Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье девочек и научные основы первичной профилактикиего нарушений

РГ Б ОД

1 3 МАЙ 1996

На правах рукописи

Ёлгина Светлана Ивановна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВОЧЕК И НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 1996

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Г. А. Ушакова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г. Н. Перфильева.

Доктор медицинских наук, профессор Г. А. Оглезнев.

Ведущая организация - Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва.

Защита состоится «_»_ 1996 г. I

_часов на заседании специализированного совета при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г. Омск, ул. Ленина, 12).

Автореферат разослан «_»_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Ю. И. Чуловский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Демографическую ситуацию, сложившуюся в Российской Феде-ации, можно признать катастрофической. С 1988 года в стране повилась тенденция ежегодного значительного снижения рождае-ости (В. И. Кулаков, 1993; Г. А. Ушакова, 1993; Е. Ф. Лахова, 1994; .. А. Баранов, 1995; Н. Н. Ваганов, 1995). В последние годы в связи с еблагоприятными демографическими сдвигами усилился интерес к епродуктивному здоровью детей и подростков, поскольку именно с одростками связана надежда на улучшение качества здоровья ближай-гах поколений. Состояние репродуктивного здоровья современных де-очек является фактором, который определит воспроизводство населе-ия в начале XXI века.

Основными показателями репродуктивного здоровья являются фи-лческое, половое развитие, размеры костного таза, становление мен-груальной функции.

Причины и факторы, влияющие на репродуктивное здоровье, стали редметом многочисленных исследований ( Г. Н. Сердюковская, 1979; [. Г. Веселов, 1987; В. К. Юрьев, 1988, 1990, 1993; М. Я. Студеникин, .. А. Ефимова, О. А. Мицева, В. К. Шурыгин, 1989; Е. А. Богдано-а, М. Н. Кузнецова, О. Г. Фролова, 1990; В. Г. Баласанян, 1992; I. В. Васильева, М. А. Фукс, Н. А. Сосулева, В. В. Ильяшенко, 1992; }. А. Гуркин, П. А. Кротин, Н. Ю. Соломкина, 1992; Ю. А. Гуркин, . К. Юрьев, О. Л. Старовойтова, 1992; В. Ф. Петербургская, 1992; :. А. Левенец, 1993; Г. А. Ушакова, 1993; Ю. А. Гуркин, 1994; С. И. лгина, Р. И. Ильина, В. Я. Кандаурова, 1993; С. И. Елгина, Л. И. еленова, В. В. Мухина, 1994). Однако, по мнению Е. А. Богдановой 1993), до настоящего времени все еще недостаточно изучено влияние азличных факторов внешней среды, заболеваний и вредных привычек а репродуктивную функцию. Именно поэтому особое значение при-бретает массовое эпидемиологическое обследование различных кон-днгентов населения в регионах России (О. Г. Фролова, С. В. Глиня-ая, 1990).

Изучение репродуктивного здоровья, факторов, на него влияющих, ает возможность индивидуально оценить степень риска того или ино-з нарушения, определить индивидуальную программу лечебно-про-млактических мероприятий в условиях сплошной диспансеризации гтского и подросткового контингента и, в конечном итоге, способ-гвует сохранению репродуктивного здоровья каждой девочки.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась разработка научных осн< и методов реализации профилактики нарушений репродуктивного зда ровья девочек 7-17 лет. В соответствии с поставленной целью бьи определены задачи исследования:

1) изучить физическое здоровье девочек;

2) оценить половое развитие и становление менструальной фун] ции;

3) выявить нарушения становления менструальной функции девочек в зависимости от медико-биологических, социальны санитарно-гигиенических факторов;

4) разработать профилактические мероприятия по предупрежд ниго нарушений репродуктивного здоровья девочек.

Научная новизна заключается в том, что впервые изучено репроду) тивное здоровье девочек в условиях крупного промышленного цент] Кузбасса и разработаны научные основы первичной профилактики е; нарушений в виде пакета прикладных программ для IBM р/с 286 совместимых с ним.

Практическая ценность проведенного исследования заключается разработке оценочно-прогностических программ становления penpi дуктивной системы девочек, организационной и функциональной си тем диспансерного наблюдения. Это позволило своевременно проф) лактировать нарушения в становлении репродуктивной системы, а nj их возникновении - проводить рациональное лечение.

Реализация результатов работы. По материалам исследования разр ботаны методические рекомендации:

1. Стандарты и оценочные таблицы физического и полового разв! тия школьников г. Кемерово на 1994-2004 гг.

2. Пакет прогностических карт основных форм нарушения становл* ния репродуктивной системы.

3. Пакет прикладных программ «Охрана репродуктивного здоров1 будущего поколения для IBM р/с 286 и более современных».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на

1) заседаниях кафедры акушерства и гинекологии Кемеровской г< сударственной медицинской академии (1993, 1994, 1995, 1996);

2) 1-ой Всероссийской научно-практической конференции детей и подростковых гинекологов «Современные проблемы детской и noj ростковой гинекологии" (Санкт-Петербург, 1993);

3) XI Всемирном конгрессе детских и подростковых гинекологе (Сингапур, 1995);

4) 3-м Международном конгрессе по проблемам подростковой гине-ологии и эндокринологии (Афины, 1995).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявлены изменения в физическом, половом развитии, становле-ии менструальной функции у девочек пубертатного возраста, прожи-ающих в условиях крупного промышленного центра Кузбасса;

2. При сравнительной оценке основных показателей репродуктив-ого здоровья девочек 7-17 лет со сверстницами предыдущего поколе-ия отмечено их ухудшение;

3. Уточнены экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на ста-овление репродуктивной системы девочек 7-17 лет, проведены их анжирование и комплексная оценка;

4. Сформулирована технологическая структура первичной профилак-яки репродуктивного здоровья девочек 7-17 лет.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, з них 10 - в центральной печати и 4 - в зарубежной.

