Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Респираторная поддержка при тяжелой пневмонии

На правах рукописи

ХРАПОВ Кирилл Николаевич

485о1оЬ

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Санкт-Петербург 2011

4858186

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант

доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Лапшин Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович доктор медицинских наук Черный Семен Миронович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН

Защита состоится «01 » ноября 2011 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема лечения больных пневмониями находится в центре внимания специалистов различного профиля достаточно давно, но по-прежнему не теряет своей актуальности. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте более 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев заболевания, а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости внегоспиталыюй пневмонией (ВП) в России, которая, согласно расчетам, достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1500000 человек (Синопальников А.И., 2007).

В США ежегодно регистрируется 4-5 миллионов случаев внегоспиталь-ной пневмонии, приблизительно в 25% случаев требуется госпитализация (Niederman M.S., 1998). Результаты лечения также неутешительны - несмотря на большой арсенал лекарственных средств, это заболевание занимает седьмое место среди причин смертности и составляет 22 случая на 100 000 населения в год (Niederman M.S., 2001; Hoyert D.L., 2006).

Согласно данным Национальной системы Эпидемиологического Наблюдения за Нозокомиальными Инфекциями США (NNIS), госпитальные пневмонии (ГП) являются третьей по частоте формой внутрибольничных инфекций. Частота развития госпитальной пневмонии достигает 250 000 случаев в год, что составляет от 13 до 18% в общей структуре внутрибольничных инфекций. В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) госпитальная пневмония занимает лидирующее место среди всех инфекционных осложнений, составляя 46,9% (Vincent J.L., 1995).

Особые проблемы характерны для пневмоний, возникающих при тех или иных критических состояниях на фоне интенсивного лечения с использованием искусственной вентиляции легких. Для вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) характерны высокая летальность, нередко тяжелое течение, длительные сроки госпитализации (Chastre J., Fagon J.Y., 2002).

Сложности при диагностике и лечении нозокомиальной пневмонии определяются многими факторами. Считается, что среди них наибольшее значение имеют высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, полимикробный характер инфекции, отсутствие четких диагностических критериев (Chastre J., Fagon J. Y.,2002).

Накопление в связи с этим клинических данных по нозокомиальным инфекциям, учет частоты их возникновения, оценка микробиологического спектра возбудителей и выявление тенденций развития резистентности к антибактериальным препаратам по-прежнему не теряют своего значения.

Дыхательной недостаточности, развивающейся при тяжелых формах пневмонии, придается большое значение в цепи событий, определяющих в конечном итоге исход лечения. Следует, вместе с тем, констатировать, что, несмотря на большой исследовательский интерес к этой проблеме, многие аспекты патогенеза и коррекции дыхательных расстройств при тяжелой пневмонии до конца не изучены в связи с трудоемкостью и методической сложностью проведения подобных исследований.

Особые дискуссии ведутся по поводу взаимосвязи понятий тяжелой пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Полагают, что пневмония может привести к острому повреждению легких (ОПЛ) и в том числе к ОРДС, также как и ОПЛ может быть независимым фактором, обусловливающим развитие пневмонии (Markowicz Р., 2000).

В большинстве исследований, посвященных изучению различных аспектов ОРДС, тяжелая дыхательная недостаточность (индекс оксигенации меньше 200) вследствие пневмонии рассматривается как прямой ОРДС (Gattinoni L.,1998; Pelosi P., 2003). Хотя гистологически ОРДС и тяжелая пневмония имеют четкие различия, на основании существующих клинических критериев ОРДС дифференцировать эти две причины развития тяжелой дыхательной недостаточности практически невозможно (Esteban А., 2004). В то же время отдельные литературные данные свидетельствуют, что прямой (легочный) и непрямой (внелегочный) механизмы развития ОРДС характеризуются разными патофизиологическими, биохимическими, радиологическими и механическими проявлениями (Winer-Muran Н.Т. 1998; Gattinoni L.,1998; Desai S.R., 2001; Tugrul S., 2003). Оценка специфики проявлений ОРДС при пневмонии различного генеза чрезвычайно важна не только с теоретических, но и практических позиций. Выявление ее может заложить основы для дальнейшего совершенствования стратегии и тактики респираторной поддержки у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью (Callister М.Е., 2003).

Соответственно, многие тактические приемы, применяемые при респираторной поддержке таких пациентов (ПДКВ, маневр рекрутирования легких, кинетическая терапия и пр.) в различных ситуациях могут оказывать неодинаковое терапевтическое воздействие. Кроме того, не исключено наличие различий в механизмах повреждения легких непосредственно в рамках легочного ОРДС. На это указывают неоднозначные результаты лечения больных вирусными пневмониями, зафиксированные при вспышке так называемого «свиного» гриппа (Kaufman М.А., 2009; Relio J., 2009; Mauad Т., 2010).

Следует констатировать, что и сама тактика респираторной поддержки при тяжелой дыхательной недостаточности до конца также не отработана и является предметом дискуссий. Например, преимущества «безопасной» (основанной на применении малых дыхательных объемов) ИВЛ, широко применяемой у

больных с ОРДС во всем мире, подтверждает только одно исследование, причем его результаты рядом экспертов подвергаются определенному сомнению (Eichacker P.Q., 2002; Moran J.L., 2005). Не решены многие вопросы и в отношении подбора оптимального уровня ПДКВ, а также эффективности маневра «открытия» альвеол (Rouby J.J., 2003; Gattinoni L., 2006).

Кроме того, продолжается дискуссия в отношении целесообразности использования принудительной вентиляции с управлением по давлению и инвертированным отношением вдоха к выдоху при ОРДС (Zavala Е., 2000; Kallet R.H., 2000). Открытым остается и вопрос в отношении места неинвазивной вентиляции легких в лечении таких больных (Confalonieri М.,1999; Esteban А., 2004; Antonelli М., 2007). Существующие противоречия в отношении эффективности тех или иных методов респираторной поддержки при остром повреждении легких различной этиологии также делают актуальным изучение особенностей проявления дыхательной недостаточности у больных с тяжелой пневмонией.

Цель работы. Изучить функциональные и морфологические особенности острого повреждения легких при тяжелой пневмонии и на этой основе усовершенствовать респираторную поддержку при тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленной этим заболеванием.

Задачи.

1. Изучить заболеваемость тяжелой пневмонией в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров, оказывающих плановую и экстренную помощь. Получить микробиологическую характеристику вызывающих ее возбудителей, установить чувствительность выделенных штаммов к применяемым антибактериальным средствам.

2. Изучить морфологические проявления острого повреждения легких (по данным рентгенографии, компьютерной томографии и патологоанатомиче-ского исследования) у больных с тяжелой пневмонией различной этиологии (бактериальной и вирусной).

3. Исследовать особенности изменений показателей механики дыхания у больных с тяжелыми бактериальными и вирусными пневмониями, осложнившимися развитием ОРДС.

4. Сопоставить информативность различных способов подбора ПДКВ, оценить эффективность маневра «открытия» альвеол у больных с пневмонией и ОРДС.

5. Изучить изменения некоторых показателей гемодинамики и индекса внесосудистой воды легких при развитии тяжелой пневмонии.

6. Оценить влияние респираторной поддержки с использованием «малого» дыхательного объема и инвертированным отношением вдоха к выдоху на

показатели газообмена и механики дыхания у больных с госпитальной пневмонией и ОРДС.

7. Сопоставить эффективность искусственной вентиляции легких с управлением по давлению и по объему у больных с госпитальной пневмонией и ОРДС.

8. Оценить целесообразность использования неинвазивной вентиляции легких у больных с тяжелой пневмонией.

Положения, выносимые на защиту.

1. В отделении реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга нозокомиальная пневмония является одной из основных причин развития тяжелой дыхательной недостаточности, при этом наиболее часто (83% случаев) она развивается на фоне проведения респираторной поддержки. Наиболее вероятные возбудители госпитальной пневмонии (К. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Acinetobacter и Enterobacter) резистентны к большинству распространенных антимикробных препаратов, а подбор эмпирической антибактериальной терапии осложняется большой вероятностью развития микст-инфекции, отсутствием этиологических различий между ранней и поздней вентилятор-ассоциированной пневмонией.

2. Пневмония, сопровождающаяся тяжелой дыхательной недостаточностью и требующая респираторной терапии, может протекать как без ОРДС, так и осложняться его развитием. Клинические критерии' ОРДС не являются высокоспецифичными.

3. Тактика респираторной терапии при тяжелых пневмониях должна учитывать функциональные особенности повреждения легких. У больных с пневмонией и ОРДС в ранней стадии заболевания неэффективны высокий уровень ПДКВ и маневр «открытия» альвеол, отсутствуют выраженные изменения растяжимости системы дыхания, а анализ кривой «объем-давление» не является надежным инструментом при подборе ПДКВ.

4. Корреляция изменений индекса внесосудистой воды в легких, нарушений оксигенации и показателей механики дыхания при бактериальной пневмонии отсутствует. Это свидетельствует о том, что в ранней стадии заболевания некардиогенный отек легких в генезе ОДН у больных с тяжелой бактериальной пневмонией не играет значимой роли.

5. Проявления повреждения легких на ранней стадии заболевания при бактериальном и вирусном характере пневмонии неодинаковы, что свидетельствует о целесообразности в рамках прямого механизма ОРДС выделять его варианты, обусловленные конкретной причиной. Тактика респираторной терапии при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A(HiNi), должна учитывать: быстрое прогрессирование нарушений оксигенации, необходимость использова-

ния высоких значений ПДКВ для поддержания приемлемых показателей насыщения гемоглобина кислородом, неэффективность подбора оптимального уровня ПДКВ на основе оценки показателей механики дыхания.

6. Некоторые приемы респираторной поддержки, традиционно используемые при ОРДС, при тяжелой пневмонии являются неэффективными или их использование связано с наличием определенных ограничений или особенностей. Проведение вентиляции с использованием «малого» дыхательного объема приводит к формированию внутреннего ПДКВ, дополнительное использование инвертированного отношения вдоха к выдоху усугубляет этот эффект и приводит к депрессии системы кровообращения. Принудительная вентиляции с управлением по давлению не имеет преимуществ по сравнению с объемной вентиляцией с точки зрения влияния на показатели газообмена и механики дыхания. Напротив, неинвазивная вентиляция, при отсутствии противопоказаний, является эффективным методом респираторной поддержки при тяжелой пневмонии.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование функциональных и морфологических особенностей повреждения легких, а также в сравнительном аспекте изучена эффективность некоторых приемов респираторной поддержки при тяжелой пневмонии различного генеза.

Изучена частота встречаемости нозокомиальной пневмонии в ОРИТ крупных многопрофильных учреждений, оказывающих как плановую, так и экстренную помощь. Установлено, что она развивается фактически у каждого десятого пациента, поступающего в ОРИТ, и является наиболее частой причиной развития ОРДС. При проведении длительной вентиляции легких (более 5 суток) заболеваемость госпитальной пневмонией возрастает и достигает 80% и более.

При оценке спектра возбудителей пневмоний с дискретностью в 10 лет показано, что он в достаточной степени стабилен и мало зависит от профиля лечебного учреждения и специфики организации работы ОРИТ. Подтверждены данные, свидетельствующие о ведущей роли в развитии нозокомиальной пневмонии грамотрицательных бактерий (64-81%) и вместе с тем выявлена тенденция к росту микст-инфекции (с 31,1% до 40,6%). У больных в критическом состоянии, получающих интенсивное лечение в ОРИТ, установлена однотипность этиологии ранних и поздних, а также возникших при спонтанном дыхании и на фоне ИВЛ нозокомиапьных пневмоний.

Впервые проведено сопоставление функциональных проявлений повреждения легких с изменениями в легочной ткани по данным компьютерной томографии, а также с результатами патологоанатомических исследований. Оценка морфологических изменений в легких умерших больных показала, что при бак-

термальной пневмонии с тяжелой дыхательной недостаточностью далеко не всегда развиваются изменения, характерные для ОРДС. Показано, что рекомендуемые клинические критерии констатации ОРДС в этой ситуации не обладают высокой точностью.

Выявлены функциональные особенности острого повреждения легких при бактериальной пневмонии, нашедшие отражение в особенностях изменения растяжимости в ответ на применение ПДКВ, особой реакции на применение классических приемов для улучшения газообмена (подбор параметров по кривой «объем-давление», маневр «открытия» альвеол).

Показано, что некардиогенный отек легких в генезе острой дыхательной недостаточности (ОДН) при пневмонии не играет значимой роли. Результаты исследования системной гемодинамики подтвердили наличие специфических особенностей повреждения легких при пневмонии, выявили наличие легочной гипертензии и отсутствие выраженного негативного влияния маневра «открытия» альвеол на показатели центральной гемодинамики.

Впервые комплексно (клинически, с помощью лучевых методов диагностики, гистологически) изучены особенности течения, диагностики, изменений механики дыхания и проведения респираторной терапии при тяжелой вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (Н^).

Доказано, что тактика респираторной терапии при тяжелых пневмониях должна учитывать особенности функционального повреждения легких. Проведенное сравнительное исследование эффективности режимов принудительной вентиляции с управлением по давлению и по объему, в том числе с использованием «малого» дыхательного объема и инвертированного отношения вдоха к выдоху, позволило конкретизировать подходы к вспомогательной и искусственной инвазивной, а также неинвазивной вентиляции легких при ОДН, обусловленной пневмонией различного генеза.

Практическая значимость. Получены данные о частоте встречаемости нозокомиальных пневмоний в ОРИТ крупного типового многопрофильного учреждения, оказывающего как плановую, так и экстренную помощь. Установлено, что пневмония является наиболее частой причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности (прямой ОРДС) у больных, получающих лечение в ОРИТ. Это подчеркивает важность рассматриваемой проблемы и нацеливает на разработку системы профилактики госпитальных инфекций и совершенствование лечения подобных больных.

Сопоставлен микробный спектр возбудителей пневмоний в стационарах, оказывающих разноплановую (плановую и экстренную) медицинскую помощь. Показано, что он в достаточной степени стабилен, мало изменяется со временем, не зависит от профиля лечебного учреждения и специфики организации работы ОРИТ в отличие от чувствительности возбудителей к антибиотикам.

У больных в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, установлена схожесть этиологии ранних и поздних ГП, а также пневмоний, возникших при спонтанном дыхании и на фоне ИВЛ. Это позволяет рекомендовать использовать у них одинаковые подходы к назначению эмпирической антибактериальной терапии.

Не было выявлено различий и в функциональном поражении легких при госпитальных и внебольничных пневмониях. На этом основании сделано заключение о том, что стратегия респираторной поддержки в том и в другом случае может быть унифицирована.

Установленные особенности клиники тяжелой вирусной пневмония, вызванной вирусом гриппа A(H,Ni), и формирования дыхательной недостаточности при ней позволили сформировать новые подходы к респираторной терапии. Кроме того, это дало основание утверждать, что при выборе тактики искусственной и вспомогательной вентиляции легких мало выделять только прямой и непрямой механизмы развития ОРДС, так как при прямом возможно разное течение ОДН и разная эффективность терапии.

Полученные в ходе исследования результаты позволили оптимизировать респираторную поддержку у больных с тяжелой пневмонией, показав функциональные особенности повреждения легких и обусловленные этим достоинства и недостатки, а также особенности применения конкретных режимов и приемов искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Данное обстоятельство облегчает разработку стратегии лечения этой категории больных, что особенно важно для врачей с небольшим опытом практической работы.

Апробация работы. Результаты работы доложены на 8-ом (Омск, 2002), 9-ом (Иркутск 2004), 10-ом (Санкт-Петербург, 2006) и 11-ом (Санкт-Петербург, 2008) съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов; 4th International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive care (Riga, 2008); 2-ом (Красноярск, 2005) и 3-ем Международных конгрессах по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2008,2009, 2010).

Результаты работы используются в практической работе ОРИТ клиник Военно-медицинской академии (анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии, военно-полевой хирургии), окружных госпиталей МО РФ, а также медицинских учреждений Санкт-Петербурга (СПБ ГУЗ Городская больница №3 Святой Преподобной мученицы Елизаветы, СПБ ГУЗ Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 12 в изданиях, рекомендованных ВАК. Материалы исследования использованы при написании Руководства по анестезиологии и реаниматологии (под

ред. Полушина Ю.С., 2006), Пособия по интенсивной терапии в военных лечебных учреждениях МО РФ (СПб, 2009), трех методических рекомендаций по лечению больных гриппом A^Ni).

