Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеноэндоскопические наблюдения за больными полипами желудка

с. А и '3 и I. ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС<КР КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВ Валерий Борисович

РЕНТГЕ1ЮЭНДОСКОПИЧЕСК11Е НАЫЭДЕНШ ЗА БОЛЫЕШ ПОЛШМИ КЕЛУДКА

14.СО.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степей:: кандидата медицинских наук

-л. , Казань - 1992

/ ■) /

■ / (/'-У / , -

Работа выполнена в Екатеринбургском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте МЗ РСФСР

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М.Г.ВИННЕ?

Официальные опоненты: доктор медицинских наук, профессор Р.Ф.АКБЕРОЗ доктор медицинских наук, профессор И.И.КАМАЛОЗ

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей .

в "Лл" часов на заседании специализированного совета К.074.12.01. Казанского государственного института усовершенствования врачей (420012, г.Казань, ул.Коылева, II).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (420012, г.Казань, ул.Комлева, II).

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного согета, доцент

С.И.АВДОНИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЕ!

' Актуальность темы. Формируя группу риска для выявления ранних стадий рака келудка, ряд авторов включают в нее и болышх полипами яелудка (В.¡{.Мишура, Н.Я.Ыабаягова, С.Ю.Кожевников с со-авт., 1984; Н.Н.МалиновскиЯ, В.Д.Савчук, З.А.Агейчев с соавт., 1985). Однако, наблюдения за больными группу риска, в том числе и за больным« полипам:! келудка, не привело к большему выявлению рака яелудка в ранней стадии (Л.В.Смольяниикое, К.М.Пожарисский, В.В.Серов с соавт., 1986; А.М.НачнпаЙ, 1987). Поэтому необходима дальнейшая разработка принципов формирования группы риска для рака яелудка, в том числе к определения гактюда ведения больных полипами желудка (Т.З.Вгослясва, 1983;-И.И.Багмег, P.M.Филимонов, Р.М.Белоголовцей с соаят., 1986} Г.А.Белоус, Р.М.Филимонов, A.M. Авербах, Р.Т.Таяшурадоя, 1986), Вероятность малигнизарт полипов аелудка, возможность выявления ее различными методиками до-операционной диагностики нуждается в уточнении (А.А.Клиыенкоа, Е.Г.Фрадман» Ё.К.ПоддубннЙ с соавт., 1978} Д.И.Головин, 1982; Б.А.Мурзин, Ю.Ф.Стефаненко, 1982,' A.M.Авербах, 1986; С.М.Корнилов, А.С.Балалыкин, B.A.IbJiydefl с соавт., I98S). Не отрегулированы взаимоотношения между двумя основными методами обследования желудка: рентгенологическим я эндоскопическим, разноречива и частота их применения у больных полипами яе.чудка при наблюдении (В.П. Корясенский, 1983; З.Д.Володин, 1984; В.Г.Черномордихов, 1985;

HJahmto, i880).

. Цель исследования. При наблюдения в течении 1-25 лет за большой группой больных полипами желудка, с применением рентгенологического и эндоскопического методов обследования', составить программу наблюдения за больными полипами желудка.

Задачи исследования.'

I. Оценить изменения полипов -келудка при наблюдении за ними;

2. Определить вероятность малигнизации наблюдаемых полипов;

3. Установить диагностическую ценность рентгенологических и эндоскопических методик в выявлении полипа в определения его злокачественного переровденил;

4. Провести детальное сопоставление результатов анализа отличий доброкачественного и злокачественного полипов и раннего поли-повидного рака желудка.

Научная новизна:

1. Доказан низкий процент малигнизации наблюдаемых полипов делудка, которая происходит в течении длительного периода времени

2. Выявлена большая частота возникновения рака в слизистой келудка вне пол!ша, чем в самом полипе;

3. Выявлена возможность регрессивных изменений полипов пе-лудка, вплоть до их исчезновения;

4. Определена диагностическая ценность рентгенологических п эндоскопических методик в выявлении рака а полипе Н вне его}

5. Отмечена большая частота возникновения новых полипов В ;хз-дудко у оперированных больных, а сравнении с неоперированными больными;

6. Предложена оптимальная программа наблюдения sa больными полипами аелудка;

7. Рентгенологические И эндоскопические методики обследования болышх полипами желудка были сосредоточены в одних руках.

