Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рентгеноэндоваскулярный гемостаз при закрытых повреждениях и ранениях печени

В конце XX века дорожно-транспортный, производственный и бытовой травматизм по уровням инвалидизации и смертности стабильно занял второе место, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Бесспорно, что разработка наиболее рациональных путей диагностики и лечения тяжелых механических повреждений является актуальной задачей современной хирургической науки.

В течение последних двадцати лет все чаще появляются сообщения об ангиографической диагностике и эндоваскулярных пособиях при повреждениях паренхиматозных органов.

В 1976г. был опубликован первый опыт (J.Walter и соавт.), показывающий, что с помощью целиакографии можно не только подтвердить и установить источник гемобилии, но и остановить кровотечение с помощью транска-тетерной эмболизации. Метод эндоваскулярной эмболизации нашел большое количество сторонников и в нашей стране, что видно из материалов V Всесоюзного симпозиума по эндоваскулярной терапии (1979г.). M.Ricyt и соавт. (1982г.) впервые высказали мнение, что в некоторых случаях эмболизация должна предшествовать хирургическому вмешательству, особенно при травме органов в случае неясной локализации кровоточащего сосуда или при необходимости сугубо консервативного подхода. В 1980г. И.Х.Рабкин и соавторы сообщили об успешной транскатетерной эмболизации внутрипеченоч-ной псевдоаневризмы, развившейся вследствие травмы.

Анализ статей, касающихся вопросов возникновения травматических псевдоаневризм, артерио-венозных фистул, артерио-билиарных фистул, их диагностики и методик транскатетерной эмболизации, опубликованных в течение последних 15 лет, приводит к интересным выводам. Видимо следует признать, что изменилась тактика лечения больных, отмечается тенденция к консервативному ведению пациентов с травмой паренхиматозных органов 4 живота и выполнению органосохраняющих эндоваскулярных операций. Внедрение в практику новых технологий (создание коаксиальных систем, позволяющих проводить суперселективную эмболизацию, появление новых эм-болизирующих материалов) дает возможность во многих случаях избежать тяжелых хирургических вмешательств при повреждениях паренхиматозных органов. Неоспоримым преимуществом ангиографического метода является возможность быстрой трансформации диагностической процедуры в лечебную. Многие авторы в последние годы добиваются не только непосредственной остановки кровотечения, но и стремятся к максимальному сохранению функции поврежденного органа.

В институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 1990 по 2001гг. частота ангиографических диагностических процедур по нашим данным составила 10% от общего количества больных с травмой живота, а частота рентгенэндоваскулярной эмболизации - 4%, что соответствует среднестатистическим показателям мировой литературы.

Таким образом назрела необходимость формулирования четких алгоритмов ангиографической диагностически и лечебных процедур, определения принципов наиболее оптимальной тактики эндоваскулярной эмболизации у пациентов с разными типами сосудистых повреждений паренхиматозных органов и целесообразности применения тех или иных эмболизирующих материалов в каждом конкретном случае.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать принципы ангиографической диагностики и эндоваскуляр-ного хирургического лечения больных с ранениями и закрытыми повреждениями печени.

ЗАДАЧИ

1. Разработать ангиографическую семиотику при ранениях и повреждениях печени.

2. Разработать показания к эндоваскулярным вмешательствам на основании данных ангиографического исследования.

3. Оценить эффективность эмболизации ветвей печеночной артерии при ранениях и закрытой травме печени.

4. Проанализировать осложнения эндоваскулярных вмешательств и разработать меры профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены: методические возможности рентгенэндоваскулярной эмболизации; показания к эндоваскулярной эмболизации при травме печени.

Выявлены ангиографические признаки повреждений (ушиб, гематома, псевдоаневризма, артерио-венозная фистула) печени.

Показан клинический эффект эмболизации печеночной артерии и ее ветвей при повреждениях печени.

Доказана безопасность эндоваскулярной эмболизации в комплексном лечении пострадавших с травмой печени.

Разработаны ангиографические критерии выбора лечебной тактики и объема эндоваскулярных вмешательств.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработаны методы, показания к эмболизации печеночной артерии при травме печени. Доказана эффективность и безопасность эмболизации печеночной артерии в комплексном лечении больных с повреждением сосудистых структур печени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоваскулярная эмболизация печеночной артерии и ее ветвей - эффективный метод гемостаза при повреждениях печени.

2. Гемобилия является абсолютным показанием для выполнения ангиографического исследования и эндоваскулярной эмболизации.

