Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности ультразвуковой диапевтики в хирургии острого аппендицита

На правах рукописи

БЛИЖЕНСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАПЕВТИКИ В ХИРУРГИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Курск-2014

005554277

Работа выполнена в Государственном бюджетное образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Охотников Олег Иванович

Официальные оппоненты:

Ветшев Петр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии с курсом травматологии и ортопедии, профессор кафедры

Кулезнева Юлия Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии № 2, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2014 г. в /3 'часов на заседании

диссертационного совета #>08.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041 г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041 г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3), а с авторефератом - на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несмотря на некоторое снижение уровня заболеваемости острым аппендицитом (OA) за последние десятилетия, данная патология остается одной из наиболее частых причин острого живота, требующих неотложного оперативного вмешательства. В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий (Липатов В.А., 2002; Совцов С.А., 2013). До 30% случаев OA протекает с атипичной клинической симптоматикой и неоднозначными данными лабораторных исследований. Исследования показали, что при гистологических исследованиях в 10-43% случаев не выявляется острых воспалительных явлений (Шкода С.М. и др., 2004; Совцов С.А., 2013). В то же время несвоевременная диагностика OA приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям в 8-12% случаев (Совцов С.А., 2013). Последние десятилетия в отношении «простого» или «поверхностного» аппендицита возникают попытки пересмотра классической тактики лечения - «диагноз острого аппендицита равнозначен необходимости экстренного оперативного вмешательства» (Совцов С.А., 2013; Wilms l.M. et all., 2011).

В настоящее время роль ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике OA и его осложнений общепризнанна. В монографиях и диссертационных работах детально оцениваются возможности эхотомографии в диагностике OA и его осложнений (Шевякова Т.В.. 1992; Дроздов Г.Э., 1996; Гринберг A.A. и др., 1998; Верзакова И.В., 1999; Кулезнева Ю.В., Израи-лов P.E., Лемешко З.А., 2008). Вместе с тем отмечается отчетливая тенденция для изменения статуса УЗИ при OA: помимо скрининговых функций, для УЗИ при OA примеряют роль «необходимого и достаточного» метода исследования (Шевякова Т.В.. 1992; Дроздов Г.Э., 1996; Кулезнева Ю.В., 2008; Anders-son R.E., 2000; Puig S., 2003). Особое значение УЗИ приобретает в диагностике осложненных форм OA, таких как аппендикулярный инфильтрат (АИ) и аппендикулярный абсцесс (АА) (Алиев С.А., 1997; Зинякова М.В. и др., 2000; Охотников О.И., Григорьев С.Н., 2005). Решение вопросов совершенствования обследования и дифференцированного подхода при АИ, АА, а также послеоперационного мониторинга, диагностики и лечения послеоперационных осложнений определяет актуальность изучаемой задачи (Алиев С.А., 1997, Андреев A.B., 2004, Бебуришвили А.Г., 2005, Бойко В.В., 2003). Нет также единого подхода к ультразвуковой (УЗ) диапевтике послеоперационных осложнений, а также послеоперационному мониторингу после аппендэктомий по поводу различных форм OA (Андреев A.B., 2004, Ибадильдин A.C., 2004).

Цель работы — улучшение результатов диагностики и лечения больных острым аппендицитом с использованием методов ультразвуковой диапевтики.

Задачи исследования:

1) уточнить методологию ультразвукового исследования, а также ультразвуковую семиотику острого аппендицита и его осложнений;

2) предложить прикладную синдромную группировку форм OA и оценить возможности ее использования при определении тактики наблюдения и лечения больных с острым аппендицитом;

3) уточнить показания к применению и оптимизировать методику использования миниинвазивных хирургических технологий при аппендикулярном абсцессе;

4) изучить особенности ультразвуковой картины течения послеоперационного периода у больных с различными видами острого аппендицита;

5) уточнить ультразвуковую семиотику местных осложнений после аппендэктомии и предложить способы их лечения методами миниинвазивной хирургии.

Научная новизна. Разработана прикладная синдромная группировка форм острого аппендицита. Уточнены показания к применению и оптимизирована методика использования миниинвазивных хирургических вмешательств при аппендикулярном абсцессе. Определены особенности ультразвуковой картины течения послеоперационного периода у больных с различными видами острого аппендицита. Оценена эффективность методик неинвазивной сонографии при выявлении и инвазивной - при лечении местных осложнений после аппендэктомии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработан и внедрён в практику комплексный диагностический алгоритм, определяющий тактику использования методов ультразвуковой диапевтики у больных с острым аппендицитом. Разработана воспроизводимая дифференцированная методика закрытого дренирования аппендикулярного абсцесса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выделение форм острого аппендицита при ультразвуковом исследовании (острый недеструктивный аппендицит, острый деструктивный аппендицит без перифокальных осложнений, острый деструктивный аппендицит с местными осложнениями, острый деструктивный аппендицит с генерализованными осложнениями) позволяет не только верифицировать диагноз, но и выбрать адекватную тактику лечения.

2. Ультразвуковые критерии острого недеструктивного аппендицита не являются показанием для экстренного оперативного лечения, а предполагают неоднократный сонографический контроль за динамикой течения воспалительного процесса в червеобразном отростке.

3. Ультразвуковое исследование является необходимым и достаточным методом для диагностики и дифференциальной диагностики аппендикулярного абсцесса. Перкутанное дренирование аппендикулярного абсцесса под ультразвуковым контролем, не нарушая классических подходов к лечению осложнённого аппендицита, представляет собой прагматичный путь этапного лечения этого заболевания.