Практическая значимость и.результаты внедрения. Представленная тактика я программа наблюдения за больными полипами Еелудка позволяет своевременно выявлять злокачественные изменения в полипе и на слизистой желудка вне полипа. Экономический эффект дайной программы наблюдения за больными полипами желудка раве^65.472 руб (на 100 больных).

Основные положения диссертации доложены на заседании научного общества рентгенологов г,Свердловска (1985 г.), на У Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов в г.Смоленске (1986 г.), на цикле усовераенствования врачеЯ-рентгенологов факультета усовершенствована врачей г.Свердловска (1Э88 г.), на цикле усовершенствования врачей-рентгенологов при кафедре рентгенологии факультета усовершенствования врачей II Московского ордена Ленина государственного медицинского института км.Н.И.Пирогова (1989 г.), на заседании научного общества рентгенологов г.Свердловска (1991 г.), на заседании научного общества онкологов г,Свердловска (1991 г.).

Результаты исследований внедрены в практику работы рентгено-диагностическях отделений Областной клинической больницы Н, городской клинической больницы й 40, Областной больницы И2 г.Свердловска,

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе б - в центральной печати;

Обгем и структура диссертации, Диссертация состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материал диссертации изложен на П7 страницах машинописного тенета, содержи 30 таблиц и 52 рисунка. Список литературы включает' 288 авторов (176 отечественных и 112 иностранных)4

СОДОШЦЕ РАБОТЫ "

Материал и.методы леелвдованил.

Материал работы' получен при изучении рентгеноэндоскопической картины 1503 полипов яелудна у 910 больных при наблюдении от 2-3-х месяцев до 25 лег. Это составило 61,2?? от 1487 первичных больных полипами желудка, выявленных при более чем 70.000 эндоскопических исследований рентгекоэндоокопических отделений ПШ МО и ОБ 1р2 р.Свердловска в основном за период с 1974 по 1588 года.

Ми считали полипами кэлудка первично доброкачественные, различного генеза, эпителиальные, экзофтше образования, являющиеся очаговыми проявлениями обцих изменений слизистой келудка и всего организма человека.

Большая часть (63,2%) наблюдаемых больных полипами желудка была в возрасте от 41 до 60 лет. Еенщин было в два раза больше, в сравнении с мужчипами. 81,6% полипов желудка имели диаметр менее I см, полипы размерами более 2-х см встречались в 2,4% наблюдений. 60,1% полипов локализовалось в дистальном отделе хелудка, 29,6$ -в среднем отделе, 10,3$ - в"проксимальном отделе хелудка. 62,6$ полипов были расположены на стенках келудка. В 12,0% наблюдений выявлялись гиперпластическке полипы, в 21,1$ - аденоматозные полипы, в 2,0% - пролиферируощие или ворсинчатые полипы. Б 59,8/5 наблюдений при первой фиброэндоскопии структур полипа выявлено не было. При контрольных эндоскопиях возможности установления структуры полипов повышались почти до 100%. В нашем материале больные с одним полипом в желудке составили 70,6$, у 11,8$ больных отмечались одиночные полипы, а у 17,больных - множественные полипы, о

Полипы на широком основании встречались в 5,5 раза чаще, в сравнении с полипами на яояне. 75,5$ больных наблюдалось более одного года, причем 30,4$ больных наблюдалось более 5 лет, Оперирован 221 больной (24,3$).

В качестве контрольной группы больных для проведения дяффэ-рендиальной диагностики мезду доброкачественными полипами и злокачественными полиповидныш образованиями взято 25 большие с поли-поввдными, бляшховидными раками в ранней стадии .злокачественных, изменений.

Всем больным в процессе наблюдения проведены неоднократные рентгенологические и эндоскопические исследования. Как правило, в 98,2$ случаев первичным было рентгенологическое исследование же-

тудка. У 240 (Зольных выполнено первичное двойное контрастирование гелудка, у 156 больных -2-х фазное исследование хелудка, у НО 5олышх проведено интегральное рентгено-ондоекопическое исследова-1ие (ИРЗЛ) желудка. При фиброгастроскопин обязательно выполнялась Зиопсия полила и окружающей слизистой с взятием на анализ не типе 3-х кусочков слизистой, У 43 больных проведена гастрохродаскопия, ; 109 больных выполнена эндоскопическая полипэхтомля.

