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

Кремастерная форма заболевания наблюдалась 3,3% случаев. При этом варианте патологические изменения вен (эктазия, варикоз) отмечаются в кремастерной вене, в то время как тестикулярная вена не изменена, имеет полноценные клапаны, ретроградного кровотока в ней не наблюдается. При этой форме заболевания патологический застой обусловлен не ретроградным рефлюксом по тестикулярным венам (на которых проводятся традиционные операции), а сбросом по кремастерным сосудам (рис. 3).

Отдельную группу (6,3%) составили пациенты, строение вен которых нельзя было объяснить только рефлюксом крови в сосудах. Это были дети преимущественно средней возрастной группы, сосуды у которых были вишневого цвета, извитые по всей длине. Наблюдаемая картина напоминала варианты, наблюдаемые нами при других пороках развития сосудов (дисплазии магистральных, поверхностных вен). Данную группу больных мы выделили отдельно, условно обозначив ее как диспластическую форму заболевания (рис. 4).

Эктазия крсмастерной

2 (14*)

в

Рис.3. Варианты хирургической анатомии кремастерной формы варикоцеле

Эктазированные, тонкостенные тести кулярные вены —-к | У I

Сплетение

. тонкостенных вен ¡Ш$ малого диаметра

эктазия кремастерных вен

Сплетение тонкостенных вен малого диаметра

расширенные вены - "Конгломерат по ходу сЫеГегепз А-8 диспластичных

/

Сплетение тонкостенных вен малого диаметра

Ж-1

расширенные вены по ходу сЫеГегепэ

тестикулярная вена не изменена

Сплетение тонкостенных вен малого диаметра

Щ

.Мы!

Пути оттока при смешанной форме варикоцеле:

1-тсстикулярнын

2-кремастерный

3-деферевдиальпый Д-2

Кремастерная вена\ в виде сгшетеция^^ тонкостенных ^

сосудов

Эктазированные, тонкостенные тестикулярные вены

Эктазированные, «— тонкостенные

кремастерные вены

Конгломерат

диспластичных

вен

(И,

¥

расширенные вены по ходу сЫеГегепз

Конгломерат диспластичных вен

Рис.4. Варианты хирургической анатомии вен при диспластической форме варикоцеле (26 наблюдений)

Данные интраоперационной ревизии показали, что у 82 (19,9%) пациентов с варикоцеле отмечается патология яичка и придатка. Распределение больных с патологией яичка и придатка оценивалось в связи с вариантами хирургической анатомии вен (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с патологией яичка и придатка в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен

Клинические группы Общее количество детей Количество детей с патологией яичка и придатка

Смешанная 333 (80,8%) 63 (15,3%)

Тестикулярная 36 (8,7%) 6 (1,4%)

Кремастерная 14 (3,3%) 3 (0,8%)

Дисплазип 26 (6,3%) 10(2,4%)

Прочие 3 (0,7%) -

Всего 412 82 (19,9%)

При смешанной форме варикоцеле в 15,3% отмечены патологические изменения яичка и придатка (сепарация головки придатка, кисты головки придатка, частичная и тотальная гипоплазия придатка, спайки в синусе придатка, кистозная трансформация подвесков, водянка). Наиболее часто патология яичка и придатка встречалась у пациентов 13-16 лет, у больных младшей и старшей возрастной группы такие патологические изменения отмечены значительно реже. Подобные изменения также отмечены преимущественно у пациентов с тестикулярной веной в виде сплетения множественных тонкостенных сосудов малого диаметра и эктазией тестикулярных вен в сочетании с патологией вен семявыносящего протока. У пациентов с тестикулярной формой варикоцеле в 9 наблюдениях отмечены патологические изменения яичка и придатка. При этом выраженная патология яичка и придатка (сепарация придатка, тотальная гипоплазия придатка) отмечена в 2,7% случаев. При кремастерной форме заболевания выраженная патология яичка и придатка при этой форме заболевания (сепарация придатка, тотальная гипоплазия придатка) отмечена в 7,14% наблюдений. У больных с диспластической формой варикоцеле выраженная патология яичка и придатка (тотальная гипоплазия придатка, сепарация придатка) отмечена в 38,4% случаев.

