Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях детей

Бобылев, Владислав Александрович

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бобылев, Владислав Александрович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях детей

На правах рукописи

Бобылев Владислав Александрович

РЕСПИРАТОРНАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ БОЛЕЗНЯХ ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

Работа выполнена в Научно исследовательском институте педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей РАМН

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор

Катосова Любовь Кирилловна Спичак Татьяна Владимировна

Таточенко Владимир Кириллович Каверина Ксения Георгиевна

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится « О СЫ'-Сф-с/ 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

В последние годы отмечен повышенный интерес к респираторной хла-мидийной инфекции, обусловленной Chlamydia pneumoniae (С. pneumoniae). До недавнего времени она была известна как штамм TWAR и только в 1989г. была выделена в отдельный вид (Crayston J.T. et al., 1989; Эйдельштейн И.А., 1999; Герасимова Н.М. с соавт., 2001). Данные о распространенности этой инфекции достаточно противоречивы. У детей первого года жизни с болезнями дыхательных путей в связи с сохраняющимся высоким риском внутриутробного инфицирования чаще диагностируется Chlamydia trachomatis (С. trachomatis) (Шамансурова Э.А., 1989; Самсыгина Г.А. с соавт., 1997; Евсю-кова И.И., 2001; Петроченкова НА. с соавт., 2001). Инфицирование С. pneumoniae, как правило, возникает в дошкольном возрасте, а реинфициро-вание может произойти в любой возрастной группе.

По имеющимся на сегодняшний день данным, хламидийная инфекция является этиологической причиной 10-21% внебольничных пневмоний и 25% острых бронхитов, наиболее часто возникающих в «замкнутых» коллективах (Новиков Ю.К., 2002; Синопальников А.И., 2002). Нередко она выявляется у больных с синуситами, фарингитами и отитами (Кветная А.С., 1994; Ноников В.Е., 2001). Высокая частота хламидиозов отмечена у детей с бронхиальной астмой (БА), особенно при ее тяжелом течении (Black P.M. et al., 2000; Зайцева О.В. с соавт., 2001; Esposito S. et al., 2001; Hammerschlag M.R., 2003).

Настораживает факт нарастания распространенности респираторной хламидийной инфекции с возрастом: С. pneumoniae обнаруживается у половины обследованных в возрасте до 20 лет и у 70-80% лиц старшего возраста (Gaillat J., 1996; Хамитов Р.Ф. с соавт., 2001; Ноников В.Е., 2001). Однако по данным исследований, проведенных в последние годы с использованием современных высокоспецифичных серологических методов, антитела к С. pneumoniae обнаружены лишь в 17-40% случаев (Новиков Ю.К., 2002), а

приводимые ранее более высокие цифры связаны с наличием перекрестных серологических реакций между С. pneumoniae и С. trachomatis.

Тем не менее, достаточно высокая распространенность респираторной хламидийной инфекции может быть связана с проблемами гиподиагностики, с отсутствием своевременной и адекватной терапии и, наконец, со свойствами самого возбудителя.

Практически отсутствуют сведения о распространенности и этиологической роли Chlamydia pneumoniae у детей школьного возраста, страдающих хроническими и рецидивирующими болезнями легких и бронхов.

Низкая выявляемость хламидийной инфекции, трудности интерпретации результатов серологических методов исследования, способность хлами-дий к персистенции, маловыразительная клиническая симптоматика, сопровождающая хламидийную инфекцию, а также недостаточная эффективность лечения делают проблему респираторных хламидиозов актуальной. Цель исследования:

Определить роль хламидийной инфекции у детей и подростков с рецидивирующими и хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления и уровень антител (AT) классов IgM, IgA, IgG к С. pneumoniae у детей без респираторной патологии.

2. Изучить частоту инфицированности С. pneumoniae больных с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями.

3. Оценить клиническую значимость выявления хламидийных антител у больных с изучаемыми формами патологии.

4. Исследовать динамику выявления и уровни IgM, IgA, IgG антител к C.pneumoniae у серопозитивных пациентов.

5. Определить у серопозитивных больных показания и эффективность современных схем антибактериальной терапии у детей с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями.

Научная новизна:

С помощью современных иммунологических методов исследования получены новые данные о распространенности C.pneumoniae инфекции у детей школьного возраста.

Установлено, что каждый третий ребенок без респираторной патологии имеет серологические маркеры перенесенной C.pneumoniae инфекции. Однако у больных с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями при такой же частоте обнаружения IgG AT, как в группе сравнения, значительно чаще диагностируется текущая респираторная хламидийная инфекция или реинфекция.

Выявлено, что частота инфицирования C.pneumoniae инфекцией у детей с бронхолегочной патологией нарастает с возрастом и у школьников старших классов составляет 42,9%.

В работе показано, что, помимо отсутствия патогномоничных для C.pneumoniae инфекции признаков, она не влияет на частоту обострений и их развитие при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей. Не выявлено достоверной связи между частотой развития бронхооб-структивного синдрома и хламидийной инфекцией.

Установлена длительная (до 46 месяцев) циркуляция IgG AT к С. pneumoniae, которая является либо следовой реакцией после перенесенной инфекции, либо при высоких диагностических титрах IgG AT или одновременном обнаружении диагностических титров IgG и IgA AT - признаком хронической инфекции.

Практическая значимость:

В работе показано, что диагностика хронической респираторной инфекции в связи с отсутствием характерных клинических признаков основывается на результатах лабораторного тестирования.

Критериями диагностики хронической респираторной С. pneumoniae инфекции служат одновременное выявление диагностических титров антител

класса IgA и IgG или высокие титры антител класса IgG в серологических реакциях.

При проведении сравнительных клинических испытаний современных схем лечения С. pneumoniae инфекции определены преимущества пульс-терапии азитромицином, позволяющей достичь более устойчивые положительные сдвиги лабораторных показателей.

Внедрение результатов работы в практику:

Критерии диагностики и обоснованные показания к проведению терапии используются в работе пульмонологического, аллергологического №1 отделений и Консультативного диагностического центра ГУ Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы к внедрению в детских поликлиниках, диагностических центрах, пульмонологических и аллер-гологических отделениях детских клинических больниц.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-ом Европейском объединенном съезде детских аллергологов и пульмонологов (ноябрь 2002, Валенсия, Испания).

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников, в том числе отечественных и зарубежный. Диссертация иллюстрирована

й.

таблицами и _ рисунками.

Содержание работы.

Объем и методы исследования

Работа выполнена в отделении пульмонологии (руководитель - доктор медицинских наук И.К. Волков) и лаборатории микробиологии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (руководитель - доктор биологических наук, профессор Л.К. Катосова), лаборатории хламидиозов ГУ НИИ эпидемиоло-

гаи и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи РАМН (руководитель - доктор биологических наук В.Р. Мартынова).

Для решения поставленных задач, нами было обследовано 164 ребенка в возрасте от 3 до 18 лет. Большинство (144 ребенка) находились в отделении пульмонологии и 20 детей - в аллергологическом отделении №1 ГУ Научного центра здоровья детей РАМН в период с 1999 года по 2004 год. Мальчики составили 61%, девочки - 39% от общего числа пациентов.

Критерием включения в группу обследования являлось наличие подтвержденного диагноза заболевания бронхолегочной системы.

Верификация диагнозов осуществлялась в соответствии с принятой классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

Обследованные больные были разделены на четыре группы: группу I -составили дети с хронической пневмонией (ХП) - 66 больных; группу II - 30 детей с рецидивирующим бронхитом (РБ); группу III - 14 больных с облите-рирующим бронхиолитом (ОБ); в группу IV были включены 54 ребенка с бронхиальной астмой (БА). Группы были сопоставимы по возрасту.

Из 66 больных с хронической пневмонией 34 ребенка имели одностороннее и 32 - двустороннее поражение. При этом у 29 больных на основании клинических и рентгенобронхологических данных были диагностированы различные пороки развития легких и бронхов: гипоплазия доли (ей) легкого (их), синдром Картагенера, синдром Вильямса-Кемпбелла, распространенный порок развития бронхов проксимального типа и поликистоз легких.

Из 30 больных с рецидивирующим бронхитом у 12 (40%) заболевание протекало по типу простого рецидивирующего бронхита, у 18 (60%) - в виде рецидивирующего обструктивного бронхита.

Группа больных с постинфекционным облитерирующим бронхиолитом включала 14 пациентов, среди которых у 9 - был диагностирован односторонний очаговый, у 4 - двусторонний очаговый и у 1 - долевой вариант болезни.

Среди больных бронхиальной астмой 15 детей имели легкое, 19 - сред-нетяжелое и 20 - тяжелое течение болезни. Диагностика и определение степени тяжести бронхиальной астмы выполнялись в соответствии с критериями, указанными в классификации Национальной программы "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика"(1997).