4. Ультразвуковой мониторинг послеоперационного периода у больных с острым аппендицитом позволяет своевременно выявить наличие послеоперационных осложнений как со стороны послеоперационной раны, зоны погруженной культи червеобразного отростка (40), так и интраабдоминальных, и предложить варианты их санации методами миниинвазивной хирургии.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Основные положения и рекомендации исследования внедрены в работу отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2, общей и гнойной хирургии бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница». Клинические исследования проводились в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2 бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница», базовых отделениях клиники кафедры хирургии факультета постдипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры хирургических болезней № 1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе бюджетного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница». Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО КГМУ Министерства здравоохранения РФ 29 апреля 2014 г. Исследование выполнено с использованием современных, информативных методов обследования и статистического анализа, соответствующих цели и задачам работы, что позволило получить достоверные, обоснованные, не вызывающие сомнения результаты.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении ретроспективного анализа историй болезни пациентов с диагнозами: острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс - до 100%; в клинической части исследования (отбор, участие в обследовании, в т.ч. ультразвуковом исследовании, и лечении данных групп пациентов) - до 80%, в статистической обработке материала - 100%. Лично автором произведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. В целом вклад автора превысил 90%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 15 рисунков и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья и четвертая главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 158 источников литературы, из которых 92 - на русском языке и 66 - на иностранном языке.

Методология и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения выбранных задач исследования были подвергнуты комплексному обследованию и лечению 375 пациентов с ОА и 137 пациентов с осложненными формами ОА (АИ и АА), при обследовании и лечении которых использовалось УЗИ брюшной полости. Все пациенты с острым аппендицитом были разделены на основную и контрольную группы. В контрольную группу выделено 277 пациентов, и она была разделена

нами на две подгруппы: 1) первая подгруппа контрольной группы (1ПКГпОА) - пациенты с ОА, находившиеся на лечении в ОКБ в 2000-2001 гг. (149 чел.); 2) вторая подгруппа контрольной группы (2ПКГпОА) - пациенты с ОА, находившиеся на лечении в ОКБ в 2011 г., которым первичное УЗИ выполнялось в обязательном порядке (128 чел.). В основную группу (ОГпОА) вошло 98 пациентов, находившихся на лечении в отделениях общей и гнойной хирургии в 2012 г., при обследовании и лечении которых системно использовалось УЗИ как в до, так и в послеоперационном периоде. Пациентов с осложненными формами ОА, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии ОКБ (137), мы также разделили на основную (ОГпОФОА) и контрольную (КГпОФОА) группы. В контрольную группу вошло 54 пациента, находившиеся на лечении в ОГХ КОКБ в 2000-2006 гг., в основную - 83 пациента, находившиеся на лечении в ОГХ КОКБ в 2007-2012 гг.

Возраст пациентов обеих групп варьировал в пределах от 15 до 87 лет, средний возраст пациентов с ОА составил 38,42 ± 0,71 года (в = 11,8, п = 277), с осложненными формами ОА - 57,34 ± 1,58 года (в = 18,49, п = 137). Группы пациентов обеих категорий сопоставимы по полу и возрасту.

Все больные ОА контрольной группы были оперированы. Основная группа пациентов с ОА условно разделена нами на две подгруппы:

1) оперированные в экстренном и срочном порядке - 85 чел. (86,7%);

2) неоперированные пациенты и оперированные в плановом порядке - 13 чел. (13,3%). По патоморфологическим формам ОА, верифицированным при гистологическом исследовании, оперированные пациенты основной и контрольной групп распределялись следующим образом (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение оперированных в экстренном и срочном порядке

пациентов по патоморфологическим формам острого аппендицита

Абсолютное и относительное кол-во наблюдений

Данные гистологического исследования ПЖГпОА (п=149) 2ПКГпОА (п=128) ОГпОА (п=85)

Неизмененный червеобразный отросток (НЧО) 21 (14,1%) 13 (10,1%) 4 (4,1%)

Острый катаральный аппендицит (ОКА) 10 (6,7%) 4 (3,1%) 4 (4,1%)

Острый флегмонозный аппендицит (ОФА) 83 (55,7%) 90 (70,3%) 56 (57,1%)

Острый гангренозный аппендицит (ОГА) Острый гангренозно-перфоративный аппендицит (ОГПА) 18(12,0%) 8 (5,4%) 11 (8,6%) 8 (6,3%) 5 (5,1%) 4 (4,1%)

Хронический аппендицит (ХА) 9(6,1%) 2(1,6%) 12 (12,2%)

Другой частью нашей работы был анализ лечения больных с осложненными формами ОА, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ОКБ (137 чел.). В контрольную группу вошли 54 пациента, находившиеся на лечении в ОГХ КОКБ в 2000-2006 гг. В основную - 83 пациента, госпитализированные в ОГХ КОКБ в 2007-2012 гг.

В клинической диагностике ОЛ у пациентов обеих групп использовались общепринятые симптомы, характеризующие наличие воспалительного процесса в правой подвздошной области. При сборе анамнеза учитывалась длительность заболевания, наличие симптома Кохера, динамика болевого синдрома. При объективном обследовании оценивались тяжесть состояния, а также наличие интоксикации и гипертермии. В местном статусе учитывалось наличие локального болевого синдрома, пальпируемого инфильтрата, ригидности мышц и симптомов раздражения брюшины. В лабораторном исследовании регистрировались лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Мы также проанализировали данные ультразвукового мониторинга в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ОА. В контрольной группе УЗИ в послеоперационном периоде выполнялось только при сомнениях в благополучном его течении: при сохраняющейся гипертермии, болевом синдроме и парезе кишечника. В основной группе УЗИ выполнялось всем пациентам на 3-й и б-е сутки послеоперационного периода. При выявлении экссудации в области послеоперационной раны или в брюшной полости выполнялась пункция или дренирование под контролем УЗИ.

В ходе настоящего исследования использованы серо-шкальные эхосканеры среднего класса, аркоскоп, наборы для дренирования фирм W. Rusch и К. Storz. УЗИ проводилось всем пациентам основной и контрольной групп с ОА при поступлении в КОКБ без предварительной подготовки больного и занимало в среднем 15 мин. Исследование выполнялось по общепринятой методике с осмотра органов брюшной полости. Полученные в ходе исследований показатели основных этапов диагностики и лечения ОА, подвергнуты статистической обработке стандартными вычислительными средствами программы Microsoft Excel ХР. Использовались методы описательной статистики с представлением данных в формате M ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s) и количества наблюдений (п). Сравнительный мопофакторный статистический анализ произведен с помощью t-критерия Стыодента при нормальном распределении количественных признаков. Для сравнительного анализа данных использовали уровень значимости р < 0,05, 5% - возможность ошибочных данных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основное преимущество УЗИ заключается в том, что это метод прямой неинвазивной диагностики, основанный, как правило, на визуализации ЧО. Представляется правомерным поднять вопрос о возможности визуализации НЧО. Мы считаем, что при достаточном опыте исследователя возможна визуализация НЧО. Неизмененный ЧО представлен линейной структурой 4-6 мм в диаметре со слоистой стенкой (3-5 слоев), толщиной 2-3 мм, который отходит от задней стенки купола слепой кишки ниже уровня илеоцекального перехода. В поперечном сечении определяется внутренний эхогенпый ободок, соответствующий слизистой и подслизистой оболочкам, далее к периферии -

мышечный слой сниженной эхогенности; серозный слой представлен тонкой эхопозитивной линией («физиологическая кокарда»). Нам удалось лоцировать неизмененный 40 в 39,4% случаев (рисунок 1).