Структура и содержание диссертации. Диссертация изложена на 250 листах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу собственного исследования и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Фактические данные иллюстрированы 34 таблицами и 35 рисунком. Список литературы включает 306 источников (48 отечественных и 258 зарубежных авторов). Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 400 человек с пневмонией, которые лечились в отделениях реанимации и интенсивной терапии СПБ ГУЗ Городская больница №3 Святой Преподобной мученицы Елизаветы (п=279) и клиник нейрохирургии, абдоминальной хирурги, а также анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии (п=121).

Решение задач, связанных с изучением эпидемиологических аспектов госпитальной и внебольничной пневмонии, осуществляли на основании многолетних результатов обследования и лечения больных в ОРИТ общего профиля больницы №3. Данные собирали в течение 1999 г. (64 человека), а также в период с января 2008 г. по ноябрь 2009 г. (192 человека). Среди обследованных в этом учреждении пациентов внебольничная пневмония имела место у 16 больных (все они поступили в учреждение в 2009 г.). У 240 человек констатировано наличие нозокомиальной (госпитальной) пневмонии. В период с октября по декабрь 2009 года были собраны материалы в отношении вирусной пневмонии (23 случаях). Возраст больных, проходивших лечение в больнице №3, колебался от 18 до 77 лет (48,5±П,5).

В ОРИТ клиник ВМедА в период с января 2007 г. по июль 2009 г. обследован 121 больной с диагнозом нозокомиальная пневмония. Их возраст колебался от 18 до 84 лет (53,5±14,5 г.).

Для диагностики ВАП использовали общепринятые критерии (Johanson W.G., 1972). Для объективизации тяжести пневмонии при ее клинико-рентгенологической диагностике использовали систему CPIS (Pugin J., 2002).

Респираторную поддержку проводили аппаратами ИВЛ «Savina», «Evita-4», «NPB-760» «NPB-840», «Vella» в режимах BIPAP, CMV-PC, SIMV-PC. У больных, которым проводили ИВЛ более 5-6 суток, выполняли трахеостомию с постановкой пластиковой трубки с раздувной манжетой.

Забор материала для бактериологического исследования выполняли исключительно при появлении признаков пневмонии. Для определения возбудителя проводили микробиологическое исследование бронхиального аспирата, полученного при эндоскопическом бронхоальвеолярном лаваже (мини-БАЛ). Показателем, позволявшим дифференцировать колонизацию и инфекционный процесс, являлся рост >104 КОЕ/мл. Чувствительность микроорганизмов оценивали с использованием качественного анализа, дисковым методом.

.Оценку специфичности критериев ОРДС на Фоне нозокомиальной пневмонии осуществляли ретроспективно. Для этого использовали данные обследования больных, у которых развитие ВАП не вызывало никаких сомнений и было подтверждено течением заболевания и данными патологоанатомического исследования. У всех этих больных имела место тяжелая дыхательная недостаточность, которая по всем признакам трактовалась как проявление ОРДС. Для решения поставленной задачи производилось сопоставление клинических (в том числе рентгенологических), морфологических и гистологических данных. В данную подгруппу были включены 16 умерших пациентов (в течение 2009 г.), которым проводили ИВЛ не менее трех, но и не более 10 суток в связи с дыхательной недостаточностью, об условленной госпитальной пневмонией. Всем больным выставляли диагноз ОРДС на основании критериев Американо-европейской согласительной конференцией (АЕСС): острого начала, наличия двусторонних инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки, снижения индекса оксигенации (Pa02/Fi02) менее 200, отсутствия признаков лево-желудочковой недостаточности с давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) менее 18 мм рт.ст. (Bernard G.R. et al., 1994).

Патологоанатомическое исследование осуществляли в течение 12 ч после смерти. Образцы для патологоанатомического исследования брали из каждой доли легкого, а также из макроскопически измененных участков легочной ткани. Критериями диффузного альвеолярного повреждения были наличие гиалиновых мембран и, по крайне мере, один из следующих признаков: некроз аль-веолоцитов I или II типа; отек; организующийся интерсгициальный некроз или выраженная пролиферация апьвеолоцитов II типа (Katrenstein A.A., 1976; Tomashefski J.F., 2000).

Гистологические критерии острой пневмонии включали присутствие интенсивной нейтрофильной инфильтрации интерстиция или интраальвеолярного пространства, особенно вокруг терминальных бронхиол. Альвеолы должны были быть заполненными (по крайней мере, частично) нейтрофилами, фибринозным экссудатом, продуктами распада клеток (Torres А., 1999).

Исследование показателей механики дыхания провели у больных с ВАП (п=24) и внегоспитальной пневмонией (п=12). В данную подгруппу включили только больных, у которых индекс оксигенации составлял менее 200, и у кото-

рых не было никаких других причин для развития дыхательной недостаточности (кроме пневмонии), а также на момент исследования не было выраженных признаков полиорганной дисфункции. Степень нарушения оксигенации и клиническая картина позволяла всем больным выставить диагноз ОРДС. Тяжесть функционального повреждения легких оценивали по шкале LIS (Lung injury Score - LIS) (Murray J.F. et al., 1988). Критериями исключения также являлись внутричерепная гипертензия, пневмоторакс, гидроторакс, ожирение, ХОБЛ, наличие дренажей.

Диагностика ОРДС у всех вошедших в исследование больных была осуществлена в течение первых пяти суток от момента инициации ИВЛ, что позволяло рассматривать ОРДС как «ранний». У 9 больных (6 больных с ВАП, 3 больных с внегоспитальной пневмонией) регресса дыхательной недостаточности не наблюдали, им проводили ИВЛ более 7 суток. У этих пациентов повторно оценивали показатели механики дыхания и оксигенации, но уже как при «позднем» ОРДС.

Исследование осуществляли в положении на спине на фоне седации (диа-зепам 0,1-0,2 мг/кг и фентанил 2-3 мкг/кг) и релаксации (пипекуроний 4-8 мг). Использовали режимы принудительной вентиляции легких с управлением по давлению.

Регистрировали показатели механики дыхания и газообмена, определяли оптимальное значение уровня ПДКВ, оценивали эффект проведения маневра «открытия» альвеол.

Подбор оптимального ПДКВ также осуществляли с помощью оценки показателей механики дыхания или газообмена. Использовали так называемый «убывающий» вариант подбора ПДКВ. Предварительно выполняли маневр «открытия» альвеол, который проводили по следующей методике: устанавливали ПДКВ на уровне 20-25 см вод.ст. и инспираторное давление 25-30 см вод.ст. в режиме CMV-PC (Tinsp=l,5 сек, f=15 в мин) на 2 мин. Затем устанавливали градиент давления между инспираторным давлением и давлением в конце выдоха, чтобы дыхательный объем приблизительно составлял 8-10 мл/кг. Затем постепенно уменьшали ПДКВ (с 20-25 см вод.ст.), чтобы определить уровень, когда легочно-торакальный комплайнс будет наибольшим. Одновременно проводили мониторирование показателей пульсоксиметрии. Газовый состав крови оценивали до и после подбора ПДКВ. Для того чтобы избежать перерастяжения легких при необходимости применения высокого уровня ПДКВ, поддерживали Sa02 на уровне 90-92% (Ра02=60-65 мм рт.ст.), критическим уровнем давления считали 30 см вод.ст.

В ходе подбора ПДКВ фиксировали показатели растяжимости и сопротивления системы дыхания на уровне ПДКВ 0, 5, 10, 15 см вод.ст., а также проводили измерение объема легких, рекрутируемого с помощью ПДКВ.

О наличии признаков лимитирования экспираторного потока судили по сопротивлению в дыхательных путях, форме экспираторной кривой поток-время. Ауто-ПДКВ определяли методом окклюзии экспираторного клапана.

Кроме того, оценивала квазистатическую кривую объем-давление с целью верификации нижней и верхней точки перегиба инспираторной части кривой объем-давление. Для построения квазистатической кривой объем-давление использовали принудительную вентиляцию с управлением по объему. Кривая объем-давление строилась при нулевом экспираторном давлении с помощью малого инспираторного потока (10 л/мин) (Fernández R., 1993).

Оценка показателей центральной гемодинамики и внесосудистой воды легких: расширенный мониторинг гемодинамики осуществлен у 12 пациентов (10 мужчин и 2 женщины) с тяжелой пневмонией и ОРДС в возрасте от 19 до 65 лет. У восьми пациентов диагностировали ВАП, четверо больных поступили в ОРИТ с внегоспитальной пневмонией. Критерии включения и исключения были такими же, как и в исследовании, посвященном изучении механики дыхания.

Мониторинг состояния системы кровообращения и волемического статуса осуществляли с помощью транспульмонапьной термодилюции (PiCCOplus, PULSION). Одновременно всем этим же больным проводили исследование центральной гемодинамики с помощью пульмонапьной термодилюции (катетер Свана-Ганса). Методика требовала катетеризации бедренной артерии и подключичной/внутренней яремной вены. Мониторинг предполагал измерение центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса (СИ), среднего артериального давления (АДср), давления в легочной артерии (ДЛА), индекса ударного объема (ИУО), индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС), частоты сердечных сокращений (ЧСС), глобальной фракции выброса (ГФВ), пиковой скорости сокращения левого желудочка (dPmax), индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) и индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в пересчете на предсказанную массу тела. Регистрацию показателей гемодинамики осуществляли на следующих этапах: исходно, после подбора уровня РЕЕР и после проведения маневра «открытия» альвеол.

Изучение особенностей клинического течения и морфологии вирусной пневмонии, вызванной гриппом A (H,N,), с развитием тяжелой дыхательной недостаточности выполнили в период с 20 октября по 25 декабря 2009 г. у 23 пациентов. Во всех случаях степень нарушения газообмена позволяла констатировать быстрое развитие раннего ОРДС. Особое внимание уделено анализу 11 случаев, закончившихся летальным исходом. Среди этих больных было 3 женщины и 8 мужчин без какой-либо выраженной сопутствующей патологии. Возраст больных варьировал от 19 до 58 лет. Наряду с фиксацией особенностей

клинического течения вирусной пневмонии изучали морфологические изменения в легких.

Оценку некоторых методов и приемов респираторной поддержки провели в общей сложности у 41 пациента с тяжелой пневмонией, сопровождавшейся развитием ОРДС.

Эффективность вентиляции с «малым» дыхательным объемом изучали в подгруппе из 12 пациентов с ОРДС при госпитальной пневмонии. Критерии включения и исключения были такими же, как и в исследовании, посвященном изучению механики дыхания. Исследование осуществляли в положении на спине на фоне седации (диазепам 0,1-0,2 мг/кг и фентанил 2-3 мкг/кг) и релаксации (пипекуроний 4-8 мг). Изначально пациентам проводили принудительную вентиляцию с управлением по давлению (СМУ-РС) с использованием «традиционного» дыхательного объема. Уровень инспираторного давления подбирали таким образом, чтобы дыхательный объем составлял 10 мл/кг идеальной массы тела. ПДКВ подбирали с помощью оценки показателей механики дыхания (убывающий вариант настройки ПДКВ) по алгоритму, который применяли и в предыдущих исследованиях при изучении механики дыхания у больных с госпитальной и вирусной пневмониями. В целом ПДКВ и РЮ2 подбирали таким образом, чтобы насыщение гемоглобина кислородом составляло 90-95% и Ра02 - 60-80 мм рт.ст. Частоту дыхания устанавливали таким образом, чтобы обеспечить объем вентиляции и уровень РаС02 в диапазоне 35-45 мм рт.ст. Время вдоха составляло 33% от времени дыхательного цикла (1:Е=1:2).

Через 3 ч после подбора параметров вентиляции регистрировали показатели газообмена и механики дыхания, оценивали ауто-ПДКВ. После этого меняли параметры вентиляции, проводили вентиляцию с использованием «малых» объемов, т.е. уровень инспираторного давления устанавливали таким образом, чтобы величина дыхательного объема составляла б мл/кг идеальной массы тела. Изменяли частоту дыханий, чтобы обеспечить объем вентиляции и уровень РаС02 в диапазоне 35-45 мм рт.ст. Следующим этапом было использование «малого» дыхательного объема и инвертированного отношение вдоха к выдоху (1:Е=2:1), уровень инспираторного давления при этом не меняли.

Влияние принудительной вентиляции легких с управлением по объему и давлению на газообмен и механику дыхания было изучено у 11 пациентов. Критерии включения и исключения были такими же, как и в исследовании, посвященном изучении механики дыхания. Пациенты находились в положении на спине, проводили седацию и релаксацию.

Первоначально использовали режим вентиляции с управлением по объему (СМУ-УС), параметры вентиляции (дыхательный объем, частота дыханий, ПДКВ и фракцию кислорода в дыхательной смеси) подбирали в соответствии с

потребностями больного для достижения нормовентиляции и адекватной окси-генации. Подбор параметров проводили так же, как и больным, у которых изучали механику дыхания. Важно отметить, что при объемной вентиляции также использовали убывающую скорость инспираторного потока. Через 2 ч от начала проведения вентиляции с управлением по объему фиксировали показатели газообмена и механики дыхания. Затем выставляли режим принудительной вентиляции легких с управлением по давлению (CMV-PC) с теми же параметрами (дыхательный объем, частота дыханий, ПДКВ и фракция кислорода в дыхательной смеси) и регистрировали показатели газообмена и механики дыхания.

Неинвазивная вентиляция легких (HBJI) при тяжелой пневмонии была использована у 18 больных (10 мужчин и 8 женщин). Возраст их колебался от 28 до 74 лет.

Критериями включения в исследование и показаниями к началу HBJI считали: наличие пневмонии в сочетании с одним из следующих симптомов: одышка с частотой дыхания (ЧД)>35 в минуту; уменьшение напряжения кислорода в артериальной крови Ра02<60 мм рт.сгг. на фоне инсуффляции кислорода.

Критериями исключения были: неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей (обструкция верхних дыхательных путей, нарушение каш-левого рефлекса); тяжелая недостаточность кровообращения (АДсист.<90 мм.рт.ст. на фоне необходимости инфузии дофамина более 5 мкг-кг'-мин"1); нарушение сознания менее 12 баллов по шкале Глазго; неспособность пациента к сотрудничеству с медперсоналом; наличие трахеостомы; высокий риск аспирации (частая рвота, желудочно-кишечное кровотечение).

Неинвазивную вентиляцию осуществляли аппаратом Respironics BiPAP®Vision в режиме S/T. Уровень поддержки давлением на вдохе (IPАР) начинали с 7 см вод.ст. и увеличивали до достижения дыхательного объема 810 мл/кг должной массы тела и снижения частоты дыхания менее 25. На всех этапах исследования определяли газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, показатели кислотно-основного состояния при помощи прибора Synthesis 45. Кроме того, мониторинг дыхания предусматривал постоянный контроль насыщения артериальной крови кислородом (Sp02). Все показатели регистрировали перед началом НВЛ (1-ый этап), через 1 ч, 3 ч, 24 ч и 48 ч проведения (соответственно, 2-й, 3-й, 4-й и 5-й этапы), далее - через сутки дискретного применения (6-й этап).

Показатели системной гемодинамики определяли методом интегральной реографии тела по М. И, Тищенко с помощью реоанапизатора «Диамант». В протокол заносили следующие параметры: частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), среднее артериальное давление (САД).

Статистическая обработка. При проведении статистического анализа нормальность распределения полученных данных оценивали с помощью теста Шапиро-Уилка. Полученные данные с нормальным распределением представлены в виде среднее (М) ± стандартное отклонение (SD). Значимыми различиями считали результаты, при которых значение критерия соответствовало условию р<0,05.

Показатели между группами сравнивали с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. При множественном сравнении показателей механики при различных уровнях ПДКВ использовали дисперсионный анализ (ANOVA). Для анализа повторных измерений показателей механики и газообмена использовали парный критерий Стьюдента. При множественных сравнениях использовали поправку Бонферрони. Зависимость между отдельными переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Статистический анализ данных в отношении доли возбудителей пневмонии проводили с помощью двустороннего точного критерия Фишера.

