Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенологическая характеристка легочных поражений у детей с острыми респираторными заболеваниями вирусной этиологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТТВНО-РАДИОЛОГИ-ЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

РГб ОД

На правах рукописи

СТАРОСТИНА Татьяна Федоровна

УДК 616.24-002-053.2.578.832.1)-073.75

РБНТГЬ'НОЛОШЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕГОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

вирусной этаолош

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагноотка,

лучевая гергпия

АВТОРЕФЕРАТ

дяооергаади на ооиояание учалой огацеял кандидага медициноних наук

Рабом выполнена в НИИ гриппа РАМН и ДИБ № 12 им. Л.Пастера

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук О А.СПОРОВ

кандидат мадидиноких наук В.ПЛРИНБВСКИЙ

доктор медицинских наук Е.В.ЛОВЯГИН

Кандидат кедициноких наук А.А.КАСАВВ

Ведущее учрездание

Московский НИИ педиатрии и датской "хирургии Минздрава РФ

Защита диссертации оозтоитоя " "__ 1993 года

в ^_чаоов на заседании Специализированного Совета

(Д 074.23.01) при Центральном научно-иооледоватвльаком рентгено-радиологичеоком институте Минздрава РФ (189646, г .Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " 11 _ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медициноких наук, профессор

Л.ИЛТОРЫТОВА

ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность задачи. Частота острых респираторных заболеваний у дг -

I

сай повсеместно оотаетоя высокой. Они составляют 60-70$ воай инфекциои-юй заболеваемости детей, а в структура детской смертности, обуслосчен-¡ой иРЗ по-прежнему йолылую роль занимает пневмония. Изменение этиологической структуры пневмонии о течением времени, изменение клинической 1 рентгенологической картины в связи о этим, накопление новых научных актов вцдвигает чсвне задачи в диагностика и лечении. Отоутствие чат-сой клинико-лабораторнои экопросс-диагноотики, необходимой для раннего »тиотропного лечения выдвигает перед рентгенологическим методом задачу юпользования его в качества метода этиологической экопраос-диагноотики ю получения лабораторных данных.

8 отечественной литературе до настоящего времени на« единого мне-ип о роли респираторных вирусов в этиологии пнармошш. Между тем тармил вирусная пневмония" приводился в перечне ВОЗ "Мевдународная статисгичао-ая классификация заболеваний, телесных повреждений и причин смерти" 1980, К 480).

Необходимость в диД;ор«нццалышй диагностика между вирусной и бак-"риальной инфекциями на ранней стадии заболевания очевидна, так как пзволнт избежать маооивной антибактериальной ирапил априорно применяв-ой при постановке диагноза пневмонии, а то а просто ОРРИ, и которая не называет лечаоного дайотвия на виру оный процаос, а можзт способствовать чащению бактериальных осложнений.

В отечественной литературе нет сведении о возможности диф$ераициаль-ой диагностики между бакгариальннмн пневмониями а пневмониями вируоного енеза с помощью рентгенологичаокого метода, и заруоежной лнтгратура этот опрос дискутируется.

Наличие орадстз специфической тграпии даат основание для болаа идеального дифференцирования разных респираторных вирусных инфекций. Рант-

I.

генологическая диагностика легочных поражали»! при той или иной вируоной инфекции у детей в отечественной литература не описана, за рубежом т?кие раооты немногочисленны. Выводы в этих работах нооят предварительный характер, отсутствуют едшше критерии оценки легочных изменений, на разработаны методы дифференциальной диагностики как между вирусными и бактериальными пневмониями, так и вируоными разной этиологии, что предопределлло актуальность нашего исследования.

Цель работы. На основе изучения клшшко-рентгенологичеоких особенное гай легочных поражений, развивающихся в первые дни острых респираторных заболеваний вирусной этиологии (грипп, парагрипп, РС, адено), а также респираторного микопдазмоза у детей, разработать их дифференциальную диагностику о оактериальными пг.евмониями и между собой, что поможет осуществить целенаправленную этиотропную и патогенетичеокую терапию, и прогнозирование течения заболевания.

Задачи исследования.

1. изучить клинико-рентгенологические особенности легочных поражений при гриппе, парагриппе, распираторносинцитиальной и аденовирусной инфекциях, а также реопираторном микоплазмозе в оравяанил их о пневмониями бактериальной этиологии.

2. Выявить рентгенологические отличия легочных поражений в зави-оимооти от этиологии вирусной инфекции.

3» Разработать критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику меаду поражениями легких при острых респираторных вирусных инфекциях и пневмониями бактериальной этиологии в ранние сроки заболевания.

4. изучить возможности рентгенодиагностики как экспреос-метода в определении этиологии острых пневмоний.

Научная новизна. Впервые основу научного рентгенологического анализа ооотавили результаты обследования детей с легочными поражениями, у которых на ооновании комплексного исследования было установлено участие 2.