Внедрение. Созданные и опубликованные методические рекоменда-ии «Стандарты и оценочные таблицы физического и полового разви-•1Я школьников г. Кемерово» внедрены в работу органов практическо-) здравоохранения: женские консультации № 1, № 5 г. Кемерово, ентр медицинской профилактики и детская поликлиника № 2 г. Ке-ерово, детская поликлиника № 1 г. Белово, детская поликлиника № г. Прокопьевска. Результаты исследований используются в учебном роцессе на кафедрах акушерства и гинекологии, педиатрии, социаль-эй гигиены, гигиены детей и подростков Кемеровской государствен-эй медицинской академии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 213 страницах ашинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, вводов, практических рекомендаций и приложения. Материал диссертации иллюстрирован 70 рисунками, 1 диаграммой, графиками, 59 таблицами, 4 схемами.

Библиографический указатель включает 290 источников литературы, » них 204 на русском и 86 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования было обследовано 1560 вочек 7-17 лет, обучающихся в средних общеобразовательных шко-х г. Кемерово.

Изучены анамнестические данные девочки и ее родителей, выявле-I структура экстрагенитальной патологии на основании обрагцаемос-, периодических и специальных мед. осмотров, изучено время появ-

ления и характер становления менструации, оценена половая формул; произведены антропометрическое исследование, пельвиометрия.

Состояние здоровья девочек определено по четырехгрупповой сис теме: I группа здоровья - здоровые; II - здоровы, но имеют функцис нальные отклонения; III - больные в стадии компенсации; IV - бол! ные в стадии декомпенсации.

Антропометрические исследования девочек проводились по унифи цированной методике А. Б. Ставицкой и Д. И. Арон (1959). Для пол} чения характеристики целостного организма антропометрические мг териалы по физическому развитию обработаны методом коррелятш ной связи основных признаков. Для этого были составлены коррел* ционные решетки (вариационные ряды), включающие число случае не менее 75. На основании параметров вариационного рада составлен оценочные таблицы физического развития - шкалы регрессии по рост для массы тела и окружности грудной клетки. Индивидуальная и груг повая оценка гармоничности развития проведена по схеме, предложег ной Институтом гигиены детей и подростков Минздрава России:

а) нормальное, или гармоничное, развитие - школьники 2-5-х классс роста со значениями массы тела, окружности грудной клетки от -от л 2 сг;

б) ухудшенное дисгармоничное развитие (за счет дефицита веса ил избытка жироотложения) - школьники 2-5-х классов роста со значеш ями массы тела и окружности грудной клетки в пределах от -стг до 2 ( и от 2 стг до 3 стг;

в) плохое дисгармоничное развитие (за счет дефицита веса или избьг ка жироотложения) - школьники 2-5-х классов роста со значениям массы тела и окружности грудной клетки в пределах от -2 стг и ниже от 3 стг и выше;

г) общая задержка физического развития - школьники 1-го класс роста и ниже, независимо от показателей массы и окружности груднс клетки.

Несоответствие росту (отставание или превышение) одного из ук; занных антропометрических показателей говорит о дисгармонично физическом развитии. В тех случаях, когда масса тела и окружное грудной клетки находятся в противоположных оценочных группах, ф! зическое развитие характеризовано как атипичное, или резко дисгарли ничное.

Половое развитие девочек исследовано на основании последов; тельности появления и выраженности вторичных половых признако измерения размеров таза. Для основного прямого размера таза (с. е: terna) и основного поперечного (d. trochanterica) разработаны шкал регрессии по росту.

Оценка проведена по схеме:

а) соответствие размеров таза росту - школьницы 2-5-х классс роста со значениями поперечного или прямого размера в пределах < - от до стг;

б) отставание размеров таза от величины роста - школьницы 2-5-х ассов роста со значениями поперечного и (или) прямого размеров в гделах больше -аг;

в) суженный таз - школьницы 1-го класса роста.

Школьницы 2-5-х классов роста со значениями прямого и (или) перечного размеров таза в пределах больше +ат и при попадании ного из размеров в противоположные оценочные группы отнесены к естандартным размерам.

Кроме рядов вариации, составлены таблицы центильного типа. Цен-пьные распределения наиболее строго и объективно отражают рас-еделение признаков среди здоровых детей. Практическое использо-ше этих таблиц исключительно просто и удобно. В полной форме нтильная шкала выглядит следующим образом: она представлена ;стыо цифрами, отражающими значение признака (рост, вес, окруж-сть грудной клетки), ниже которых он может встретиться только у 3, , 25, 50, 75, 90 и 97 процентов детей возрастно-половой группы, юстранство между цифрами (области, или «коридоры») отражает ди-азон, или разнообразие, величин признака, которые свойственны и 3% детей группы (области от 0 до 3 центиля и от 97 до 100 нтиля), или 7% детей группы (области от 3 до 10 или от 90 до 97 нтиля), или 15% (области от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля), или % всех здоровых детей возрастно-половой группы (область от 25 до центиля). При этом за средние или условно нормальные величины инимаются значения, свойственные половине здоровых детей дан-го пола и возраста в интервале от 25 до 75 центиля. Каждый измерительный признак (рост, масса тела, окружность груд-й клетки) может, соответственно, быть помещен в «свою» область, и «свой» коридор, центильной шкалы в с о отв етству юще й таблице, {каких расчетов при этом не производится. В зависимости от того, г расположен этот «коридор», можно формулировать оценочное суж-ние и принимать врачебное решение. При этом возможны следую-ге варианты:

а) область, или «коридор», № 1 (до 3 центиля) - область «очень зких» величин, встречающихся у здоровых детей редко (не чаще ?). Ребенок с таким уровнем признака должен проходить специаль-е консультирование и, по показаниям, обследование;