Расчеты были осуществлены с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пневмония как причина дыхательной недостаточности в ОРИТ

Решение задач, связанных с изучением эпидемиологических аспектов пневмонии, осуществляли на основании опыта работы отделения реанимации и интенсивной терапии городской больницы № 3. Диагноз госпитальной пневмонии выставляли по клиническим данным в 2007 г. у 210 больных, в 2008 г. - у 267 больных и в 2009 г. - у 253 больных (по данным годовых отчетов отделения). В процентном отношении от всех больных, поступивших в отделение, это, соответственно, составило: 8,2%, 9,2% и 8,9% соответственно.

Заболеваемость пневмонией у больных, которым проводили длительную вентиляцию легких (более 5 суток), в 2009 г. составила 82%.

Летальность среди больных, которым проводили длительную ИВЛ и диагностировали ВАП, за 2009 г. составила 53%.

Среди пациентов с госпитальной пневмонией, включенных в данное исследование (240 человек), наиболее частыми Заболеваниями, при которых развивалась дыхательная недостаточность и требовалось проведение ИВЛ, были: черепно-мозговая травма, кома различной этиологии, тяжелая сочетанная травма, острая абдоминальная патология. В 17% случаев (42 больных) к ИВЛ прибегали при прогрессировании нозокомиальной пневмонии у больных, находившихся до этого на спонтанном дыхании. Таким образом, частота пневмонии, связанной с ИВЛ (ВАП), среди обследованных лиц составила 83% (198 человек).

Из вошедших в исследование 240 больных с нозокомиальной пневмонией, ОРДС был диагностирован у 92 больных, в том числе у 80 пациентов с ВАП. Необходимо отметить, что диагноз ОРДС в этом отделении в период с января 2008 г. по ноябрь 2009 г. выставляли в 115 случаях, в 72 случаях причиной тяжелой дыхательной недостаточности была пневмония.

Результаты микробиологического исследования показали, что в 20082009 гг. возбудителями нозокомиальной пневмонии у больных, находившихся на ИВЛ (ВАП), наиболее часто являлись грамотрицательные бактерии - 67,6%. На долю грамположительных бактерий пришлось 26%. Интересно, что 10 лет назад (1999 г.) грамотрицательные бактерии играли даже более заметную роль - 80,7%, тогда как грамположительные бактерии - 19,3%.

В процентном отношении возбудители ВАП распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Этиологическая характеристика госпитальных пневмоний

Микроорганизм Частота выделения (%)

1999 г. 2008-2009 гг.

Грамотрицательные:

Ps. aeruginosa 7,1 16,1

Enterobacteriaceae 60,3 29,9

Klebsiella spp. (K. pneumoniae) 13,3 17,7

Escherichia coli 14,3 9,1

Pr. mirabilis 27,6 1,6

Pr. vulgaris 5,1 2,0

Acinetobacter 5,6 7,8

Enterobacter 11,1

Грамположительные:

Staphylococcus aureus 19,3 20,9

Streptococcum spp. 5,1

Другие микроорганизмы 7,7 8,6

В целом, однако, можно констатировать, что принципиальных и резких изменений в спектре возбудителей ВАП за период мониторинга не произошло. Как и ранее, на долю грамположительных бактерий (St. aureus) пришлось около 20%. Среди грамотрицательных зафиксировано резкое снижение доли микроорганизмов Pr. mirabilis и Pr. vulgaris. Последнее, по-видимому, можно объяс-

нить широким использованием цефалоспоринов III поколения для стартовой терапии и профилактики инфекционных осложнений.

Частота микст-инфекции за период 2008-2009 гг. составила 40,6%, что несколько больше, чем в 1999 г. (31,1%). С учетом высокой вероятности микст-инфекции и уровня резистентности возбудителей представляется, что эмпирическая антибактериальная монотерапия ВАП пневмоний нецелесообразна.

Из 240 пациентов, обследованных в больнице, ранний вариант ГП диагностирован у 169 пациентов, поздний - у 71 больного. Была проведена сравнительная оценка характера возбудителей ГП до и после 5 суток от момента поступления в ОРИТ. В том и в другом случае возбудителями оказались микроорганизмы, обладавшие резистентностью к большинству используемых антибактериальных препаратов. Наиболее частыми возбудителями ранней и поздней ГП были Ps. aeruginosa (15,9% и 18,2%, р=0,7447), St. aureus (22,9% и 19,1%, р=0,5488), Klebsiella pneumoniae (16,4% и 17,9%, р=0,7447).

Представляется, что данный факт, входящий в противоречие с устоявшимися положениями, заставляет еще раз оценить подходы к эмпирической терапии, поскольку большинство протоколов лечения ВАП рекомендуют учитывать сроки возникновения пневмонии.

Выявить различия в этиологии нозокомиальных пневмоний, развившихся при проведении ИВЛ и на фоне самостоятельного дыхания, также не удалось. Под нашим наблюдением оказалось 42 человека с ГП, приведшей к развитию дыхательной недостаточности и инициации ИВЛ. Забор у них материала для исследования выполняли непосредственно после интубации трахеи. Спектр возбудителей ГП, развившейся при самостоятельном дыхании, был схожим с ВАП (К. pneumoniae - 23,2% и 23,9%, р=1,0; Ps. aeruginosa - 15,3% и 24,6%, р=0,203; Staphylococcus spp. -26,3% и 29,1%, р=0,8451). Данное обстоятельство позволяет считать, что в ОРИТ подходы к лечению больных с пневмониями, возникшими на фоне ИВЛ или без нее, должны быть схожими.

Среди умерших пациентов отмечено преобладание Ps. aeruginosa (33,7%) (5,2% у выживших, р=0,0002) и статически незначимое увеличение доли St. aureus (28,1%) (20% у выживших, р=0,3254).

Оценка характера возбудителей нозокомиальной пневмонии в клиниках ВМедА дала в целом схожие результаты, однако доля синегнойной инфекции в этиологии ВАП оказалась выше (29,2%). Это было связано с более частым использованием карбопенемов и более агрессивной профилактикой инфекционных осложнений у больных, которым проводилась ИВЛ.

Характеристика антимикробной резистентности. Проведенное исследование чувствительности выделенных штаммов St. aureus к ß-лактамным антибиотикам показало, что применительно к больнице №3 доля метицилинорези-стентного стафилококка составила не менее 20%. Такое его распространение

делает оправданным эмпирическое применение ванкомицина при тяжелых пневмониях.

Наиболее часто выделяемые штаммы Р. aeruginosa оказались резистентны к большинству антимикробных препаратов за исключением карбапенемов. Лишь у 63% штаммов выявили чувствительность к меропенему и у трети штаммов к нмипенему, цефепиму, цефоперазону. Имелась высокая резистентность Р. aeruginosa к цефотаксиму, амикацину и ципрофлоксацину (70-80%), что с большой долей вероятности можно связать с рутинным использованием этих препаратов в ОРИТ без какой либо ротации. Другие наиболее вероятные возбудители пневмоний (К. pneumoniae, Е. coli, Acinetobacter и Enterobacter) также оказались резистентными к большинству распространенных в рутинной практике антимикробных препаратов, за исключением карбопенемов.

Показатели резистентности микроорганизмов к антибиотикам в клиниках ВМедА оказались несколько другими. Активность карбапенемов к Pseudomonas spp. составила только 42-46%, что связано, по-видимому, с их широким использованием в ОРИТ. В отличие от городской больницы сохранилась сравнительно высокая чувствительность Pseudomonas spp. к амикацину, цефепиму.

Оценка значимости диагностических критериев ОРДС при нозоко-миальной пневмонии

Ретроспективный анализ клинических признаков, результатов лабораторных и инструментальных обследований у умерших пациентов позволил сопоставить клинические данные с результатами морфологических исследований. Подобный анализ проведен у 16 умерших больных с тяжелой ВАП, которым выставляли диагноз ОРДС. Поскольку считается, что имеются специфические радиологические паттерны для ОРДС, помимо показателей, отражающих особенности и степень функционального повреждения легких, нами были проанализированы данные рентгенографии и компьютерной томографии (KT) грудной клетки. Тем самым мы хотели выяснить, насколько показатели, отражающие степень функциональных нарушений, результаты рентгенологического исследования и данные морфологии при тяжелой пневмонии идентичны аналогичным показателям, традиционно используемым при оценке ОРДС.

При обращении к результатам патологоанатомического вскрытия мы предполагали не только подтвердить наличие пневмонии у включенных в исследование больных, но и по данным гистологического исследования выяснить, имелись ли у них кроме пневмонии еще и признаки ОРДС.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено, что у 14 больных из 16 имелись либо диффузные (8 больных), либо локальные (6 больных) инфильтративные изменения на фронтальной рентгенограмме легких. У двух больных при рентгенографии патологических изменений выявлено не было, что отчасти было связано с низким качеством рентгенограмм й

преимущественно заднебазальной локализацией пневмонии. Двусторонние изменения наблюдали чаще (9 больных). Характер выявленных изменений не позволял говорить о наличии каких-либо специфических проявлений ВАП.

По данным компьютерной томографии, которая была выполнена у 11 пациентов, превалировали изменения по типу консолидации в основном в проекции нижних отделов легких (рис. 1). В большинстве случаев (10 больных) при КТ легких аэрация верхних долей была сохранена, потерю аэрации в основном определяли в нижних долях легких. «Типичную» для ОРДС картину, а именно: симметричные изменения по типу «матового стекла» с зависимыми от градиента силы тяжести ателектазами наблюдали только в двух случаях.

Рис. 1. Аксиальная компьютерная томограмма органов груди на уровне ТЬ6, легочное электронное окно. В 86 с обеих сторон определяется альвеолярная инфильтрация легочной ткани, неправильной формы. На фоне инфильтрации прослеживаются воздушные просветы бронхов. Патологических изменений в других отделах легких не выявлено. В левой плевральной полости визуализируется жидкость.

Исследований с помощью КТ, посвященных изучению механизмов повреждения легких при пневмонии, не так много. Считается, что выявление фокальных изменений при компьютерной томографии может свидетельствовать о более низком потенциале для рекрутирования при использовании ПДКВ и маневра «открытия» альвеол.

Гистологически пневмония подтверждена у 15 из 16 умерших пациентов. Забор материала осуществляли из измененных участков легочной ткани, а также из каждой доли легких. С патогистологической точки зрения, ВАП представляла собой очаги уплотнения легочной ткани с интенсивной аккумуляцией лейкоцитов в бронхиолах и в прилегающих альвеолах (рис. 2а)

Рис.2, а) Легкие умершего от госпитальной пневмонии. В просвете альвеол фибринозно-лейкоцитарный экссудат, межальвеолярные перегородки не утолщены; б) Легкие умершего от госпитальной пневмонии. Имеются признаки диффузного альвеолярного повреждения: в просветах альвеол транссудат без клеточной реакции, слущенные альвеолоциты, альвеолярные макрофаги. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет интерстициального отека, на месте слущенного альвеолярного эпителия образуются гиалиновые мембраны (увеличение ><200, окрашивание'гемотоксилин-эозином)

Гистологические признаки ОРДС (диффузное альвеолярное повреждение) были выявлены только у пяти больных из 16. При этом в смежных областях имелись и признаки инфекционного повреждения легочной ткани (рис. 26).

Таким образом, сопоставление клинических и патологоанатомических данных принесло достаточно неожиданные результаты. Во-первых, оказалось, что выставленный прижизненно диагноз ОРДС у больных с пневмонией гистологически в большинстве случаев не подтвердился (при использовании представленных гистологических критериев). Это дало основание предполагать, что клинические критерии ОРДС крайне неспецифичны. Следует отметить, что полная ясность с тем, чем отличается морфология при прямом ОРДС в ранней стадии, вызванным пневмонией, и собственно пневмонией на сегодня отсутствует (Menezes S.L., 2005; Hoelz С., 2001; Negri Е.М., 2002; Esteban А., 2004). Во-вторых, полученные данные продемонстрировали, что рентгенологически картина в легких при тяжелой пневмонии достаточно вариабельна. Полученные результаты подтвердили распространенное мнение, что изменения на рентгенограмме крайне неспецифичны как для констатации развития ОРДС, так и для пневмонии. В-третьих, при КТ легких выявлено превалирование изменений по типу консолидации в проекции нижних долей легких, что не соответствует «типичной» для ОРДС картине. В-четвертых, выявленные морфологические изменения могут объяснять наличие особенностей функционального повреждения легких при пневмонии (невыраженное снижение растяжимости системы дыхания, низкий потенциал для рекрутирования альвеол).

Специфика изменения механики дыхания при тяжелой пневмонии

У всех включенных в это исследование 36 больных отмечали развитие «раннего» ОРДС в течение первых 5 суток от момента инициации проведения ИВЛ.

Показатель статической растяжимости системы дыхания в среднем у них составил 47,7±8,2 мл/см вод.ст. (при ПДКВ, подобранному с помощью оценки механики дыхания). Растяжимость системы дыхания оказалась сниженной как у пациентов с госпитальной, так и с внегоспитальной пневмонией. Статистических различий в отношении показателей растяжимости и подобранного уровня ПДКВ между этими двумя группами пациентов не выявлено (табл. 2).

Полученные значения растяжимости, на наш взгляд, нельзя считать критически низкими. Возможно, это связано с тем, что исследование проводили у больных именно с «ранним» ОРДС. При прогрессировании дыхательной недостаточности и при более длительной ИВЛ («поздний» ОРДС), как правило, наблюдали повышение эластичности системы дыхания. Несмотря на выраженные нарушения оксигенации степень функционального повреждения легких по шкале LIS составила в среднем 2,2±0,15 балла, что соответствовало умеренному повреждению легких.

Таблица 2

Показатели механики дыхания и газообмена

Показатели Обе группы Группа 1 (госпитальная пневмония, п=24) Группа 2 (внегоспитальная пневмония, п=12)

Pinsp, см вод.ст. 23,0±3,7 23,0±3,8 22,7±3,6

PEEP, см вод.ст. 7,9±3,1 7,9±2,8 7,8±3,6

Crs, мл/см вод.ст. 47,7±8,1 47,4±8,8 48,3±7,2

РаС02, мм рт.ст. 36,8±6,5 37,0±6,4 36,1±6,9

Ра02, мм рт.ст. 86,4±7,4 84,9±6,6 89,6±8,2

Pa02/Fi02 161±18,2 158,0*18,9 167,2±15,3

Fi02 54,0±4,2 54,1±4,6 53,6±3,4

LIS, баллы 2,22±0,15 2,2±0,15 2,25±0,17

Примечание: данные представлены в виде \ttSD, где М - среднее значение, ББ - стандартное отклонение.

Сравнительно низкая степень повреждения по шкале LIS обусловлена сравнительно невысоким уровнем ПДКВ и относительно высокой растяжимостью системы дыхания (растяжимость и ПДКВ являются критериями оценки степени повреждения по этой шкале). Можно констатировать, что имеется оп-

ределенное несоответствие между степенью нарушения газообмена и степенью снижения растяжимости легких и подобранным уровнем ПДКВ, что отчасти противоречит традиционным представлениям об ОРДС. Полагаем, что эта закономерность у данных больных отражает специфику повреждения легких при пневмонии, а именно - преобладание повреждения альвеол по типу консолидации и низкий потенциал для рекрутирования альвеол.

Среднее значение ПДКВ, которое подбирали по показателям растяжимости, составило 7,9±3,1 см вод.ст. Только у пяти больных с ГП и у трех больных с внегоспитальной пневмонией пришлось использовать ПДКВ более 10 см вод.ст. и выше, что может свидетельствовать об иных механизмах повреждения легких.

В большинстве случаев повышение ПДКВ выше значений, подобранных по показателям растяжимости, не приводило к улучшению показателей оксиге-нации даже в том случае, когда предварительно проводили маневр «открытия» альвеол. С целью определения эффекта ПДКВ мы оценили объемы, задержанные в легких при разных уровнях давления в конце выдоха (5, 10, 15 см вод.ст.). Затем определили дыхательный объем при изменении давления на 15 см вод.ст. от каждого уровня ПДКВ (принудительная вентиляция с управлением по давлению).