1 этиологии заболевания только одного вирусного (грипп, парагрипп, РС, щенсвирус) ила микоплазменного возбудителя и проведены детальные кли-шческиа, лабораторные и рентгенологические сопоставления. Впервые вы-[елены рентгенологические особенности легочных поранений, овойотвенные :ои или иной вирусной инфекции, позволяющие с большей обоснованность» осуществить целенаправленно этаотропную й патогенетическую терапию.

■ Достоверно ооосновано о применением математической ооработки использование выделенных рентгенологических критериев легочных поражений

целью этиологической оксиресо-диагноотики пневмонии в первые 3 дня шболевания.

Практическая значимость, выявленные особенности рентгацоаемиотоки 10гочлых поражений при острых заболеваниях вирусной этиологии и их от-[ичие от бактериальных пневмоний сушаствешю повышает эффективность шлтгенодиагяоотики. Они позволяют использовать данные рентгенологнчао-[ого исследования грудной клетки детей как метод этиологической экопреос-;иагностики (опережая лабораторные данные), что мокет позволить прова-ение ранней этиотропном терапии и прогнозирование течения заболевания.

Результаты исследования показаги, что выделанные рентгенологичео-:ие признаки эффективны в предложенной схеме при дифференциальной диагностике между вирусными и бактериальными пневмониями а перина 3 дня ¡аболввания, позже использование их а связи о изменяющейся картиной 'актериальной пневмонии на рекомендуется.

Апробация работы. Результаты и положения диссертационной работы -ыли доложены на обществе детских пульмонологов г. Моонвн (декабрь 990), конференция молодых ученых НИИ гриппа РАмН (май 1993); дисоерта-[ия апробирована на совместной конференции клинического отдела НИИ грип-а и клиники ОРЗ детей НИИ гриппа ТШ (25.06.92 г.).

Публикации. 11 о теме диооортации опубликовано 12 печатных работ.

Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти

3.

глав, включающий обзор литературы, материалы и методы иооледования, ооботвенных наблюдений, обогащения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 213 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 91 наименований работ отечественных и ИЗ зарубежных авторов

СЦЦЙР^Ш РАБОТЫ

Материалы и методы иооледования. Работа выполнена в клинике ОРЗ детей гриппа РАМН г.Санкт-Петероурга (руководитель -кандидат медицинских наук В.ПЛриневокий).

Основу работы составили результаты обследования 173 детей о реопи-раторно-вирусньми моноинфетдозми: грипп - 56 детей, ИГ - 18, РС - 47, аденовирусная инфекция - 52 ребенка, а такие 28 детей о респираторным Микоплазмозом, у которых в первые 3 дня заболевания рентгенологичеса были выявлены легочные поражения.

Для сравнительного анализа были использованы результаты обследова ния 44 детей о оотрой пневмонией бактериальной этиологии о теми же критериями отбора. Вое дети дс госпитализации не получали антибиотики.

Этиология инфекционного процесса была установлена при помощи вирусологических и бактериологических методов.

Рентгенологическое исследование проводилось по обычной методике: рентгенограммы грудной клетки в прямой г. боковой проекция* в вертикаль ном положении ребенка. При необходимости - исследование о наклоном рен геновокой трубки, оямультанная томография.

Для анализа и сравнительной оценки наследуемого материала мы выбрала восемь рентгенологических признаков (или критериев), которые в значительной мере опираются на анатомичеокие отрук:уры и наиболее четко определяются в классических руководствах и, следовательно, вызывают мшшмальные расхождения при оценке рентгенологической картины разными специалистами:

1. Полная оегментарнооть - точно« соответствие пневмонической тени анатомической граница сегмента или сегментов, ооглаоно Международной классификации сегментарного строения легких, принятой на Международном конгрессе отолярингологов, Лондон, 1949 год.

2. Неполная сагпентарнооть - затенение лишь часта оагманта или сегмантоЕ.

3. Гомогенноать затенения - равномерность плотнооти затенения по всей его плошади.

4. Негомоганность затенения - неравномерность плотнооти, пятячо-тоать картины.

5. Усиленный легочный риоунок напооредотвеняо в участке пкавмони-чаокого поражения. При цегомогеином поражении на фоне пневмонической инфильтрации видны тяжиотые тени по ходу оооудистого ряоунка, обусловленные обильным лимфотоком, что позволяет расценить легочный риоунск как усиленный. Данный приэчак являетоя неотъемлемым овойотвом негомогенного затенения (при галогенных интенсивных затенениях легочный рисунок. как правило, на проотгежияаетоя). Однако мы его выделяем потому, что он достаточно очевиден и при вирусных легочных поражениях имаат масто о первых дней заболевания, тогда как при бактериальных пневмониях этот признак появляется значительно позже и овидетальотвуат о начала рассаоыьания пневмонии.