б) область, или «коридор», № 2 (от 3 до 10 центиля) - область изких» величин, встречающихся у 7% здоровых детей. Показано кон-гсьтирование и обследование при наличии других отклонений в со-эянии здоровья или развития;

в) область, или «коридор», № 3 (от 10 до 25 центиля) - область гшчин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых детей данного ла и возраста;

г) область, или «коридор», № 4 (от 25 до 75 центиля) - область

«средних величин», свойственных 50% здоровых детей и поэтому ш иболее характерных для данной возрастно-половой группы;

д) область, win «коридор», № 5 (от 75 до 90 центиля) - облает величин «выше среднего», свойственная 15% здоровых детей;

е) область, или «коридор», № 6 (от 90 до 97 центиля) - облает высоких величин, свойственных 7% здоровых детей. Медицинское р( шение зависит от существа признака и состояния других органов систем;

ж) область, или «коридор», № 7 (от 97 до 100 центиля) - облает «очень высоких» величин, свойственных не более чем 3% здоровь детей. Вероятность патологической природы изменений достаточно вь сока, поэтому требуется консультирование и обследование.

Определение гармоничности развития ребенка (подростка), антрс пометрические показатели которого определены центильным методо! основано на разности номеров областей (коридоров) между любым двумя из трех показателей - рост, масса тела, окружность грудне клетки. Если эта разность не превышает 1, можно говорить о гарм< ничности развития, если эта разность составляет 2 - развитие ребеш следует считать дисгармоничным, а если разность равна 3 и более налицо резко дисгармоничное развитие.

В каждой возрастной группе степень развития вторичных половь признаков определена раздельно по каждому признаку в процентах общему числу обследованных. Затем для каждого возраста составле! наиболее типичная половая формула, при этом степень выраженное! признака включалась в том случае, если она наблюдалась не менее че у 25% обследованных данного возраста.

Оценка проведена по схеме:

а) соответствие полового развития возрасту - половая формула ci ответствует возрастному стандарту.;

б) умеренное отставание (опережение) полового развития - один и; несколько показателей формулы отличается от стандартной не бол чем на ± 1 балл;

в) значительное отставание (опережение) полового развития - од г или несколько показателей формулы отличается от стандартной ] более чем на ± 2 балла;

г) резкое отставание (опережение) полового развития - один ш несколько показателей формулы отличается от стандартной на ± балла;

К нестандартному половому развитию отнесены случаи, когда од! или несколько из показателей половой формулы попадает в отстав ние, другой - в опережение полового развития.

Изучено становление менструальной функции у современных дев чек в возрастном интервале 9-17 лет: возраст менархе; сезонносг

ительность установления ритма менструации; продолжительность ментального цикла; количество дней менструации; интенсивность кро-потери; наличие болевого синдрома.

Менструальная функция принята за интегрированный показатель продуктивного здоровья девочек. Исследована распространенность зличных форм ее нарушений во взаимосвязи с комплексом изучае-IX факторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медико-социальный статус обследованных девочек показал, что большинство из них рождено молодыми родителями, в малодетных полных мьях, родители из служащих, проживали в отдельных квартирах или стном секторе. Однако значительный процент составляли матери с хлрагенитальной патологией, высокой частотой осложненного тече-ш беременности и гинекологическими заболеваниями. Большинство вочек имели III группу здоровья.

При анализе структуры экстрагенитальной патологии среди девочек .ще других встречались заболевания щитовидной железы - 38,7%, »рорганов - 36%, реже сердечно-сосудистой системы - 17,3%, желу->чно-кишечного тракта - 14%, органов зрения, печени и желчных потоков - по 32,7%, почек и мочевыделительных путей - 8,7%, легоч-)й и нервной систем - по 2,7%, у 6% было конституционально-симентарное ожирение, тубинфицирование было у 12,7% девочек.

Анализ динамики основных антропометрических показателей физи-:ского развития выявил обычные для этого периода возрастно-эловые особенности. Первое увеличение роста у девочек начинается в >зрасте 7-8 лет. В этом возрастном интервале увеличение роста про-зошло на 6,6 см, что составило 15,3% к общему приросту в возрастай промежуток от 7 до 17 лет. Высокие показатели темпов прироста эодолжаются до 13 лет, составляя соответственно в 8-9 лет - 11,6%, 9) лет - 15,3%, 10-11 лет - 13,5%, 11-12 лет - 11,6%, 12-13 лет - 14,2 %.

13 лет интенсивность роста резко уменьшается, и в возрастном итервале 15-16 лет он составил 1,3 см, что соответствует 3% от обще) увеличения роста в пубертатный период.

Увеличение массы и окружности грудной клетки идут параллельно зеличению роста и имеют волнообразный характер: подъемы в воз-астные интервалы 7-8, 9-10, 11-12 лет. С 12 до 15 лет приросты массы ;ла и с 12 до 14 лет - окружности грудной клетки остаются на высо-ом уровне. В последующем приросты минимальные.

Пик окружности грудной клетки и роста совпадают, образуя препу-гртатный скачок роста, который наблюдается у современных девочек

в 9-10 лет. Максимум прибавки массы тела приходится на 12-13 лет возраст, совпадающий с началом менструации.На основании разрабо танных нами шкал регрессии по росту проведена комплексная оценк; физического развития девочек 7-17 лет. Наилучшие показатели физи ческого развития имеют девочки в возрасте 7 лет. Наихудшие показа тели физического развития приходятся на собственно пубертатный (1 лет) и постпубертатный период (15 лет). Дисгармоничное развита имеют 25% и более девочек каждой возрастно-половой группы.

Сравнительные данные физического развития девочек представлен! в таблице 1, в которой четко прослеживается смещение препубергатно го «скачка» роста с 10-12 лет на возраст 9-10 лет, что объясняете более ранним половым созреванием современных девочек. Сравнива антропометрические показатели девочек 7-17 лет в различные период] обследования, мы обратили внимание на более низкие средние вели чины роста и массы тела в большинстве возрастно-половых груп современных девочек.