Рис. 3. Кривая объем-давление у пациентов с ОРДС на фоне госпитальной пневмонии. Кривые объем-давление, полученные при разных ПДКВ, выстраиваются в одну линию, что означает отсутствие влияния ПДКВ на растяжимость системы дыхания (отсутствие рекрутирования).

Наблюдали постепенное снижение растяжимости системы дыхания при повышении ПДКВ. Наклон кривой при ПДКВ 15 см вод.ст. заметно изменился (снижение растяжимости) за счет перерастяжения легочной ткани (рис. 3). Эти данные свидетельствовали, что применение ПДКВ не приводило к рекрутированию ателектазированных альвеол.

Таким образом, несмотря на выраженные нарушения оксигенации потенциал для рекрутирования альвеол при помощи ПДКВ оказался небольшим. По-видимому, показатели растяжимости и ПДКВ взаимосвязаны. Вероятно, легкие при пневмонии состоят в основном из двух компартментов - сравнительно здоровой легочной ткани и консолидированной, нет выраженного некардиогенного отека, снижение растяжимости системы дыхания не критичное, нет потребности в высоком ПДКВ.

Проведение маневра «открытия» альвеол приводило к некоторому улучшению показателей оксигенации и растяжимости системы дыхания (табл. 3).

Таблица 3

Показатели механики дыхания и газообмена до и после проведения маневра «открытия» альвеол в ранней стадии ОРДС (М±5Э, п=36)

Показатели До проведения маневра После проведения маневра

Pinsp, см вод.ст. 23,0±4,2 23,0±4,2

PEEP, см вод.ст. 7,9±3,1 7,9±3,1

VT, мл 708,2±91,1 745,4±85,0*

Crs, мл/см вод.ст. 47,7±8,1 50,2±8,4*

РаС02, мм рт.ст. 36,8±6,5 38,9±6,8

РаОз, мм рт.ст. 86,4±7,4 9б,8±9,7*

Pa02/Fi02 161±18,2 180,6±24,1*

Примечание: * - различия по отношению к предыдущему этапу (р<0,05)

К сожалению, эффект от проведения маневра «открытия» альвеол (улучшение растяжимости дыхания и оксигенации) был непродолжительный, в среднем 15-20 мин (рис. 4).

Необходимо отметить, что в целом прирост оксигенации от проведения маневра «открытия» альвеол не был выраженным, изменения индекса оксигенации не превышали 15%, тогда как отчетливым ответом на проведение маневра принято считать увеличение индекса оксигенации на 20% и более (УШаега А., 2002).

О 350 т

см ню у.

о 4-1-1-,-,

О 5 10 15 20

Время (мин)

Рис. 4. Тренды показателей растяжимости, давления и объема. Восстановление исходных значений после проведения маневра «открытия» альвеол происходило в течение 20 мин

Неэффективность маневра «открытия» альвеол у пациентов с ОРДС описана многими авторами, однако неизвестно, какие физиологические изменения лежат в основе этого феномена. Некоторые клинические и экспериментальные исследования эффективности маневра «открытия» альвеол дали основание предположить, что эффект от этого приема может зависеть от исходного состояния механики дыхания, природы повреждения легких и типа респираторной поддержки (Van der Kloot T. E., 2000; Richard J.C., 2001). Поскольку ответ на проведение маневра «открытия» альвеол у наших больных все-таки зафиксировали, можно предположить, что уровень ПДКВ, который подбирали по показателям механики дыхания, был недостаточно высоким для поддержания альвеол открытыми. В то же время известно, что процесс рекрутирования продолжается вдоль всей кривой объем-давление, даже когда давление выше верхней точки перегиба (Gattinoni L, 1987). В достаточно большом диапазоне варьирует и давление для поддержания альвеол в открытом состоянии. Подбирая оптимальное ПДКВ, необходимо учитывать и ряд других факторов (влияние на гемодинамику и вентиляционно-перфузионные отношения, возможное перерастяжение легочной ткани).

Повышение ПДКВ у больных с пневмонией в нашем исследовании приводило только к перерастяжению альвеол, при этом прирост показателей окси-генации был несущественным. Вероятно, маневр приводил к краевому рекрутированию нестабильных альвеол, при этом уровень давления, необходимый

для поддержания их в открытом состоянии, по-видимому, был крайне высок. Цена рекрутирования и поддержания альвеол открытыми в этой ситуации неоправданно высока. В этой связи нет оснований предлагать маневр «открытия» альвеол для широкого клинического применения у больных с пневмонией. На наш взгляд, этот прием целесообразно использовать только при подборе ПДКВ и необходимости разгерметизации контура.

Результаты оценки показателей механики дыхания при «позднем» ОРДС (9 пациентов, которым проводили ИВЛ более 7 суток от момента развития ОРДС), представлены в таблице 4. Проведение маневра «открытия» альвеол при этом не приводило к изменению показателей газообмена и механики дыхания, также не было отчетливого эффекта от ПДКВ, не визуализировалась нижняя точка перегиба. Значения растяжимости были ниже, чем на ранних сроках проведения ИВЛ (34,5±6,2 и 47,7±8,1 соответственно, р<0,01).

Таблица 4

Показатели механики дыхания и газообмена до и после

проведения маневра «открытия» легких при «позднем» ОРДС (М±БО, п=9)

Показатели До проведения маневра После проведения маневра

РШБр, СМ ВОД.СТ. 26,4±4,2 26±4,2

РЕЕР, см вод.ст. 8,3±3,2 8±3,1

Ут, мл 621,2±81,1 629,4±85

Сге, мл/ см вод.ст. 34,5±6,2 35,2±8,4

РаСОг, мм рт.ст. 38,8±6,5 38,9±6,8

Ра02, мм рт.ст. 78,3±7,4 96,8±9,7

РаОг/ТЮг 134± 19,1 143,6±24,1

Изменения показателей механики дыхания при «позднем» ОРДС связывают с процессами пролиферации и фиброзирования, которые, похоже, действительно являются типовыми для острого повреждения легких (ТотазИеГзИ •1.Р., 2000), независимо от этиологии.

Для идентификации оптимального ПДКВ и максимального инспиратор-ного давления также использовали кривую объем-давление. Использовали метод построения кривой с помощью минимального инспираторного потока (квазистатическая кривая). Нижнюю точку перегиба у 23 пациентов из 36 идентифицировать не удалось (рис. 5), инспираторная часть петли объем-давление имела форму, близкую к линейной. С учетом полученного опыта у нас возникло сомнение в отношении эффективности этого метода для определения оптимального ПДКВ у описанной категории больных, и мы считаем, что использовать в практической работе этот метод для определения только верхней точки перегиба клинически неоправданно.

Среднее значение давления в нижней точки перегиба (среди тех больных, у которых удалось определить это давление) составило 7,9±2,9 см вод.ст., а для верхней точки перегиба 31,6±1,5 см вод.ст. Давление в нижней точке перегиба у большинства больных совпадало с ПДКВ, подобранным по статической растяжимости. С учетом сохраненной растяжимости, у многих больных, чтобы визуализировать верхнюю точку перегиба, необходимо было использовать объемы более 1 л. Фактически используемые дыхательные объемы (8-10 мл/кг) не приводили к достижению давления, соответствующему верхней точки перегиба на инспираторной кривой, уровень давления не превышал 30 см вод.ст.

Рис. 5. Петля объем-давление у больного с госпитальной пневмонией. Не выражена нижняя точка перегиба, дыхательный объем и давление оказались недостаточными для определения верхней точки перегиба. Хорошо визуализируется верхняя точка перегиба на экспираторной кривой

При ОРДС, вызванном фокальной потерей аэрации, интерпретация кривой объем-давление, по-видимому, более сложная. Изгибы инспираторной кривой при нулевом экспираторном давлении формируются как за счет рекрутирования безвоздушных альвеол, так и за счет механических свойств регионов с нормальной легочной тканью (Rouby J.J., 2003). В связи с этим нижняя и верхняя точки перегиба при фокальном повреждении легких либо отсутствуют, либо слабо выражены.

Сопротивление дыхательных путей составило в среднем 8,0±3,0 см вод.ст./л/с, что свидетельствует о существенном повышении инспираторного сопротивления. Почти у всех больных наблюдали косвенные признаки ограничения экспираторного потока (наличие экспираторного потока до инициации

следующего вдоха), несмотря на отсутствие в анамнезе заболеваний дыхательных путей, приводящих к обструктивным расстройствам. Ауто-ПДКВ, хоть и небольшое (не более 6 см вод.ст.) присутствовало у более половины больных с тяжелой пневмонией (26 больных), составляя в среднем 3,9±1,8 см вод.ст. При времени вдоха 1,2-1,5 сек признаки лимитирования экспираторного потока, как правило, наблюдали при частоте дыханий превышающей 14-16 в мин..

Абсолютное значение ауто-ПДКВ зависит от многих причин, и у больных с пневмонией оно может не отражать истинное значений этого феномена для вентиляции и легочного кровообращения. В условиях выраженной негомогенности легочной ткани, региональное конечно-экспираторное давление может превышать измеренное значение и оказывать существенное влияние на вентиляцию и кровообращение. Кроме того, поскольку внутреннее ПДКВ мы определяли в условиях седации и релаксации, можно предположить, что при сохраненном самостоятельном дыхании феномен экспираторного закрытия дыхательных путей может создавать существенные проблемы при проведении респираторной поддержки. На основании полученных данных мы заключили, что наличие обструкции дыхательных путей может быть важным фактором развития дыхательной недостаточности при тяжелой пневмонии.

Таким образом, эта часть исследования показала, что у больных с пневмонией и ОРДС имеются определенные функциональные особенности повреждения легких. В частности, выявлено отсутствие выраженных изменений в растяжимости системы дыхания, обусловливающее неэффективность высокого ПДКВ и маневра «открытия» альвеол. Подобные изменения оказались специфичными, несвойственными для традиционного представления о механизмах развития дыхательной недостаточности при ОРДС (некардиогенный отек легких). На этом основании можно предполагать, что дифференциация тактики респираторной терапии с учетом различий в этиологии и механизмах формирования тяжелой дыхательной недостаточности при пневмонии и ОРДС может влиять на качество проведения респираторной поддержки.

Специфика изменений показателей центральной гемодинамики и внесосудистой воды легких у больных с тяжелой пневмонией

Основная задача данного этапа работы заключалась в изучении взаимосвязи между показателями, характеризующими степень функциональных нарушений (показатели механики дыхания и оксигенации) при тяжелой пневмонии и индексом внесосудистой воды в легких. Кроме того, предполагалось оценить влияние маневра «открытия» альвеол на показатели гемодинамики, поскольку эта манипуляция сопровождается критическим повышением давления в дыхательных путях.

Показатели, представленные в таблице, оценивали на фоне применения седации и релаксации (табл. 5). У трех пациентов на момент исследования ис-

пользовали инотропную поддержку дофамином в небольших дозах (3-6 мкг/кг/мин). Других признаков полиорганной дисфункции ни у кого из больных не отмечали.

Таблица 5

Параметры ИВЛ, показатели газообмена, механики дыхания и системной гемодинамики (М±8Б, п=12)

Показатели Значения

Vt, л 0,668±0,142

VE, л/мин 9,88±2,05

ЧД, мин"1 14,5±2,7

ПДКВ, см вод.ст. 10,4±4,0

Ра02, мм рт.ст. 91,7±20,4

РаС02, мм рт.ст. 40,6±6,9

Pa02/Fi02 169,4±34,4

С, мл/см вод.ст. 47,9±2,6

СИ, л/мин/м2 4,1±1,1

ВСВЛ, мл/кг 11,4±5,2

Выяснили, что в выделенной группе среднее значение растяжимости дыхания составило 47,9±2,6 мл/см вод.ст., а средний уровень ПДКВ составил 10,4 ± 4,0 см вод.ст. Ни у кого из больных не было выявлено выраженных признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, но практически у всех больных диагностировали умеренную легочную гипертензию (среднее давление в легочной артерии - 28,2±6,2 мм рт.ст.). Среднее значение индекса ВСВЛ составило 11,4 ± 5,2 мл/кг. После выполнения маневра «открытия» альвеол и подбора ПДКВ по показателям растяжимости системы дыхания мы сопоставили уровень оптимального ПДКВ, показатели растяжимости системы дыхания и оксигенации с индексом ВСВЛ. Подразумевалось, что индекс ВСВЛ может отражать степень тяжести повреждения легких.

Обнаружена умеренная прямая корреляционная зависимость между показателями растяжимости системы дыхания и индексом ВСВЛ (г=0,66, р=0,019), что не соответствует современным представлениям о роли н екардиогенного отека в патогенезе дыхательной недостаточности при ОРДС (рис. 6).

Рис. 6. Зависимость между показателями растяжимости системы дыхания и индексом ВСВЛ

Также не было выявлено зависимости между показателями оксигенации и индексом ВСВЛ (г= -0,006, р=0,985) (рис. 7). Известно, что, например, при сепсисе имеется корреляция показателя ВСВЛ со степенью повреждения легких по шкале Murray, индексом оксигенации (Pa02/Fi02) и растяжимостью системы дыхания (Киров М.Ю., 2003). В настоящем исследовании у больных с тяжелой пневмонией подобной зависимости не выявлено.

.—. г_--j---|---1-----»----1—;--1—

S W 12 t4 IK 1S 20 2г

ВСВЛ. млiKf

Рис. 7. Зависимость между индексами ВСВЛ и оксигенации

Возможных объяснений полученным результатам, может быть несколько. Во-первых, вследствие первичного острого повреждения легких в начальной стадии процесса, когда еще отсутствуют значительные изменения капиллярной проницаемости, явления отека легких могут быть выражены в меньшей степени. Действительно, у умерших пациентов (6 человек) в дальнейшем наблюдали четкую тенденцию к увеличению индекса ВСВЛ и снижению растяжимости системы дыхания. Во-вторых, вследствие первичного острого повреждения легких и собственно пневмонии, преобладали иные механизмы нарушения ок-сигенации. В начальной стадии пневмонии патологический процесс носит преимущественно фокальный характер, не было выраженного диффузного интер-стициального отека. Возможно, нарушения газообмена отчасти были обусловлены и бронхообструкцией. В-третьих, исследование было ограниченным по количеству больных.

Выявленное отсутствие зависимости между показателями механики дыхания и индексом ВСВЛ еще более усложнило интерпретацию данных. Индекс ВСВЛ, как и уровень ПДКВ не отражали степень тяжести повреждения легких.

Кроме того, также непонятно, насколько показатель глобального конеч-но-диастолмческого объема отражает степень волемии в целом при наличии выраженной легочной гипертензии. В условиях выраженной легочной гипер-тензии значительно увеличивается внутрисосудистый объем крови в малом круге, что может влиять на значение индекса внесосудистой воды в легких. Ге-нез легочной гипертензии при остром повреждении легких сложен, но, по-видимому, в условиях сохраненной растяжимости (и, соответственно сравнительно высокого транспульмонального давления) существенное значение имеет ИВЛ и применяемое ПДКВ.

По полученным данным расширенного мониторинга центральной гемодинамики выявили признаки правожелудочковой недостаточности у большинства больных. Снижение преднагрузки на правый желудочек за счет уменьшения объема ОЦК в такой ситуации может быть небезопасным. Динамическая гиперинфляция и гиповолемия смогут способствовать усугублению недостаточности кровообращения. Подобные вопросы, по-видимому, требуют более тщательного осмысления результатов измерения показателей механики дыхания и волюметрического мониторинга.

Выполнение маневра «открытия» альвеол не приводило к серьезным ге-модинамическим последствиям (табл. 6). Необходимо отметить также, что не было отмечено ни одного серьезного осложнения при проведении этого'приема у всех больных, вошедших в исследование.

