Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Устранение деформаций коленного сустава методом чрескостного остеосинтеза: клинико-рентгенологические аспекты лечения и экспертная оценка результатов

А

^ I

V*

На правах рукописи

Алекберов Джабраил Алекбер оглы

Устранение деформаций коленного сустава методом чрескост-ного остеосинтеза: клинико-рентгенологические аспекты"*лече-ния и экспертная оценка результатов

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□31То

Курган - 2007

003176145

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад Г А Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Герасимов Андрей Александрович доктор медицинских наук, профессор Швед Сергей Иванович доктор медицинских наук Ерофеев Сергей Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н Н Приорова Росмедтехнологий»

в часов на заседании диссертационного совета Д 208 079 01 при ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова Росмедтехнологий»,

(640005, г Курган, ул М Ульяновой, 6) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_ » X_2007 года

Ученый секпетапь /шссептапипнного совета

помощи»

Дьячков

Список сокращений

1 КТ - компьютерная томография

2 HU- плотность в единицах Хаунсфшда

3 цГМФ - циклические нуклеотиды

4 ПМВ - плотность минеральных веществ

5 РФП — радиоофармпрепарат

6 HU - единицы Хаунсфшда

7 VRT— 3D реконструкция серии аксиальных компьютерных — томограмм

8 МП — минеральная плотность (г/см2)

9 МЛКТ (BMD) - минеральная плотность костной ткани (г/см2)

10 МПР — мультипланарная реконструкция

11 МРТ - магнитно-резонансная томографш

12 TI-ВИ - взвешенное изображение с пониженным временем повторения радиочастотных импульсов и пониженным временем получения эха

13 Т2-ВИ - взвешенное изображение с повышенным временем повторения радиочастотных импульсов и повышенным временем получения эха

14 Tifs -Т1 последовательное изображение с подавлением сигнала жира

15 T2fs - Т2 последовательное изображение с подавлением сигнала жира

16 ЧКДО - чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

17 ЧО - чрескостный остеосинтез

18 ОДС -опорно-двигательная система

3

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Травмы и болезни опорно-двигательной системы(ОДС) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения Российской Федерации, а снижение заболеваемости и инвалидности является первоочередной задачей (Журавлев С М , 1983, Шапиро К И ,1997, Миронов С П , Троценко В В , 2003, Загородний Н В , 2006) Уровень травматизма и болезней костно-мышечной системы составляет соответственно 8623,9 и 8721,4 на 100 тысяч населения По данным Л П Гришиной (2005 год) первичная инвалидность вследствие травм ОДС занимает четвертое ранговое место Особую тревогу вызывает высокий уровень травматизма и тенденция к его росту у детей и подростков В 2005 году в РФ впервые признаны инвалидами 37569 пациентов молодого возраста (Кардаков Н Л , 2007), при этом среди впервые признанных инвалидами последствия травм ОДС составили 9,5 % (Лунев В П, 2007) Увеличивается число детей с заболеваниями костно-мышечной системы, обусловленными врожденными пороками развития, наследственно-системными болезнями, экологически детерминированными повреждениями опорно-двигательной системы В структуре детской инвалидности на травмы приходится 3,1, на болезни костно-мышечной системы - 4,6 процентов У каждого третьего ребенка-инвалида имеются нарушения двигательных функций, требующие ортопедической помощи

Деформации нижних конечностей относятся, по мнению многих ведущих ортопедов-травматологов, к наиболее часто встречающейся и тяжелой патологии, сопровождающейся значительным

нарушением функции, косметическими дефектами, изменением социального статуса и образа жизни (Попова JIА, 1989, Котельников Г П , Чернов А П, 1999) Лечение больных, особенно в детском и подростковом возрасте, требует патогенетического подхода, высокой квалификации специалиста, адекватной методики Этиология деформаций в области коленного сустава разнообразна Нарушение оси бедренной кости в дистальном отделе и большеберцовой в проксимальном может быть связано с последствиями травм, особенно у детей, когда перелом происходит в области метаэпифизар-ной зоны, после гематогенного остеомиелита, как последствие рахита, при врожденных О-образных деформациях, а также при болезни Эрлахера-Блаунта (Гайко Г В , 1984; Дьячкова Г В , Даниль-ченко Г В , 2006,Новиков П В , 2006, Hedin H., Hjorth К, Larsson S , Nilsson S , 2003, Veitch S W, Fmdlay S С , Hamer A J, Blumsohn A , Eastell R, Ingle В M, 2006) Тем не менее, такие разные по происхождению, рентгеноморфологическим проявлениям, клинической картине, заболевания могут быть объединены в одну группу, поскольку для их устранения необходимо произвести одну и ту же процедуру - сформировать клиновидный регенерат, для того, чтобы устранить вальгусную или варусную деформацию (Илизаров Г А , 1986, 1991, Скляр ЛВ, 1991, Зырянов С Я, 1995, Шевцов ВИ, 2003)

Однако предыдущие исследования показали, что отличия в патогенезе и рентгеноморфологии требуют в каждом случае применять специфические методические приемы, чтобы избежать возникновения рецидива - одного из наиболее частых осложнений при устранении деформаций в области коленного сустава

Цель исследования: оптимизация и совершенствование методик лечения больных с деформациями в области коленного сус-

тава с учетом возрастных изменений и рентгеноанатомических

особенностей костей

Задачи исследования:

1 Изучить клинические проявления деформаций и рентгеномор-фологические особенности бедренной и большеберцовой костей при диспластических, пострахитических и посттравматических деформациях коленного сустава в возрастном аспекте

2 Обосновать показания к выбору методик коррекции деформаций в области коленного сустава с учетом клинической картины и рентгенологических особенностей эпиметафизарных отделов бедренной и большеберцовой костей

3 Изучить рентгеноанатомические изменения костной ткани бедренной и большеберцовой костей при устранении деформаций в области коленного сустава у больных с дисплазиями скелета, пострахитическими и посттравматическими деформациями

4 Разработать патогенетически обоснованную дифференцированную тактику лечения больных детского и подросткового возраста с деформациями коленного сустава методом чрескостного ди-стракционного остеосинтеза в зависимости от этиологии заболевания, характера деформации и возраста больных

5 Изучить рентгенологические особенности формирования и перестройки дистракционного регенерата при устранении деформаций в области коленного сустава у больных с различной этиологией их происхождения

6 Проанализировать причины возникновения рецидивов при устранении деформаций и разработать меры их профилактики

7 Разработать современную систему экспертной оценки и изучить результаты лечения

Положения, выносимые на защиту:

■ Коррекцию деформаций в области коленного сустава у больных с постгравматическими деформациями, последствиями гематогенного остеомиелита, дисплазиями необходимо производить на основе биомеханического планирования, исходя из состояния ростковых зон, характера рентгеноморфологической перестройки метаэпифизарной зоны, величины деформации, формы и высоты мыщелка

■ Формирование дистракционного регенерата клиновидной или трапециевидной формы у больных с деформациями коленного сустава различной этиологии подчиняется единым закономерностям, на которые оказывают влияние рентгеноморфологиче-ские особенности, кровообращение и характер обменных процессов в зоне удлинения

■ Экспертная оценка результатов лечения больных с деформациями в области коленного сустава должна включать комплекс признаков, оценивающих клинический, анатомический, косметический, социальный результаты до и после окончания лечения на основании интегральных показателей

Новизна исследования: на большом клиническом материале изучены в возрастном аспекте рентгеноанатомические особенности костей, образующих коленный сустава, у больных с дисплазиями скелета, пострахитическими и посттравматическими деформациями Обоснована собственная теоретико-методологическая позиция исследования Разработана методология построения диагностического процесса, применительно к больным с деформациями нижней конечности В новом аспекте раскрыта сущность хирургической тактики с описанием используемых и рекомендуемых способов хирургических вмешательств Обоснованы показания к применению различных методик

устранения деформаций, исходя из рентгенологических особенностей бедренной и большеберцовой костей, изучены особенности перестройки костной ткани и дистракционного регенерата для устранения деформаций в области коленного сустава различной этиологии, разработаны способы профилактики возникновения рецидивов деформаций Предложен способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата при исследовании методом компьютерной томографии Определены клинические и рентгенологические признаки, необходимые для разработки экспертной системы прогнозирования исходов лечения и показана их статистическая достоверность Проведена комплексная интегральная оценка результатов лечения

Практическая значимость.