3. Применение эндоваскулярной эмболизации в комплексном лечении повреждений печени позволяет избежать обширных и травматичных вмешательств, сопровождающихся высокой летальностью.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы используются в работе отделения ангиографии и эндоваскулярной хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, отражены в методических документах МЗ РФ и Комитета здравоохранения г. Москвы: методические рекомендации «Лечебно-диагностическая тактика при закрытых повреждениях печени», 1999г.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования докладывались на IV Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000г.), пленумах Ассоциации эндо-васкулярной хирургии и интервенционной радиологии Украины (Киев, 1999, 2001гг.).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 15 отечественных и 68 зарубежных источников.

выводы

1. Разработанная ангиографическая семиотика позволяет различать следующие виды повреждений печени - ушиб, центральная гематома, подкапсульная гематома, ложная артериальная аневризма, артерио-венозная фистула, разрыв печени, гематома ворот печени, изолированное повреждение печеночной вены.

2. Показанием к ангиографическому исследованию являются прогрессирующее увеличение размеров центральных или подкапсульных гематом, появление в объемных образованиях печени турбулентного кровотока, клинические проявления гемобилии.

3. Показанием к эндоваскулярной эмболизации являются ложная артериальная аневризма, сочетание артерио-венозной фистулы с ложной артериальной аневризмой и артерио-венозная фистула.

4. Эндоваскулярная эмболизация ветвей печеночной артерии в комплексном лечении повреждений печени является эффективным методом гемостаза, который в 81% позволяет избежать повторных хирургических вмешательств.

5. При локализации источника кровотечения в проксимальных отделах печеночной артерии эндоваскулярная эмболизация неэффективна из-за развития коллатерального кровоснабжения.

6. Девиация печеночной артерии вследствие перенесенных повреждений и операций, сложности проведения катетеризации и эмболизации могут привести к возникновению таких осложнений как спазм, диссекция, окклюзия сосуда.

7. При возникновении в ходе ангиографического исследования признаков спазма печеночной артерии, для избежания диссекции интимы процедуру эмболизации необходимо отложить. Пациент при этом должен находится под динамическим УЗИ.

Рекомендации в практику

1. При появлении клинических признаков травматической гемобилии показано проведение артериогепатографии для установления источника кровотечения и селективной эмболизации ветвей печеночной артерии.

2. Использование для эмболизации микроэмболов возможно при суперселективной катетеризация ветвей печеночной артерии; сегментарную окклюзию микроэмболами необходимо дополнять введением в афферентный сосуд окклюзирующей спирали.

3. Для проведения селективной эмболизации ветвей печеночной артерии необходимо использовать микрокатетеры («Транзит», МАв ЗР/2Р).

4. Ложная артериальная аневризма, кровоснабжающаяся из нескольких сегментарных ветвей, требует проведения селективной катетеризации и эмболизации каждой сегментарной ветви.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В лечении тяжелых повреждений печени ведущими до наст оящего времени остаются приемы гемостаза. За последние 10 лет возросло число повреждений печени, осложненных шоком и массивной кровопотерей. Лечение этой категории больных представляет значительные трудности, обусловленные как тяжестью пациентов, так и особенностями локализации очагов повреждений.

Цель исследования: разработать принципы ангиографической диагностики и эндоваскулярного хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями и ранениями печени.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Разработать ангиографическую семиотику при травме печени.

2. Разработать показания к эндоваскулярным вмешательствам на основании данных ангиографического исследования.

3. Оценить эффективность и безопасность эмболизации ветвей печеночной артерии при ранениях и закрытой травме печени.

4. Проанализировать осложнения эндоваскулярных вмешательств и разработать меры профилактики.

В соответствии с поставленными задачами в ходе исследования уточнялась методика ангиографии, ангиографическая семиотика различных видов повреждения печени, изучались показания к эндоваскулярной эмболизации при закрытых повреждениях и ранениях печени.