Таблица 6

Показатели гемодинамики при проведении маневра «открытия» альвеол

(М±8Э, п=12)

Показатели До рекрутирования Во время рекрутирования После рекрутирования

АДср, мм рт.ст. 87,6±11,3 97±22,8 84,8±9,4

ЧСС, мин"1 110,3±16,4 108,2±10,5 108,1±15,7

ДЛАс, мм рт.ст. 35,7±9,4 39±9 34,8±8,9

ДЛАд, мм рт.ст. 24±6 27,7±5,4 23,5±5,7

ДЛАср, мм рт.ст. 28,2±6,2 32,7±5,8 28,5±6,5

СИ, л/мин-м"2 4,9±1,1 4,6±1,2 4,6±1,1

УИ, мл/м2 40±5,5 39,1±6,9 36,8±6,4

Таким образом, данное исследование продемонстрировало наличие специфических проявлений в функциональном повреждении легких при пневмонии, а также подтвердило сравнительную безопасность проведения маневра «открытия» легких в отношении возможных гемодинамических последствий.

Изучение особенностей клинического течения и морфологии вирусной пневмонии А (Н^) с развитием тяжелой дыхательной недостаточности и ОРДС

В рамках общей цели работы изучили особенности клинического течения и морфологию вирусной А (НМ) пневмонии с развитием тяжелой дыхательной недостаточности и ОРДС. Особое внимание уделено 11 случаям, закончившимся летальным исходом, поскольку имелась возможность сопоставить характер морфологических изменений со степенью и особенностями функционального повреждения легких, данными рентгенодиагностики.

Клиническая картина. Как правило, пациенты отмечали первые симптомы заболевания за 4-6 суток до поступления в стационар. Наиболее характерными жалобами были общая слабость, выраженная лихорадка с повышением температуры до 38-40°С, сухой непродуктивный кашель, чувство нехватки воздуха. Характерно, что в первые дни заболевания в лабораторных анализах отмечали лейкопению, повышенный уровень ЛДГ, креатинкиназы.

Явления ОДН во всех случаях прогрессировали стремительно с развитием тахипноэ (свыше 30 раз в мин) и выраженной гипоксемии (Ра0г<60 мм рт.ст.), несмотря на ингаляцию кислорода, что в совокупности с рентгенологическими данными позволяло констатировать развитие ОРДС. Характерно, что на фоне

ИВЛ и применения ПДКВ индекс оксигенации у всех больных был меньше 200 на протяжении всего периода проведения респираторной поддержки.

Рентгенодиагностика. На фронтальных рентгенограммах грудной клетки в основном определяли два типа патологических изменений. У части больных (14 пациентов) при поступлении в стационар и в ОРИТ общая картина складывалась из множественных сегментарных и полисегментарных изменений, которые быстро сливались и образовывали обширные зоны уплотнения легочной ткани по типу консолидации преимущественно прикорневой локализации, в проекциях нижних и средних отделов легких.

У других больных при развитии тяжелой дыхательной недостаточности патологический процесс в легких проявлялся в виде обширного гомогенного уплотнения легочной ткани с симптомом «воздушной бронхографии».

При КТ легких превалировали распространенные изменения по типу «матового стекла» (рис. 8). При таком типе изменений структура легких визуализируется, бронховаскулярные края (преимущественно периферического или пе-рибронхиального распространения) четко определяются, что отождествляют с диффузным альвеолярным повреждением. Интересно, что инфильтративные изменения были равномерными по плотности (не определялись градиент-зависимые ателектазы). Морфологическим субстратом такой рентгенологической картины, по-видимому, могло быть первичное повреждение альвеол с частичным сохранением воздушности легочной ткани.

Рис. 8. Томограмма больного Н. 34 лет, с вирусной пневмонией. На момент исследования больному проводили ИВЛ, отмечали выраженные нарушения газообмена. Патологические изменения представлены распространенными изменениями по типу «матового стекла»

У нескольких больных, которым выполняли КТ, помимо изменений по типу «матового стекла» визуализировались также обширные зоны консолидации легочной ткани. Изменения по типу консолидации, на наш взгляд, могли

отражать процесс поражения и коллабирования альвеол как вследствие про-грессирования собственно вирусной пневмонии, так и вследствие присоединения бактериальной инфекции.

Дыхательная недостаточность и респираторная поддержка. ИВЛ проводили в режимах BIP АР, SIMV- PC. Не менее 3-5 суток практически всем больным проводили глубокую седацию и/или релаксацию (оксибутират натрия, бен-зодиазепины, пипекуроний). Иным способом добиться синхронизации дыхания пациента с работой аппарата ИВЛ, как правило, не удавалось.

Уровень ПДКВ устанавливали на основании оценки показателей оксиге-нации и механики дыхания, при этом средние значения ПДКВ в первые сутки после перевода на ИВЛ респираторной поддержки составили 17,3±3,6 см вод.ст. у умерших больных, и 11,3±3,3 см вод.ст. у больных выживших, при том что фракция кислорода в дыхательной смеси колебалась от 80 до 100% (табл. 7). Однако необходимо отметить, что в случае подбора параметров вентиляции на основе оценки показателей механики дыхания, уровень ПДКВ оказывался ниже требуемого для обеспечения приемлемой оксигенации.

Таблица 7

Показатели механики дыхания и газообмена

Показатели Обе группы Группа 1 (умершие пациенты) Группа 2 (выжившие пациенты)

Pinsp, см вод.ст. 33,0±3,7 34,0±3,7 28,0±3,2*

ПДКВ, см вод.ст. 17±3,б 17±3,6 11±3,3 *

Crs, мл/см вод.ст. 52±8,1 51±8,1 54±8,1

РаС02, мм рт.ст. 39,8±6,5 39,8±6,5 40,8±6,5

Ра02, мм рт.ст. 72,4±7,4 69,4±7,4 79,4±7,4*

Pa02/Fi02 101,1±18,2 96,1±18,2 120,1±18,2*

Fi02 86,0±9,2 89,0±9,2 75,0±9,2

Примечание: данные представлены в виде КШШ, где М - среднее значение, 80 - стандартное отклонение.

При анализе кривой объем-давление, давление в нижнее точке перегиба оказывалось существенно меньше используемого ПДКВ, либо нижняя точка перегиба не визуализировалась совсем. Инспираторное давление, как правило, оказывалось выше давления в верхней точки перегиба инспираторной кривой объем-давление. В связи с этим подбор ПДКВ осуществляли в основном по показателям насыщения гемоглобина кислородом и/или парциального давлении кислорода в артериальной крови. Показатель статической растяжимости системы дыхания в среднем составил 51±8 мл/см вод.ст. Только у двух больных он снижался в течение первых двух суток ниже 30 мл/см вод.ст. На фоне длительной ИВЛ и при отсутствии положительной динамики наблюдали постепенное

снижение растяжимости системы дыхания, при этом также снижалась эффективность применения ПДКВ и маневра «открытия» альвеол. Несмотря на приемлемые показатели растяжимости системы дыхания, уровень давления на вдохе за счет высокого ПДКВ оказался во многих случаях выше критического порога (35 см вод.ст.).

Величину РаС02 удавалось поддерживать в нормальных пределах, но это не было основной целью респираторной поддержки. Использование «малых» дыхательных объемов (5-6 мл/кг) приводило к снижению оксигенации и необходимости использования еще более высокого ПДКВ, что серьезно ухудшало условия для функционирования сердечно-сосудистой системы. В силу сложившихся условий использовали уровень инспираторного давления, обеспечивающего дыхательный объем около 8 мл/кг. У умерших больных степень нарушения оксигенации и уровень ПДКВ уже в первые сутки проведения ИВЛ были выше по сравнению с больными с благоприятным исходом (см. табл. 7). Подобной закономерности у больных с бактериальной пневмонией, у которых собственно дыхательная недостаточность не была основной причиной смерти даже при наличии ОРДС, выявлено не было. У 7 умерших пациентов с вирусной пневмонией непосредственной причиной смерти явилась дыхательная недостаточность.

Проведение маневра «открытия» альвеол приводило к улучшению показателей оксигенации и гораздо в меньшей степени к увеличению растяжимости системы дыхания (табл. 8).

Таблица 8

Показатели механики дыхания и газообмена до и после проведения маневра «открытия» легких

Показатели До проведения маневра После проведения маневра

Ршвр, см вод.ст. 34,0±2,7 30,0±4,2

ПДКВ, см вод.ст. 17,3±3,6 17,3±3,6

У г, мл 588,2±81,1 635,4±85,0

Сгб, мл/см вод.ст. 51±8,1 55,2±8,4*

РаС02, мм рт.ст. 39,8±6,5 38,9±6,8

Ра02, мм рт.ст. 69,4±7,4 96,8±9,7*

Ра02ЛЧ02 89,0±9,2 121,6±24,1*

Примечание: данные представлены \liSD, где М - среднее значение, вО -стандартное отклонение

Эффект от рекрутирования альвеол наблюдали при применении максимального давления в дыхательных путях (не менее 50-60 см вод.ст.). Несмотря

на использование высоких цифр ПДКВ, эффект от маневра «открытия» альвеол был непродолжительный (10-15 мин).

Таким образом, анализ клинических данных позволил выделить ряд характерных особенностей в развитии повреждения легких у пациентов с тяжелой вирусной пневмонией. Во-первых, у всех больных отмечали быстрое прогрес-сирование нарушений оксигенации; во-вторых, для поддержания приемлемых показателей насыщения гемоглобина кислородом приходилось использовать высокие значения ПДКВ; в-третьих, варианты подбора оптимального уровня ПДКВ на основе оценки показателей механики дыхания оказались неэффективными; в-четвертых, применение маневра «открытия» альвеол приводило к улучшению показателей газообмена лишь на непродолжительное время.

При патогистологическом исследовании секционного материала в легких выявлена морфологическая картина диффузного альвеолярного повреждения (ДАП): выраженная интерстициальная (преимущественно лимфо-макрофагальная) инфильтрация с утолщением межальвеолярных перегородок, стаз крови в сосудах микроциркуляторного русла, интерстициальный и альвеолярный отек, геморрагические фокусы, выраженный гигантоклеточный метаморфоз в альвеолах с формированием многоядерных клеток. В большинстве случаев в альвеолах отмечалось диффузное слущивание альвеолоцитов и формирование гиалиновых мембран (рис. 9).

Рис. 9. Легкие умершего от вирусной пневмонии: альвеолы, заполненные лентовидной «гиалиновой мембраной» с лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией (увеличение ><400, окрашивание гемотоксилин-эозином)

Степень выраженности интерстициального отека довольно существенно варьировала, хотя, конечно, количественно этот признак охарактеризовать невозможно. В 5 случаях имелись признаки присоединения бактериальной инфекции. Другими гистологическими находками были микротромбоз легочных сосудов, эмфизематозно измененные участки легочной ткани. Таким образом,

принимая во внимание степень функциональных нарушений можно утверждать, что тяжелая вирусная пневмония представляет собой прямой вариант ОРДС. На наш взгляд, характер острого повреждения легких при вирусной пневмонии (как и при бактериальной) имеет свои особенности. Причем изменения показателей механики дыхания, эффекты от некоторых приемов респираторной поддержки могут существенно различаться. Следовательно, разделение ОРДС на прямой и непрямой недостаточно с точки зрения отработки подходов к респираторной поддержки, а необходимо учитывать конкретный этиологический фактор.

Влияние некоторых приемов респираторной поддержки на газообмен и показатели механики дыхания у больных с тяжелой пневмонией

Основная задача, которую мы ставили в данном разделе работы, заключалась в изучении влияния некоторых приемов респираторной поддержки, используемых при ОРДС различной этиологии, на показатели газообмена и механики дыхания у больных с тяжелой пневмонией. С учетом выявленных особенностей функционального повреждения легких при тяжелой пневмонии эффект от использования этих приемов представлялся не совсем очевидным.

В первую очередь, было интересно оценить эффективность принудительной вентиляции с использованием «малых» дыхательных объемов. Эффективность такого подхода у больных с относительно сохраненной растяжимостью системы дыхания не так очевидна. Возможность же повреждения легких большим объемом в отсутствие высокого давления в дыхательных путях клиническими исследованиями не была доказана.

Использование методологии «малых» дыхательных объемов может сопровождаться существенным повышением РаС02, в связи с чем появился еще один подход к проведению респираторной поддержки - «допустимая гиперкап-ния». Кроме того, использование «малого» дыхательного объема может потребовать использования высокой частоты дыханий и привести к возникновению ауто-ПДКВ. Этот эффект особенно выражен при одновременном использовании инвертируемого отношения вдоха к выдоху. Несмотря на отсутствие доказательств об эффективности этого приема респираторной поддержки у больных с ОРДС, инвертируемое соотношение вдоха к выдоху достаточно часто используется в клинической практике при выраженном нарушении оксигенации (Вгоууег И.. О., 2001, Евап А., 2010).

Применение вентиляции с «малым» дыхательным объемом у больных с тяжелой пневмонией. В исследование включено 12 пациентов с ОРДС вследствие развития госпитальной пневмонии. В целом степень функционального повреждения легких была сопоставима с той, которую выявили в группе больных, у которых проводили изучение механики дыхания. Результаты исследования представлены в табл. 9 и 10.

Таблица 9

Параметры респираторной поддержки при использовании «традиционного» и «малого» дыхательных объемов

Параметры Дыхательный объем 10 мл/кг, 1:Е=1:2 Дыхательный объем 6 мл/кг, 1:Е=1:2 Дыхательный объем 10 мл/кг, 1:Е=2:1

ЧД в мин 14,4±1,16 26,6±1,6 26,6±1,6

Ут мл 696,7±73,2 418,0±44,0 353,9±42,5*

МОД, л/мин 10,05±1,38 11,11±1,3 9,4±1,4*

ПДКВ, см вод.ст. 8,75±1,6 8,75±1,6 8,75±1,6

РЮ2 0,57±0,1 0,57±0,1 0,57±0,1

Примечание-. * - наличие статистически значимых различий по отношению к столбцу «дыхательный объем 6 мл/кг» (р<0,05)

Изменение частоты дыхания целью обеспечения требуемого объема вентиляции и уровня РаСЮ2 в диапазоне 35-45 мм рт.ст. приводило к изменению фактического времени вдоха (Т1=1,38±0,05 против 0,75±0,05 сек; р<0,001) и выдоха (Те=2,77 ±0,09 против 1,5±0,1 сек; р<0,001). Использование «малого» дыхательного объема закономерно привело к существенному снижению инспи-раторного давления по сравнению с ИВ Л с дыхательным объемом 10 мл/кг, что, собственно, является одной из основных целевых задач протективной вентиляции (табл. 10).

Таблица 10

Физиологические параметры при проведении ИВЛ с «малым» и традиционным

дыхательным объемом

Показатели Дыхательный объем 10 мл/кг, 1:Е=1:2 Дыхательный объем 6 мл/кг, 1:Е=1:2 Дыхательный объем 10 мл/кг, 1:Е=2:1

Ртэр, см вод.ст. 24,39±2,48 18,6±2,0** 18,6±2,0**

Ра02, мм рт.ст. 94,49±16,8 9б,01±17,3 91,9±18,1

РаС02, мм рт.ст. 41,5±2,28 42,6±2,8 46,7±2,9**

РЕТС02, мм рт.ст. 38,4±2,68 38,3±3,2 39,7±2,7

ПДКВ, см вод.ст. 8,75±1,6 8,75±1,6 8,75±1,6

ауто-ПДКВ, см вод.ст. 2,8±0,8 4.83±1,59** 6,3±1,8**

Сге, мл/см вод.ст. 44,75±4,07 42,75±4,1 36,11±3,1**

Ра02/РЮ2 165,7±10,9 168,4±11,0 161,1±14,1

Примечание: ** - наличие статистически значимых различий по отношению к столбцу «дыхательный объем 10 мл/кг» (р<0,01)

Однако даже при использовании дыхательного объема в 10 мл/кг идеальной массы тела у пациентов с тяжелой пневмонией в большинстве случаев максимальное давление не превышало 30 см вод.ст. и даже было существенно ниже. Уровень давления определялся тем, что, как правило, не было необходимости использования высоких значений ПДКВ, и значения растяжимости системы дыхания были выше 40 мл/см вод.ст. При оценке динамики растяжимости по кривой объем-давление также не было выявлено признаков перерастяжения при таком уровне инспираторного давления. В абсолютном большинстве случаев верхнюю точку перегиба фиксировали при давлении в дыхательных путях выше 30 см вод.ст. В такой ситуации жесткое лимитирование дыхательного объема (5-6 мл/кг) является излишним.

