Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Полипы желудка: динамика развития и результаты эндоскопической полипэктомии

На правах рукописи

ЛЯПУНОВА Валентина Николаевна

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА: ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

7 АВГ 2014

005551515

Москва-2014

005551515

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсами эндоскопии и урологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Никифоров Пётр Андреевич Официальные оппоненты:

Максимов Валерий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Научно-технический центр Межотраслевого научно-технического объединения (НТЦ МНТО) «Гранит». Медицинская служба, главный научный сотрудник

Щербаков Пётр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр» ДЗМ, руководитель отдела эндоскопии

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится 15 сентября 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21, и на сайте www.unmc.su

Автореферат разослан « » -£¿¿-¿22014 г.

Учёный секретарь *

диссертационного совета ^

доктор медицинских наук, профессор .. /V/_^Мария Дмитриевна Ардатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день полипы желудка (ПЖ) являются распространённой патологией среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, по данным различных авторов, их выявляют у 0,5-9% больных при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (Аруин Л.И., 1998; Минушкин О.Н и др., 2002; Secemsry B.J. et al., 2013; Aydin I. et al., 2014). Это заболевание считается мультифакториальным, и на сегодняшний день не достаточно изучены факторы, способствующие возникновению различных полиповидных образований, в частности атрофия слизистой оболочки желудка (СОЖ), инфицированность Helicobacter pylori (HP), кишечная метаплазия, а также возможная трансформация очаговой фовеолярной гиперплазии (ОФГ).

Согласно международной гистологической классификации опухолей и опухолеподобных поражений, утверждённой ВОЗ в 1982 году, все полипы разделяют на истинные (аденомы) и опухолеподобные образования, к которым отнесены гиперпластические полипы (ГП).

Сведения о количестве выявленных образований в литературе очень разноречивы, так как нет единого мнения среди исследователей относительно понятия одиночного, множественного полипа и полипоза. Также встречаются противоречивые данные относительно локализации полипов желудка в зависимости от их количества и гистологической структуры. Некоторые авторы считают, что аденомы (АД) чаще являются одиночными образованиями, расположенными в антральном и кардиальном отделах желудка, и имеют размер от 0,8 до 4,5 см в диаметре (Бурдина Е.Г, 2007; Куренков E.JI., 2000; Espejo R.L.H. et al., 2004), тогда как в исследовании других авторов зависимости количества и локализации от структуры образования выявлено не было (Рылова Т.В., 2007).

Эндоскопическая полипэктомия (ЭП) является основным методом, позволяющим удалять полипы различной локализации, структуры и размеров, и тем самым снижать риск возникновения рака желудка. Однако в литературе недостаточно данных о результатах длительного наблюдении за пациентами после проведения полипэктомии и вероятности развития рака в рецидивирующих полипах в зависимости от срока рецидивирования. Также недостаточно изучены факторы, влияющие на повторное возникновение полипов и рака желудка.

Нет единого мнения относительно злокачественной трансформации ГП желудка и поэтому этот показатель колеблется от 0 до 4,5% (Moráis D.J.et al., 2007; Jain R. et al„ 2008; Sung H.Y., 2009; Kang H.M. et al„ 2011), a no некоторым данным достигает 13,8% (Утков А.А., 1992). Также в очень большом диапазоне (от 6 до 75%) колеблются данные о развитии карцином из АД (Nakamura Т.И. et al., 1985; Abraham S.C. et al., 2003; Park D.Y., 2008), и поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Таким образом, всё вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и необходимость дальнейшего углубленного изучения результатов диагностики и динамического наблюдения за больными с полипами желудка.

Цель исследования — изучение факторов, влияющих на возникновение и развитие полипов желудка и анализ результатов эндоскопической полипэктомии по данным многолетнего наблюдения пациентов с данной формой патологии.

Задачи исследования

1. Изучить эндоскопическую и морфологическую характеристику полипов желудка в соответствии с их размером, локализацией и динамикой развития, а также в зависимости от состояния слизистой оболочки желудка на которой они возникли (атрофии, метаплазии и инфицированности HP).

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии и вероятность развития рецидива образования, а также факторы, влияющие на его появление.

3. Определить вероятность возникновения рака в полипах желудка в зависимости от их морфологической структуры и характера возникновения.

4. Разработать тактику ведения больных с полипами желудка с учетом выявленных особенностей их возникновения и развития.

Научная новизна исследования

На основании многолетнего наблюдения за пациентами установлено, что полипы желудка чаще развиваются на фоне хронического атрофического гастрита, в большинстве случаев без предшествующих очаговых изменений. ГП чаще выявляют на фоне атрофии СОЖ. Установлено, что инфекция НР в большинстве случаев выявляется при ОФГ и ГП. Доказано, что структура образований определена в самом начале их возникновения и, как правило, не изменяется. Увеличение размеров образований происходит в начальный период развития.