Исследован 53 больной, среди пациентов преобладали мужчины. Большинство больных были в возрасте от 21 года до 30 лет. При распределении пострадавших по характеру травмы 30 больных были с ранениями (колото-резаные ранения - 23, огнестрельные - 7) и 23 с закрытой травмой, из которых подавляющее большинство (13) было с тяжелой сочетанной травмой. Пациенты с закрытой травмой были оперированы в сроки от 2 часов до 5 суток. Показанием к операции послужили клинико-инструментальные данные, указывающие на наличие внутрибрюшного кровотечения. У 6 больных имелось изолированное повреждение печени, у 5 кроме повреждения печени обнаружены повреждения других органов брюшной полости - селезенки (6), тонкой кишки (1), селезенки и почек (1). Было выполнено ушивание разрывов печени, при повреждении селезенки всем больным выполнена спленэктомия, при разрыве почки - правосторонняя нефрэктомия, разрыв тонкой кишки был ушит. В группе больных с сочетанной травмой был выполнен большой объем вмешательств -резекционная трепанация черепа, дренирование плевральных полостей, трахеостомии, скелетное вытяжение, наложение аппаратов внешней фиксации. Эти вмешательства выполнялись в разные сроки в зависимости от тяжести состояние больного, наличия показаний и противопоказаний.

30 больным с ранениями печени ангиографическое исследование проводилось также в послеоперационном периоде. 10 пациентов получили повреждения вследствие торако-абдоминального ранения, 18 - вследствие изолированного ранения живота, у 15 из 30 кроме печени имелись повреждения других органов: селезенки (1), почки (1), поджелудочной железы (1), легких (4), диафрагмы (6), ранение внутренней грудной артерии (2). Все больные оперированы в течение часа с момента поступления. Им выполнены: лапаротомия, спленэктомия, нефрэктомия справа, ушивание раны печени, ушивание раны легкого, ушивание раны диафрагмы, перевязка внутренней грудной артерии, дренирование плевральной и брюшной полостей.

Всем больным, оперированным по поводу ранений печени и закрытой травмы печени, в послеоперационном периоде проводился УЗ мониторинг за

75 состоянием паренхимы печени. Показанием к ангиографическому исследованию явились: 1. прогрессирующее увеличение размеров центральных или подкапсульных гематом; 2. появление в объемных образованиях печени турбулентного кровотока по данным УЗДГ; 3. клинические проявления гемобилии. В результате ангиографических исследований, проведенных 53 пострадавшему, были выявлены следующие виды повреждений печени: псевдоаневризма печеночной артерии -18, центральная гематома -11, подкапсульная гематома - 4, артерио-венозная фистула - 4, псевдоаневризма с артерио-венозной фистулой - 3, окклюзия ветвей воротной вены - 2, гематома ворот печени - 2, ушиб печени - 1, изолированное повреждение печеночной вены - 1, в 7 случаях изменений в ангиоархитектонике печени не отмечалось.

При диагностике повреждений печени, в ряде случаев, когда данные полученные при исследовании артериального русла, не могли объяснить клинической картины травмы органа, лучшие результаты получены при использовании комплекса ангиографических методик, включающий селективную артериографию ветвей печеночной артерии и венографию печени, полипроекционное изображение артериальной системы печени. В ходе исследования была выявлена высокая информативность венографии печени при изолированных повреждениях печеночных вен и подкапсульных гематомах. Проведенная работа позволила выявить и детализировать ангиографические симптомы, характеризующие повреждения анатомических структур печени. К ним относятся: окклюзия печеночной артерии и ее ветвей; деформация и обеднение сосудистого рисунка; экстравазация контрастного вещества в паренхиму печени и за ее пределы; наличие артерио-венозных шунтов; неравномерность и дефект контрастирования паренхимы; спазм сосудов; фрагментация органа.

Вышеперечисленные ангиографические симптомы встречались в различных комбинациях при определенных видах повреждений печени.

Ушиб печени характеризовался диффузным спазмом артерий, усиливающимся по периферии, замедлением скорости кровотока, выпрямлением и удлинением артерий в зоне ушиба, иногда наблюдалось отсутствие контрастирования артерий третьего порядка по периферии. На ангиограммах, выполненных в позднюю артериальную и паренхиматозную стадию исследования, в зоне ушиба выявлялись очаги неравномерного накопления контрастного вещества и вытянутость артерий в результате отека и регионарного увеличения печени. Отмечены случаи перехода контрастного вещества из артерий в портальные вены, стаз контрастного вещества в периферических портальных венах.

Центральная гематома проявлялась на ангиограммах аваскулярной зоной, вокруг которой по дуге от центра к периферии шли смещенные артерии; артерии могут быть спазмированны или окклюзированны. Иногда определялось накопление контрастного вещества в паренхиме, окружающей аваскулярную зону, реже шунты на уровне артерий и вен, увеличение размеров органа. Характер ангиографической картины зависел от многих факторов, среди которых ведущее значение имели некрозы, абсцессы, возникшие в области разрыва. Наряду с вышеперечисленными симптомами выявлялись симптомы ушиба печени.