Выявленные особенности хирургической анатомии позволили индивидуализировать операции при варикоцеле путем выбора наиболее оптимальных вариантов оперативного лечения (резекция патологического бассейна, микрохирургическое шунтирование) в каждом отдельном случае. Локализация патологических изменений сосудов в виде варикоза и эктазии яичковых, кремастерных и деференциальных вен обусловило необходимость коррекции кровотока всех этих венозных коллекторов. Производили устранение ретроградного кровотока (рефлкжса) путем лигирования и удаления яичковых вен, ликвидацию патологического венозного бассейна резекцией кремастерных и деференциальных вен и восстановление

магистрального венозного оттока от гонады методом микрохирургического аутовенозного шунтирования.

Способы оперативного лечения (резекция патологического бассейна, микрохирургическое шунтирование и их сочетание) в зависимости от выявленных вариантов хирургической анатомии при смешанной форме заболевания разделены нами на три основных группы:

1 - необходимо аутовенозное шунтирование и резекция патологического кремастерного венозного бассейна, 2 - необходимо аутовенозное шунтирование и резекция патологически измененных кремастерных вен и (или) вен семявыносящего протока. 3 - аутовенозное шунтирование не требуется, показана резекция патологически измененных тестикулярных вен с сохранением неизмененного ствола для оттока и резекция кремастерных вен.

Группа 1. При выявлении патологических изменений (эктазия - 215 больных, варикоз - 42, истончение стенки - 13, вена в виде «сплетения» - 8) тестикулярных и варикоза кремастерных вен, выполнялась резекция измененных кремастерных вен и коррекция венозного оттока с помощью аутовенозного шунтирования (рис. 5).

Варианты анатомии

хирургической

Схема хирургического лечения

Эктазия

тестикулярных венд А (215)

Лу * Варикоз

, „ . кремастерно»

Варикоз ^ вены 1

тестикулярных вен -

Б (42)

I и

Варикоз кремастерно( Эктазия с вены

Ревизия

деференциальных вен

Перевязка и иссечение эктазированных или варикозно измененных тестикулярных вен (варианты А, В)

©р езекция ^ кремастерных

микрохирургическая резекция измененных стволов, выделение наиболее крупного и хорошо сформированного ствола, ваоианг Аа

Тести хулярная вена в виде сплетения

У Варикоз / \ кремастерной

подвесков, Микрохирургическое наличие шунтирование (дистальный кист тестикуло-элигастральный

анастомоз или его

модификации} одной или двух тестикулярных вен.

микрохирургическая мобилизация тестикулярных вен, выбор наименее измененного участка для шунтирования, вариант Ж

Рис.5. Схема хирургического лечения вариантов (А, Б, Ж, Аа) смешанной формы варикоцеле. При выявлении этих вариантов выполняется аутовенозное шунтирование и резекция патологического кремастерного венозного бассейна (этапы операции

указаны цифрами)

Коррекция венозного оттока в 274 случаях выполнено по методике Ве1§гапо (дистальное тестикуло-нижнеэпигастральное шунтирование). У 52 больных стволы нижней надчревной вены, сопровождающие одноименную артерию в предбрюшинном пространстве, оказались непригодными для шунтирования из-за малого диаметра (менее 2 мм), а также из-за отсутствия клапанов, что могло привести к забросу крови из системы подвздошных вен в гроздевидное сплетение. В таких наблюдениях выполнены анастомозы ствола яичковой вены с поверхностной эпигастральной веной, со срамной и большой подкожной венами.

Группа 2. При обнаружении в 18 случаях изменений тестикулярных, кремастерных и деференциальных вен выполнялась резекция измененных вен семявыносящего протока, кремастерных вен и коррекция венозного оттока с помощью аутовенозного шунтирования (рис. 6).

Варианты хирургической анатомии

Расширенные вены по ходу ЕЫеГегепэ

Эктазия

тестикулярных вен

Схема хирургического лечения

Резекция кремастерных г вен.

Только в варианте Д!

Перевязка и иссечение эктазироаанных тестикулярных

Расширенные вены по ходу сЫеГегепэ

Микрохирургическое шунтирование {дистальный — тесгикуло-элигастральный

анастомоз или его

модификации} одной или двух тестикулярных вен.