6. Усиленный легочный рисунок вне пределов пнавмоничзокого участка в том жа и (или) другом легком. Усиленная работа лимфатичеокого гппараг та легких являетоя той морфологичаокой ооновой, которая вызывает изменения на рентгенограмме в виде уоилания, начаткооти рисунка легких и онажения отруктурности корнай легких при острых бронхолегочных процео-оах у датей (О.А.Споров, 1988). Данный признак свидагвльотзуат о наличии сопутствующего бронхитичаского процаооа вне зоны пневмоничаоких изменений.

7. Ателектатичвокий компонент, имеющий характерные рентгенологические признаки: уменьшение объема пораженного сегмента (или группы оег-мелтов), смещение анатомичеоких границ его и (или) прогиб границы внуюь тяни.

8 . Оботруктианый кмлпонант. К признакам бронхиальной обструкции относятся: сближение и сгущение легочного рисунка в медиальных половинах легких, относительное обеднение легочного рисунка и относительное повышение прозрачности в латеральных отделах (0 А.Споров, 1978). В случаях резкой обструкции могут наблюдатьяя другие признаки: низкое стоящие и уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных пространств, увеличение передне-заднего размера грудной клетки, более острый наругшьй реберно-диафрагмальный оинус.

Для анализа мы использовали данные рентгенологического исследования грудной клетка, полученные в первые три дня заболевания, поокольку наступающая в дальнейшем фэза раооаоывания бактериальных гтевмоний изменяет их характеристику за счет появления нагомоге.чнооти, неполной сегментарноети поражения, а также видимооти усиленного легочного рисунка в зоне поражения, то еоть образуется картина з некоторой степени идентичная поражениям легких при вируоных инфекциях, что делает невозможна.! оопоставяение результатов исследования, затрудняет дифференциальный диагноз.

Схемой из восьми выделенных на.\:и признаков пользовались для анализа рентгенограмм о легочными поражениями при реопираторно-вируоных инфекциях, респираторном мнкоплазмоза и бактериальных пневмониях, а также дифференциальной диагностике их между собой.

Результаты исследования и их обсуждение.

При оопоотавлении клиничеокой симптоматики заболевания у детей о пневпониями и без пневмоний нами отмечена охожеоть их в первые дни заболевания. Физикальные признаки пневмонии были мало выражены. У боль-

шинотва больных (64$) пневмония независимо от этиологш вирусного процесса, впервые диагностировалась при рентгенологическом исследосании.

Данные о частоте выявления 8 использованных нами рентгенологические признаков при гриппа, ПГ, ГС и адеповируаной инфекции представлены в таблица I С наибольшей частотой были установлены неполная сегмвнтар-ность и негомогенность поражения (от 64% до 87$). При этом негомоген-нооть затенения не являлась отображением очаговости, поскольку ни в одном кз наблюдении на рентгенограммах не обнаруживались отдельные очаги, Негомогенноать определялась иеличиак участков затенения различной плотности, не отделанных друг от друга. Во воех случаях негомоганного поражения в его пределах прослехсивалоя уоиленный лагочный рисунок. Неполная оегмантарнооть, нагомоген.нооть поракени? о уоиланием легочного риоунка в пределах поражения являлись таким образш общими доминирующими признаками пневмоний при грипае, ПГ, PG и аденовирусной инфекции. Уоиленный легочный рисунок вне зыш пневмонических изменений, ателектатичеокий и обструктивннй компоненты набладалисо при внруоных поражениях во воех этиологических группах, однако встречались значительно режа, чем вышеуказанные признаки. Вое же в отдельных группах воачожно было отметить преобладание того или иного из эти/ признаков. Так, обстоуктивный компонент значительно чаша встрачалоя при РС-вируоиой инфекции (45;"'), чем при гриппа, ПГ и аденовирусной инфекции (11$, 11% и 17$ соответственно). При РС-инфакции чаще, чем при других ОРВИ шала место неполмая оегме.чтарнос ть поражения (85$).

*

При аденовируоной инфекции значительно чаща, чем при других изучавшихся внруоных инфекциях, наблюдайся уоиленный лагочный рисунок вна пределов пневмонического поражения. Он отмечался в 67$ яаб/.,;щенив (при гриппа, PC ПГ я 21$, 47$ и 33$ соответственно). Это? признак, свидетельствующий с наличии бронхитичеокого процеоса вне зоны пневмонического поражения в то»/ жа и (или) другом легком подтверждался клинически

Рентгенологически-" п иэнаки пн-:-пм-..ннм при EnpycHttx p-j-jnup; "Г.рних ин^екцк:;.'-:.

Таблица I.

N л/п Этислогия пн-эемгк::!! Лд=но FC ПГ

п = 56 г = n = 4"' n 1?