Впервые проведен анализ длительного диспансерного наблюдения за пациентами после ЭП и установлена вероятность развития рецидива полипа (повторное возникновение образования в зоне удаления), а также частота образования полипов желудка в других отделах. Основными факторами возникновения образований явились атрофия слизистой оболочки желудка и НР-инфекция. Констатировано, что вероятность развития рака в полипе не превышает 1 %, а возможность развития рака в зоне полипэктомии достигает 12% и связана с рецидивом малигнизированного полипа или возникновением опухоли в зоне вмешательства.

Практическая значимость

Обоснована необходимость медикаментозного воздействия на факторы, уменьшающие степень атрофии СОЖ.

Доказана необходимость проведения эрадикационной терапии у пациентов с впервые выявленными, а также рецидивирующими полипами.

Разработана тактика ведения пациентов с ПЖ в зависимости от структуры и размера образований, а также с учётом состояния СОЖ и инфицированности НР.

Определена кратность проведения исследований у пациентов с впервые выявленными образованиями, а также после проведения эндоскопической полипэктомии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. ПЖ возникают преимущественно на фоне атрофического гастрита, в том числе в четверти случаев посредством трансформации ОФГ. НР инфекция СОЖ чаще выявляется у лиц с ОФГ и ГП. Очаги толстокишечной метаплазии выявляют чаще у лиц с ГП. ПЖ крупных размеров аденоматозной и гиперпластической структуры встречаются с одинаковой частотой. В теле и антральном отделе желудка чаще выявляют АД. Морфологическая структура образований определена вначале их возникновения и в большинстве своём в дальнейшем не меняется. Динамика роста полипов предполагает быстрое развитие новообразований в начальном периоде, с последующим замедлением процесса.

2. У четверти пациентов, после проведения эндоскопической полипэктомии возможен рецидив полипов, преимущественно на фоне атрофии СОЖ и инфицированности НР. У небольшого количества больных, наблюдается возникновение полипов в других отделах желудка.

3. У лиц в общей популяции риск возникновения рака в полипе не превышает 1%. Общая частота возникновения рака в зоне вмешательства у больных рецидивами образований выше, нежели у лиц в общей группе.

Внедрение результатов в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования, лечения и ведения больных в городской клинической больнице №51, а также в педагогической работе на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 9 июня 2014 года на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 67.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них — 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Отдельные материалы диссертации представлены на VIII, IX, XIV ежегодном Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро» (2006, 2007, 2012 годы) и на XII, XVI, XVII ежегодной Российской гастроэнтерологической неделе (2006, 2010, 2011 годы).

Структура и объём работы: диссертация изложена на 127 страницах печатного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 96 отечественных и 77 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 44 таблицах, иллюстрированы 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены 409 пациента, которые обследовались, наблюдались и лечились в медицинских учреждениях подведомственных УД Президента РФ, а также в многопрофильной ГКБ №51 г. Москвы. Из них было 200 (48,9%) мужчин и 209 (51,1%) женщин в возрасте от 18 до 91 года.

У всех пациентов при проведении ЭГДС были выявлены ПЖ и при гистологическом исследовании их классифицировали как аденоматозные или гиперпластические новообразования.

Пациенты, у которых были выявлены полиповидные формы рака, хронические эрозии, полипы Пейтца-Ейгерса, а также подслизистые новообразования, в исследовании не включались.

В ходе работы был проведен анализ жалоб и сопутствующих заболеваний у пациентов с полипами желудка и установлено, что клинические проявления соответствовали тем заболевания ЖКТ, которые у них имелись. У 407 (99,5%) пациентов имел место диагноз хронического гастрита, у 81 (19,8%) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 150 (36,7%) были выявлены заболевания органов панкреато-билиарной зоны, ГЭРБ у 15 (3,7%) и у 16 (3,9%) больных в анамнезе были резекции желудка, по поводу язвенной болезни. Оценивая жалобы у больных с полипами, выделить какой- либо специфичный симптомокомплекс, указывающий на их наличие, нам не удалось.

189 человек (46,2%) наблюдались эндоскопически до момента возникновения у них образования. Средний период наблюдения составил 10,3±2,4 года. После выявления полипов желудка у 306 (74,8%) пациентов общей группы проводили наблюдение за образованиями на протяжении периода от бмес до 23 лет, у большой части больных до момента их удаления.

Всем пациентам проводили эндоскопические исследования одноканальными гастрофиброскопами фирм «OLYMPUS» (Япония) CLE-F 10 и «PENTAX» EG 2930 К по стандартной методике. При гастроскопии производили забор биопсии из выявленных полипов, а также у 293 (71,6%) больных из прилегающих участков СОЖ. Морфологические исследования были проведены сотрудниками патологоанатомических отделений ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ и ГКБ №51 г. Москвы. Были изучены фрагменты слизистой биопсированных полипов, удаленные образования, а также фрагменты СОЖ, для уточнения характера гастрита, наличия возможных метапластических изменений и диагностики инфекции HP.