В динамике наблюдения прослежено 34 пациента с диагностированной респираторной хламидийной инфекцией. Период наблюдения составил от 6 до 46 месяцев.

Для сопоставления результатов исследования была обследована группа сравнения состоявшая из 35 детей и подростков, сопоставимых по возрасту и не имевших в анамнезе и на момент обследования респираторных жалоб и признаков поражения дыхательных путей.

Все больные обследовались по программе, включавшей традиционные и специальные (табл. 1) методы исследования.

Таблица 1

Основные методы исследования

№ п/п Метод исследования Количество проведенных исследований Количество проведенных повторных исследований

1 Выявление антител класса ^0 к С.ЬасЬотак, С. рпешпошае и С. ряйам методом непрямой имму-нофлюоресценции (рНИФ) (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН) 69 19

2 Определение антител классов ^0, и ^М к С.ЬасЬотак, С. рпешпошае и С. ряИаи микроим-мунофлюоресцентным анализом, тест-система $е-гоР1А™ (фирма Заууоп - Израиль) 119 83

3 Выявление хламидийного антигена в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей методом прямой иммунофлюоресценции (тест-система ХЛАМОНОСКРИН фирмы Ниармедик - Россия) 35 17

4 Бактериологические исследования: количественный метод посева мокроты, трахеального аспирата 87 30

Серологические исследования наличия хламидийных антител класса IgG проводили методом непрямой иммунофлюоресценции (рНИФ), разработанным Wang S., Grayston J. (1971) в модификации Панкратовой В.Н. и соавт. (1979).

Определение антител иммуноглобулинов классов G, А и М осуществляли иммунофлюоресцентным анализом (MIF), тест-система SeroFIA™ (фирма Savyon - Израиль).

Выявление хламидийного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки ротоглотки проводили методом прямой иммунофлюоресценции (тест-система ХЛАМОНОСКРИН фирмы "Ниармедик").

Бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов и трахеального аспирата осуществлялось количественным методом посева с последующей идентификацией выделенных культур возбудителя и определением их чувствительности к антибиотикам.

Для оценки достоверности выявленных различий проводилась статистическая обработка полученных результатов с использованием методов математической статистики, представленных в пакетах компьютерных программ Statistics ver. 5.5. Различия считались достоверными при р< 0,05.

Результаты исследования.

Антитела к С. pneumoniae разных классов выявлены у 58 (35,4%) из 164 обследованных с хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания. При этом наиболее часто встречались антитела класса IgG, обнаруженные у 32,9% пациентов.

В группе без бронхолегочной патологии антитела класса IgG к С. pneumoniae выявлены практически у такого же числа (у 31,4%) обследованных детей (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления антител к С. pneumoniae у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких и в группе сравнения.

Группы больных Антитела классов

IgM IgA IgG

Абс. % Абс. % Абс. %

Хроническая пневмония 1/36 2,8 11/45 24,4 27/66 40,9

Рецидивирующий бронхит 1/19 5,3 3/19 15,8 10/30 33,3

Облитерирующий бронхиолит 0/6 0 2/11 18,2 5/14 35,7

Бронхиальная астма 2/33 6,1 5/40 12,5 12/54 22,2

Всего 4/94 4,3 21/115 18,3* 54/164 32,9

Больные без легочной патологии 0/35 0 1/35 2,9* 11/35 31,4

Примечание: в числителе - число положительных результатов в знаменателе - число исследований *- достоверность различий между группами р<0,001

Однако, у большинства (22 из 34) пациентов с бронхолегочной патологией титр хламидийных антител класса IgG был равен или превышал 1:256. В группе контроля преобладали более низкие титры (1:64 - у 7 детей, 1:128 - у 3 пациентов) и лишь один ребенок имел титр антител 1:256.

Наибольшие отличия между сравниваемыми группами касались AT класса IgA. Частота выявления антител иммуноглобулинов класса А оказалась достоверно выше у больных с бронхолегочными заболеваниями (18,3%) по сравнению с группой детей без признаков респираторной патологии (2,9%,р<0,001).

Признаки острого инфицирования хламидийной инфекцией, определяемые по наличию диагностического уровня AT класса IgM, имели 4 (4,3%) ребенка. У детей группы сравнения антитела класса IgM не выявлены.

Среди обследованных 84,8% составили дети школьного возраста, причем большую часть из них (67,1%) - больные подросткового возраста.

При анализе частоты обнаружения хламидийных AT, выявлено достоверное нарастание AT класса IgG с возрастом обследованных (табл. 3).

Таблица 3

Частота выявления хламидийных антител у больных разного возраста с бронхолегочной патологией и в группе сравнения

Группа, возраст в количество детей Группа с бронхолегочной патологией Группа, возраст и количество детей Группа сравнения

IgM IgA IgG IgM IgA IgG

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 3-6 п=17 - - 1/11 9,1 2/17 11,8* I 3-6 п=0 - - - - -

П 7-9 п=22 1/20 5,0 4/18 22,2 9/22 40,9 П 7-9 п=2 - - - - - -

Ш 10-15 п=111 3/74 4,1 12/76 15,8 33/111 29,7 Ш 11-15 п=28 - - 1/28 3,6 8/28 28,6

IV 16-18 п=14 - - 4/10 40,0 6/14 42,9* IV 16-18 п=5 - - - - 3/5 60,0

Всего п=164 4/94 43 21/115 18,3 54/164 32^» Всего п=35 - - 1/35 2,9 11/35 31,4

Примечание: n - количество детей в группе;

* - достоверность различий между показателями пациентов группы I

и группы IV, р<0,05.

При одновременном определении содержания антител к разным видам хламидий (С. pneumoniae С. trachomatis и С. psittaci) у 5 (3,1%) одновременно выявлены антитела класса IgG к С. trachomatis и к С. pneumoniae. Однако AT к С. trachomatis имели более низкие титры. Сочетание антител разных видов хламидий их низкий уровень расценивалось нами как выявление общих ро-доспецифических антител класса IgG.

У 6 серопозитивных больных также обследованы близкие родственники (мать, отец). В сыворотке крови у пяти из шести родителей выявлены антитела класса IgG к C.pneumoniae, как правило, в невысоких титрах: у двух -в титре 1:64, у двух других -1:128 и у одного -1:256. Трое из пяти взрослых имели также диагностические титры IgA AT. AT класса IgM не были выявлены. Эти данные позволяют говорить о возможности внутрисемейного инфицирования.

У 35 детей и подростков проведено определение АГ к Chlamydia в клетках слизистой оболочки ротоглотки иммунофлюоресцентным методом. Хламидийный АГ обнаружен у 14 (40%) из 35 обследованных.

Все дети с выявленным АГ имели антитела к C.pneumoniae. Сочетание хламидийных AT и АГ отмечено у 14 (58%) из 24 серопозитивных детей. У 10 (42%) из 24 больных, имевших антитела к C.pneumoniae, хламидийный АГ не обнаружен, что можно объяснить низким диагностическим титром (1:64), связанным со следовой реакцией после ранее перенесенной инфекции, с поражением хламидиями слизистой оболочки ниже лежащих отделов дыхательных путей и редкой колонизацией клеток эпителия ротоглотки и определенным субъективизмом в оценке реакции.

Хламидийный АГ в клетках эпителия ротоглотки не был обнаружен у серонегативных больных.

Для того, чтобы определить влияет ли хламидийная инфекция на особенности течения и клинические проявления хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей, все больные были разделены на серопозитивных (АТ+) и серонегативных (АТ-). Отдельно анализировались особенности течения бронхиальной астмы, (табл. 4).

Большинство (61,4%) больных с диагностическим титром хламидий-ных антител имели редкие обострения (менее двух в год). Обострения с частотой более двух раз в год чаще отмечались у больных без хламидийных антител, чем с таковыми (50% и 38,6% соответственно, р>0,05) и были связаны с другими пневмотропными возбудителями: H.influenzae .и/или S. pneumoniae.

В фазе обострения находилось около половины детей как имевших хламидийные антитела, так и без таковых (54,6% и 51,5%, соответственно).

Признаки воспалительной реакции периферической крови в виде лейкоцитоза и/или ускорения СОЭ имели лишь треть (34,1%) больных с диагностическим титром хламидийных антител. У детей без хламидийных антител они выявлялись чаще (у 43,9%) (р>0,05).