Рисунок I - Неизмененный червеобразный отросток (в продольном сечении) Примечание - а-гиперэхогенный слизистый слой, Ь-гипоэхогенный мышечный слой, с - гиперэхогенный серозный слой.

В контрольной группе диагноз ставился по ряду прямых и косвенных признаков. Основным прямым УЗ признаком ОА в контрольной группе являлась визуализация измененного ЧО (диаметр отростка - 6 и более милиметров, толщина стенки - более 2 мм, наличие каловых конкрементов в его полости, деструкция стенки, ригидность, отсутствие перистальтики). К косвенным УЗ признакам ОА относится визуализация жидкости в правой подвздошной области, малом тазу, пареза петель кишечника и инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке. Диагноз ОА по прямым и косвенным признакам в первой подгруппе контрольной группы был поставлен в 114 (76,5%) случаях, неоправданная аппендэктомия имела место в 21 (14,Г/о) случае. Во второй подгруппе контрольной группы диагноз ОА поставлен на основании прямых и косвенных признаков в 111 (86,7%) случаях. В шести (4,7%) случаях визуализированный ЧО был ошибочно расценен как измененный. У 105 (82,0%) пациентов диагноз ОА был подтвержден при УЗИ. Неоправданная аппендэктомия выполнена 13 (10,1%) пациентам. При сравнении обеих подгрупп контрольной группы очевидно, что частота постановки диагноза ОА по прямым и косвенным признакам достоверно увеличилась с 76,5% до 86,7% (t = 2,220, р < 0,05), а количество неоправданных аппендэктомий недостоверно уменьшилось с 14,1% до 10,1% (t = 1,126, р > 0,05). Достоверных различий между показателями информативности обеих подгрупп контрольной группы мы не получили. Тем не менее очевидно, что при учете как прямых, гак и косвенных признаков чувствительность и диагностическая точность УЗИ в каждой из подгрупп были выше. Чувствительность и диагностическая точность при учете как прямых, так и косвенных признаков, во второй подгруппе были недостоверно выше (91,3% и 87,5% соответственно).

Поскольку дооперационная верификация морфологической формы О А невозможна, мы сочли возможным использовать не морфологическую, а

синдромную ультразвуковую дифференцировку ОА по аналогии с известной эхо-классификацией острого холецистита В. М. Буянова (1994). При ультразвуковом исследовании у больных острым аппендицитом мы выделяли:

а) острый аппендицит без деструкции стенки (острый недеструктивный аппендицит, ОНДА),

б) острый деструктивный аппендицит без перифокальных осложнений (ОДА),

в) острый деструктивный аппендицит с местными осложнениями (АИ,

АА),

г) острый деструктивный аппендицит с генерализованными осложнениями (перитонит).

В основной группе при поступлении всем пациентам выполнено УЗИ брюшной полости, по заключению которого признаки ОПДА выявлены у 21 пациента (21,4%), ОДА без перифокальных осложнений - у 43 человек (43,9%), ОДА с местными осложнениями у 83 пациентов (выделены в отдельную группу). Также выявлены косвенные признаки ОА у !! пациентов (11,2%), патологии не выявлено у 23 человек (23,5%). Пациентов с генерализованными осложнениями (перитонит) в основной группе не было.

В основной группе у 64 (65,3%) пациентов найдены прямые признаки ОА. Для дифференцирования недеструктивных форм ОА от деструктивных и НЧО мы использовали следующие критерии:

а) наличие симптома инверсии слоев стенки 40;

б) наличие признаков нарушения нормальной слоистости стенки ЧО.

При выявлении симптома инверсии слоев стенки (появление

гипоэхогенной центральной зоны - симптом «мишени») мы подтверждали наличие в ЧО воспалительных изменений. Для дифференцирования ОНДА от ОДА учитывались признаки нарушения слоистости стенки на всем ее протяжении или на отдельном участке. Диаметр ЧО, толщина его стенки и другие изменения имеют лишь относительное значение. То есть основным УЗ симптомом ОА (как деструктивного, так и без деструкции стенки) является симптом инверсии слоев стенки ЧО (рисунки 2 и 3). Основными прямыми УЗ признаками острого деструктивного аппендицита (ОДА), кроме инверсии слоев стенки ЧО, в основной группе также являлись отсутствие нормальной слоистости стенки на всем протяжении или на отграниченном участке ЧО (рисунок 3), диаметр отростка - 7 мм и более, толщина стенки - более 3 мм, наличие каловых конкрементов в его полости, ригидность и отсутствие перистальтики. При выявлении измененного ЧО (увеличенный в размерах до 4,5-7 мм ЧО, с умеренно утолщенными стенками до 2,5-3 мм и инверсией их слоев), но без признаков деструкции стенки, с сохранением ее нормальной слоистости на всем протяжении, ставился диагноз ОНДА. То есть дифференциальным признаком при выделении данных категорий является наличие или отсутствие симптома нарушения слоистости стенки, что мы рассматриваем как ультразвуковую деструкцию. Последняя не отождествляется нами с эксгерриторизацией содержимого ЧО, а указывает лишь на выход воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки.

Рисунок 2 - Симптом инверсии слоев стенки 40 при ОНДА (в продольном

и поперечном сечении) Примечание - Курсорами обозначены диаметр ЧО и толщина его стенки, а - появление внутренней гипоэхогенной зоны за счет экссудации в просвет 40, Ь - слизистый слой, с - мышечный слой.