Предложены новые способы диагностики и приспособления для профилактики эквинусной деформации стопы, предложены конкретные компоновки аппарата Илизарова для устранения деформаций коленного сустава, разработаны способы профилактики рецидивов при устранении деформаций у больных болезнью Бла-унта, разработаны таблицы для экспертной оценки результатов лечения

Апробация работы и публикации По результатам исследований опубликовано 44 работы, в том числе 12 журнальных В монографии "Болезнь Эрлахера-Блаунта Диагностика, лечение, профилактика рецидивов", имеется глава, написанная лично автором диссертации, которая посвящена обоснованию применения современных методов лечения больных болезнью Эрлахера-Блаунта методом чрескостного остеосинтеза

О результатах исследований доложено на многочисленных съездах, конференциях, симпозиумах, в том числе

Новые технологии в медицине науч -практ конф с ме-ждунар участием - Курган, 2000,

Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии ,науч практ конф - СПб, 2000, I Всерос симпозиум - Курган, 2002,

2-й конф с междунар участ «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине», Египет, Хурга-да, 4-8 февр 2005,

3-й междунар конф «Современные наукоемкие технологии», Египет, Хургада, 21-28 февр 2005,

междунар науч конф «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», ОАЭ, Дубай, 11-18 марта 2005,

1 съезд травматол -ортопед УФО,Екатеринбург,2005, Современные технологии в травматологии и ортопедии ,конф. с междунар участ Москва, 2005, Современные аспекты реабилитации в медицине , 2-й междунар науч конф - Ереван, 2005, Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений ,Всерос науч -практ конф - Новосибирск, 2005

Лучевая диагностика и лучевая терапия межрег Науч -практ конф - Челябинск, 2007,

Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития, Всерос науч -практ конф - Курган, 2007,

The second Turkish congress of arthroscopy and knee surgery -Antalya, 1994,

SICOT regional and XIV Turkish national congress of orthopedic surgery and traumatology -Izmir, 15 Milli Тьгк Ortop Travmatol Kongresi -Istanbul, 1997, lsl Balkan Congress of Orthopaedics - Thessaloniki, 1997, Gaziantep Ortop Travmatol Kongresi - Gaziantep, 1997,SICOT 99 -21st World Congress - Sydney, 1999,

New Technology in Medicine intern scient and pract conf - Kurgan, 2000,

Omuz Dirsek Cerrahisi Kongresi - Istanbul, 2000,

- 2nd international Meeting of the AS AMI - Rome, 2001, XVII Ulusal Ortop Traumatol Kongresi - Antalya, 2001,

- 13th SICOT Trainees Meeting - St Petersburg, 2002,

IX Fizyoterapi' de Gelismeler Sempozyumu - Urgup-Nevçehir, 2002,

- 11th World Congi ess of International Society for Prosthesis and Orthotics - Hong Kong, 2004

- 3rd Meeting of the ASAMI International - Istanbul, 2004

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 285-ти страницах, содержит введение, шесть глав, заключение, выводы и список литературы из 216 источников (в том числе отечественных 81 и иностранных 135) Диссертация содержит 37 таблиц 122 рисунка

Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад ГА Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в составе комплексной темы, № государственной регистрации 034/1-58 01 2 00 305565

Содержание работы

Глава 1 Клинико-рентгенодогические аспекты устранения деформаций коленного сустава (обзор литературы).

В главе представлен обзор литературы по биомеханическим особенностям коленного сустава, патологическим условиям формирования деформаций у детей, диагностическом алгоритме обследования пациентов с деформациями коленных суставов, патогенезе болезни Эрлахера-Блаунта, посттравматических и других деформаций коленного сустава, методах лечения одно- и многопло-10

деформаций в области коленного сустава, методах изучения репа-ративных процессов и способах оценки активности костеобразова-ния

Глава 2. Клинико-статистическая характеристика

больных и методы исследования

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных

Работа выполнена на основании клинико-рентгенологического анализа результатов лечения методом чрескостного остеосинтеза 200 больных с деформациями коленного сустава, проходивших лечение в ФГУ РНЦ «ВТО» им акад ГА Илизарова, в клиниках Турции (Измир), Азербайджана (Баку) (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных по месту лечения_

Место лечения Всего

ФГУ Абсолют

Патология РНЦ «ВТО » Турция Азербайд жан ное количест во в%

Посттравматическ ие деформации 29 7 3 39 19,5

Болезнь Блаунта 51 3 3 57 28,5

Врожденные деформации 2 19 2 23 11,5

Другие заболевания,

связанные с

деформацией в области коленного

сустава 63 17 1 81 40,5

Всего 145 46 9 200 100

Обращает на себя внимание, что подавляющее большинство больных с посттравматическими деформациями были мужского пола (84,6 %) Среди больных с врожденными и пострахитическими деформациями лиц мужского и женского пола

было одинаковое количество Среди больных болезнью Эрлахера-Блаунта преобладали дети в возрасте 10-14 лет На втором месте -возрастная группа в 5-9 лет Девочек было почти в два раза больше, чем мальчиков. Преобладание левосторонней деформации над правосторонней совпадав г с данными литературы, однако этот процент несколько меньше, чем в нашем исследовании Что касается двусторонней локализации, то и зарубежные авторы и отечественные приводят аналогичные цифры У больных болезнью Эрлахера-Блаунта преобладали различной степени варусные деформации, в основном, с величиной в 140-145°- 160-170°

Анализ данных клинического и рентгенологического обследования показал, что в группе больных с посттравматическими деформациями больше было больных с варусным отклонением, величина которого составляла от 120-125°до 160-170° 2.2. Методы исследования

2 2 1 Клинический

2.2.2. Полипозииионная рентгенография

Рентгенографические исследования проводили на

следующих аппаратах

1 «РЕНЕКС-50-6-2МП», производство НТШ «Гелиомед», г Москва, 1994 год,

2 «BUCK1 DIAGNOST ТС», производство PHILIPS, 1998 год,

3 «PIXEL HF 650», производство ITALRAY, 2000 год Рентгенографию производили в стандартных прямой задней

и боковой проекциях с голеностопным, коленным или тазобедренным суставами (в зависимости от локализации поражения) на пленке «AGFA» форматом 20x40см, с использованием отсеивающих растров с отношением 10 1, 12 1

2.2.3. Компьютерная томография

Исследования проводили на компьютерных томографах

- «SOMATOM AR НР» фирмы Siemens (1995 год выпуска) в режиме поперечного сканирования по программе Extremity

- Somatom SMILE фирмы Siemens (программа сканирования Extremity)

Анализ полученных данных включал построение вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях Наиболее часто использовали реконструкции в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях Кроме того, в ряде случаев проводили 3D реконструкцию изображений, затененных по поверхности, с сохранением тканей, денситометрические показатели которых превышали 150 HU При наличии металлоконструкций порог построения 3D изображений повышался до индивидуального уровня Полученные 3D реконструкции изучали под любым оптимальным углом зрения Оценка компьютерно-томографических изображений осуществлялась в двух основных диапазонах 1) При ширине окна 1400 HU и центре окна 300 HU для костных структур и 2) при ширине окна 500 HU и центре окна 40 HU для мягких тканей

Количественная оценка заключалась в измерении

- ширины внутренней и наружной суставных щелей

коленного сустава;

- степени выраженности подвывихов,

- плотности структуры и относительных денситометрических

показателей костей коленного сустава,

- при наличии дополнительных образований (мягкотканных и

жидкостных) плотности структуры, размеров

На завершающем этапе проводили сопоставление результатов рентгенографических, компьютерно-томографических исследований с клиническими данными 2.2 4 Сцинтиграфия.