367 (89,7%) пациентам проведена ЭП различными эндоскопическими методами. Всего проведено 485 вмешательств и из них электроэксцизия выполнена в 417 (85,9%) случаях, АПК в 21 (4,4%), электрокоагуляция в 13 (2,1%), сочетание электроэсцизии с АПК в 10 (2,1%) и электрокоагуляции с электроэксцизией в 24 (4,8%) случаях.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку цифровых данных производили на персональном компьютере с помощью пакета программ статистического анализа STATISTICA 7.0 for Windows 7. Для сравнения цифровых данных в двух выборках пользовались критериями Стьюдента. Различия считали достоверными на уровне значимости 95% при р <0,05. Также для оценки достоверности различий применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и х2 с поправкой Йетса для малых чисел. Для расчета рисков рецидивов полипов и возникновения рака рассчитывали статистические показатели абсолютного и относительного риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Эндоскопическая и морфологическая характеристика полипов желудка и состояние СОЖ

В ходе работы изучены сравнительные характеристики выявленных полипов, включая морфологическую структуру, размер, локализацию, характер поражения.

Всего у 409 пациентов выявлено 1034 образования желудка, из них 108 (10,6%) были локализованы в кардиальном отделе, 12 (1,2%) в своде, 614 (60,3%) в теле и 284 (27,9%) в антральном отделе желудка. Также 16 (1,5%) образований были выявлены в области культи желудка и области гастроэнтероанастомоза. Одиночные полипы (обнаружено 1 образование) выявлены у 260 (63,6%) больных, единичные (2—4 полипа) у 91 (22,2%), множественные (более 5 полипов) у 54 (13,2%) и полипоз (более 20 полипов расположено в нескольких отделах желудка) — у 4 (1,0%) пациентов. Средний размер выявленных ПЖ составил 0,8 см в диаметре.

Анализируя взаимосвязь размера полипов и их количества установлено, что среди одиночных полипов по сравнению с другими группами достоверно

чаще (р<0,05) выявляются образования, размером более 1,0 см — у 45 (17,3%), в группах пациентов с единичными и множественными полипами преобладают образования размерами до 1,0 см — у 248 (24,0%) и 386 (37,3%) соответственно. Среди пациентов с полипозом желудка, у 82 (7,9%) больных были выявлены полипы размерами менее 0,5 см, что значительно больше, нежели образований размерами от 0,5 до 1,0 см (2,0%).

На широком основании было выявлено 789 (76,3%) полипов, остальные 245 (23,7%) имели «ножку» различной длины.

Морфологическое исследование биоптатов ПЖ проведено из 775 (75%) образований (табл. 1).

Таблица 1 — Размер выявленных полипов в зависимости от их морфологической структуры. (п=775, 100%)

Размер Морфологическая структура полипов Всего

полипов ОФГ ГП АД (включая АД с тяжелой дисплазией и АД фокусами АК)

До 0,5 см 33* 4,2% 20 2,6% 35*** 4,5% 88 11,4%

0,5-1,0см 37* 4,8 % 256*** 33,0% 313** 40,3% 606 78,2%

1,1-1,5см 2** 0,3% 22* 2,8% 29 3,7 53 6,8%

1,6-2,0см - 7 0,9% 13 1,7% 20 2,6%

Более 2,0см - 3 0,4% 5 0,5% 8 1,0%

Всего 72 9,3% 308 39,7% 395 51,0%% 775 100%

* различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и ГП, ** различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и АД. * * * различия достоверны (р<0,05) между ГП и АД

Оценивая данные таблицы 1, можно отметить, что среди образований размером до 0,5 см достоверно чаще (р<0,05) выявляли очаговые фовеолярные гиперплазии (ОФГ) и аденомы (АД). Среди образований от 0,5 см до 1,0 см достоверно чаще (р<0,05) были обнаружены АД. ГП и АД размерами более 1,0 см встречаются с одинаковой частотой.

Рассматривая взаимосвязь локализации полипов от их структуры (табл. 2), можно отметить, что в кардии чаще других полипов выявляли ГП — у 40 (13,2%). В своде ОФГ И АД встречались с одинаковой частотой. Достоверно чаще, нежели образований другой структуры, встречались АД в теле и в антральном отделе желудка (33,1% и 15,1%). АД с высокой степенью дисплазии и очагами АК выявлены только в теле желудка.

В культе желудка и области гастроэнтероанастомоза выявлено 16 (2,1%) образований, из них 3 (0,4%) ОФГ, 6 (0,8%) ГП и 2 (0,3%) АД.

Таблица 2 — Локализация полипов желудка в зависимости от их структуры. (п=77, 100%)

Локализация полипов (отдел желудка) Морфологическая структура полипов

ОФГ ГП АД (включая АД с тяжелой дисплазией и АД фокусами АК)

Кардия 12* 1,5% 40 5,2% 19*** 2, 5%

Свод 3 0,4 % 4 0,5 %

Тело 34* 4,4% 198*** 25,5% 251** 32,4%

Антральный 19* 2, 5% 64*** 8,2% 115** 14,8%

*различия достоверны (р <0.05) между ОФГ и ГП, ** различия достоверны (р <0,05) между ОФГиАД, ***различия достоверны (р <0.05) между ГП и АД

В ходе работы было изучено состояние СОЖ у 293 пациентов и установлено, что у 254 (86,7%) пациентов имел место атрофический гастрит, в остальных случаях был гастрит без атрофии (табл. 3).