У 56 (57,1%) пациентов обнаружены косвенные признаки ОА, диагноз ОА только по косвенным признакам поставлен у 11 (I 1,2%) из них. Косвенные признаки были следующие: мезаденит- в 9 случаях (16,1%); жидкость в правой подвздошной области - в 19 случаях (33,9%); жидкость в малом тазу - в 10 случаях (17,9%); инфильтрация купола слепой кишки - в 5 случаях (8,9%); локальный парез петель кишечника в правой подвздошной области - в 16 случаях (28,6%); инфильтрация забрюшинного пространства - в 2-х случаях (3,6%); рыхлый инфильтрат - в 17 случаях (30,6%).

В контрольной группе при постановке клинического диагноза ОА больным было показано оперативное лечение в экстренном порядке. При сомнениях в диагнозе наблюдение осуществлялось в течение 12 ч, после чего диагноз аппендицита либо отвергался, либо принималось решение об операции

Рисунок 3 - Симптом нарушения нормальной слоистости стенки ЧО (в продольном и поперечном сечении) Примечание Курсорами выделены длина ЧО и ширина его просвета, а - бесструктурная стенка червеобразного отростка.

(в т.ч. и лапароскопии). В основной группе УЗИ брюшной полости при поступлении выполнялось всем больным. При первичном УЗИ диагноз ОА по прямым признакам поставлен у 64 (65,3%) пациентов, только по косвенным - у 11 (11,2%) больных. У 23 (23,5%) пациентов основной группы при первичном УЗИ данных за острый аппендицит получено не было. Экстренно прооперировано 72 пациента (73,5%). При патоморфологическом исследовании удаленного ЧО были сделаны следующие заключения: НЧО - 3 пациента (4,2%); ОКА - 2 пациента (2,8%); ОФА - 48 пациентов (66,7%); ОГА - 4 пациента (5,6%); ОГПА - 4 пациента (5,6%); ХА - 11 пациентов (15,3%). Тринадцать пациентов (13,3%) оперированы после наблюдения, в том числе динамического УЗ контроля (12 пациентов, 12,2%). При первичном УЗИ лишь у двух пациентов обнаружены прямые признаки ОА (диаметр ЧО - 5 - 6 мм, с полостью внутри ЧО, инфильтрацией стенки, но без признаков ее деструкции). Им поставлен диагноз ОНДА. Косвенные признаки ОА при первичном УЗИ в данной подгруппе обнаружены у двух пациентов. При УЗ контроле (через 2-12 ч) прямые признаки появились у всех контролируемых. Следует отметить, что у 72 чел. (77,5% от всех пациентов основной группы) диагноз ОА подтвержден прямыми признаками, найденными при первичном и повторном УЗИ, у 13 (13,3%) - косвенными. В сравнении с 2000-2001 и 2011 гг. отмечается увеличение частоты постановки диагноза ОА по прямым признакам при ультразвуковом исследовании с 55,1% и 64,1% в контрольной группе до 77,5% в основной (1! = 3,819, Ь = 2,241, р!,2 < 0,05). При появлении признаков ОА и отрицательной динамике изменений было показано оперативное лечение. При динамическом УЗИ в данной подгруппе пациентов выявлено: ОНДА - 4 (оперированы, гистологическое исследование показало:

2 - ОКА, 1 - НЧО, 1 - ХА); ОДА без перифокапьных осложнений - 8 (7 - ОФА, 1 - ОГА). В основной группе количество неоправданных аппендэктомий составило 4,7% от всех оперированных и 4,1% от всех 98 больных. Сравнительные данные основной и обеих подгрупп контрольной группы представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Данные патоморфологического исследования у пациентов основной и контрольной групп

Абсолютное и относительное кол-во наблюдений

Данные гистологического ШКГпОА 2ПКГпОА ОГпОА

исследования (п=149) (п=128) (п=85)

НЧО 21 (14,1%)* 13(10,1%)* 4 (4,7%)*

ОКА 10(6,7%) 4(3,1%) 4 (4,7%)

ОФА 83 (55,7%) 90 (70,3%) 55 (64,7%)

ОГА 18(12,0%) 11 (8,6%) 5 (5,9%)

ОГПА 8 (5,4%) 8 (6,3%) 4 (4,7%)

ХА 9(6,1%) 2(1,6%) 12(14,1%)

Примечание - * - р < 0,05 при сравнении с первой подгруппой контрольной группы, р > 0,05 при сравнении со второй подгруппой контрольной группы.

Очевидно достоверное снижение количества неоправданных аппендэктомий в основной группе (4,7%) по сравнению с первой подгруппой контрольной группы (14,1%) (р < 0,05) и недостоверное снижение по сравнению со второй (10,1%) (Ь = 2,568, и = 1,535, р. < 0,05, р2 > 0,05).

Снижение количества неоправданных аппендэктомий в основной группе по сравнению с контрольной было осуществлено, в том числе и благодаря выделению особой группы пациентов, у которых не было типичной клиники ОА, но был болевой абдоминальный синдром, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ультразвуковые признаки ОА. Их количество составило 13 человек (13,3%). Типичной клинической картины ОА не было ни у одного больного, в одном случае проводился дифференциальный диагноз между ОА и острым панкреатитом. При первичном УЗИ в данной подгруппе пациентов был визуализирован ЧО, увеличенный в диаметре до 4,5-7 мм, с умеренно утолщенными стенками до 2,5-3 мм, с инверсией, но сохранением четкости дифференцировки слоев отростка на всем его протяжении. Принимая во внимание наличие симптома инверсии слоев стенки ЧО, свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, такие случаи рассматривали по ультразвуковым данным, как проявление ОНДА.