Для изучения состояния костной ткани у взрослых больных (16-18 лет) применяли пирофосфат (фирма «CIS», Франция), который метили по 99тТс, получаемому из генераторов Выполняли сканирование и радиометрию на планисканере фирмы «Deltronics Nuclear» (Голландия) Для исследования кровообращения внутривенно вводили альбумин человеческой сыворотки, который метили по 99шТс Сканирование и радиометрию конечностей выполняли через 20 минут после инъекции У части больных состояние регенерата изучали на гамма-камере фирмы «Siemens» (Германия) 2.2.5. Денситометрия

Минеральную плотность (МП) определяли на трех приборах (анализатор минералов фирмы «Norland» (США), дихроматический костный денситометр, рентгеновский двухэнергетический костный денситометр «General Electric Medical Systems/Lunar» (США) серии DPX, модель NT с программой enCore™2002)

2 2.6 Метод радиоиммунологического анализа. Для определения концентрации гормонов использовали гамма- и бета-счетчики Наборы для определений поставлялись следующими фирмами «Byk-Mallmckrodt» (Германия), «Cea Ire Sorin» (Франция), «Amersham» (Англия)

2.2 7. Статистическая обработка данных Обработку полученных данных производили с помощью стандартных программ статистического анализа Microsoft Office Excel 2000 и пакета прикладных статистических программ «Statis-

tica» Определяли количество наблюдений (п), среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (о), среднюю ошибку средней арифметической (ш). Результаты в работе представлены в виде М±ш Статистическую значимость различий выборок с нормальным распределением оценивали с помощью t-критерия Стью-дента, при множественном сравнении использовали поправку Бон-феррони Выборки, не подчиняющиеся закону о нормальном распределении, сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни Для выявления корреляционной связи между выборками рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена Различия выборок и коэффициент ранговой корреляции Спирмена считали статистически значимыми (достоверными) при р<0,05

2.2. Обоснование методик лечения больных с деформациями в области коленного сустава.

В настоящее время, безусловно, наибольшее признание и распространение в практической медицине для устранения деформации голени у больных с деформациями нижних конечностей получил метод чрескостного остеосинтеза по Г А Илизарову (Илиза-ров Г А , 1991, Шевцов В И ,2003,Paly D., 2000, Googan Р G, 1996) Преимущества его перед другими методами лечения значительны Это и возможность формирования дистракционного регенерата достаточной величины, и жесткость фиксации оперированной конечности с осуществлением ранних нагрузок на смежные суставы и возможность устранения деформации в нескольких плоскостях

В зависимости от степени выраженности деформации боль-шеберцовой кости и заинтересованности дистального отдела бедра, для выбора методики устранения деформации выделили восемь

групп больных

■ варусная деформация болыиеберцовой кости

- без резко выраженной торсии,

- с торсионной деформацией,

■ варусная деформация голени, сочетающаяся с вальгусной деформацией дистального отдела бедренной кости,

■ вапьгусная деформация болыыеберцовой кости,

■ вальгусная деформация голени, сочетающаяся с варусной деформацией дистального отдела бедренной кости,

■ рекурвационная деформация большеберцовой кости,

■ антекурвационная деформация большеберцовой кости,

■ вальгусная деформация дистального конца бедренной кости,

■ варусная деформация дистального конца бедренной кости

Для устранения каждого вида деформации разработаны компоновки аппарата Илизарова и, при необходимости, удлинения ко-«

нечности

При планировании оперативного вмешательства наряду с характером деформации учитывали состояние ростковых зон, плотность кости в области субхондральной зоны, кортикальной пластинки для выявления остеопороза

Глава 3. Результаты лечения методом чрескостного ос-теосинтеза больных с посттравматическими деформациями в области коленного сустава

Оперативные вмешательства при устранении посттравматических деформаций в области коленного сустава проводили на основании сформулированных во второй главе биомеханических принципов, в зависимости от характера деформации путем подбора соответствующих компоновок аппарата, разработанных в РНЦ «ВТО» им ГА Илизарова (ИлизаровГА, 1983, 1989, Скляр ЛВ, 1991, Шевцов В И , 1989) Кроме того, соблюдали анатомические ориентиры, позволяющие избежать повреждения сосудов, нервов В главе подробно описаны особенности выполнения оперативного вмеша-

тельства при устранении посттравматических деформаций в области коленного сустава Впервые по данным рентгенографии и КТ проведено изучение особенностей репаративного процесса при устранении посттравматических деформаций коленного сустава, которое показало, что клиновидной формы регенерат отмечен у 21 больного, трапециевидный - у 14 пациентов Клиновидный регенерат у 17 больных имел беззональное строение, у четырех пациентов при устранении деформации в проксимальном метафизе большеберцовой кости в регенерате имела место узкая полоса просветления, имеющая большую ширину в основании клина Формирование трапециевидного регенерата у всех пациентов сопровождалось различной ширины полосы просветления, которая у трех больных содержала в основании трапеции овальной формы участок просветления, длительное время визуализируемый на контрольных рентгенограммах У одного из пациентов в отдаленном периоде (три года) в указанной зоне сформировался своеобразный краевой дефект Образование зоны пониженной плотности в одном случае имело место в области меньшего основания трапеции Полная органотипическая перестройка регенерата продолжалась длительное время (от двух до пяти лет) В периоде дистракции и фиксации на протяжении дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой умеренно выражен остеопороз При КТ на аксиальных срезах на уровне регенерата через один год после снятия аппарата сохранялись участки неравномерной плотности, с очагами склероза и гру-ботрабекулярного строения, которые у трех больных сохранялись и через два года У семерых больных отмечены явные признаки деформирующего артроза коленного сустава (субхондральный склероз, остеофиты, выпотной синовит, утолщение капсулы) Через два года после устранения деформации у 10 больных, которым была

проведена КТ, в метафизарной зоне регенерата преобладали участки ячеистой структуры, однако сохранялись и зоны груботрабеку-лярного строения В дистальных отделах регенерата (при формировании его трапециевидной формы, то есть при коррекции с одновременным удлинением) кортикальная пластинка на отдельных участках тоньше, чем на контрапатеральной конечности, плотность ее составляет 900-1000 Ни На протяжении костномозгового канала сохранялись участки повышенной плотности

Таблица 2

Плотность в зоне перестройки дистракционного регенерата у больных с посттравматическими деформациями после устранения их и удлинения Период после снятия аппарата, Ни

Область исследования После снятия аппарата В отдаленном периоде (12-18 месяцев после снятия аппарата)

Кортикальная пластинка 1119,6±33 1114±64

Дистракционный регенерат 132±42 230±39

Через три года после снятия аппарата при удлинении на 24см в диафизарном отделе кортикальная пластинка имела нормальную толщину и плотность, в эприметафизарном отделе процессы перестройки не завершены и определялись отдельные участки гру-ботрабекулярного строения

Глава 4. Результаты лечения больных болезнью Эрлахе-

ра-Блаунта

4.1 Клинические данные, биомеханическое обоснование

Среди 57 больных болезнью Эрлахера-Блаунта преобладали дети в возрасте 10-14 лет На втором месте - возрастная группа в 59 лет Девочек было почти в два раза больше (64,9 %), чем мальчиков У 55 пациентов были варусные у двух - вальгусные деформа-18

ции коленного сустава В зависимости от степени деформации, заинтересованности дистального конца бедренной кости применяли монолокальный (50 больных) или полилокальный остеосинтез (семь больных)

В зависимости от степени выраженности деформации боль-шеберцовой кости и заинтересованности дистального отдела бедра, для выбора методики устранения деформации выделили четыре группы

1 Варусная деформация большеберцовой кости не более 10°

2 Варусная деформация большеберцовой кости отЮ до 30°

- без резко выраженной торсии,

- с торсионной деформацией

3 Варусная деформация большеберцовой кости от 30 до 60° с торсионной деформацией

4 Варусная деформация голени, сочетающаяся с вальгусной деформацией дистального отдела бедренной кости

Исходя из выделенных клинико-рентгенологических групп больных и величины зоны дисплазии, были биомеханически обоснованы методики устранения деформаций для пациентов с различным уровнем деформаций, их локализацией, наличием или отсутствием торсии

У 49 больных с деформацией только в области проксимального эпиметафиза большеберцовой кости применяли монолокальный дистракционный остеосинтез В четырех случаях, когда величина деформации большеберцовой кости была небольшой (до 10°), она устранялась одномоментно, без остеотомии малоберцовой кости В этом случае коррекцию деформации заканчивали на операционном столе, и в послеоперационном периоде дистракцию в аппарате не проводили