Рентгенологические и эндоскопические исследования выполнялись, з основном, одним врачом, имеющим специальность рентгенолога и эндоскописта и стан работы по этим специальностям не менее пяти лет. Тодобная практика совмещения рабом рентгенолога и эндоскописта, т наш взгляд, существенно повышает качество диагностической, работы, позволяет рационально использовать существующие методики обследования желудка, обеспечивает своевременную диагностику патологии келудка.

Результаты"исследования и их обсуждение.

Проведенный анализ рентгенологической диагностики полипов яе-тудка показал, что при использовании традиционной методшси рентгенологического исследования возможность гиподиагнбстшш полипов келудка достигает 30,47$ «.зависит ог юс размеров и локализации.

Наши данные о современных возможностях данной методики в вы-шлении полипов желудка соответствуют литературным сведениям 10-Ю - летней давности. Улучшения диагностики полипов желудка в фактических учреждениях не отмечено. Анализ выявляемости полипов го года!.! (1974-1988) такяе показал, что существенного улучшения ртагностики полипов не произошло, ошибки пшодиагностики колеба- • 1ИСЬ от 21 до 58Г».

В 70,2;,' случаев ошибки диагностшси устранялись при контроль-юм рентгенологическом исследовании, тшс.-.е выполненном по тради-шонноП методике, то есть ошибки диагностики зависели от ке&тнч/л-

кацки врача-рентгенолога. Предел традиционной рентгенологической методики в диагностики полипов аелудка равен, по нашим даиным, II,Однако такого качества диагностики может достичь лшь опыт-КН11 врач-рентгенолог. Л так как в здравоохранении работают врачи-рентгенологи с различным, в н том числе и с небольшим стажем и опитом работы, добиться существенного повышения качества диагностики, на каш взгляд, нельзя. Необходимо менять сами методики рентгенологического обследования яелудка, добиваться их большей стандартизации. Этим требованиям отвечает методика первичного двойного контрастирования келудка.

У 156 больных с небольшими полипами келудка проведен сравнительный анализ выявления полипов желудка современными методиками рентгенологического обследования: по традиционной схеме, первичным двойным контрастированием, 2-х фазной методикой иссле-' дования. Выявлено, что методика первичного двойного контрастирования желудка улучшала выявление полипов желудка на 11,5%, в сравнении с традиционной методикой рентгенологического исследования. Оптимальной методикой в выявлений полипов келудка следует считать х фазное исследование яелудка, при котором выявление полипов было возможно у 91,0$ больных данной группы.

При первичном двойном контрастировании отмечено многообразие симптомов полипов, даяе у одного больного. Отображение полипов . зависело от степени контрастирования бариевой взвесью полипа и окружающей слизистой, а такяе от локализации полипов. Симптомами полипов при первичном двойном контрастировании были: "дефект контрастирования", "дополнительная тень образования", "контрастное кольцо", "серповидная кайма", "атипичный рельеф складок", "дефект микрорельефа", "локальное расширение склада',' "симптом сталактита", "втяяение стенки келудка у основания полипа". Знание

многообразия симптомов полипов желудка при первичном двойном конт-растировашп, правильное выполнение методики исследования с дублированием отделов яелудка на нескольких рентгенограммах, позволяет избегать диагностических ошибок.

При анализе эндоскопической картины полипов желудка' отмечено, что с увеличелкем размеров полипов достоверно чаще (р< 0,001) наблюдаются воспалительные изменения на слизистой полипов, поверхность их становится дольчатой и бугристой, у полипа формируется ножка, а ткань полипа теряет эластичность, кровоточит я рвётся при биопсии.

Наблюдения за полипами келудка показали, что полипы в динамике могут меняться. Кроме прогрессирующих изменений отмечается и регрессирование полипов до их исчезновения. Прогрессирование полипов отмечалось чаще в виде увеличена числа их, что происходило у 18,4$ больных. При удлинение сроков наблюдения нарастало количество больных с увеличением числа полипов. После оперативного вмешательства отмечалось увеличение количества больных с вновь возникиими полипами яелудка до 39,3^, что достоверно чаще (Р<3,001) в сравнении с неолерировашшми больными. Следует танне учесть, что, по нашим данным, носле удаления одного полипа у 20 больных {9,6%) возникали мно.таственгше новые полипы, то есть операция стимулировала их рост. Анализ частоты возникновения новых полипов в зависимости от способа оперативного вмешательства показал, что эндоскопическая полнпэктомия дает наименьший процент возникновения новых полипов келудка (32,1/0, в отличии от лапароскотгческой полшттомии (43.П), хирургической полипэктомии (42,9Г0 или резекции келудка (70,62). Удаленные небольшие полипы (до 0,5 см), как правило, не рецидивировали и у данных болышх редко возникали новые полипч в окружа'одай слизистой. С у величанием размеров удаленных полипов ча:::е (до 50^) возникали новые иолшш поело операции.