В связи с отсутствием типичной клинической картины, но наличием болевого абдоминального синдрома, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также ультразвуковых признаков ОА, больные были госпитализированы в хирургическое отделение для динамического контроля. Ультразвуковой мониторинг выполнялся от 2 до 4 раз в ближайшие сутки с момента госпитализации. Параллельно проводилась консервативная терапия спазмолитиками и антибиотиками широкого спектра. При выполнении контрольного УЗИ на вторые сутки у 5 пациентов ЧО не лоцировапся; в 7 случаях сохранялось умеренное утолщение стенок ЧО с периаппендикулярной экссудацией, но без деструкции стенки, из них у пяти в просвете ЧО определялись каловые камни. У одного пациента ЧО не лоцировапся, но сохранялись косвенные признаки воспаления (мезаденит и жидкость в правой подвздошной области). Также отмечалось нивелирование болевого синдрома и нормализация лабораторных показателей.

Пяти пациентам с выявленными каловыми камнями в просвете ЧО предлагалось оперативное вмешательство в плановом порядке, от которого 2 человека отказались. Троим была выполнена аппендэктомия. При гистологическом исследовании получен результат: хронический аппендицит, стихающее обострение.

Таким образом, из 13 пациентов десять были выписаны в связи с нивелированием болевого синдрома, нормализацией лабораторных показателей и отсутствием ультразвуковых признаков прогрессирования воспалительных изменений (деструкции) в стенке ЧО. Следовательно, УЗИ должно выполняться всем пациентам с предварительным диагнозом ОА, так как оно позволяет: исключить острую хирургическую патологию других органов брюшной полости и забрюшинного пространства; выявить ультразвуковые симптомы

деструкции стенки ЧО; визуализировать неизмененный 40; выделить группу пациентов со стертой или сомнительной клинической картиной, но с наличием при УЗИ симптомов острого воспалительного изменения стенки 40 без признаков ее деструкции. Последнее обстоятельство дает возможность в некоторых случаях отказаться от экстренного оперативного вмешательства в пользу динамического клинического и ультразвукового мониторинга, и, следовательно, уменьшить количество неоправданных аппендэктомий. Наличие у больного предпосылок рецидива ОА (визуализация каловых конкрементов, стойкое сохранение симптома инверсии слоев стенки ЧО) позволяет определить показания для выполнения аппендэктомии в плановом порядке.

Своевременная диагностика и рациональная санация осложнений ОА продолжают оставаться актуальной проблемой абдоминальной хирургии. УЗ картина осложнений ОА общеизвестна. Мы располагаем опытом применения методов малоинвазивной хирургии в лечении 137 больных с А А. Условно данная группа пациентов была разделена на основную и контрольную группы. В контрольную группу вошли 54 пациента, находившиеся на лечении в ОГХ КОКБ в 2000-2006 гг., в основную — 83 пациента, находившиеся на лечении в ОГХ КОКБ в 2007-2012 гг.

Из 54 пациентов контрольной группы у 20 (37,0%) диагностирован АИ и у 34 (63,0%) - АА. Из 37 пациентов, которым требовалось дренирование аппендикулярного абсцесса (34 верифицированы при поступлении и трое - в процессе мониторинга АИ), в 33 (89,2% от всех АА) случаях нами было предпринято перкутанное дренирование полостей аппендикулярных абсцессов. При этом в 25 (67,6%) наблюдениях дренирование было крупнокалиберным с одномоментным телескопическим бужированием первичного пункционного канала и установкой одного или двух дренажей диаметром до 10 мм. В восьми (21,6%) случаях проводилось дренирование дренажом с памятью формы № 8Рг (ДПФ). Четверо (10,8%) пациентов оперированы открыто ввиду выраженного интоксикационного синдрома.

При анализе контрольной группы видно, что в исследуемый период времени предпочтение отдавалось именно крупнокалиберному дренированию (КД). Мы использовали следующую концепцию выбора доступа и метода дренирования:

а) перкутанное дренирование АА должно быть выполнено наиболее безопасным доступом (внебрюшинный, а при опасной близости подвздошных сосудов - через переднюю брюшную стенку);

б) диаметр дренажа должен быть максимально большим, насколько это возможно с учетом безопасности бужирования; это необходимо для проведения видеоревизии полости абсцесса;

в) большой объем абсцесса предполагает дренирование крупнокалиберным дренажом.

Тактика лечения больных с аппендикулярными абсцессами контрольной группы представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Тактика миниинвазивного лечения больных с аппендикулярными абсцессами в контрольной группе

Сравниваемые показатели кд ДПФ Всего

Кол-во чел. в подгруппах 25 (75,8%) 8 (24,2%) 33 (100,0%)

Объем гнойника, мл 30- 1000 5-40 5-1000

Видеоревизия, кол-во чел. 5 - 5

Выписано без дренажа, кол-во чел. 9 3 12 (36,4%)

Выписано с дренажом, кол-во чел. 16 5 21 (63,6%)

Парадренажная флегмона, кол-во чел. 2 - 2 (6,1%)

Кишечный свищ, кол-во чел. 2 - 2(6,1%)

Миграция дренажа, кол-во чел. 1 1 2(6,1%)

Всего осложнений, кол-во чел. 3(12,0% в подгруппе) 1 (12,5% в подгруппе) 4 (12,2%)

Средняя продолжительность дренирования пациентов, выписанных без дренажа (п= 12), сут. 19,91 ±2,11 (s = 5,97, п = 9) 15,71 ± 1,78 (s = 2,52, п = 3) 18,91 ± 1,2 (s = 4,18, п= 12)

Средняя продолжительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом (п = 21), сут. 31,92 ±2,05 (8 = 7,94, п= 16) 29,74 ±4,65 (s = 9,30, п = 5) 30,48 ± 1,43 (s = 6,40, п = 21)

Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов, выписанных без дренажа (п = 12), сут. 22,33 ± 2,35 (s = 6,65, п = 9) 17,79 ±3,05 (s = 4,31, п = 3) 20,48 ± 1,38 (s = 4,58, п = 12)

Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов, выписанных с дренажом (п = 21), сут. 16,32 ± 1,52 (s = 5,89, п= 16) 16,81 ±3,05 (s = 6,10, п = 5) 16,63 ± 1,21 (s = 5,41, п = 21)

Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов с А А, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ (п = 33), сут. 18,92 ± l,08(s = 6,20, п = 33)

Примечание - Данные представлены в формате М ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s) и количества наблюдений (п).

