Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивная функция женщин после оперативного лечения заболеваний шейки матки

На правах рукописи

АВЕТИСЯН Татевик Гранровна

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003169623

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, ИВАНЯН

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

КЛИМЕНКО Петр Афанасьевич

(ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» доктор медицинских наук, профессор

МИНКИНА Галина Ивановна (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет) Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области

Защита состоится » 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 041 06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава 127006, Москва, ул Долгоруковская, д 4

Почтовый адрес 127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (125206, Москва, ул Вучетича, д 10-а)

Автореферат разослан «¿^ » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М М Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. На современном этапе проблема сохранения репродуктивной функции населения при неблагоприятной демографической ситуации имеет большое социальное и медицинское значение Воспроизводство характеризуется резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3 (по отдельным территориям - до 1,0), снижением доли повторных рождений с 51 до 41% (Краснопольский ВИ, 2004; Радзинскии В Е, 2004, Bowes, Watson A J 2002)

На протяжении последних десяти лет отмечается четкая тенденция роста числа заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии у женского населения, что во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов (Баранов АН, 1997, Федорова MB, 1997, Кулаков В И, Прилепская В Н, 2006)

Актуальность данной проблемы обусловлена высоким удельным весом заболеваний шейки матки в структуре гинекологической заболеваемости (49,2%), развитием их преимущественно у женщин до 25 лет (54,2-90% случаев), значительной степенью опасности злокачественного перерождения, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения (Кулаков В И, Прилепская В Н, 2006,)

В последнее десятилетие отмечается увеличение заболеваний вирусной этиологии, передаваемых половым путем Особое место среди них занимает папилломавирусная инфекция (ПВИ). Многочисленные эпидемиологические исследования показали с очевидностью причинную связь между ПВИ и раком шейки матки, а также цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (Мелехова Н Ю, 2005, Благодырь О В, 2006)

В разное время было предложено множество консервативных и деструктивных методов лечения патологических состояний шейки матки Из консервативных способов широкое применение нашли химические коагулянты (солковагин, солкогин и т д) Однако ввиду низкой эффективности (30-40%),

длительности лечения, развития нежелательных побочных эффектов и осложнений многие врачи от данных методов отказались (Плетнев С Д, 1996, Прилепская В Н., 2000, Baggish М S, 1991)

В современной гинекологии более 40 лет для лечения патологии шейки матки применяется элекгрохирургическое воздействие, оно является эффективным по сравнению с консервативными методами Очаг поражения подвергается неконтролируемой деструкции, в нем возникает зона термического некроза Однако довольно высокая частота рецидивирования, болезненность манипуляции, возможные кровотечения в послеоперационном периоде и формирующиеся рубцовые деформации во многих случаях привели к отказу от данного метода лечения, особенно при обширных поражениях и у молодых не рожавших женщин (Бычков В И, Быков Э Г, Братусь А М, 1990, Delmore J, 1992, Рока R, Chappel М, Lee С L, Aggarwal V Р, 1995)

Для лечения патологических состояний шейки матки применяется криодеструкция, эффективность которой приблизительно такая же как и электрохириргического лечения (Горбунова Ж К, 1984, Прилепская В Н, 2000, Сидорова ИС, Ботвин МА, Гуриев ТД, Дусович АФ, 1985, Girardi F, Heydarfadai М, Koroschetz F et al, 1994, Duncan ID, 1995, Eskes T К, 2001) Она имеет также ряд существенных недостатков длительный отек тканей и сохранение ДНК ВПЧ (при соответствующих поражениях) в зоне крионекроза Эффективность этих методик составляет в среднем 55-67% (Сорокина Г С, 1983; КоставаМ Н, 2000, Hillard Р А, 1991, Tchabo J G., 1993)

В последнее десятилетие в мире широкое распространение получил метод радиохирургии для лечения различной цервикальной патологии Использование радиохирургического прибора «Сургитрон» позволяет повысить эффективность в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки (Баталова А И, 1999, Галицына ЕВ, 2003) Данный метод использует для рассечения тканей энергию радиоволн, которые не оставляют после своего воздействия очага термического поражения окружающих тканей При этом метод сохраняет