Кроме того, лимитирование объема имеет также ряд побочных эффектов. Так, например, увеличение частоты дыханий в проведенном исследовании привело к прогрессированию динамической гиперинфляции и увеличению ауто-ПДКВ. Необходимо отметить, что признаки лимитирования экспираторного потока выявлены у большинства больных даже на фоне проведения «традиционной» ИВЛ. Повышение частоты дыханий закономерно привело к уменьшению экспираторного времени и усугублению ауто-ПДКВ. Кроме того, укорочение времени вдоха сопровождалось уменьшением доставки желаемого дыхательного объема.

По-видимому, возникновение ауто-ПДКВ обусловливает тенденцию к снижению растяжимости системы дыхания. Фактический градиент инспираторного давления при возникновении ауто-ПДКВ ниже, чем выставленный, поэтому расчетные значения растяжимости системы дыхания оказываются при использовании «малого» дыхательного объема ниже, чем при проведении «традиционной» ИВЛ.

Также было отмечено, что при проведении ИВЛ с «малым» дыхательным объемом возрастал градиент между РЕТС02 и РаС02, что может свидетельствовать об увеличении объема альвеолярного мертвого пространства.

Использование «малого» дыхательного объема и инвертированного отношение вдоха к выдоху (Те=0,75±0,05 сек) привело к дальнейшему повышению ауто-ПДКВ, снижению дыхательного объема и минутной вентиляции. При использовании инвертируемого соотношения мы не меняли инспираторное давление, поэтому увеличение ауто-ПДКВ привело к снижению дыхательного объема. Снижение вентиляции при использовании инвертируемого отношения вдоха к выдоху привело к росту РаС02. Показатели оксигенации существенно не изменились, несмотря на увеличение среднего давления. По-видимому, это связано с низким потенциалом для рекрутирования альвеол при тяжелой пневмонии.

Высокое среднее давление при проведении ИВЛ с инвертируемым отношением вдоха к выдоху привело к статистически значимому снижению ударного индекса по сравнению с «традиционной» ИВЛ (табл. 11).

Таблица 11

Показатели системы кровообращения у пациентов с пневмонией при различных вариантах ИВЛ (М±30, п=12)

Показатели Дыхательный объем 10 мл/кг, 1:Е=1:2 Дыхательный объем 6 мл/кг, 1:Е=1:2 Дыхательный объем 10 мл/кг, инвертируемое отношение 1:Е

ЧСС, уд-мин'1 88,3±11,4 91,9±11,7 98,4±10,4

УИ, мл-м"2 38,5±5,3 37±9 33,5±9,8*

СИ, л-мии'-м"2 3,4±0,69 3,4±0,64 3,3±0,8

АДср, мм рт.ст. 99,3±17,3 97,5±15,2 95,1±18,1

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по отношению к столбцу «дыхательный объем 10 мл/кг» (р<0,05)

Исследование ARDSNet показало, что при проведении протективной вентиляции для того, чтобы минимизировать респираторный ацидоз, исследователи использовали высокую частоту дыханий, максимально до 35 дыханий в мин. В настоящем исследовании было показано, что использование подобного протокола может приводить к возникновению ауто-ПДКВ. Прогрессирование ауто-ПДКВ отмечено уже при частоте более 17-18 раз в мин. Возможно, это связано с определенной спецификой острого повреждения легких при пневмонии.

Теоретически, при ОРДС существенное уменьшение растяжимости может предотвращать возникновение ауто-ПДКВ. Однако признаки динамической гиперинфляции были описаны и у пациентов с ОРДС (Koutsoukou А., 2000; De Durante G., 2002). С.М. Lee и соавт. (2001) проанализировали пациентов, включенных в исследование ARDSNet, и обнаружили, что 50% больных, у которых проводили вентиляцию в режиме протективной, приходилось использовать частоту дыханий 25-35 раз в мин, при этом отмечали возникновение ауто-ПДКВ от 2 до 10 см вод.ст. Тем же самым способом применение инвертируемого отношения вдоха к выдоху также может привести к возникновению ауто-ПДКВ (Rossi А., 1995).

Кроме того, A. Vieillard-Baron и соавт. (2002) описали локализованное ограничение экспираторного потока у пациентов с ОРДС. В частности, у пациентов с ОРДС при сравнительно небольшой постоянной времени присутствуют «медленные компартменты», обладающие большой постоянной времени, и в которых может происходить локальная задержка газа. Другими словами, при неравномерном повреждении легких имеются медленные и быстрые компар-

тменты. Количество внутреннего ПДКВ, продуцированного за счет задержки газа, связано с размерами этих «медленных» компартментов. При таких условиях ауто-ПДКВ обычно невысокий (3 см вод.ст.), поскольку он разбавляется в объемах быстрых компартментов при использовании оклюзионной техники. Эффект ауто-ПДКВ на систему дыхания и кровообращения в такой ситуации становится мало предсказуемым по величине измеренного ауто-ПДКВ. Локализованное ограничение потока присутствует также и в инспираторную фазу. С этим может быть связано возникновение нижней точки перегиба на кривой объем-давление (Vieillard-Baron А., 2002).

Сравнительная оценка влияния принудительной вентиляции легких с управлением по объему и давлению на газообмен и механику дыхания. При выполнении данного раздела работы мы стремились найти различия во влиянии режимов вентиляции с управлением по объему и по давлению на газообмен и показатели механики дыхания у больных пневмонией, осложнившейся развитием ОРДС. В исследование включено 11 пациентов с ОРДС на фоне госпитальной пневмонии.

Изначально больным проводили вентиляцию с управлением по объему, при этом использовали убывающую форму потока. На момент смены вентиляции среднее значение индекса оксигенации составляло 167,3±9,4. Средние значения параметров объемной вентиляции перед использованием нового режима представлены в таблице 12. Уровень ПДКВ, подобранный индивидуально у каждого больного на основе оценки показателей механики дыхания, варьировал в пределах от 6 до 12 см вод.ст. Время плато составляло 0,2 сек. Предполагалось, что смена режима вентиляции (на принудительную вентиляцию с управлением по давлению) могла привести к улучшению газообмена.

Таблица 12

Параметры вентиляции при проведении исследования (M±SD)

Параметр Значение

VT, мл/кг 9-10

ЧД, мин"1 14±2,1

ПДКВ см вод.ст. 8±1,6

Время вдоха, сек 1,3

Fi02 0,53±0,11

После подключения вентиляции с управлением по давлению регистрацию показателей газообмена и механики дыхания осуществляли через 2 ч после инициации нового режима. Непременным условием перехода на режим с управлением по давлению являлось выставление того же дыхательного объема,

который был до этого (за счет подбора давления), время вдоха также оставалось прежним.

Статистически значимых различий между показателями газообмена и механики дыхания при различных режимах вентиляции обнаружено не было (табл. 13).

Таблица 13

Показатели газообмена и механики дыхания при использовании режимов вентиляции с управлением по объему и давлению (М±БО, п=11)

Показатели ИВЛ с управлением ИВЛ с управлением

по объему по давлению

Ра02, мм рт.ст. 88,8±18,0 92,2±19,8

РаОгЯпОг 167,3±9,4 173,5±10,1

РаС02 мм рт.ст. 42,8±3,9 41,6±4,1

РН 7,35±0,1 7,34±0,1

Р рЫоЛтр, сш Н20 23,8±2,6 22,8±2,2

Рреак, см вод.ст. 26,1±3,0 24,2±2,9

Ршеап, см вод.ст. 8,0±3,5 8,8±2,5

Сгэ, мл/см вод.ст. 45,1±4,6 46,61±4,2

Ауто-ПДКВ см вод.ст. 3,0±0,5 2,0±0,4

Ут, мл/кг 674,3±58,4 678,5±51,4

Полученные результаты дали основание утверждать, что у больных с тяжелой пневмонией выбор режима вентиляции не оказывал существенного влияния на газообмен и механику дыхания. Это, кроме всего прочего, означает, что режим вентиляции с управлением по давлению не приводил к рекрутированию альвеол, хотя на получение именно данного эффекта мы вполне рассчитывали. Возможно, это связано со спецификой повреждения легких при пневмонии, поскольку в целом, как было показано в предыдущих разделах работы, потенциал для рекрутирования при данной патологии небольшой.

Не было выявлено статистически значимых различий и в отношении пикового давления. По-видимому, этот результат обусловлен использованием убывающей формы при проведении вентиляции с управлением по объему. Очевидные различия в уровне инспираторного давления были выявлены только у двух больных с признаками обструкции дыхательных путей (Яге > 15 см вод.ст./л'С'). Можно предполагать, что выбор режима с управлением по давлению может быть полезен именно у этой категории больных. При наличии обструкции дыхательных путей зависимость потока от давления в контуре является особенно важным фактором, от которого зависит равномерность вентиля-

ции. При этом речь идет не о дополнительном рекрутировании альвеол, а только о более равномерном распределении инспираторного объема.

Литературные данные по данной проблеме достаточно противоречивы, что может быть обусловлено различиями в исследуемых популяциях и методологии (Abraham Е„ 1990; Mercat А, 1993; Lessard M.R., 1994; Davis К., 1996).

В большинстве исследований, где наблюдали благоприятные эффекты вентиляции с управлением по давлению, использовали традиционную прямоугольную форму потока при объемной вентиляции. Такой выбор параметров отчасти может объяснить различия в показателях механики дыхания и газообмена. Второй важный момент, который тоже может обусловить различие в полученных результатах, это наличие ауто-ПДКВ. Теоретически, различный паттерн потока мог привести к менее равномерному заполнению легких и формированию более выраженного ауто-ПДКВ при объемной вентиляции, и, соответственно, обусловить различие показателей газообмена и механики дыхания. Однако эту гипотезу методологически чрезвычайно сложно проверить. Можно только отметить, что в нашем исследовании среднее значение ауто-ПДКВ было немного выше при использовании объемной вентиляции. Различия эти, однако, были статистически незначимы. В-третьих, контингент больных (причины ОРДС) в описанных в литературе исследованиях был различным, это могло также сказаться на их результатах.

Применение неинвазивной вентиляции легких при тяжелой пневмонии Эффективность использования НВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне пневмонии представляется спорной. Многие специалисты скептически относятся к самому факту применения НВЛ у такой группы пациентов (Alsous F., 1999; Agarwal R., 2006). Учитывая вышеизложенное, еще одна задача нашего исследования заключалась в оценке возможности использования НВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне пневмонии. Всего в исследование было включено 18 больных (10 мужчин и 8 женщин). Следует отметить, что ни у одного из пациентов не было сопутствующей ХОБЛ. У четырех больных развитие пневмонии отмечалось на фоне иммунодефицита (на фоне острого монобластного лейкоза, апластической анемии, рака сигмовидной кишки T3NXM1, осложненного лимфогенным карциноматозом легких и плевры, и гранулематоза Вегенера).

Успешное использование неинвазивной вентиляции легких отмечалось в 66,6% случаев (у 12 больных). Что касается шести интубированных больных, то у одного из них НВЛ была прекращена сразу вследствие непереносимости маски, в одном случае развилась тромбоэмболия с летальным исходом, двое больных были интубированы и переведены на ИВЛ из-за нарастающей гипоксемии и диспноэ. Один больной был интубирован в связи с прогрессированием признаков дисциркуляторной энцефалопатии, несмотря на адекватный газообмен.

И, наконец, у последнего больного НВЛ была вполне успешной в течение двух суток, однако в дальнейшем у него развилось острое массивное желудочно-кишечное кровотечение, в связи с чем НВЛ была вынужденно прекращена, потребовалась интубация трахеи и ИВЛ.

Продолжительность НВЛ составила 62 (49-172) ч в постоянном режиме и 46 (28-95) ч дискретно. Все пациенты отмечали субъективное улучшение на фоне проведения НВЛ.

После начала НВЛ отмечено улучшение основных физиологических показателей (табл. 14). Выявлено статистически значимое (р<0,01) повышение Ра02 с 53,8+4,4 до 79,6±3,3 мм рт.ст. через 1 ч после начала НВЛ со стабильной тенденцией к повышению, статистически значимое (р<0,01) увеличение Ра02/РЮ2 с 181,2±18,4 до 234,3+23,6 через 3 ч от начала НВЛ и до 327,9±21,2 к концу вторых суток неинвазивной вентиляции.

Таблица 14

Средние величины показателей газообмена и частоты дыхания у пациентов с пневмонией в динамике (М+ББ, п=18)

Показатели Этапы

1 2 3 4 5 6

8аЮ2 90,1+1,6 94,2±2,1 95,3±1,2 96,0+1,8 96,1±1,3 97,6+0,3

Ра02, мм рт.ст. 53,8±4,4 79,6+3,3" 86,0+3,2 92,2±4,3 93,2+3,6 95,8±3,0

Ра02/РЮ2 181,2±18,4 224,2+19$* 234,3±23,6 280,4+22,6 327,9+21,2++ 379,3±23,1+++

РаС02, мм рт.ст. 33,8+3,3 34,1±3,2 37,5+2,6 38,0±2,9 37,4±3,5 36,2±3,3

ЧД в |мин"1 33,9±2,7 21,3+1,8" 20,0±1,5 17,1+1,7 17,6±2,2 16,8+0,7 .......

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по отношению к первому этапу исследования (* - р<0,05; " - р<0,01); + - наличие+статистически значимых различий по отношению ко второму этапу исследования (+ + - р<0,01; + -р<0,01).

При анализе ЧД отмечено статистически значимое (р<0,01) снижение ее частоты. Дыхательный объем и минутная вентиляция легких в процессе проведения НВЛ достоверно не изменялись и напрямую зависели от установленных уровней респираторной поддержки.

Динамика показателей центральной гемодинамики отражена в таблице 15.

Таблица 15

Средние величины показателей системы кровообращения у пациентов с пневмонией в динамике (М±ВО, п=18)

Показатели Этапы -

1 2 3 4 5 6

ЧСС, уд-мин"1 106,1±7,1 95,2±7,3 92,4±6,5 86,2±7,4 84,2±8,8 82,7±6,5

УИ, мл-м"2 31,2±3,3 34,0±5,6 38,0±6,1 42,1±5,4 41,8±5,Г 40,7±5,2

СИ, л-мин"'-м'2 3,3±0,43 3,2±0,4 3,5±0,5 3,6±0,4 3,5±0,4 ' 3,4±0,4

САД, мм рт.ст. 98,2±10,8 99,1±9,5 95,0± 11,3 97,3±10,6 98,1± 11,0 96,7±7,5

До начала НВЛ у больных наблюдалась компенсаторная тахикардия (106,1+7,1 уд-мин"1) и выраженное снижение УИ. Однако уже через час проведения НВЛ отмечена четкая тенденция к снижению ЧСС и увеличению УИ. Уровень САД в процессе НВЛ статистически значимо не изменялся и находился в пределах возрастной нормы.

Таким образом, применение неинвазивной вентиляции уже через 3 ч улучшало газообмен: снижалась частота дыхания, возрастали Ра02, Ра02/ТЮ2, 8аЮ2. Хочется отметить отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику: в большинстве случаев возрастал ударный индекс и уменьшалась компенсаторная тахикардия. Вероятно, эти эффекты были связаны с улучшением оксигена-ции. Эффективность НВЛ была достаточно высокой и составила 72,2%.

Сопоставление собственного опыта применения НВЛ с литературными данными позволяет считать, что ниша для этого метода при тяжелой пневмонии должна быть ограничена начальным периодом, когда нарушения газообмена не достигают катастрофического уровня и наблюдается четкий ответ при инициации НВЛ (повышение Р02 выше 60 мм рт.ст.). Роль ее - облегчить состояние больного, дать возможность «заработать» другим методам лечения, прежде всего антибактериальной терапии, и максимально отложить (или предотвратить) применение интубации трахеи, после которой вероятность присоединения но-зокомиальной инфекции увеличивается. То, что в наших наблюдениях, несмотря на проводимое лечение и НВЛ, в 30% случаев избежать инвазивной вентиляции не удалось, показывает, что данный метод действительно может рассматриваться только в качестве промежуточного, а не основного элемента респираторной поддержки при пневмонии.