Таблица

Средние показатели роста и массы у девочек г. Кемерово в различные периоды обследования

Возраст в годах Ушакова Г. А., Гоппе Д. И. Солодовник А. Г. (1979/80 учебный год) Елгина С. И., Ушакова Г. / (1993/94 учебный год)

рост масса рост масса

7 124,1 24,2 121,3 22,0

8 129,5 24,7 127,9 25,7

9 132,9 29,8 132,9 27,7

10 138,7 34,9 139,5 32,5

И 143,4 40,2 145,3 35,7

12 150,5 42,9 150,3 39,8

13 157,4 51,3 156,4 45,9

14 160,3 51,8 158,9 49,3

15 161,9 55,7 160,9 52,6

16 162,5 56,2 162,2 55,2

17 162,2 56,2 164,4 56,6

Для более глубокого анализа общих тенденций в физическом развито мы провели оценку гармоничности физического развития совре-знных девочек и их сверстниц по стандартам 1979 г. Комплексная тенка современных девочек показала, что уменьшилось число детей и эдростков с нормальным гармоничным развитием, увеличилось число кольниц с ухудшенным, плохим и общей задержкой физического

13ВИТИЯ.

Половое развитие исследовано на основание последовательности по-зления и выраженности вторичных половых признаков. Современные 2 вочки вступают в период полового созревания в возрасте 10 лет. оследовательность появления вторичных половых признаков не наружна: первыми появляются молочные железы, потом лонное, подмы-[ечное оволосение, менструация.

К 11 годам молочные железы I ст. развития и\:еют 56,2%девочек, II г. - 16,4%. III ст. - 3%; в этой же возрастной группе лонное оволосе-ие I ст. имеют 47,3%, II ст. - 12,9%, III ст. - 2%, подмышечное волосение I ст.- 27,9, II ст.- 6,5%, III ст. - 1,0%. Девочки, имеющие егулярные менструации, составили 1,5%. Это вполне закономерно, ак как менструация появляется через 1,5-2 года от начала появления ервых признаков полового развития. К 15 годам вторичные половые ризнаки достигают окончательной степени выраженности, т. е. Ма3 V Ах3, Ме3.

По разработанным нами половым формулам проведена комплексуя оценка полового развития девочек 7-17 лет. В 8-12 лет показатели :оловой формулы были снижены за счет опережения полового разви-ия девочек от возрастных норм. Наихудшие показатели имели девоч-:и 13-15 лет, в основном за счет отставания полового развития от озраста. К 17 годам только 77,6% девочек имели половое развитие, оответствующее возрастным стандартам.

Обращает на себя внимание выявленная закономерность: в первый (ериод полового созревания преобладают опережающие темпы разви-ия вторичных половых признаков, во второй половине - напротив, их »тставание. Можно высказать предположение, что первоначально под [ействием экзогенных или эндогенных факторов происходит преждев->еменная стимуляция полового развития, а в последующем, как прояв-гение срыва, преобладает отставание.

Как видно из таблицы 2, половое развитие девочек в 80-е годы гачиналось с 10-11-летнего возраста, достигая начальных стадий про-шления к 12 годам. Окончательное формирование вторичных половых тризнаков завершалось в 17 лет.

Таблица

Половая формула девочек в различные периоды обследования

1979-1980 гг. 1994 г.

Возраст Ма Р Ах Me Ма Р Ах Me

7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0-1 0 0 0 0-1 0 0 0

И 0-1 0 0 0 1-0 1-0 0-1 0

12 0-2 0-1 0 0-2 1-2 1-2 1-0 0

13 2-3 2-3 2-3 0-3 2-3 3-2 1-3 0-3

14 2-3 3-2 3-2 1-3 3-2 3-2 3-2 3

15 3-2 3-2 3-2 1-3 3 3 3 3

16 3-2 3-2 3-2 3 3 3 3 3

17 3 3 3 3 3 3 3 3

Мы сочли целесообразным провести сравнительную оценку полов« го развития девочек по стандартам 1979 г. Увеличилось количест! девочек 8-12 лет, половое развитие которых оценено как умеренно значительное, резкое опережение. В возрасте 13-16 лет, напротив, болы! девочек с умеренный!, значительным и резким отставанием. К 17 года девочки имеют практически одинаковое распределение комплекснс оценки полового развития.

Развитие костного таза происходит неравномерно. Прямой разм< значительно увеличивается в возрастные интервалы: с. externa в 7-8 9-10 лет. Поперечные размеры: d. trochanterica в 9-10 и 12-13 лет; cristarum в 9-10 и 12-13 лет; d. spinarum в 15-16 лет. После 16 лет в размеры таза увеличиваются незначительно.

По нашим данным, у девочек 17 лет наружные размеры костно таза равны: d. spinarum 24,2 ± 0,13 см, d. cristarum 26,8 ±0,13 см, trochanterica 30,4 ± 0, 18 см, с. externa 18,1 ± 0,14 см. У 17-летш девочек размеры таза частично не соответствуют таковым у взросл! женщин.

На основании разработанных нами шкал регрессии проведена koi плексная оценка размеров таза у девочек 7-17 лет. Наилучшие показ тели оценки размеров таза отмечены у девочек 7 и 17 лет. Самь высокий процент суженного таза имеют девочки 15 лет. Значитель доля девочек с размерами таза больше +ог (вне стандарта).

При сравнении основных размеров таза с 17-летними сверстницами 0-х годов (таблица 3) произошли изменения в уменьшении прямого 'азмера на 0,5 см (18,6 см в 80-е годы, 18,1 см в 1994 году). Такой ажный факт свидетельствует о формировании у современных девочек [лоского таза.

Таблица 3

Показатели пельвнометрии девочек в различные периоды обследования

Возраст 1979- 1980 гг. 1993- 1994 гг.