Признаки с.'jC ■35С % as с X aec

Неполна и с,-гм^нт яркость 46 82 .6Р-0П 41 л <62-59) 41 37 (71-S5) 12 67 ( 41 - S 7.1

- Полная с/'Гментлрность поражения 44 82 (63 -Г'. ; 41 79. ( 02 - : 37 (71 9 Г. ) 67 C41-ß7\

J Г'.:мог?н;юст1. 3S if ' 49-77 ) сз . Уг.> ■ i -7: ; 4П .-. С. 1? ,47 (41 - -37}

Нг-гсмоГ'-к-ост!- ,. cí-sn -i? ( Ú-Z-") 1.-Г <7-2J> в s ; í 1-.-50;

5 yciiiK-HKLiii j'l.'.-L'i.piV.:/Í,OK г. п -,р.г.:<,ог:п:1 14 25 СО X 1 '7-4.V,

ü >'i"'!í.';- i¡iü;;i л.-. ■. pü.'-'уь'о;; г-н-"* гр; г.";.'Рл:т.онл/; 12 :;. 5 Р 7 47 2'.

1 компокк'ИТ Í С г,- Ii ( Ö ■ > _

и г. 17 ( - 'J 1 ; 21 f 0 1 - 3 i ) (2-3 'O

3 - г^..-ïit;...;-' 05"-рог.- пого ;:ит-рмла

•' ir ег.глг.е.'^нио Е^р:1уллн;

обнаружением диффузных хрнпов в соответствующих наблюдениях при ададо-вируоной инфекции. Выраженность бронхитичгокого лроцеооа при аданови-руоной инфекции подтверждалась и рентгенологической динамикой. Так, у большинства детей при аденовирусной инфекции более длительно по сравнению а другими ОРЗИ пооле ликвидации пневмонического поражения сохранялось усиление легочного рисунка как в пределах бывшего пневмонического процесса, так и в других отделах легких. В бронхоцитограммах больных с адэновируояой инфекцией имели место бопвв выраженные изменения, чем при других вирусных ячфакциях, причем эти изменения со;гра-нялись болае длительно. Полной нормализации бронхоцитограмм при аденовирусной инфекции не отмечалось даже к моменту выздоровления.

АтелактатичеокиП компонент ухе о первых дней заболевания при аденовируоной инфекции наблюдалоя чаще, чем при других ОРВИ (38^). При гриппа он был выявлен в 25%, ИТ - 22%, РС - 23Следует отметить, что хотя наличча ателектатячеокого компонента удлиняло орок полной ликвидации легочного поражения во всех этиологических группах, при аденовирусной инфекции это удлиненна было макоимальным.

При аденовирусной акции чаиа, чем при других ОРВИ отмечалоя болышй объем поражения. Так, частота горажения З-б сегментов составляла 37%, в то время как при гриппе, РС и ПГ - 16$, В^о и 6% соответственно. Поракеяиа одного сегмента чаща, чем при других ОРВИ наблюдалось при РС-вирусной инфекции.

При аденовирусной инфекции ^аще, чем при других вируоных инфекциях отмечено снижение отруктурнооти корней легких - в 71% (при гриппа-12%, РС - 21%, ПГ - 74'). Это соответствует частоте выявления уоиленнг-го легочного рисунка вне пределов пневмэничаоког'о поражения. Более часто ьаблюдав^ааоя снижение отруктурнооти корнай летких при аденовируоной инфекции овязано о большим объемом легочного поражения и болаь выражегчым бронхктичвокпм процаооом.

Эти особенности рентгенологической картины в комплексе с клиническими данными позволяют при экспресс-диагностике высказатьоя в пользу наличия конкретной вирусной инфекции.

Рентгенологическая картина легочных поражений при острых респираторная заболеваниях вирусной этиологии, шеваая место е наших наблюдениях, не соответствует в полной мере характеристика форм пневмония ( ча-говой и оегментзчной), представленной в "Классификации неспецилических бронхолегочгшх болезней у детей" (1978). Эта кпртина в наших наблюдениях складывалась из признаков, свойственных как пневмоническому процессу (учаотки негс-моганной инфильтрации), так и бронхиютеокому (усиленный легочный рисунок, прослеживаемый в пораженных сегментах). В связи с этим для характеристики описанного выше типа поражений мы считаем уместным использование термина "бронхопневмония".

У большинства детей с респираторным микоплазмозом пневмония была вьлвлена также как и при ОГЗИ только при рентгенологическом исследовании, Данные о результатах анализа рентгенологической картины пневмоний при микопяазменной инфекции (в оравнении с вирусными и бактериальными инфекциями) приводятся в таблице 2.

Как видно из таблицы наиболье частит/л рентгенологическими признаками пневмонии при микоплазменной инфекции явились неполная оагаентарное ть поражения, негомогзннозть затенения и уоиление легочного риоун-ка в зоне поражения наблюдавшиеоя более чем у 2/3 больных. Было установлено, что частота этих признаков при оравнении ОРВИ и микоплазмен-ных пневмоний пракшчеоки одинакова. Однако в шеоти наблюдениях (у детей отаршего возраста) межио было отметить особенность затенения: негомогенная инфильтрация имела "очагово-пятнпотый" характер, что отличало ее от вирусных поражений у детей того та возраста. При этом очаги, как правило, не имели четких контуров. У I/o (19$) детей о микоплазменной пневмонией поражение характеризовалось полной оешентар-

Сравнительная характеристика частоты Таб/ШВД 2.