Таблица4

Частота клинических признаков в исследуемых группах

Нсполопгеская форма Обидая группа Хроиичэская пневмония Рецидивиругаций бронхит Обгаперидоощий бронхаашгг

Клигагвсхиецнзнаки АТ+ п=44 АТ-п=66 АТ+ 1И28 АТ-п=38 АТ+ п=11 АТ-п=19 АТ+ п=5 АТ-п=9

<%) £ <%) * С/о) £ <%) £ Г/о) * <%) * (%) £ <%)

Обострение болве2разв щц 17 38,6 33 50,0 5 17,9 14 36£ 9 813 16 84,2 3 60,0 3 333

менсе2развгоц 27 61,4 33 5СУЭ 23 82,1 24 63Д 2 18^ 3 15,8 2 4010 6 66,7

Фаза болезни обострение 24 54,6 34 51,5 19 67,9 25 65,8 4 36,4 8 42,1 1 гао 1 11,1

рстлюсяя 20 45,5 32 48£ 9 32,1 13 34,2 7 63,6 11 57,9 4 80,0 8 88£

Очаги хронической инфащии в нооогалке 27 61,4* 28 42,4 18 643 17 44,7 7 63,6 10 52,6 2 40,0 1 ИД

Отек слизистой носа и/шю придаютных пввух носа 30 68,2** 18 273 22 78,6« 10 263 8 72,7 8 42,1 0 0 0 0

Бранхообструкшшый аивдрсм 17 38,6 24 36,4 6 21,4 5 13Д 7 63£ 11 57,9 4 80/) 8 88£

Лейкоцты>8>:1С?/л и/ипи ООЭ>\Омм/фс 15 34,1 29 43,9 10 35,7 17 44,7 4 36,4 10 52,6 1 20,0 2 22^

Примечание: п - количество обследованных;

* - достоверность различий между показателями пациентов с AT «+» и с AT «-», р<0,05; **- достоверность различий между показателями пациентов с AT «+» и с AT «-», р<0,001.

Частота развития бронхообструктивного синдрома у больных с антителами к C.pneumoniae и без них не имела существенных различий (38,6% и 36,4%, соответственно).

Однако в группе больных, имевших хламидийные антитела, достоверно чаще выявлены очаги хронической инфекции в носоглотке в виде хронического тонзиллита, острого и хронического гайморита, фарингита по сравнению с группой больных, их не имевших (61,4% и 42,4% соответственно, р<0,05).

Больные часто предъявляли жалобы на затрудненное носовое дыхание и связанное с этим плохое самочувствие. У большинства (68,2%) больных, имевших хламидийные антитела, в отличие от серонегативных детей обнаружен отек слизистой оболочки носа и его придаточных пазух, диагностированный по клиническим данным и с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, рентгенография).

Отек не был связан с аллергией, плохо поддавался противовоспалительной терапии.

Несмотря на то, что больные с изученными нозологическими формами бронхолегочных заболеваний имели свои особенности клинических проявлений, большинство проанализированных нами клинических признаков в общей группе больных проявляло себя аналогичным образом при каждой конкретной форме патологии (Табл. 4).

Среди больных с бронхиальной астмой диагностические титры антител к C.pneumoniae имели 14 (25,9%) из 54 обследованных: 3 (20%) из 15 - с легким, 5 (26,3%) из 19 - со среднетяжелым и 6 (30%) из 20 - с тяжелым течением болезни (р> 0,05).

Несмотря на отсутствие достоверных различий в частоте обнаружения хламидийных AT, по мере утяжеления течения бронхиальной астмы прослеживается тенденция к увеличению числа детей с антителами к C.pneumoniae: 21,4%; 35,7% и 42,9%, соответственно (р> 0,05) (табл. 5).

Проведенный анализ не выявил связи между развитием обострений бронхиальной астмы и наличием хламидийных антител.

Таблица 5

Клинические проявления у больных бронхиальной астмой

Общая группа п=54

Клинические признаки АТ+ п=14 АТ-п=40

Абс. (%) Абс. (%)

Степень тяжести легкая п=15 среднетяжелая п=19 тяжелая п=20 3/14 21,4 12/40 30

5/14 35,7 14/40 35

6/14 42,9 14/40 35

Фаза болезни обострение ремиссия 4/14 28,6 14/40 35

10/14 71,4 26/40 65

Очага хронической инфекции в носоглотке 1/14 7,14* 11/40 27,5

Отек слизистой носа и/или придаточных пазух носа 7/14 50 19/40 47,5

Лейкоциты >8х 109/л и/или С0Э>10мм/час 5/14 35,7 6/40 15

Примечание: * - достоверность между группами пациентов с АТ «+» и с АТ «-», р<0,05.

Также не играли существенной роли очаги хронической инфекции в носоглотке, выявленные у сравнительно небольшого числа детей с БА.

Более частое обнаружение признаков воспалительной реакции периферической крови в виде лейкоцитоза и/или ускорения СОЭ у серопозитивных больных с бронхиальной астмой по сравнению с серонегативными, (35,7% и 15%, соответственно), не имело достоверных различий (р>0,05).

Отек слизистой оболочки носа и/или его придаточных пазух, одинаково часто был диагностированный у детей с хламидийными антителами и без них, как правило, был обусловлен наличием аллергии.

Мы проанализировали возможность ассоциации хламидийной инфекции с другими этиологическими агентами у больных хронической бронхоле-гочной патологией.

ОАТ+ BAT-

H.influenzae S pneumoniae S pneumoniae B. catarrhalis H.influenzae H influenzae

Рис. 1. Частота выделения микрофлоры у больных хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания в группах с хламидийными антителами и без них (в%).

Нами установлено, что частота выделения условно патогенной микрофлоры из мокроты и трахеального аспирата составила 67,8%. Отмечено преобладание H.influenzae, высев которой составляет 55,1%. В 33,3% случаев H.influenzae выделялась в монокультуре и 21,8% - в ассоциациях с S.pneumoniae (19,5%) и с B.catarrhalis 1,3%.

S. pneumoniae выделялся с частотой 31%, причем в большинстве (19,5%) случаев в ассоциации с Rinfluenzae.

Суммарная частота выделения микрофлоры от серопозитивных (70,4%) и серонегативных (60,7%) больных не имела статистически значимых различий. Также не было выявлено различий в частоте выделения Н. influenzae в монокультуре и в ассоциации с S.pneumoniae (35,2% и 30,3%; 20,4% и 18,2%, соответственно) в сравниваемых группах. Можно лишь отметить несколько более частое выделение S. pneumoniae в монокультуре у серопозитивных больных (р>0,05).

Для выяснения длительности циркуляции хламидийных антител различных классов обследовано 34 ребенка с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями в возрасте от 7 до 18 лет, имевших диагностические титры хламидийных антител. Наблюдение за динамикой анти-

тел к C.pneumoniae и их уровнем проводилось в течение 6-46 месяцев (в среднем 26 мес).

На основании обнаружения антител к С. pneumomae класса IgM у 4 из 34 больных было диагностировано острое инфицирование. Изолировано IgM AT к С. pneumoniae определялись лишь у одного (2,9%) ребенка. В остальных трех случаях они сочетались с IgA AT, которые исчезли у двоих детей при повторном исследовании. У одного из этих 3 детей через 2 месяца (период повторного обследования) отмечено появление AT класса IgG в диагностическом титре.

Исчезновение Снижение Повышение Колебания Без изменения

Рис. 2. Характер изменения уровня антител к С pneumoniae в течение периода наблюдения

Сравнивая направленность изменений в уровне и частоте выявления хламидийных антител классов IgA и IgG, можно отметить, что для AT класса IgA характерно их исчезновение более чем в трети случаев. Повышение (у 10,5%) титра антител, их колебания (у 31,6%) и стабильные (у 15,8%) диагностические уровни AT класса IgA, являются проявлением хронической инфекции либо реинфекции.

Иная направленность отмечена при исследовании динамики хламидий-ных антител, относящихся к классу IgG. Лишь у 1 (4%) ребенка зарегистрировано исчезновение диагностического уровня антител и у 4 (16%) их сни-

жение. У большинства больных выявлены колебания (40%) уровня, стабильные (24%) показатели или повышение (16%) значений. Это позволяет говорить о стойкости антител класса ^О, которые сохраняются практически у всех серопозитивных детей в течение длительного (до 46 мес.) периода наблюдения.

Больным с диагностическими титрами IgA и/или ^О АТ назначали современные схемы лечения: пульс-терапию азитромицином и комбинированную терапию рокситромицином в сочетании с рекомбинантным у-интерфероном (Виферон). Шесть больных 16-18 лет лечились левофлоксаци-ном (Таваник).

Пульс-терапия азитромицином, назначаемым в дозе 10 мг/кг массы тела в день по схеме: 1-ый, 7-ой и 14 день, благодаря накоплению препарата в тканях и длительному (5-7 дней) сохранению терапевтической концентрации, позволяет обеспечить действие антибиотика в течение 6-8 циклов развития хламидий.