Рис.6. Схема хирургического лечения вариантов (Д, Е) смешанной формы варикоцеле. При выявлении этих вариантов выполняется аутовенозное шунтирование и резекция патологически измененных кремастерных вен и (или) вен семявыносящего протока (этапы операции указаны цифрами).

Группа 3. В 37 наблюдениях рядом с эктазированными или варикозно измененными стволами яичковых вен обнаружены сосуды с неизмененной стенкой (обычного цвета и с хорошей сокращаемостью) и выраженными клапанами, препятствующими ретроградному кровотоку. В таких случаях эти вены не перевязывались с целью сохранения полноценного венозного оттока от яичка, что позволяло обойтись без применения микрохирургического

анастомоза, при этом выполнялась резекция патологически измененных кремастерных вен (рис. 7).

Варианты хирургической анатомии Варикоз

тестикулярных вен

т

Схема хирургического лечения

Резекция

кремастерных

вен.

В-35 (10%)

УГ\ у

Варикоз кремастерной

Переаязка и иссечение эктазированных или варикозно измененных тести кулярных вен с сохранением неизмененного ствола

теетигаишной вены

микрохирургическое шунтирование не требуется

Рис.7. Схема хирургического лечения вариантов (В, Г) смешанной формы варикоцеле. При выявлении этих вариантов необходимо сохранять неизмененные стволы тестикулярных вен для венозного оттока, аутовенозное шунтирование не требуется, выполняется резекция патологически измененных кремастерных вен (этапы

операции указаны цифрами).

Метод ангиомикрохирургической коррекции тестикулярной формы заболевания выбирался в зависимости от выявленных интраоперационно анатомо-хирургических вариантов строения вен (рис. 8). При выявлении эктазии или варикоза тестикулярных вен (31 пациент) выполнялась их перевязка и иссечение для ликвидации ренотестикулярного рефлюкса, с целью коррекции венозного оттока выполнялось аутовенозное шунтирование. 28 больным проведено тестикуло-нижнеэпигастральное шунтирование по методике Ведало. 3 больным выполнены модификации аутовенозного шунтирования (анастомозы ствола яичковой вены с поверхностной эпигастральной веной, и со срамной веной). У 5 (13%) больных рядом с патологически измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку. При этих вариантах эти сосуды не перевязывали с целью сохранения венозного оттока от яичка, а

выполняли перевязку и иссечение только измененных (варикоз, эктазия) стволов яичковой вены. Следует подчеркнуть, что при таких анатомо-хирургических вариантах возможно и патогенетически оправдано выполнение блокирующих операций (открытая и лапароскопическая перевязка, рентгеноэндоваскулярная окклюзия тестикулярных вен).

Схема хирургического лечения

Блокирующие операции с сохранением венозного оттока

Варианты

хирургической

апатомии

Схема хирургического лечения

Шунтирующая операция

Перевязка и иссечение экгазированных или варикозно , измененных

бК&япгиптяпмых вин

Микрохирургическое шунтирование (дистальный тестикуло-алигастральный анастомоз или его модификации) одной или двух тестикулярных вен.

Рис.8. Схема хирургического лечения вариантов (А, Б, В) тестикулярной формы

варикоцеле.

Кремастерная форма заболевания также корригировалась в зависимости от выявленных интраоперационно анатомо-хирургических вариантов строения вен яичка. В 14 наблюдениях при ревизии сосудов яичка не выявлено патологических изменений тестикулярных вен, рефлюкс по яичковым венам отсутствовал, при этом отмечался варикоз и эктазия кремастерной вены, которая формировалась из конгломерата истоков в оболочках у нижнего полюса яичка и хвоста придатка. В таких случаях не было необходимости коррекции венозного оттока от яичка, всем пациентам выполнялась резекция кремастерных вен от нижнего полюса яичка и хвоста придатка до пахового канала с целью ликвидации патологического венозного бассейна (рис. 9).