Таблица 3 — Структура полипов желудка в зависимости от типа гастрита (п=29, 100%)

Гистологическая структура ПЖ

Тип гастрита ОФГ ГП АД (включая АД с тяжелой дисплазией и фокусами аденокарциномы) Всего

Неатрофический 4 1,4% 23 7,8% 12 4,1% 39 13,3%

Атрофический 16* 5,5% 141*** 48,0% 97** 33,1% 254 86,7%

* различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и ГП, ** различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и АД, *** различия достоверны (р <0,05) между ГП и АД

Таким образом, установлено, что ОФГ, ГП и АД были достоверно чаще (р <0,05) выявлены на фоне атрофии слизистой (табл. 4), при этом ГП встречаются достоверно чаще.

Таблица 4 — Состояние слизистой оболочки желудка при полипах (п=254, 100%)

Локализация атрофии (отдел желудка) Морфологическая структура полипов желудка Всего

ОФГ ГП АД (включая АД с тяжелой дисплазией и фокусами АК)

Тело 10* 3,9% 78*** 30,7% 42** 16,5% 130 51,2%

Антральный отдел 6* 2,4% 63*** 24,8% 55 21,6% 124 48,8%

* различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и ГП, ** различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и АД, *** различия достоверны (р <0,05) между ГП и АД

Из представленной таблицы 4 видно, что ГП были обнаружены достоверно чаще (р <0,05) при атрофии тела и антрального отдела желудка.

У 152 (51,9%) больных определяли наличие инфекции НР в СОЖ, и она была обнаружена у 88 (57,9%) больных, а у остальных 64 (43,1%) её выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5 — Морфологическая структура ПЖ в зависимости от инфицированности НР (п=152, 100%)

Инфицированность Helicobacter pylori Гистологическая структура полипов желудка

ОФГ ГП АД

Отрицательный результат 21* 13,8% 32** 21,0% 11 7,2%

Положительный результат 34* 22,4% 41** 27,0% 13 8,6%

*рагличия достоверны (р <0,05) между ОФГ и ГП, **- различия достоверны (р <0,05) между ГП и АД

На основании полученных данных установлено, что среди НР инфицированных больных достоверно реже были обнаружены АД.

Таблица 6 — Морфологическая структура ПЖ в зависимости от степени обсеменения (п=88, 100%)

Степень обсеменения Морфологическая структура образований Всего

НР ОФГ ГП АД

Слабая (+) 16 18,2% 22*** 25,0% 9 10,2% 47 53,4%

Умеренная (++) 9 10,2% 8 9,1% 3 3,5% 20 22,9%

Выраженная (+++) 9** 10,2% 11*** 12,5% 1 1,1% 21 23,8%

* различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и ГП, * * различия достоверны (р <0,05) между ОФГ и АД, *** различия достоверны (р <0,05) между ГП и АД

Как видно из представленных данных (табл. 6), у пациентов при всех степенях обсеменения СОЖ АД выявлены достоверно (р<0,05) реже.

У 74 (25,2%) пациентов из 293 при морфологическом исследовании СОЖ была обнаружена кишечная метаплазия (табл. 7). У 17 (23,0%) пациентов выявлена тонкокишечная метаплазия, у 31 (41,9%) толстокишечная, у 1 (1,3%) сочетание тонко- и толстокишечной метаплазии, а у 25(33,8%) неуточнённая (то есть, в протоколах морфологического исследования характер метаплазии указан не был).

У лиц с ОФГ и АД тонкокишечная и толстокишечная метаплазия встречалась с одинаковой частотой (р>0,05), а при ГП достоверно чаще была выявлена толстокишечная метаплазия (см. табл. 7).

Таблица 7 — Тип кишечной метаплазии при различной структуре полипов (п=74, 100%)

Тип кишечной метаплазии Гистологическая структура полипов желудка Всего

Очаговая фовеолярная гиперплазия Гиперпластические полипы Аденомы

Тонкокишечная (полная) 7 9,5% 4* 5,4% 6 8,1% 17 23,0%

Толстокишечная (неполная) 12 16,2% 11 14,9% 8 10,8% 31 41,9%

Тонко-и толстокишечная 1 1,3% - - 1 1,3%

Неуточненная 5 6,7% 9 12,2% 11 14,9% 25 33,8%

* различия достоверны (р <0,05) между тонко- и толстокишечной метаплазией.