У 9 из 12 больных, получавших пульс-терапию азитромицином, через 2-7 месяцев получена положительная динамика серологических показателей в виде значительного (в 2-4 раза) снижения уровня ^О АТ и снижения титра или исчезновения IgA АТ у 3 из 5 больных. Положительная динамика лабораторных показателей стойко сохранялась в течение 6-13 месяцев.

Эффект после проведенного курса комбинированной терапии Роксит-ромицином в сочетании с Вифероном достигнут у 6 из 10 больных. При контрольном исследовании уровня антител в среднем спустя 3,8 мес. изменения касались, главным образом, антител класса IgA и, в меньшей степени, - ^О АТ. Однако исчезновение IgA АТ в диагностическом титре на фоне терапии было непродолжительным, и через 5-7 мес. у 4 из 6 пациентов антитела класса IgA вновь стали выявляться.

Левофлоксацин (Таваник) в суточной дозе 500 мг получали 6 больных в течение 5-7 дней. После лечения у всех больных перестали определяться IgA АТ. Уровень ^О АТ у 5 из 6 больных снизился: у трех больных в 2 раза,

у двух других в 8 и 16 раз. Лишь в одном случае он остался на прежнем уровне.

Полученные результаты позволяют говорить об эффективности всех использованных схем лечения. Однако использование пульс-терапии азитро-мицином, при котором назначаются всего три суточные дозы препарата и достигается стойкий длительный лабораторный эффект, является экономически более выгодным по сравнению с комбинированной терапией.

Высокая эффективность левофлоксацина для лечения хламидийной инфекции имеет ограничения возрастного характера и не может быть рекомендована для использования у детей.

Выводы

1. Chlamydia pneumoniae является достаточно распространенной среди детей подросткового возраста. Почти треть (31,4%) детей без признаков респираторной инфекции имеют следовые антитела в виде низких диагностических титров IgG AT, реже (2,9%) - признаки текущей инфекции, определяемые по наличию AT классов IgG и IgA.

2. У больных с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями частота обнаружения IgG AT к C.pneumoniae инфекции практически совпадает с частотой их выявления в группе без бронхолегочной патологии: 32,9% и 31,4%, соответственно. Однако более частое (18,3% по сравнению с 2,9%) одновременное выявление у больных с бронхолегочной патологией IgA и IgG AT, а также более высокие титры IgG AT свидетельствуют о текущей хламидийной респираторной инфекции или ее реинфекции.

3. Антиген Chlamydia в клетках слизистой оболочки ротоглотки обнаруживается у 40% больных с рецидивирующими и хроническими бронхоле-гочными заболеваниями. Одновременное выявление C.pneumoniae AT и Chlamydia AT отмечено у 58% серопозитивных больных.

4. Инфицирование C.pneumoniae в группе детей с бронхолегочной патологией нарастает с возрастом, достигая максимальных значений (42,9%) у старшеклассников.

5. Хроническая респираторная хламидийная инфекция или реинфици-рование, определяемые по одновременному выявлению диагностических титров IgA и IgG AT или по высоким титрам IgG AT, не влияют ни на частоту обострений хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, ни на развитие обострений, а также не имеют достоверной связи с синдромом бронхиальной обструкции.

При хронической хламидийной инфекции достоверно чаще выявляются хронические очаги инфекции в носоглотке и отек слизистой оболочки носа и его полостей.

6. Частота обнаружения C.pneumoniae AT у больных с бронхиальной астмой составляет 25,9%. Больные с разной степенью тяжести течения болезни не имеют достоверных различий в частоте инфицирования респираторной хламидийной инфекцией.

7. Хламидийные антитела класса IgG являются стойкими. При динамическом наблюдении за серопозитивными к C.pneumoniae больными установлено длительное (до 46 мес.) сохранение AT класса IgG в диагностическом титре, и периодические колебания уровня содержания хламидийных AT класса IgA.

8. Современные схемы лечения азитромицином и рокситромицином респираторной хламидийной инфекции позволяют получить у большинства больных клинико-лабораторный эффект. Однако имеются различия в длительности и стойкости достигнутых сдвигов лабораторных показателей, что диктует необходимость совершенствования терапевтических подходов и оценки эффективности терапии не ранее, чем через 2-3 месяца.

Практические рекомендации

1. Показанием к назначению терапии при хронической респираторной хламидийной инфекции является одновременное обнаружение двух классов антител к С. pneumoniae (IgA и IgG) в диагностических титрах или выявление титров IgG AT(> 1:256).

2. Для лечения респираторной хламидийной инфекции у детей рекомендуется использовать пульс-терапию азитромицином в дозе Юмг/кг массы тела 1 раз в день по схеме: 1-ый, 7-ой и 14 день.

3. Лабораторный контроль эффективности лечения хронической респираторной хламидийной инфекции следует проводить не ранее, чем через 23 месяца после окончания курса терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль хламидийной инфекции у детей с хроническими болезнями легких // Тезисы докладов 10 национального конгресса по болезням органов дыхания. - С- Петербург, 2000. - С. 348. (соавт.: Катосова Л.К., Спичак Т.В., Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Моргунова Е.Ю.)

2. Хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих болезнях легких у детей // Тезисы докладов 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - С. 315. (соавт.: Катосова Л.К., Спичак Т.В.)

3. Chlamydia pneumoniae при хронических болезнях легких у детей // Тезисы докладов 12 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С. 364. (соавт.: Катосова Л.К., Спичак Т.В., Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Моргунова Е.Ю.)

4. Chlamydia pneumoniae in children with bronchial asthma //1 European joint meeting SP-EAACI-ERS-PA, 2002. Valencia, p.83.

5. Роль Chlamydia pneumoniae у детей с рецидивирующими и хроническими болезнями органов дыхания // Тезисы докладов научно-практической конференции "Проблема инфекции в клинической медицине". - С- Петербург, 2002. - С. 153. (соавт.: Катосова Л.К., Спичак Т.В., Мартынова В.Р., Колкова Н.И.)

6. Chlamydia pneumoniae у детей с бронхиальной астмой // Тезисы докладов научно-практической конференции "Фармакотерапия аллергических болезней у детей". - Москва, 2002. - С. 47. (соавт.: Спичак Т.В., Катосова Л.К., Тюменцева Е.С., Рылеева И.В.)

7. Проблемы диагностики и лечения респираторного хламидиоза у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002. - том 1, №3. - С. 77-78. (соавт.: Спичак Т.В., Катосова Л.К.)

8. Этиологическое значение Chlamydia pneumoniae у детей с рецидивирующими и хроническими болезнями легких // Вопросы современной пе-

диатрии. - 2003. - том 2, №1. - С. 47-50. (соавт.: Катосова Л.К., Спичак Т.В., Мартынова В.Р., Колкова Н.И.)

9. Опыт лечения хронической Chlamydia pneumoniae инфекции рок-ситромицином (Рулидом) в сочетании с Вифероном // Тезисы докладов 10 Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 2003. - С.360. (соавт.: Спичак Т.В., Катосова Л.К., Пономаренко ОА.)

10. Динамика антител к Chlamydia pneumoniae у детей с хроническими болезнями легких // Тезисы докладов 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С.-Петербург, 2003. - С. 349. (соавт.: Спичак Т.В., Катосова Л.К., Пономаренко О.А.)

11. Treatment of chronic Chlamydia pneumoniae infection in adobscents with azitromycin pulse-therapy // Тезисы докладов 14 National congress on lung diseases. - Moscow, - 2004. p. 254 (соавт.: Т. Spichak, L. Katosova, O. Po-nomarenko)

12. Первый опыт пульс-терапии азитромицином респираторной хла-мидийной инфекции у подростков // Инфекционные болезни. - 2004. - том 2, №4. - С. 76-79 (соавт.: Спичак Т.В., Катосова Л.К., Пономаренко ОА)

Принято к исполнению 27/05/2005 Исполнено 28/05/2005

Заказ № 912 Тираж 100 экз.

00 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 www autoreferat ru

622

Оглавление диссертации Бобылев, Владислав Александрович :: 2005 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ХЛАМИДИЙНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Распространенность хламидиозов.

1.2.Этапы изучения и классификация хламидийных инфекций.

1.3.Биологические свойства возбудителя.

1.4.Показатели гуморального иммунитета.

1.5. Диагностика хламидийной инфекции.

1.6.Клинические проявления С. pneumoniae инфекции.

1.7.Современные методы лечения хламидийной инфекции.

Глава И. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Объем наблюдения и клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследований.

Глава Ш.ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ

РЕСПИРАТОРНЫХ БОЛЕЗНЯХ ДЕТЕЙ.

3.1. Частота выявления антител к хламидийной инфекции у больных с различными формами бронхолегочной патологии и в группе сравнения

3.2 Частота выявления антигена CHLAMYDIA в клетках слизистой оболочки ротоглотки при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях детей.

Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СОЧЕТАЮЩИХ- 66 СЯ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

4.1 Течение и клинические проявления бронхолегочных заболеваний у детей с хламидийной инфекцией.

4.2 Клиническая симптоматика у больных бронхиальной астмой с антителами к Chlamydia pneumoniae. ^

4.3. Результаты бактериологического исследования мокроты больных хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания.

Глава V. ДИНАМИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Глава VI. ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ И ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ДЕТЕЙ.

Глава УП.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Бобылев, Владислав Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы отмечен повышенный интерес к респираторной хла-мидийной инфекции, обусловленной Chlamydia pneumoniae (С. pneumoniae). До недавнего времени она была известна как штамм TWAR и только в 1989г. была выделена в отдельный вид [8, 100, 130]. Данные о распространенности этой инфекции достаточно противоречивы. У детей первого года жизни с болезнями дыхательных путей в связи с сохраняющимся высоким риском внутриутробного инфицирования чаще диагностируется Chlamydia trachomatis (С. trachomatis) [9, 13, 58, 66, 95]. Инфицирование С. pneumoniae, как правило, возникает в дошкольном возрасте, а реинфицирование может произойти в любой возрастной группе.

По имеющимся на сегодняшний день данным, хламидийная инфекция является этиологической причиной 10-21% внебольничных пневмоний и 25% острых бронхитов, наиболее часто возникающих в «замкнутых» коллективах [55, 72]. Нередко она выявляется у больных с синуситами, фарингитами и отитами [34, 56]. Высокая частота хламидиозов отмечена у детей с бронхиальной астмой (БА), особенно при ее тяжелом течении [18, 107, 120, 137].

Настораживает факт нарастания распространенности респираторной хламидийной инфекции с возрастом: С. pneumoniae обнаруживается у половины обследованных в возрасте до 20 лет и у 70-80% лиц старшего возраста [56, 91, 124]. Однако по данным исследований, проведенных в последние годы с использованием современных высокоспецифичных серологических методов, антитела к С. pneumoniae обнаружены лишь в 17-40% случаев [55], а приводимые ранее более высокие цифры связаны с наличием перекрестных серологических реакций между С. pneumoniae и С. trachomatis.

Цель настоящего исследования:

Задачи исследования:

3. Оценить клиническую значимость выявления хламидийных антител у больных с изучаемыми формами патологии.

4. Исследовать динамику выявления и уровни IgM, IgA, IgG антител к C.pneumoniae у серопозитивных пациентов.

5. Определить у серопозитивных детей с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями показания и эффективность современных схем антибактериальной терапии.

Научная новизна:

Установлено, что каждый третий ребенок без респираторной патологии имеет серологические маркеры перенесенной C.pneumoniae инфекции. Однако у больных с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями при такой же частоте обнаружения IgG AT, как в контрольной группе, значительно чаще диагностируется текущая респираторная хлами-дийная инфекция или реинфекция.

В работе показано, что, помимо отсутствия патогномоничных для C.pneumoniae инфекции признаков, она не влияет на частоту обострений и их развитие при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей. Не выявлено достоверной связи между бронхообструктивным синдромом и хламидийной инфекцией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Респираторная хламидийная инфекция является достаточно распространенной в детском и подростковом возрасте. Хламидийные антитела класса IgG обнаруживаются с одинаковой частотой у больных с хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания и детей без респираторной патологии.

2. У больных с хроническими и рецидивирующими респираторными заболеваниями значительно чаще, чем у детей без респираторной патологии, диагностируется текущая респираторная хламидийная инфекция.

3. Клинико - иммунологические сопоставления у лиц серопозитивных и серонегативных по антителам к С. pneumoniae с респираторной патологией не выявили клинических особенностей, кроме большей частоты заболеваний ЛОР органов и отека слизистой носа и/или придаточных пазух носа у серопозитивных больных.

4. Антитела к С. pneumoniae в сыворотке больных хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями отличаются длительным периодом персистирования (срок наблюдения до 46 месяцев).

Практическая значимость

Критериями диагностики хронической респираторной С. pneumoniae инфекции служат одновременное выявление диагностических титров антител класса IgA и IgG или высокие титры антител класса IgG в серологических реакциях.

Внедрение результатов работы в практику

Критерии диагностики и обоснованные показания к проведению терапии используются в работе пульмонологического, аллергологического №1 отделений и Консультативного диагностического центра ГУ Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы к внедрению в детских поликлиниках, диагностических центрах, пульмонологических и аллергологических отделениях детских клинических больниц.

Апробация работы

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источник, в том числе 100 отечественных и 81 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях детей"

ВЫВОДЫ

2. У больных с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями частота обнаружения IgG AT к C.pneumoniae инфекции практически совпадает с частотой их выявления в группе без бронхолегочной патологии: 32,9% и 31,4%), соответственно. Однако более частое (18,3%) по сравнению с 2,9%) одновременное выявление у больных с бронхолегочной патологией IgA и IgG AT, а также более высокие титры IgG AT свидетельствуют о текущей хламидийной респираторной инфекции или ее реинфекции.

3. Антиген Chlamydia в клетках слизистой оболочки ротоглотки обнаруживается у 40%) больных с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями. Одновременное выявление C.pneumoniae AT и Chlamydia АГ отмечено у 58% серопозитивных больных.

5. Хроническая респираторная хламидийная инфекция или реинфицирова-ние, определяемые по одновременному выявлению диагностических титров IgA и IgG AT или по высоким титрам IgG AT, не влияют ни на частоту обострений хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, ни на развитие обострений, а также не имеют достоверной связи с синдромом бронхиальной обструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для лечения респираторной хламидийной инфекции у детей рекомендуется использовать пульс-терапию азитромицином в дозе 10мг/кг массы тела 1 раз в день по схеме: 1-ый, 7-ой и 14 день.

3. Лабораторный контроль эффективности лечения хронической респираторной хламидийной инфекции следует проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после окончания курса терапии.

102

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Бобылев, Владислав Александрович

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита Consilium- Medicum Том 2, №10, 2000.

2. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Издательство Саратовского университета, 1996, С. 184.

3. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антимикробная терапия инфекций нижних дыхательных путей у детей, // РМЖ, Том 7 № 12, 1999.

4. Биличенко Т.Н. Распространенность хронического бронхита и бронхиальной астмы (данные эпидемиологических исследований). Пульмонология 1994; 5(1): С.78-83.

5. Гапарян М.О., Штыкунова Е.В, Актуальность проблемы хламидийной инфекции. Российский медицинский журнал, 1997-№ 4-С .48-49

6. Гаращенко Т.И. // Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. РМЖ, Том 9 № 19, 2001.

7. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей: Методические рекомендации. Сост.: РГМУ.-М.: Б.и., 1999,- С. 28.

8. Герасимова Н.М., Кунгурова Н.В., Бажин Ю.А. Новая классификация и ее значение для практики // Инфекции, передаваемые половым путем -2001. -№ 1.-С. 14-18

9. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция / Под. ред. Е.В. Соколовского. СПб.: Изд-во Сотис, 1998.-С.111-147.

10. Ю.Гранитов В.М. Хламидиозы.- Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 192 с.

11. П.Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Мазурчук С.А. Хламидиоз. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей. М. 1995; С.30.

12. Дементьева Г.М., Кешишян Е.С. Хламидийная инфекция в неонатоло-гии. Педиатрия, №3, С. 75-79.

13. Евсюкова И.И. Антибиотикотерапия хламидийной инфекции у беременных и новорожденных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, №3, С. 11-15

14. М.Евсюкова И.И., Миничева Т.В., Савичева A.M., Ковалевская О.В. Опыт использования азитромицина (сумамед) в терапии внутриутробных инфекций у новорожденных//Педиатрия, 1998, № 1, С. 43-45.

15. Ершов В.И., Антонова JI.B., Григорян С.С. и др. Нарушения в системе интерферона у пациентов с вирус-ассоциированными и хламидийной инфекциями. Вопросы вирусологии, 1996, №4, С. 172-174.

16. Ершов В.И. Система интерферона в норме и патологии. М: Медицина 1996.

17. Жукова JI.B., Савушкина Н.А., Тапильская Н.И. Участие хламидийной инфекции в этиологии пародонтитов и тактика их лечения // Учен, записки СПбГМУ. 2000.- № 2.- С.43-45.

18. Зайцева О.В., Щербакова М.Ю., Самсыгина Г.А. Хламидийная инфекция: новый взгляд на проблему. Терапевтический архив, 2001, №11, С. 35-39.

19. Ивашкин В.Т., Синопальников А.И., Дмитриев Ю.К. Атипичное течение хламидиозной инфекции//Воен.- мед. журн. -1995.-№9. С.35-39.

20. Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В. Размышления о лечении уро-генитального хламидиоза// Вестн. Дерматол., 1994, № 1, С. 30-33.