ер. сг. и. с.ех! сг. Ш с. ехг.

7 16,8 18, 2 20,3 13,1 16,8 18,5 20,1 12,4

8 17,3 18,9 21,7 14,2 17,2 19,5 21,5 13,5

9 17,6 19,2 22,0 14,6 18,1 20,2 22,0 14,1

10 18,4 20,7 23,8 15,3 18,8 21,3 23,8 15,2

11 19,5 21,7 24,6 16,4 19,6 22,0 24,6 15,3

12 21,8 23,8 26,6 16,3 20,5 22,9 26,1 15,9

13 22,7 25,3 28,4 16,8 21,0 24,0 27,0 16,6

14 23,2 25,7 29,3 17,1 21,9 24,7 28,3 17,0

15 23,7 26,3 29,9 18,4 22,6 25,5 29,0 17,3

16 24,3 26,8 29,8 18,5 23,9 26,5 29,8 17,6

17 24,2 26,7 30,2 18,6 24,2 26,8 30,4 18,1

Для оценки общих тенденций развития костного таза нами проведена сравнительная оценка по стандартам 1979 г. В большинстве возрастаю-половых групп увеличилось количество суженного таза и отставание таза от роста, появились девочки с размерами таза вне стандарта.

У 523 девочек 9-17 лет изучен период становления менструальной функции в сравнительном аспекте со сверстницами 80-х годов. Выявлено, что у обследованных девочек увеличилась частота раннего возраста менархе в 2,6 раза и уменьшилась частота позднего возраста: в 15-16 лет менархе наблюдалось реже в 4,9 раза. Средний возраст менархе составил 12,6 ± 0,5 года. Примерно такой же возраст был и у сверстниц 80-х годов: 12,7 ± 0,4 года. Изучение сезонности менархе показало, что первая менструация наступает в разные месяцы года, но имеет тенденцию к весенне-летним месяцам. Менструальный цикл установился сразу у 75,1 (393), через 6 месяцев - у 7,5% (39), позже - у

1,2% (6), не установился у 12,6% (66); менархе на момент обследова ния было у 3,6% (19) девочек. У современных девушек в 2,1 раза выш частота неустановившегося менструального цикла. 21-дневный мен струальный цикл редко встречался как в предыдущие годы, так и современных девочек. Пролонгированный менструальный цикл в 90-годы занимает первое место (44,6%). Наиболее часто у девочек разны поколений менструация длится от 2 до 5 дней. Однако у современны девочек в 2,7 раза чаще отмечается полименорея.

Таким образом, особенности полового развития и становления мен струальной функции современных девочек свидетельствуют о боле раннем половом созревании, с последующим нарушением в виде неус тановившегося, пролонгированного менструального цикла, полимено реи. Раннее половое развитие и созревание оказывает отрицательно влияние на становление менструальной функции.

Изучена частота и структура нарушения становления менструально функции у девочек в период полового созревания, что отражено н диаграмме 1.

Нормальное становление менструальной функции в период полово го созревания отмечено в 52,7%. Наиболее распространенными форма ми отклонений являются: ранний возраст менархе (13,3%), поздни: возраст менархе (3,3%), длительное установление ритма менструаци: (11,4%), альгоменорея (16,0%), ювенильные кровотечения (3,3%).

В отличие от данных 80-х годов произошли изменения в сторон увеличения случаев раннего возраста менархе в 2,4 раза. Это еще ра свидетельствует об ускорении темпов полового созревания девочек по коления 90-х годов. Уменьшилось количество альгоменореи, что, по видимому, объясняется не только субъективным характером данно: патологии, но и сменой ведущих этиологических факторов. Так, в 80-годы первое место среди экстрагенитальной патологии занимал хрони ческий тонзиллит, который является частой причиной альгоменореи; 90-е годы на первое место выходит патология щитовидной железы которая вызывает нарушения менструального цикла. В других форма отклонений становления менструальной функции различия незначи тельные.

Нарушение становления менструальной функции было проанализи ровано в зависимости от медико-биологических, социальных, санитар но-гигиенических факторов. Внутри самих факторов практически дл всех форм нарушения становления менструальной функции девоче: неблагоприятными являются: молодой возраст матери и старше 30 лет проф. вредности матери; отклонения в состоянии ее здоровья и ос ложненное течение беременности; большое количество перенесенны заболеваний девочкой в детстве и отклонения в здоровье в перж^

Диаграмма 1

Нарушение становления менструальной функции в период полового созревания в различные периоды обследования (в процентах)

1979 год

47,2

□

Нормальное стаиопленис менструальной функции

Ранний возраст менархе

Длительное установление pimía менструации

Альго менорея

Поздний возраст менархе

Ювеннлъные кровотечения

27.8

12.8

1994 год

52.7

11.4

13.3

полового созревания; молодой возраст отца и старше 30 лет; прос| вредности отца; отклонения в его здоровье; вредные привычки, непол ная семья. Эти факторы оказывают разнонаправленное действие н системы, регулирующие становление менструальной функции, и про являются в различных формах ее нарушения.

Влияние изучаемых факторов на частоту нарушения менструально: функции и комплексная оценка риска их возникновения проведена н основании интенсивных показателей и весовых индексов факторо! После определения последних рассчитаны нормированные интенсиЕ ные показатели и прогностические коэффициенты, которые явилис основой прогностических карт риска возникновения нарушений мен струальной функции у девочек (таблицы 4, 5).

