Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин

РГ6 од

я

С, у Ць-Л ¡^¿ш

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА. ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У МОЛОЛЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

(14.00.01 - Акушерство и гинек*. 'оги"

Автореферат диссертации на соискание ученой степе

На правах рукописи

УДК 615.477.87 03:616-053.67-055.2

РОГОВСКАЯ СВЕТЛАНА ИВАНОВНА

кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научный руководитель: д. м.н. В. Н. Прилепская. Официальные оппонента: член-корр. РАМН, профессор В.Н. Серов

д.м.н.. профессор Б.Л. Гуртовой.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится_____

в_часов на заседании Специализированного Совета по

присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при НЦ АГиП РАМН (117815, г. Москва, ул. Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН Автореферат разослан_;_

Ученый секретарь Специализированного Совета к.м.н. Е.С. Ляшко.

/йсяуальиоспь проблема Внутриматочная контрацепция (БМК) является одним из наиболее эффективных современных методов предохранения от нежелательной беременности, отвечающим основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам, которкч пользуются около 100 млн. женщин в мире. Его эффективность оставляет от 92 до 99.8? (ВОЗ. 1989). ВМК не оказывает системной влияния на организм, доступна для любых социальных групп, экономически выгодна, может применяться длительно, при этом восстановление фертильнооти происходит достаточно быстро после удаления контрацептива /Мануйлова И.А. 1990, Сотникова E.H.с соавт. 1993. K.R.Petersen et al. 1991/.

Особую актуальность приобрела в последние годы проблем.1 контрацепции у молодых нерохаваих женщин в связи с ранним началом половой жизни и постоянным ростом числа абортов в этой группе пациенток (Гребешева И. № 1992. Прилепская В.Н. с соавт. 1SS8. Kullg J.W. 1989). Однако повышенная возможность возникновения таких осложнения, как экспульсии. болевой синдром, воспалительна.;-заболевания органов малого таза, нарушения менструальной Функции ограничиЕ^ют-использование метода данным контингентом пациенток (Brown S.et al.1991. Chi I.C. et al.1990. Rosenberg H.J.«t al. 1992).

Объяснить более высокую частоту осложнении у нерожаьиих щин только анатомо-функционаьпьнкми особенп. .тяни полрьих opiaiun не представляется возможным. Высказывается точка зрения о [.;.;! простагландинов, иммуноглобулинов, изменения сибркнолитич-.-. г. системы крови в развитии тех или иных осложнений контрч;:-; /Захаренко Н. Ф. 1991. ВОЗ 1993. L. Rändle et al. 1990. ZT:'j К. et al. 1989/.

- г -

В связи с этим некоторые исследователи (Сотникова Е.И. с со-авт. 1993. ,1оуа1ктс 1?.е1 а1.1988. ТоррогасЗа М. 1987) пытались применить препараты, обладающие антипростагландиновым, антибактериальным и другим действием в целях профилактики осложнений и отметили их эффективность. Однако эти сообщения носят характер единичных клинических наблюдений. Научно обосновать применение лекарственных средств с целью профилактики осложнений ВМК у молодых нерожавших женщин можно только путем комплексного сравнительного обследования пациенток различных групп, использовавших и не использовавших средства профилактики в одни и те же временные параметры, с изучением особенностей влияния препаратов целенаправленного действия на различные системы организма в сопоставлении с данными клинического исследования и результатами отдаленных наблюдений.

На основании этого представляется важным определить и научно обосновать целесообразность применения антибактериальных /докси-цнклин/. антипростагландиновьк /индометацин/ и спазмолитических /но-щпа/ средств с целью снижения осложнений ВМК.

В этой связи нами было проведено настоящее исследование, цели и задачи которого изложены ниже.

Цель исследования. Разработать научно обоснованную систему профилактики возможных осложнений Енутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин путем использования медикаментозных средств целенаправленного действия (индометацина, доксициклина и но-спы) и на основании полученных данных определить тактику ведения пациенток в процессе внутриматочной контрацепции.• Задачи исследования.

1. 'Изучить частоту осложнений енутриматочной контрацепции у мзлодых нерожавси женщин без и при использовании медикаментоз-

- з -

ных средств с целью профилактики осложнений.

2. Определить группы риска по возникновению различных осложнений ЕЧК среди молодых нерожавших женщин.

3.. Изучить содержание простагландинов, иммуноглобулинов и некоторых компонентов фибринолитической активности в периферической крови, аспирате из полости матки и цервикальной слизи до и в процессе контрацепции без и при использовании средств профилактики осложнений..

4. Проанализировать отдаленные результаты ВМК у пациенток различных групп.

5. Определить тактику ведения молодых нерожавших женщин в процессе внутриматочноя контрацепции.

Научная новизна работ. Впервые в сравнительном аспекте изучены частота осложнений и побочных реакций ВМК у молодых нерожавших женщин без и при использовании профилактических средств, определены Факторы риска по возникновению тех или иных осложнений внутриматочной контрацепции. Изучен уровень некоторых показателей Фибринолитической активности, простагландинов. иммуноглобулинов периферической крови, цервикальной слизи, маточного аспирата в процессе контрацепции у данного контингента женщин и выявлены определенные закономерности в динамике их содержания в течение адаптационного периода: сформулирована концепция о роли изменения этих показателей в развитиии осложений и влиянии на них медикаментозных средств целенаправленного действия. Определены и научно обоснованы критерии индивидуального подхода к выбору методов профилактики возможных осложнений ВМК у молодых нерожавших женщин в зависимости от данных обследования. Разработана тактика ведения молодых нерожавших женщин в процессе внутриматочной контрацепции.