Подкапсульная гематома распознавалась ангиографически по смещению печеночных артерий, расположенных по периферии. Концевые ветви артерий, окружающих гематому, не достигали периферии печени, отграничивая аваскулярную зону, образованную гематомой. Если подкапсульная гематома располагалась вблизи "ригидных" зон и смежных органов, то отмечались признаки смещения паренхимы печени. Окружающие сосуды огибали аваскулярную зону на периферии, они были удлинены, крупные сосуды, расположенные в толще паренхимы, смещались в сторону ворот печени.

Ложная артериальная аневризма характеризовалась спазмом приводящей артерии и выходом контрастного вещества в паренхиму печени с образованием полости аневризмы различной формы, размера и локализации. В образовании псевдоаневризмы участвовали один и более сосудов

Разрыв печени характеризовался вовлечением в процесс капсулы и подлежащей паренхимы, и поэтому при этом выявлялись все вышеперечисленные ангиографические признаки, но они были более выражены. При разрыве печени отмечалось повреждение капсулы и паренхимы. На ангиограммах при этом обнаруживался обрыв одной или нескольких артериальных ветвей. «Культи» были расположены вблизи аваскулярной зоны, где накапливалось контрастное вещество в виде очагов неправильной формы.

Артерио-венозные фистулы. Характерным симптомом артерио-портальных фистул являлось контрастирование вен в раннюю артериальную фазу. Артерио-венозные соустья часто сочетались с ложными аневризмами.

Для артерио-кавальных шунтов характерным являлось контрастирование печеночных вен и нижней полой вены в раннюю артериальную фазу.

Гематома ворот печени характеризовалась окклюзией или псевдоокклюзией желудочно-двенадцатиперстной артерией, либо смещением и спазмом ее и общей печеночной артерии.

Изолированное повреждение печеночной вены. В артериальную фазу отмечался спазм и смещение артерий в зоне венозного разрыва. При катетеризации и контрастировании печеночной вены определялся разрыв вены и выход контраста в паренхиму печени. Артерио-венозный шунт не определялся.

Таким образом, ангиографическое исследование позволяет получить достоверное представление о характере и локализации повреждений печени.

По результатам ангиографии 26 пациентам была выполнена эндоваскулярная эмболизация. Наиболее часто источник кровотечения локализовался в VI, VII и VIII сегментах печени.

Все больные были разделены на 3 группы.

Пациенты, у которых по данным УЗДГ отмечалось увеличение размеров центральных гематом. Как известно, в поздние сроки клиническое течение гематом печени зависит от некроза значительных участков паренхимы, развития гнойно-септических осложнений. Эти признаки свидетельствали о неблагоприятном течении травматического процесса и являлись показанием к динамическому УЗИ, УЗДГ, а при констатации увеличения размеров гематомы или появления в ее полости кровотока - к проведению ангиографического исследования. В данную группу вошли 3 больных. Анализируя данные УЗДГ и полученные ангиограммы этих пациентов, нами было отмечено, что в одном случае по данным УЗДГ регистрировали увеличение размеров центральной гематомы без признаков кровотока, но имелись ангиографические признаки экстравазации контрастного вещества в полость гематомы, в двух случаях -ангиографические признаки кровотока в полости гематомы отсутствовали, однако данные УЗДГ были положительными. Данные наблюдения демонстрируют необходимость диагностической ангиографии и эндоваскулярной эмболизации при обнаружении увеличения постравмати«- "кого объемного образования даже при отрицательных данных УЗИ, т.к. полость ложной аневризмы может быть тромбированна, и турбулентный кровоток в момент УЗДГ может не регистрироваться. Кроме того, несмотря на отсутствие ангиографических данных (экстравазация контрастного вещества в паренхиму печени), больным с наличием кровотока по данным УЗИ необходимо выполнять эмболизацию печеночной артерии или ее ветвей. Все это дает возможность избежать рецидива кровотечения.

2. Появление в объемных образованиях печени по данным УЗДГ турбулентного кровотока. В данную группу вошли 15 больных, причиной кровотечения у 9 пациентов явилась ложная аневризма, у 3 - ложная артериальная аневризма с артерио-венозной фистулой и у 3 - артерио-венозная фистула. Одной из задач исследования было решение вопроса о возможности использования эндоваскулярной эмболизации для лечения артерио-венозных фистул. При сочетании ложных артериальных аневризм с артерио-венозными шунтами всем больным была выполнена эмболизация печеночной артерии для устранения сброса артериальной крови в бассейн воротной вены и предупреждения развития портальной гипертензии.