Таблица

Прогностическая карта нарушения становления менструальной функции

Прогностические коэффициенты (II)

длитель-

Факторы Градация факторов ранний возраст менархе поздний возраст менархе ное установление ритма менструации ювениль- ные кровотечения альтом* норея

1 2 3 4 5 6 7

Возраст До 20 лет 1,3 0 5,1 2,4 3,8

матери 20-24 года 2,9 1,1 2,4 2,2 7,5

25-29 лет 2,3 0 1,9 0 8,5

30-34 года 3,6 5,0 3,2 0 16,0

35 лет 0 0 0 0 39,5

и старше

Возраст отца До 20 лет 0 0 0 160,0 6,1

20-24 года 1,9 3,8 2,5 22,3 2,0

25-29 лет 1,5 1,6 1,6 9,5 2,3

30-34 года 2,4 0 5,3 0 4,4

35 лет 1,4 4,6 3,1 0 4,1

и старше

Здоровье Здорова 1,1 1,7 1,2 5,8 1,2

матери Больна 1,2 1,3 1,4 1,4 1,4

Продолжение таблицы 4

1 2 3 4 5 6 7

Здоровье Здоров 1,1 0 1,8 0 1,7

отца Болен 1,5 4,6 1,2 4,6 1,3

Профессия Работницы

матери предприятий с

проф. вреднос-

тями 10,2 0 3,2 0 1,4

Работницы

прочих предпри-

ятий 3,1 3,1 1,8 3,1 0

Служащие 3,1 1,9 1,8 1,9 1,3

Домохозяйки 0 0 0 0 0

Профессия Работники

отца предприятий с

проф. вреднос-

тями 1,3 4Д 3,7 4,1 3,2

Работники

прочих предпри-

ятий 1,3 3,2 1,8 3,2 1,5

Служащие 1,1 1,6 13,8 1,6 2,3

Вредные Есть 2,0 1,2 1,3 1,2 1,2

привычки

отца (куре- Нет 1,2 1,8 2,2 1,8 1,0

ние, алко-

голь)

Течение бе- Нормальное 1,0 2,0 1,1 1,3 1,1

ременности Осложненное 1,0 9,0 1,7 1,1 1,3

Здоровье I группа здо-

девочки ровья 1,5 2,4 1,2 1,5 1,6

II группа здо-

ровья 1,3 13,6 1,3 2,2 1,1

III группа

здоровья 1,1 7,7 1,6 2,3 1,8

Окончание таблицы 4

1 2 3 4 5 6 7

П е р е н е - Не болела 1,4 2,6 1,7 1,4 1,4

сенные де- 1-2 заболева-

вочкой за- ния 1,7 0 2,1 1,7 1,5

болевания Больше 2

заболеваний 2,0 5,2 2,6 2,0 1,1

Состав Полная 1,8 1,4 2,6 1,4 1,2

семьи Неполная 1,1 2,1 7,7 2,1 1,3

Суммарный (Е к) 18,6 30,0 29,0 36,3 24,7

весовой ин-

декс

Таблица

Шкала риска некоторых форм нарушения менструальной функции

Степень риска

Форма нарушения минимальный риск средний риск максимальный риск

Ранний возраст

менархе 0,49-0,83 0,84-1,15 1,16-1,5

Поздний возраст

менархе 0,35-0,84 0,85-1,33 1,34-1,83

Длительное установ-

ление ритма менстру-

ации 0,42-0,81 0,82-1,20 1,21-1,60

Ювенильные кровотечения 0,27-1,93 1,94-3,57 3,58-5,24

Альгоменорея 0,62-1,23 1,24-1,82 1.83-2,44

Группа прогноза Благоприятный «Внимания» Неблагоприятны

Результаты проведенного исследования послужили информации ной базой для создания компьютерной программы «Охрана репродуз тивного здоровья будущего поколения». Компьютерная программа с< стоит из трех частей и включает: оценку физического и полового ра

1тия школьников 7-17 лет; прогноз нарушения становления менстру-[ьной функции с рекомендациями по диспансерному наблюдению; эимерные схемы лечения гинекологической патологии у девочек.

Использование этой программы дает возможность индивидуально денить основные показатели репродуктивного здоровья девочек, а менно гармоничность физического, полового развития, размеры кос-гого таза. Кроме того, пакет прикладных программ включает важный аздел по прогнозированию менструальной функции. Индивидуальная ценка степени риска того или иного нарушения позволяет определить ндивидуальную программу лечебно-профилактических мероприятий, компьютерные технологии не только облегчают работу детского и под-осткового гинеколога, но и обеспечивают ее эффективность.

Работами Г. А. Ушаковой (1984) разработана система динамического аблюдения за состоянием репродуктивной функции женского населе-ия (АОПС, «БГОКАВ», схема I).

В проведенном исследовании мы изучили один из основных этапов гановления репродуктивной системы - девочек пубертатного возраста ;хема 2). Разработали научные основы первичной профилактики на-ушений репродуктивного здоровья девочек 7-17 лет.

Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развития школьников представляют собой комплекс общедоступных высокоин-юрмативных данных, характеризующих состояние здоровья ребенка. 1а основании этих данных можно выделить группы детей с функцио-¡альными отклонениями, скрыто протекающими заболеваниями; боль-1ых, требующих специального обследования и консультирования.

Следует отметить, что разрабатываемые стандарты требуют перио-даческого обновления каждые 10 лет в связи с процессами акселерации и деселерации развития. Интегрированным показателем состояния >епродуктивного здоровья у девочек являются половое развитие и мен-:труальная функция. В связи с этим разработаны возрастные стандарты полового развития, оценочные таблицы развития костного таза, а -акже прогностические карты основных форм нарушения менструаль-гой функции. Последнее дает возможность индивидуально прогнози-эовать становление менструальной функции у девочек, проводить дис-гансерное наблюдение и осуществлять индивидуальные программы грофилактики.

Особую сложность представляет осуществление диспансерного наблюдения девочек с нарушением репродуктивного здоровья. В связи с этим разработаны организационная и функциональная структура диспансеризации девочек, программы диспансерного наблюдения в соответствии с группой учета и нозологической формой заболевания.

Схема 1. Профилактика нарушений репродуктивной функции женщин как система управления

ж к к ч ю

А О,

О

и

•¡г а

е

х,

X,

V,

У,

У.