Проведён анализ результатов наблюдения за 189 пациентами, у которых возникновение полипов было прослежено при ежегодном эндоскопическом наблюдении с интервалом исследования не превышающим 1 года. Средний период наблюдения составил 10,3±2,4 года У 144 пациентов имелись эндоскопические проявления хронического гастрита, а у 45 были обнаружены мелкие очаговые гиперплазии размерами от 0,2 до 0,4 см. При этом, у 14 (7,4%) пациентов 16 (25,6%) образований из 62 выявленных, в этой группе, в последующем трансформировались в полипы, т.е. произошло их увеличение размера и изменение гистологической структуры. У остальных 175 (92,6%)

пациентов, полипы в процессе эндоскопического наблюдения возникли из других участков СОЖ. Рассматривая группу больных, у которых произошла трансформация очаговых гиперплазий в ПЖ установлено, что такие изменения произошли в течение 6 мес. и имели место в 13 (81,2%) случаях, а остальные в сроки наблюдения до 3-х лет. Оценивая размер образованных полипов из очаговых гиперплазий с размером образований в общей группе можно отметить, что они сопоставимы.

Таким образом, можно предположить, что ПЖ возникают в короткий отрезок времени и достигают своих размеров в большинстве случаев в течение года.

У 306 пациентов проводили 1—2 раза в год эндоскопическое наблюдение за выявленными ранее ПЖ. В результате установлено, что у 39 (12,7%) больных имел место рост образований, а у остальных 267 (87,3%) его не было. ПЖ увеличивались в размере на 30—50% от исходного в течение первых трех лет наблюдения в 68,0% случаев. В дальнейшем у 36 (11,8%) больных увеличение полипов в размере явилось показанием к проведению ЭП.

У 42 (13,2%) пациентов (из 306) эндоскопическая полипэктомия не проводилась, а велось лишь наблюдение за выявленными ранее образованиями сроком от 6 мес. до 15 лет. Сравнивая размер образований, за которыми наблюдали с размером полипов, которые в последующем были удалены, установлено, что в группе наблюдаемых полипов преобладали образования размером до 0,5 см. В результате наблюдения выявлено, что из 52 полипов 37 (71,2%) не изменялись, 8 (15,4%) исчезли, 4 (7,7%) уменьшились в размере и в 3 (5,7%) произошла трансформация структуры.

Таким образом, установлено, что ПЖ, не зависимо от их структуры, преимущественно возникают на фоне атрофии слизистой. При атрофии тела и антрального отдела чаще выявляют ГП. У НР инфицированных больных АД выявляют достоверно реже, чем ОФГ и ГП. У пациентов с ОФГ и АД толсто-и тонкокишечная метаплазия выявляется с одинаковой частотой, а при ГП чаще обнаруживается толстокишечная метаплазия. Установлено, что среди

образований крупных размеров ГП и АД встречаются с одинаковой частотой. АД чаще других образований располагаются в теле и антральном отделе желудка. Полипы возникают и достигают своих размеров в короткий отрезок времени, и их морфологическая структура в большинстве своём не изменяется, однако, в четверти случаев возможно образование полипов посредством трансформации очаговых гиперплазий. Увеличение полипов в размере происходит чаще всего в начальный период их существования.

II. Ближайшие и отдалённые результаты наблюдения за пациентами после эндоскопической полипэктомия.

ЭП выполнена 367 (89,7%) пациентам. Показаниями к ЭП являлись наличие полипа более 0,5 см в диаметре, осложненные полипы (кровоточащие), малигнизированные образования, полипы с тяжелой дисплазией эпителия, а также образования, увеличивающиеся в размере при динамическом наблюдении.

Средний размер удаленных полипов составил 0,9см. Всего удалено 773 полипа и морфологически исследовано 250 (33,4%) образований. После ЭП наблюдалось 274 пациента и им проводили регулярные (1-2 раза в год) эндоскопические исследования желудка. Средний период наблюдения составил 5,6± 2,1 года

Таблица 8 — Результаты наблюдения за пациентами после проведения эндоскопической полипэктомии желудка.

Результат наблюдения Количество пациентов

N %

Выздоровление 182 66,4

Рецидив полипа 72 26,3

Повторное образование полипа (не связанное с местом ранее проведенной полипэктомии) 6 2,2

Рак в зоне удаления полипа (включая рецидивирующие малигнизированные полипы и опухоли в зоне вмешательства) 10 3,6

Рак желудка, не связанный с местом ранее проведенной полипэктомии 4 1,5

Всего 274 100

Как видно из представленной таблицы 8, ЭП оказалась эффективным методом лечения в 66,4% случаев, то есть повторного возникновения полипов в зоне вмешательства отмечено не было. Однако, у 72 (26,3%) пациентов из 274, которые наблюдались после полипэктомии, имело место повторное образование полипов в зоне полипэктомии и ещё у 5 (1,8%) были выявлены рецидивирующие полипы с признаками малигнизации. Таким образом, у 77 (28,1%) человек, были выявлены повторные образования. Всего в зоне вмешательства изменения были отмечены у 82 (29,9%) пациентов, из них рецидив полипов у 72 и у 10 обнаружен рак в зоне полипэктомии.