радикализм в силу практически неограниченной глубины воздействия (Ликов В А, 2001) Радиохирургический метод лечения является безболезненным, бескровным, радикальным способом деструктивного лечения, который применяется для лечения различной патологии шейки матки, влагалища и вульвы (Краснопольский В И, 1997, Кузнецова Н А, 2000)

Одним из наиболее эффективных деструктивных методов лечения цервикальной патологии является С02-лазерная деструкция (Манухин И Б, Минкина Г Н и соавторы; 1994, Плетнев С Д, 1996,) Этот метод не вызывает всех вышеуказанных осложнений, позволяет контролировать глубину деструкции и границы очага Эффективность лазерной вапоризации составляет, по данным ряда авторов, от 70 до 98% (Мареев ЕВ, 1993, Побединский Н М, 1994, Манухин И Б , Мареев Е В , Минкина Г Н, 1995, Краснопольский В И , 1999, Мелехова Н Ю, 2005, Подистов Ю И, Локтионов К П, Петровичев Н Н, Брюзгин В В , 2006, Schumacher А , 1994, Fosmo S, Hausem М N, Jacobsen В К et al, 1996)

Проблеме разработки и внедрения новых эффективных методов лечения патологических состояний шейки матки, мало влияющих на репродуктивную функцию, посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов Однако, несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, диагностике, лечении различных заболеваний шейки матки, данная проблема разработки и внедрения новых, методов лечения этих патологических процессов по-прежнему остается актуальной и требует дальнейших исследований Это и определило цель и задачи настоящего исследования Цель исследования

Изучение влияния различных методов деструктивного лечения шейки матки на репродуктивную функцию

Задачи исследования: 1 Выявить частоту, структуру и показания для оперативных вмешательств на шейке матки в Смоленской области

2 Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты после различных деструктивных вмешательств на шейке матки

3 Оценить менструальную функцию, течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после лечения патологии шейки матки

4 Оптимизировать тактику ведения пациенток с патологией шейки матки

Научная новизна

В работе впервые изучена частота и структура различных оперативных вмешательств на шейке матки при ее патологических изменениях Проведен анализ скорости репаративных процессов после различных методов деструкции

Выявлены особенности репродуктивной функции у пациенток после проведенного лечения патологии шейки матки различными методами

Доказано преимущество СОг-лазерной деструкции при патологических изменениях шейки матки Оптимизирована тактика ведения пациенток с патологией шейки матки

Практическая значимость

На основании ретроспективного анализа показано, что в г Смоленске и Смоленской области при лечении патологии шейки матки в основном применяются диатермоэлеетрохирургические методы Проведенный анализ показал, что скорость репаративных процессов в лазерных ранах (14±0,4 дня) сопоставима с радиохирургическими (16,1 ±0,6 дня), достоверно быстрее по сравнению с электрохирургическими (после ДЭК - 19,7±0,6, после конизации -22,3±0,2 дня) и криохирургическими (22,5±0,2 дня) ранами

Выявленные особенности репродуктивной функции у пациенток после деструктивного лечения шейки матки доказали негативное влияние на нее электроконизации, электрокоагуляции, радиохирургической фульгурации и в меньшей степени криодеструкции

Доказанное преимущество СОг-лазер ной деструкции позволяет рекомендовать данный метод для лечении патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста

Оптимизация тактики ведения женщин с патологией шейки матки позволяет снизить негативное влияние на менструальную и генеративную функцию пациенток, сохранить их репродуктивное здоровье

Основные положения, выносимые на защиту

1 Деструктивные методы лечения патологии шейки матки оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию женщин

2 Методом выбора при лечении патологических состояний шейки матки является СОг-лазерная деструкция

Апробация материалов диссертации

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2006, 2007,2008)

По результатам выполненных исследований опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного и гинекологического отделений, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и

профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Личное участие автора

Автором лично проведен ретроспективный анализ 223 карт амбулаторного больного и анкетирование данных женщин Участвовала в проведении деструктивных операциях патологии шейки матки различными методами в женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г Смоленска Осуществляла динамическое наблюдение за 50 оперированными пациентками, 107 беременных, из них 80 - после деструктивного лечения

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 125 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 11 рисунков Список литературы состоит из 312 источников, из них 203 - отечественных и 109 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для изучения частоты, структуры, показаний к деструктивным операциям, ранних и поздних послеоперационных осложнений проведен ретроспективный анализ 223 карт амбулаторных больных. У 168 из них (основная группа) было произведено деструктивное лечение патологического очага шейки матки в женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г Смоленска за период с 1996 по 2006 год включительно В зависимости от метода деструкции пациентки основной группы были разделены на 5

подгрупп после электроконизации - 48 пациенток, после ДЭК - 23, после радиохирургической фульгурации - 27, после крио- и С02-лазерной деструкции - по 35 женщин В группу сравнения вошли 35 пациенток, с патологическими изменениями шейки матки, которым лечение не проводилось, 20 пациенток без патологии шейки матки составили контрольную группу С целью анализа отдаленных результатов оперативных вмешательств на шейке матки в 2005-2006 гг. проведен осмотр и анкетирование этих женщин спустя 110 лет после оперативного лечения заболеваний шейки матки Полученные данные сравнивались между подгруппами основной группы, группой сравнения и контрольной группой

Для уточнения особенностей течения послеоперационного периода, процессов заживления ран на шейке матки нами было проведено наблюдение за течением репаративных процессов в динамике на 5, 10, 15, 25-е сутки и через 1,5 месяца у 50 пациенток после различных деструктивных методов лечения патологии шейки матки в 2005-2006 году, в женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г Смоленска

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода были проспективно изучены у 107 пациенток, 80 из них после различных деструктивных операции на шейке матки, 13 - с нелеченной патологией шейки матки и 14 - со здоровой шейкой матки, за период с 2005 по 2006 год

Для каждой пациентки была заведена специально разработанная нами карта обследования и анкета-опросник

Наблюдение за течением репаративных процессов осуществлялось на основании клинических данных, данных простой и расширенной кольпоскопии через 5, 10, 15, 25 дней Эффективность лечения оценивали на основании данных простой и расширенной кольпоскопии через 1,5 месяца

Общеклиническое обследование проводилось по общепринятой схеме Особое внимание уделялось сбору акушерско-гинекологического анамнеза, гинекологическому осмотру

Кольпоскопическое исследование проводилось с помощью кольпоскопа, производства ЛПО «Красногвардеец» со стандартным увеличением 15 и 20 раз При простой кольпоскопии осуществлялся осмотр шейки матки при стандартном увеличении без использования медикаментозных средств При расширенной кольпоскопии проводились эпителиальные и сосудистые тесты с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя (проба Шиллера)

Оценивались следующие параметры- цвет, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень многослойного плоского эпителия, стык эпителиев (характер и локализация), наличие и форма желез, реакция на 3% раствор уксусной кислоты, реакция на раствор Люголя, границы образований, тип эпителия

Оценка кольпоскопической картины производилась согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне, 2003г

Статистическая обработка полученных результатов проводилась для параметральных величин методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту - Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия с поправкой Йейта для малых значений Сравнение номинального признака в связанных выборках производилось при помощи критерия Макнимана Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении годовых отчетов Департамента здравоохранения по Смоленской области за период с 2003 по 2006 годы, нами было выявлено, что частота оперативных вмешательств на шейке матки составила 44,7%, при этом 63,8% выполнялись в возрасте до 45 лет

При значительном количестве разновидности оперативных вмешательств на шейке матки по поводу ее патологических изменений, 72,7% из них составляют электрохирургические вмешательства (диатермоэлектрокоагуляция - 51,8%, элсктроконизация - 20,9%), криодеструкция произведена у 22,2%, радиофулыурация и СОг-лазерная деструкция - у 3,3 и 1,8% соответственно