г,

4>

>

1

Новорожденные

Информация

Управление

<Г

V

-О/

Девочки пубертатного возраста

Информация

4>

Управление

Взрослые женщины (первая беременность)

->Ч_

Информация

Управление

Плод

Информация

Управление

<з-

к 5 ь сч

к р.

с о о и 2

8

Схема 2. Профилактика нарушений репродуктивной функции девочек пубертатного возраста как элемент системы управления

Факторы влияния

возраст отца

)

состояние здоровья отца

профессия отца

вредные привычки огид^

V

течение беременности

перенесенные заболевания девочкой

группа здоровья \ девочки л

Девочки 7 - 17 лет

Управление

Информация

Компьютерная программа "Охрана репродуктивного здоровья будущего поколения"

Стандарты и оценочные таблицы физического развития девочек 7-17 лет Стандартные половые формулы

девочек 7-17 лет Прогностические карты риска нарушений становления менструальной функции

Лечебно-профилактические мероприятия

С целью определения эффективности динамического наблюдения, лечения и сохранения репродуктивного здоровья девочек нами были сформированы две диспансерные группы. Первая группа включала 38 девочек 8-9 лет, которые имели высокий риск нарушения становления менструальной функции, согласно разработанным нами прогностическим картам; вторая группа объединяла 48 девочек 15-17 лет, имеющих различные формы нарушения менструальной функции: альгоменорею (22), гипоменструальный синдром (21), ювенильные кровотечения (5). Наблюдение за диспансерными группами и коррегирующая терапия показали высокую эффективность индивидуального прогноза и проведения индивидуальной программы лечебно-профилактических мероприятий.

Нам представляется, что внедрение в практику разработанных основ диспансеризации детей и подростков с использованием методов оценки репродуктивного здоровья, своевременная профилактика и адекватное лечение нарушений - реальный путь сохранения репродуктивного здоровья подрастающего поколения.

ВЫВОДЫ

1. Ухудшились показатели физического развития современных девочек 7-17 лет по сравнению со сверстницами предыдущего поколения. Современные девочки имеют более низкие средние величины роста, массы тела в большинстве возрастно-половых групп. Препубертатный «скачок» роста сместился с 10-12 лет на возраст 9-10 лет. Комплексная оценка физического развития показала, что 25% и более девочек каждой возрастно-половой группы имеют дисгармоничное развитие. В целом уменьшилось число детей и подростков с нормальным гармоничным физическим развитием, увеличилось число школьниц с ухудшенным, плохим, с общей задержкой физического развития.

2. Всемирная тенденция раннего полового созревания продолжается. Современные девочки вступают в период полового созревания * возрасте 10 лет. К 15 годам вторичные половые признаки достигают окончательной степени выраженности.

Половое развитие девочек в 80-е годы начиналось с 10-11-летнегс возраста, достигая начальных стадий проявления к 12 годам. Окончательное формирование завершалось к 17 годам.

Комплексная оценка полового развития показала, что в 8-12 ле" показатели половой формулы снижены за счет опережения полово г< развития девочек от возрастных норм (от 6,7% до 28,5%). Наихудшш показатели имеют девочки 13-15 лет в основном за счет отставанш полового развития от возраста (от 31,5% до 39,4%). К 17 годам толькс

',6% девочек имеют половое развитие, соответствующее возрастным андартам. Выявленная закономерность, по-видимому, объясняется тем, 'о первоначально под действием экзогенных или эндогенных факто->в происходит преждевременная стимуляция полового развития, а в зследующем, как проявление срыва, преобладает отставание.

3. У 17-летних девушек основной поперечный размер (d. trochanteri-.) соответствует нормальному размеру таза взрослых женщин. Осталь->ie размеры имеют сниженные показатели: d. spinarum- 24,2 ± 0,13 см,

cristarum - 26,8 ± 0,13 см, с. externa 18,1 ± 0,14 см. При сравнении >едних показателей размеров таза современных девушек и их сверст-чц предьщущего поколения обращает на себя внимание тот факт, что зперечные размеры таза не изменились, в то время как прямой раз-;р уменьшился на 0,5 см. Это свидетельствует о возможном форми->вании у современных девочек плоского таза. Комплексная оценка ;львиометрии показала, что наилучшие показатели выявлены у дево-:к 7 и 17 лет (60,5% и 60,7% - соответствие размеров таза росту), амый высокий процент суженного таза имеют девочки 15 лет (4,6%). целом увеличилось число девочек с отставанием размеров таза от >ста и с суженным тазом, появились девочки с размерами таза вне андарта.

4. Раннее половое развитие оказывает отрицательное влияние на ановление менструальной функции. Становление менструальной фун-щк современных девочек в сравнительном аспекте выявило, что у ;ix чаще, чем у сверстниц прошлых лет, отмечается ранний возраст гнархе (14,5% - 5,6%), и, напротив, реже - поздний возраст менархе ,5% - 20,4%), более высокий процент неустановившегося (12,6% -&), пролонгированного менструального цикла (44,6% - 14,3%), поли-гнореи (26,4% - 10%).

5. Изменилась структура нарушения становления менструальной фун-дии: увеличилось число случаев раннего возраста менархе (13,3% -6%), уменьшилось количество альгоменореи (16,0% - 27,8%), что по-щимому, объясняется изменением ведущих этиологических факторов, ж, в 80-е годы первое место среди экстрагенитальной патологии нимал хронический тонзиллит, который, как известно, является час-)й причиной альгоменореи. В 90-е годы на первое место выходит 1тология щитовидной железы, которая вызывает другие формы нару-ения менструального цикла.

6. Для всех форм нарушения становления менструальной функции :вочек неблагоприятными являются: возраст матери и (или) отца до 20 я или старше 30 лет, профессиональные вредности, воздействующие i организм матери и (или) отца, отклонения в состоянии их здоровья,

осложненное течение беременности, большое количество перенесе] ных заболеваний девочкой в детстве и отклонения в здоровье в перш полового созревания, вредные привычки отца, неполная семья. Экз* генные и эндогенные факторы оказывают разнонаправленное действ] на системы, регулирующие становление менструальной функции, проявляются в различных формах нарушения ее становления.