Варианты анатомии

Неизмененная тестикулярная вена

хирургическом

Эктазия / ]] и кремастерной V ¿и.// вены__—

Схема хирургического лечения

Ревизия

деференциальных вен

Оценка анатомии яичка и придатка, подвесков, наличие кист

Резекция

кремастерных

вен

микрохирургическое шунтирование не требуется

Рис.9. Схема хирургического лечения вариантов (А, Б) кремастерной формы

варикоцеле.

Методы оперативной коррекции (резекция патологического бассейна, микрохирургическое шунтирование и их сочетание) в зависимости от выявленных вариантов хирургической анатомии при диспластической форме заболевания разделены нами на три основных группы: 1 - необходимо аутовенозное шунтирование и резекция конгломерата диспластичных вен кремастерного бассейна, 2 - аутовенозное шунтирование не требуется, показана резекция диспластически измененных тестикулярных вен с сохранением наименее измененного ствола для оттока и резекция диспластичных вен кремастерного бассейна. 3 -необходимо аутовенозное шунтирование и резекция диспластически измененных кремастерных вен и (или) вен семявыносящего протока.

Группа 1. При обнаружении (13 пациентов) тестикулярной вены в виде сплетения множественных диспластичных тонкостенных сосудов малого диаметра выполнялась микрохирургическая резекция всех измененных стволов, мобилизовывался наиболее крупный и хорошо сформированный венозный сосуд для последующего шунтирования. При выявлении (4 больных) выраженного макроскопически истончения стенки диспластичных тестикулярных вен выполнялась их микрохирургическая мобилизация и резекция, для шунтирования выбирался наименее измененный участок вены. Всем этим больным проведено тестикуло-нижнеэпигастральное шунтирование по методике Ведало. Также при указанных вариантах изменения тестикулярных вен сочетались с дисплазией кремастерных вен, при которой

отмечалось истончение и вишневый цвет стенки, выраженная извитость (4 больных), в 8 наблюдениях у нижнего полюса яичка и хвоста придатка обнаружен конгломерат диспластичных вен. В таких случаях выполнялась микрохирургическая резекция диспластичных кремастерных вен и венозных конгломератов (рис.10).

Варианты анатомии

хирургическом

Сплетение ✓^тонкостенных

вен малого Щ диаметра

\ Конгломерат 11 диспластичных

Эктазированные, тонкостенные | и I тестикулярные вены

Схема хирургического лечения

Резекция

конгломерата

(вар.А),

кремастерных вен (вар.Б)

микрохирургическая резекция измененных стволов,выделение наиболее крупного и хорошо сформированного ствола |вар.А,Б)

Оценка анатомии яичка и придатка, подвесков, наличие кист

Эктазированные,/ тонкостенныз /кремастерные вены

Микрохирургическое шунтирование (дистальный тести куло-эпигастральный анастомоз или его модификации) одной или двух тестакулярных вен.

микрохирургическая мобилизация и резекция измененных стволов, выбор наименее измененного участка для шунтирования, вариант В

Рис 10. Схема хирургического лечения вариантов (А, Б, В) диспластической формы варикоцеле. При выявлении этих вариантов выполняется микрохирургическая мобилизация, резекция измененных тестикулярных вен, аутовенозное шунтирование и резекция диспластичных вен кремастерного венозного бассейна (этапы операции

указаны цифрами)

Группа 2. В ряде наблюдений (3 больных), когда в тестикулярном бассейне определялся конгломерат тонкостенных вен малого (1-2 мм) диаметра, вишневого цвета, лишенных клапанов, аутовенозное шунтирование крови нами признано нецелесообразным, так как в сформированном анастомозе может легко возникнуть ретроградный заброс крови из-за слабости венозной стенки и отсутствия клапанов в диспластичных венах. При выявлении такого варианта строения вен выполнялась микрохирургическая резекция измененных стволов, оставлялся наименее измененный ствол для сохранения венозного оттока

(рис. 11). Также аутовенозное шунтирование не выполнялось и тех случаях, когда тестикулярная вена не была изменена (2 наблюдения).

Варианты хирургической анатомии |

Ревизия Л деференциальных

О <1\ Конгломерат

\диспластичных ^ \ ? вен

Схема хирургического лечения

Резекция конгломерата диспластичных тестикулярных вен с сохранением венозного оттока, Вар Г.