рентгенологических признаков пнавмсниП при респираторно-вирусных инфекциях, респираторном микоплазкозе и бактериальных инфекциях (в процентах}

N п/п Э гнояогмя Признаки Вирусные Бактв рнальныг Мякоплазмея^ые

п =173 п=44 п=28

1 Неполная свгнёнтарность поражения 70 (С2-76)' (0-И) 71 (52-36)

2 Полная сегментарноегь поражения 30 (24-ЭЭ) 98 (89-100) 29 (14-48)

3 Гомогенность 19 (14-27) 98 (ва-юо) 19 (7-38)

4 Негоиогенность 81 (73-86) 2 (0-11) 81 (62-93)

3 Усиженный легочный рисунок в пределах по^акйния 81 (73-86) 2 (0-11) 81 (62-93) '

6 Усиленный легочный рисунок вне пределов поражения 44 (37-52) 7 .2-19) 43 (25-62)

7 АтелвктатнческиД компонент 28 (21-37) О (0-11) 19 (7-38)

8 Обструктнвный компонент 22 (16-29, 0 (о-в) 11 (3-28)

В скобках - границы 95Х-ого доверительного интервала (распределение Бернулди).

ностью (о четкой сегиентарной границей) и гомогенностью затенения. Легочный рчсунок в пределах поражения на прослеживался, пс кольку тень аго била интенсивной и гомогенной. У одного из детей была обнаружена реакция костальной плевры. Мы полагаем, что подобные поражения невозможно дифференцировать с бактериальными пнавмсшямп, которые в первые дни заболевания имеют такие же рентгенологические признаки.

У половины детей о респираторным ьлкоплазмозом было отмечено уои-лениа легочного рисунка вне пределов поражения (то есть с такой жа частотой, как и при вирусных инфекциях), что спида тельствовало о сопутствуем бронхите вна зоны пневмоничаоких изменений.'

Рентгенологические признаки бронхита вна зоны пневмонического по-ракиния далеко на во всех случаях проявлялись аускулиатпвно. Так, диффузные хрипы были выявлены у 1/4 детей. У большинства из этих больных хрипы нь появлялись на протяжении всаго заболевания. В то жа врамя при вирусных поражениях во воех случаях рентгенологические признаки бронхита вне зоны пневмонического процесоа совпадали о ауокулысмивны-ми проявлениями бронхита.

Частота ате лактатичеякого и обструктшшоге компонента при гнко-пдазманных пневмониях была меньшей, чем при вирусных поражениях.

При микоплазмвлной пневмонии поражение 3-6 сегментов отмечено в 36$ наблюдений. Такая кё чаотота поражения 3-& оегментов была отмечена и при аденовирусной инфекции, в то время кгк при гриппе, ПГ, РС частота поражения З-б оегментов на превышала 15$.

Как и при вирусных инфекциях двусторонние поражения при микоплаз-машшх пневмониях были редкими, наблюдаясь у 3 детей из 28 (11$). Ир микоплазманной инфекции (в отличие от реопираторно-вирусных) мы на нвблюлали сегментарных отеков. Для макоплазменной пневмонии было характерно длительное отсутствие рентгенологической динамики при неадекватной терапии. Это выпвлялооь при провадении рентгенологического

контроля у больных о дмтплышм лихорадочном периодом (несмотря на применение нескоАЫ.иг антибиотиков широкого опектра действия) или длительным частым малопродуктивным каплем. Назначение этнотропной терапии (еритромицина или сумамеда) давало быструю положительную динаг-ику. В отличие от микоплазмн вирусные прсиассы даже на у.;оне длительной лихорадки давали положительную рпнтгенологичвс'кую динамику. Поэтому, ранний рентгенологический Контроль яри отоутитвии клинического эффекта от лечения является пахты для дифференциальной диагностики вирусных и микоплазменных пневмоний.

Таким образом, наии наблюдения покапывают, что схожесть релтгено-логических изменений затрудняет дифференциальный диагноз между пневмониями при рас пира торном микоплаз. .озе и острых респираторных заболеваниях вирусной'этиологии с помоцью только рентгенологических данных. Постановка диагноза долчша основываться па совокупности рентгенологических, клинических и эпидемиологических особенностей микоплазмеиной инфекции отличающихоя от вирусных процесоов. Сада относятся сухой или малопродуктивный частый кашель, умеренные сдвиги в формуле крови даже при наличии больших объемов поражения, окудные физикальныа данные при наличии рентгенологических признаков бронхитического процеоса, нагомогенная инфильтрация о "пятнисто-очаговым" характером затенения у детей отаршего возраста, большой объем поражений, возможность плевральных реакций, торпидность рентгенологической картины при отсутствии ^тио-тропной терапии на фоне относительно хорошего самочуотвия детей, быстрая положительная рентг'жологл-.еокая динамика при проведении этиотроп-ной терапии.