21. Ильинский Ю.А. Орнитоз. Клиника, диагностика, лечение М.: Изд-во «Медицина», 1974.- С. 174.

22. Илькович М.М. Антибактериальная терапия пневмоний в зависимости от тяжести течения // Материалы науч.-практ. конф. "Практика современной антибактериальной терапии внебольничных и госпитальных инфекций". СПб.,2000.-С.9-22.

23. Информационное письмо для практических врачей: Внутриклеточные патогены. Микробиология, диагностика и лечение. Хехст Мэрион Рус-сель. 1998, С. 12.

24. Исмагилова З.И., Эткина Э.И., Мавзютов А.Р. и др. Спирамицин в терапии респираторной патологии, ассоциированной с Chlamydia trachomatis и Micoplasma pneumoniae. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2000, т. 2, Приложение 1, С. 21-22.

25. Казанцев А.П. Орнитоз. Л.: Изд-во «Медицина», Л., 1973.- С. 216.

26. Казанцев А.П. Хламидиозы // Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Лобзина Ю.В.- С-Пб.: Изд-во Фолиант, 2000.-С.559-582.

27. Караулов А.В. Влияние рулида и модивида на иммунную систему. Russian Journal of Immunology, 1997, vol. 2, №1, p. 88-91.

28. Карбон К., Пул М.Д. Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных// Клиническая микробиология и антимикробная терапия, 2000, т. 2, № 1, С. 47-58.

29. Карпов Р.И. Клинические и фармакоэкономические аспекты применения азитромицина (Сумамеда) при инфекциях дыхательных путей. Клиническая фармакология и терапия, 1997, № 4, С.30-35.

30. Кветная А.С., Иванова В.В., Лоскутова Н.Г. и др. Респираторная хламидийная инфекция у детей с осложненным течением острых респираторных вирусных инфекций. Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии, 1994, №2, С.49-53

31. Колкова Н.И., Мартынова В.Р. К вопросам диагностики хламидийных инфекций// Клиническая лабораторная диагностика, 1998, №2,С.20-21.

32. Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д., Ловицкий В.П. Этиологическая структура респираторных вирусных заболеваний и современные возможности терапии // Клинич. медицина.-1997.- №2.-С.6-12.

33. Комадина К.Х., Джилл М,. Киш М.Э, Колари С. др. Пневмонии вне-больничного происхождения амбулаторное лечение больных в возрасте 16 лет и старше //Международный медицинский журнал 2000, №6.

34. Кротов С.А., Кротова В.А., Юрьев С.Ю. Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение генитального хламидиоза. Кольцово, 2000,- С.65

35. Кузнецов В.Л., Дубенский В.В., Делекторский В.В. и др. Комплексная терапия больных с гонорейно-хламидийной урогенитальной инфекцией с иммунокоррекцией лейкинфероном. Терапевтический архив, 1993, т. 65, № 11, С. 39-42.

36. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Скидан Н.И. и др. Эффективность новой схемы применения сумамеда для лечения больных с урогенитальной хламидийной инфекцией. Оригинальные статьи ШИШ №1, 2002, С.20-24.

37. Линьков В.И. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки. //Новости отоларингологии и логопатологии, 1995, № 3 (4), С. 146.

38. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П.//Руководство по инфекционным болезням. СПб.-ТИТ «Комета», 1996.- С. 720.

39. Лобзин Ю.В., Лихопоенко В.П., Львов Н.И. Воздушно-капельные инфекции С-Пб.: Изд-во Фолиант, 2000.- С. 184.

40. Лобзин Ю.В., Раевский К. К., Позняк А. Л. и др. Антропонозные хлами-диозы дыхательных путей // Инфектология. Достижения и перспективы: Сб. трудов юбилейной научной конф. С-Пб., 1996.- С. 141.

41. Мавров И.И. Эндоуретральные остроконечные кондиломы хламидийной этиологии // Патогенез, лечение и профилактика важнейших дерматозов и венерических болезней. Харьков, 1983. С. 44-47.

42. Мавров И.И. Современное состояние проблемы хламидийной инфекции. Международный медицинский журнал, 2000, №3, С.101-105.

43. Макфарлайн Д., Гард Ф.// Проблемы антибактериальной терапии при инфекциях нижних дыхательных путей. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, 1998, № 4.

44. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Применение индуктора синтеза интерферона амиксина в лечении хронического респираторного хламидиоза. Пособие для врачей. М.1998.

45. Манзенюк И.Н., Воробьева М.С., Ямникова С.С. Пневмония, вызванная Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae: клиника, диагностика и лечение. Антибиотики и химиотерапия, 2001,46; 1, С.22-29.

46. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммуномодуляторы. Русский медицинский журнал, 2001. т. 9, № 16-17, С.703-705.

47. Мартенова А.А., Сотникова Н.Ю., Семенов А.В., Паникратов К.Д. Экспериментальное обоснование применения иммуномодулируюшей терапии при урогенитальном хламидиозе// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2000, т. 2, Приложение 1, С. 29.

48. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Москва 1997, С.94.

49. Никитина М.А., Папаян А.В., Вишнякова Л. А., Петрова С.И., Выдумки-на С.П. Этиология внебольничной пневмонии у детей Санкт-Петербурга. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия №3, 2001, Приложение 1.

50. Никонов Е.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты. РМЖ, Том5, №17, 1997.

51. Новиков Ю.К. Атипичные пневмонии // Русский медицинский журнал -2002 -Т 10, №20 -С 915-918

52. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний. Consilium medicum, 2001, vol. 3, №3, С. 138-141.57,Ориэл Дж.Д., Риджуэй Дж. Д. Хламидиоз: Пер. с англ.- М.,1984.

53. Петроченкова Н.А., Нефедова Н.К., Федоров Г.Н., Тихонов В.Г. Клинические особенности течений хламидийной инфекции у детей 1-го года жизни. Российский педиатрический журнал, 2001. №3, С. 49-50.

54. Покровский В. И., Прозоровский С. В., Малеев В. В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. М.: Медицина, 1995.-С. 272.

55. Покровский В.И., Гнутов И.Н. о генерализованной форме хламидиоза зоонозной природы //Под ред. А. Шаткина М., 1982.- С. 23-25.

56. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Респираторный микоплазмоз // Медицинская микоплазмология М.: Медицина, 1995.-С.127-155.

57. Раков А.Л., Мельниченко П.И., Синопальников А.И., Масягин В.Д. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих. Москва, 2003 - С. 79.

58. Рачинский С.В., Таточенко В.К., Каганов С.Ю. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии 1996г., т.41, №2, С.52-56.

59. Ремезов А.П. и др. Комбинированная антибиотикотерапия хронической хламидийной урогенитальной инфекции. Материалы XXXI Научно-практической конференции дермато-венерологов, акушеров, гинекологов и урологов Санкт-Петербурга. СПб., 1996, С.52-54.

60. Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. /Под ред. Э.К.Аймазяна,- Н.Новгород, 1998. С. 182.

61. Самсыгина Г.А., Левшин И.Б., Бородина Т.М. Функциональная активность нейтрофилов и моноцитов периферической крови при лечении рулидом (рокситромицином)// Russian Journal of Immunology, 1997, v. 2, № 1, p. 92-94.

62. Самсыгина Г.А., Бородина T.M., Левшин И.Б. Иммуномодулирующее действие рулида на функции фагоцитов периферической крови. М., 1998, С.17.

63. Семенов В.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика хламидио-зов // Рос. мед. журн. 2000.- № 1.- С.48-53.

64. Середа Е.В., Катосова Л.К. Современные подходы к применению мак-ролидов при заболеваниях органов дыхания у детей //РМЖ, Том8 №1, 2000.

65. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. Хламидиоз Клиника, диагностика, лечение Методические рекомендации Москва, 1997 -С. 23.

66. Сидоренко С.В., Синопальников А.И., Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Рекомендации для практ. врачей.- Москва, 2000.-С. 31.

67. Синопальников А.И. Атипичная пневмония // Русский медицинский журнал -2002 -Т 10, №23 -С. 1080-1085.

68. Синопальников А.И. Атипичная пневмония: диагностика и лечение. Врач. 1999.-№12.-С. 17-20.

69. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Дмитриев Г.А., Киселев В.И., ВахнинаТ.Е., Коликова Т.Г.// Современные подходы к диагностике хламидиоза №4,1996г.

70. Сметанин A.JI. Исследование этиологической роли хламидий в заболеваемости военнослужащих и обоснование мер профилактики хламидио-зов в войсках: Дис. канд. мед. наук.- С-Пб., 1995.- С. 206.

71. Соловьев A.M. Состояние иммунной системы и эффективность имму-нокорригирующего лечения у больных с хронической персистирующей хламидийной инфекцией//Терапевтический архив, 1996, №11, С.48-51.