У 26 больных с деформацией голени от 10 до 30° коррекцию осуществляли постепенно Схема монтажа аппарата в этом случае была такой же, как при одномоментной коррекции, то есть ось вращения шарнира находилась на биссектрисе угла деформации, а шарнир располагался на вершине деформации

В этом случае получали чистую коррекцию деформации с удлинением только по вогнутой поверхности Коррекцию начинали на 5-6 сутки после операции путем дистракции по стержням, установленным на вогнутой стороне деформации В тех случаях, когда имела место торсия, использовали деротационную систему, которую монтировали во время операции Средняя продолжительность коррекции составила 27,6±4,6 дней, фиксации — 65,7 ± 5,8дней

В третьей группе (19 больных ) величина деформации составляла 30-60° Одновременно с коррекцией на угол деформации, происходило анатомическое удлинение сегмента с формированием трапециевидного регенерата

В процессе дистракции МП в регенерате на 7-й день дистракции составила 0,16±0,01 г/см2 На 30-й день дистракции в тех участках регенерата, которые прилежали к костным фрагментам, плотность минералов непрерывно увеличивалась (более быстрыми темпами у проксимального участка регенерата) В конце дистракции МП у проксимального конца регенерата составляла 47±2,4 % (0,36±0,02 г/см2), у дистального - 44±3,1 % (0,38±0,03 г/см2) После завершения устранения деформации и переходе на фиксацию МП продолжала увеличиваться у концов костных фрагментов В этот период наиболее интенсивно минералализировалась срединная зона регенерата и к 90-му дню фиксации плотность минералов здесь составляла 61 % от нормального (0,46±0,03г/см2)

В четвертой группе восьми больным одновременно с устранением деформации на голени было произведено устранение вальгусной деформации дистального конца бедренной кости При одновременном формировании регенератов в нижней трети бедра и верхней трети голени была отчетливо выражена тенденция к большим значениям МП на бедре Здесь же, на бедре, более быстрыми темпами происходила минерализация и срединной зоны регенерата

Повышенный уровень гормонов надпочечников сохранялся в течение всего периода дистракции во всех группах больных с медленной тенденцией к снижению Величины, близкие к норме, отмечены на 30-й день фиксации С 8-го дня дистракции начинала нарастать концентрация цГМФ Наибольшие значения концентрации паратирина в процессе формирования регенерата отмечены на 14 день удлинения и только на 60-90-й дни после завершения лечения отмечена его нормализация В процессе устранения деформации конечности длительное время было повышено содержание сома-тотропина, концентрация которого на 14-й день дистракции была увеличена в 5,9 раза Наибольшая концентрация соматотропина приходилась на конец дистракции - начало фиксации Концентрация кальцитонина на 30-й день дистракции была увеличена в 2,4 раза, а максимальная ее величина отмечена в конце дистракции Таким образом, устранение деформации методом чрескостного дистракционного остеосинтеза сопровождалось определенной динамикой гормонов стресс-группы и гормонов, регулирующих костеобразование, а также циклических нуклеотидов, которая создавала благоприятные условия для регенерации тканей

4.2. Рентгеноморфологические особенности перестройки проксимального метаэпифиза большеберцовой кости при устранении деформаций у больных болезнью Эрлахера-Блаунта

Как показали наши исследования, успех лечения больных болезнью Эрлахера-Блаунта во многом зависит от того, ликвидирован ли диспластический очаг при устранении деформации голени Кроме этого, в процессе лечения особенно важно сохранить функциональные способности ростковой зоны большеберцовой кости

В работах Г В Дьячковой и А А Человечковой (2000, 2002) показано,что рентгеноморфологические особенности перестройки костной ткани при устранении деформации голени в зависели от стадии заболевания, возраста больных и применяемой методики,а перестройка костной ткани протекала по трем различным рентге-номорфологическим вариантам

Раздельная перестройка очага дисплазии, регенерата и прилежащей к ним костной ткани (первый вариант) отмечена у 19 наших пациентов (33,3%) Регенерат в этих случаях подвергался постепенной органотипической перестройке,зона дисплазии у 14 больных склерозировалась и к концу фиксации практически не прослеживалась

Почти у всех детей в этом случае была первая- вторая стадии заболевания, зона дисплазии была небольших размеров , а у четырех детей в четвертую стадию заболевания активность процесса была минимальной, поэтому клиновидный регенерат приводил к усилению оссификации зоны дисплазии и ее склерозу

В одном случае вместе с устранением зоны физарной дисплазии отмечено преждевременное закрытие медиальной части проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости

У трех больных со второй или третьей стадией заболевания в возрасте от шести до десяти лет, когда регенерат был сформирован на границе метафиза и диафиза, или в области диафиза, условий для оссификации зоны дисплазии не было и это приводило к ее сохранению и прогрессированию по стадиям В случае высоко выполненной остеотомии зона дисплазии у одного больного сохранилась, так как величина дистракционного регенерата была недостаточной для ее компремирования У 27 больных

(четвертая, пятая стадия заболевания) органотипическая перестройка регенерата протекала изолированно, поскольку вместо зоны дисплазии имелся "звездчатый склероз" метаэпифиза, в связи с чем заболевание не могло прогрессировать и дистракционный регенерат должен был соответствовать только величине деформации У трех больных из этой группы ; наблюдалось формирование в регенерате "кистевидной" костной полости, которая располагалась ближе к внутренней поверхности большеберцовой кости Процесс перестройки трапециевидного регенерата в этом случае протекал медленно и в случае полости больших размеров полной органотопической престройки метафизарной зоны не происходило При больших удлинениях, когда длина большего основания трапеции составляла 5-6см,а устранение и удлинение начато в третью стадию заболевания , зона дисплазии часто вовлекалась в зону перестройки,

органотипические преобразования в метафизе на фоне кистовидной полости происходили особенно медленно Крупноячеистое, груботрабекулярное строение новообразованного участка кости сохранялось до одного года При устранении деформации после остеотомий, выполненных на границе с диафизом, у одного больного регенерат имел форму "песочных часов"

Органотипическая перестройка такого регенерата заканчилась через 1 год и два месяца, при этом поперечник регенерата в средней трети к этому времени был по-прежнему меньше диаметра диафиза Увеличение диаметра КОСТИ на ЭТОМ уровне не происходило и в отдаленном периоде, однако это не расценивалось нами как осложнение, поскольку никаких отклонений в функции конечности, биомеханических нарушениях не проявлялось Несколько медленнее, но формировалась кортикальная пластинка, костномозговой канал в дистальной части регенерата и трабекулярная структура в метафизарном его отделе Если величина регенерата была рассчитана правильно и удлинение проводили, когда болезнь находилась в четвертой или пятой стадиях, рецидива не могло возникнуть Особое внимание уделяли тем больным, у которых зона дисплазии находилась в третьей стадии, то есть, когда процесс наиболее активен Важно, чтобы остеотомия не захватывала ее зону, а величина регенерата была достаточной для ее компремирования - это является мерой профилактики рецидивов При проведении спиц верхней опоры через эпифиз либо через саму зону дисплазии ростковая зона и патологический очаг подвергались растяжению дистракционными усилиями, что приводило к развитию травматического эпифизеолиза проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости с внутренней стороны Поэтому наиболее "проблемным" для устранения и деформации и очага дисплазии является возраст от 6 до 8 лет, независимо от типа течения заболевания, поскольку в этом возрасте наблюдается больший по площади очаг, который сложнее ликвидировать посредством дистракционного регенерата, возможно вовлечение зоны дисплазии в органотипическую перестройку регенерата и преждевременное синостозирование проксимального

метаэпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны при проведении спиц верхней опоры аппарата через эпифиз

4.3. Профилактика рецидивов

При выборе методики устранения деформации у больных с болезнью Эрлахера-Блаунта большое значение имеют величина деформации и торсии берцовых костей, деформация дистального отдела бедренной кости, величина и степень активности диспластическо-го процесса, локализованного в области внутренней части проксимальной ростковой зоны Причины развития различных видов рецидивов деформаций после лечения больных с болезнью Эрлахера -Блаунта заключаются или в неустраненной деформации бедра или в преждевременном синостозировании большеберцовой кости с внутренней стороны, которое может произойти в результате вовлечение очага дисплазии в органотипическую перестройку регенерата или склерозирования ростковой зоны с внутренней стороны

Современные методики чрескостного остеосинтеза позволяют формировать необходимый для ликвидации очага дисплазии регенерат, однако методика расчета высоты его основания - угол коррекции деформации (у), который равен сумме углов а (угол области дисплазии) и р (угол деформации)была предложена только в 2003 году(Дьячкова Г В.Человечкова А А) Таким образом, для профилактики рецидивов заболевания, когда есть вероятность про-грессирования зоны дисплазии по стадиям, необходимо 1 Формировать клиновидный регенерат, величина которого должна складываться из угла коррекции деформации, т е величины угла области дисплазии и угла деформации большеберцовой кости Под углом области дисплазии мы понимаем угол гиперкоррекции, который необходим для ликвидации очага дисплазии, ее

склерозирования под влиянием компрессирующих усилий формирующегося регенерата.