Всего выявлено 225 рецидивирующих образования. Из них 152 (55,6%) возникли повторно в течение первого года наблюдения, при этом с одинаковой частотой (р>0,05) в сроки до 6 мес и от 6 мес до 1 года 65 (28,9%) и 60 (26,7%) соответственно). В период от 1 г и до 3-х лет повторно в зоне вмешательства выявлено 71 (31,5%) образование. Значительно реже полипы возникали в период наблюдения более 4-х лет, и это отмечено у 29 (12,9%) пациентов, при этом у 7 (3,1%) из них рецидив полипа возник в более поздние сроки, то есть более чем через 7 лет после ЭП. Морфологическое исследование СОЖ проведено 25 пациентам (34,7%) и установлено, что рецидивирующие полипы у 19 (76%) больных были выявлены достоверно(р<0,05) чаще на фоне атрофии. У 51 (66,2%) пациентов определяли наличие НР в СОЖ и у 29(56,9%) она обнаружена, а у остальных её выявлено не было. Кишечная метаплазия СОЖ имела место у 9 (12,5%) больных: у 2 (22,2%) тонкокишечная, у 2 (22,2%)толстокишечная и у 5 (55,6%) неуточненная.

При проведении сравнительной оценки морфологической структуры полипов, которые были выявлены впервые и которые затем после их удаления возникли повторно, установлено, что ОФГ были обнаружены с одинаковой частотой (6,5% и 6,3%). Аналогичная картина наблюдалась среди ГП (37,4% и 30,7%) и АД (56,1% и 60,3%). АД с признаками тяжелой дисплазии и АД с

фокусами AK были выявлены лишь в рецидивирующих полипах и этот показатель составил 2,7%.

Результаты наблюдения за пациентами после ЭП у 6 пациентов показали, что полипы могут быть обнаружены в других отделах желудка, таким образом, абсолютный риск возникновения полипа вне зоны полипэктомии составил 2,2%. Всего было выявлено 25 образований в период наблюдения от 1 года до 3-х лет.

Таким образом, можно отметить, что при наблюдении за пациентами после ЭП у 28,1% больных отмечается повторное возникновение полипов в зоне вмешательства, при этом почти половина образований возникает в течение первого года наблюдения. Однако, рецидив полипов может возникнуть и в более поздние сроки (более 3-х лет), и мы это наблюдали в четверти случаев. Большая часть рецидивирующих полипов выявляется на фоне атрофии слизистой и у большинства больных имеет место HP инфекция СОЖ. Появление полипа в другом отделе желудка, также было в ближайшем периоде наблюдения.

III. Возникновение рака в полипах желудка в зависимости от морфологической структуры и характера возникновения

Всего в ходе работы рак желудка был выявлен у 18 пациентов, из них рак в впервые обнаруженном полипе выявлен у 4 пациентов из 409 (0,98%), у 10 человек из 274 (3,6%) в зоне проведения ЭП и у 4 (1,5%) пациентов рак был не связан с местом удаления полипов. Морфологическое исследование СОЖ выполнено 6 (33,3%) пациентам и у 5 (83,3%) больных имел место атрофический гастрит, а у 1 (16,7%) неатрофический. Очаги кишечной метаплазии СОЖ выявлены у 5 (83,9%) пациентов: у 1 (20%) тонкокишечная и у 4 (80%) толстокишечная.

Среди 4-х пациентов, у которых рак был выявлен во впервые обнаруженном полипе, очаги озлокачествления удалось выявить сразу у 2 (50%) пациентов и ещё у 2(50%) при морфологическом исследовании

удалённого полипа. Размер образований был различным — от 0,8 см до 3,0 см. Все 4 образования были представлены АД и по своим внешним параметрам малигнизированные полипы не отличались от доброкачественных.

Установлено, что у 10 (12,2%) человек из 82, у которых имели место изменения в зоне ранее проведенной полипэктомии, были выявлены малигнизированные полипы или АК. Всего количество раков желудка среди пациентов, которым провели эндоскопическое удаление ПЖ, а затем наблюдавшихся в динамике составило 3,6%. Опухоли в зоне удаления были выявлены у 5 пациентов и ещё у 5 человек были обнаружены малигнизированные рецидивирующие полипы желудка. Из 5 человек, у которых в зоне полипэктомии возникли опухоли, ранее были обнаружены и удалены АД размерами от 0,7 до 1,0 см и все они, затем наблюдались в динамике. Во всех случаях рак был обнаружен в зоне вмешательства в течении первых 3-х лет наблюдения, и его форма была различной (язва-рак, разрастание бугристой ткани в области рубца и в остальных полиповидные раки размерами 0,7, 1,6 и 4,0 см в диаметре). При морфологическом исследовании во всех случаях выявлены АД высокой и низкой степени дифференцировки.

Из 5 человек, у 4 (80%) рецидивирующие малигнизированные полипы выявлены в сроки от 1 года до 1, 5 лет, и у 1 (20%) пациента через 5 лет. Ранее все образования были верифицированы как АД и затем удалены. Достоверно чаще (р<0,05) рак был обнаружен в полипах больших размеров, то есть более 2,0 см в диаметре; 1 (20%) и 4 (1,8%) среди лиц, у которых рака выявлено не было.

У 4 (1,5%) пациентов в результате динамического наблюдения, выявлен рак не связанный с зоной ЭП, то есть в другом отделе желудка. У 2 (50%) пациентов АК была выявлена в раннем периоде- в сроки до 3 мес. после полипэктомии, у 1 (25%) пациента через 2,5 года и у другого (50%) через 13 лет. В 2-х случаях были полиповидные раки размерами 0,3 см и 1,0 см, и в

2-х других- бляшковидные. При морфологическом исследовании во всех случаях выявлены АК различной степени дифференцировки.

Таким образом, рак в популяции пациентов с ПЖ и может быть выявлен в ходе диспансерного наблюдения за пациентами с данной формой патологии. У большинства больных, которым проводилось исследование СОЖ выявлен атрофический гастрит и очаги толстокишечной метаплазии (неполной), которая причислена к предраковым изменениям. Рак в впервые выявленных полипах был обнаружен при первичном выявлении полипа и в процессе наблюдения за ним. Также, выявление рака возможно при морфологическом исследовании всего удаленного полипа желудка. Установлено, что возникновение рака в зоне ранее проведенной ЭП возможно в виде опухоли в зоне вмешательства или же в форме рецидивирующего малигнизированного полипа, при этом сроки возникновения данных изменений, у большей части пациентов, не превышают 3-х лет. Выявлено, что помимо возникновения злокачественного перерождения в зоне вмешательства рак желудка может быть не связан с местом полипэктомии.

IV. Тактика ведения пациентов с полипами желудка

На основании полученных данных в ходе исследования, разработана и рекомендована следующая тактика ведения пациентов с полипами желудка (рис. 1).

На основании полученных данных можно сделать заключение, что воздействуя на факторы (атрофию, метаплазию и инфицированность НР), которые приводят к развитию полипов желудка, можно будет снизить частоту их появления, их рецидив после ЭП и возникновение рака. При этом, проведение эрадикационной терапии НР является основным реализующим моментом для предотвращения прогрессирование атрофии СОЖ и уменьшения риска возникновения новообразований и их рецидивов.

Рисунок 1 — Схема тактики ведения пациентов с полипами желудка

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, установлено, что большая часть образований выявлена на фоне атрофического гастрита и у HP инфицированных больных значительно чаще имеют место гиперпластические образования. ПЖ могут быть образованы посредством трансформации ОФГ, и они возникают и достигают своих размеров в большинстве случаев в короткий отрезок времени, однако у части пациентов возможен рост образований. Проведённое исследование показало обоснованность морфологического исследования полипов, а также СОЖ и выявления HP инфекции. В литературе (Carmack S.W. et al., 2009; Jung J.T. et al., 2013) имеются данные о положительном влиянии эрадикационной терапии HP на развитие ПЖ (их исчезновение и уменьшение в размере).

Морфологическая структура образований определена при их возникновении. Отмечено, что среди образований крупных размеров с одинаковой частотой встречаются АД и ГП, при этом АД чаще других образований располагаются в теле и антральном отделе желудка.

Анализ результатов наблюдения за пациентами с ПЖ показал, что в 28% случаев возможно возникновение рецидивов образований в различные периоды времени, преимущественно на фоне атрофии СОЖ и наличии HP инфекции. Установлено, что у 3,6% пациентов рак желудка возник после полипэктомии и у 12,2% — у лиц с рецидивирующими полипами. Выявлено, что у 1,5% больных возможно возникновение рака в другом отделе желудка, что значительно ниже, чем данные представленных в других работах (Carmack S.W. et al., 2009; Abraham S.C. et al., 2003). Всё вышеперечисленное позволило разработать тактику ведения пациентов с ПЖ.

ВЫВОДЫ

1. В 86,7% случаев полипы возникают на фоне атрофии СОЖ. НР инфекция СОЖ чаще выявляется у лиц с ОФГ и ГП. У больных с ГП чаще выявляется толстокишечная метаплазия, а у пациентов с ОФГ и АД с одинаковой частотой толсто- и тонкокишечная метаплазия. Морфологическая структура, наблюдаемых образований определена при их возникновении и в большинстве своём в дальнейшем не меняется, однако в 26% случаев возможно образование полипов посредством трансформации ОФГ. Среди образований крупных размеров ГП и АД сопоставимы. АД располагаются преимущественно в теле и антральном отделе желудка.

2. Увеличение полипов в размере наблюдается только в начальный период их существования и прослежено почти в 13% случаев.

3. Рецидив полипов в зоне ранее проведённой эндоскопической полипэктомии имеет место преимущественно на фоне атрофии СОЖ и инфекции НР у 28% больных. При этом половина вновь возникших образований появляется в течение первого года наблюдения и имеет гистологическую структуру аналогичную, удалённым ранее образованиям.

4. Источником злокачественного потенциала являются АД. Во впервые выявленном полипе, рак может возникнуть в процессе естественной эволюции с вероятностью 0,98%, кроме того в 1,5% случаев при динамическом наблюдении констатировано развитие злокачественного поражения в форме «малого» рака других отделов желудка. У больных, которым была выполнена полипэктомия риск возникновения рака составляет 3,6%, тогда как среди пациентов с рецидивирующими образованиями этот показатель достигает 12,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Впервые выявленные и наблюдаемые ПЖ подлежат обязательному морфологическому исследованию для выбора адекватной тактики ведения пациентов. Также, у больных с полипами необходимо проводить гистологическое исследование фрагментов СОЖ для определения характера гастрита и выявления HP, и при положительном результате проводить эрадикационную терапию.

2. ГП (без тенденции к росту и изменения их морфологической структуры) размерами до 1,0 см подлежат динамическому наблюдению 1 раз в год с обязательным забором биопсийного материала, а также СОЖ, для определения типа гастрита и HP инфекции и проведения соответствующей терапии.

3. Эндоскопическому удалению подлежат ПЖ с тенденцией к росту, гиперпластические образования размерами более 1,0 см в диаметре, осложнённые полипы, а также АД вне зависимости от их размера с последующим их морфологическим исследованием.

4. Пациенты после проведения им ЭП подлежат обязательному длительному диспансерному наблюдению с проведением им ЭГДС 2 раза в год в течение первых 3-х лет наблюдения, а затем 1 раз в год, с обязательным морфологическим исследованием СОЖ и тестирования на HP, для соответствующего лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ляпунова В.Н., Никифоров П.А., Брехов Е.И., Блохин А.Ф., Бурков С.Г., Трибунов Ю.П. Результаты динамического наблюдения за пациентами с полипами желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2013. — №12. — С. 33-38.

2. Ляпунова В.Н., Никифоров П.А., Брехов Е.И., Бурков С.Г., Трибунов Ю.П. Данные наблюдения за пациентами с полипами желудка / Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума

«Санкт-Петербург — Гастро-2012» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2012. — №2-3. — 53 с.

3. Ляпунова В.Н., Никифоров П.А., Бурков С.Г., Данько А.И., Трибунов Ю.П. Ближайшие и отдалённые результаты эндоскопической полипэктомии и рак желудка / Материалы XVII Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. — №5. — Приложение №569. — С. 152.

4. Ляпунова В.Н., Никифоров П.А., Брехов Е.И., Блохин А.Ф., Бурков С.Г., Трибунов Ю.П. Полипы желудка: ближайшие и отдалённые результаты эндоскопической полипэктомии и динамического наблюдения // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2011. — №3. — С. 21-24.

5. Никифоров П.А., Ляпунова В.Н., Бурков С.Г., Данько А.И., Кутепова С.Ю. Эндоскопический скрининг в диагностике и динамическом наблюдении за полипами и полиповидными образованиями желудка / Материалы XVI Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —2010.—№5.— Приложение № 512. — С. 136.

6. Никифоров П.А., Бурков С.Г., Данько А.И., Зверков И.В., Кутепова С.Ю., Ляпунова В.Н., Ниценко А.Ю. Очаговые изменения при хроническом гастрите и ранний рак желудка, по данным многолетнего эндоскопического наблюдения // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2007. — №2. — С. 36-38.

7. Никифоров П.А., Ляпунова В.Н., Блохин А.Ф., Малов Ю.Я., Данько А.И., Бурков С.Г. Результаты динамического наблюдения за полиповидными образованиями слизистой оболочки и вероятность развития раннего рака желудка / Материалы 9-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2007» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2007. — №1-2. — С. 82-83.

8. Ляпунова В.Н., Никифоров П.А., Блохин А.Ф., Малов Ю.Я., Данько А.И., Бурков С.Г. Результаты использования гастроскопии в диагностике, лечении и динамическом наблюдении за больными с полипами желудка // Актуальные вопросы клинической медицины. — 2006. — С.134-136.

9. Никифоров П.А., Бурков С.Г., Виноградова Н.Н., Коровина Е.В., Одинцов С.В., Ляпунова В.Н. Возможности диспансерного наблюдения в диагностике рака желудка и толстой кишки / Материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — №5. — Приложение № 482. — С. 130.

Ю.Ляпунова В.Н., Никифоров П.А., Блохин А.Ф., Малов Ю.Я., Данько А.И., Бурков С.Г. Ближайшие и отдалённые результаты эндоскопического удаления полипов желудка / Материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — №5. — Приложение № 499. — С. 134.

11. Никифоров П.А., Бурков С.Г., Виноградова Н.Н., Галицкий М.А., Коровина Е.В., Ляпунова В.Н., Одинцов С.В. Возможности ежегодной эндоскопии в оптмизации диагностики рака желудка и толстой кишки / Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2006» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2006. — № 1-2. — С. 109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — аденома АК — аденокарцинома

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ГП — гиперпластический полип

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

HP — Helicobacter pylori

ОФГ — очаговая фовеолярная гиперплазия

ПЖ — полип желудка

СОЖ — слизистая оболочка желудка

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЭП — эндоскопическая полипэктомия

Подписано в печать 21.07.2014 г. Объём 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №610 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, Москва, Ленинградский пр-т, д. 74/1 (495) 790-47-77, www.reglet.ru