72. Страчунский Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внеболь-ничных пневмоний (обзор зарубежной литературы). Терапевтический архив, 2001, №3, С.68-73.

73. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство. Антибактериальная терапия. Москва, 2000, С. 42-47, С. 125-126.

74. Страчунекий Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 1998, С. 303.

75. Сумароков А.Б., Лякишев А.А. Хламидийная инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae, и атеросклероз.// Клиническая медицина, 1999 -№7 - С.4-10.

76. Сумароков А.Б., Панкратова В.Н., Лякишев А.А., Авдеева И.Ю. Изучение Chlamydia pneumoniae при атеросклерозе. //Клиническая медицина, 1999 - №10 - С.4-7.

77. Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2000, т. 2, №1, С. 60-68.

78. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции "Антибактериальная терапия в педиатрической практике". М., 1999,№9, 45.

79. Таточенко В.К. Антибактериальное лечение острых бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей детей, РМЖ, 1998, Том 6 № 23.

80. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров A.M., Катосова Л.К. и др., Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2000, т. 45, №5, С. 33-39.

81. Таточенко В.К., Федоров A.M. //Алгоритмы антибактериального лечения внебольничной пневмонии у детей. Детский доктор №2, 2000

82. Терских И.И., Орнитоз и другие хламидийные инфекции 1979.

83. Тимченко В.Н., Позняк А.Л., Яковлев А.О., Нуралова И.В. "Метод выделения хламидий в культуре клеток в диагностике типичной и перси-стирующей формы хламидийной инфекции у детей". Тез. науч.-практ. конф. С-Пб. 2000г., С. 255

84. Федоров A.M. Респираторный хламидиоз у детей // Междунар. мед. журн.-1999.-№ 11-12.-С.674-676.

85. Феклисова Л.В., Новокшонова В.А., Шебекова В.М. и др. Современные аспекты диагностики и лечения легионеллезных, хламидийных, мико-плазменных и пневмоцистных поражений респираторного тракта у детей // Педиатрия.-1995 .-№ 1.-С.23-27.

86. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю.Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Казань, 2001.- С. 23.

87. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза. С-Пб. 1993. С.216-222.

88. Цинзерлинг А.В. Шастина Г.В., Мельникова В. Ф. и др. Роль хламидийной инфекции в патологии человека // Учен, записки СП6ГМУ.-1999. № 4.- С. 92-98.

89. Чеботарев В.В., Левшин И.Б. Новые возможности лечения азитромици-ном (Сумамедом) осложненных форм урогенитального хламидиоза. Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10 (2), С.23-25.

90. Шамансурова Э.А. Хламидийные пневмонии и бронхиты у детей// Педиатрия, №10, 1989.

91. Шамансурова Э.А. Респираторный хламидиоз у детей. Автореф. дисс. канд. М., 1988.-С. 21.

92. Шаткин А.А. Хламидии (гальпровии) и хламидиозы М.Д982.

93. Шаткин А.А., Попов B.JL Хламидийные инфекции. Под ред. А.А. Шат-кина. М., 1986, С. 5-14.

94. Шумская И.Ю., Ловачева О.В. Роль Chlamydophila pneumonia-инфекции в патологии органов дыхания // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 10. -С. 36-40.

95. Эйдельштейн И.А. Фундаментальные изменения в классификации хла-мидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiales. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 1999;1,С.5-11.

96. American Thoracic Society. Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia. Diagnosis Assesment of Severity and Initial Antimicrobial Therapy. Amer Rev of Resp Dis 1993;148(5):1418-26.

97. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Amer J Respir Crit Care Med 1995;152:77S-120S.

98. Andersen P. Pathogenesis of lower respiratory tract infections due Chlamydia, Mycoplasma, Legionella and viruses // Thorax.- 1998.-Yol.53, № 4.-P.302-307.

99. Anttila Т., Leinonen M., Surcel H.M., von Hertzen L., Bloigu A., Seppala I., Saikku P. IgG subclass-specific antibodies in Chlamydia pneumoniae infections. Scand J Infect Dis, 1998. 30 (4): 381-6.

100. Bariffi F, Sanduzzi A, Ponticiella A. Epidemiology of lower respiratory tract infections. J of Chemoth 1995;7(4):263-76.

101. Юб.Веп-Yaakov M., Lazarovich Z., Beer S., Levin A., Shoham I., Boldur I.

102. Prevalence of Chlamydia pneumoniae antibodies in patients with acute respiratory infections in Israel J Clin. Pathol, 1994. 47(3): 232-5

103. Black P.N., Scicchitano R., Jenkins C.R. et al. Serological evidence of infection with Chlamydia pneumoniae is related to the severity of asthma. Eur Respir J, 2000, vol. 15, p. 254-259.

104. Blain BJ, Gerard HC, Arking EJ, et al. Identification and localization of Chlamydia pneumoniae in the Alzheimer's brain. Med Microbiol Immunol 1998; 187: 23-42.

105. Blasi F. Chlamydia pneumoniae in respiratory infections. Pros. 4th Meet. Eur.Soc. Chlam. Res. 20-23 Aug 2000, Helsinki, Finland.

106. Block S.L., Hammerschlag M.R., Hedrick J. et al. Chlamydia pneumoniae in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:9:858-62.

107. Boman J., Gaydos C.A., Quinn T.C. Molecular diagnosis of Chlamydia pneumoniae infection. J.Clin Microbiol 1999; 37; 3791-3799.

108. Bruu A. Chlamydia pneumoniae infection in Norway 1981-87 earlier diagnosed as ornitosis // Scand. J. Infect. Dis.- 1991.- Vol. 23, № 3.- P.299-304.

109. Cosentini R., Blasi F., Tarsia P., Capone P. et al Chlamydia pneumoniae in fection and severe asthma exacerbations// Abstracts 12th EKS Annual congress Stocholm, Sweden, September 14-18, 2002 vol.20 suplement 38.

110. Cunningham A.F., Johnston S.L., Julious S.A., Lampe F.C., Ward M.E. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur. Respir. J. 1998;11:345-349.

111. Ekman M.R., Leinonen M., Syrjala H., Linnanmalci E., Kujala P., Saikku P. Evaluation of serological methods in the diagnosis of Chlamydia pneumoniae pneumonia during an epidemic in Finland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 1993. 12(10): 756-60.

112. Emre U., Roblin P.M., Gelling M. et al. The association of Chlamydia pneumoniae infection and reactive airway disease in children. Arch Pediatr Adoles Med, 1994, vol. 148, p. 727-732.

113. Esposito S., Principi N. Asthma in children: are chlamydia or mycoplasma involved? Pediatric Drugs, 2001, vol. 33, p. 159-168.

114. File T.M. Jr., Plouffe J.F.Jr., Breiman R.F., Skelton S.K. Clinical characteristics of Chlamydia pneumoniae infection as the sole cause of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis., 1999, 29(2): 426-8.

115. File T.M., Tan J.S., Plouffe J.E. Community-acquired pneumonia. What's needed for accurate diagnosis. Postgr med 1996;99 (1):95—107.

116. Gaillat J. Clinical manifestation of Chlamydia pneumoniae infection. Rev Med Interne. 1996, vol.17, p. 987-991.

117. Garnett P., Brogan 0., Lafong C., Fox C. Comparison of throat swabs with sputum specimens for the detection of Chlamydia pneumoniae antigen by direct immunofluorescence. J Clin Pathol. 1998-51 (4): 309-11.

118. Gaydos C.A., Fowler C.L., Gill V.J., Eiden J.J., Quinn T.C. Detection of Chlamydia pneumoniae by polymerase chain reaction enzyme immunoassay in an immunocompromised population. Clin Infect. Dis, 1993. - 17(4): 718-23.

119. Gieffers J.,van Zandbergen G.,Rupp J., Sayk F., Kruger S., Ehlers S., Sol-bach W., Maass M. Phagocytes transmit Chlamydia pneumoniae from the lungs to the vasculature. Eur Respir J 2004;23: 506-510.

120. Grayston J.T. et al. Clam. pr. sp. nov. for Chlamydia sp. Strain TWAR. // Int J Syst. Bacterial. 1989. - № 39. - P. 88-90.

121. Grayston J.T., Campbell L.A., Kuo C.C., Mordhorst C.H., Saikku P., Thorn D.H., Wang S.P. A new respiratory tract pathogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR. J Infect Dis., 1990. 161(4):618-25.

122. Grimaldi LM, Pincherle A, Martinelli-Boneschi F, et al. An MRI study of Chlamydia pneumoniae infection in Italian multiple sclerosis patients. Mult Seler 2003;9:467-471.