Результаты анализа рентгенологических изменений при бактериальных пневмониях в сравнении <\ вирусными представлены в таблица 3.

Для бактериальных пневмоний (независимо ят возбудителя) характерны полная сегментарность поражения и гомогенность тени инфильтрации.

Таблица 3. Сраьпмтильная .характеристика "нстспи рентгенологических признаке:"! ннсг. ио-ыи при роспиратсрно-внрусшдх и Сактериа.11.,них инфекциях.

и п/п Этиология пневмонии Бакгсриалььие . Вируоьие

1"! - 14 и - 173

При:".»?.!-!! а^с X абс -

1 Попе»'пая сь-гмеи'г арность 110ра)к.зН1Ш 1 о :о-щ ;21 7:.1 С 4?. 70 )

2 Польая еегментарноеть поражения 43 98 {!:9-10Г. ) Ь2 о 1.1 <;:4 -39)

3 Гомогенность 4.3 03 (&9 1ПО) 33 10 С 14 ¿7)

4 Негомогенность 1 (и-11> 140 81 си - ей)

Ь Усиленный; легочный рисунок б пределах поражения 1 О (0-11) МО {¡1 (73-86)

6 Усиленный легочный рисунок вне пределов пореаыши ..) 7 (2 П) 76 44 < 37-52)

7 Аг-?лектатиче!ский компонент I 2 ЧЬИ) 49 /.Ь ;Л1 -37)

8 ОСЧ"ТрУКТ1Ш1ШП КОМПОНЕНТ 0 (1 (О-В) 3)3 ?М (1С 2а)

В скобках - . границы 9ЬХ--ного доверительного интервала (распределение Б(.рнулли)

Эти дна признака вотретилиоь у подавляющего большинства больных о бак тариальиыми пневмониями (9.8%), Их чаотота была значительно выше, чем при вируоныз пневмониях. Уоиление легочного рисунка в приделах, невмс ничаокого поражения в первые дни заболевания (типичное для вируоных легочных поражений) на было характерно для бактериальных пневмоний. Этот признак был. отмечен лишь у одного больного из 44 детей (рентгенологическое наследование в данноь-. олучае было выполнено на 4-й дань заболевания и уоилечиа легочного рисукиа в пределах пневмоничаокого поражения саидетельотвует о начала расоаоывания инфильтрации).

Усиление легочного риоунка вне пределов пневмонической.инфилира-тдои, олидетельотвулщаес о наличии бронхита в том жа и (или) другом легком было отмечено У 3 из 44 детей (17$), то еоть значительно режа, чем при вирусных поражениях.

Ателактатяческий компонент был выявлен воего лишь у одного больного (2%), а оботруктявный компонент при бактериальная пневмониях не обнаруживался.

В большинства наших наблюдений (80$) бактериальные пневмонии характеризовались большим объемом поражения (З-б оешен^ов). Такая рао-проотраненнооть процесса отмечалась при бактериальных пневмониях в два раза чаща, чем при аденовирусных инфекциях, з 5 раз чаше, чам при гриппе и в 10 раз чаща, чем при ПГ и РС.

Бактериальные пневмонии чаща всего локализовались в верхней доле оправа (42$). Ншшке доли слева и оправа поражались о одинаковой частотой (18$). При вирусных инфекциях лагочные поражения чаще локализовались в нижней долр слева (65$) и в верхней дола справа (57$).

Таким образом, ооновноа различие рентгенологической картины вирусных и бактериальных пневмоний сводилось к следующему. Для бактериальных пневмоний наиболее типичными явились два признака (полная сегман-тарнооть поражения и гомогенность тени инфильтрации), встречавшиеся о частотой 98$. Вирус/ше поражения характеризовались, как правило, 4-6 признаками, ореди которых ведущими являлись нагомогенность легочного поражения, уоиление легочного риоунка в его пределах и неполная сегмен-тарность поражения. Эти признаки наблюдались о чаототой 81$-70$.

Нами была проведена статистическая'оценка вероятности диагноза вирусной или бактериальной пневмонии в зависимости от наличия отдельных рентгенологических признаков или их совокупности, основанная на применении формулы Байеса.

Вероятность (надежность) успешного использования признаков 1,4,5,

6,7,8 (неполная оегментарнооть, не гомогенность поражения, у о пленный легочный риоунск в пределах поражения, усиленный легочный риоунок вне пределов поражения, ателактатический и обструктивный компоненты) оказались не менее 96Д Поэтому наличие комбинации этих рентгенологических признаков дает основание для того, чтобы диагностировать с высокой о те пенью вероятности (не менее 96$^ вирусную пневмонию. В то жа время отоутстви 2-го (полная оегментарнооть) или 3-го (гомогенность поражения) признака или их сочетания о вероятностью = 99% указывает также на вирусный характер пневмонии. Наличие совокупности признаков 2 » з (полная оегментарностъ и гомогенность) являатоя важным указанием на возможность бактериальной формы пневмонии, хотя уровень надежности (61$) является на таким выооким.