Практическая значимость работ. Результаты проведенного исследования имеют непосредственый выход в практику, так как позволяют определить тактику ведения молодых нерожавших женщин в процессе внутриматочной контрацепции, критерии индивидуального подхода к выбору медикаментозных средств профилактики возможных осложнений ВМК. схеш их введения, целесообразность применения тех или иных препаратов у женщин групп высокого риска, что позволит повысить эффективность и приемлемость ВМК путем снижения числа осложнений при использовании внутриматочного метода контрацепции у данного контингента женщин.

Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения. Разработаны и внедрены в клиническую практику и учебный процесс Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, поликлиники Министерства Внешнеэкономических связей г.Москвы методика индивидуального подбора медикаментозных средств профилактики возможных осложнений внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин в зависимости от выявленных факторов риска, а также определена тактика ведения пациенток в зависимости от данных обследования и течения адаптационного периода. Изданы методические рекомендации "Контрацепция у молодых нерожавших женщин" (1993). Полученные данные использованы прч проведении 'семинаров и тре-нинговых курсов для практических врачей в НЦ АГиП РАМН.

/пробсщия работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных семинарах для зрачей акушеров-гинекологов на базе НЦ АГиП РАМН: 1)"Амбулаторно-поликлиниЧеская помощь гинекологическим больным". Москва. 1992: 2) "Планирование семьи и контрацепция", Москва. 1992: 3)"Актуальные проблемы амбу-латорно-поликлинической помощи гинекологическим больным и беременным женщинам",Москва, 1993; 4) на Первой национальной конфе-

ренции " Проблемы планирования семьи в России".Москва.1993. 00-суздение диссертации состоялось на заседании Апробационной комиссии при Ученом Совете НЦ АГиП РАМН 30/09-1993.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, з т.ч. методические рекомендации, подана заявка на изобретение "Способ контрацепции у молодых нерожавших женщин".

Ссяоеша шмогения диссертации, вшосише на заиулу

1. Факторами риска по возникновению осложнений В.ЧН у молодых нерожавших женщин являются перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов, в том числе и нижних отделов, частая смена половых партнеров, нарушения менструального цикла в анамнезе.

2. Осложнения внутриматочной контрацепции в виде экспульсип. нарушений менструального цикла, болевого синдрома, воспалительных заболеваний половых органов наиболее часто встречаются в период адаптации к внутриматс^чному средству, который длится от 1 до 9 месяцев эспознции контрацептива и характеризуется повышением уровня простагландинов F2 alfa в маточном содержимом и сыворотке крови, появлением в цервикальной слизи иммуноглобулинов класса М и повышением их уровня в сыворотке крови наряду с акти-

I

визацией фибринолитической активности периферической крови.

3. Профилактическое назначение медикаментозных средств целенаправленного действия с избирательным влиянием на указанные параметры способствует их стабилизации и п общению п, .!с-млсмссти метода путем значительного снижения частоты осложнений и побочных реакций внутриматочной контрацепции у молодых керсжаЕшх *<?h:j:h.

4. Тактика ведения молодых нерсжавщих женщин в прсцес:е ЕЖ должна быть дифференцированной, поэтапной и инлиБидуализирсь»гь-ся в зависимости от данных динамического обслед:вания и сслт-

ностеЯ течения адаптационного периода. Необходимым компонентом ее должно являться профилактическое назначение таких лекарственных средств, как индометацин и доксициклин. что позволяет значительно снизить число возможных осложнений.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения. 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация написана на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 8 рисунками. 7 таблицами. Указатель литературы содержит 82 отечественных, 216 иностранных источников.

Работа выполнена на базе научно-поликлинического отдела НИ АГиП РАМН /руководитель- д.м.н. В.Н.Прилепская/. Специальные исследования проводились в лаборатории иммунологии /рук.-проф. Г.Т. Сухих/, клинической гематологии /рук.-проф. Н. Д. Валика/, микробиологии /рук. -д. и. н. А. С. Анкирская/. функциональной диагностики /рук. - проф.В.Н. Демидов/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В соответствии с задачами исследования под наблюдением находились 348 практически здоровых молодых нерожавших женщин в возрасте от 18 до 24 лет. обратив-сихся в научно-консультативное отделение НИ АГП РАМН для подбора внутриматочного метода контрацепции и не имевших к нему противопоказаний.

При выполнении данной работа был использован зарегестрирован-ный в РФ внутриматочный контрацептив "Gravigard-mlnl" (фирма SEARL. США). который выполнен в виде цифры 7. с размером горизонтальных ветвей 22 мм. вертикальным размером -28 им, содержа-спя 8Э кг меди с поверхностью 200 «b.w. Длительность его использования согласно инструкции •составляет 3 года.