2 Правильно выбрать уровень остеотомии, которая должна проходить через метафиз, ниже зоны дисплазии, не пересекая ее, для предотвращения вовлечения ее в процесс перестройки дистракционного регенерата

Для профилактики рецидивов собственно деформаций необходимо

1 У детей в возрасте 6-8 лет с активной стадией заболевания (И-Ш) и большой площадью дисплазии необходимо проводить дополнительные спицы выше и ниже зоны дисплазии под углом открытым медиально, величина которого должна быть равна углу дисплазии В периоде дистракции угол должен уменьшаться параллельно с формированием дистракционного регенерата После коррекции деформации на величину угла дисплазии (угол а), когда дистальные спицы проксимальной подсистемы располагаются параллельно проксимальным, коррекцию деформации необходимо продолжать до устранения собственно деформации большеберцовой кости (угол (3), что в результате приведет к полному устранению деформации на величину угла коррекции (угол у)

2 Для предотвращения склерозирования проксимальной ростковой зоны, когда регенерат формируется на уровне метафиза, темп дистракции по медиальным стержням не должен превышать 0,8 мм/сутки для предотвращения «компремирования» зоны роста с внутренней стороны

3 При наличии у больных в V стадии болезни Эрлахера-Блаунта компенсаторной вальгусной деформацией бедренной кости

выполнять одновременно полилокальный остеосинтез на бедре и голени

Разработанные меры профилактики рецидивов болезни Эрлахера-Блаунта при лечении больных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволили у 100 % больных, прооперированных после 2000 года, устранить деформацию за один этап лечения, без рецидива заболевания и рецидива деформации У пациентов, лечение которых проводили до 2000 года, частота рецидивов деформации составляла 18,5% (по данным литературы - до 25-34 %)

Глава 5. Методики устранения деформаций в области коленного сустава у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, врожденными и пострахитическими деформациям

5.1. Выбор конкретной методики определяли, исходя из величины и уровня деформации, ее локализации, используя разработанные в ФГУ РНЦ «ВТО» методические принципы при устранении деформаций нижних конечностей (Илизаров, Г А,1989, 1991, Скляр, Л В ,1991, Шевцов В И , Попков А В ,1998), реализуя их с учетом возраста больного, степени повреждения ростковых зон, состояния мыщелков Всего прооперировано 39 больных Применяли монолокальный или полисегментарный дистракционный остеосинтез, который использован у восьми больных У всех больных устранены деформации, восстановлена длина конечности В процессе лечения у 16 больных возник ряд осложнений, которые были связаны с состоянием мягких тканей, значительным изменением суставов (ранний деформирующий артроз), выраженным нарушением структуры, кровоснабжения в удлиняемой зоне, что сопрово-

ждалось длительным процессом перестройки в периоде фиксации и после снятия аппарата

5 2 Рентгеноморфологические особенности костей и их перестройка при устранении деформации у больных с последствиями гематогенного остеомиелита

В метаэпифизарном отделе бедренной и большеберцовой костей у всех больных определялись участки «звезчатого» склероза, а у пациентов с локализацией процесса в дистальном отделе диафиза бедренной кости были резко выражены явления гиперостоза в области задней кортикальной пластинки Форма эпифизарного отдела была изменена у всех больных, что сопровождалось нарушением конгруэнтности сустава Рентгеноморфологические проявления последствий гематогенного остеомиелита в метаэпифизарной зоне были полиморфны как в плане изменения структуры, так и плотностных характеристик При изучении методом КТ у 11 больных выявлен суб-хондральный склероз, снижение показателей плотности в области ростковой зоны, чередующиеся с очагами склероза После устранения деформаций изучение параметров плотности дистракционного регенерата и кортикальных пластинок показало, что плотность в области кортикальных пластинок несколько ниже нормальных показателей. но не ниже дооперационных (таблица 3)

ТаблицаЗ

Плотность в зоне перестройки дистракционного регенерата у больных с последствиям гематогенного, НЦ_

Место измерения Сразу после снятия аппарата В отдаленном периоде

Кортикальная пластинка 1119,6±33 1114±64

Регенерат 132±42 230±39

5.3. Костеобразование, плотность минеральных веществ в регенератах ,гомональный фон при устранении пострахитических деформаций конечностей.

У больных с врожденной варусной деформацией наряду с анатомическими изменениями костей (укорочение, варусная деформация в проксимальном отделе большеберцовой кости) при исследовании методом КТ выявлены и рентгеноморфологические отклонения от нормальной архитектоники в эпиметафизарной зоне. Определялись участки груботрабекулярного строения с зонами субхондрального склероза, в области мыщелков - мелкие очаги, по плотности соответствующие плотности кортикальной кости, чередующиеся с участками резорбции Несмотря на ранний возраст (12-14- лет), выражены явления деформирующего артроза У больных с врожденными укорочениями и деформациями было выявлено достоверно значимое снижение (р < 0,05) плотности эпифизарных зон укороченных конечностей, что связано с нарушением эмбрионального развития В процессе дистракции, как и при удлинениях у больных в других группах, скорость минерализации регенерата составляла, в среднем, 9,2+0,2 % за каждую неделю дистракции Аналогичная величина прироста минеральных веществ указана и в работах других ученых РНЦ «ВТО»( Скляр Л.В.,2001) то есть, различий в минерализации регенератов в этот период не выявлено На 30-й день фиксации плотность минералов в регенератах составляла 28-31 % На 60-й день фиксации тенденция к сохранению большего прироста минералов в бедренной кости по сравнению с костями голени сохранялась, но различия эти были недостоверны Небольшие различия в степени минерализации сохранялись до 150-240-го дня фиксации В отдаленном периоде достоверных различий в содержании минеральных веществ костях голени и бедренной кости по сравнению со здоровыми сверстниками не выявлено Одновре-

менное удлинение в нижней трети бедра и верхней трети голени сопровождалось на 15-й день дистракции увеличением концентрации гормонов стресс-группы на большую, чем при устранении деформации голеней, величину (кортизол - на 36±2,9 %, Р<0,01, аль-достерон - на 92+5,2 %, Р<0,01) Содержание паратгормона увеличилось на 183+7,9 %, Р<0,001), соматотропина - на 185±4,7 %, Р<0,01) Большей оказалась и концентрация кальцитонина - на 126±3,9 % (Р<0,01) Для дистракционного регенерата при оптимальном его формировании в периоде дистракции, как и для других групп больных, были характерны зональность строения, наличие соединительнотканной прослойки, которая постепенно приобретала трабекулярную структуру, а ее плотность не превышала 50 % от плотности дистракционного регенерата в целом Плотность в зоне перестройки дистракционного регенерата у больных с врожденными и пострахитическими деформациями после снятия аппарата составила 430±38 Ни ,а в отдаленном периоде-262,82±36Ни К 30-му дню фиксации концентрация гормонов стресс-группы начинала снижаться и на 90-й день фиксации концентрация кортизола и аль-достерона была выше нормальных значений лишь на 17-28 % (Р<0,05), паратгормона -на 56 % (Р<0,001) Плотность кортикальной пластинки после снятия аппарата колебалась от 600 до 800 Ни, в отдаленном периоде - от 1100 до 1250 Ни Через 90 дней после снятия аппарата происходила нормализация гормонального фона, что касалось и отношения цАМФ/цГМФ Определение концентрации гормонов, циклических нуклеотидов, их соотношения использованы нами в качестве диагностических и прогностических критериев степени тяжести состояния после операции, выраженности компенсаторных реакций и эффективности лечения Через 14 месяцев после окончания лечения у 11 больных закончилось фор-