Таким образом, 8 предложенных нами признаков могут быть использованы для дифференциальной диагностики между пневмониями бактериального и вируояого происхождения. При этом может быть применен принцип алго-ритмичьской диагностики, осуществляемой на основе привычных общепринятых качественных критериев: наличия или отсутствия определенного приз-нака'или оовокуплооти признаков (Л.Б.Наумов, Ю.Г.Гаевокий к др.,(.965).

Исходя из вышеуказанного оптимальной является следующая тактика при решении соответствующей диагностической задачи. В ранние ороки за-болеваниг (первые три дня) наличие локального учаотка пневмоничеоких изменений, который характеризуется не более чем двумя признаками - полной оегмантарностью и гомогенностью поражения свидетельствует преиму-щэотвенно в пользу бактериальной природы пневмонии. При наличии признаков 1,4,5 (неполная оегментарнооть, нпгомоганнооть, усиление легочного риоунка в пределах поражения) наиболее вероятным является диагноз вирус ного легочного .поражения. На/'ичие ке признаков 6,7,8 \уоиление легочног риоунка вне пределов поражения, аталектатичеокий и оботрунтивный компоненты) помимо вышеуказанных В отдельности или в каком-либо сочетании

рззко повышает надежность диагностики вирусного легочного поражения.

Б менее определенных вариантах рентгенологической картины таких, например, как наличие полной оегмснтарнооти поражения при отоутотвии его гомогенности, но одновременном наличии каких-либо признаков, характерных для вирусных процессов (негомогеннооти затенения, усиления легочного риоунка в пределах поражения и внз его, ателектатичеокого л оботруктивного компонентов) свидетельствует преимущественно в пользу вирусной этиологии процесса.

Использование выделенных нами восьми рентгенологических признаков правомочно лишь в первые три дня от начала заболевания, поскольку наступающая в дальнейшем фаза рассасывания бактериальной пневмонии резко изменяет ее первоначальную картияу за счет появления негомогенности, неполной сегментарности 'поражения, а также видимого уоилапия легочного риоунка в пределах поражения. Таким образом в болея поздние сроки дифференциальная диагностика бактериальных и вирусных легочных поражений основанная на использовании данных рентгенологического исследования становится невозможной.

Анализ рентгенологической картины пневмонии у детей, основанный на применении рекомендуемых нами признаков, позволяет о высокой оте-панью вероятности определять этиологичеокчй ¡фактор процесса на ранней стадии пневмонии. Это дает возможное« своевременно (нередко до получения лабораторных данных) планировать адекватное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Частота поражений легочной ткани у детей о моноинфекциями ооо-тавляет: 16$ - при РС-вирусной инфекции, 17$ - при парагриппа, 18$ -при гриппе, 30$ - при еденовируоной инфекции. Легочные поражения развиваются одновременно с ооновным заболеванием, я~ляяоь поставной чаотью единого вирусного процесса.

2, Пневмония у детей о ОРВИ в 48$-64# олучавв впервые диагноотиру-

руются при рентгенологическом исследовании, что авязано оо скудостью физикалышх признаков легочного поражения и схожеотью клинической оимптоматики заболевания с поражением легочной ткани и без поражения. Это предопределяет необходимость раннего рентгенологического исследования детей с ОРВИ (первые три дня).

3. Общими доминирующими ре иге но логическими признаками для легочных поражений при гриппе, 11Г , PC, аденовирусной инфекции являются неполная оегментарнооть, не гомогенность поражения с усигеннш легочнш рисунком в его пределах, отмеченные в 70-31$ случаев. Выявленм некоторые рентгенологические признаки, характерные для той или иной вируоной инфекции: а) при PC чаще Езего наблюдается обструктивный i-омпонент (pes? лсего пр;: гриппе и ЦТ), неполная оегментарнооть и малый объем поражения (не более 2 сегментов, в 64% - I оегмента); б) для аденовирусной инфыщии наиболее частыми признаками являются: уси/шша легочного рисунка вне зоны пневмонического поражении, свидетельствующее о сопутствующем бронхите вне пределов пневмонического участка, наличие аталектатичесйогс компонента, большой объем поражения (3-6 оешентов).

4. Рентгенологическая картина легочных поражений при р-спираторно-вируоных инфекциях значительно отличается от таковой при башеоиальных пнеьмошшх и не укладываатая в формы'(оегментарная и очаговая) представленные в "Классификации не специфических бронхолегочных болезней

у детей", принятой в 1978 году.

5. Схема из восьми выделенных нами рентгенологических признаков позволяет в первые три дня заболевания провести дифференциальную экспресс-диагностику между бактериальными пневмониями и легочными поражениями при острых респираторных заболеваниях вируоной этиологии о надежностью на менее 96%. ■

6. Рентгенологическая картина пневмоний при реопираторном микоала зч с за в первые дни заболевания по многим признакам идентична легоч-

ным поранениям при 01'ВИ. Дифференциальная диагностика должна проводиться на основании совокупности рентгенологических, клиничеоких, лабораторных и эпидемиологических особенностей микоплазменной инфекции.