тестикулярная вена не изменена У

J

Оценка анатомии яичка и придатка, подвесков, наличие кист

. Кремастерная вена \в виде сплетения тонкостенных сосудов

микрохирургическое шунтирование не требуется

Резекция конгломерата диспластичных вен

Рис. 11. Схема хирургического лечения вариантов (Г, Е) диспластической формы варикоцеле. При выявлении этих вариантов выполняется резекция диспластичных вен кремастерного венозного бассейна и (в варианте Г) микрохирургическая мобилизация, резекция измененных тестикулярных вен с сохранением венозного оттока. Аутовенозное шунтирование не показано (этапы операции указаны цифрами)

Группа 3. В тех случаях, когда (4 наблюдения) отмечены сочетания диспластических изменений тестикулярных, кремастерных и деференциальных вен выполнялась резекция измененных вен семявыносящего протока, резекция венозного конгломерата в кремастерном бассейне и иссечение диспластичных кремастерных вен (рис. 12). В 3 наблюдениях обнаружена тестикулярная вена в виде сплетения множественных дисипластичных тонкостенных сосудов малого диаметра, при этом выполнялась микрохирургическая резекция всех измененных стволов, мобилизовывался наиболее крупный и хорошо сформированный венозный сосуд для последующего шунтирования. При выраженном макроскопически истончении диспластичных тестикулярных вен (один пациент), потребовалась их микрохирургическая мобилизации и резекция, для шунтирования выбирался наименее измененный участок вены. Во всех наблюдениях коррекция венозного оттока выполнена по методике Бежало (тестикуло-нижнеэпигастральное шунтирование).

Варианты хирургической анатомии

л

Д-2

М

Сплетение тонкостенных вен малого диаметра

Схема хирургического лечения

Резекция _

Резекция

деференциальиых _аен

расширенные вены по ходу d.deferens

л^Ч

Конгломерат диспластичных вен

Сплетение /онкостенных

¡т рен малого /Щ'диаметра

микрохирургическая резекция измененных стволов, выделение наиболее крупного и хорошо сформированного ствола

•До-

оценка анатомии яичка и придатка,

подвесков, наличие кист

кремастерных V^fv вен 1

расширенные вены по ходу d. deferens

J

Микрохирургачвское шунтирование (дисгальный тестикуло-зпигастральный анастомоз или его модификации) одной или двух тестикулярных вен.

микрохирургическая мобилизация и резекция измененных стволов выбор наименее измененного участка для шунтирования, вариант 3

Рис.12. Схема хирургического лечения вариантов (Д, Ж, 3) смешанной формы варикоцеле. При выявлении этих вариантов выполняется микрохирургическая мобилизация, резекция измененных тестикулярных вен, аутовенозное шунтирование, резекция диспластических измененных кремастерных вен и (или) вен семявыносящего протока (этапы операции указаны цифрами)

Отдаленные результаты лечения изучены у 192 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет после операции. Результаты клинического исследования объединены в 4 группы (отличные, хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные). В подавляющем большинстве наблюдений получен отличный результат лечения. Рецидивы заболевания отмечены в группах с наиболее «тяжелым» сочетанным поражением вен коллекторов яичка (смешанная форма заболевания) и при дисплазии сосудов яичка (табл. 4).

У 85 пациентов выполнено ультразвуковое исследование органов мошонки по протоколу, в котором регистрировались размеры вен в коллекторах яичка, наличие в них рефлюкса, а также размеры яичек. У пациентов, которым было выполнено аутовенозное шунтирование, визуализирован функционирующий микрохирургический анастомоз (83 наблюдения). У двух больных с рецидивом заболевания визуализировать анастомоз не удалось. В тех случаях, когда больным выполнялась резекция вен кремастерного или деференциального венозного бассейна, обязательно

исследовалась зона вмешательства. В таких наблюдениях после операции в зоне резекции патологических вен не отмечено.