123. Guerrero A., Wang S.P., Gonzalez-Saenz J., Quereda C., Grayston J.T. Prevalence of Chlamydia pneumoniae infection among pneumonias in a sample of Spanish Hospital population. Med Clin (Bare), 1991-96(8): 285-6.

124. Gwaltney J.M., Jr. State-of-the art. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209-23.

125. Hahn D.L. Chlamydia pneumoniae, asthma, and COPD: what is the evidence? Ann Allergy Asthma Immunol, 1999-83(4): 271-88.

126. Hammerschlag M.R., Chirgwin K., Roblin P.M., Gelling M, Dumornay W, Man del L,Smith P., Schachter J., Persistent infection with Chlamydia pneumoniae following acute respiratory illness. Clin Infect Dis 1992; 14:178-182.

127. Hammerschlag M.R. Pneumoniae due to Chlamydia pneumoniae in children: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Pediatric Pulmonology 36:384390:2003.

128. Harkonen Т., Puolakkainen M., Sarvas M., Airaksinen U., Hovi Т., Roivanen M. P iconavirus proteins share antigenic determinants with heat shock proteins 60/65. J. Med. Virol. 2000; 62:383-391.

129. Hargreaves J., Zajac R., Kuo C. et al. Chlamydia pneumoniae strain TWAR pharyngitis in US Air Force basic trainees // J. Amer. Osteopath. Assoc.-1994.- Vol. 94, № 1.-P.51-54.

130. Jantos C.A., Roggendorf R., Wuppermann F.N., Hegemann J.H. Rapid detection of Chlamydia pneumoniae by PCR-enzyme immunoassay. J Clin Microbiol, 1998-36(7): 1890-4.

131. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epid 1993;137(9):977-88.

132. Jones R., Rabinovitch R., Katz B. et al. Chlamydia trachomatis in the pharynx and rectum of heterosexual patients at risk for genital infection // Ann. Med. Intern.- 1985.- Vol. 102, № 6.- P.757-762.

133. Kalin M. Atypical pneumonia agents in Scandinavia clinical importance and diagnostic aspects. In: B.P. Berdaled. Legionella infection and atypical pneumonias. Oslo, Norway; 1996.p. 139-44.

134. Kalman S., Mitchell W., Marathe R., Lammel C., Fan J., Hyman R.W., Olin-ger L., Grimwood J., Davis R.W. Stephens R.S. Comparative genomes of Chlamydia pneumoniae and C. trachomatis. Nat-Genet, 1999-21(4):385-9.

135. Karvonen M., Tuomilehto J., Pitkaniemi J., Saiklcu P. The epidemic cycle of Chlamydia pneumoniae infection in eastern Finland, 1972-1987. Epidemiol Infect, 1993-110(2): 349-60.

136. Kauppinen M. Saikku P. Pneumonia due to Chlamydia pneumoniae: prevalence, clinical features, diagnosis, and treatment // Clin. Infect. Dis.- 1995.-Yol. 21, № 3.- P.5244-5252

137. Kauppinen M., Herva E., Kujala P. et al. The etiology of community-acquired pneumonia among hospitalized patients during a Chlamydia pneumoniae epidemic in Finland //J.Infect. Dis.-1995.- Vol. 172, №5.-P.1330-1335.

138. Kauppinen M., Lahde S., Syrjala H. Roentgenographs findings of pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae. A comparison with streptococcus pneumonia//Arch. Intern. Med.- 1996.- Vol. 156, № 16.- P.1851-1856.

139. Kauppinen M., Sakku P., Kujala P., Herva E., Syrjala H. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumoccocal pneumonia. Thorax, 1996-51(2): 185-9

140. Kern D.G., Neill M.A., Schachter J. A seroepidemiologic study of Chlamydia pneumoniae in Rhode Island. Evidence of serologic cross-reactivity. Chest, 1993-104(1):208-13.

141. Kishimoto Т., Matsushima Т., Morikawa Т., Kawagoe K. Assay of specific anti-Chlamydia pneumoniae antibodies by ELISA method. Setting of serogical criteria. Kansenshogaku Zasshi, 1999-73(5): 457-66.

142. Koivisto A.L., Isoaho R., von Hertzen L., Laippala P., Kivela S.L., Saikku P. Chlamydial antibodies in an elderly Finnish population. Scand J Infect Dis,1999-31 (2): 135-9.

143. Larsen P.O., Norn S., Mordhorst C.H., Slcov P.S., Milman N., Clementsen P. Chlamydia pneumoniae and possible relationship to asthma. Serum immunoglobulins and Histamine release in patients and controls. APMIS, 1998-106(10): 928-34.

144. Leinonen M. Pathogenetic mechanism and epidemiology of Chlamydia pneumoniae // Eur. Heart J.-1993. Vol.14. - Suppl. К. - P.57-61.

145. Martinez M.A., Kogan R., Silva J .J., Pinto M.E., Vidal C., Huppo H. Sero-prevalence of Chlamydia pneumoniae in Chili. Scand J Infect Dis, 1999-31(1): 103-4.

146. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B, Bayindir U, Celikel T, Korten V, Colpan N. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection. Amer J Respir Crit Care Med 1999; 160: 349-53.

147. Neuman FJ. Chlamydia pneumoniae-atherosclerosis link: a sound concept in search for clinical relevance.Circulation 2002;106:2414-2416.

148. Ni A., Lin G., Yang L. et al. A seroepidemiologic study of Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis and Chl.psittaci in different populations on the mainland of China. // Scand. J. Infect. Dis.-1996.-Vol.28, №6. P.553-557.

149. Park K.S., Dixon P.B., Richey C.M., Hook E.W. Spontaneous clearance of Chlamydia trachomatis infection in untreated patients. Sex Trasm Dis., 1997, vol. 24, p. 229-235.

150. Pomilla P.V., Brown R.B. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia in adults. Arch of Inter Med 1994; 154(16): 1793-1802.

151. Rishimoto T. Chlamydia infection in Japan // Proc. Eur. Soc. Chlamydia Res.- 1992.-P.296.

152. Saikku P. The epidemiology and significance of Chlamydia pneumoniae. J Infect 1992; 25: Suppl. 1, 27-34.

153. Saikku P. Chronic Chlamydia pneumoniae infections. 3rd Meet Eur Chlamydial Res: Proc. Vienna, Austria, 1996; 81: 232-238.

154. Shemer-Avni Y, Lieberman D. Chlamydia pneumoniae induced ciliostasis in ciliated bronchial epithelial cells. J Infect Dis 1995; 171: 1274-1278.

155. Sillis M., White P., Caul E.O., Paul I.D., Treharne J.D. The differentiation of Chlamydia species by antigen detection in sputum specimens from patients with community-acquired acute respiratory infections., J Infect. 1992-25 Suppl 1: 77-86.

156. Su X., Li G., Hai Z., Yang H. Preliminary study on Chlamydia pneumoniae pneumonia. Hunan IКо Та Hsueh Pao, 1998-23(1): 76-8.

157. Tan J. Role of "atypical" pneumonia pathogens in respiratory tract infection. Can.Respir.J.-1999.-Vol.6, Suppl.A.-P. 15A-19A.

158. Thumerelle C., Deschildre A., Bouquillon C., et al. Role of viruses and atypical bacteria in exacerbations of asthma in hospitalized children: a prospective study in the Nord-Pas de Calais region (France). Pediatr. Pulmonol. 2003; 35: 75-82.

159. Torres A., El Ebiary M. Relevance of Chlamydia pneumonia in community acquired respiratory infections. Eur Respir J, 1993; 6: 7v8.

160. Von Hertzen L., Isoaho R., Leinonen M., Koskinen R., Laippala P., Toyryla M., Kivela S.L., Saikku P. Chlamydia pneumoniae antibodies in chronic obstructive pulmonary disease. Int. J Epidemiol. 1996; 25: 658-64.

161. Wang S.P., Grayston J.T. Microimmunofluorescence serological studies with the TWAR organism. Chlamydial Infections. Proceedings of the Sixth International Symposium on Human Chlamydial Infections. London, Cambridge University Press, 1986; pp. 329-332

162. Wong Y.K., Gallagher P.J., Wardc M.E. Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. Hearth 1999; 81: 232-238.

163. Wright S.W., Edwards K.M., Decker M.D., Grayston J.T., Wang S. Prevalence of positive serology for acute Chlamydia pneumoniae infection in emergency department patients with persistent cough. Acad Emerg Meet, 1997-4(3): 179-83.

164. Yamada S. Chlamydia pneumoniae infection in children with lower respiratory tract infections // Kurume. Med. J.- 1995.- Vol. 42, № 2.- P. 107-120.

165. Yamazaki Т., Nakada H., Sakurai N., Kuo CC, Wang S.P., Grayston J.T. Transmission of Chlamydia pneumoniae in young children in a Japanese family. J. Infect Dis. 1990;162:1390-1392.