Практические рекомендации

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки у детей должно проводиться не позже, чем в первые три дня от начала заболевания, поскольку четкие рентгенологические различия маэду бактериальными пневмониями и легочными поранениями при острых респираторных заболеваниях вирусной этиологии сушаотвуют только в этот период.

2. Анализ рентгенологической картины у детей целесообразно проводить о использованием рекомендуемых нами рентгенологических признаков, которые дают возможность с высокой отепепыо вероятности определять этиологический фактор процесса на ранней стадии пневмонии (до получения лабораторных данных) и планировать адекватное лечение.

Список работ, опубликованных по теиа диооертации:

1. Осидак Л.В., Румель Н.Б., Старостина Т.Ф. Бронхолегочные поражения при гриппе у детей // Клиника и лачениа гриппа и других ОРЗ: М. Сборник научш'х трудов НИИ гриппа. - Л. - 1982. - С. 146-155.

2. Осидак Л.В., Старостина Т.Ф., Румель Н.Б. Поражения легких при разных формах гриппа у детей // В кн.: 2-й оъезд инфекционистов УССР. -Киев. - 1983. - С. 77-79.

3. Осидак Л.В., Старостина Т.Ф., Ендржи Т.П. Клшшко-рентгенологи-чеокие особенности острых пневмоний при ОРЗ вирусной этиологии у детей // Осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей: Сборник научных трудов НИИ гриппа. - Л. - 1985. - С. 28-34.

4. Осидак Л.В., Старостина Т.Ф., {.¡ялькинт К.К. и соавт. Особенности пневмонии при ОРЗ у дет?й. Иммунноглобулинотерапия // Актуальные вопросы педиатрии: Тез.докл. I съезда детоких врачей. - Кишинев. -

1988. - С. 105.

5. Старостина Т.Ф., Осидак Л.В. Рентгенологические изменения в легких при аденовирусной инфекции у детей // Клиника, патогенез и лечение гриппа и других ОРЗ: Сборник научн.трудов НИИ гриппа. - Л. -

1989. - С. 56-41.

6. Ооидак Л.В., Старостина Т.Ф., Маликова î.i.B, Иммунотерапия тяже-лях и осложненных 4орм гриппа у детей о помощью иммуноглобулина направленного действия, полученного из крови доноров, вакцинированных гриппозной вакциной и стафилококковым анагокоином // Клиника, патогенез

и лечение гриппа и других ОРЗ: Сбсрник научн. трудов НИИ гриппа. Л. -1989. - С. 129-134.

7. Осадак Л.Б., Старостина Т.Ф., 1.шльши К.К., Румель Н.Б. Кли-нико-параклиническая характеристика бронхолегочных поражений при аденовирусной инфекции у детей // Тез.докл. I Всес.конгреоса по болезням органов дыхания. - Киев. - 1990. - С. 171.

8. Старостина ТД'., Споров O.k., Дрдневокий В .П. Рентгено^огичео-киа признаки и дилеренциальная диагноотика пневмонии при респираторных вируоных и бактериальных ин^кциях у детей // Тез.докл. II Воес. конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск. - 1991. - С, 106.

3. Акимова С.Л., Оовдак Л.В., Старостина Т.Ф. Респираторный мико-плазмоз у детей // Тез.докл. П Воес.конгресса по болезням органов дыхания. -Челябинск. - 1991. - С. 72.

10. Старостина T.i. Рентгенологические признаки и дифференциальная диагноотика пневмоний при респираторных вирусных и бактериальных инфекциях // Острые респираторные вирусиье инфекции у детай (клиника, диагностика, лечение): Сборник научи.трудов Ш111 гриппа. - С.-Петьрбург

- 19Э1. - С. 55-62. .

11. Ооидак Л.В., Ынлышнт К.К., Румнль Н.Б., Старостина Т.Ф. ллшшко-лабгратсрная характеристика аценонируснои инфекции у детей //Острые респираторные вирусные иемкции у детей (клиника, диагностика и лечение): Сборник научн.трудов НИИ гриппа. - С.-Петербург.-1991.

- С. 78~8о.

12. Акимова СЛ., Ооидак Л.В., Старостина 7.1., Румель Н.Б. Респираторный микоплазмоз у д?тей // Оотрые респираторные вир\оныа к-ции у де-теЛ (клиника, диагноотика, лечение); Сборник паучн.трудов

НИИ гриппа. - С.-Петербург. - 1ЭЭ1. - С. 8(3-92.

'(Я1То1рч4нн АО Tbtaci полимер", ул. Коммуны, ^>7 1Ьдч. к пб'.йтн 2 1.0S.03. Ф. 60x54 3/Uî п.л Зйкйз 424Р. TV. 1Û0