После оперативного вмешательства новые полипы в 34,наблюдений ; имели структуру идентичную удаленным полипам, :1а напем материале | создается впечатление, что оперативное вмешательство не устраняет болезнь, а лить на некоторое вреда избавляет больного от одного из её визуальных проявлений, а в ряде случаев хадк даже.стимулирует рост новых полипов в желудке.

Прогресирование полипов в виде их роста отмечено у 16,4/5 наблюдаемых, неоперированных больных. В процессе наблюдения за боль- • ныш количество их с ростом полипов достоверно не нарастало ( Р> 0,05). Темпы роста полипов желудка*определялись по времени удвоения хотя бы одного из размеров полипа. У существующих полипов преобладали средний и медленный темпы роста (69,7$). При этом удвоение размеров полипов происходило более чем за три года. У ; вновь образующихся полипов преобладал быстрый темп роста с удвое- • нием размеров до 3 - х лет. Знание темпов роста полипов желудка было необходимо для составления программы наблюдения за больными, определения необходимого интервала мевду исследованиями.

В 39 случаях (3,1$) отмечалось превращение полила на широком основании в^олип на нокке. Для формирования ножки у полипа необходим" был срок более 3-х, 4-х лет.

Изменение гистологической структуры полипов при наблюдении оценить объективно было трудно из-за ограниченных возможностей гастробиопсии. в установлении структуры полипов. У ряда больных, при получении постоянных данных гистологии в динамике в течении 3-х, 4-х эндоскопий, длительность перехода одного типа полипа в другой мояно было предположить. В 85,4$ случаев этот срок был более 2-х лет.

Регрессивные изменения полипов аелудка отмечены у 22,0>% наблюдаемых больных. С удлинением сроков наблюдения нарастало число больных о регрессивными изменениями полипов (Р< 0,001).

до 50,0$. Уменьшение размеров полипов (более чем на 1/3) отмечено у 11,1$ кооперированных болышх. Исчезновение полипов яелудка отмечено у 11,5$ больных. В 96,1$ наблюдений исчезновение полипов происходило за счёт рассасывания ткани полипов, уменьшения отека и воспалительных изменений на полипе, особенно у полипов размерами до 0,5 см. В 3,9$ наблюдений отмечен отрыв ножки полшта.

Признание наличия регрессивных изменений полипов яедудка является ва-шым моментом в понимании проблем полипов яелудка как общего заболевания организма человека. Если вероятность исчезновения полипов желудка имеется, необходимо направлять; усилия врача и больного на её реализацию.

Стабильное состояние полипов желудка отмечено у 47,9$ наблюдаемых больных, с уменьшением количества больных в динамике (1*0,01),

У 4,2$ наблюдаемых больных отмечались смешанные изменения полипов. Одновременно с увеличением или уменьшением количества полипов наблюдался их рост или уменьшение размеров'. В; 1,2$ случаев встречалось.такке волнообразнае изменения полипов, то есть в разные периоды наблюдения отмечался то рост полипа, то его уменьшение, исчезновение и вновь появление полипа.

Среди выявленных 1487 больных полипами желудка злокачественные изменения обнаружены у 58 больных (3,Э$)А Из них у 16 больных рак выявлен при наблюдении в динамике . Это составило 1,7$ наблюдаемых в динамике больных. 93,2$ случаев рака выявлено при 1-3 фиброэндоскопиях, а 84,П$ случаев рака выявлено в теченшх первого года наблюдения. Выявление рака гкелудка <3;гло возможно по визуальным, рентгсколопггоснш и эндоскопическим данным лшь у половины болышх. При контрольных ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧПСКИХ исслодо-ганглх б:юпсп"ного материала рак желудка вияглен в 98,2$ нпблю-

Таким образом, основная роль в диагностике рака лелудка у больных полипами яелудка принадлежит цито-гистологическому метод'.