, ВЫВОДЫ

1. В отделении реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного учреждения частота встречаемости тяжелых пневмоний различного генеза может достигать 10%, при этом именно пневмония является одной из основных причин развития тяжелой дыхательной недостаточности. Наиболее часто тяжелая госпитальная пневмония развивается на фоне проведения респираторной поддержки, частота пневмонии, не связанной с ИВЛ составляет менее 20%.

2. Ведущую роль в развитии тяжелой госпитальной пневмонии имеют грамотрицательные бактерии. На долю грамположительной флоры может приходиться от 20% до 28%, а микст-инфекции - 41%.

3. Наиболее вероятные возбудители пневмонии (K.pneumoniae, P.aeruginosa, Acinetobacter и Enterobacter) резистентны к большинству распространенных в рутинной практике антимикробных препаратов. Различия в этиологии ранней и поздней вентилятор-ассоциированной пневмонии, а также нозо-комиальных пневмоний, развившихся при проведении ИВЛ и на фоне самостоятельного дыхания, отсутствуют. В связи с этим сроки и условия возникновения госпитальной пневмонии (наличие или отсутствие ИВЛ) не могут служить надежными критериями для выбора эмпирической антибактериальной терапии.

4. Клинические критерии ОРДС не являются высокоспецифичными. Пневмония, сопровождающаяся тяжелой дыхательной недостаточностью и требующая респираторной терапии, может протекать как без ОРДС, так и осложняться его развитием. Морфологические изменения, выявленные при рентгенологическом и патологоанотомическом исследованиях, обуславливают наличие функциональных особенностей повреждения легких при пневмонии (невыраженное, снижение растяжимости системы дыхания, низкий потенциал для рекрутирования альвеол).

5. Тактика респираторной терапии при тяжелых пневмониях должна учитывать особенности функционального повреждения легких. У больных с пневмонией, которым выставляли диагноз ОРДС, в ранней стадии заболевания неэффективны высокий уровень ПДКВ и маневр «открытия» альвеол, отсутствуют выраженные изменения растяжимости системы дыхания, а анализ кривой «объем-давление» не является надежным инструментом при подборе ПДКВ.

6. Корреляция между индексом внесосудистой воды в легких и показателями оксигенации, механики дыхания при бактериальной пневмонии отсутствует. Это свидетельствует о том, что в ранней стадии заболевания некардио-

генный отек легких в генезе ОДН у больных с тяжелой бактериальной пневмонией не играет значимой роли.

7. Функциональные проявления повреждения легких на ранней стадии заболевания при бактериальном и вирусном характере пневмонии неодинаковы, что свидетельствует о целесообразности в рамках прямого механизма ОРДС выделять его варианты, обусловленные конкретной причиной. Тактика респираторной терапии при первичной пневмонии А(Н,М,) должна учитывать: быстрое прогрессирование нарушений оксигенации, необходимость использования высоких значений ПДКВ для поддержания приемлемых показателей насыщения гемоглобина кислородом, неэффективность подбора оптимального уровня ПДКВ на основе оценки показателей механики дыхания.

8. Проведение респираторной поддержки с использованием «малого» дыхательного объема у больных с тяжелой пневмонией приводит к формированию внутреннего ПДКВ, дополнительное использование инвертируемого отношения вдоха к выдоху усугубляет этот эффект, приводит к депрессии системы кровообращения.

9. Принудительная вентиляции с управлением по давлению не имеет очевидных преимуществ по сравнению с объемной вентиляцией (с убывающим потоком) при проведении респираторной поддержки у больных с тяжелой пневмонией.

10. Неинвазивная вентиляция, при отсутствие противопоказаний, является эффективным методом респираторной поддержки при тяжелой пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике ВАП и определении тактики лечения сроки развития пневмонии не являются надежным критерием для назначения эмпирической антибактериальной терапии. С учетом высокой резистентности возбудителей ВАП к антибиотикам и большой вероятности развития микст-инфекции следует ориентироваться на данные микробиологического мониторинга, проводимого в конкретном отделении.

2. С учетом малой эффективности маневра «открытия» альвеол и отсутствия выраженной точки перегиба на кривой объем-давление у больных с тяжелой пневмонией целесообразно применять пошаговый эмпирический подбор ПДКВ (убывающий вариант подбора ПДКВ). При тяжелой дыхательной недостаточности оксигенация может быть основным целевым показателем для подбора ПДКВ.

3. При тяжелой пневмонии нецелесообразно рутинно использовать маневр «открытия» альвеол для улучшения оксигенации.

4. Для определения оптимального дыхательного объема при тяжелой пневмонии целесообразно использовать показатели механики дыхания, при этом основной целью является предотвращение перерастяжения легких и формирования высокого ауто-ПДКВ.

5. В отсутствие прямых противопоказаний инициацию респираторной поддержки при дыхательной недостаточности, вызванной пневмонией, целесообразно начинать с использования неинвазивной вентиляции легких.

6. При проведении принудительной вентиляции легких при тяжелой пневмонии использование инвертированного отношения вдоха к выдоху нецелесообразно.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Храпов К.Н. Особенности респираторной терапии при остром повреждении легких у пострадавших с тяжелой травмой / К.Н. Храпов // 2-й Ме-ждунар. конгр. по респираторной поддержке : тез. докл. - Красноярск 2005 -С. 5-6.

2. Полушин Ю.С. Неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии / Ю.С. Полушин, К.Н. Храпов, И.В. Вартанова // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 4. - С. 74-79.

3. Вартанова И.В. Применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких после оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больных со сниженными функциональными резервами / И.В. Вартанова, К.Н. Храпов, М.В.Сурков, Д.В. Белицкий // 10-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов : тез. докл. - СПб., 2006. - С. 76-77.

4. Вартанова И.В. Применение неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким риском послеоперационных кардиопульмональных осложнений / И.В. Вартанова, К.Н. Храпов, Ю.С. Полушин // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 3. - С. 17-19.

5. Полушин Ю.С. Искусственная вентиляция легких с контролем давления при лапароскопических операциях / Ю.С. Полушин, C.B. Бокатюк, К.Н. Храпов // Анестезиология и реаниматология. - 2007. -№ 3. - С. 45-48.

6. Khrapov K.N. Application of noninvasive ventilation in postoperative period // 4th International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive care, dec. 11-13, 2008. - Riga, 2008. - P. 67.

7. Вартанова И.В. Респираторная поддержка при хронической дыхательной недостаточности у больных боковым амиотрофическим склерозом / И.В. Вартанова К.Н. Храпов И Вести, анестезиологии и реаниматологии. - 2009. -№ 4. - С. 28-33.

8. Храпов К.Н. Особенности респираторной поддержки при тяжелой пневмонии /К.Н. Храпов, Е.П. Макаренко // 3-й Междунар. конгр. по респираторной поддержке, Красноярск, Россия, 24-25 августа 2009 г. : сб. тез. Красноярск, 2009. - С. 85-86.

9. Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа HiNi (опыт работы СПб ГУЗ Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина). - СПб. - 2009. - 26 с.

10. Полушин Ю.С. Особенности респираторной терапии при тяжелой вирусной пневмонии, осложняющей течение гриппа A (H,N,) / Ю.С. Полушин, A.A. Яковлев, К.Н. Храпов, A.M. Алексеев, О.В. Шупинский // Журн. акушерства и женских болезней. - 2009. - № 6. - С. 10-18.

11. Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекции, вызванной вирусом гриппа A (HiNi), у беременных женщин / ред. Э.К. Айламазян. - СПб. : Изд-во H-JL, 2010. - 36 с.

12. Методические рекомендации по лечению гриппа A/H1N1/2009 Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 1. - С. 41-48.

13. Полушин Ю.С. Влияет ли этиология острого респираторного дистресс-синдрома на тактику респираторной терапии? / Ю.С. Полушин, К.Н. Храпов, Д.В. Белицкий, Е.П. Макаренко // Вестн. хирургии. - 2010. - Т. 169, № 3. -С. 15-22 .

14. Храпов К.Н. Тяжелая вирусная пневмония (грипп A (HiN])): клиническая картина, диагностика и морфология / К.Н. Храпов, C.B. Бокатюк, A.A. Андреенко, P.E. Лахин // Вестник хирургии. - 2010. - Т. 169, № 6. - С. 107-108.

15. Полушин Ю.С. Вирусная пневмония грипп A(HiN]), осложненная тяжелой дыхательной недостаточностью и ОРДС / Ю.С. Полушин, К.Н. Храпов, М.Ю. Майская, К.В. Дикарев // Общая реаниматология,- 2010. - № 3. - С. 18-23.

16. Полушин Ю.С. К вопросу об этиологии пневмонии, развивающейся на фоне искусственной вентиляции легких / Ю.С. Полушин, К.Н. Храпов, В.И. Шаталов, И.В. Вартанова, В. Ю. Тимчурин // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 2.-С. 25-29.

17. Храпов К.Н. Специфика дыхательных и гемодинамических нарушений у больных с тяжелыми пневмониями, современные подходы к их устранению / К.Н. Храпов, Е.П. Макаренко // Вестн. хирургии. - 2010. - Т. 169, № 2. -С. 128-129.

18. Храпов К.Н. Механика дыхания при тяжелой пневмонии / К.Н. Храпов, Д.В. Белицкий, В.Я. Апчел // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2010. - № 4. -С. 23-27.

19. Храпов К.Н. Применение неинвазивной вентиляции легких при тяжелой пневмонии / К.Н. Храпов, И.В. Вартанова // Инфекции в хирургии. -2011.-№ 1.-С. 18-22.

20. Дюжева H.A. Лучевая диагностика вентилятор-ассоциированных пневмоний у больных нейрохирургического профиля / Дюжева H.A., К.Н. Храпов, Д.П. Мешаков, A.B. Щеголев // Рос. нейрохирургии, журн. - 2011. - № 2 (З).-С. 10-16.

Подписано в печать 16.09.11 Формат 60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 626.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Проблема лечения больных пневмониями находится в центре внимания1 специалистов различного профиля достаточно давно, но по-прежнему не теряет своей актуальности. Ежегодно в США регистрируется 4-5 миллионов случаев внегоспитальной пневмонии, приблизительно в 25% случаев требуется госпитализация [232].

Результаты лечения также неутешительны — несмотря на большой арсенал лекарственных средств, это заболевание занимает седьмое место среди причин смертности [172] и составляет 22 случая на 100 ООО населения в год [232].

Согласно данным Национальной системы Эпидемиологического Наблюдения за Нозокомиальными Инфекциями США (NN18), госпитальные пневмонии являются третьей по частоте формой внутрибольничных инфекций (после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделитель-ной системы). Частота развития госпитальной пневмонии достигает 250 ООО случаев в год, что составляет от 13 до 18% в общей структуре внутрибольничных инфекций, а по уровню летальности данное осложнение стойко занимает первое место [153, 303].

Частота развития ГП в ОРИТ у больных, находящихся в критическом состоянии, в 5-10 раз выше, чем в других отделениях больниц. По данным одного из многоцентровых исследований [300], она занимает лидирующее^ место в ОРИТ среди всех инфекционных осложнений, составляя 46,9%.

Для такой пневмонии характерна высокая летальность, нередко тяже— лое течение, длительные сроки госпитализации [8, 37, 92, 98].

Особые проблемы характерны для пневмоний, возникающих при тее или иных критических состояниях на фоне интенсивного лечения с испол^==вь. зованием искусственной вентиляции легких [9, 44, 92].

Сложности при диагностике и лечении нозокомиальной пневмо! определяются многими факторами. Считается, что среди них наиболыгц„ значение имеют полимикробный характер инфекции, высокий уровень ре: стентности микробов к традиционным антибиотикам, отсутствие четкх^с диагностические критериев [59, 91, 154].

Накопление в связи с этим клинических данных по нозокомиалхь.кым инфекциям, учет частоты их возникновения, оценка микробиологического спектра возбудителей и выявление тенденций развития резистентности к ан тибактериальным препаратам по-прежнему не теряют своего значения:.

Эффективность лечения нозокомиальных пневмоний (в том числе связанных с ИВЛ) в значительной мере зависит от своевременности диагпости-ки заболевания и адекватности стартовой терапии. Однако традиционные критерии, с помощью которых осуществляется постановка диагноза, в полной мере клиницистов не удовлетворяют, чувствительность и специфичность применяемых диагностических критериев составляет около 70*К» [ j 27]

Не совсем понятно, как использовать критерии тяжести пневмонии для определения тактики антибактериальной терапии; также как и мо^сет ли разделение пневмоний на ранние и поздние повлиять на характер и Исходы лечения.

В последние десятилетия в медицинскую практику внедрено много новых и весьма информативных методов диагностики (магнитно-резонансная, компьютерная томография и др.), однако их значимость в интенсивной терапии пациентов с тяжелыми поражениями легких до сих пор окончательно не определена [154, 188].

Дыхательной недостаточности, всегда развивающейся при тяжелых формах пневмонии, придается большое значение в цепи событий, определяющих в конечном итоге исход лечения таких больных. Следует, вместе с тем, констатировать, что, несмотря на большой исследовательский интерес к этой проблеме, многие аспекты патогенеза и коррекции дыхательных расстройств при тяжелой пневмонии до конца не изучены в связи с трудоемкостью и методической сложностью проведения подобных исследований.

Особые дискуссии ведутся по поводу взаимосвязи понятий тяжелой пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Полагают, что пневмония может привести к острому повреждению легких (ОПЛ) и в том числе к ОРДС, также как и ОПЛ может быть независимым фактором, обусловливающим развитие пневмонии [32, 43, 91, 207].

В большинстве исследований, посвященных изучению различных аспектов ОРДС, тяжелая дыхательная недостаточность (индекс оксигенации меньше 200) вследствие пневмонии рассматривается как прямой ОРДС. Хотя гистологически ОРДС и тяжелая пневмония имеют четкие различия, на основании существующих клинических критериев ОРДС дифференцировать эти две причины развития тяжелой дыхательной недостаточности практически невозможно. В то же время, оценка специфики проявлений ОРДС при пневмонии различного генеза чрезвычайно важна не только с теоретических, но и практических позиций. Выявление ее может заложить основы для дальнейшего совершенствования стратегии и тактики респираторной поддержки у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Отдельные литературные данные свидетельствуют, что прямой (легочный) и непрямой (внелегочный) механизмы развития ОРДС характеризуются разными патофизиологическими, биохимическими, радиологическими и механическими проявлениями [105, 142, 242, 291, 304].

Соответственно, многие тактические приемы, применяемые при респираторной поддержке таких пациентов (ПДКВ, маневр рекрутирования легких, кинетическая терапия и пр.) в различных ситуациях могут оказывать неодинаковое терапевтическое воздействие. Кроме того, не исключено наличие различий в механизмах повреждения легких непосредственно в рамках легочного ОРДС. На это указывают неодназначные результаты лечения больных вирусными пневмониями, зафиксированные при вспышке так называемого «птичьего», а также «свиного» гриппа, у которых применялись традиционные схемы респираторной поддержки [120, 126, 184, 215, 257].

Важно оценить, может ли дифференциация тактики респираторной терапии в зависимости от этиологии и механизмов формирования ОРДС привести к улучшению результатов лечения больных с тяжелыми поражениями легких [4, 86].

Следует констатировать, что и сама тактика респираторной поддержки при тяжелой дыхательной недостаточности до конца также не отработана и является предметом дискуссий. Например, преимущества т.н. «безопасной» (или «протективной», основанной на применении малых дыхательных объемов) ИВЛ, широко применяемой у больных с ОРДС во всем мире, подтверждает в основном только одно исследование [295], причем его результаты многими экспертами подвергаются определенному сомнению [114, 222].

Не решены вопросы и в отношении подбора оптимального уровня ПДКВ, а также эффективности маневра «открытия» альвеол [147].

Кроме того, продолжается дискуссия в отношении целесообразности использования принудительной вентиляции с управлением по давлению и ВЧ ИВЛ при ОРДС. Открытым остается и вопрос в отношении места неин-вазивной вентиляции легких в лечении таких больных [62, 94, 124, 185].

Существующие противоречия в отношении эффективности тех или иных методов респираторной поддержки при остром повреждении легких различной этиологии делают актуальным изучение особенностей проявления дыхательной недостаточности у больных с тяжелой пневмонией, являющейся наиболее частой причиной его развития. Они также свидетельствуют о необходимости продолжения поиска путей для повышения эффективности различных методов искусственной и вспомогательной вентиляции легких у больных с этой патологией, в том числе на основе дифференциации механизмов развития дыхательной недостаточности.