У 9 пострадавших причиной кровотечения явилась ложная артериальная аневризма.

Особую группу больных с диагностированными ложными аневризмами составили пациенты с огнестрельными ранениями (3 аблюдения). Повреждения печени характеризуются массивным разрушением паренхимы с образованием псевдоаневризм, артерио-венозных фистул, билигематом. Во всех трех случаях была успешно выполнена эндоваскулярная окклюзия печеночной артерии. Это показывает, что эмболизация печеночной артерии у такого рода пострадавших является альтернативой сложного хирургического вмешательства.

3. Клинические проявления гемобилии. Одним из тяжелых осложнений повреждений печени является гемобилия, представляющая трудности как для диагностики, так и для лечения и сопровождающаяся высокой летальностью. Диагностика гемобилии осложняется при длительном скрытом периоде между травмой и клиническим проявлением гемобилии. В этих случаях достоверным методом диагностики является селективная ангиография печени. 8 пострадавшим с гемобилией, развившейся в разные сроки после травмы (7-40 сутки) была выполнена эмболизация печеночной артерии. У всех 8 больных причиной кровотечения явилась постравматическая аневризма.

Из 26 больных, перенесших эмболизацию печеночной артерии, осложнения отмечены у 5. В 2 случаях это были рецидивы кровотечения, обусловленные развитием коллатерального кровоснабжения, ложная аневризма в одном случае локализовалась в проксимальном отделе правой печеночной артерии, в другом - в общей печеночной артерии. В обоих случаях эмболизация была безуспешной, и больные погибли. При ангиографическом исследовании этих больных были выявлены следующие анастомозы: a. gastrica sinistra - a. hepatica sinistra, a. gastroduodenalis -a.hepatica dextra, a. gastrica sinistra - a. gastroepiploica - a.hepatica sinistra, a. hepatica sinistra - a. hepatica dextra.

У 2 больных в результате технических сложностей при катетеризации была отмечена окклюзия проксимального участка правой печеночной артерии. В одном случае это было связано с многократной сменой катетеров, работой проводником при попытке суперселективной катетеризации VIII сегмента печени, повлекшей за собой спазм, а затем и диссекцию интимы сосуда, результатом чего явилась окклюзия проксимального участка правой печеночной артерии. В другом - при отделении баллона от катетера за счет упруго-эластичных свойств последних, баллон не удерживая объем мигрировал в левую печеночную артерию, при этом выявлена окклюзия проксимального отдела правой печеночной артерии излившимся из баллона гелем. В обоих случаях кровоснабжение ветвей правой печеночной артерии осуществлялось через коллатерали бассейнов левой печеночной артерии и желудочно-двенадцатиперстной артерии.

У 1 больного рецидив кровотечения был связан с недостаточной оценкой выбора окклюзирующего агента. Эмболизация микроэмболами полости ложной аневризмы была дополнена установкой в афференте окклюзирующей спирали. Повторная эмболизация была успешной.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что селективная и суперселективная целиакография у больных с ранениями и закрытой травмой печени является высокоинформативным методом инструментального исследования, позволяющий выявить не только характер повреждения сосудистого русла печени, но и его точную локализацию.

Накопленный клинический опыт показал, что к ангиографии следует прибегать в случаях увеличения в размерах подкапсульных и центральных гематом печени, появлении в них кровотока, а также у больных с травматической гемобилией.

Выбор окклюзирующего материала зависит от локализации поврежденной артерии и ее диаметра.

Эффективность эндоваскулярной эмболизации зависит также от локализации поврежденного сосуда: чем проксимальнее расположена экстравазация, тем менее эффективна эмболизация, т.к. кровотечение может продолжаться за счет раскрытия артериальных коллатералей. Некоторые из этих коллатералей впервые выявлены в ходе нашего исследования.

Несмотря на то, что эндоваскулярное вмешательство является миниинвазивным и несопоставимо по травматичности с традиционными методами хирургического лечения осложнений травмы печени, в ходе его выполнения могут возникать такие осложнения, как длительный спазм артерий, диссекция интимы. В таких случаях, как правило, достигается гемостаз, однако больные нуждаются в динамическом УЗ наблюдении за состоянием паренхимы печени.