Достоверных различий между средними показателями у пациентов, которым выполнялось крупнокалиберное дренирование, и пациентов,

дренированных дренажом № 8Рг, нам выявить не удалось, поскольку в данной группе алгоритм ведения больных, которым выполнялось дренирование дренажами малого диаметра, находился на этапе разработки.

По мере накопления опыта, мы пришли к выводу, что при аппендикулярных абсцессах нет однозначной необходимости выполнять крупнокалиберное дренирование, поскольку в полости абсцесса отсутствуют свободнолежащие тканевые секвестры, и нет необходимости в видеоревизиях, а достаточно лишь проводить фракционную или проточную санацию полости абсцесса антисептиками; характеристики отделяемого (его плотность, вязкость, консистенция и т. д.) позволяют экссудату адекватно дренироваться и через дренажи малого диаметра. В пользу дренажей малого диаметра также свидетельствует отсутствие необходимости в длительном стационарном лечении, более «легкий» уход за дренажом малого диаметра при амбулаторном лечении. В связи с этим мы отошли от «старых» принципов дренирования в пользу применения дренажей малого диаметра (8Рг).

В 2007-2012 гг. на лечении с осложненными формами ОА в ОГХ КОКБ находились 83 пациента. Они составили основную группу. Из них у 27 (32,5%) при поступлении диагностирован АИ и у 56 (67,5%) - АА. В данной подгруппе пациентов очевидно изменение тактики дренирования аппендикулярных абсцессов. Крупнокалиберное дренирование выполнено лишь у 7 пациентов (10,8%) (в 3 случаях - двойное, в 2 — комбинированное, в 2 — установлен 1 крупнокалиберный дренаж). Объем экссудата колебался от 10 до 1800 мл.

Большинство же пациентов в данной подгруппе (57, что составило 87,7%) были дренированы дренажами № 8Рг, при этом в 45 (69,2%) случаях устанавливался один дренаж с памятью формы, в 12 (18,5%) - два. Объем гнойника варьировал от 5 до 130 мл. Очевидно, что количество установленных дренажей обусловливалось не объемом абсцесса, а его конфигурацией, следовательно, адекватностью дренирования. Два дренажа устанавливались в случае, когда независимо от объема поражения, абсцесс имел форму «песочных часов». В 5 случаях пациенты выписаны после удаления дренажа. Остальные 52 пациента выписаны на амбулаторное долечивание с дренажами.

При анализе группы больных с дренажами № 8Рг необходимо отметить, что у 1 пациента в связи с выявлением недренируемых зон экссудации потребовалось дополнительное дренирование абсцесса. В 2 случаях имела место парадренажная флегмона. У 6 пациентов , при контрольной фистулографии выявлены толстокишечные свищи. У 2 пациентов диагностирован комбинированный (тонко-толстокишечный) свищ. В 2 случаях раннее удаление дренажей (амбулаторно) привело к рецидиву АА, что потребовало его повторного дренирования. Флегмоны были успешно санированы вскрытием и санацией традиционным способом. Свищи самостоятельно закрылись в процессе миниинвазивного лечения. Летальных исходов в основной группе не было. Тактика лечения аппендикулярных абсцессов в основной группе представлена в таблице 4.

Таблица4-Тактика лечения аппендикулярных абсцессов в основной группе

Сравниваемые показатели ДПФ кд Всего

Кол-во чел. в подгруппах 57 (89,1%) 7(10,9%) 64 (100%)

Объем гнойника, мл 5-130мл 10-1800мл -

Выписаны с дренажом, кол-во чел. 52 (81,4%) 5 (7,7%) 57(89,1%)

Выписаны без дренажа, кол-во чел. 5 (7,7%) 2 (3,2%) 7(10,9%)

Кишечный свищ, кол-во чел. 8(12,4%) 2 (3,2%) 10(15,6%)

Миграция дренажа, кол-во чел. 1 (1,6%) 1 (1,6%) 2 (3,2%)

Парадренажная флегмона, кол-во чел. 2 (3,2%) " 2 (3,2%)

Всего осложнений, кол-во чел. 3 (5,2% в подгруппе) 1 (14,3% в подгруппе) 4 (6,3% в группе)

Средняя продолжительность дренирования пациентов, выписанных без дренажа (п = 6), сут. 14,61 ±4,40 (s = 8,80, п = 5) 7* 13,33 ±3,79 (s ,47, п = 6)

Средняя продолжительность дренирования пациентов, выписанных с дренажом (п = 58), сут. 26,83 ± 0,97 (s = 6,99, п = 52) 29,83 ±3,89 (s = 9,53, п — 6) 27,14 ±0,94 (s = 7,16, п = 58)

Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных без дренажа (п = 6), сут. 15,82 ±4,11 (s = 6,20, п = 5) 8* 15,78 ±3,66 (s = 8,18, п = 6)

Средняя продолжительность лечения пациентов, выписанных с дренажом (п = 58), сут. 11,89 ±0,73 (s = 5,26, п = 52) 18,52 ±4,43 (s= 10,85, п = 6) 12,82 ± 0,88 (s = 7,20, п = 58)

Средняя продолжительность лечения пациентов основной группы, которым выполнялось дренирование под контролем УЗИ) (п = 64), сут. 13,43 ±0,86** (s = 6,88, п = 64)

Примечание - * - 1 пациент в категории. ** - р < 0,05 при сравнении с контрольной группой. Данные представлены в формате М ± m (средняя ± стандартная ошибка средней) с указанием стандартного отклонения (s) и количества наблюдений (п).

Нам удалось определить достоверное снижение средней продолжительности лечения пациентов с АА, которым выполнялось

дренирование под контролем УЗИ в основной группе (13,43 ± 0,86 сут., б = 6,88, п = 64) по сравнению с контрольной 18,92 ± 1,08 сут. (б = 6,20, п = 33) 0 = 4,067, р < 0,05). В связи с этим мы считаем, что в настоящее время выбор метода УЗ диапевтики в лечении осложненных форм ОА на сегодняшний день определяется следующими положениями:

а) приоритетным является дренирование дренажами № 8 Иг с памятью формы максимально безопасным доступом; этапные видеоревизии полости абсцесса не играют существенной роли в лечении данных пациентов, поскольку в большинстве случаев нет субстрата для нектрсеквестрэктомии;

б) количество дренажей не определяется объемом АА, а зависит от адекватности дренирования одним/двумя дренажами; при постановке 1 дренажа ежедневно проводится фракционная санация полости абсцесса растворами антисептиков, при двойном дренировании возможно проточное промывание;

в) дренирование с памятью формы с последующим амбулаторным долечиванием снижает продолжительность лечения больных в стационаре.