мирование костномозгового канала, у 31 - процессы перестройки не закончились, сохранялись участки груботрабекулярной кости, выступающие в просвет канала, образующие отдельные перемычки В ближайшее после окончания лечения время в метафизарных отделах сохранялись участки мелкоочаговой резорбции, отмечалось уменьшение толщины кортикальной пластинки

Глава 6. Оценка результатов лечения. Экспертиза результатов лечения на основании комплексной интегральной оценки

В докладе, опубликованном Cieza А , Stucki G, Buchalla Са (2005), посвященном проблемам реабилитации инвалидов, приведена таблица с формулировкой современных представлений о здоровье, заболевании, инвалидности и взаимосвязи их с рядом индивидуальных и социальных факторов По мнению авторов, состояние организма человека влияет на его активность и социальное участие и в случае его нарушения зависит от факторов окружающей среды (лечение лекарственными препаратами, социальная поддержка) и индивидуальных свойств (социально-экономический статус, способность справляться с болью, трудностями при передвижении)

Реабилитация заключается в оценке состояния пациента, назначении ему соответствующих лечебных мероприятий, проведении их по специальному плану и затем экспертизу полученных результатов, которая должна оценить возможности пациента после лечения и способность к функционированию Тяжесть нарушения функции нижних конечностей (НФНК) определяется возможностью передвижения, необходимостью в дополнительной опоре, возможностью самообслуживания, пользования общественным транспортом, выполнения бытовых функций и профессиональных обязанностей, а также косметическим дефектом, что крайне важно для больных с деформациями коленного сустава Для количественной оценки НФНК при различной ортопедической патологии раз-

работана методика, основанная на оценке способности пациента передвигаться и выполнять основные бытовые и профессиональные функции (табл 4)

Таблица 4

Методика оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей

Экспертный признак Оценка нарушения ¡ункции нижних конечностей в %

0-20 21-40 41-60 61-80 8-100

Передвижени е Хромота незначитель ная Хромота выражена Хромота резко выражена Патологическ ий тип передвижени я Ходьба не возможна

Боль Нет Умеренная Незначитель ная Выраженная Постоянная

Дополнителн ая опора Отсутствуе-1 Трость 2 трости Костыли Спец средства

Выполнение бытовых функций Не ограничено Ограничено незначитель но Ограничено Резко затруднено Невозможн о

Самообслужи вание Не ограничено Ограничено незначитель но Ограничено Резко затруднено Невозможн о

Пользование общественны м транспортом Не ограничено Затруднено Резко затруднено Невозможно Невозможн о

Выполнение лрофессиона льных обязанностей Не ограничено Ограничено незначитель но Затруднено Резко ограничено Невозможн о

Учеба Не ограничена Ограничено незначитель но Зат руднена Резко ограничена Невозможна

Общественна я жизнь, активный отдых Не нарушен Ограничен Значительно ограничен Резко ограничен Невозможен

Косметическ ий дефект Незначитель ный Умеренный Выраженный Значительный Резко выражен

Тяжесть нарушения функции нижних конечностей (НФНК) определяется возможностью передвижения, необходимостью в дополнительной опоре, возможностью самообслуживания, пользова-

ния общественным транспортом, выполнения бытовых функций и профессиональных обязанностей Для количественной оценки НФНК при различной ортопедической патологии разработана методика, основанная на оценке способности пациента передвигаться и выполнять основные бытовые и профессиональные функции Таблица применяется в Европейских странах, однако учитывая патологию, с которой были пациенты анализируемой группы, и тот факт, что для экспертизы отдаленных результатов мы использовали опросник WOWAC, а также для более полной оценки состояния больных до и после лечения, таблица была дополнена несколькими экспертными признаками. Для количественной оценки НФНК (нарушения функции нижних конечностей) при различной ортопедической патологии разработана методика, основанная на способности пациента передвигаться и выполнять основные бытовые и профессиональные функции Интегральный показатель НФНК вычисляется как среднее арифметическое значение от значений 10-ти экспертных признаков в % НФНК более 20% расценивается как тяжелое и соответствует III и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками МСЭК) Показатель НФНК используется как основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях

До лечения снижение функции конечностей у больных с посттравматическими деформациями коленного сустава на 20 % было по 168 различным экспертным признакам (суммарно), на 40 % - по 82 признакам, на 60 % - по 66, до 80 % - по 43 признакам После лечения количество больных в первой группе уменьшилось до пяти, во второй - до 19, в третьей - до 25, в четвертой - до 15

То есть, до лечения нарушение функции нижних конечностей у больных с посттравматическими деформациями коленного суста-

ва составило 359 экспертных признаков (168+82+66+43), после лечения - 64 экспертных признака (5+19+25+15), что составило 17,8 % от исходного, при этом функция нижних конечностей улучшилась на 72,2 %.

До лечения снижение функции конечностей у больных болезнью Эрлахера-Блаунта на 20 % составило суммарно 203 экспертных признака, на 40 % - 224, до 60 % - 71 экспертный признак, до 80 % - 31 После лечения больных, у которых функция нижних конечностей была снижена на 20 %, не было, во второй - количество экспертных признаков у больных уменьшилось до 37,в третьей -до 13, в четвертой - до 4

Таким образом, до лечения нарушения функции конечностей у больных болезнью Эрлахера-Блаунта составили 529 экспертных признаков (203+224+71+31), после лечения в - 54 признака (37+13+4), что не превышало 10,2 % от исходного уровня, при этом улучшение функции составило 89,8 %

До лечения снижение функции конечностей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита на 20 % в сумме составило 303 различных экспертных признаков, на 40 % - 219 признаков, до 60 % - 140 признаков, до 60 % - 43 После лечения количество экспертных признаков в первой группе уменьшилось до десяти, во второй — до 40,в третьей - до 42, в четвертой - до 14

Таким образом, до лечения нарушения функции конечностей по общему количеству экспертных признаков у больных с последствиями гематогенного остеомиелита выразилось в 524 экспертных признаках (303+219+140+60),после лечения - в 124 (10+40+42+14), что составило 20,2 % от исходного, нарушение функции конечностей уменьшилось на 79,8 %

До лечения снижение функции конечностей у больных с врожденными и пострахитическими деформациями на 20 % составило в сумме 129 различных экспертных признаков, на 40 % - 48 признаков, на 60 % - 28 , до 80 % - по девяти признакам После лечения количество больных в первой, второй и третьей группах уменьшилось до семи Больных с нарушением функции конечности на 80 % и более не было

Таким образом, до лечения общее количество экспертных признаков, характеризующих те или иные нарушения функции нижних конечностей у больных с врожденными и пострахитическими деформациями, составило 216 После лечения остался только 21, то есть, 9,7 % от исходного, при этом функция конечностей, учитывая суммарную оценку экспертных признаков, улучшилась на 90,3 %

Анализ всех показателей по группам, исходя из экспертной оценки нарушения функции нижних конечностей, показал, что наиболее тяжелые проявления до лечения были отмечены у больных с последствиями гематогенного остеомиелита и болезнью Эр-лахера-Блаунта, затем у больных с посттравматическими деформациями и у больных с врожденными и пострахитическими деформациями коленного сустава

Статистически значимо возрос показатель качества жизни больных по WOMAC, снижение которого с 1120,3 до 757,3 (р<0,05) отмечено в первой группе, с 1019,7 до 327,5 - во второй, с 1438,2 до717,4- в третьей, с 1328,7 до 627,8

Анализ интегральной оценки результатов лечения показал, что применение метода чрескостного дистракционного остеосинте-за у больных с деформациями коленного сустава различной этиологии позволило в 100% случаев получить положительные резуль-

ты лечения, то есть устранить деформацию и уравнять длину конечности

Выводы:

1 Методика оперативного вмешательства при устранении деформаций в области коленного сустава выбирается в зависимости от возраста пациента, конгруентности сустава,состояния зон роста, стадии заболевания, его этиологии, исходя из восьми клинико-рентгенологических групп, которые сформированы с учетом локализации, уровня, величины деформаций и их сочетаний