В структуре показаний к деструктивному лечению шейки матки в различные годы лидирующее положение занимает ее рубцовая деформация в сочетании с эктропионом (65,7-60,4%), ПВИ составляет 15,0-20,0%, CIN I -5,0%, CIN II - 3,0%, CIN III - 2,0%, лейкоплакия - 3,1-3,2%, эндометриоз шейки матки - 3,1-3,2% и 3,1% полип цервикального канала

В зависимости от патологии шейки матки применялся тот или иной метод деструкции Показаниями для применения электроконизации служила рубцовая деформация шейки матки в сочетании с эктропионом (45,8%), ВПЧ (16,7%), CIN I, CIN И, CIN III (8,3, 6,3, 4,2% соответственно), эндометриоз и полип цервикального канала по 6,3%

Метод радиохирургической фульгурации применялся в 29,6% при рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом, при ВПЧ -22,2%, по 11,1% при CIN I и лейкоплакии, по 7,4% при CIN П, эндометриозе и полипе цервикального канала и 3,7% при CIN III Показанием к применению ДЭК в 43,5% служила ПВИ, эндометриоз и CIN I по 21,7% и 13,0% полип цервикального канала Крио- и COr-лазерная деструкция почти одинокого применялись в лечении всех патологических состояний шейки матки

При проведении ретроспективного анализа амбулаторных карт 223 пациенток отмечено, что на момент деструкции средний возраст пациенток основной группы составил 26,2±7,1 года, достоверно не отличаясь от остальных групп Наибольшее число женщин (86,3%) находились в возрасте 17-35 лет, поэтому очень важно сохранить их репродуктивную функцию

При изучении социального статуса установлено, что чаще патологические изменения шейки матки наблюдались у женщин с более низким социальным положением.

Контрольна я группа

Группа сравнения

Основная группа

1 Рийм 1 _..'

гсщ ' Я"' ¡1 ш

1 ЯН* вЙййР'

пучащиеся техникумов а студентки ВУЗ -ов □ рабочие О гос. служащие 0 предприниматели »домохозяйки

100

О 50

Рис. Социальный статус пациенток

В основной группе 85 (50,6%) женщин не предохранялись от нежеланной беременности, либо использовали малоэффективные методы контрацепции, что достоверно не отличалось от группы сравнения. В контрольной группе большинство женщин (80%) предохранялись от нежеланной беременности. Сексуальный дебют отмечался в возрасте 16-20 лет у пациенток всех групп.

При изучении менструальной функции до оперативного воздействия существенных различий между группами и данными в популяции не было выявлено.

У всех пациенток основной группы был отягощенный гинекологический анамнез. До деструктивного лечения изолированная патология шейки матки встречалась у трети женщин (33,3%), во всех остальных случаях она сочеталась с другими гинекологическими заболеваниями, среди которых преобладали воспалительные заболевания женских половых органов: ИППП (33,9%), вульвовагиниты (33,3%), хронический сальпингоофориты (26,2%), бактериальный вагиноз (6,6%).

Сопутствующая экстрагенитальная патология у пациенток основной группы выявлена у 52,4% женщин Чаще отмечались заболевания ЖКТ (14,9%), мочеполовой (8,9%), СС (8,9%), дыхательной систем (7,1%), хронический тонзиллит у 23 (13,7%) Данные по группам достоверно не отличались

По акушерскому анамнезу пациентки обследованных групп были сопоставимы В основной группе 62,5% женщин в анамнезе имели беременности, которые закончились родами у 53,6%, медицинским абортом у 31,0%, самопроизвольным выкидышем у 6,0%, в большинстве случаев (62,5%) до 12 недель беременности

У 50 пациенток после различных методов деструкции проведено наблюдение за течением репаративных процессов в динамике на 5, 10, 15, 25-е сутки При расширенной кольпоскопии оценивались сроки отторжение струпа, активной краевой эпителизации, сроки полной эпителизации раны у данных пациенток Вопрос о неэффективности лечения решался нами через 1,5 месяца