Таким образом, показана высокая информативность УЗИ как метода диагностики осложнений ОА, а также возможность применения лечебных манипуляций под контролем УЗИ. Перкутанное дренирование АА под УЗ контролем, не нарушая классических подходов к лечению осложнённого аппендицита, представляет собой прагматичный путь этапной санации этого заболевания.

Мы также проанализировали данные ультразвукового мониторинга в раннем послеоперационном периоде у пациентов после аппендэктомии и проанализировали результаты послеоперационного УЗ мониторинга пациентов с различными формами ОА.

Нормальная анатомия правой подвздошной ямки, а также ультразвуковая семиотика местных осложнений после аппендэктомии (экссудата вных поражений брюшной полости и проекции послеоперационной раны) в доступной нам литературе освещены недостаточно. Мы считаем уместным представить нормальную УЗ анатомию правой подвздошной ямки после проведенной аппендэктомии. Нормальная культя ЧО лоцируется как инвагинат с сохранением нормальной слоистости стенок культи отростка без интра- и паракультевой внутристеночной экссудации. Кроме того, отсутствует пространство между стенкой культи и стенкой слепой кишки. При рассасывании кетгута на основании культи исчезает эффект ее замкнутости, кроме того, «раскрытая» культя может «вывернуться» в просвет слепой кишки открытой частью в направлении восходящего отдела. При выявлении культи ЧО с инфильтрированными стенками, нарушением нормальной слоистости и перифокальной экссудацией мы ставили диагноз «культит». Экссудация в просвет культи свидетельствовала о формировании паракультевого абсцесса (рисунок 4).

Рисунок 4 - Нормальная ультразвуковая картина культи червеобразного отростка (1), «культит» (2), паракультевой абсцесс (3)

Примечание - а - погруженная культя ЧО, Ь - нормальная слоистость культи 40, с - инфильтрация стенок культи ЧО, (1 - экссудация в просвете культи ЧО.

В контрольной группе УЗИ в послеоперационном периоде выполнялось только при сомнениях в благополучном его течении: при сохраняющейся гипертермии, болевом синдроме, парезе кишечника.

В основной группе УЗ мониторинг проводился всем пациентам независимо от клинической картины течения послеоперационного периода. Исследование выполнялось дважды - на 3-й и 6-е сутки послеоперационного периода. Мы исследовали особенности УЗ картины в послеоперационном периоде у больных после аппендэктомии с различными формами ОА. УЗ мониторинг послеоперационного периода у больных ОА позволил выявить следующие закономерности его протекания при различных формах ОА:

а) экссудативные изменения в послеоперационной ране встречались с одинаковой частотой случаев как при катаральных, так и при флегмонозных формах ОА Ц = 0,037, р > 0,05). Но при этом на 6-е сутки при катаральных аппендицитах они полностью нивелировались, при флегмонозных - часть их сохранялась, а у 7,1% пациентов экссудация появилась, и наблюдалась тенденция к ее инфицированию;

б) инфильтраты послеоперационной раны выявлялись недостоверно чаще при катаральном аппендиците (I = 0,924, р > 0,05), однако к 6-м суткам при катаральном аппендиците инфильтративные изменения так же не выявлялись, а при флегмонозном - стойко сохранялись;

в) инфильтраты брюшной полости встречались при всех формах аппендицита, достоверно чаще при ОГА (Ъ = 2,761, Ъ = 2,589, ркг < 0,05), две трети из них регрессировали уже на 6-е сутки. При флегмонозных аппендицитах отмечена отрицательная динамика инфильтрата в 3,6% случаев (от всех выявленных инфильтратов), у 2 пациентов (3,6%) инфильтрат появился на 6-е сутки. Особенностей течения инфильтратов при гангренозных формах ОА не наблюдалось;

г) экссудативные образования брюшной полости не встречались при катаральных формах ОА, но наблюдались с одинаковой частотой при флегмонозных и гангренозных формах ОА (I = 0,052, р > 0,05). При этом при флегмонозных формах носили серозный характер, а появляющиеся серомы

после гангренозных аппендицитов имели тенденцию к нагноению (судить об их частоте по одному случаю не представляется возможным);

д) лоцирование культи 40 отмечено при всех формах аппендицитов, при этом признаки их воспаления при катаральных формах отмечались недостоверно чаще, чем при флегмонозных (t = 1,154, р > 0,05), и с одинаковой частотой по сравнению с ОГА (t = 0,084, р > 0,05).

Благодаря комплексной консервативной терапии, послеоперационному ультразвуковому мониторингу и диапевтическим методам лечения, нами отмечено снижение количества послеоперационных осложнений на шестые сутки по сравнению с третьими. Количество экссудативных изменений в ране достоверно уменьшилось с 17,6 до 7,1% (t = 2,108, р < 0,05), в брюшной полости недостоверно снизилось с 16,5 до 12,9% (t = 0,664, р > 0,05). Количество инфильтративных изменений в послеоперационной ране недостоверно уменьшилось с 12,9 до 4,7% (t = 1,906, р > 0,05), в брюшной полости достоверно снизилось с 56,5 до 19,6% (t = 5,356, р < 0,05) (учтено как сохранение, так и появление изменения).

Диапевтические вмешательства, выполненные в основной группе, представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Диапевтические вмешательства, выполненные в послеоперационном периоде у пациентов основной группы

Абсолютное и относительное кол-во наблюдений

Диапевтическое вмешательство 3-й сутки 6-е сутки Всего

Пункция раневого экссудата 10(11,8%) 6 (7,0%) 16(18,8%)

Пункция экссудативных образований брюшной полости 7 (8,2%) 7 (8,2%) 14 (16,4%)

Дренирование дренажом № 8Рг - 2 (2,4%) 2 (2,4%)

Итого 17(20,0%) 15(17,6%) 32 (37,6%)

Таким образом, диапевтические вмешательства в послеоперационном периоде выполнены у 32 пациентов, что составило 37,6% от всех оперированных больных. Тем пациентам, которым выполнялось дренирование экссудативных образований брюшной полости под контролем УЗИ, в последующем проводился регулярный ультразвуковой контроль.