После полного обьема обследования и исключения противопоказаний ВМК вводили на 3-6 дни менструального цикла.

Обследование пациенток проводилось на протяжении 1-2 менструальных циклов, предшествующих назначению ВМК. затем - в динамике через 7 дней, 1,2,3,6,9,12 месяцев и в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет контрацепции с применением наиболее информативных методов обследования, позволяющих определить состояние репродуктивной, фибринолитической, иммунологической и других систем организма женщин в процессе ВМК и оценить влияние на них медикаментозных средств целенаправленного действия.

Общее клиническое обследование включало анализ анамнестических данных, обцее и гинекологическое исследование с использованием тестов функциональной диагностики, кольпоскопии, ультразвуковой диагностики, лабораторное обследование крови, мочи, вагинальных мазков, бактериологическое исследование содержимого цер-викального канала.

Специальные методы исследования были применены для изучения содержания простагландинов в сыворотке крол! и маточном аспирате, иммуноглобулинов в сыворотке крови и цервикальной слизи в динамике во II фазу цикла до назначения- контрацепции, на 7 день после введения ВМК, через .1,3,6,9,12 месяцев контрацепции. Содержание простагландинов PGF2 -alfa в плазме крови и маточном содержимом изучалось методом радиоиммунного анализа. Концентрацию иммуноглобулинов M,G, А в тестируемых образцах исследовали методом нефелометрии.

Показатели системы гемостаза периферической крови определялись в аналогичные сроки контрацепци'!. Производилось определение 8 -ми показателей: активности антитромбина III (AT III), концентрации AT III, комплекса тромбин:антитромбин III (TAT),

- § -:

фибронектина. актШМвШ fipöT&töa К заМсМого ингиби-

тора активированных акселераторов свертывания/, концентрации Acld-alfa-Glycoproteln /белка "активной фазы" и ингибитора агрегации тромбоцитов/, плазминогена /основного субстрата фибриноли-тической системы/, ингибитора активатора плазминогена (PAI).

Контрацептивная эффективность ВМК определялась на основании зарегестрированного числа случаев беременностей во время применения ВМК по методу Pearl.

Методы профилактики осложнений ВИН. В зависимости от метода профилактики возможных осложнений внутриматочной контрацепции пациентки были разделены на 4 группы: I группу /контрольную/ составили '104 женщины, которые в процессе ВМК не использовали каких-либо медикаментозных средств; во II группу вошли 82 пациентки. применявшие с целью профилактики возможных осложнений ВМК индометацин по 0,25г 3 раза в день; в III группу 1 82 женщины, которым с целью профилактики назначался доксициклин по 0.1г 2 раза в день; IY группу составили 80 пациенток, использующие но-шпу по 0,4г 3 раза в день. Назначение медикаментозных средств производилось за 1-2 часа до введения ВМК и в последующие 5 дней методом "слепого подбора".

Статистическая обработка полученных данных производилась . методом вариационной статистики. Вычисления произведены на ЭВМ"Не-nlett-Packard"-9825A.Текст программы был составлен на языке HPL.

Результаты обследования.

Результаты проведенного до назначения контрацепции клинико -лабораторного исследования, клинико-гемостазиологические. имму-нологпчоские. бактериоскопические, бактериологические данные показали, что у всех пациенток изучаемые параметры были а пределах физиологических нормативов и существенно не различались в 4

группах.

Возраст менархе составил в среднем 13.3+2.7лет. Возраст начала половой жизни - 18.5+4.8лет. Большинство пациенток /62.б%/ имели постоянного полового партнера. У каждой третьей женщины в анамнезе был 1 искусственный аборт. 2 и более - у каждой седьмой.

Установлено, что эффективность ВМК у молодых нерожавших женщин в I ( контрольной) группе была достаточно высока и составила 98.1* (индекс Pearl -1.05).

Анализ показал, что в I группе у 5,8 i пациенток возникли затруднения при введении контрацептива, которые не требовали расширения цервикального канала, что подтверждает мнение некоторых авторов о более частом возникновении спазма внутреннего зева у нерожавших женщин по сравнению с рожавшими, препятствующего введению даже мини-форм контрацептива с тонким проводником.

На умеренные болевые ощущения в день введения ВМК. которые спонтанно прекратились, жаловались 53.835 пациенток. У каждой третьей пациентки (34.6%) были продолжительные кровянистые выделения из половых путей после введения ВМК (до 7 дней), в боль>

шинстве случаев прекратившиеся без назначения терапии, которые мы расценили, как побочные реакции.

Выявлено. • что дальнейшее течение контрацепции осложнилось у 9.65t женщин I группы болевым синдромом. У 5.6« .. ^цненток пр^'.зоа-ла полная или.частичная экспульсия контрацептива при сроках экспозиции от 1 до 8 месяцев. Аналогичные данные получены Geplc- ky Р.(1990). Harchllo G.et al. (1986). Mlkkama N. et al. (1990).

У 17,3% женщин в течение 9 месяцев контрацепции имели место нарушения менструального цикла, из них в виде гиперполименореи - у 9.6% и в виде мажущих кровянистых выделений в различные дни

цикла - у 7.755. Полученные результаты свидетельствуют о том. что нарушения менструального цикла являются одним из наиболее распространенных осложнений ВМК у молода нерожавших женщин.