При динамическом наблюдении за течением репаративных процессов лазерных ран шейки матки наблюдалось достоверное укорочение фазы альтерации и эпителизации по сравнению с электрохирургическими, криохирургическими и радиохирургическими ранами Время варьировалось в зависимости от степени распространенности патологического процесса Отмечено достоверное сокращение сроков полной эпителизации лазерной (в среднем до 14±0,4 суток) и радиохирургической (16,1±0,6 суток) ран, по сравнению с ран после электроконизации (22,3±0,2 суток), криодеструкции (22,5±0,2 суток) и элекгрокоагуляции (19,7±0,6 суток).

При кольпоскопическом исследовании раневая поверхность после отторжения струпа представляла собой картину истиной эрозии Явление перифокального воспаления оценивалось по наличию зоны гиперемии вокруг послераневого дефекта Важно отметить, что у пациенток после электроконизаци и криодеструкции данные явления отмечались на 13,5 сутки, что значительно позже по сравнению с группой после СОг-лазерной

деструкции (6,7 суток), радиохирургического метода (9,7 суток) и электрокоагуляции (10,4 суток)

Опрос 168 пациенток показал, что на 12-е - 14-е сутки почти у 33 (46,5%) пациенток после электрохирургических и на 8-е - 10-е сутки у 8 (29,6%) после радиохирургических операций наблюдались кровянистые выделения из половых путей, что было связано с отторжением струпа и служило поводом для обращения к гинекологу После крио- и СОг-лазерной деструкции данные осложнения встречались у достоверно меньшего числа женщин (по 2,9% соответственно) Однако после криодеструкции длительная лимфорея продолжалась до 1,5 месяца

Таким образом, скорость репаративных процессов послелазерных ран достоверно быстрее по сравнению с ранами после электроконизации, криохирургии, электрокоагуляции и радиохирургической фульгурации, что совпадает с данными многочисленных авторов

При изучении характера менструальной функции у 168 пациенток после оперативного лечения патологии шейки матки было выявлено, что достоверно чаще гиперполименорея и дисменорея встречались у пациенток после электроконизации (соответственно у 12,5 и 8,3%), электрокоагуляции (8,7 и 13,1%) и радиохирургического методов лечения патологии шейки матки (7,4 и 11,3%), реже наблюдались после криодеструкции (5,7 и 2,8%) и не встречаются после СОг-лазерной деструкции

Изменения менструальной функции вероятно связаны с Рубцовыми изменениями шейки матки и повреждением мышц наружного запирательного отверстия цервикального канала

После деструктивного лечения свою репродуктивную функцию реализовала треть женщин (33,3%) после электрохирургических и радиохирургических методов и каждая 4-я после крио- и С02-лазерной деструкции

Период после операции до наступления беременности составил от 1 до 5 лет На момент наступления беременности большинство пациенток были в возрасте старше 24 лет, имели отягощенный акушерский и гинекологическии анамнез Почти треть беременностей у женщин основной группы закончилась медицинским абортом Самопроизвольные выкидыши встречались чаще после электроконизации (12,5%), ДЭК (10,0%) и радиохирургической деструкции (7,1%), чем после криовоздействия (6,3%), и не наблюдачись после СОг-лазерной деструкции

При изучении генеративной функции у 107 беременных, из них 80 -после деструктивных методов лечения патологии шейки матки, 13 - группы сравнения, 14 - здоровых женщин, выявлено, что осложнения при настоящей беременности чаще возникли в основной группе (габл 1)

Таблица 1

Осложнения настоящей беременности

Осложнения Подгр 1 Подгр 2 Подгр 3 Подгр 4 Подгр 5 Гр срав Контр

(п—16) (п=20) (п=14) (п=16) (п=14) нения гр

(п=13) (п=14)