Истшная ыалигнизация полипов лёлудка, по налипл данным, встречается у 0,4/5 наблюдаемых больных. По рентгенологической и визуаль ной эндоскопической картине малигнизация полипов поставлена не была. Все малигиизировашше полипы были нвхм мекнее 2-х см, с неизменённой слизистой и поверхностью, то есть не имели признаков зло-качестве!Шости, описаниях в литературе. 2/3 малигнизировашшх полипов выявлено на первом года- наблюдения, после 2-3 эндоскопии. У половины больных с малигниЬир&Еаннкми полипами при первой эндоскопии определялась пролиферация и атишя клеток слизистой полила. Контрольные исследования, гастрохромоскопия, полотэктомия помогли уточнить диагноз. Особых проблем в диагностике малигнизацшг наблюдаемых полипов не было. Во всех случаях малигнизации полипов обнаружен ранний рак желудка.

При наблюдении за неоперированными больными полипами келудка в два раза чаще, в сравнении с малигнизацией полипов, выявлялся рак в слизистой вне полипа. В 75,052 наблюдений (6 случаев) он был инфильтратшшого типа. В 87,5$ (? случаев) рак локализовался на 3-5 см проксимальнее доброкачественного полипа, в основном в теле желудка. Размеры, количество, структура полипов не имели каких либо особенностей в случае возникновения рака. Определенные трудности.отмечались в выявлении рака келудка вне полила. Так лишь в 2-х случаях (.25,0%) выявлен ранний рак яелудка. Это в четыре раза меньше случаев раннего рака, выявляемого в малигнизи-рованных полипах желудка. В 2-х случаях отмечено преимущество рентгенологического метода перед эндоскопическим в выявлении рау ка вне полипа. Поэтому мы считаем целесообразниым выполнение по определенным показаниям рентгенологического исследования при наб-

падении за больными полипами яелудка. Осношгши показаниями к рентгенологическому исследований у наблюдаемых больных полипами кедуд-<а являлись необходимость уточнения размеров полипов, а также наличие или отсутствие инфильтрации стенки яелудка.

Таким образом, при лаблкщешш за больными полотами желудка следует сконцентрировать внимание рентгенологов и эндоскошгатов не только на самом полипе, но и на слизистой желудка вне его. С этой целью шире использовать для изучения слизистой келудка- гастро-хромоскогош, многопольную биопсию,

Гастрохромосхотш, выполненная у 43'больных полипами желудка для обнаружения рака в слизистой келудка вне полипа, злокачественных изменений не выявила. Однако, в 86^ случаев выявлены очаговые изменения на слизистой яелудка, в которых, в 91,4$ случаев при биопсии обнаружена перестройка слизистой желудка в виде её энтеролизации, метаплазии и дисплазии эпителия 1-Ш степеней.

Рак желудка у больных, оперированных по поводу полипов желудка выявлен у 4-х больных (1,8$), у двух больных после эндоскопической полипэктомик и у двух больных после резекции желудка.

В процессе наблюдения у 17 больных {1,9$) выявлен полиповид-ный рак вместо доброкачественного полипа, предполагаемого ранее. 3 88,252 наблюдений (15 больных) полиповидный рак обнаружен после 2-3 фиброэндоскопий. При соблюдении тактики ведения больных полипами келудка, все случаи полштозвдного рака, выявленные после года наблюдения, находились в ранней стадии злокачественных изменений.

Проведена дифференциальная диагностика доброкачественных полипов и злокачественных полиповидных образований. Наиболее слозсна эта диагностика при нахоздении злокачественных образований в ранней стадии. В группу злокачественных полиповидных образований в ранней стадии рака для проведения дифференциального

диагноза с доброкачественными полипами включено 25 больных контрольной группу, а такяе четверо больных малипшзированными полипе ми основной группы и 4 больных малигнизированными полипами; выявленных при пергой фиброэндоскопии и поэтому не воаедших в основную группу. Д*5фферешдиальннх критериев отличия доброкачественных полипов и злокачественных полиповидных образований в ранней стадии рака при размерах образований менее 2-х см не найдено. Для образований равных или более 2-х см ими являлись отсутствие гладкой поверхности образования и потеря эластичности ткани при биопсии. Однако, ориентироваться на эти признаки в каждом конкретном случае очень трудно и практически невозаожно, так как доброкачест венкые полипы подобных размеров в каждом третьем случае не имеют гладкой поверхности, а в каждом втором случае ткань их теряет эластичность при биопсии.