Таблица 4

Распределение клинических результатов в зависимости формы заболевания

Форма заболевания Клинический результат лечения (192 больных)

Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Смешанная форма 139 2 1 3

Тестикулярная форма 18 1 - -

Кремастерная форма 6 - - -

Диспластическая форма 20 1 - 1

Всего 183 (95,3%) 4 (2%) 1 (0,5%) 4 (2%)

Измерение размеров яичек по стандартным ультразвуковым срезам выполнено у 94 больных до операции и в 87 наблюдениях через 1-3 года после операции, расчет тестикулярного объема выполнялся по известной формуле эллипса (V, см3 = 0, 523 * длина * ширина * глубина яичка, см).

Анализ полученных результатов значений тестикулярного объема у детей и подростков с левосторонним варикоцеле до и после операции статистически достоверно (р< 0.05) показал, что значительное (более 20%) уменьшение объема левого яичка встречается нечасто (16% наблюдений). Отмечается как увеличение (51%) так и уменьшение (46 %) объема левого яичка, в 3% случаев объемы левого и правого яичка совпадают. Изменения тестикулярного объема (уменьшение, увеличение) отмечаются у больных с различными вариантами поражения вен и не отражают тяжесть поражения сосудов яичка и придатка. Увеличение объема левого яичка по сравнению с правым после операции (т.н. догоняющий рост) отмечен наиболее часто у пациентов в разгаре периода созревания (13-16 лет), и, по-видимому, у детей и подростков не может являться адекватным критерием эффективности операции. Суммарный тестикулярный объем увеличился после операции в 86% наблюдений, что также молено объяснить ростом паренхимы яичек в периоде полового созревания.

Таким образом, анализ результатов ангиомикрохирургической коррекции варикоцеле в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка, показывает, что в 95,3% наблюдений получены отличные клинические результаты лечения и сохранен адекватный магистральный венозный отток от гонады, что подтверждено объективными данными ультразвукового допплеровского сканирования.

Выводы:

1. Установлено, что хирургическая анатомия вен у детей и подростков с варикоцеле представлена 4 вариантами: смешанная, тестикулярная, кремастерная и диспластическая. Их форма, размеры и количество подвержены индивидуальной изменчивости.

2. Выявлено, что наиболее часто (80%) встречается смешанная форма заболевания, при которой патологические изменения вен (эктазия, варикоз, истончение вен, «сложная вена») отмечаются в тестикулярном и кремастерном венозном коллекторе, а в ряде случаев (5,2%) и в венах по ходу семявыносящего протока. При этом наблюдались различные варианты сочетания этих изменений. В 10,8% случаев рядом с эктазированными или варикозно измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

3. Определено, что тестикулярная форма варикоцеле (эктазия или варикоз яичковых вен) отмечается у 8,7% больных. В 13% случаев рядом с патологически измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

4. Установлено, что кремастерная форма заболевания наблюдается в 3,3% случаев. При этом варианте патологические изменения вен (эктазия, варикоз) отмечаются в кремастерной вене, в то время как тестикулярная вена не изменена, имеет полноценные клапаны, ретроградного кровотока в ней не наблюдается.

5. Выявлена новая диспластическая форма заболевания, которая отмечена в 6,3% наблюдений. У таких пациентов, преимущественно средней возрастной группы, сосуды были вишневого цвета, извитые по всей длине, что нельзя было объяснить только рефлюксом крови в сосудах. Наблюдаемая картина напоминала варианты, наблюдаемые нами при других пороках развития сосудов (дисплазии магистральных, поверхностных вен).

6. Установлено, что у подростков 13-16 лет чаще всего встречается смешанная форма заболевания, больные этого же возраста преобладают в кремастерной и тестикулярной клинической группе. Диспластическая форма заболевания наиболее часто отмечается у детей от 8 до 12 лет.

7. Доказано, что у детей и подростков с варикоцеле в 19,9% случаев отмечается патология яичка и придатка, характер и частота которой связаны с вариантом хирургической анатомии сосудов. Чем более выражены патологические изменения вен, тем чаще отмечается патология яичка и его придатка.

8. Установлено, что ангиомикрохирургическая коррекция варикоцеле в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка позволила в 95,3% наблюдений получить отличные клинические результаты лечения и сохранить адекватный магистральный венозный отток от гонады. При этом рецидивы заболевания (2% случаев) отмечены в группах с наиболее «тяжелым» сочетанным поражением вен коллекторов яичка (смешанная форма заболевания) и при дисплазии сосудов яичка.

