Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и тактика хирургического лечения обструктивно-гнойного калькулезного пиелонефрита у детей

На правах рукописи

003054вТ1

САФЕДОВ Фахрнддин Холниёзович

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНО-ГНОЙНОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ.

14.0027 - хирургия 14.00.35-детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2007г.

003054871

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуапи ибни Сино Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель: Заслуженный работник Республики

Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Азизов Азам Азизович

Официальные оппоненты: Член-корр. АН. РТ.

доктор медицинских наук, профессор Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович

доктор медицинских наук, профессор Абдуфатоев Туйчи Абдуфатоевич

Ведущая организация: Российская медицинская Академия

последипломного образования МЗ РФ, г. Москва

Защита состоится »(Х^^МмО^. 200 ^ в «"/У» часов на

заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуапи ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан "

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Гаибов А. Д.

Обшая характеристика работы

Актуальность проблемы. Обструктивно- гнойный капькулезный пиелонефрит у детей представляет серьёзную медико-социальную проблему, широко распространен и имеет тенденцию к росту Клиническая картина калькулёзного пиелонефрита в связи с присоединением соматических, сопутствующих заболеваний (Пулатов А.Т. 1990, Синякова Л.А.,2004, Азизов A.A., Махмаджанов ДМ,1998) и пороков развития органов мочевыделительной системы претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев латентного течения болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику (Петров С.Б, 2002) и, следовательно, отдаляет начало адекватных, терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий (Тиктинский О.Л., 2000).

Камни в мочевых путях вне зависимости от величины, формы, количества и локализации способствуют нарушению уродинамики и часто приводят в результате обструктивно-гнойных процессов к необратимым функциональным и структурным изменениям. Частота обструктивно-гнойных процессов на фоне нефро-уретеролитиаза, по данным клиники детской хирургии ТГМУ, составляет 6,0% (Азизов А. А., и соавт. 2006). В этой связи особую актуальность приобретает поиск новых методов диагностики, оптимизация имеющихся способов хирургической коррекции больных с обструктивно гнойным калькулезным пиелонефритом (ОГКП)

Улучшение качества диагностики острого обструктивного калькулёзного пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода (Дворяковский И.В., Беляева O.A., 1997; Быковский В.А., 2001; Пытель А.Я., Пытель Ю.А. 2005; Зиёвидинов А.Р., и соавт. 2006) в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания, клинико-лабораторные и инструментальные данные.

Вопросам диагностики и тактики хирургической коррекции нефролитиаза на фоне ОГКП посвящено много работ (Пулатов А. Т., 1994; Азизов А. А., 1998; Тиктинский О. Л., 2000; Яненко Э.К. и соавт, 2003; Синякова Э.К., 2004; Довлатян A.A., Косабов A.B., 2004), однако нет системного подхода к объему и срокам консервативной терапии, методам диагностики и тактики хирургического лечения в зависимости от общего состояния больного, осложнений нефролитиаза и ведения послеоперационного периода По поводу ОГКП ещё имеются много нерешенных задач в методах дренирования и восстановления функциональной способности почки после нефротомии

В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель: улучшение методов диагностики и результатов хирургической коррекции обструктивно -гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей

Задачи исследования:

1. Оптимизировать методы диагностики обструктивно - гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.

2. Усовершенствовать методы консервативной терапии обструктивно -гнойного калькулёзного пиелонефрита на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития мочевыделительная системы

3. Разработать показания к выбору паллиативных и радикальных методов хирургической коррекции обструктивно - гнойного пиелонефрита.

4. Оптимизировать методы декомпрессии чашечно-лоханочной системы

и восстановления функции почки после нефротомии по поводу

обструктивно - гнойного калькулёзного пиелонефрита

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургических методов лечения обструктивно - гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.

Научная новизна

Изучены результаты паллиативных и радикальных хирургических методов лечения обструктивно - гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. С учетом тяжести общего состояния больных, степени обструкции, сопутствующих пороков развития и соматического фона выработаны показания объема консервативной и оперативной помощи. Внедрён метод дуплексного сканирования в диагностике почечного кровотока при обструктивно-гнойном капькулёзном пиелонефрите. Оптимизирован способ наложения швов на рану паренхимы почки после декомпрессивно-санационной нефролитотомии с нефростомией, патент (№ "Л 422 от 3 февраля 2006 г.) Установлены сроки дренирования и методы санация ЧЛС в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы.

Систематизированы показания к методам консервативной и хирургической коррекции при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Внедрён, метод дуплексного исследования почечного кровотока при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите Оптимизированы методы декомпрессии ЧЛС и восстановления паренхимы почки после нефротомии. Разработанный комплекс мероприятий по уходу за нефростомических трубок и длительное многосуточное промывания чашечно-лоханочной системы антисептиками с учетом чувствительности микрофлоры мочи позволили, снизит частоту послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от 27,6% до 15,7% и сроков пребывания больных на койке от 28,6 до 23,9 дней

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Обструктивно-гнойный калькулезный пиелонефрит у детей представляет серьезную проблему, распространенность (6,0%) и послеоперационные осложнения (29,7%) Своевременная диагностика способствует снижению частоты как до, так и послеоперационных осложнений обструктивного нефролитиаза

2 Усовершенствование методов, и объема консервативной помощи больным с ОГКП на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития МВП предупреждает развитие почечной и полиорганной недостаточности

3 Положительный результат хирургического лечения больных с ОГКП зависит от предоперационной подготовки, целенаправленного выбора паллиативной и радикальной хирургической коррекции

4. Восстановление функциональной способности почек зависит от проведенного комплекса противоишемических мероприятий, техники нефротомии, длительности наложения жгута, ухода и ведения послеоперационного периода.

Апробация работы и внедрение. Материалы диссертации доложены и обсуждены на' 51-ой научно практический конференции с международным участием, Душанбе, (2003г), IV съезда хирургов РТ, Душанбе, (2005г.), Всероссийского научного форума, Москва (2005г), Заседании ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2006г.), На заседание проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (02.02. 2007г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение и 1 патент на изобретение (№ "П 422 от 3 февраля 2006 г.).

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации применяются в работе детского урологического отделения РКБ им. А.М.Дьякова, детских хирургических отделений городской клиники и районов Республиканского подчинения. Используются при проведении практических занятий со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии ТГМУ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного набора и состоит из: введения, 5-глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 122 источника. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 2 диаграммами, 21 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. В основе настоящей работы лежит анализ результатов хирургического лечения 80 больных с ОГКП, оперированных в клинике детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино за 1995-2005годы.

Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинико-лабораторных, ультразвуковых, доплерографических и рентгенологических методов исследования.

Обструктивно гнойный капькулёзный пиелонефрит (ОГКП) у детей представляет серьёзную медико-социальную проблему, распространенность которого остается на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Клиническая картина калькулёзного пиелонефрита в связи с присоединением

сопутствующих соматических заболеваний, пороков развития органов мочевыделительной системы (МВС) претерпевает определенный патоморфоз и характеризуется латентным течением болезни, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных, терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Улучшение качества диагностики острого калькулёзного пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, с учётом жалоб больного, анамнеза заболевания и клинико-лабораторных данных

Наиболее частыми клиническими проявлениями ОГКП у детей являются симптомы интоксикации организма (100,0%), олигурия и анурия (18,7%). дефицит массы тела от 5 до 20 % (42,4%).

Изучение микрофлоры мочи при ОГКП проведено до операции у 68 (85,0%) больных. Данные бактериологического исследования мочи показали, что часто этиологическим агентом обструктивного пиелонефрита являются грамотрицательные условно-патогенные бактерии, многие из которых относятся к нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями являются: klebsiella (19,1%), Е. Coli (12,8%), proteus spp. (13,2%), p. aeruqinosa (13,0%), staphylococcus spp (16,1%), рост не прочие (2,3%), отмечен ( 23,5%). В настоящее время отмечено снижение обнаружения стафилококков, и возрастание частоты выделения энтеробактерий. Изменение этиологической структуры возбудителей уроинфекций, во многом, связана с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, что становилось входными воротами инфекции.