7. Стандарты и оценочные таблицы физического и полового разв] тия школьников, выявление распространенности нарушений менстр; альной функции, количественная оценка факторов риска явились ш формационной базой компьютерной программы «Охрана репродукти: ного здоровья будущего поколения», которая состоит из трех частей включает: оценку физического и полового развития школьников лет; прогноз нарушения становления менструальной функции с рек< мендациями по диспансерному наблюдению; примерные схемы леч< ния гинекологической патологии девочек. Использование этой пр< граммы дает возможность индивидуально оценить основные показап ли репродуктивного здоровья девочек; кроме того, пакет прикладнь программ включает важный раздел по прогнозированию менструал! ной функции. Индивидуальная оценка степени риска того или ино] нарушения позволяет определить индивидуальную программу лечебнс профилактических мероприятий, что, в конечном результате, будет сп< собствовать сохранению репродуктивного здоровья каждой девочю Компьютерные технологии не только облегчают работу детским и по; ростковым гинекологам, но и обеспечивают ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандарты и оценочные таблицы физического и полового развь тия школьников 7-17 лет г. Кемерово являются нормативом при оцег ке гармоничности физического и полового развития детей и подрост ков.

2. Всем девочкам в возрасте 8 лет следует прогнозировать возмо» ные нарушения становления менструальной функции. Девочек с высс ким риском прогноза необходимо брать на диспансерное наблюден» проводить коррегирующую терапию.

3. Девочкам-подросткам с нарушениями менструальной функци необходимо проводить лечение, направленное на ее нормализацию.

4. При проведении диспансерного наблюдения и в плане лечебнс профилактических мероприятий в условиях детской поликлиники женской консультации использовать компьютерную программу «Охрг на репродуктивного здоровья будущего поколения».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соматическое и репродуктивное здоровье восьмиклассниц. //Те-лсы докладов первой всероссийской научно-практической конферен-ии детских и подростковых гинекологов «Современные проблемы деткой и подростковой гинекологии». - Санкт-Петербург. - 1993. - С. 9-Э. (Соавт. Р. И. Ильина, В. Я. Кандаурова).

2. Опухоли женских половых органов у детей и подростков. //Там :е. - С. 77-79. (Соавт. Ю. А. Атаманов, Г. А. Ушакова).

3. Особенности течения беременности и родов у подростков. //Там е. - С. 166-167. (Соавт. Р. И. Ильина).

4. К вопросу о контрацепции среди подростков. //Там же . - С. 171. Зоавт. В. Я. Кандаурова).

5. Физическое и половое развитие девочек. // Сборник научно-рактических работ Кемеровской областной клинической больницы. -емерово. - 1993. - С. 72-74. (Соавт. Р. И. Ильина)

6. Половое и физическое развитие восьмиклассниц. //Сборник на-шых трудов . - Кемерово. - 1993. - С. 75-77.

7. Репродуктивное здоровье подрастающего поколения. //Там же. -. 78- 80. (Соавт. Р. И. Ильина).

8. Динамика физического и полового развития школьников г. Кеме-эво за последние 15 лет. //Тезисы докладов республиканской научно-рактической конференции «Репродуктивная функция в супружеской îpe». - Екатеринбург. - 1994. - С. 47.

9. Стандарты и оценочные таблицы физического и полового разви-1Я школьников г. Кемерово. //Методические рекомендации. - Кеме-)Во.- 1994. - 76 с.

10. Особенности становления менструальной функции у девочек, •радающих заболеванием щитовидной железы. //Тезисы докладов меж-'народной научно-практической конференции «Актуальные пробле-ы охраны материнства и детства». - Хабаровск.- 1994. - С. 159. (Coït. Р. И. Ильина, Н. Г. Бычихина).

11. Репродуктивное здоровье старшеклассниц. //Там же. - С. 160. ^оавт. Л. И. Веленова, В. В. Мухина).

12. Физическое и половое развитие девочек с нарушением функции итовидной железы. //Там же. - С. 164. (Соавт. Г. А. Ушакова, Н. Г. этихина, Р. И. Ильина).

13. Динамика физического и полового развития школьников Куз-сса. //Материалы всероссийской научной конференции «Экология тства: социальные и медицинские проблемы». - Санкт-Петербург. -'94. - С. 91- 92. (Соавт. Г. А. Ушакова).

14. Компьютерные технологии в работе детского и подростково] гинеколога. //Тезисы докладов «Пути развития современной гинекол' гии». - Москва. - 1995. - С. 96. (Соавт. Г. А. Ушакова).

15. Ультразвуковая диагностика нарушений репродуктивного зд< ровья девочек и девушек. //Тезисы научно-практической конференщ «100 лет открытия рентгеновских лучей». - Кемерово. - 1995. - С. 13' 140. (Соавт. В. Е. Веряскина, А. Б. Ахметчин).

16. Changes in physical and sexual development of children and adole cents during the last 15 years. //XI World congress paediatric & adolesce gynaecology. - Singapore. - 1995,- P. 112. (Coworkers G. A. Ouchakowa).

17. Reproductive health of contemporary girls. The prognosis for future. Third international congress update on adolescent Gynaecology and Endi crinology. - Athens, Greece. - 1995. - P. 307. (Coworkers G. A. Ouch kowa).

18. Reproductive health of girls with diseases of the thyroid gland. / Also. - P. 324. (Coworkers G. A. Ouchakowa, R. I. Ilyina, N. G. Bychihina).

19. Information of youth on contraception. // 4 th congress of t] european society of contraception. - Barcelona (Spain). - 1996. (Coworke G. A. Ouchakowa).