Клинические признаки воспалительных заболеваний матки и придатков в виде эндометрита и сальпингоофорита неспецифической этиологии диагностированы у 4(3,855) женщин в сроки от 7 дней до 3 месяцев после введения контрацептива, в связи с чем ВМК были удалены по медицинским показаниям сразу после начала терапии.

Необходимо подчеркнуть, что всего по медицинским показаниям ВМК был удален у 12 из 104 женщин ( 11, 535) контрольной, группы. По мнению Б^ПЛ К. Р. (1980) это число -может достигать 20,3%.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство осложнений в процессе внутриматочной котрацепции наблюдались в сроки от 1 до 9 месяцев экспозиции контрацептива, в основном, до 4 месяцев, по истечению которых их процент резко снижался. Это позволило нам на основании клинических данных расценить данный временной промежуток, как пер/од адаптации к ВМК. на протяжении которого происходит нормализация нарушенных взаимоотношений в отдельных звеньях репродуктивной системы женщины.

• Таким образом, результаты динамического наблюдения за пациентками контрольной группы позволяют-считать введение ВМК молодым нерожавшм женщинам .эффективным методом контрацепции. Вместе с тем приемлемость его ограничивается повышенным риском возникновения осложнений и побочных реакций. .

Одни» из путей снижения частоты осложнений контрацепции у молодых нерожавиих женщин является профилактическое использование медикаментозных средств целенаправленного действия. В связи с этим кы назначали пациенткам II группы индонеташш -препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств, обладающий.

выраженным антипростаглакдиновым влиянием, пациенткам III группы -антибиотик широкого спектра действия доксициклин, пациенткам IY группы - известный спазмолитический препарат производное изохи-нолина но-ипу. Результаты сравнительного клинического обследования пациенток 4 -х групп представлены в таблице 1.

Следует отметать, что во II группе пациенток, которым с целью профилактики осложнений внутриматочной контрацепции назначали нестероид;гыЯ противовоспалительный препарат индометацин, обладающий выраженным антипростагландиновым действием, . частота осложнений и побочных реакций была наименьшей по сравнению с другими группами. При использовании препарата только 2.4% пациентки предъявляли калобы на боль в момент введения контрацептива. Затруднений при введении контрацептива ввиду спазма внутреннего зева во II группе не было ни в одном случае; тогда как в I группе их число составило 5.855.

Частота побочных реакций в виде болевых ощущений в день введения контрацептива была более чем в 5 раз ниже, продолжительность кровянистых выделений из половых путей после введения ВМК была такге значительно меньше.

Важно отметить, что по медицинским показаниям средство было удалено у 7.336 женщин в сроки 2-4 месяца после введения, тогда как в контрольной группе ту 11,5%.

Таким образом,осложнения ВМК в виде болевого синдрома, экс-пульсий. нарушений менструального цикла в процессе внутриматочной контрацепции при использовании индометацина- отмечались значительно реже по сравнению с контрольной группой. Интересно отметить, что вышеуказанные осложнения во II группе встречались, в основном, в сроки от 1 до 4 месяцев, в то время как в контрольной . группе этот период длился от 1 до 9 месяцев контрацепции.

Полученные результаты, по нашему мнению, можно объяснить широким спектром действия индометацина, его противовоспалительным, ан-типростагландиновым и другим влиянием.

В III группе пациенток с профилактической целью использовался доксициклин. . который представляет собой производное окситет-рйщишна, активное в отношении многих : граммположительных и граммотрицательных микроорганизмов, в том числе риккетсий. ми-коплазм, гардаелл и хламидий, Анализ показал, что воспалительных заболеваний внутренних половых органов в течение первых 12 месяцев контрацепции В Ш Группе не возникло ни в одном случае. Вместе с тем по медицинским показаниям средство было удалено у 9.1% женщин в связи с усиливающимся кровотечением и с частичной экспульсией.

Мы полагаем, что значительное снижение числа осложнений в виде воспалительных заболеваний матки и придатков связано с широким антибактериальным действием доксициклина, в результате которого в полости матки происходит элиминация микроорганизмов из. нижних отделов половых путей, быстрота миграции которых увеличивается ввиду ношения контрацептива.

Следующим важным аспектом использования ВМК является вопрос о частоте возможных экспульсий и долевого синдрома, причиной которых может явиться сцазм миометрия в ответ на его раздражение инородным телом.. Одним из известных спазмолитиков является производное изохинолина но-шпа, обладающая сильным и продолжительным спазмолитическим действием и нашедшая широкое применение при спазмах гладкой мускулатуры. •

Исследования показали, что у пациенток, принимавших но-шпу в период введения контрацептива, число побочных реакций в виде Оолегых ощущений в день введения контрацептива значительно

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫХ при внутриматочной контрацепции у пациенток 4-х

•I-

I 1бере-

группы 1мец-, 1ность I

; I

■I-

■1-

I-

I-

ТА$. ±. РЕАКЦИЯ групп -------1......

-----— I-

контроль1 п-104 1 1 группа! ........I-

1экспуль1нарупй-1сии „ 1ния мен. I 1иигла

I I

¡воспалительные Заболевания ге 1ниталий I

■I.....