Абс Абс Абс Абс. Абс Абс Абс

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Ранний 6 4 6 8 6 6 6

токсикоз (37,5) 20,0 42,9 50,0 42,9 46,2 42,9

Угроза 14 12 6 6 4 5 4

выкидыша 87,5 60,0 42,9 37,5 28,9 38,5 28,9

Угроза преж 22 12 6 2 - 1 -

девремен 75,0 60,0 42,9 12,5 - 7,7 -

ных родов

ИЦН 4 4 - - - - 1

25,0 20,0 - - - - 7,1

ПИОВ 14 14 8 6 2 2 2

87,5 70,0 57,1 37,5 14,3 15,4 14,3

Гестоз 2 4 2 - 2 1 -

12,5 20,0 14,3 - 14,3 7,7 -

ХФПН 4 4 - 2 - - -

25,0 20,0 - 12,5 - - -

Многоводие - 2 - 2 - - 1

- 10,0 - 12,5 - - 7,1

После электрохирургических и радиохирургических методов терапии патологии шейки матки беременность достоверно чаще осложнялась угрозой прерывания в разных сроках гестации

Наиболее часто отмечались угроза выкидыша, преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), угроза преждевременных родов, ХФПН после злектрохирургических и радиохирургических методов лечения, по сравнению с криодеструкцией. ИЦН наблюдалась после электрохирургических методов деструкции, особенно после электроконизации и в группе здоровых женщин

Данные осложнения достоверно меньше встречались у беременных с группы нелеченных, здоровых и после СОг-лазерной деструкции

Способ родоразрешения определяли на основании детального изучения анамнеза, течения настоящей беременности, состояния шейки матки, метода и особенностей предшествующей деструкции, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины

При неосложненном течении беременности плановая госпитализация беременных с оперированной шейкой матки проводилась в сроке 37-38 недель После комплексного обследования консилиумом врачей определялся способ родоразрешения

В основной группе планировалось проведение родов через естественные родовые пути у 74 пациенток (92,5%), у 7,5% - кесарево сечение в связи с сочетанной соматической патологией, гестозом, ХФПН и ранее проведенной электроконизации шейки матки у 2 из них

Слабость родовой деятельности достоверно чаще отмечалась у рожениц после электроконизации (50,0%), ДЭК (47,3%) и радиохирургической операции (26,3%), чем после криодеструкции (13,3%) и не наблюдалась после СОг-лазерного воздействия, в группе сравнения и у здоровых женщин Родостимуляция была применена у всех женщин со слабостью родовых сил

Вторичная слабость родовых сил встречалась только у двух пациенток после электрокоагуляции (10,5%). С целью укорочения погужного периода применялась эпизиотомия у 12,3% и в одном случае - перинеотомия.

Разрыв шейки матки 1-й и 2-й степени отмечался чаще у пациенток после электрокоагуляции (15,8%), электроконизации (14,3%) и радиохирургической фульгурации (15,4%), в группе сравнения (14,6%), в меньшей степени после криодеструкции (6,7%), но не наблюдался после СОг-лазерной деструкции и в контрольной группе (рис. 2).

Э Слабость родовой деятельности а Дискоординация родовой деятельности В Разрыв шейки матки

Рис. 2. Осложнения в родах

Общая продолжительность родов в среднем составила 6 часа 14 минуты. Продолжительность второго периода родов не превышала 30 минут.

Роды закончились путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, вследствие дискоординации родовой деятельности из-за дистоции шейки матки у 19,2% и слабости родовых сил, не поддающейся медикаментозной коррекции у 16,4% рожениц. Дискоординация родовой деятельности отмечалась после электроконизации у 35,7%, электрокоагуляции - 26,3%, реже после радиохирургической фульгурации (23,1%) и только у 1

Группа сравнения Криодеструкция Радиохирургический ДЭК

Эл. конизация

О

женщины (6,7%) после криодеструкции Слабость родовых сил встречалась чаще после электрохирургических методов лечения (электроконизации - 21,4%, ДЭК - 15,8%), радиохирургической фульгурации (15,4%) и у 1 (6,7%) пациентки после криодеструкции После лазерной деструкции роды закончились оперативным путем только у двух (14,3%) рожениц у первородящей - старше 30 лет с преждевременным излитием околоплодных вод и при развитии клинически узкого таза у другой