2 Эффективность лечения больных с деформациями коленного сустава в детском возрасте определяется не только нормализацией оси конечности, но и функционированием зоны роста, а также завершенностью органотипической перестройки кости в эпиметафизарной зоне, что является основой для профилактики рецидивов

3 У больных детского возраста с посттравматическими деформациями и деформациями после гематогенного остеомиелита необходимо планировать величину регенерата клиновидной или трапециевидной формы, исходя из величины деформации, площади замыкания зоны роста с учетом величины предполагаемого увеличения длины бедренной или большеберцовой кости

4 Устранение деформации и удлинение конечности у больных болезнью Эрлахера- Блаунта, кроме соблюдения общих принципов чрескостного дистракционного остеосинтеза, требует учитывать величину и степень активности зоны дисплазии, тип течения заболевания («ранний», «поздний»),

производить остеотомию не ниже 1,5-2 см от дистальной границы зоны дисплазии, осуществлять дистракцию по внутренним стержням с темпом не более 0,8 мм, до полной ликвидации зоны дисплазии и устранения деформации большеберцовой кости

5 Рентгенологическая картина формирования и перестройки дистракционного регенерата при коррекции деформации и удлинении у больных с различной этиологией заболевания имеет ряд отличий, но существуют общие закономерности в минерализации и пространственной структуре регенерата, которые проявляются в стабильной площади соединительнотканной прослойки по отношению к общей площади регенерата, снижении в процессе дистракции и фиксации плотности кортикальных пластинок^ увеличении ее после снятии аппарата до показателей, приближающихся к нормальным, с отличием в сторону уменьшения (на 10-15 %)для больных с последствием гематогенного остеомиелита и пострахитическими деформациями

6 Денситометрическими исследованиями не найдено значительных отличий в плотности минеральных веществ при моно- и полилокальной коррекции деформаций у больных с врожденными и пострахитическими деформациями, однако выражена тенденция к большим значениям плотности минеральных веществ в различных отделах регенерата на бедре в периоде дистракции и фиксации

7 При устранении пострахитических деформаций на бедре и голени после остеотомии на одном уровне существенных различий в течение репаративного процесса и кровообращения в конечности по сравнению с

одномоментной остеотомией обеих голени не отмечено, однако выявлены более выраженные колебания концентрации гормонов стресс-группы и гормонов, регулирующих костеобразование

8 Дифференцированное применение методик чрескостного остеосинтеза на основе биомеханического планирования оперативного вмешательства для устранения деформаций коленного сустава и с учетом ренгеноморфологических изменений метаэпифизарной зоны обеспечивает в полном объеме реализацию за один этап лечебных задач и позволяет получить при соблюдении всех методологических принципов положительные результаты в 100 %

9 Интегральная оценка нарушений функции конечностей в % (в сравнении с показателями до лечения) у больных с различной этиологией заболевания показала, что максимальное улучшение функции конечности (на 90,3%) отмечено у больных с врожденной варусной деформацией, на 89,8 % - у больных болезнью Эрлахера - Блаунта, на 75,8 % у больных с последствиями гематогенного остеомиелита и на 78,25% у больных с посттравматическими деформациями

Практические рекомендации

■ При проведении спиц через бедренную и болыдеберцовую кости у больных с последствиями гематогенного остеомиелита необходимо учитывать, что плотность кортикальной пластинки до лечения и на всех его этапах на 10-15% меньше нормальных показателей

■ В процессе устранения деформации у больных болезнью Эрлахера-Блаунта необходимо контролировать характер рентгеноморфологических процессов в области эпиметафиза большеберцовой кости Сохранение кистевидной перестройки костной ткани может служить причиной рецидива

■ Кортикотомию необходимо осуществлять не ниже 1,5-2см от зоны роста, чтобы формирующийся регенерат выполнял роль «трансплантата», компремирующего зону патологической перестройки и обеспечивал выравнивание высоты мыщелков большеберцовой кости

■ Для предотвращения рецидивов деформаций необходимо контролировать современными методами визуализации полноту органотипической перестройки не только в зоне дистракционного регенерата, но и в области метаэпифиза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рентгеновская семиотика различных стадий болезни Эрлахера Блаунта / Г В Дьячкова, Д А Алекберов, Е С Михайлов, Р Н Белобородое // Новые технологии в медицине тез науч -практ конф смеждунар участием - Курган,2000 - Ч 2 -С 177-178.

2. Свешников, А А Активность репаративного костеобразования в процессе исправления деформаций конечностей при болезни Эрлахера-Блаунта / А А Свешников, Д А Алекберов, Л А Смотрова // Новые технологии в медицине тез науч -практ конф с между-нар участием в 2-х ч - Курган, 2000 - Ч 2 - С 44-45

3 Лабораторный мониторинг послеоперационного течения при устранении осевых деформаций нижних конечностей посредством чре-скостного остеосинтеза /КС Десятниченко, Л В Скляр, И П Гайдышев, Л С Кузнецова, И А. Талашова, Д А Алекберов // Ак-

туапьные вопросы детской травматологии и ортопедии материалы науч практ конф - СПб, 2000 - С 129-132

4. Рентгеновская семиотика болезни Эрлахера Блаунта / В И Шевцов, Г. В Дьячкова, Д А Алекберов, Е С Михайлов, А А Человечкова //Гений ортопедии -2001 -№1 -С 35-38

5. Свешников, А А Денситометрический и радиоиммунологический контроль репаративного костеобразования в процессе исправления деформации конечностей при болезни Эрлахера Блаунта / А А Свешников, Д А Алекберов, Л А Смотрова // Гений ортопедии -2002 — № 2 - С 50-56

6. Сравнительная минеральная плотность регенератов, формируемых по Илизарову, в разных странах в процессе исправления деформированной конечности при болезни Эрлахера-Блаунта /ДА Алекберов, А А Свешников, Л А Смотрова, С В Ральникова // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов материалы I Всерос симпозиума - Курган,2002 -С 134-136

7. Профилактика рецидивов при лечении пациентов с болезнью Эрлахера-Блаунта методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / В. И Шевцов, Г В Дьячкова, Д А Алекберов, Л В Скляр // Вестн травматол ортопед им Н Н Приорова - 2005 - № 4 - С 70-73

8. Алекберов, Д А Ошибки и осложнения при лечении болезни Эрлахера-Блаунта методом чрескостного остеосинтеза /ДА Алекберов//Вестн хирургии им И И Грекова -2005 -Т 164, № 2 - С 49-54

9. Алекберов, Д А Минеральная плотность регенератов, формируемых для устранения деформаций в области коленного сустава материалы 2-й конф с междунар участ «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине», Египет, Хургада, 4-8 февр

2005 /ДА Алекберов // Паллиативная медицина и реабилитация -2005 - № 1 -С 58

10. Алекберов, Д А Минеральная плотность регенератов и концентрация остеотропных гормонов в крови при исправлении деформаций в верхней трети голени материалы 3-й междунар конф «Современные наукоемкие технологии», Египет, Хургада, 21-28 февр 2005 /ДА Алекберов // Фундаментальные исследования -2005 - № 2 - С 40-41

11. Алекберов, Д А Минеральная плотность костных регенератов, формируемых в нижней трети бедра и верхней трети голени с целью устранения деформаций в области коленного сустава материалы междунар науч конф «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», ОАЭ, Дубай, 11-18 марта 2005 / Д А Алекберов // Современные наукоемкие технологи^ - 2005 - № 2 -С 30

12. Алекберов, Д А Патология в области коленного сустава диагностика и динамический контроль минеральной плотности регенератов при исправлении деформаций / ДА. Алекберов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии тез докл 1-го съезда трав-матол -ортопед УФО - Екатеринбург, 2005 - С 267-268

13. Алекберов, Д А Динамический контроль репаративного костеобра-зования в процессе устранения деформаций в области коленного сустава материалы конф с междунар участ «Современные наукоемкие технологии» /ДА Алекберов // Современные наукоемкие технологии -2005 - №3 -С 88-89

14. Алекберов, Д А Рентгеновская абсорбциометрия - современный метод диагностики репаративного костеобразования при устранении деформаций в области коленного сустава /ДА Алекберов, А А Свешников // Современные технологии в травматологии и орто-