Небольшой процент злокачественных изменений у наблюдаемых больных полипами желудка, возможность своевременной диагностики рака желудка при длительном наблюдении обосновывает возможность эндоскопического наблюдения за большинством больных полипами желудка. Тем более, что предлагаемая активная хирургическая тактика имеет лечебный и профилактический эффект лишь у небольшого чис ла больных и не освобождает больного и врача от дальнейшего регулярного контроля.

Выявление рака желудка у больных полипами желудка различно в различные сроки наблюдения.

Период "постановки диагноза" требует проведеши первичного рентгенологического исследования и неоднократных фпброэндоскопий с биопсией с интервалом в 1,3,6 месяцев. Интервал ме;:ду псследо-ваниями следует сокращать до 2-3 недель при наличии, атпппи, пролиферации эпителия слизистой полета и гкелудка. Обязательно вы-

олнение гастрохромоскопик пли многопольной биопсии. По показаниям ыполняется эндоскопическая полилэктомия или другие вида оператшз-ого вмешательства. Необходимость в них возникала у 10-12% больных, лителькость I периода наблюдения достигает одного года.

Во II периоде "возможных ошибок диагностики" проводят еяегод-ые эндоскопические исследования с биопсией. Это позволяет обес-

ечивать своевременное выявление рака желудка и избегать ошибок >

иагностики. Рентгенологическое исследование желудка следует про-одить по показаниям, которые нужно определять после выполнена иброэндоскогаш. Оптимальной рентгенологической методикой обследо-ания является 2-х фазное исследование гелудка. Основными задача-;й рентгенологического исследования являются: уточнение разааров олипов желудка, наличия или отсутствия инфильтрации стенки желуд-

I

;а вне полипа. Задача определения малигнизации самих пол!шов же-удка при выполнении рентгенологического исследования, в случае ндоскопического наблюдения, как правило, не ставилась. Она успеш-:о решалась при фиброэндоскопии и анализе данных биопсии. Длитель-:ость II периода достигает 3-5 лет.

III период динамики полипов зелудна следует обозначить периодам "истиной динамики полипов". На нашем материале, в этом периода также установлена низкая малигнизация полипов желудка, которая ¡оставляла 0,5% (I случай на 191 кооперированного больного). В ■ри раза чаще было отмечено возникновение рака в слизистой желуд-:а вне полипа. Контрольные фяброэкдоскопии рекомендуется проводить | этом периоде наблюдения с интервалом в 2-3 года у большинства 1ольних полипами желудка. Рентгенологические исследования и опе-«тивные выешгельства следует выполнять по показаниям. Исключе-мем из дайной 'тактики наблюдения составляют больные группы повы-¡енного риска возникновения рака гелудка.

Б группу повышенного риска возникновения рака яелудка следу, включать больных полипами келудка при наличии дисплазш эпителп II-III степени слизистой полила и яелудка. Группу риска следует формировать не по первым эндоскопиям", а после окончательной пос1 новки диагноза, то есть после 3-4 фиброэндосколий. Больные группы повышенного риска возникновения рака желудка подлзкат контро. нш.1 эндоскопическим исследованиям с биопсией не реже одного раз: в год.

Выполнение предложенной тактики ведения больных полипами не' лудка позволило выявить все случаи рака яелудка в III периоде а людения в ранней стадии.

ВЫВОДЫ

1. Стабильное состояние полипов келудка в динамике отмечае-ся у 47,9^ кооперированных больных. Кроме этого, в 28,8$ наблюдений отмечается прогрессирование полипов, а в 22,6/» случаев -регрессирование их, вплоть до исчезновения полипов. У оперирова] ных больных увеличение числа полипов .отмечается в 3,2 раза чаще чем у неоперированных больных.

2. Рак желудка у наблюдаемых больных полипами желудка выявляется в I.7JS случаев, причем чаще инфильтратнвного типа в слизистой яелудка вне полипа (0,9/2), чем малигнизацня пол;шов яелудка (0,4$?).

3. Нет четких дифференциально диагностических критериев отличия по рентгенологической и визуальной эндоскопической картине доброкачественного полипа и малигнизированного, раннего поли повидного и бляшковидного раков. .

.4. Основная роль в,диагностике злокачественных изменений у больных полипами яелудка принадлежит цито-гистологичеекому ис-

здоваяию биопсийного и операционного материала. Возможность явления рака у наблюдаемых больных полипами желудка по результат анализа гастробиопсш достигает 98,2$.