Роды закончились путем операции кесарева сечения в контрольной группе у 1 (7,1%) роженицы в связи с развитием клинически узкого таза и в группе нелеченных - у 1 пациентки (7,7%) при сочетании ОСА (диффузный зоб 2-й ст) с преждевременным излитием околоплодных вод

В послеоперационном периоде у одной пациентки (6,3%) после электроконизациии и у другой - после электрокоагуляции (5%) наблюдались признаки субинволюции матки и гематометра (по УЗИ на 5-е сутки) Применение комплекса лечебных мероприятий позволило справиться с данной патологией консервативно, не прибегая к инструментальной ревизии полоста матки В других группах данной патологии выявлено не было

Большинство новорожденных (74 из 80) были оценены на 8 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте Спустя 5 минут 68 детям выставлено 9 баллов, остальным 12-8 Из 80 новорожденных детей 4 родились в асфиксии легкой степени тяжести Наиболее вероятной причиной асфиксии у новорожденных явилась слабость родовых сил

Все новорожденные выписаны домой на 5-7-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение участковых педиатров

Таким образом, электрохирургические и радиохирургические методы лечения патологии шейки матки достоверно чаще приводят к дискоординации и слабости родовой деятельности, чем крио- и СОг-лазерная деструкция

Полученные результаты доказывают негативное влияние электроконизации, электрокоагуляции, радиохирургии и в меньшей степени криодеструкции на репродуктивную функцию женщин

Наиболее предпочтительным при лечении патологии шейки матки у пациенток молодого возраста является COr-лазерная деструкция

ВЫВОДЫ

1 Частота оперативных вмешательств на шейке матки у жительниц Смоленской области за период с 2003 по 2006 года составила 44,7%, с явным преобладанием диатермоэлектрохирургических методов лечения (72,7%) дитермоэлектрокоагуляции - 51,8%, электроконизации - 20,9%

2 Показаниями для применения электроконизации и радиохирургической фульгурации являлись CIN I—III, рубцовая деформация шейки матки в сочетании с эктропионом, ПВИ, лейкоплакия, эндометриоз, полип цервикального канала ДЭК применялась при ПВИ, эндометриозе, CIN-I и полипах цервикального канала Крио- и СОг-лазерная деструкция применялись в лечении всех патологических состояний шейки матки

3 Скорость репаративных поцессов в лазерных ранах (14,0±0,4) сопоставимо с радиохирургическими (16,1 ±0,6 ) и достоверно быстрее по сравнению с электрохирургическими (после электроконизации - 22,3±0,2, после ДЭК - 19,7±0,6) и криохирургическими (22,5±0,2) ранами

4 Кровотечение на фоне отторжения струпа является основным осложнением послеоперационного периода у пациенток после электроконизации (52,2%), электрокоагуляции (50,1%), радиохирургической фульгурации (33,3%), что достоверно реже наблюдается после криовоздействия (2,8%) и лазерной деструкции (2,8%)

5 Достоверно чаще гиперполименорея и дисменорея встречаются у пациенток после электроконизации (соответственно у 12,5 и 8,3%), электрокоагуляции (8,7 и 13,1%), и радиохирургического методов лечения

патологии шейки матки (7,4 и 11,3%), реже наблюдаются после криодеструкции (5,7 и 2,8%) и не встречаются после лазерной деструкции

6 У женщин после электрохирургических и радиохирургических методов терапии патологии шейки матки беременность достоверно чаще осложняется угрозой прерывания в разных сроках гестации, а роды - дискоординацией родовой деятельности (после электроконизации у 78,8 и 36,3% соответственно, ДЭК - 56,7 и 26,2%, радиохирургии - 43,2 и 23,1%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Деструктивные методы лечения патологии шейки магки не рекомендовано применять у женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, ввиду негативного влияния на репродуктивную функцию

2 Наиболее предпочтительнее при лечении патологии шейки матки у пациенток молодого возраста является С02-лазерная деструкция, при невозможности ее выполнения - криодеструкция