педии материалы конф с междунар участ - М ЦИТО, 2005 - С 121-122

15. Алекберов, Д А Состояние репаративного костеобразования при устранении деформаций в области коленного сустава /ДА Алекберов // Успехи современного естествознания - 2005 - № 4 - С 41-42

16. Алекберов, Д А Динамика накопления минеральных веществ в костных регенератах, формируемых при исправлении деформаций в области коленного сустава /ДА Алекберов // Современные аспекты реабилитации в медицине тез докл 2-й междунар науч конф -Ереван,2005 - С 38

17. Алекберов, Д А. Диагностика репаративного костеообразования при устранении деформаций в области коленного сустава /ДА Алекберов // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений метариалы Всерос науч -практ конф - Новосибирск, 2005 -С 61-62

18. Алекберов, Д А Количественная оценка минеральной плотности костных регенератов, формируемых в области коленного сустава для исправления деформаций /ДА Алекберов // Проблема остео-пороза в травматологии и ортопедии материалы 3-й конф с междунар участ - М ЦИТО, 2006 - С 26

19. Алекберов, Д А Минеральная масса в костных регенератах, формируемых при исправлении деформаций в области коленного сустава материалы Всерос науч -практ конф «Актуальные вопросы ортопедии и травматологии», СПб, ин-т им Р Р Вредена /ДА Алекберов // Травматол ортопед России - 2006 - № 2 - С 19.

20. Алекберов, Д А Минеральная масса в костных регенератах, формируемых при исправлении деформаций в области коленного сустава /ДА Алекберов // Травматология и ортопедия XXI века сб

тез докл VIII съезда травматол -ортопед России - Самара, 2006 -Т 2 -С 763

21. Алекберов, Д А Рентгеноморфологические особенности репара-тивного остеогенеза при устранении деформаций нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза /ДА Алекберов // Лучевая диагностика и лучевая терапия материалы межрег Науч -практ конф - Челябинск, 2007 - С 3-5

22. Алекберов, Д А КТ-диагностика зоны дисплазии при болезни Эрлахера-Блаунта /ДА Алекберов, Е А Рязанова // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития

материалы Всерос науч-практ конф -Курган, 2007 -С 15-16

23. Алекберов, Д А КТ-динамика перестройки костной ткани после удлинения и устранения деформаций в проксимальном отделе боль-шеберцовой кости /ДА Алекберов, А В Ковалева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития

материалы Всерос науч-практ конф -Курган, 2007 -С 14-15

24. Алекберов, Д А Рентгено-морфологическая характеристика раннего типа развития болезни Эрлахера-Блаунта /ДА Алекберов, Г В Дьячкова, А А Человечкова // Новые и новейшие технологии лучевой диагностики сб науч тр 1-й науч-практ конф врачей лучевой диагностики Уральского Федерального округа - Екатеринбург, 2007 - С 6-9

25. Алекберов, Д А Лечение больных болезнью Эрлахера-Блаунта методом чрескостного остеосинтеза/ Д А Алекберов // Детская хирургия - 2007, № 6 - С 4-6

26. Шевцов, В И Качественный и количественный анализ КТ-морфологии дистракционного регенерата при удлинении и устранении деформаций нижних конечностей/ В И Шевцов, Г В Дьячкова, А В Ковалева, МА Корабельников, АД Алекберов,

А А Щукин, Д А Попков, С А Нижечик// Травматология и ортопедия России - 2007 - № 3 - С.56-62

27. Шевцов, В И Болезнь Эрлахера -Блаунта диагностика, лечение и профилактика рецидивов / В И.Шевцов, Г В Дьячкова, Д А Апекберов -Курган ЗАО ПП «Дамми», 2003 - 169 с

28. Treatment of tibia vara by Ilizarov method / С Alekberov [et a] ] II New Technology m Medicine intern scient and pract conf - Kurgan, 2000 -Vol 2 - P 214-215

29. Lengthening of congenital below-elbow amputation stumps by the Ihzarov technique / С Alekberov [et al ] // J Bone Joint Surg - 2000 -Vol 82-B -P 239-241.

30. Treatment of cubitus varus with Ilizarov technique of distraction osteogenesis / V Karatosun, С Alekberov [et al ] // J Bone Joint Surg -2000 - Vol 82-B -P. 1033-1033

31. Humerus diafiz pseudoartrozlarinm sirkuler eksternal fixator yontemi lie tedavisi / А К Bacakoglu, С Ozcan, M Ozkan, С Alekberov, A Ekin //1 Omuz Dirsek Cerrahisi Kongresi. - Istanbul, 2000 - P 48

32. Karatosun, V The Ilizarov method in total knee arthroplasty with nonunion of the proximal tibia - A case report / V Karatosun, С Alekberov//ActaOrthop Scand -2001 -Vol 72,No4 -P 425-427

33. Treatment of cubitus varus with Ilizarov's distraction osteogenesis technique / V Karatosun, С Alekberov [et al ] // 2nd International Meeting of the ASAMI -Rome, 2001 -P 50.

34. Lengthening of bellow-the-elbow amputation stumps using the Ilizarov technique / С Alekberov [et al ] // 2nd International Meeting of the ASAMI -Rome, 2001 -P 87-88

35. Radiological manifestations of tibial metaepiphysis m patients with Blount disease and dynamics in restructuring during deformity correction using the Ilizarov Method / V I Shevtsov, G V. Diachkova, G A

Alekberov [et al ] // 2nd International Meeting of ASAMI scientific abstracts.-Rome, 2001 -P 118

36. Blount hastaliginin (tibia vara) Ihzarov yontemi lie tedavisi / C Alekberov [et al ] // XVII Ulusal Ortop Traumatol Kongresi - Antalya, 2001 -P 347-348

37. Kubitus varusun Ihzarov distraksiyon osteogenezisi teknigi lie tedavisi / V Karatosun, C Alekberov [et al ] // XVII Ulusal Ortop Traumatol Kongresi - Antalya, 2001 -P 344-346

38. Lengthening of bellow-the-elbow congenital amputation stumps using the Ihzarov methode / C Alekberov [et al ] // 13lh SICOT Trainees Meeting - St Petersburg, 2002 -P 186-187

39. Treatment of tibia vara by the Ilizarov methode / C Alekberov [et al ] // 13th SICOT Trainees Meeting - St Petersburg, 2002 -P 187

40. Ipsilateral multiple alt ekstremite kirigimn Ihzarov eksternal fiksasyonuyla tedavismde rehabihtasyon / B Unver, V Karatosun, C Alekberov, I Gunal // IX Fizyoterapf de Gelismeler Sempozyumu -Urgup-Nev§ehir, 2002

41. Open fractures of the proximal humerus treated with the Ihzarov method 12 patients followed 3-8 years / V Karatosun, C Alekberov [et al ] // ActaOrthop Scand -2002 - Vol 73, No 4 -P 460-464

42. Treatment of tibia vara by Ihzarov method / C Alekberov [et al ] // Clin Orthop -2003 -No409 -P 199-208

43. A locking system used with Dokuz Eylul University (DEU) orthosis m preventing ankle equmus during tibial lengthening / S Angin, C Alekberov [et al ] // 11th World Congress of International Society for Prosthesis and Orthotics - Hong Kong, 2004 -P 219

44. A locking system used with Dokuz Eylul University (DEU) orthosis in preventing ankle equmus during tibial lengthening / S Angin, C

Alekberov [et al ] // 3rd Meeting of the ASAMI International - Istanbul, 2004 -P 266

ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заявка № 2007115337, РФ Способ оценки степени сращения переломов трубчатой кости / Дьячкова Г. В , Степанов Р В, СуходоловаЛ В., Алекберов Д А - № 2007115337, Заявлено 23.04.07

2. Заявка № 2007125091, РФ А61В5/00 Способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата методом компьютерной томографии / Дьячкова Г В , Ковалева А В , Алекберов Д. А., Суходолова Л В - № 2007125091 ¡Заявлено 02.07.2007.

3. Заявка № 2007-G-89010, TR МПК8 А61В17/60-99 Ортез для предотвращения эквинуса стопы при удлинении голени посредством экстернального фиксатора Илизарова / Ангын С , Алекберов Д, Каратосут В, Унвер Б - № 2007-6-89010, Заявлено 04 05 07

Отпечатано в типографии группы компаний «Дамми» Тираж 100 экземпляров