Изучение граммотрицательной флоры мочи показало наибольшую чувствительность к антибиотикам ципрофлаксацину и зинацефу (80,4%), гентамицину, канамицину (36,6%) и рифампицину (30,2%).

Анализ мочи является одним из наиболее доступных и широко применяемых способов исследования. Для калькулёзного пиелонефрита (КП) характерно повышение количества лейкоцитов, оно может быть незначительно (0-4 в поле зрения для девочек, 0-1 в поле зрения =N, для мальчиков), но может достигать 18-20, 60-80, 80-100 до сплошь в поле зрения. При небольшой и недостаточно понятной лейкоцитурии более точные данные дает проба Нечипоренко (норма: 2000- 4000 в 1 мл или до 2-4 * 10 1 мл). Поскольку лейкоцитурия может быть связана с разными источниками, необходимо использовать двухстаканную пробу. Эритроцитурия очень характерна для калькулёзного пиелонефрита (КП) и составляет, по данным проведенного анализа, в среднем от 20 до 40 в поле зрения. Удельный вес (относительная плотность) мочи при КП является важным признаком, характеризующим состояние почек может снижаться не только при хроническом течении калькулёзного пиелонефрита и хронический почечный недостаточность! (ХПН), но и в острой стадии ОГКП (менее 1,010-1,005).

Ультразвуковое исследование выполнено всем 80 больным с ОГКП

(100,0%) на аппарате «АШКА-2Ю и Р1ЖиОА»-ЯПОНИЯ Калькулезный пиелонефрит установлен у всех 80 (100,0%) обследованных, при этом КП-1 диагностирован у 8 (10,0%), КП-11 61 (76,3%), КП-11-111 11(13,7%), калькулезный гидронефроз на фоне обструктивного пиелонефрита обнаружен также у всех 80 (100,0%), причём из них калькулезный гидрокаликоз ГК- у 32 (40,0%), КГ-1 ст 12 (15,0%), КГ-11 ст. 30 (37,5%), КГ- Шст 6 (7,5%). Из общего числа больных ОГКП пионефроз обнаружен у 7 (8,7%), в сочетании с паранефритом у 4 (5,0 %).

Дуплексное сканирование артерии почек По данной методике обследованы 12 (14,8%) больных. Результаты исследования свидетельствуют об обеднении междолевых, сегментарных артериальных сосудов почки, снижении кровотока и увеличении периферического артериального сопротивления у больных с ОГКП. У 4 (5,0%) больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот.

Для оценки функционального и структурного состояния органов МВС при обструктивном нефролитиазе проводилось рентгенологическое исследование, включающее: обзорную, экскреторную урографию, цистографию, ретроградную, антеградную пиелографию. Из-за тяжести общего состояния, обусловленного уремической интоксикацией, анурией, рентгенологические исследования не выполнены 12 (15,0%) больным, инфузионная урография проведена 8 (10,0%) больным с многоместным уролитиазом. Остальным 60 (75,0%) больным по общепринятой методике выполнена экскреторная урография. В качестве контрастного вещества использован урографин, триомбраст из расчёта 1,5-2,0 мл на/кг массы тела.

Результаты рентгенологических исследований оценивались по рентгено-функциональным, рентгено-структурным и рентгено-метрическим показателям. Рентгено-функциональные показатели почек определяли по времени контрастирования чашечек (т.е. фаза тугого контрастирования и эвакуации контрастного вещества из ЧЛС). Рентгено-метрические исследования производили с расчетом разницы показателей ренокортикапьного индекса с нормой по методике В.Ф. Баклановой (1967) и паренхиматозного индекса (ПИ) по методике М.К. Павловой (1983) по формуле:

ПИ = (А+В+С)/Д; где: А, В, С - толщина сегментов почек; Д - длина почки.

С помощью проведенных клинических, лабораторных, ультразвуковых, дуплексного и рентгенологического методов исследования на дооперационном этапе удалось установить степень тяжести общего состояния больных в момент поступления, локализацию, характер конкрементов, тип строения почечной лоханки, уровень обструкции, степень структурных и функциональных изменений почек, пороки развития органов МВС и сопутствующие соматические заболевания. Эти данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Структурно и функциональные изменения у больных с ОГКП в

Степень Кальк\лезный Капьк\ 1езный Уретерогидро-

изменений пиелонефрит гидронефроз нефроз ХПН

8 -10,0% 12 -15,0% 0 15-18,7%

11 61 -76,3% 30 -37,5% 3 -3,7% 15 -18,7%

III 11 -13,7% 6 -7,5%, 5 -6,2% 6- 6,2%

IY 0 ГК-32- 40,0%, 3 -3,7% 0

ВСЕГО 80 - 100% 80- 100% 11- 13,7% 35 -43,6%

Результаты проведенных инструментальных и рентгенологических методов исследований, показали, что ОГКП у детей протекает (100%) на фоне КП и КГ, причём, чаще на фоне второй степени калькулёзного пиелонефрита и гидронефроза. Уретерогидронефроз, как следствие дисплазии дистальных отделов мочеточников и вторичных конкрементов, встречается у 13,7% больных, хроническая почечная недостаточность у 43,6%.Камни чаше локализуются в почках 39 больных (48,7%); по характеру конкременты коралловидные и множественные -у 34 (42,5%), 38 (47,5%) составляет внутрипочечный тип строения почечной лоханки.

Аномалии и пороки развития органов мочевыделительной системы диагностированы у 12 (15%) больных: абберантный нижнеполярный сосуд - у (3), киста лоханки - у (1), врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента J1MC - (2), клапан ЛМС - (2), врожденное сужение пузырного сегмента мочеточника - (2), уретероцеле - (2) Сопутствующие соматические заболевания установлены у 15 (18,7%) больных: хронический бронхит - (2), хронический гепатит - (2), токсический гепатит - (4), хронический тонзиллит (5), вправимая паховая грыжа (2). Хронические расстройства питания по типу гипотрофии у 13 (16,2%), дефицит массы тела у 5-до 10,0%, от 10 до 20% у 21 (26,2%), анемия тяжелой степени у 15 (18,7%) больных.

Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960.) на компьютере «Pentium -166». Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (р), определенная по таблице Стьюдента, была менее 0,05%.

Результаты собственных исследований

В состоянии средней тяжести основного заболевания поступили 38 (47,5%) больных 26 (32,5%) в тяжелом и 16 (20,0%) в крайне тяжелом состоянии С учётом тяжести состояния и клинико-лабораторных изменений всем больным проведена предоперационная, интенсивная, многокомпонентная терапия, направленная на нормализацию ОЦК, стимуляцию функции почек, ликвидацию агрессивного фактора' спазмолитики, обезболивающие, препараты, корригирующие ацидемию и электролитные нарушения, антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры мочи. уроантисептики, антигистамины, витамины и

иммуностимуляторы Параллельно с предоперационной подготовкой 22 (27,5%) больным с многоместным уролитиазом и двусторонним нефролитиазом выполнена катетеризация мочеточника, паранефральная блокада 12(15%) больным

По срочности предстоящего оперативного вмешательства больные распределены на 3 группы. 1 группа оперирована в первые 24 часа 17 (21,3%), среди них пациенты от 3 до 5 лет 11 (13,75%), 6-10 3 (3,75%) и 11-15 лет 3 (3,75%) По локализации конкрементов- односторонний нефролитиаз (ОН) 5 (6,25%), двусторонний нефролитиаз (ДН) 7 (8,75%) многоместный уролитиаз (ММУ) 4 (1,25%). Осложнения уролитиаза: острая почечная недостаточность (ОПН) диагностирована у 6 (7,5%), пионефроз у 4 (5,0%) больных. Предоперационная подготовка продолжалась от 5 до 8 часов.

Вторая группа: больные оперированы в течение первых трех суток, их 11 (13,7%), из них до 5 лет 5 (6,25%), 6-10 лет 3 (3,75%), 11-15 3 (3,75%) Камни локализовались ОН 7 (7,5%), ММУ 3 (3,75%), камни мочеточников (КМ) 1 (1,25%) Осложнения нефролитиаза у больных второй группы пионефроз у 2 (2,5%), блок почки 4 (5,0%). Предоперационная подготовка продолжалась в течение 2-х суток, за это время удалось восстановить показатели гемодинамики и частично пассаж мочи

В третью группу вошли остальные 52 (65%) больных, пациенты от 3 до 5 лет 22 (27,5%), 6-10 лет 16 (20,0%), 11-15 лет 14 (17,5%). Локализация конкрементов: ОН- 17(21,2%), ДН-8 (10,0%), ММУ-8 (10,0%), камни лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) 5(6,25%), камни мочеточников 14 (17,5%). Этим больным хирургическое вмешательство выполнено позднее 3- х суток, тяжесть их состояния была обусловлена не только симптомами уремической интоксикации, но и сопутствующим соматическим фоном: анемия тяжелой степени установлена у 9 (11,25%), перенесенный гепатит у 2 (2,5%), ДВС у 2 (2,5%), сахарный диабет у 1 (1,25%), пороки развития органов мочевыделительной системы у 7 (8,75%), осложнения уролитиаза: сморщивание почек у 4 (5,0%), ОПН у 3 (3,75%), пионефроз у 3 (3,75%), паранефрит у 2 (2,5%). Параллельно с обследованием и предоперационной подготовкой, проведено лечение сопутствующих соматических заболеваний и осложнений уролитиаза.

Предоперационная подготовка больных осуществлялась в тех случаях, когда процессы в почках и нижних отделах мочевых путей сопровождались явлением острой обструкции и нарушением уродинамики. Из 80 больных с явлениями острой почечной недостаточности поступили 15 (18,75%), среди них пациентов с I- суточной давностью анурии было 4 (5%), 1-2-х. сут 5 (6,25%), и более 3-х сут. 6 (7 7%). Другие гнойные осложнения обструктивного калькулезного пиелонефрита - пионефроз - диагностирован у 7 (8,7%), паранефрит у 4 (5%) больных

При объективном исследовании больных выявлены: болевой синдром у 80 (100%). увеличение почки 42 (52,5%). отечный синдром 33 (41,2%), гипертермия 45 (56,2%), олигурия 16 (20%), анурия 15 ( 18,75%).

Для всех больных были характерны симптомы гнойно-септической и

уремической интоксикации и выраженные изменения клинико-лабораторных показателей. 38 (47,5%) больных поступили в состоянии средней тяжести, 26 (32.5%) в тяжелом и 16 (20%) в крайне тяжелом состоянии. У больных, поступивших в состоянии средней тяжести (47,5%), признаки уремической интоксикации были умеренно выражены, гипертермия отмечалась у 11(13,75%). болевой синдром 38 (47,5%), пастозность и отеки 6(7,5%), дефицит массы тела до 10% у 5. В этой группе больных отмечалась гипохромная анемия со снижением числа эритроцитов до 3,6- 10-12/л, плазменной гипокалиемией 3,5-3,8 ммоль/л, ускорением СОЭ до 12 мм/ч, содержание креатинина крови достигала до 1,2 мг%. Предоперационная подготовка состояла из мероприятий, направленных на уменьшение явлений интоксикации, ликвидацию гипертермии и улучшение реологических свойств крови.

У больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, нарушения проявлялись выраженной гипохромной анемией (эритроциты 2,8-3,3-10-12/л, гемоглобин 7,5- 10,2 г/л, лейкоциты крови 9.8-13,1 10-9/л, СОЭ 18-26 мм/ч); калий плазмы 3,0- 3,2 ммоль/л, креатинин 1,6-3,0 мг%, АВР -90 сек, Фибриноген 484.8-500 мг%, протеинурия 0,099 промилли и сплошь лейкоциты.

Предоперационная подготовка проводилась внутривенным введением гемодилютантов (полиглюкин, реополиглюкин. желатинол, желафузин, гемодез), 5-10% растворов глюкозы с комплексом витаминов В, С, инсулином, ККБ, АТФ, препаратов калия, антигистаминов; иммуностимулирующей терапией т-активин. тималин, пентоксил, метилурацил, иммунал и аевит. Всем детям во время и после операции проводилась краткосрочная кортикостероидная терапия в течение 2-х дней (преднизолон 2-3 мг/кг, дексаметазон 2-4 мг).

Для снятия спазма и болевого синдрома больным с ОГКП назначались с учётом веса и возраста спазмолитики, болеутоляющие (папаверин, но-шпа, баралгин, максиган, спазган, анальгин, трамадол), наряду с этим местно у 26(32,5%) проводилась паранефральная блокада 0,5% раствором новокаина.

Обязательным компонентом подготовки к операции являлась борьба с инфекцией мочевыводящих путей. С этой целью, с учетом чувствительности микрофлоры пузырной мочи, назначались антибиотики. Данные бактериологического исследования мочи показали, что часто этиологическим агентом обструктивного пиелонефрита являются грамотрицательные условно-патогенные бактерии. Грамотрицательная флора мочи наибольшее чувствительна к антибиотикам ципрофлоксацину и зинацефу (80,4%), гентамицину, канамицину (36 6%) и рифампицину (30,2%).

С целью профилактики дисбактериоза параллельно с антибиотиками назначались нистатин 300000-500000 ед./сут., леворин 200-250000 ед/сут. Из группы уроантисептиков применяли препараты нитрофуранового ряда 4-7 мг\кг в сутки, невиграмон 50-60 мг/кг,5-нок 8-10 мг/кг.

С учетом объема предстоящего оперативного вмешательства, тяжести общего состояния больного, показателей гемоглобина, эритроцитов.

белковых фракций, ОЦК проведена трансфузия отмытых эригроци1арны\ масс, свежезамороженной плазмы, 10% р-ра альбумина и желафузина из расчета 10-15 мл/кг

Коррекция уровня креатинина крови проведена препаратами леспефлана, леспенефрила, энтеродезом, энтеросгелем, активированным углем, в/в введением 4% раствора соды. Для промывания желудка и для очистительной клизмы применяли 2% содовый раствор.

По тяжести общего состояния больные в предоперационном периоде были распределены на 3-группьг в первую вошли 17(21,3%) больных с обтурационной анурией и гнойно -деструктивными изменениями чашечно-лоханочной системы, паренхимы почки и паранефрией; предоперационная подготовка им проведена в течение от 5-8 до 24 часов. Вторую группу составили 11( 13,7%) больных с ОГКП на фоне сопутствующих соматических заболеваний и врожденных аномалий МВС, предоперационная подготовка продолжалась от 24 до 72 часов; третья группа -остальные 52(65%) больных, которым удалось стабилизировать общее состояние и подготовить к срочной операции в течение более 72 часов.

В процессе проведения интенсивной терапии и предоперационной подготовки удалось полностью восстановить пассаж мочи у 11 (13,75%), мелкие и средние камни ЧЛС и мочеточника переместились в мочевой пузырь; дальнейшие лечебные мероприятия им проведены в плановом порядке.

Хирургическое лечение по поводу ОГКП было предпринято у 69 больных детей. Среди оперированных преобладали мальчики 49(71%), а также дети от 2 до 5 лет-39 (56,5%),у 11(15,9%) удалось низвести обтурируюшие камни до мочевого пузыря и восстановить пассаж мочи.

По совокупности клинических форм течения и дифференциально-диагностических критериев выделены 3-формы течения обструктивного калькулезного пиелонефрита: 1) гнойно-деструктивный (пионефроз с паранефритом) 11(15,9%), 2) калькулезно-обструктивный без гнойно-деструктивных осложнений паренхимы и паранефрии 43(62,3%), 3) обструктивно-гнойный капькулезный пиелонефрит, осложнившийся острой почечной недостаточностью 15(21,8%).С гнойно-деструктивными осложнениями ОГКП (пионефроз с паранефритом) под наблюдением находились 11 (13,75%) больных детей, среди них пациенты от 2 до 5 лет - 7, 5-10 лет 4; камни локализовались в обеих почках у 2, с одной стороны у - 7 и многоместное расположение отмечено у 2 больных. На первом этапе после кратковременной предоперационной подготовки (5-8 часов), произведено вскрытие паранефрита у 4 (5,0%), пункционная нефростомия под контролем ЭХО камеры у 4-больных, остальным 3 (3,75%) выполнена первичная нефрэктомия Второй этап операции проведен через 2-3 недели после улучшения общего состояния, показателей лабораторных, рентгенологических исследований. Необходимо отметить, что при остро развившихся пионефрозах не всегда наступает полная гибель паренхимы почки, при раннем вмешательстве с проведением комплекса

противовоспалительных мероприятий можно рассчитывать на декомпрессию и восстановление ф>нкционального состояния почки Из 8 (10%) больных, оперированных через 3-4 недели после вскрытия паранефрита и пункционной нефростомии, почку удалось сохранить только 2 (2,5%), остальным 6 (7,25%) выполнена вторичная нефрэктомии.

Лечебные мероприятия у детей при урологических заболеваниях, осложненных ОПН, складываются из нескольких направлений. К одному из них относятся разнообразные оперативные вмешательства, целью которых является восстановление оттока мочи по верхним мочевым путям, что приводит к улучшению почечного кровообращения и очищению почечной паренхимы. Решение о проведении оперативного вмешательства должно быть принято только после тщательного определения стадии ОПН, правильно проведенной предоперационной подготовки и выбора оперативной тактики.

Таблица 2

Объем хирургической помощи больным с ОГКП осложнившимся _острой почечной недостаточностью (ОПН)_

Локализация конкрементов Кол-во Пиелолито-томия с Нефростомией Нефролито-точия с Нефростомией Уретеро-литотомия Катетер контр латерал почки

Односторон нефролитиаз 7 3 4 0 0

Двусторонний нефролитиаз 5 2 3 0 .. 5

Камни мочеточников 3 0 0 | 3 1

ВСЕГО 15 5 1 7 1 3 6

% 100 33,3 46,7 ! 20 40

Как видно из таблицы 2 высокая частота нефролитотомии с нефростомией (46,7%) свидетельствует о том, что ОПН возникает чаще на фоне внутрипочечного типа строения лоханки и коралловидно-множественных камней.

Выбор метода операции у ребенка, страдающего нефролитиазом, представляет несомненную сложность При этом, прежде всего нужно учитывать вид конкремента, тип строения почечной лоханки, стадию и активность КП, КГ. Еще до операции необходимо уточнить, нет ли других причин, создающих обструктивные процессы по ходу мочевых путей, чтобы одновременно устранить все причины уростаза

Радика и>ная \npypi мчсскаи номонн.

I аблииа 3

Лежали шшя конкрементов Пиелолитотомия с нефростомией Нефролито-томия с нефростомией Уретеро- лито томия Эпицисто- 1ИТОТОМИЯ Нефр- Уретер- эктомия

Односторонний нефролнтиаз 13 2 0 0 2

Двусторонний нефролнтиаз 6 8 0 0 1

Многоместный уролитиаз 3 7 5 3 2

Камни мочеточников 0 0 10 0 1

Всего 22 17 15 _ 3 6

% 46,5 37.2 32,5 7 9,3

Таблица 4

Реконструктнвно-восстановительные операции

Пере чень РВО Неопиело- уретеро- анастомоз Неоцисто- уретеро- анастомоз Урете -роуре-тероанас-томоз Ликвид клапана ЛМС Урете -роцел-эктомия Ликвид кисты лоханки Ликвид аббер сосуда

Всего 2 2 1 2 1 1 3

% 2,0 2,0 1,0 2,0 1,0 1,0 3,0

Анализ клинического материала хирургической коррекции, представленный в двух таблицах, показывает, что методом выбора при оказании помощи больным с обструкцией без гнойных осложнений, является пиелолитотомия с нефростомией (46,5%). Радикальные методы хирургической коррекции сочетались с реконструктивно восстановительными операциями в 12,0% случаях.

В нашей клинике методом выбора при нефролитиазе у детей до 1990 г была щадящая нефротомия (Пулатов А.Т., Касымова Х.А., 1986). Для восстановления краев раны швы накладывались тонким кетгутом, отступя на 1,0 см от края раны в проекции Бертиневых колонн. Анализ материала показал, что из 142 оперированных по данной методике, у 42 отмечалось вторичное кровотечение и они были оперированы на фоне ОГКП. В подобной ситуации ушивание раны паренхимы по методике щадящего наложения швов не обеспечивало надежного гемостаза

В связи с этим, нами предложен усовершенствованный способ наложения швов на паренхим} почки с учетом степени деструктивных изменений на фоне ОГКП (отек, инфильтрация и опостаматоз паренхимы). Техника операции осуществляется следующим образом люмботомия, почка

освобождается от окружающей рубцово - воспаленной клетчатки, мобилизуется сосудистая ножка и верхняя треть мочеточника от перипроцесса накладывается турникет на сосудистую ножку так, чтобы лоханка и мочеточник были свободны для проходимости мочеточника. Выбирается анатрофическая зона, обычно используется линия разреза по Zondek, проходящая примерно на 1,0 см. кзади от середины выпуклого края паренхимы через плоскость естественной делимости почечных артерий. Направление скальпеля должно быть строго перпендикулярно по отношению к выпуклому краю почки. Ориентиром для проведения скальпеля являются камни, расположенные поверхностно в чашечках.

Такая предосторожность предотвращает лишнюю травму паренхимы и ЧЛС при широкой нефротомии, исключается неправильное, лишнее движение скальпеля. Санацию полостной системы почки от конкрементов гнойно-некротических масс производят на сухой почке, т.е. со жгутом на сосудистой ножке. Лигирование пересеченных сосудов осуществляется обшиванием их. Контроль гемостаза выполняется расслаблением турникета с последующим его зажатием.

Важным этапом операции нефротомии при ОГКП является наложение узловых швов на рану паренхимы почки. Швы должны быть наводящими, редкими, не нарушающими гемо- и лимфоток в зоне раны паренхимы. Во избежании прорезывания швов вкол и выкод иглы с кетгутом производится на 2,0-2,5 см от краев инфильтрированной ткани почки, расстояние между швами 2,0 см; в ЧЛС предварительно вставляются 2 полиэтиленовые трубки для промывания ЧЛС.

В результате проведенной многокомпонентной интенсивной и посиндромной терапии из 80 больных только у 11 удалось консервативными методами низвести камни и восстановить пассаж мочи. Остальным, в разные сроки, была оказана хирургическая оперативная помощь: паллиативные (8), радикальные (81) и реконструктивно-восстановительные (12) операции.

Одним из основных условий благоприятного течения послеоперационного периода является адекватное дренирование оперированной почки (нефростомия), что позволяет, в значительной мере, избежать таких осложнений, как мочевые затеки, мочевые свищи, вторичное кровотечение из почечной паренхимы, прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса в почке и ране, почечной недостаточности. Нефростомия тем более необходима, когда удаление камня было травматичным и сопровождалось техническими трудностями на фоне острого обструктивного процесса. Если период функционирования нефростомических трубок у обычных больных с нефролитиазом равен 6-8 суток, то у пациентов с ОГКП этот период удлиняется до 10-12 суток и требует более тщательного промывания полостной системы почки, декомпрессии, периодического бактериологического исследования мочи. Нефростомические трубки промывали теплым раствором 0,5% новокаина +метрогила, новокаина +диоксидина и новокаина с другими антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры мочи, взятой из нефростомических трубок.

Для обеспечения гладкого течения п/о периода у детей с нефролитиазом проведены мероприятия по восстановлению самостоятельного дыхания. С этой целью в отделении реанимации, до выхода из состояния наркотического сна, больному проводили ингаляцию увлажненным кислородом и ИВЛ. Для снятия болевого синдрома и спазма в/м и в/в назначали препараты: анальгин, димедрол, дроперидол, трамадол, промедол, баралгин, но-шпа и папаверин в возрастной дозировке.

Инфузионно-трансфузионная терапия в п/о периоде проводилась с учётом возрастной суточной потребности ребёнка в воде, электролитах и калориях; учитывались также патологические потери. При температуре тела выше 37,0с на каждый градус прибавляли по 10 мл/кг жидкости, при рвоте — 20 мл/кг, парезе кишечника — 20-40 мл/кг, при тахипное -на каждые 20 дыхательных движений выше нормы — по 15 мл/кг.

Назначали растворы, восполняющие и поддерживающие постоянство ОЦК - 10-20% р-ра глюкозы с инсулином, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, желафузин, гемодез, нативную плазму, при необходимости — отмытую эритроцитарную массу, донорскую кровь, АТФ, ККБ, витамины.

Для стимуляции функции почек после операции, эвакуации гнойной мочи, фибрина, сгустков крови проводилась умеренно-гиперволемическая гемодилюция; для форсирования диуреза 2,4% р-р эуфиллина из расчёта I мл/год и лазикс 1-3 мг/кг.

Для профилактики и лечения обострений КП в п/о периоде соблюдался постельный режим. Проводилась перидуральная анальгезия в течение 2-3-х суток у 15 больных. Антибиотики назначали в сочетании с уроантисептиками в/м, в/в и эндолимфатическим путём с учётом чувствительности микрофлоры мочи.

Наблюдения показали, что наиболее эффективна комбинация гентомицина с полимиксином и препараты цефаллоспоринового ряда (75,1%). Местно проводилось многосуточное (10-12 суток) капельное промывание ЧЛС тёплыми растворами 0,25-0,5% новокаина с метрогилом, диоксидином и другими антибиотиками с учетом чувствительности флоры мочи.

Для предупреждения вторичного кровотечения проводилась гемостатическая терапия введением 5% р-ра аминокапроновой кислоты из расчёта 2,0 мл/кг, 5-10% р-ра хлорида кальция, 1,0 мл 0,025% адроксона, 2,0 мл — 12,5% дицинона, 1,0 мл 5,0% аскорбиновой кислоты и 1,0 мл 1,0% викасола

Для устранения факторов, способствующих развитию пареза кишечника проводили следующие процедуры постоянное опорожнение желудка зондом, длительную перидуральную блокаду, блокаду симпатической иннервации, вводили антихолинергические препараты атропина в комбинации с прозерином; раздражение прямой кишки газоотводной трубкой, лечебные клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия. Эти мероприятия сочетали с интенсивной многокомпонентной инфузионной терапией,

устраняющей гипогидратацию, водно-электролитные нарушения и нарушения кислотно-основного состояния

Несмотря на проведённую комплексную терапию в послеоперационном периоде, из 101 выполненных оперативных вмешательств, осложнения возникли у 30 (29,7%) больных

Таблица 5

Ближайшие послеоперационные осложнения ОГКП у детей.

№

п/п Вид осложнения Количество %

1 Обострения КП 6 6.0

2 Нагноение раны 16 15,7

3 Кровотечения 1 1,0

4 Мочевые свищи 6 6.0

5 Кишечный свищ 1 1,0

6 Всего 30 29,7

Как видно из таблицы, в ближайшем послеоперационном периоде среди 30 осложнений наиболее часто встречается нагноение раны (15,7%), обострение калькулезного пиелонефрита и мочевые свищи (6,0%)

Таблица 6

Методы коррекции ближайших послеоперационных осложнений ОГКП

Объем оказанной помощи Ближайшие послеоперационные осложнения всего %

Обостр КП Нагн раны Мочев свищи Кишеч свищи Кровотечения

Консервативное 4 10 2 1 0 17 56,7

Катетеризация мочеточников 2 0 3 0 0 5 16,7

Вскрытие гнойников 0 6 0 0 0 6 20,0

Повторные операции 0 0 I 0 1 2 6,6

Всего 6 16 6 I 1 30 100,0

% 6,0 15,7 6,0 1,0 1,0 29,7

Возникшие осложнения, в основном, ликвидировали консервативными методами (56,7%).К повторной операции прибегали в 6,6% случаях, они выполнялись из-за продолжающихся мочевых свищей (3) и кровотечения после нефротомии (1). Необходимо отметить, что 56,7% осложнений возникли после нефролитостомии, пиелонефростомии (16,7%), нефруретерэктомии (13,3%) и уретеролитотомии (13,3%).

Согласно проведенному анализу, из 80 больных поступивших с ОГКП. послеоперационный период протекал гладко у 50, средняя продолжительность пребывания больных составила 28,6 койко-дней, у 30 больных с осложненным течением п/о периода продолжительность пребывания больных в стационаре - 51,6 койко- дней В контрольной группе.

Ю

состоящей из равного количества больных соответствующей нозологии без осложнений, продолжительность пребывания составила 23,9 к/д.

Об эффективности хирургического лечения больных с ОГКП судили на основании отдалённых результатов, которые прослежены у 48 (60,0%) детей. Возраст пациентов от 2 до 5 лет - 16 (33,3%), 5-10 лет - 17 (35,4%) и 10-15 лет- 15 (31,3%). Камни локализовались: односторонний нефролитиаз (ОН) 17 (35,4%), двусторонний нефролитиаз (ДН) 9 (18,8%), многоместный уролитиаз 9 (18,8%) и камни мочеточников 13 (27%) больных. Все дети наблюдались в сроки от 1 до 10 лет; до 2-х лет 12 (25,0%) больных, от 2 до 5 лет 26 (54,2%),. 5-10 лет 10 (20,8%). Оперированных на фоне гнойно-деструктивных осложнений ОГКП было 5 (10,5%), ОГКП осложнившийся ОПН- 6 (12,5%); без признаков гнойной деструкции и ОПН- 37 (70,0%).

При анализе отдалённых результатов лечения больных принималось во внимание: тяжесть КП и КГ, длительность анурии, общее состояние больных, сопутствующие пороки развития МВС, срок и характер перенесённой операции и данные клинико-лабораторных исследований.

Клинические симптомы в отдалённые сроки наблюдения исследовались с учётом степени и фазы течения КП, установленных до операции. Из числа повторно-обследованных (48), у 16 больных отмечено отставание в физическом развитии, связанное с хронической уремической интоксикацией на фоне тяжелых морфо-функционапьных изменений органов МВС, обусловленных хроническим КП и ХПН; периодический подъем температуры тела до 37-37,5 градусов у 16 (33,3%) больных, ноющие периодические боли в поясничной области- 22 (45,8%), дизурия- 6 (12,5%), дефицит массы тела от 10 до 20% у 20 (41,6%) больных.

Исследование лейкоцитов в моче показало, что у детей, оперированных на фоне КП-1 ст. в отдалённом периоде, лейкоцитурия практически отсутствовала у 4 (50,0%), мало выражена у 2 (25,0%) и значительная у 2 (25,0%) на фоне активного течения воспаления У группы больных, оперированных на фоне КП-П ст., лейкоцитурия — 24 (68,6%), у 5 больных после нефруретерэктомии на контралатеральной почке наступило обострение КП и выраженная лейкоцитурия у 1 (20%).

Результаты лабораторного исследования оперированных детей с обструктивным нефроролитиазом в отдалённые сроки наблюдения сопоставлялись с аналогичными показателями, полученными до операции, сравнивались следующие данные: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, креатинин, содержание электролитов и параметры биохимических показателей крови.

У детей, оперированных на фоне КП-1-11 ст. и поступивших в ФЛТ, заметных сдвигов показателей гуморального состояния организма, за исключением гипохромной анемии, не выявлено У детей, оперированных на фоне КП-1-11 ст и поступивших в ФАВ, отмечалось увеличение СОЭ до 17 мм/ч , лейкоцитоз-12-16 10%, снижение количества эритроцитов до 3,3 + 0,4 • 10'"/л, калий плазмы в пределах 3,4 мм/л, креатинин 1,2-1,8 мг%, показатели биохимических исследований крови в пределах возрастной нормы

При сопоставлении данных динамического ультразвукового контроля с экскреторной урографией, обнаружено, что среди обследованных в отдаленном периоде улучшение морфологической картины наблюдается у 23 (48,0%), стабилизация на дооперационном уровне у 20 (41,6%) и ухудшение структуры у 5 (10,4%) больных

Ухудшение структурной картины отмечается у больных, оперированных на фоне гнойно-деструктивных осложнений ОГКП и связано с прогрессированием КП на фоне рецидивных камней, развитием пионефроза с паранефритом у (2) больных, КП со сморщиванием на фоне кишечного свища I, у остальных двоих больных ухудшение морфологии завысило от частым обострений пиелонефрита и длительно незаживающих мочевых свищей.

Дуплексное сканирование артерии почек. Проведено 12 (25,0%) больным, результаты исследования свидетельствуют об обеднение междолевых, сегментарных артериальных сосудов почки, снижении кровотока и увеличении периферического артериального сопротивления у 7 (14,6%) больных с осложненным течением послеоперационного периода У 5 (10,4%) больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот.

Согласно данным рентгенологических исследований в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается улучшение функциональных, структурных и рентгенометрических показателей у 21 (43,8%) больного с калькулезным пиелонефритом КП-1 ст. У 22 (45,8%) больных с КП 1-2 ст. поступивших в состояние средней тяжести наблюдалась стабилизация показателей на дооперационном уровне, ухудшение всех трех рентгенологических показателей отмечены в 5 (10,4%) случаях.

Таким образом, 48 больным, наблюдаемым в разное время в отдаленном периоде, было выполнено 69 оперативных вмешательств: пиелолитотомия с нефростомией 28 (58,3%), нефролитостомия 11 (22,9%), уретеролитотомия 15 (31,2%), нефруретерэктомия 8 (16,6%) эпицистолитотомия 3 (6,2%), уретеро-уретероанастамоз 2 (4,2%), неоцистоуретероанстамоз (1) и эмболизация почечной артерии (1).

Послеоперационные осложнения в отдаленном периоде установлены у 5 (10,4%) больных: пионефроз с паранефритом на фоне рецидивного камня почки (1), хронический КП со сморщиванием почки (2), один из них на фоне кишечного свища, у остальных, двоих больных ухудшение морфологии связано с частыми обострениями пиелонефрита и длительно не заживающими мочевыми свищами.

Повторные оперативные вмешательства произведены в отдалённом периоде (10,4%) из 48 обследованных больных: нефруретерэктомия (3), уретеро-уретероанастамоз (1) и неоцистоуретероанастамоз (1)

Оценка результатов проводилась по трёхбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошими результатами лечения считали отсутствие жалоб и дефицита массы тела, нормализацию клинико-лабораторных показателей, восстановление морфо-функционапьных изменений почек по данным

экскреторной урографии (ЭУ). доплерографии. УЗИ. они наблюдались у 21 (43,8%) больных

Удовлетворительными считали результаты, когда на фоне улучшения общего состояния больных наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей, но со стороны поражённого органа, по данным рентгеноурологических исследований и УЗИ, отмечалось лишь незначительное улучшение функции или её стабилизация на дооперационном уровне, дефицит массы тела сохранялся в пределах 8-10%. Удовлетворительные результаты отмечены у 22 (45,8%) больных

Результаты расценивались как неудовлетворительные при прогрессировании пиелонефротического процесса, наличии истинного рецидива камней, перипроцесса деформирующих ЛМС, мочеточника, создающих обструкцию мочевых путей, развитие пионефроза с паранефритом, вторичного сморщивания почек и наличии длительно функционирующих мочевых и гнойных свищей.

Неудовлетворительные результаты отмечены у 5 (10,4%) больных, после нефролитостомии (2), пиелолитотомии (1) и 2-случая- после уретеролитотомии.

Выводы.

1. Для получения достаточной информации о структуре и функции почек при обструктивно - гнойном калькулёзном пиелонефрите, наряду с экскреторной урографией, УЗИ, необходимо исследование почечного кровотока методом дуплексного сканирования.

2. Целенаправленная, многокомпонентная, патогенетически обоснованная консервативная терапия позволяет корригировать имеющиеся нарушения системы гомеостаза, и проводить оперативное вмешательства в более благоприятных условиях.

1. При наличии противопоказаний к радикальной нефротомии целесообразным является декомпрессия почек пункционным или катетеризационным способом. При отсутствии сопутствующих заболеваний методам выбора является пиелолитотомия и нефролитотомия с нефростомией.

4. Оптимизированный способ наложения швов глубиной 2,0-2,5 см. от края раны, с интервалом 2,0-2,5 см. на инфильтрированную паренхиму почки при обструктивно - гнойном калькулёзном пиелонефрите, предупреждает развитие ишемии паренхимы, вторичных кровотечений и способствует восстановлению функциональной способности почки

5 Использования малоинвазивных методов диагностики, сокращения сроков предоперационной подготовки до 5-8 часов, оптимизация способа наложения швов на инфильтрированную паренхиму, подбор антисептиков для промывания дренажей по чувствительности микрофлоры мочи, способствовали, снижению частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от 27,6% до 15,7%, вторичных кровотечений от 9,4% до 1,0%, а также сроки пребывания больных на койке в стационаре от 28,6 до 23,9 дней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I При выборе тактики хирургического лечения необходимо отдавать предпочтение радикальным, шадящим санационным методам с длительным дренированием (10-12 дней) и промыванием чашечно-лоханочной системы, тёплым раствором метрогил+новокаина, диоксидина+новокаином 0,5% и новокаин 0,5%+антибиотик с учётом чувствительности микрофлоры мочи.

2. Больным с обструктивно - гнойным калькулёзным пиелонефритом, на фоне сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний показана консервативная, патогенетически обоснованная терапия в сочетании с паранефральной блокадой, перидуральной аналгезией и катетеризацией мочеточников.

3. Удаление вторичных конкрементов при обструктивно - гнойном калькулёзном пиелонефрите на фоне врожденных пороков развития мочевыделительной системы необходимо сочетать с реконструктивно-восстановительными операциями.

4. Необходимо проведение пункционной нефростомии под контролем УЗИ и катетеризации мочеточников для предупреждения возможных осложнений (повреждение соседних органов, крупных сосудов) и контролем за правильным расположением нефростомических трубок, мочеточникового катетера в лоханке и чашечно-лоханочной системе

5. С целью предупреждения прорезывания швов и кровотечения у больных с обструктивно-гнойным калькулёзным пиелонефритом швы накладывать на инфильтрированную паренхиму, на глубину 2-2,5 см, с интервалом между швами 2,0 см.

6. При отсутствии выделительной функции почки на фоне блока и обструктивно-гнойным калькулёзным пиелонефритом необходимо продолжить исследования почечного кровотока методам дуплексного сканирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Азизов A.A., Махмаджанов Д.М., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф. X. Кенджаева И. О. Динамика микробного пейзажа у детей с урологической патологией. Актуальные проблемы клинической онкологии. 50-ая научно-практическая конференция Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино. Душанбе, 2002. С. 84-85

2. Азизов A.A., Бакиева Г.Т., Сафедов Ф.Х. Вода-основной фактор камнеобразования у детей. Сборник научных статей 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека». Душанбе, 2003. С. 12-14.

3. Азизов A.A., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х. Тактика хирургического лечения осложненного нефролитиаза на фоне врожденных пороков развития почек у детей. Сборник научных статей 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека» Душанбе, 2003 С 98-99.

4. Азизов A.A., Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х., Мирзоев Р.К., Шаханов А.Ш. Способы наложения швов в профилактике ишемии

паренхимы почки после нефротомии по поводу обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2005 №4. С. 94-97.

5. Зиёвидинов А.Р. Махмаджанов Д.М., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений уролитиаза у детей Материалы 1 съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Журнал Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2001г. №4. С. 127-129.

6. Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х., Мирзоев Р.К., Шоханов А.Ш. Профилактика подвздошных мочевых свищей при уретеролитиазе с наличием пролежня стенки. Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник статей, посвященный 40-летию РКБ имени A.M. Дьякова, (с международным участием). Душанбе, 2004. С. 148-150.

7. Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х., Зиёвидинов А.Р., Бакиева Г.Т. Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненного нефролитиаза на фоне врожденных пороков развития почек у детей. Второй Российский конгресс. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2003. С. 461.

8. Мирзоев Р.К., Шоханов А.Ш., Сафедов Ф.Х., Зиёвидинов А.Р. Реконструктивно-восстановительные операции при осложненном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек у детей. Журнал Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2004. №3. С. 86.

9. Шоханов А.Ш., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х. Об этапности хирургического лечения осложненного билатерального нефролитиаза у детей. Журнал Здравоохранение Таджикистана. Душанбе, 2004. №3. С. 93-94.

10. Сафедов Ф.Х., Азизов A.A., Зиёвидинов А.Р., Аминов М. Диспансеризация и метафилактика рецидивного камнеобразования у детей с уролитиазом. «Здравоохранение Таджикистана» Душанбе , 2005. № 2. С. 2730.

11. Мирзоев Р.К., Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х., Абёров У.А.

Реконструктивно-восстановительные операции при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите на фоне врожденных пороков развития почек у детей. Материалы IY -го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 2005. С.268-269.

12. Шерназаров И.Б., Султонов Ш.Р., Зарипов Х.З., Сафедов Ф.Х., Джаборов С.С.. Обструктивный гнойно-калькулезный пиелонефрит у детей грудного возраста. Материалы всероссийского научного форума хирургия. Москва, 2005. С. 204.

13. Зиёвидинов А.Р., Гарибшоев Х.К., Сафедов Ф.Х., Нуриддинов P.M. Диагностика и тактика ведения двустороннего калькулёзного обструктивного пиелонефрита у детей грудного возраста «Современная медицина и качество жизни пациента» Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием Душанбе, 2006 С 48-49

14 Зиёвидинов А.Р., Азизов A.A., Сафедов Ф.Х., Мирзоев Р.К.

Методы обследования больных с обструктивно гнойным калькулезным пиелонефритом Здравоохранение Таджикистана» Душанбе , 2006 №2. С 5558.

15 Азизов A.A., Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х., Мирзоев Р.К.

Отведение мочи при уролитиазе и аномалиях мочевых путей у детей Здравоохранение Таджикистана» Душанбе , 2006. №2. С 58-60

Патент на изобретение.

I. Способ наложения швов на рану паренхимы почки после декомпрессивно-санационной нефролитостомии (патент № TJ 422 от 3 февраля 2006 г.).

Рационализаторские предложения.

1.Способ профилактики мочевых свищей при уретеролитотомии с наличием пролежня стенки, при камнях нижнего отдела мочеточника. Удостоверение №105 от 25.02.2003г. ВОИР РКБ им. A.M. Дьякова (Азизов A.A., Махмаджонов Д.М., Мирзоев Р.К., Зиёвидинов А.Р., Сафедов Ф.Х.)

Хулоса

Сафедов Ф.Х. «Ташхис ва усулхои табобати чаррохи дар кудакони гирифтори пиелонефрити шадиди обструюгиви-калкулези». Рис.номз. 14.00.27 - чаррохй ва 14.00.35 -. наррохии кудакон.

Дар асоси тахлили хуччатхои 80(6,0%) беморони гирифтори пиелонефрити шадиди фасоди обструктиви капкулези, ки 101 амапиёт ба онхо ичро шудааст папиативи 8(8,0%), радикали 81(80,1%), реконструктиви 12( 11,9%) дида шуд, ки натичахои хуб дар гурухи беморони дар соатхои аввал амалиётшуда 28 (35%) дида мешавад.

Яке аз омилхои пешгирии пастшавии фаъолияти ихрочии гурдахо, деструкцияи паренхима ва оризахои баъди амапиёти ин ташхисгузории саривакти, тайёрии кутохмуддати пеш аз амапиёти, дуруст интихоб кардани тактикаи амалиёти, усули гузоштани дарзхо дар лахми гурда, фатилагузори ва нигохубини хуби давраи баъд аз амалиёт мебошанд.

Аз амалиётхои ичрошуда бартарият дода мешавад ба пиелолитотомия бо нефростомия 27(26,7%) ва нефролитостомия 24 (23,7%). Оризахои баъди амапиёти дар 30(29,7%) дида шуд, ислох карда шуданд ба таври консервативи дар 26(86,7%), амалиёти такрори 4(13,3%)

Тахлили такдири баъдинаи табобати амалиёти нишон дод,ки ба натичахои хуб ноил гаштем дар 21 (43,8%) бемор, каноатбахш 22 (45,8%) ва гайри каноатбахш дар 5 (10,4%) бемор.

С. — 124; р. — 8; ч — 23, д - 2; рентген-7; сканограмма -7; адаб. —

Summary

Therefore 48 slicks (patents) analyzed in individual period into difference time wore executes 69 operative intervention; phyelolitotomie with nephrostomie 28 (58,3 %), nephrolitostomie 11 (22,9%) ureterolitomie 15(31,2%) nephroureterectomie 8(16,6%) episistolitotomie 3(6,2%) uretero-ureteroanastamos 2(4,2%) neocistoureteroanastamos (1) and remobilization nephntic of arterial.

After the complication of operation in remoteness period were set by 5(10,4%) the sicks; pyelonephrosis with preprints on background relapse nephrites (1) chronic with wrinkling of bud (2) first of them on background bowels of unsound spot, the rest of two the sick to change morphologic and healings urines of unsound

In to the 5(10,4%) the sick is were repeat operatives to make in period of distance from 48 inspections; nephroureterectomie (3), uretero-

ureteroanastamos (1) and neocistoureteroanastamos (1).

The mark of results took pleas in the acceding to the third balls system; good satisfactory and bad marcs.

The good effect (results) medical treatments considers absence complaints, normalization's clinic laboratories characteristics, reduction's morphs-functional change nephritis by the methods of fact excretion urographers, (EUG) dopplentegrapher's, the ultra - sound's investigation (USI) and absence's deficiency mass' solid. Conducted analysis clinic (al) materials is exhibits, what's good effects (result) has place by 21 (43,8%) the sick.

Sates factory's reckon (think) such effects (result), condition's (chemical) the sick develops favorable dynamics clinic laboratory showings, of means of science development organs, of facts' roentgen of urological investigation and (USI,), emphasizes is insignificant improving functions or its stabilization to before operations surface, deficiency mass 'solid keep the boundaries or limits of 810% . Reasonable results indicating by 22(45,8%) the sicks.

A result's estimates how insufficient affiliated with progressing phyelonephntis process (lawsuit), availability's intrinsic relapse calculus, and presence per process deforming, the pelvis - urethra's segmentation (PUS,), urethra and producing (due (to) obstruction urinary means; development of pionephrosa with pare nephrite, a second times are wrinkling nephritis and presence duration as a function (of) bladders and festering 'fistulas.

Insufficient results indicating by 5(10,4%) the sicks, after nephrolitostomies (2), phuelolitotomie (1) and 2- cases after ureterolithomie.

Сдано в печать Подписан к печати Заказ № 40, тираж 100 экз НТЦТГМУ имени Абуали ибни Сино

Обструктивно-гнойный калькулёзный пиелонефрит (ОГКП) у детей представляет серьёзную медико-социальную проблему, широко распространен и имеет тенденцию к росту. Клиническая картина калькулёзного пиелонефрита в связи с присоединением соматических сопутствующих заболеваний (Пулатов А.Т.,1990; Синякова JI.A.,2004; Азизов A.A., Махмаджанов Д.М.,1998) и пороков развития органов мочевыделительной системы претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев латентного течения болезни, что затрудняет её своевременную диагностику (Петров С.Б, и соавт., 2004) и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий (Тиктинский O.JI, и соавт.2000).

Камни в мочевых путях вне зависимости от величины, формы, количества и локализации способствуют нарушению уродинамики и часто приводят в результате обструктивно-гнойных процессов к необратимым функциональным и структурным изменениям. Частота обструктивно-гнойных процессов на фоне нефро-уретеролитиаза, по данным клиники детской хирургии ТГМУ, составляет 6,0% (Азизов А. А. и соавт., 2006). В этой связи особую актуальность приобретает поиск новых методов диагностики, оптимизация имеющихся способов хирургической коррекции больных с обструктивно-гнойным калькулезным пиелонефритом.

Улучшение качества диагностики острого обструктивного калькулёзного пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода (Дворяковский И.В., Беляева O.A., 1997; Быковский В.А., 2001; Пытель А.Я., Пытель Ю.А., 2005; Зиёвидинов А.Р. и соавт., 2006), в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания, клинико-лабораторные и инструментальные данные.

Вопросам диагностики и тактики хирургической коррекции нефролитиаза на фоне ОГКП посвящено много работ (Пулатов А.Т, с соавт. 1994; Азизов A.A., с соавт. 1998; Тиктинский О.Л., 2000; Яненко Э.К. и соавт, 2003; Синякова JI.A., 2004; Довлатян A.A., Касабов A.B., 2004), однако нет системного подхода к объему и срокам консервативной терапии, методам диагностики и тактики хирургического лечения в зависимости от общего состояния больного, осложнений нефролитиаза и ведения послеоперационного периода. По поводу ОГКП ещё имеется много нерешенных задач в методах дренирования и восстановления паренхимы почки после нефротомии.

В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель: улучшение методов диагностики и результатов хирургической коррекции обетруктивно -гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. Задачи исследования

1. Оптимизировать методы диагностики обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.

2. Усовершенствовать методы консервативной терапии обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития мочевыделительной системы.

3. Разработать показания к выбору паллиативных и радикальных методов хирургической коррекции обетруктивно - гнойного пиелонефрита.

4. Оптимизировать методы декомпрессии чашечно-лоханочной системы и восстановления функции почки после нефротомии по поводу обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургических методов лечения обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. Научная новизна

Изучены результаты паллиативных и радикальных хирургических методов лечения обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей. С учетом тяжести общего состояния больных, степени обструкции, сопутствующих пороков развития и соматического фона выработаны показания объема консервативной и оперативной помощи. Внедрён метод дуплексного сканирования в диагностике почечного кровотока при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Оптимизирован способ наложения швов на рану паренхимы почки после декомпрессивно-санационной нефролитотомии с нефростомией (патент № 17 422 от 3 февраля 2006 г.). Установлены сроки дренирования и методы санация ЧЛС в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы

Систематизированы показания к методам консервативной и хирургической коррекции при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Внедрён метод дуплексного исследования почечного кровотока при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите. Оптимизированы методы декомпрессии ЧЛС и восстановления паренхимы почки после нефротомии. Разработанный комплекс мероприятий по уходу за нефростомическими трубками и длительное многосуточное промывание чашечно-лоханочной системы антисептикам^ с учетом чувствительности микрофлоры мочи позволили снизить частоту послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений с 27,6% до 15,7% и сроков пребывания больных в больнице с 28,6 до 23,9 дней.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обструктивно-гнойный калькулезный пиелонефрит у детей представляет серьезную проблему, его распространенность достигает 6,0%, послеоперационные осложнения которого остаются на высоком уровне 29,7%. Своевременная диагностика способствует снижению частоты как до операци, так и послеоперационных осложнений обструктивного нефролитиаза.

2. Усовершенствование методов и объема консервативной помощи больным с ОГКП на фоне сопутствующих соматических заболеваний и пороков развития МВП предупреждает развитие почечной и полиорганной недостаточности.

-83. Положительный результат хирургического лечения больных с ОГКП зависит от предоперационной подготовки, целенаправленного выбора паллиативной и радикальной хирургической коррекции.

4. Восстановление функциональной способности почек зависит от проведенного комплекса противоишемических мероприятий, техники нефротомии, длительности наложения жгута, ухода и ведения послеоперационного периода.

Апробация работы и внедрение

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 51-ой научно -практической конференции с международным участием, Душанбе (2003 г.); IY съезде хирургов РТ, Душанбе (2005 г.); Всероссийском научном форуме, Москва (2005 г.); заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2006 г.); на заседании проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (02.02. 2007 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение и 1 патент на изобретение (№ TJ 422 от 3 февраля 2006 г.).

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации применяются в работе детского урологического отделения РКБ им. А.М.Дьякова, городской клиники детской хирургической больницы и больниц районов республиканского подчинения используются при проведении практических занятий со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии ТГМУ. Структура и объем работы Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 122 источника Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 2 диаграммами, 21 рисунком.

-98-Выводы

1. Для получения полноценной информации о структуре и функции почек при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите, наряду с экскреторной урографией, УЗИ, необходимо исследование почечного кровотока методом дуплексного сканирования.

2. Целенаправленная, многокомпонентная и патогенетическая консервативная терапия позволяет корригировать имеющиеся нарушения системы гомеостаза и проводить оперативное вмешательства в более благоприятных условиях.

3. При наличии противопоказаний к радикальной нефротомии целесообразным является декомпрессия почек пункционным или катетеризационным способом. При отсутствии сопутствующих заболеваний методом выбора является пиелолитотомия и нефролитотомия с нефростомией.

4. Оптимизированный способ наложения швов глубиной 2,0-2,5 см от края нефротомической раны, с интервалом 2,0-2,5 см на инфильтрированную паренхиму почки при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите предупреждает развитие ишемии паренхимы, вторичных кровотечений и способствует восстановлению функциональной способности почки.

5. Использование малоинвазивных методов диагностики, сокращение сроков предоперационной подготовки до 5-8 часов, оптимизация способа наложения швов на инфильтрированную паренхиму, подбор антисептиков для промывания дренажей по чувствительности микрофлоры мочи способствовало снижению частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от 27,6% до 15,7%, вторичных кровотечений - от 9,4% до 1,0%, а также сроки пребывания больных на койке в стационаре от 28,6 до 23,9 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики хирургического лечения необходимо отдавать предпочтение радикальным, щадящим санационным методам с длительным дренированием (10-12 дней) и промыванием чашечно-лоханочной системы тёплым раствором метрогил+новокаин, диоксидин+новокаин 0,5% и новокаин 0,5%+антибиотик с учётом чувствительности микрофлоры мочи.

2. Больным с обструктивно-гнойным калькулёзным пиелонефритом на фоне сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний показана консервативная, патогенетически обоснованная терапия в сочетании с паранефральной блокадой, перидуральной аналгезией и катетеризацией мочеточников.

3. Удаление вторичных конкрементов при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите на фоне врожденных пороков развития мочевыделительной системы необходимо сочетать с реконструктивно-восстановительными операциями.

4. Необходимо проведение пункционной нефростомии под контролем УЗИ и катетеризации мочеточников для предупреждения возможных осложнений (повреждение соседних органов, крупных сосудов) и контролем за правильным расположением нефростомических трубок, мочеточникового катетера в лоханке и чашечно-лоханочной системе.

5. С целью предупреждения прорезывания швов и кровотечения у больных с обструктивно-гнойным калькулёзным пиелонефритом швы накладывать на инфильтрированную паренхиму на глубину 2-2,5 см с интервалом между швами 2,0 см.

6. При отсутствии выделительной функции почки на фоне блока и обструктивно-гнойного калькулезного пиелонефрита необходимо продолжить исследования почечного кровотока методом дуплексного сканирования.