Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенодиагностика заболеваний илеоцекальной области в условиях релаксации препаратом имодиум

I М л р ^r, Г: "7

'■} ¡.¡.и Кэ^/

На ирапах рукописи. УДК 616-073.759

ВОРОНКОВА ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ РЕЛАКСАЦИИ ПРЕПАРАТОМ ММОДИУМ.

(14.00.19 - .пневая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

- 1997

Работа выполнена в МСЧ АО "Промтрактор"

Научные руководители:

профессор, доктор медицинских наук Л. М. Портной; кандидат медицинских наук Е. С. Катанов.

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Сиваш Э. С.; доктор медицинских наук Чихвадзе В. Д.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится "_"_ 1997 года, в_часов на

заседании диссертационного совета Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ (117837. Москва, Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ. Автореферат разослан "_"_¡997.

/

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е. М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Илеоцекальный угол представляет собой один из особенно важных узловых участков пищеварительного тракта. Живейший интерес исследователей к изучению анато.мо-функциональных особенностей этой области определяется не только широким диапазоном изменчивости его строения, но и частотой развития в нём различных патологических процессов (Белосельский Н. Н.. 1991; Витебский Я. Д., 1973; Власов П. В.. 1982).

Анатомия илеоцекального отдела кишечника изучена достаточно полно. Изучены его отдельные структуры: илеоцекальный клапан, слепая кишка, червеобразный отросток, терминальная петля подвздошной кишки. Известно, что илеоцекальный переход • это рефлексогенная зона, реагирующая на патологию желудочно-кишечного тракта и других органов функциональными нарушениями.

Илеоцекальный отдел кишечника чаще других участков цищезарнтельного тракта поражается различными патологическими процессами. Одной из основных причин этой закономерности является наличие в нём самой значительной в организме концентрации лимфатических и лимфоидных элементов, в связи с чем именно здесь локализуется болезнь Крона, туберкулёз кишечника, злокачественные лимфомы, аденокарциномы, острый и хронический аппендицит и ряд других заболеваний (Сиваш Э. С., с соавт., 1993; Л. М. Портной, с соавт., 1993; Л. С. Розенштраух, 1988; В. П. Харченко, с соавт., 1993).

Однако, в то же время существуют и определённые трудности при обследовании данного отдела кишечника. Связано это с целым рядом причин. Во-первых, у клиницистов и рентгенологов не изжито представление о редкости поражения этого отдела кишечника. Во-вторых, и это главное, существуют сугубо методические трудности исследования илеоцекального угла кишечника.

Илеоцекальный отдел кишечника менее доступен, чем другие отрезки пищеварительного тракта для рентгенологического и эндоскопического обследования. Такой ценный диагностический метод, как колоноскопия, становится всё менее надёжным по мере приближения к слепой кишке. Как свидетельствуют результаты этой процедуры, процент достоверных заключений при локализации поражений в слепой кишке, по сравнению с их локализацией в других отделахтолстой кишки, наиболее низок (А. Н. Алексеенко, 1988; П. В. Власов, с соавт., 1987; С. И. Моисеенко, с соавт., 1993). К тому же при эндоскопическом методе обследование червеобразного отростка и терминальной петли подвздошной кишки не возможно, что ещё больше снижает её значение в диагностике заболеваний илеоцекального отдела.

Для обследования всех компонентов илеоцекального отдела кишечника остаётся рентгенологический метод. Но и здесь возникают определённые сложности. Например, при пероралыюм приёме бариевой взвеси дистальные пегли тонкой кишки заполняются обычно лишь через 3-4 часа после начала исследования, контрастирование слепой кишки при этом нередко неудовлетвлрительное, двойное контрастирование неосуществимо. При пероральном приёме бариевой взвеси довольно сложно судить о наличии недостаточности баугиниевой заслонки, при этом не всегда удаётся диагностировать патологию.

При ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан часто не раскрывается и дистальные петли подвздошной кишки оказываются недоступны исследованию.

В последнее время всё большее рапространение получает методика первичного двойного контрастирования толстой кишки (Wellin), которая, по мнению ряда авторов (J. Brown, с соавт., 1993), по разрешающей способности не уступает фиброколоноскопии. В то же время эта методика не лишена надостатков. Применение её не устраняет состояние, тонуса и перистальтических сокращений кишечника. В этом отношении

существенную помощь может оказать использование различных фармакологических препаратов (М. Z¡ber) 1930).

Попытки улучшить рентгенологическое выявление илеоцекального отдела кишечника предпринимались неоднократно. Наиболее эффективной в практике оказалась методика, предложенная в 1949 году французским рентгенологом Э. Шерижье (Е. СЬеп§1е) и его сотрудником Р. Ро Ш. Лаих). Эти исследователи одними из первых применили искусственную гипотонию кишечника для улучшения его видимости при рентгенологическом исследовании.

Между тем применение гипотонии при рентгенографическом исследовании илеоцекалыгой области значительно повышает диагностические возможности процедуры. Расслабление гладкой мускулатуры этого отрезка кишечника, включая мышцы илеоцекального клапана, не только приводит к полноценному и длительному заполнению слепой кишки бариевой взвесью, но и позволяет визуализировать дистальный отдел подвздошной кишки и, таким образом, судить о состоянии всех структур илеоцекального отдела кишечника.

Методика Э. Шерижье и Р. Ро предусматривает исследование премедикации сернокислого атропина (1 мл. 0,1 % раствора внутривенно) и хлористого кальция (10 мл. 10 % раствора внутривенно), после чего через 10 минут осуществляют ирригоскопию. Необходимость внутривенного вливания ограничивает применение этой методики, так как для подобной процедуры в амбулаторных условиях часто нет необходимых условий и, кроме того, для введения атропина имеются протизопоказания. Замена атропина внутримышечным и внутривенным введением других холинолитических препаратов (метацина, буксопана, апрофена и др.), как показали данные ряда исследователей , оказалась малоэффективной для оптимизации выявления илеоцекального отдела.

Поиски препарата, который позволил бы стабильно обеспечивать релаксацию илеоцекального клапана при рентгенологическом исследовании, показали, что высокие дозы антихолинергических средств, относящихся к группе опиатов, блокируют секрецию и снижают .моторику кишечника, однако все они лишены избирательного эффекта, нежелательно действуют на центральную нервную систему и поэтому не могут считаться адекватными для поставленной цели (Н. А. Рабухина, 1985; Л. С. Розенштраух, 1988).

Препаратом лишённым недостатков опиатов и вместе с тем надёжно и стабильно снижающим тонус мускулатуры кишечника оказался лоперамид, который выпускается под названием "имодиум". Этот препарат и был применён в нашей работе в качестве релаксанта. В литературе о релаксантах, о их дозировке и способе введения имеются разрозненные, единичные, зачастую противоречивые сведения.

Илеоцекальная область поддаётся оценке только при напрвленном рентгенологическом обследовании. А так как, практически, все рентгенологические методики в большей или в меньшей степени имеют определённые недостатки, что отмечает ряд автороз (П. В. Власов, 1982; Л. М. Портной, с соавт., 1993; Э. С. Сиваш, с соавт., 1993), нами и'была предпринята попытка улучшить диагностику илеоцекальной области.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является определение эффективности, степени релаксации илеоцекального отдела кишечника препаратом имодиум при диагностировании воспалительных и опухолевых заболеваний данного отдела, а так же создание оптимальной диагностической программы обследования больных с такими заболеваниями, как болезнь Крона, туберкулёз, опухоли, хронический аппендицит, недостаточность баугиниевой заслонки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Уточнение дозировки препарата имодиум для стабильной релаксации [еоцекального отдела кишечника.

2.Уточнение показаний и противопоказаний к проведению лаксационной ирригоскопии с имодиумом.

3.Совершенствование и максимальная стандартизация методики лаксационной ирригоскопии с имодиумом илеоцекальной области [шечника при различных заболеваниях.

4.Уточнение рентгенологической семиотики отдельных заболеваний тоцекальной области кишечника при релаксационной ирригоскопии с гюдиу.чом.

5.Определение эффективности релаксационной ирригоскопии с подиумом при различных заболеваниях илеоцекальной области «ночника.

6.Разработка принципов дифференциальной диагностики »спалительных и опухолевых заболеваний методом релаксационной эригоскопии с препаратом имодиум.

В основу настоящей работы положены результаты обследования VI больных с различными заболеваниями, которым была выполнена ¡лаксационная ирригоскопия.

Результаты исследования сопоставлялись с операционными находками данными патоморфологического изучения биопрепаратов.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Данная работа является одной из первых в отечественной и фубежной литературе, в которой на большом клиническом материале, фифицированном при операциях и гистологическом исследовании тределено диагностическое значение релаксационной ирригоскопии с эепаратом "имодиум" при различных заболеваниях илеоцекальной области.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Проведённый анализ результатов обследования больных методом релаксационной ирригоскопии с «пользованием препарата "имодиум" показал, что для широкого практического применения могут быть использованы следующие основные положения:

доказанная диагностическая эффективность релаксационной ирригоскопии с имодиумом при воспалительных и опухолевых заболеваниях илеоцекального угла;

- созданный оптимизированный алгоритм построения диагностического процесса;

- возможность прменения данной методики как в стационаре, так и в поликлинических условиях;

- усовершенствований ряд методических приёмов релаксационной ирригоскопии с имодиумом с первичным двойным контрастированием;

созданная стандартизированная методика релаксационной ирригоскопии с имодиумом;

- полученное, в результате проведённой работы, уточнение ''ряда вопросов рентгенологической семиотики и дифференциальной диагностики ряда заболеваний илеоцекальной области при релаксационной ирригоскопии с имодиумом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты работы выполнены на базе хирургического отделения МСЧ АО "Промтрактор" под руководством профессора Портного Л. М., руководитель рентгенологического отдела Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (директор - профессор, доктор медицинских наук Г. А. Оноприенко), зав. кафедрой общей хирургии, кандидата медицинских наук, доцента

Катанова Е. С., медицинского института Чувашского гос. университета (директор - профессор В. Е. Волков, ректор - профессор Л. П. Кураков) и внедрены в практику МСЧ "ХБК", МСЧ АО "Промтрактор", Республиканская клиническая больница №1, МСЧ зазода им. В. И. Чапаева, г. Чебоксары. Чувашской Республики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Определение эффективности, степени релаксации илеоцекальпого отдела кишечника препаратом имодиум при диагностировании его воспалительных и опухолевых заболеваний.

2. Создание оптимальной диагностической программы обследования больных с такими заболеваниями, как болезнь Крона, туберкулёз, опухоли, хронический аппендицит, недостаточность баугкниевой заслонки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры обшей хирургии мединтитута Чувашского госуниверситета. Основные положения доложены на заседании Республиканского общества хирургов; общества рентгенологов.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы и 2 находятся в печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, который включает 117 отечественных и 149 зарубежных источников. Диссертация снабжена рисунками, таблицами и фотографиями.

ОБЪЁМ РАБОТЫ:

104 страницы машинописного текста, из которых текстовая часть занимает 83 страницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Первая глава посвящена обзору литературы, где отражены сведения о рснтгендиагностике заболеваний илеоцекальной области.

На данный момент возможности диагностики заболеваний этой области неоднозначны. Не выработан единый подход к диагностическим критериям заболеваний клеацекального угла, выявленных в условиях релаксации. '

Во второй главе "Методика релаксационной ирригоскоиии препаратом имодиум" даны:

- краткая характеристика препарата;

- метод релаксационной ирригоскопии;

- стандартизированная методика релаксационной ирригоскопии с препаратом имодиум.

Третья глава посвящена общей характеристике материала. Для написания работы послужили результаты обследования 147 больных с подозрением на заболевания илеоцекальной области кишечника с помощью релаксационной ирригоскопии. Контрастирование всех отделов илеоцекального утла отмечалось у 143 больных, т. е. в 97,2%.

Таблица №1.

кол-во Возраст пациентов

20-30 30-40 40-50 50-60 60-70

Хронический аппендицит 42 15 14 8 3 2

Недостаточность баугиниезой заслонки 15 4 7 3 1

Хронический аппендицит и недостаточность баугиниевой заслонки 17 6 9 2

Опухоли 14 - - 6 7 1

Болезнь Крона 5 о 3 - - -

6 2 2 - 1 1

Инвагинация 2 2 - - - -

ВСЕГО 101 31 35 19 12 4.

Оперированы 98 пациентов. Совпадение рентгенологических и послеоперационных заключений отмечается в 92 (95,9%) случаях. Распределение по возрасту и полу представлено в таблице Л"°2.

Таблица №2

Возраст, лет Всего Женщины Мужчины

20-30 31 13 18

30-40 35 10 25

40-50 19 п 8

50-60 12 7 5

60-70 4 1 3

Итого: 101 42 (41,5%) 59 (58,4%)

В 4 главе дана рентгенологическая семиотика воспалительных заболеваний илсоцекального угла при релаксационной ирригоскопии с имодиумом. К этой группе мы отнесли такие заболевания, как хронический

аппендицит, недостаточность баугиниевой заслонки, туберкулёз, болезнь Крона. При анализе материала выявлен ряд следующих симптомов:

- деформация купола слепой кишки;

- краевой дефект наполнения на медиальной стенке;

- нарушение подвижности слепой кишки;

- изменение рельефа слизистой;

- нарушение эластичности стенок;

- нарушение функций баугиниевой заслонки.

При этом были даны рентгенологические признаки хронического аппендицита при релаксационной ирригоскопии, которые можно разделить на общие и частные.

Таблица №3 .

Общие рентгенологические признаки Заболевания (частота

хронического аппс-.чдицита.при признаков в %)

релаксационной ирригоскопии

ашегщш-.гг туберкулёз

I. Рентгено-морфологические

- деформация купола слепой кишки

(чаще 93,5 87,3 "

.медиальная стенка) 82,0 73,3

- ограничение подвижности 14,3 45,7

- изменение складок слизистой 53,4 84,4

- изменение переходных границ

II. Рентгено-функциональные

- нарушение деятельности 81,0 51,4

илеоцекального 60,2 63,1

клапана 40,1 49,0

- дискинезия слепой кишки

- дискинезия тонкой кишки

Таблица частных рентгенологических признаков хронического аппендицита при релаксационной ирригоскопии.

Таблица №4.

Реитгено-морфологические признаки Рентгено-функциональные

признаки

- просвет отростка сужен; - болезненность при пальпации;

- заполнение просвета - недостаточность баугиневой

червеобразного отростка заслонки;

неравномерное из-за наличия - дискинезия тонкой кишки.

конкрементов;

- ограничение подвижности

отростка;

- краевой дефект у основания

отростка;

- просвет отростка заполняется

частично только в начальном

отделе;

- деформации купола слепой

кишки;

- увеличение баугиневой

заслонки

за счёт баугинита.

Из 147 пациентов, которым сделана релаксационная ирригоскопия. у 15 выявлена недостаточность баугиниевой заслонки, у 17 сочетание хронического аппендицита и недостаточности баугиниового клапана. При анализе всех рентгенограмм мы выявили сочетание рентгенологичских признаков, которые показаны в таблице №5.

Таблица рентгенологических признаков недостаточности баугиниевого

клапана при релаксационной ирригоскопии.

Таблица №5.

Рентгенологические признаки Недостаточность баугиниевого клапана Хрон. аппендицит + недост. бауг. клапана

1 степ. II степ. III степ. I степ. II степ. III степ.

I Увеличение заполнения терминального отдела подвздошной кишки после опорожнения. - - + - + +

II Изменение ширины баугиниевого клапана. + ± + + + +

Ш Утолщение губ баугиниевого клапана + + + +

IV Изменение рельефа терминального отдела подвздошной кишки. - + + - 1- +

V Изменение тонуса терминального отдела подвздошной кишки - - д. - ± -s-

VI Изменение ширины просвета терминального отдела подвздошной кишки. - + - + +

VÍI Наличие газа в leum + - + +

При этом учитывалось наличие клиники, данных лабораторного исследования.

Следующая группа больных (6 человек) это пациенты с туберкулёзом илеоцекадьной области. У всех этих 6 больных найденные изменения были вторичны. Выявлены следующие рентгенологические признаки:

- деформация купола слепой кишки, без изменения вышележащих отделов;

- ограничение подвижности слепой кишки, которое нарастало при затухании процесса;

- недостаточность баугиниевого клапана.

У б больных выявлена болезнь Крона. При постановке данного диагноза учитывалась клиника: наличие схваткообразных болей, нарушение стула (запор, понос). Рентгенологическая картина, характерная для болезни Крона, слагается из нескольких моментов.

1. Отмечается деформация купола слепой кишки.

2. Изменение рельефа слизистой терминального отдела подвздошной кишки.

3. Изменение ширины просзета подвздошной кишки - стойкое сужение.

4. Наличие на рельефе слизистой поражённого участка депо бариевой взвеси.

В гаве 5 даны рентгенологические признаки опухолевых заболеваний нлеоцекальной области при релаксационной ирригоскопии с препаратом имодиум.

За период с 1992 по 1996 год было обследовано 147 пациентов. У 14 (9,5% от общего числа) пациентов была выявлена опухоль илеоцекгльной области. Распределение количества заболеваний в зависимости от возраста обследованных приведено в таблице №6.

Таблица №6.

Возраст пациентов (лет) 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70

Количество заболеваний (всего 14) 6 7 1

Из них у 7 человек была обнаружена аденокарцинома купола слепой кишки, у 3 - аденокарцинома наружнобокопой стенки слепой кишки, у 2 -саркома, у 1 - лимфосаркома и у 1 - аденокарцинома баугиииевой заслонки.

В процентном соотношении аденокарцинома (71,4%), саркома (14,3%), лимфосаркома (7,14%), аденокарцинома баугиниевой заслонки (7,14%).

Рентгенологические признаки опухоли слепой кишки при релаксационной ирригоскопии, с которыми мы встретились в своих наблюдениях:

1. Деформация купола слепой кишки в любых направлениях, регидность стенок, исчезновение гаустрации.

2. Дефект наполнения может быть краевым. центральным, циркулярным с неровными зазубренными контурами.

3. Дефект наполнения со стойким депо бариевой взвеси.

4. Симптом "козырька", расширение вышележащих отделов, обрыв складок, атипичность рельефа слизистой облочки на месте опухоли.

4. Недостаточность баугиниевой заслонки.

Наиболее трудно обнаружить, так называемые, "малые" раки, особенно бляшкоаидныс. Они небольшие, незначительно выступают в просвет кишки, образуя плоский краевой дефект наполнения, с четкими контурами, размером до 1,5-2,0 см. Эта форма рака лучше диагностируется при двойном контрастировании. При этом выявляется не только краевой дефект, но и репушоеть стенок кишки, ка которой спи находятся. Характерны Еыпрямлснкость, неровность, нечеткость контура кишки в области основания опухоли.

ВЫВОДЫ.

1. Релаксационная ирригоскогшя с имодиумом является эффективной методикой, способствующей выявлению воспалительных и опухолевых заболеваний илеоцекальной области, более точному проведению дифференциального диагноза между опухолевым поражением этой области и её воспалительными изменениями.

2. Применение релаксационной ирригоскопии с имодиумом позволяет с высокой достоверностью говорить о такой патологии как хронический аппендицит.

3. Релаксационная ирригоскопия с имодиумом облегчает выявление недостаточности баугиниевого клапана, позволяет отдифференцировать функциональную недостаточность баугиниевого клапана от его органических изменений.

4. Пероральное применение имодиума вызывало стойкую релаксацию толстой кишки и облегчало выполнение ирригоскопии у пожилых и ослабленных больных.

5. Данная методика проста в применении, не требует больших материальных затрат. А\ожет применяться в любом рентгенологическом кабинете, как в условиях стационара, так и на уровне поликлинического обследования.

6. Противопоказаний и осложнений при применении имодиума в качестве релаксанта во время ирригоскопии не отмечалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Релаксационная ирригоскопия с имодиумом рекомендуется к применению в любом рентгенологическом отделении, как в стационаре, так и в поликлинических условиях.

2. Рекомендуется применять релаксационную ирригоскопию с имодиумом при дифференциальной диагностике:

- воспалительных и опухолевых заболеваниях илеоцекального угла;

- функциональной недостаточности баугиниевого клапана от его органических изменений.

3. Созданный отимизированный алгоритм рекомендуется применять как диагностический скрининг в условиях поликлиники.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Воронкова Л. А., Майер В. П., Киселев В. В. Рентгендиагностика хронического аппендицита при релаксационной ирригоскопии с препаратом имодиум./ / Чув. мед. журнал. -1996. -№3. -с.35-37.

2. Воронкова Л. А., Майср В. П., Киселёв В. В. Рентгендиагностика недостаточности баугиниевого клапана при релаксационной ирригоскопии с препаратом имодиум. // Чув. мед. журнал. -]996. -А»3. -с.63-65.

3. Воронкова Л. А., Манер В. П., Киселёв В. В. Рентгендиагностика опухолевых заболеваний илеоцекальной области при релаксационной ирригоскопии с препаратом имодиум.// Чув. мед. журнал. -1996. -№4. -с.45-47.

4. Воронкова Л. А., Майер В. П., Киселёв В. В. Современные аспекты рентгендиагностики заболеваний илеоцекальной области при релаксационной ирригоскопии с препаратом имодиум.// Материалы ежегодной науч.-практ. конф. МСЧ "ХБК", г. Чебоксары. - 1996. -с. 74-78.