При сравнении продолжительности стационарного лечения всех пациентов с ОА выявлено достоверное снижение средних величин в основной группе по сравнению с обеими подгруппами контрольной группы (Ь = 8,559, Хг = 5,121, рк2 < 0,05). Таким образом, программированный УЗ мониторинг послеоперационного периода у больных ОА позволяет раньше выявить наличие послеоперационных осложнений, предложить варианты их санации методами малоинвазивной хирургии, а также уменьшить продолжительность их стационарного лечения.

Схематически предлагаемый нами лечебно-диагностический алгоритм изображен на рис. 5.

Рисунок 5 - Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на ОА

Выводы

1. Ультразвуковым признаком острого аппендицита является визуализация измененного червеобразного отростка, облигатным признаком которого является наличие симптома инверсии слоев в стенке червеобразного отростка. При этом чувствительность ультразвуковой диагностики острого аппендицита достигает 91,3%, а диагностическая точность - 87,5%.

2. Необходимым и достаточным условием для определения тактики лечения пациента с острым аппендицитом по результатам ультразвукового исследования является прикладная синдромная группировка выявленных изменений червеобразного отростка и перифокальных тканей. Учет выявляемых сонографических изменений в рамках предложенной синдромной группировки позволяет снизить число аппендэктомий без последующей морфологической верификации острого аппендицита с 10,1% до 4,7%.

3. Острый деструктивный аппендицит с перифокальными осложнениями в виде аппендикулярного абсцесса является показанием для применения диапевтических методов лечения. Перкутанное дренирование полости аппендикулярного абсцесса самофиксирующимися дренажами малого диаметра облигатно эффективно и сопряжено с минимальным количеством осложнений (5,2%), не требующих хирургической конверсии.

4. Частота экссудативно-инфильтративных изменений в послеоперационной ране, а также частота послеоперационных инфильтратов брюшной полости не зависит от морфологии воспалительного процесса в червеобразном отростке, тогда как риск формирования послеоперационных абсцессов брюшной полости достоверно выше при остром гангренозном аппендиците.

5. Перкутанное дренирование послеоперационных экссудативных образований брюшной полости под контролем УЗИ после аппендэктомии достоверно снижает среднюю продолжительность стационарного лечения пациентов с деструктивным аппендицитом с 25,2 до 12,5 суток.

Практические рекомендации:

1. При ультразвуковом исследовании брюшной полости у больных с подозрением на острый аппендицит целесообразно выделять острый аппендицит без деструктивных изменений стенки, острый деструктивный аппендицит без перифокальных осложнений, острый деструктивный аппендицит с местными осложнениями (инфильтрат, абсцесс) и острый деструктивный аппендицит с генерализованными осложнениями (перитонит).

2. Ультразвуковые симптомы острого деструктивного аппендицита предполагают оперативное лечение в экстренном порядке в объеме традиционной или лапароскопической аппендэктомии. Ультразвуковые признаки острого недеструктивного аппендицита не являются показанием для экстренного оперативного лечения, а предполагают динамический ультразвуковой контроль, при котором выявляется динамика течения воспалительного процесса в отростке.

3. У больных с аппендикулярным абсцессом приоритетным способом лечения является перкутанное дренирование полости абсцесса дренажами № 8Fr с памятью формы, по возможности, внеорганным доступом. Количество дренажей не определяется объемом абсцесса, а зависит от формы абсцесса и адекватности его дренирования по данным контрастной фистулографии.

4. Всем больным, прооперированным по поводу острого аппендицита, необходимо выполнять ультразвуковой мониторинг состояния брюшной стенки в области послеоперационной раны и брюшной полости с целью выявления послеоперационных осложнений с кратностью исследования 1 раз в 3 суток.

5. При выявлении локальных послеоперационных экссудативных внутрибрюшных осложнений методом выбора в их лечении является миниинвазивная санация под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Верификация экссудативных образований в области послеоперационной раны (серома, гаматома) предполагает миниинвазивное лечение в виде одномоментной пункционной санации области экссудации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазаренко, В.А. Клинико-инструментальные группировки в диагностике острого аппендицита / В.А. Лазаренко, О.И. Охотников, Е.В. Ближенская // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». -2012.-№2.-С. 110-116.

2. Охотников, О.И. Лучевая диапевтика аппендикулярного абсцесса / О.И. Охотников, С.Н. Григорьев, Е.В. Ближенская // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2012. - № 2. - С. 78-85.

3. Охотников, О.И. Особенности ультразвуковой картины течения послеоперационного периода у больных с различными видами аппендицита и ультразвуковая семиотика местных послеоперационных осложнений / О.И. Охотников, Е.В. Ближенская // Ученые записки Орл. гос. ун-та. - 2012. - № 6, ч. 1. - С. 285-291.

Список сокращений ШКГпОА - 1-я подгруппа контрольной группы пациентов с острым аппендицитом;

2ПКГпОА - 2-я подгруппа контрольной группы пациентов с острым аппендицитом;

АА — аппендикулярный абсцесс; АИ - аппендикулярный инфильтрат;

КГпОФОА - контрольная группа пациентов с осложненными формами острого аппендицита;

НЧО - неизмененный червеобразный отросток;

ОА — острый аппендицит;

ОГА - острый гангренозный аппендицит;

ОГПА - острый гангренозно-перфоративный аппендицит;

ОГпОА - основная группа пациентов с острым аппендицитом;

ОГпОФОА - основная группа пациентов с осложненными формами острого аппендицита;

ОДА — острый деструктивный аппендицит; ОКА - острый катаральный аппендицит; ОНДА — острый недеструктивный аппендицит; ОФА - острый флегмонозный аппендицит; УЗ - ультразвуковой; УЗИ - ультразвуковое исследование; ХА - хронический аппендицит; 40 - червеобразный отросток.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 14.10.2014 г. Подписано в печать 16.10.2014 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 28 ГА". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.