3 Применение элекгроконизации и радиохирургической фульгурации в лечении патологии шейки матки допустимо по строгим показаниям при наличии рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом и в случае высокого онкогенного риска (CIN II-III, CIS, ПВИ)

4 После электроконизации, ДЭК, радиохирургической фульгурации рекомендуется проводить профилактику кровотечения на фоне отторжения струпа, а в случае наступления желанной беременности - профилактику угрозы ее прерывания и аномалии родовой деятельности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ НИР 1 Аветисян Т Г, Иванян А Н, Мелехова Н Ю, Сухарева И Г -Ячменев Н П Особенности менструальной функции у пациенток после деструктивного лечения патологии шейки мапси // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 - С 309

2 Аветисян Т Г, Иванян А Н, Харитонова JI И., Мелехова Н Ю , Вельская ГД, Ячменев НП Репродуктивная функция женщин после оперативного лечения заболеваний шейки матки // Международный конгресс «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» - Москва, 2006 - С 5

3 Калоева 3 В , Иванян А Н, Мелехова Н Ю , Храмцова С М, Фомичев В В , Аветисян Т Г Вирусные инфекции и репродуктивное здоровье женщины // Международный конгресс «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» - Москва, 2006 -С 76

4 Мелехова НЮ, Иванян АН, Овсянкина НЛ, Бехтерева И А, Сухарева И Г, Аветисян Т Г Диагностические аспекты эктопии шейки матки // Международный конгресс «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» -Москва, 2006 - С 118

5 Ячменев Н П, Вельская Г Д, Иванян А Н, Аветисян Т Г, Благодыр О В Роль разрывов шейки матки в родах в патогенезе ее фоновых заболеваний // Международный конгресс. «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» -Москва, 2006 -С 225

6 Аветисян Т Г, Иванян А Н, Мелехова Н Ю, Ячменев Н П Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения патологии шейки матки // Вестник Смоленской медицинской академии -Смоленск, 2006 -№4- С 71

7 Ячменев Н П, Данилова М Е, Вельская Г Д, Иванян А Н, Аветисян Т Г Благодыр О В Эхографическая характеристика эндоцервикса и доплерометрические показатели цервикального кровотока у женщин с разрывами шейки матки в родах // Международный конгресс «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» - Москва, 2006 - С 226

8 Благодыр О В, Иванян А Н, Мелехова Н Ю, Аветисян Т Г, Ячменев Н П, Харитонова Л И Медицинские и социальные аспекты рака шейки матки // Международный конгресс «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии». - Москва, 2006 - С 254

9 Ячменев НП, Данилова МЕ., Вельская ГД, Иванян АН, Кузьминых В В, Аветисян А Н, Благодыр О.В Эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении патологии шейки матки после ее разрывов в родах // Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции - Смоленск, 2006 -С. 109

10 Ячменев НП, Иванян АН, Вельская ГД, Кузьминых ВВ, Благодыр О В, Аветисян Т Г Факторы риска возникновения акушерской травмы шейки матки // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 - С 307

11. Ячменев НП, Вельская ГД, Иванян АН, Кузьминых АВ, Аветисян ТГ, Благодыр О В К вопросу о состоятельности швов на шейке матки после акушерской травмы // Вестник Смоленской медицинской академии -2006 -№4 С 176

12 Аветисян ТГ, Иванян АН, Мелехова НЮ, Вельская ГД, Киракосян Л С Деструктивные методы в лечении патологии шейки матки и репродуктивное здоровье // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2007 -№4 С 51-53

13 Иванян АН, Мелехова НЮ, Овсянкина НЛ, Аветисян ТГ, Киракосян Л С Современные с!фининговые программы в патологии шейки матки // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» -Казань, 2007 -С 248

14. Ячменев Н.П., Вельская Г.Д., Данилова М.Е., Аветисян Т.Г. Применение эхографического исследования с допплерометрией для оценки состояния шейки матки после ее разрывав в родах // Акушерство и гинекология. - 2008. - №1. - С. 49-53.

г

Заказ № 519. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru