Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Анатомо-экспериментальное обоснование восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана при его недостаточности

На правах рукописи

САВИН Дмитрий Владимирович

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.17 Хирургия 14.03.01 Анатомия человека

2 4 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2011

005002179

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Третьяков Анатолий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Есипов Вячеслав Константинович

доктор медицинских наук, профессор Пантелеев Сергей Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится <</£>>(1£и4с)р/1 2011г. в _9 часов на заседании диссертационного совета Д ^208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат диссертации представлен на официальном сайте Министерства образования РФ. ^

Автореферат разослан »ко~1 Д/з <Т 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время широкое внимание привлекает одна из наиболее часто встречающихся патологий илеоцекальной области - несостоятельность баугиниевой заслонки (А.Н. Дубяга, 1986; Я.Д. Витебский, 1991; С.П. Авраменко, 1998).

Рефлюкс химически чужеродного, насыщенного бактериальной флорой толстокишечного содержимого в подвздошную кишку ведет к цепи серьезных нарушений функции пищеварительного тракта - развитию вторичного энтерита и дисбактериоза кишечника (Я.Д. Витебский, 1973; E.H. Хромов, 1976; В.Н. Красноголовец, 1989; G. Bommelaer,1986), возникновению синдрома мальабсорбции (Я.Б. Юдин, Е.С. Ковальчук, 1995; B.JI. Мартынов с соавт., 2008; D.A. Drossman, 1985), синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (В.И. Кочеровец и соавт. 1992; J. Erkenbrecht, 1995). Всасывание продуктов метаболизма микробов ведет к дополнительной нагрузке на печень, поджелудочную железу, что, в свою очередь, вызывает развитие гепатита, панкреатита (С.Н. Наврузов, Т.К. Корнеева, 1998).

Консервативная терапия, как правило, является симптоматической и направлена на купирование болевого синдрома, ликвидацию явлений дисбактериоза и нарушений обмена веществ. Однако положительный эффект от лечения носит непродолжительный характер с развитием в последующем рецидива симптомов заболевания. Хирургическое лечение несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата является одной из сложных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Остаются нерешенными вопросы достоверной диагностики причин несостоятельности илеоцекального аппарата, а именно роли структурных внутрипросветных элементов баугиниевой заслонки в функции замыкания (Е.А. Дыскин, 1965; Ф.Ф. Сакс, A.B. Аксененко, 1986; JI.JI. Колесников, 2000; ВЛ. Мартынов с соавт., 2008). Недостаточно изучены вопросы макро-микроскопического строения и

топографии илеоцекальной заслонки, особенно сфинктера илеоцекального соединения. Отсутствует единый взгляд на физиологическую функцию илеоцекального отдела кишечника (С.П. Авраменко, 1998; В.Н.Мухин, 2000).

Без решения этих вопросов затруднена разработка вмешательств на структурных элементах илеоцекального аппарата.

Существующие методы хирургической коррекции недостаточности баугиниевой заслонки немногочисленны, выполняются экстрапросветно и не устраняют непосредственной причины толстокишечного рефлюкса, что способствует послеоперационным рецидивам.

Ряд авторов (Я.Д. Витебский, 1973; В.Н. Четверикова, 1979; A.A. Дубяга, 1986; В.Л. Мартынов, 1998) видят решение проблемы в формировании новой запирательной структуры путем создания дозированного инвагината терминального отдела подвздошной кишки в слепую, увеличивая при этом длину илеоцекального перехода. В основе других методик лежит идея нормализации медиодорсальной девиации слепой кишки при нарушенном угловом смещении ее анатомической оси (С.П. Авраменко, 1988) и исправления патологической подвижности правой половины толстой кишки (В.И. Мухин, 2000).

Между тем, одним из путей улучшения результатов вмешательств на элементах илеоцекальной заслонки может явиться внедрение микрохирургической техники. Имеются данные о внедрении микрохирургической техники в хирургию толстой кишки (А.О. Левин и соавт.,1988; O.A. Колиниченко,1994; Д.Ю. Коновалов, 2011). Однако данные об использовании микрохирургии для восстановительных операций при несостоятельности илеоцекального клапана отсутствуют. Между тем микрохирургическая техника дает прекрасные возможности реализовать принцип прецизионности и оперировать на более качественном уровне, значительно снижает травмирование сшиваемых тканей, позволяет избежать нарушения кровоснабжения и использовать микроанатомические особенности органов (A.A. Шалимов и соавт.,1983; Ю.В. Астрожников и соавт.,1986; Л.М. Железное, 1991; A.A. Третьяков, 1999; С.Н. Лященко, 2000;

И.И. Каган, 2003; Д.Ю. Коновалов, 2011). Микрохирургия открывает широкие возможности восстановительной и реконструктивной хирургии, что было показано в ряде работ по созданию функционально-активных билиодигестивных, желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов (Д.Ю. Коновалов, 1993; И.И. Каган, 1996; A.A. Третьяков, 1998; А.Е. Карабасов, 2000; А.Ф. Щетинин, 2002; A.A. Третьяков с соавт., 2008; А.Р. Курмашев, 2011).

Все изложенное послужило основанием для выполнения исследования по разработке и экспериментальному обоснованию восстановительной операции на илеоцекальном сфинктере при его несостоятельности с применением микрохирургической техники. Настоящее исследование является частью научно-практического направления по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое развивается кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С.Михайлова и кафедрой хирургии Оренбургской государственной медицинской академии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является анатомо-экспериментальное обоснование и разработка восстановительной внутрипросветной микрохирургической операции на илеоцекальном клапане при его несостоятельности.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности микрохирургической анатомии илеоцекального клапана в норме и при его несостоятельности.

2. Разработать на трупных комплексах технику внутрипросветной

корригирующей микрохирургической операции на структурных

элементах баугиниевой заслонки при ее несостоятельности.

3. Исследовать в условиях эксперимента морфологическое и функциональное состояние баугиниевой заслонки в ближайшем и

отдаленных периодах после микрохирургической коррекции ее несостоятельности.

Научная новизна

Получены новые данные по микрохирургической анатомии илеоцекального клапана. Выявлены индивидуальные различия его формы, показаны редкие формы. Описаны особенности строения уздечек, взаимоотношения уздечек с губами илеоцекального сфинктера. Дано анатомическое обоснование микрохирургических операций на илеоцекапьном клапане.

На основе этих данных разработан способ внутрипросветной коррекции при недостаточности илеоцекального клапана с применением микрохирургической методики. Получены новые данные о динамике заживления илеоцекального сфинктера на различных сроках после восстановительной операции с применением микрохирургического способа, определены морфологические и функциональные характеристики илеоцекального сфинктера в различные сроки после операции.

Научно-практическое значение

Научно-практическое значение состоит в возможности клинического использования разработанной внутрипросветной восстановительной операции при несостоятельности илеоцекального сфинктера.

Полученные в ходе выполнения экспериментов данные показывают, что использование микрохирургической техники при выполнении восстановительной операции на илеоцекальном сфинктере позволяет улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операции. Сводится к минимуму риск развития несостоятельности швов вследствие благоприятно протекающих репаративных процессов и заживления области шва первичным натяжением. Предупреждается развитие рефлюкс-энтерита и вторичных патологических процессов за счет восстановления сфинктерных и антирефлюксных свойств.

Результаты исследования позволяют рекомендовать внутрипросветную восстановительную микрохирургическую операцию для апробации и последующего внедрения в работу отделений общехирургического профиля. Принцип восстановительной микрохирургии илеоцекального сфинктера с восстановлением его функции, разработанный в ходе эксперимента, имеет значение для дальнейшего развития реконструктивной хирургии кишечника и микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Илеоцекальный клапан является индивидуально вариабельным образованием, различающийся своей внешней формой, параметрами верхней и нижней заслонок, строением мышечной основы.

2. Использование микрохирургической техники при выполнении восстановительной внутрипросветной методике оперирования обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую механическую прочность и способствует ее заживлению первичным натяжением.

3. Разработанный в эксперименте способ коррекции илеоцекального клапана при его недостаточности с использованием микрохирургической техники придает ему высокую функциональную активность и обеспечивает сфинктерные и антирефлюксные свойства.

Апробация работы и публикации

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на VII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург 2006), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург 2007, 2008), на III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва 2008), на межрегиональной научно-практической конференции посвященной 90-летию основания Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург ОАО «РЖД»

«Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения» (Оренбург, 2009), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург 2009).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 113 макро- и микрофотографии, 9 таблиц. Библиографический указатель состоит из 200 литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Все исследование выполнено на 157 объектах, из которых 27 животных (собаки) и 130 трупов людей. Раздел по анатомическому обоснованию восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана выполнен на органокомплексах, полученных от 130 трупов людей обоего пола в возрасте от 21 до 82 лет, умерших не от патологии органов брюшной полости. Проводилось морфологическое и гистотопографическое исследование илеоцекального сфинктера после реконструктивной операции у человека, определение его герметичности и механической прочности.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 21 беспородных собаках обоего пола весом от 5 до 12 кг. Были проведены 2 серии экспериментов. Животных наблюдали в сроки 7, 14 и 30 суток после операции. Выведение животного из эксперимента производили передозировкой рометара (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение экспериментальных операций по сериям и по срокам наблюдения

Наименование серии Количество животных Номера протоколов опытов

1-я серия опытов. Сфинктеропластика с применением микрохирургической техники 12 1,2,3,12,13,15,16,17,18 19,20,21

2-я серия опытов. Сфинктеропластика с применением традиционной техники 9 4,5,6,7,8,9,10,11,14

Методики восстановительных операций при недостаточности илеоцекального клапана в эксперименте.

Операции выполнялись под общим обезболиванием рометаром. Доступ к органам брюшной полости осуществляли путем выполнения верхнесрединной лапаротомии. Микрохирургические этапы операции выполняли при помощи бинокулярной лупы с оптическим увеличением 6-крат с использованием ножниц, пинцетов, иглодержателей из набора инструментов для микрохирургических операций в гинекологии ТУ 251962.052-87 НПО "Мединструмент", ПСК "Микрон"; для разъединения тканей использовали глазной скальпель. Соединение тканей илеоцекального клапана на органокомплексах трупов людей производили монофиламентной атравматичной нитью 7/0. При выполнении операций у животных использовали атравматические микрохирургические шовные материалы условных номеров 7/0 (пролен) и плетеные (капрон).

Способ создания модели недостаточности илеоцекального клапана.

Способ осуществляется следующим образом: на беспородных собаках различного пола и веса под рометаровым наркозом производим средне-срединную лапаротомию. Основной этап операции выполняем под оптическим

увеличением в 6 крат с использованием микрохирургического инструментария и микродиатермокошулятора. По вскрытии брюшной полости в рану выводим илеоцекальный отдел кишечника На расстоянии 1 см. от илеоцекального сфинктера рассекаем переднюю стенку восходящей ободочной кишки между двумя лигатурами-держалками в поперечном направлении линейным разрезом 2-2,5 см. Края раны приподнимаем при помощи лигатур и освобождаем просвет кишки от содержимого, слизистую оболочку протираем дважды спиртом. Затем через полученный дефект стенки толстой кишки «вывихиваем» илеоцекальный сфинктер. Фиксируем лигатурами края стенки клапана. На 3 или 9 часах рассекаем сфинктер до серозной оболочки на зонде заведенном в просвет подвздошной кишки. Поддерживающие лигатуры удаляем. Полученный дефект в стенке сфинктера представляет собой модель недостаточности илеоцекального запирательного аппарата. Рану толстой кишки ушиваем однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным швом.

Способ восстановительной микрохирургической операции при недостаточности илеоцекального клапана.

Способ осуществляется следующим образом: собакам, которым ранее создавали модель недостаточности илеоцекального сфинктера, под рометаровым наркозом, на 8 сутки, производим релапаротомию. Всю операцию выполняем под оптическим увеличением в 6 крат с использованием микрохирургического инструментария. По вскрытии брюшной полости в рану выводим илеоцекальный отдел кишечника. На расстоянии 1 см. от илеоцекального сфинкггера рассекаем переднюю стенку восходящей ободочной кишки между двумя держалками в поперечном направлении линейным разрезом 2-2,5 см. в проекции старого послеоперационного рубца. Края раны приподнимаем при помощи лигатур-держалок и освобождаем просвет кишки от содержимого, слизистую оболочку протираем дважды спиртом. Затем через полученный дефект стенки толстой кишки выводим в рану илеоцекальный сфинктер. Края стенки сфинктера также фиксируем поддерживающими лигатурами. В месте дефекта илеоцекального клапана производим выделение слоев стенки илеоцекального клапана из

Рубцовых тканей. После выделения слоев накладываем микрохирургический непрерывный подслизисто-мышечно-подслизистый шов на стенку илеоцекального клапана монофиламенгной нитью 7/0, ликвидируя при этом недостаточность последнего. Слизистые оболочки тонкой и толстой кишки в области ушитой раны соприкасаются, прикрывая микрохирургические швы. Рану толстой кишки ушиваем однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым прецизионным швом.

Способ восстановительной операции при недостаточности илеоцекального клапана с применением традиционных инструментов и шовного материала.

Способ осуществляется, как и предыдущий. Однако основным отличием является ушивание дефекта стенки илеоцекального сфинктера после выделения его из Рубцовых сращений путем наложения узловых швов на стенку последнего, захватывая при этом слизистый и подслизистый слой тонкой кишки, мышечный слой илеоцекального сфинктера и слизистый и подслизистый слой толстой кишки капроновой нитью metric 1,5. Брюшную полость ушивают наглухо.

Методики морфологических и функциональных исследований.

В настоящем исследовании применялись следующие методы:

1. Морфологические методы исследования:

а) гистотопографический метод с окраской срезов гистотопограмм гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону;

б) макро-микроскопическое изучение илеоцекального клапана;

в) морфометрия анатомических структур илеоцекального клапана.

2. Рентгенологические и эндоскопические методы:

а) ретроградная контрастная ирригография с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс;

б) фиброколоноскопия.

3. Метод гидропрессии.

4. Вариационно-статистические методы.

В процессе наблюдения за животными выполнено 15 решгенолошческих и 12 эндоскопических исследований. Произведено исследование 178 гисютопогра-фических препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении анатомического строения илеоцекального отдела кишечника выявлено большое разнообразие форм илеоцекального соединения. Подвздошная кишка впадала в слепую в восходящем направлении, горизонтально и в заднюю стенку слепой кишки. Как 4 форма выделена группа препаратов, в которой по мере приближения подвздошной кишки к месту впадения менялся угол впадения от острого ближе к прямому.

При изучении строения слепой кишки были выделены следующие формы: 1 - группа, в которой высота слепой кишки превалировала над шириной; 2 - группа, в которой ширина слепой кишки была больше высоты; 3 - группа, где высота слепой кишки равнялась ширине.

Сама илеоцекальная заслонка представлена верхней и нижней губами, которые выступают в просвет слепой кишки и соединяются по бокам в латеральную и медиальную комиссуры. Такое строение характерно для наиболее распространенной формы клапана (рис. 1 А, Б). При равных размерах верхней и нижней губы клапан имеет цилиндрическую или сосочковую форму (рис. 1 В, Г). Так же обращает на себя внимание группа препаратов, в которых встречается редкое строение илеоцекальной заслонки: препараты с вертикальным расположением просвета клапана или губ клапана, Зх створчатые клапаны, препараты в которых отсутствовали либо медиальная уздечка, либо нижняя губа. Отдельную группу составили препараты с выраженным утолщением губ илеоцекальной заслонки за счет разрастания жировой ткани в подслизистой оболочке (рис. 1 Д, Е).

^ - /- ■ ч - \ ■ ■ У ^

А Б

Д Е

Рис. 1. Различные формы илеодекального клапана. Фотографии с препаратов.

Гистотопографическое изучение илеоцекальной заслонки проводилось на продольных и поперечных гистотопограммах. Губы илеоцекального клапана имеют следующее строение: слизистая оболочка тонкой кишки, подслизистая оболочка тонкой кишки, мышечная оболочка, подслизистая

оболочка и слизистая оболочка толстой кишки. Выявлены следующие особенности: мышечная оболочка илеоцекальной заслонки имеет на разных уровнях различное строение: в наиболее выступающей в просвет части отсутствует мышечный слой, а имеются единичные мышечные волокна. Наиболее хорошо выражен мышечный слой у основания клапана, где он представлен 2 слоями циркулярных и 1 слоем продольных мышечных волокон. В средней части заслонки наиболее хорошо выражена подслизистая оболочка, которая содержит большое количество нервов и кровеносных сосудов, в то же время она практически отсутствует у основания (рис. 2).

Рис. 2. Продольная гистотопограмма верхней губы илеоцекального клапана. Препарат № 98-1. Окраска гематоксилин - эозином. Фотография через МБС - 9. Об. 8, ок1.

1 - слизистая оболочка восходящей ободочной кишки; 2 -подслизистая оболочка восходящей ободочной кишки; 3 - мышечный слой верхней губы; 4 - подслизистая оболочка подвздошной кишки; 5 - слизистая оболочка подвздошной кишки; 6 - мышечная оболочка восходящей ободочной кишки; 7 - мышечная оболочка подвздошной кишки; 8 - граница перехода эпителия подвздошной кишки в эпителий восходящей ободочной кишки.

Соединяясь по бокам, губы илеоцекального сфинктера образуют уздечки, которые имеют следующее гистологическое строение: слизистая оболочка слепой кишки, подслизистая оболочка, мышечная оболочка.

Место соединения подвздошной кишки с медиальной стенкой слепой кишки получило название - илеоцекус. В его формировании принимают участие все слои подвздошной и слепой кишок кроме серозной оболочки.

Предложенный способ восстановительной внутрипросветной микрохирургической операции выполнен на органокомплексах трупов

людей. При выполнении операции в области латерального угла просвета илеоцекального сфинктера отсепаровывапи слизисто подслизистый слой, обнажая мышечную основу илеоцекального сфинктера. Затем производили наложение однорядного непрерывного микрохирургического шва монофиламентной нитью 7/0 на подслизисто - мышечные слои верхней и нижней заслонки в области формирования латеральной комиссуры, частично сужая при этом просвет илеоцекального отверстия и удлиняя латеральную комиссуру. Ширину просвета оставляли на уровне 1,5-2 см. Слизистая оболочка не ушивалась (рис. 3).

В Г

Рис. 3. Этапы восстановительной внутрипросветной микрохирургической операции при недостаточности илеоцекального клапана. Фотографии с препаратов. А - Подготовка илеоцекального клапана к операции. Б - Отделение слизисто-подслизистого слоя

В - Наложение микрохирургического шва на подслизисто-мышечные оболочки. Г - Окончательный вид области микрохирургического шва.

Илеоцекальный сфинктер после восстановительной операции на основе микрохирургической техники обладает высокой герметичностью и механической прочностью. Средний показатель герметичности, определенный методом гидропрессии составил 149±4,6 мм рт. ст., показатель механической прочности составил 165±4 мм рт. ст.

При выполнении восстановительной операции на органокомплексах нефиксированных трупов людей выявлены следующие особенности, которые необходимо учитывать:

а) подслизистая основа в области основания илеоцекального сфинктера гораздо лучше выражена со стороны просвета слепой кишки и восходящей ободочной кишки, в то время как со стороны подвздошной кишки она практически отсутствует;

б) отделение слизисто-подслизистого слоя в области илеоцекального перехода от мышечного слоя осуществляется достаточно легко путем пересечения фиксирующих эти слои между собой соединительно-тканных пучков;

в) при рассечении соединительно-тканных волокон следует держаться ближе к мышечному слою, чтобы не повредить сосуды подслизистой основы;

г) при наложении микрохирургического шва на мышечные оболочки следует захватывать в шов по 2-2,5 мм с каждой стороны; расстояние между стежками непрерывного шва должно равняться 2 мм.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО

КЛАПАНА

Результаты исследования эндопросветного устранения недостаточности илеоцекального сфинктера с применением микрохирургической методики (1-я серия опытов).

12 животных в этой серии экспериментов перенесли операцию вполне удовлетворительно. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, через неделю животные питались

без каких-либо ограничений в диете. Животные оставались клинически здоровыми в течение всего периода наблюдений. В намеченные сроки животных выводили из эксперимента, выполнив необходимые функциональные и морфологические исследования.

Фиброколоноскопию выполняли на 7, 14 сутки и через один месяц после операции. При фиброколоноскопии, со стороны просвета толстой кишки, отчетливо определялся илеоцекапьный сфинктер. На всех сроках наблюдалось сохранение целостности стенки клапана. В месте швов дефекта стенки клапана не наблюдалось. На 7 сутки отмечался отек и гиперемия стенки клапана. Воспалительные явления полностью купировались к 14 суткам, стенка клапана была обычной окраски, без отека. Изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки не определялось. Просвет имел щелевидную форму и был сомкнут. Химус поступал в просвет толстой кишки порционно. При инсуфляции воздуха в просвет толстой кишки заброса его в тонкую кишку не наблюдалось на всех сроках наблюдения. Через 1 месяц клапан был без каких либо патологических изменений.

Так же на всех сроках наблюдения выполнялась энтероскопия со стороны просвета подвздошной кишки. При осмотре илеоцекального отверстия грубой деформации, зияния просвета, не определялось. Последний был щелевидной или звездчатой формы. Отека, гиперемии слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки не наблюдалось. На всех сроках наблюдения поступления толстокишечного содержимого и газа в подвздошную кишку через илеоцекальный сфинктер не наблюдалось, что говорит о сохранении его функции и состоятельности илеоцекального клапана.

Также с целью определения антирефлюксных свойств илеоцекального клапана выполняли ирригографию с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс. При этом были получены следующие результаты. Заброс контрастного вещества (бариевая взвесь) из толстой кишки в тонкую происходил при давлении 150-170 мм.рт.ст. Полученные данные

свидетельствуют о функциональной состоятельности илеоцекального сфинктера.

Результаты исследования эндопросветного устранения недостаточности илеоцекального сфинктера при помощи традиционной методики (2-я серия опытов).

Все 9 собак, участвовавших в эксперименте в этой серии, хорошо перенесли операцию и были выведены в намеченные сроки. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, через неделю животные питались без каких-либо ограничений в диете. Животные оставались клинически здоровыми в течение всего периода наблюдений. В намеченные сроки животных выводили из эксперимента, выполнив необходимые функциональные и морфологические исследования.

Фиброколоноскопию выполняли на 7, 14 сутки и через один месяц после операции. При фиброколоноскопии, со стороны просвета толстой кишки, отчетливо определялось прорезывание швов со створки клапана. В месте прорезавшихся швов определялся дефект стенки клапана. На 7 сутки отмечался выраженный отек и гиперемия стенки клапана. Воспалительные явления купировались к 14 суткам, стенка клапана была обычной окраски, без отека. Изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки не определялось. Тонкокишечное содержимое свободно поступало в просвет толстой кишки. При раздувании толстой кишки, воздух поступал в просвет подвздошной, причем на 7 сутки поступление воздуха в тонкую кишку было меньше, что, по-видимому, связано с выраженным отеком стенки клапана.

Так же на всех сроках наблюдения выполнялась энтероскопия со стороны просвета подвздошной кишки. При осмотре илеоцекального сфинктера отмечалось зияние последнего. Обращала на себя внимание гиперемия конечного отрезка подвздошной кишки - явления энтерита. При выполнении энтероскопии на всех сроках наблюдения наблюдалось свободное поступление кишечного содержимого и газа в подвздошную

кишку через илеоцекальный сфинктер, что говорит о нарушении его функции и несостоятельности илеоцекального клапана.

При выполнении ирриго1рафии с пробой на голсто-тонкокишечный рефлюкс были получены следующие результаты - заброс контрастного вещества из толстой кишки в тонкую происходил на всех сроках наблюдения при введении контраста при давлении 20-30 мм.рт.ст. Полученные данные свидетельствуют о функциональной недостаточносга илеоцекального сфинктера.

ГИСТОТОПОГРАФИЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО СФИНКТЕРА ПОСЛЕ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Гистологическое исследование илеоцекального сфинктера после восстановительной микрохирургической операции показало на всех сроках сохранение целостности стенки сфинктера. Так же видна адаптация и плотное сопоставление гистологически однородных слоев стенки сфинктера -мышечные слои, подслизистые основы и слизистые оболочки (рис. 4). Количество соединительной ткани в рубце минимально и представлено нежной прослойкой между мышечными оболочками и подслизистыми основами, причем в нодслизистом слое соединительно-тканные волокна переплетаются с волокнами подслизистой основы, так что здесь рубец четко не дифференцируется. Гистотопограммы также показывают, что срастание слизистых оболочек происходит без образования хотя бы минимального количества рубцовой ткани. Лигатур микрохирургического шва в толще слизистых оболочек нет, они определяются только в глубже лежащих слоях, что способствует плотному сопоставлению и быстрому слипанию слизистых оболочек с момента наложения шва и защищает раневой канал от кишечного содержимого. Это обстоятельство наряду с применением микрохирургических инструментов и нежным обращением с тканями объясняет отсутствие некротических изменений и грубых рубцовых процессов в слизистых оболочках и более глубоких слоях стенки илеоцекального сфинктера.

Рис.4. Восстановительная операция с применением микрохирургической методики. Поперечная гистотопограмма илеоцекального сфинктера после восстановительной операции (1 я серия опытов). Опыт № 20. Срок наблюдения 14 суток. Окраска по Ван-Гизону.

А - Общий вид. Фото через МБС - 9. Об.б, ок 1.

Б - Деталь рис А. Область створки клапана в области шва. Фото через МБС - 9. Об.б, ок 2.

1 - створка илеоцекального сфинктера; 2 - область шва.

Гистологическое исследование илеоцекального сфинктера после восстановительной операции традиционной методикой на 7 сутки показало диастаз краев стенки сфинктера в области шва, что связано с прорезыванием лигатур. В краях стенки сфинктера по линии шва отмечаются воспалительные изменения, которые проявляются отеком, инфильтрацией тканей полиморфноклеточными элементами. Отмечается утолщение подслизистой оболочки в краях раны по сравнению с остальными отделами сфинктера. Также в краях раны наблюдается разрастание рыхлой соединительной ткани. Линия шва по нижнему краю раны полностью эпителизировалась, по верхнему краю эпителизация не полная. Также по верхнему краю отмечается не полное сращение подслизистых оболочек. На 14 сутки после операции диастаз стенки илеоцекального сфинктера сохраняется. Воспалительные изменения практически полностью купировались, отек, инфильтрация тканей полиморфноклеточными элементами ликвидировались, линия шва эпителизировалась. Через 1 месяц после операции воспалительные явления полностью купировались. На гистотопограммах заметно, что между краями стенки илеоцекального сфинктера имеется рубец, за счет которого восстановлена целостность стенки

сфинктера. Следует отметить, что рубец представлен небольшим количеством соединительной ткани между подслизистыми оболочками. Целостность кишечного эпителия со стороны просвета клапана и со стороны просвета слепой кишки сохранена, однако между слизистыми оболочками краев стенки илеоцекального сфинктера имеется соединительно-тканная прослойка.

Применение микрохирургической техники позволяет выполнить восстановительную операцию на илеоцекальном сфинктере при его недостаточности. Отсутствие швов слизистых оболочек и лигатурных каналов, точная адаптация гистологически однородных слоев сшиваемой стенки клапана, незначительное травмирование и минимально выраженные нарушения микроциркуляции в тканях обусловливают заживление стенки клапана первичным натяжением без развития рубцовой трансформации с сохранением функциональных качеств илеоцекального клапана в отдаленные сроки после операции.

***

Таким образом, при недостаточности илеоцекального сфинктера показана восстановительная операция с целью обеспечения порционного пассажа кишечного содержимого и предотвращения толсто тонкокишечного рефлюкса. Использование микрохирургической техники при восстановительной операции позволяет восстановить клапанный аппарат со сфинктерными и антирефлюксными свойствами и имеет явные преимущества перед традиционной техникой оперирования как в отношении снижения частоты ближайших осложнений - несостоятельности швов, так и в отношении отдаленных функциональных результатов, таких как рефлюкс -энтерит, синдром мальабсорбции.

12

ВЫВОДЫ

1.Для илеоцекального отдела кишечника характерны: а) индивидуальные различия илеоцекального соединения с вариантами впадения подвздошной кишки в слепую в восходящем направлении, горизонтально и в заднюю стенку; б) различия в строении слепой кишки, представленные 3 формами, когда высота слепой кишки превалирует над шириной, ширина больше высоты и высота равняется ширине.

2. Основными формами илеоцекального сфинктера являются губовидная, цилиндрическая в 86% и 6% соответственно, тогда как строение клапана с вертикальным расположением просвета и створок клапана или отсутствие уздечек и створок клапана является редким и отмечено в 8% случаев.

3.При недостаточности илеоцекального сфинктера возможно выполнение внутрипросветной корригирующей операции, основой которой является сужение просвета илеоцекального перехода путем сшивания между собой подслизисто-мышечных слоев верхней и нижней губ баугиниевой заслонки.

4. Реконструированный с помощью микрохирургической техники илеоцекальный переход обладает сфинктерными и антирефлюксными свойствами, обеспечивает одностороннее поступление химуса из тонкой кишки в толстую и препятствует забросу толстокишечного содержимого через баугиниеву заслонку при давлении в просвете толстой кишки 150-170 мм рт.ст.

5. Использование принципов микрохирургической техники оперирования при коррекции илеоцекального сфинктера обеспечивает срастание однородных гистологических структур по типу первичного натяжения. Эпителизация линии швов баугиниевой заслонки происходит к 67 суткам, полное срастание ее сшиваемых стенок к 14 суткам, между мышечными слоями развивается тонкая соединительно-тканная прослойка, не наблюдается некротических изменений в ранние сроки и развитие

рубцовой ткани в поздние сроки после операции, что обеспечивает нормальную функциональную активность сфинктера.

6. Анатомическими и морфологическими исследованиями стенки сформированного на трупных органокомплексах илеоцекального сфинктера установлено, что предложенный способ обеспечивает полное соприкосновение слизистых оболочек толстой и подвздошной кишки, что обусловлено тщательным сшиванием подслизистых основ.

7. Анатомические исследования показали, что зона микрохирургического шва обладает высокой механической прочностью, основную роль в обеспечении которой выполняет микрохирургический непрерывный подслизисто-мышечный шов.

8. Разработанный метод внутрипросветной микрохирургической коррекции илеоцекального клапана улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной патологии, способствует дальнейшему развитию восстановительной хирургии кишечника и реконструктивной микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта и может быть рекомендован для апробации и внедрения в клинику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выполнении корригирующей внутрипросветной микрохирургической операции на илеоцекальном сфинктере на всех этапах -от разреза передней стенки слепой кишки, мобилизации слизисто-подслизистого футляра баугиниевой заслонки до сшивания между собой подслизисто-мышечных слоев ее верхней и нижней губы необходимо использовать оптическое увеличение в б-крат, микрохирургический инструментарий и атравматический шовный материал условного номера 7/0.

2. При мобилизации слизисто-подслизистого футляра от мышечного слоя илеоцекального сфинктера следует пересекать соединительнотканные волокна между этими слоями ближе к мышечному слою, чтобы не повредить сосуды подслизистой основы и не перфорировать слизистую оболочку.

3.С целью экономии времени и повышения прочности микрохирургического шва предпочтительнее пользоваться непрерывным швом, тем более что на микрохирургическом уровне он не приводит к деформации подслизистой основы и нарушению в ней кровообращения. Расстояние между стежками непрерывного шва должно составлять не более 2-2,5 мм.

4. Оптимальным доступом к илеоцекальному сфинктеру является разрез передней стенки слепой кишки в проекции сфинктера по свободной ленте.

5. Наиболее выраженная клиническая картина характерна для 2-3 ст. недостаточности илеоцекального клапана, в связи, с чем корригирующая операция на илеоцекальном сфинктере может быть рекомендована этой группе пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Недостаточность баугиниевой заслонки как хирургическая проблема / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган // Вестник ОГУ. -2006. - №13. - С. 272-273.

2. Недостаточность баугиниевой заслонки и ее хирургическая коррекция (обзор литературы) / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган Н Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - Оренбург. - 2006. -Выпуск 6. - С. 136-140.

3. Анатомические особенности строения илеоцекального запирательного аппарата / Д.В. Савин // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2006.-С. 774-776.

4. К вопросу патологии илеоцекального угла кишечника человека / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган // Вестник ОГУ. - 2008. - № 82. - С. 153-154.

5. Клинико-рентгенологическая характеристика недостаточности илеоцекального клапана / Д.В. Савин // Информационный архив. - 2007. -№ 1,-С. 56-57.

6. К вопросу анатомии илеоцекального перехода / Д.В. Савин, A.A. Третьяков, И.И. Каган // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2 (61). - С. 136.

7. Клинические проявления недостаточности илеоцекального клапана / Д.В. Савин //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Челябинск, 2008. - С. 53-55.

8. Частота встречаемости клинических и рентгенологических признаков у больных с недостаточностью илеоцекального клапана / Д.В. Савин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 121.

9. Случай сочетания ворсинчатого полипа червеобразного отростка, и недостаточности илеоцекального клапана / Д.В. Савин, A.B. Строков II Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. -С. 121-122.

10. Редкие опухоли илеоцекальной области / Д.В. Савин, АБ. Строков // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения. Сборник научно-практических работ. Оренбург, 2009. - С .40-41.

11. Варианты анатомического строения и топографии илеоцекального запирательного аппарата / Д.В. Савин // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С. 122-123.

12. Анатомо-экспериментальное обоснование восстановительной микрохирургии илеоцекального клапана при его недостаточности / A.A. Третьяков, И.И. Каган, Д.В. Савин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - 2011. - №11. - С. 67-71.

Савин Дмитрий Владимирович

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 11.11.2011 г. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ № 7379.

Отпечатано с готового оригинал-макета 11.11.2011 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 30-61-83