I 16

15. 8*

I.......

I

I 18 I 17,3* ■I——

■I—•— 1

I 4

I о.8£ •I......

¡болевой ¡синдром 1в процессе 1ЕМК I

• I-.......

удаления по мед. показаниям

болевые ¡кровянист ошук&ния 1 ЬЦД-г ле ния ь день !в течение введения! 7дней Е1Ж [после вье [денил БМК --------1.........

-I— 12 .1-6 12,4* I 7,4?

I

I 10 1 9.6*

-I-......

I 4

1 4.07.

•I.......

I б I 7,4%

12

11.5*

Й I 36 Я,8?. I 34,67.

........I-------

8 I 14 3,8* I 17.17.

2 группа1 2

п-82 I .......[--•-

•I.....

14

14.07: -I.....

•I.......

I 10 I 12.?; -I.......

I 2

I 2.4*

■I......

I -

6

7.37.

I-

3 группа I 2 п-82 : .......I----

8

0,7%

Я?, 1 Г 4 46,37. I сз.о*

■I.......

I 4 I 5,0*

--------I-----

12 1 24 15* I СОХ

4 группаI П-80 I 1 .....'--! — .

14 I 10 15,0* 1 12,5*

5.0*

10

12,5*

•I----

116 15.2:

-I.......

I 44 1 12,6*

• I------

1 22 I 6.3*

.......I —

114 106

П-343 1 9 Есего 1

I 10 I 2,3*

36 .10,3*

128,4*

уменьшилось по сравнению с контрольной группой. Однак: это действие было кратковременным и не снижало частоту осложнений в виде эксПульсий и болевого синдрома на протяжении экспозиции ВМК по сравнению с контрольной группой. Так. например, число экспульсий в 1У группе составило 5,0 в контрольной - 5,856. По медицинским показаниям в П группе средство было удалено у 12,535 женщин, тогда как в I группе их было 11,555. Таким образом мы считаем, что использование но-шпы с целью профилактики осложнений ВМК в виде болевого синдрома и экспульсий нецелесообразно ввиду ее низкой эффективности.

Нами проанализированы отдаленные результаты внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин четырех групп в сравнительном аспекте в сроки от 1 до 3 лет. Как уже было сказано, большинство осложнений, в основном. возникали в период от 1 до 9 месяцев, который мы расценили, как адаптационный, причем максимальное их число наблюдалось б сроки от 1 до 4 месяцев. В более отдаленные сроки только у 1.5 г пациенток возникли осложнения в виде воспалительных заболеваний матки и придатков и экспульсий. анализ которых показал, что сии могли быть связаны с провоцирующими' факторами в виде простудных заболеваний, смены половых партнеров и физической нагрузки.

Что касается состояния репродуктивной функции пациенток пот.»-ле удаления-ВМК. то мы располагаем сведениями о 29 женщинах, которым контрацептив был уда.-ен по их желанию досрочно или в связи с истечением периода использования ВМК. У всех 29 пациенток после удаления контрацептива наступила запланированная беременность в сроки от 2 до 9 месяцев после удаления средства. У 4 из них произошли самопроизвольные своевременные роды живым доношенным ребен ком. У 25 женщин в настоящее Бремя беременность прогрессирует на

разных стадиях гестации. Полученные данные согласуются с мненем большинства авторов о том. что восстановление фертильности после отмены ВПК наступает достаточно быстро (ИШоп 1.0.1989 и др.)

Таким образом, сравнительный анализ клинических результатов исследований в 4-х группах пациенток свидетельствует о том. что внутриматочная контрацепция с применением и без использования лекарственных средств целенаправленного действия является эффективна! методом контрацепции у молодых нерожавших женщин. Использование с профилактической целью медикаментозных средств способствует снижению частоты побочных реакций, осложнений ВМК и повышает ее приемлемость.

Большой интерес представляют результаты ретроспективного анализа анамнестических данных пациенток всех 4-х групп, которые позволили выделить факторы риска по возникновению определенных осложнений ВМК. Установлено, что большинство женщин, у которых возникли воспалительные заболевания матки и придатков, в анамнезе перенесли воспалительные заболевания нижних отделов половых путей (80%) и имели нескольких половых партнеров (60%).

Анализ показал; что большинство пациенток, у которых в процессе ВМК выявлены нарушения менструального цикла, таюке в анамнезе имели нарушения менструального цикла (71%). Мы полагаем. что нарушения в становлении менструальной функции у девушек . в виде ювенильных кровотечений, позднего менархе, альгодисмено-реи, вероятно, обусловлены теми же причинами, на фоне которых развиваются осложнения ВМК. Ими могут явиться гиперпростаглан-динемия, активация фибринолитической системы крови и др.

Так, клинический анализ показал, что у 23 из 38 женщин'с бо-яевш -синдромом и экспульсиями в анамнезе была аль-одисменорея. которая в литературе часто связывается с повышенным содержанием

простагландинов.

Та1шм образом,, ретроспективный анализ осложнений ВМК среди пациенток всех 4-х групп позволил установить, что к факторам риска по развитию осложнений и побочных реакций в процессе ВМК у молодых нерожавших женщин относятся перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов, частая смена половых партнеров, нарушения менструального цикла, альгодисменорея в анамнезе.

На протяжении многих лет обсуждается вопрос о причинах повышенного по сравнению с рожавшими женщинами числа осложнений ВМК у молодых нерожавших пациенток, что трудно объяснить только с позиций анатомо-функциональных особенностей. Учитывая различные точки зрения по этому вопросу, мы провели ряд специальных исследований, включающих определение содержания иммуноглобулинов и простагландинов в сыворотке крови, маточном аспирате и секрете цервикального канала, а также изучение некоторых показателей активности фибринолитической системы периферической крови на протяжении внутриматочной контрацепции в одни и те ае временные параметры.

Нами выявлено увеличение уровня .простагландинов Т 2аИа в первые 9 месяцев контрацепции, причем в аспирате маточного содержимого -более раннее, чем' в сыворотке крови. Достоверное повышение уровня простагландинов в аспирате отмечено уже к 7 дню экспозиции контрацептива. Необходимо'подчеркнуть, что максимальная величина уровня простагландинов в сыворотке крови достигла 398.3*89,Зпг/ мл (Р<0,05) к 3-му уесяцу контрацепции. После этого срока их концентрация постепенно снизилась и к 9 месяцу достигла 232.1+15.2 пг/мл, что, достоверно не отличалось от исходного уровня (Р>0,05). Мы полагаем, что выявленные изменения являются характерными для периода адаптации и могут быть одним из предрасполагающих уело-

вий для возникновения нарушений менструального цикла, экспульсий, болевого синдрома именно в эта сроки ношения контрацептива.

У пациенток II группы после приема индометацика показатели уровня простагландинов в процессе ВМК отличались от аналсгичных значений пациенток контрольной группы. Так, к 7 суткам нахождения контрацептива в матке уровень ПГ F2a в аспирате увеличился незначительно и по сравне;-:ю с контрольной группой был достоверно ниже (Р<0,001), что мы расценили как следствие ингнСчфьсщего эффекта индометацика на содержание простагландинов^ В дальнейшем уровень ПГ в сыворотке крови и аспирате достоверно не повышался в отличие от женщин контрольной группы.

Таким образом, назначение пндометацина способствует стабилизации секреции Pg F2alfa как в сыворотке крови, так и в маточном аспирате, причем более значительно -на локальном уровне. В результате этого не повышается сократительная активность гладкой мускулатуры матки в ответ'на введение ВМК и уменьшается частота таких осложнений, как экспульсии, боли и кровотечения.

Одной их причин нарушений менструального цикла у нерожавших женщин может быть активизация фибринолитической активности периферической крови в результате повреждения сосудов, дисбаланса простагландинов. активации системы комплемента, образования ки-нинов, вследствие чего развивается повышение сосудистой проницаемости и активация коагуляции.

В целом реакция системы гемостаза прояьи.иоь увеличением потенциала' естественных антитромбинов крови /АТ Ш.Рг С/, усилением фибринолитического потенциала за счет достоверного (Р'О.001) увеличения концентрации плазминогена и. как следствие этого, одновременным повышением анти£ибринолитического г.отекциа::з крсьи ь виде увеличения ингиСктсрнсй функции (PAI), гтг.чем

выраженность указанных изменений была отмечена в период от 3 до 9 месяцев ВМК, что также подтверждает концепцию о продолжительности адаптационного периода. Однако при этом важное значение имеет то, что изменения коагуляционых свойств крови и фибринолиза в сосудах эндометрия, даже при наличии клинических проявлений в виде кровянистых выделений из половых путей, не сопровождались патологической активацией системы гемостаза. '

Сравнительный анализ количественных характеристик фибринолити-ческой системы периферической крови пациенток, принимавших индо-метацин, выявил динамику, сходную с I группой, однако ряд показателей был ниже аналогичных значений. Воздействие индометацина на сосудистую стенку выражалось в стабилизации содержания основных компонентов синтезируемых в ней AT III, Рг С. фибронектина. Кроме этого, под влиянием индометацина отмечено достоверное уменьшение содержания воспалительного маркера-кислого alfal гликопротеина по сравнению с аналогичными показателями у пациенток I группы(Р<0,05) Полученные данные свидетельствуют о патогенетической целесообразности применения индометацина с профилактической целью ввиду его противовоспалительного, антипростагландинового. опосредованного, антифибринолитического действия, в результате которого уменьшается число осложнений ВМК, обусловленное вышеуказанными факторами.

Вместе с тем существует также точка зрения о том. что одним из предрасполагающих Факторов развития воспалительных заболеваний при ВМК является повышенная по сравнении с рожавшими женщинами локальная реакция иммунной системы нерожавших пациенток в ответ на ЕЕедение инородного тела (Elssa M.K.1985). В связи с этим нами в сравнительном аспекте изучена динамика содержания иммуноглобулинов всех классов в цервикальнся слизи и сыворотке крови у жен-щнн, испольс-свзБгих и не использовавших дскснциклнн. в сопостав-

лении с дзннвди клинического исследование и результатами отдаленных наблюдения.

При этом выявлено, что в процессе внутриматочной контрацепции наблюдается тенденция к увеличению уровня иммуноглобулинов М. в, А в сыворотке крови на протяжении первых 9 месяцев экспозиции ВМК, причем наиболее показательным явилось достоверное повышение уровня иммуноглобулинов класса М. максимально выраженное к 3 месяцу (Р<0,05). Нормализация уровня иммуноглобулинов М в сыворотке крови произошла только к 9-му месяцу ВМК.

Интересно отметить, что к 7 дню нахождения контрацептива в полости матки 1в М определялись в цервикальной слизи у 82% пациенток. тогда как в норме они не определяются. Мы полагаем, что появление иммуноглобулинов М в цервикальной слизи, а также повышение уровней иммуноглобулинов М. А в сыворотке крови после вье-дения контрацептива является следствием повышенной локальной реактивности иммунной системы нерожавших женщин в ответ на антигенную стимуляцию, обусловленную введением инородного тела в полость матки, и,вероятно, может быть предрасполагающим условием-для возникновения воспалительных заболеваний матки и придатков у данного контингента пациенток в ответ на введение внутриматочного контрацептива.

Выявлено, что после применения доксициклина к 7 дню экспозиции контрацептива 1£ М в цервикальной слизи определялись только у 3735 пациенток и уровень его был достоверно ниже по сравнению с хако.выи у пациенток контрольной группы'. (Р<0,001). Показатели М сыворотки крови повышались незначительно и к 3 -6 месяцам были также даже аналогичных величин в контроль,но.й группе (Р<0,01).

;Менее выраженную иммунную реакцию в дцде -стабилизации уров-¡№И ¡иммуноглобулинов М в сыворотке крови в первое дда месяцы

после введения контрацептива и отсутствия их у большей части пациенток (63 %) в цервикальной слизи по сравнению с контрольной группой можно расценить, как одно из проявлений антибактериального действия доксициклина," В результате его профилактического применения снижается антигенная нагрузка на иммунные клетки и уменьшается воспалительная реакция эндометрия на инородное тело. Следствием этого, по-видимому, является отсутствие воспалительных осложнений ВПК в III группе.

Таким образом, клинические данные свидетельствуют о том, что максимальное количество осложнений наблюдается в первые 4 месяца ВМК, затем их чибло снижается, а после 9-го месяца они возникают крайне редко. Изучение содержания простагландинов,' иммуноглобулинов на локальном уровне и в сыворотке крови, параметров фибри-нолитической активности периферической крови показало, что значительная часть их колебаний наблюдается в сроки до 9 месяцев, причем наиболее выраженные -в первые 3-6 месяцев контрацепции, после чего, в основном, их показатели возвращаются к исходным.

Мы полагаем, что в первые месяцы внутриматочной контрацепции, в ответ на введение инородного тела в полость матки иммунологическая, ' фибринолитическая и другие системы организма женщины функционируют с.напряжением. Полная адаптация организма в виде стабилизации их функций происхо* чк 9 месяцу "экспозиции ВМК и продолжительность ее .является индивидуальной.

В связи с этим.в период адаптации пациентки нуждаются в тщательном врачебном контроле, чем и определяются сроки диспансерного наблюдения и -тактика ведения молодых нерожавших женщин в процессе ВМК. Применение медикаментозных средств с целью профилактики осложнений ВМК является патогенетически обоснованным и способствует снижению их частоты'и укорочению периода адаптации.

Таким образом, в соответствии с поставленной целью проведен-'ное исследование позволило решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с применением ВМК у молодых нерожавших женщин, и определить тактику ведения пациенток с обязательным дифференцированным применением профилактических средств целенаправленного действия.

ВЫВОДЫ

1. Внутриматочная контрацепция у молодых нерожавших женщин при использовании медьсодержащих мини-форм контрацептивов является эффективным методом предохранения от непланируемой беременности. Контрацептивная эффективность ее составляет 98.1*. Однако возможность возникновения осложнений и побочных реакций снижает приемлемость метода. Наиболее частыми осложнениями ВМК являются нарушения менструального цикла (17.3%), болевой синдром (9.635), экспульсий (5.8S). воспалительные заболевания (3.8«).

2. Факторами риска по возникновению осложнения ВМК являются перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов, в том числе и нижних отделов, частая смена половых партнеров, нарушения менструального цикла в анамнезе.

3. Осложнения внутриматочноЯ контрацепции наиболее часто встречаются é период адаптации к внутриматочному средству, который Дли^я от 1 до 9 месяцев экспозиции и характеризуется повышением уровня простагландинов F2 alfa в маточном содержимом и сыворотке кроб^. появлением в цервикальноь слизи у большинстьа пациенток (823!) й'ммуноглобулинов класса М и повышением их урсь-Йя б сыворотке крени наряду с активизацией Фибринолитическол Ьйьтёйы периферической крови.

4. Профилактическое назначение молодым нерожавшим женлн.-м Йедикаментозных средств целенаправленного действия а пе;;: .д ,¡

после введения ВМК способствует снижению частоты осложнений внутриматочной контрацепции и укорочению периода адаптации.

5. Применение индометацина снижает частоту нарушений менструального цикла с 17,335 до 7.4%, болевого синдрома -с 9,636 до 4.935, экспульсий -с 5,835 до 2,435 за счет протективного действия индометацина на звено фибринолиза и его антипростагландинового влияния.

6. Использование дсксициклина снижает частоту осложнений ВМК в виде воспалительных заболеваний органов малого таза у молодых нерожавших женщин в период адаптации к ВМК с 3, 8 35 до 0% ввиду его антибактериального действия, которое подтверждается сниже-# нием уровня иммуноглобулинов М з сыворотке крови и уменьшением вероятности появления иммуноглобулинов М в цервикальной слизи.

7. Профилактическое применение но-шпы не влияет на частоту осложнений ВМК. уменьшая частоту побочной реакции в виде болевых ощущений в день введения ВМК. что, по-видимому, связано с ее релаксирующим действием на повышенный тонус миометрия нерожавших женщин.

8. Тактика ведения молодых нерожавших женщин в процессе ВМК должна быть дифференцированной, поэтапной и индивидуализироваться в зависимости от данных обследования, факторов риска и особенностей течения адаптационного периода. Необходимым компонентом ее должно являться профилактическое назначение индометацина и доксициклина. что позволяет значительно снизить число возможных осложнений внутриматочной контрацепции.

РЕКОМЕНДАЦИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Рнутриматочная контрацепция может быть применена у молодых нерожавших женщин с тщательным учетом показаний и противопоказаний и применением только "мини"-форм контрацептивов.

2. В процессе обст&овашя следует осредеяить факторы риска по возможным осложнениям и побочным реакциям с целью индивидуализации медикаментозных средств, используемых для профилактики осложнения.

3. Факторами риска по возникновению осложнения- ВМК являются перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов, в тем числе и нижних отделов, раннее начало половой жизни .6 частой сменоЯ половых партнеров, нарушения менструального тта

3 эьн8мн636.

4. Профилактическое назначение антилростагландинового фела-рата индометацина по 0,25 г 2 раза в день -за 1-2 часа до введения контрацептива и в последующие 5 дней снижаеу частоту осложнений ВМК в виде зкспульсий. нарушений менструального цикла, болевого синдрома, а также побочных реакций в виде болевых ощущений и продолжительных кровянистых выделений после введения контрацептива и может быть рекомендовано женщинам с факторами риска по возникновению данных осложнений.

5. Профилактическое применение доксициклина по 0,1 г 2 раза в день за 1-2 часа до введения контрацептива и в последующие 5 дней, значительно снижает частоту воспалительных заболеваний органов малого таза в период адаптации к ВМК и может быть рекомендовано женщинам группы риска по воспалительным заболеваниям. 6. Применение но-шпы не снижает числа осложнений ВМК, но уменьшает болевые ощущения в день введения контрацептива и мс-жет быть рекомендовано перед введением ВМК с целью снижения сократительной активности миометрия, особенно при противопоказаниях к использованию индометацина, которыми являются язвенна болезнь желудка и кишечника, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость препарата.

7. В случае сочетания 2 или более факторов риска осложнений ВМК целесообразно сочетанное применение вышеперечисленных лекарственных преператов.

8. Тактика ведения молодых нерожавших женщин в процессе ВМК должна быть Дифференцированной и индивидуализироваться в зависимости от данных обследования и особенностей течения адаптационного периода. Необходимым компонентом ее должно являться профилактическое назначение индометацина и доксициклина. что позволяет значительно снизить число возникающих осложнений. Диспансерное наблюдение пациенток в случаях неосложненного течения контрацепции должно осуществляться в сроки 1.2,3,6, .9 месяцев и в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев после введения ВМК.

9. При появлении того или иного осложнения следует установить его причину с обязательным использованием УЗИ. Удаление контрацептива показано .при частичной экспульсии. воспалительных заболеваниях органов малого таза на фоне и с последующим проведением противовоспалительного лечения, при болевом синдроме и нарушениях менструального цикла, не поддающихся терапии. Повторное введение ВМК молодым нерожавшим женщинам нецелесообразно ввиду более высокого риска возникновения осложнений. СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебная физкультура у девушек с нарушениями менструального цикла. Тезисы Шсьезда врачей ЛФК и спорт, медицины. Ростов -на Дону, 1988. с.54-55 (соавт:И.Б. Правиков, В.М. Стругацкий).

2. Внутриматочная контрацепция (в помощь практическому врачу) //Акуш и гин. 1993. -И 1.-С. 54-62 (соавт. В.Н. Прилепская 'В. Н.. Е. А. Межавитинова ).

3. Контрацепция у нерожавших женщин //"Вестник акушера-гинеко-лога"-1992.-Я1.-С.6 (соавт. В.Н.Прилепская. Е. А.Межевитинова).

4. Современные принципы контрацепции у молодых нерожавших женщин //Вестник акушера- гинеколога.-1992. - Н 2.-С. 38-46 (соавт. В. Н.Прилепская. Е. А. Межевитинова ).

5. Контрацепция у молода/, нерожавших женщин: Методические рекомендации МЗ РФ. -Москва. М.-1993. ( соавт. В. И. Кулаков, В.Н. Прилепская. Е.А. Межевитинова).

Москва, тип ЯЗ, заказ 1121-96