9. Доказано, что для определения показаний к хирургическому лечению и оценки его эффективности у детей и подростков с варикоцеле значения тестикулярного объема, как критерия, не являются достаточными, и могут учитываться только в совокупности с клиническими, ультразвуковыми и интраоперационными данными, отражающими гемодинамику гонады.

Практические рекомендации:

1. Ангиомикрохирургическая коррекция варикоцеле должна выполняться в зависимости от выявленных интраоперационно вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка.

2. При смешанной форме заболевания следует выполнять устранение ретроградного кровотока (рефлюкса) путем дотирования и удаления яичковых вен, ликвидацию патологического венозного бассейна резекцией кремастерных и деференциальных вен, восстановление магистрального венозного оттока от гонады методом микрохирургического аутовенозного шунтирования.

3. При тестикулярной форме заболевания следует проводить устранение ретроградного кровотока (рефлюкса) путем лигирования и удаления яичковых вен и восстановление магистрального венозного оттока от гонады методом микрохирургического аутовенозного шунтирования.

4. У больных с тестикулярной и смешанной формой варикоцеле, в случаях, когда рядом с патологически измененными стволами яичковой вены обнаруживаются венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, эти сосуды следует сохранять для обеспечения венозного оттока от яичка и необходимо выполнять перевязку и иссечение только измененных (варикоз, эктазия) стволов яичковой вены.

5. Больным с кремастерной формой варикоцеле следует выполнять резекцию кремастерных вен от нижнего полюса яичка и хвоста придатка до пахового канала с целью ликвидации патологического венозного бассейна.

6. Больным с выявленной интраоперационно дисплазией сосудов яичка следует проводить лигирование и удаление конгломератов диспластичных яичковых, кремастерных и деференциальных вен с восстановлением (методом микрохирургического аутовенозного шунтирования) или сохранением магистрального венозного оттока от гонады.

7. Всем больным с варикоцеле целесообразно выполнять интраоперационную ревизию яичка с целью выявления пороков развития и патологии яичка и придатка.

8. Для определения показаний к хирургическому лечению и оценки его эффективности у детей и подростков с варикоцеле значения тестикулярного объема следует использовать только в совокупности с клиническими,

ультразвуковыми и интраоперационными данными, отражающими гемодинамику гонады.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Махин, Ю.Ю. Микрохирургическое лечение варикоцеле у детей / Купатадзе Д.Д., Махин Ю.Ю. // Юбилейная конференция, посвященная 100-летию СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 229.

2. Махин, Ю.Ю. Микрохирургическое лечение варикоцеле у детей / Купатадзе Д.Д., Набоков В.В., Дюг И.В. // 4-ый Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы Конгресса. - Москва, 2005.С 445.

3. Махин, Ю.Ю. Оценка результатов микрохирургического лечения варикоцеле у детей и подростков / Купатадзе Д.Д., Набоков В.В., Махин Ю.Ю. // 5-ый Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы Конгресса. - Москва, 2006.С 525-526.

4. Махин, Ю.Ю. Преимущества микрохирургического лечения варикоцеле у детей и подростков / Купатадзе Д.Д., Набоков В.В., Махин Ю.Ю. // 7-й Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы Конгресса. - Москва, 2008. С.124.

5. Махин, Ю.Ю. Место ангиомикрохирургии в лечении варикоцеле у детей. / Купатадзе Д.Д., Махин Ю.Ю., Смирнова Е.М., Алексанин П.В. // Научно-практическая конференция Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа. Материалы конференции. Ч. П, 19-20 ноября 2009, - С 105 - 106.

6. Махин, Ю.Ю. К хирургической анатомии варикоцеле у детей и подростков / Купатадзе Д. Д., Махин Ю. Ю. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. 2011. Вып. 3. С.76-84.

7. Махин, Ю.Ю. Хирургическая анатомия яичка и его придатка у детей и подростков с варикоцеле / Купатадзе Д. Д., Махин Ю. Ю. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. 2012. Вып. 3. С. 129-137.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 18.03.2013. Ф-т 60x84 7i6.Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объём 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 37

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2.