Цель исследования.

Изучить функциональные и морфологические особенности острого повреждения легких при тяжелой пневмонии и на этой основе усовершенствовать респираторную поддержку при тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленной этим заболеванием.

Основные задачи исследования.

1. Изучить заболеваемость тяжелой пневмонией в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров, оказывающих плановую и экстренную помощь. Получить микробиологическую характеристику вызывающих ее возбудителей, установить чувствительность выделенных штаммов к применяемым антибактериальным средствам.

2. Изучить морфологические проявления острого повреждения легких (по данным рентгенографии, компьютерной томографии и патологоана-томического исследования) у больных с тяжелой пневмонией различной этиологии (бактериальной и вирусной).

3. Исследовать особенности изменений показателей механики дыхания у больных с тяжелыми бактериальными и вирусными пневмониями, осложнившимися развитием ОРДС.

4. Сопоставить информативность различных способов подбора ПДКВ, оценить эффективность маневра «открытия» альвеол у больных с пневмонией и ОРДС.

5. Изучить изменения некоторых показателей гемодинамики и индекса внесосудистой воды легких при развитии тяжелой пневмонии.

6. Оценить влияние респираторной поддержки с использованием «малого» дыхательного объема и инвертированным отношением вдоха к выдоху на показатели газообмена и механики дыхания у больных с госпитальной пневмонией и ОРДС.

7. Сопоставить эффективность искусственной вентиляции легких с управлением по давлению и по объему у больных с госпитальной пневмонией и ОРДС.

8. Оценить целесообразность использования неинвазивной вентиляции легких у больных с тяжелой пневмонией.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное исследование функциональных и морфологических особенностей повреждения легких, а также в сравнительном аспекте изучена эффективность некоторых приемов респираторной поддержки при тяжелой пневмонии различного генеза.

Изучена частота встречаемости нозокомиальной пневмонии5 в ОРИТ крупных многопрофильных учреждений, оказывающих как плановую, так и экстренную помощь. Установлено, что она развивается фактически у каждого десятого пациента, поступающего в ОРИТ, и является наиболее частой причиной развития ОРДС. Выявлено, что при проведении длительной вентиляции легких (более 5 суток) заболеваемость госпитальной пневмонией возрастает и достигает 80% и более. В большинстве случаев (83%) госпитальная пневмония развивалась именно на фоне проводящейся ИВЛ, что позволяло характеризовать ее как вентилятор-ассоциированную.

При оценке спектра возбудителей пневмоний с дискретностью в 10 лет показано, что он в достаточной степени стабилен и мало зависит от профиля лечебного учреждения и специфики организации работы ОРИТ. Подтверждены данные, свидетельствующие о ведущей роли в развитии« нозокомиальной пневмонии грамотрицательных бактерий (64-81%) и вместе с тем выявлена тенденция к росту микст-инфекции (с 31,1% до 40,6%). У больных в критическом состоянии, получающих интенсивное лечение* в ОРИТ, установлена однотипность этиологии ранних и поздних, а также возникших при спонтанном дыхании и на фоне ИВЛ нозокомиальных пневмоний.

Впервые проведено сопоставление функциональных проявлений повреждения легких с изменениями в легочной ткани по данным компьютерной томографии, а также с результатами патологоанатомических исследований. Оценка морфологических изменений в легких умерших больных показала, что при бактериальной пневмонии с тяжелой'дыхательной недостаточностью далеко не всегда развиваются изменения, характерные для ОРДС.

Показано, что рекомендуемые клинические критерии констатации ОРДС в этой ситуации не обладают высокой точностью.

Выявлены функциональные особенности острого повреждения легких при бактериальной пневмонии, нашедшие отражение в особенностях изменения растяжимости в' ответ на применение ПДКВ,.особой, реакции на применение классических приемов- для улучшения; газообмена, (подбор параметров по кривой «объем-давление», маневр «открытия» альвеол).

Показано, что некардиогенный отек легких в генезе острой дыхательной недостаточности (ОДН) при пневмонии не играет значимой роли. Результаты исследования системной гемодинамики подтвердили наличие специфических особенностей повреждения легких при пневмонии, выявили-наличие легочной гипертензии и отсутствие выраженного негативного влияния маневра «открытия» альвеол на показатели центральной гемодинамики.

Впервые комплексно (клинически, с помощью лучевых методов диагностики, гистологически) изучены особенности течения, диагностики, изменений механики дыхания и проведения респираторной терапии при тяжелой вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (Н^). Установлено, что характер острого повреждения легких при вирусной и бактериальной пневмониях неодинаков, в связи с чем зафиксирована и разная эффективность приемов респираторной поддержки. Данное обстоятельство позволило констатировать, что в рамках прямого механизма развития ОРДС целесообразно выделять его варианты с учетом этиологии пневмонии.

Доказано, что тактика респираторной терапии при тяжелых пневмониях должна учитывать особенности функционального повреждения легких. Проведенное сравнительное исследование эффективности режимов принудительной вентиляции с управлением по давлению и по объему, в том числе с использованием «малого» дыхательного объема: и инвертированного отношения вдоха к выдоху, позволило конкретизировать подходы к вспомогательной и искусственной инвазивной, а также неинвазивной вентиляции легких при ОДН, обусловленной пневмонией различного генеза.

Практическая значимость результатов исследований.

Получены »данные о частоте встречаемости нозокомиальных пневмоний в ОРИТ крупного типового многопрофильного*учреждения, оказывающего как плановую, так и экстренную помощь. Установлено, что-пневмония является наиболее частой причиной развития тяжелой.дыхательной недостаточности (прямой- ОРДС) у больных, получающих лечение в ОРИТ. Это подчеркивает важность рассматриваемой' проблемы и нацеливает на разработку системы профилактики госпитальных инфекций и совершенствование лечения подобных больных.

Сопоставлен микробный спектр возбудителей пневмоний в, стационарах, оказывающих разноплановую (плановую и экстренную) медицинскую помощь. Показано, что он в достаточной степени стабилен, мало изменяется со временем, не зависит от профиля лечебного учреждениями специфики организации работы ОРИТ в отличие от чувствительности-возбудителей к антибиотикам.

У больных в критическом состоянии, находящихся^ в ОРИТ, установлена схожесть этиологии-ранних и поздних ГП, а также пневмоний, возникших при спонтанном дыхании и на фоне ИВЛ. Это позволяет рекомендовать использовать у них одинаковые подходы к назначению эмпирической, антибактериальной терапии.

Не было выявлено различий и в функциональном поражении, легких при госпитальных и внебольничных пневмониях. На этом основании? сделано заключение о том-, что' стратегия респираторной поддержки в том, и в другом случае может быть унифицирована.

Установленные особенности клиники тяжелой вирусной пневмония, вызванной вирусом гриппа А(Н]Ы|), и формирования дыхательной недостаточности при ней позволили сформировать новые подходы к респираторной' терапии. Кроме того, это дало основание утверждать, что-при выборе тактики искусственной и вспомогательной вентиляции легких мало выделять только прямой и непрямой механизмы развития ОРДС, так как при прямом* возможно разное течение ОДН и разная эффективность терапии.

Полученные в ходе исследования результаты позволили оптимизировать респираторную поддержку у больных с тяжелой пневмонией; показав функциональные особенности повреждения легких и обусловленные этим достоинства и недостатки, а также особенности применения конкретных режимов и приемов искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Данное обстоятельство облегчает разработку стратегии лечения этой категории больных, что особенно важно для врачей с небольшим опытом^ практической работы.

Положения; выносимые на защиту.

В отделении реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга нозокомиальная-пневмония является одной из,основных причин развития тяжелой дыхательной недостаточности, при.этом наиболее часто (83% случаев) она развивается на фоне проведения респираторной поддержки. Наиболее вероятные возбудители госпитальной пневмонии (К. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Acinetobacter и Enterobacter) резистентны к большинству распространенных антимикробных препаратов, а подбор эмпирической антибактериальной терапии осложняется большой вероятностью развития микст-инфекции, отсутствием этиологических различий между ранней и поздней вентилятор-ассоциированной пневмонией.

Пневмония, сопровождающаяся-тяжелой дыхательной недостаточностью и требующая респираторной-терапии, может протекать как без ОРДС, так и осложняться его развитием. Клинические критерии ОРДС не являются высокоспецифичными.

Тактика респираторной терапии при тяжелых пневмониях должна учитывать функциональные особенности повреждения легких. У больных с пневмонией и ОРДС в ранней- стадии заболевания неэффективны высокий уровень ПДКВ и маневр «открытия» альвеол, отсутствуют выраженные изменения растяжимости системы дыхания; а анализ кривой «объем-давление» не является надежным инструментом.при подборе ПДКВ.

Корреляция' изменений индекса внесосудистой воды в легких, нарушений оксигенации- и- показателей механики дыхания при бактериальной пневмонии отсутствует. Это свидетельствует о том, что в ранней стадии заболевания некардиогенный отек легких в генезе ОДНу больных с тяжелой бактериальной пневмонией не играет значимой роли.

Проявления повреждения легких на ранней стадии заболевания при бактериальном и вирусном характере пневмонии^ неодинаковы, что свидетельствует о целесообразности в рамках прямого механизма ОРДС выделять его варианты, обусловленные конкретной причиной. Тактика респираторной терапии при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А(Н^]), должна учитывать: быстрое прогрессирование нарушений оксигенации, необходимость использования высоких значений ПДКВ для поддержания приемлемых показателей насыщения гемоглобина кислородом, неэффективность подбора оптимального уровня ПДКВ на основе оценки показателей механики дыхания.

Некоторые приемы респираторной поддержки, традиционно используемые при ОРДС, при тяжелой пневмонии являются неэффективными или их использование связано с наличием определенных ограничений или особенностей. Проведение вентиляции с использованием «малого» дыхательного объема приводит к формированию внутреннего ПДКВ, дополнительное использование инвертированного отношения вдоха к выдоху усугубляет этот эффект и приводит к депрессии системы кровообращения. Принудительная вентиляции с управлением по давлению не имеет преимуществ по сравнению с объемной вентиляцией с точки зрения влияния на показатели газообмена и механики дыхания. Напротив, неинвазивная вентиляция, при отсутствии противопоказаний, является эффективным методом респираторной поддержки при тяжелой пневмонии.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на 8-ом (Омск, 2002), 9-ом (Иркутск

2004), 10-ом (Санкт-Петербург, 2006) и 11-ом (Санкт-Петербург, 2008) съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов; 4th International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive care (Riga, 2008); 2-ом (Красноярск,

2005) и 3-ем Международных конгрессах по респираторной поддержке (Красноярск, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского научного общества анестезиологов и реаниматологов (2008, 2009, 2010).

Результаты работы используются в практической работе ОРИТ клиник Военно-медицинской академии (анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии, военно-полевой хирургии), окружных госпиталей МО РФ, а также медицинских учреждений Санкт-Петербурга (СПБ ГУЗ Городская больница №3 Святой Преподобной мученицы Елизаветы, СПБ ГУЗ Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 12 в центральных медицинских журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы.

ВЫВОДЫ

1. В отделении-реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного учрежд ения-частота встречаемости тяжелых пневмоний различного генеза может достигать 10%, при этом именно пневмония является одной из основных причин развития ¡ тяжелой дыхательной, недостаточности. Наиболее: часто тяжелая госпитальная пневмония развивается на^ фоне проведения респираторной поддержки; частота пневмонии, не связанной с ИВЛ составляет менее 20%,

2. Ведущую роль в развитии тяжелой госпитальной пневмонии имеют грамотрицательные бактерии. На долю грамположительной флоры может приходиться от 20% до 28%, а микст-инфекции — 41%.

3; Наиболее вероятные возбудители пневмонии (K.pneumoniae, P.aeruginosa, Acinetobacter и Enterobacter) резистентны к большинству распространенных в рутинной практике антимикробных препаратов. Различия в этиологии ранней и поздней вентилятор-ассоциированной пневмонии, а также нозокомиальных пневмоний, развившихся при проведении ИВЛ и на фоне самостоятельного дыхания, отсутствуют. В связи с этим сроки и условия возникновения госпитальной пневмонии (наличие или отсутствие ИВЛ) не могут служить надежными критериями для выбора эмпирической? антибактериальной терапии.

4. Клинические критерии ОРДС не являются высокоспецифичными: Пневмония, сопровождающаяся тяжелой дыхательной недостаточностью и требующая респираторной терапии, может протекать как без ОРДС, так и осложняться его развитием. Морфологические изменения; выявленные при рентгенологическом и патологоанотомическом исследованиях, обуславливают наличие функциональных особенностей повреждения легких при пневмонии (невыраженное снижение растяжимости системы дыхания, низкий потенциал для рекрутирования альвеол).

5. Тактика респираторной терапии при тяжелых пневмониях должна учитывать особенности функционального повреждения легких. У больных с пневмонией; которым выставляли диагноз ОРДС, в ранней стадии заболевания неэффективны: высокий?; уровень ШДКВ и маневр «открытия» альвеол, отсутствуют выраженные изменениям растяжимости: системы; дыхания; а анализ. кривой «объем-давление» не является: надежным инструментом при подборе ПДКВ! .

6: Корреляция междуиндексомвнесосудистойводывлегких и показателями оксигенации; механики дыхания при? бактериальной? пневмонии отсутствует. Это свидетельствует о том, что в ранней стадии, заболевания некардиогенный отек легких в генезе ОДН у больных с тяжелой бактериальной пневмонией не играет значимой роли.

7. Функциональные проявления повреждения легких на ранней стадии заболевания при бактериальном и вирусном характере пневмонии неодинаковы, что свидетельствует о целесообразности в рамках прямого механизма ОРДС выделять его варианты, обусловленные конкретной? причиной: Тактика респираторной- терапии при первичной пневмонии. А(Н]N1) должна учитывать: быстрое прогрессирование нарушений оксигенации, необходимость использования высоких значений 11ДКВ для поддержания приемлемых показателей насыщения; гемоглобина кислородом,, неэффективность подбора оптимального уровня ГТДКВ на основе оценки показателей механики дыхания.

8. Проведение респираторной поддержки с использованием; «малого» дыхательного объема у больных с тяжелойшневмонией приводит к формированию внутреннего ПДКВ, дополнительное использование: инвертируемого отношения вдоха к выдоху усугубляет этот эффект, приводит к депрессии системы кровообращения.

9. Принудительная вентиляции с управлением по давлению не имеет очевидных преимуществ по сравнению с объемной вентиляцией (с убывающим потоком) при проведении респираторной« поддержки^ у больных с тяжелой пневмонией.

10. Неинвазивная вентиляция, при отсутствие противопоказаний, является эффективным методом респираторной поддержки при тяжелой пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике ВАЛ и определении тактики лечения сроки развития пневмонии не являются надежным критерием для назначения эмпирической, антибактериальной терапии. С учетом высокой резистентности возбудителей ВАЛ к антибиотикам и большой вероятности развития микст-инфекции следует ориентироваться на данные микробиологического мониторинга, проводимого в конкретном отделении.

2. С учетом малой эффективности маневра «открытия» альвеол и отсутствия- выраженной точки перегиба на кривой объем-давление у больных с тяжелой пневмонией целесообразно применять пошаговый'эмпирический подбор ПДКВ (убывающий вариант подбора ПДКВ). При тяжелой дыхательной недостаточности оксигенация может быть основным целевым показателем для подбора ПДКВ.

3. При тяжелой пневмонии нецелесообразно рутинно использовать маневр «открытия» альвеол для улучшения оксигенации.

4. Для определения оптимального дыхательного объема при тяжелой пневмонии целесообразно использовать показатели механики дыхания, при этом основной целью является предотвращение перерастяжения легких и формирования высокого ауто-ПДКВ.

5. В. отсутствие прямых противопоказаний инициацию респираторной поддержки при дыхательной недостаточности, вызванной пневмонией, целесообразно начинать с использования неинвазивной вентиляции легких.

6. При проведении принудительной вентиляции легких при тяжелой пневмонии использование инвертированного отношения вдоха к выдоху нецелесообразно.