5. За большинством больных полипами яелудка следует прово-

гь фиброэндоскопическое наблюдение. Интервал мезду исследования-долаен составлять от 2-х недель до 3-х лет в зависимости от риода наблюдения, темпов роста полипов, степени структурных из-нений слизистой полипа и желудка.

6. Рентгенологическое исследование имеет основное значение первичном выявлении полипов желудка. При наблюдении за болыш-[ полипами оно долгшо применяться по показаниям, которые лучше [ределять после фиброэндоскопии. Оптимальной рентгенологической ¡тодихой для выявления полшюв нелудка является 2-х фазное ис-юдование. 1

7« Проблему полипов желудка следует сконцентрировать не >лько на вопросе их малигнизаций, но и на вопросах своевременно!! 1агяостихи раннего полиаовидного paita и инфильтративного paita слизистой яелудка вне по.rama.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении за больными полипами желудка следует тлеть виду:

- малйГНизацкя полипов происходит крайне редко (в 0,4$);

- в два раза чаще, чем матшгяизация полипов, выявляется рак влудКа вне полипа; '

- кроме прогрессирования полшюв отмечается их регрессиро-ание, вплоть до исчезновения полипов;

- оперативное вмешательство стимулирует-рост новых полипов желудке, само заболевание операция не устраняет.

2. Из любого полиловидного образования необходимо брать

биопсию, цито-гистологнческий анализ биоптата позволяет своеврем но проводить дифференциальную диагностику между доброкачественны полипом и злокачесввенным полиповвдным образованием в ранней ста дии рака.»

3. За большинством больных полипами желудка следует проводи фиброэндоскопическое наблюдение:

- на I году динамики выполнять фиброэндоскопию через 1,3,6 сяцев;

- после одного года динамики до 5 лет необходимо делать фнС роэвдоскогапо ежегодно;

- после 5 лет динамики выполнять фиброэндоскошш I раз в 2 года у большинства больных. Исключением являются больные с наличием днсплазии Ц-Ш степени в полипе или окружающей слизистой, которым фиброэндоскопию следует выполнять не реже одного раза в

4, Рентгенологическое исследование при наблюдении за болыа полипами желудка должно применяться1 после фиброэндоскопии по показаниям, основными из которых являются - необходимость уточнен! размеров полипов для оценки ж роста, а также инфильтрации стенки желудка вне полипа. Оптимальной рентгенологической методикой выявлении полипов желудка является 2-х фазное исследование,

СПИСОК ОПУБЛДООВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕДБ ДИССЕРТАЦИЯ

1. Тактика динамического наблюденш за больными полипами sc лудка/Тезисы докладов 8-ой научно-практической конференции врач« городской клинической больницы Л40,-Свердловск,1986,-С.22.

2. Рентгенологическое исследование в диспансеризации больных полипами желудка/Тезисы докладов 5-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.-М. ,1986,-0.108-109. *

3. Судьба больных с полипами желудааЛСт!Ш1гч.мед!1Щша^-1987.

.65.-МО.-С.83-86/ соавт.М.Г.Вшшер, В.М.Белодед/.

4. Динамика полипов желудка//Тезисы докладов 10-Я каучио-:рактическоЙ конференции врачей городской клинической больниц?! >40.-Свердловск, 1989.-С.34.

• 5. Результаты наблюдения за оперированными и неоперировашш-1И больными полипами желудка//Сов.медицина.-1990.-^2.-С.98-101 ' соавт.М.Г.Вшшер, С.А.Кисляков/.

6. Рентгеноэндоскопическая диагностика возвышающегося раннего зака желудка//Хирургия.-1990. —164.-С,47-50 / соавт.М.Г.Вшшер, 1.М. Бело дед/.

7. Ранний рак у больных полипами' яелудка//Тезисы докладов С2-го Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов: 12-17 ноября 1990,Ленинград.-Вестк.рентгенологии и радиололга.-1990.-115-6.-3 • 93 •

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЩОНЕНШ

1. Способ интегрального рентгено-эндоскопического исследования желудка/Лдосговерение на рационализаторское предложение.-1986.-№/86.-Областная больница Л2 г.Свердловска.

2. Приспособление к фотоаппарату ОМ-1 для фотографирования на 16 мм кинопленку при зндоскопии/Ддостоверение на рационализаторское предложение.-1986.-£5/86.-Областная больница 112 г.Сзерд-ловска.