Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование артерий у пациентов с артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста

На правах рукописи

КОСТАРЕВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Агафонов Александр Валерьевич

Туев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор Ховаева Ярослава Борисовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Защита состоится <«^7> 2005 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу 614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан

2005 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Щёкотов

оШ>6-Ч

яма

zieitof

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С ускорением темпа жизни развитые страны охватила пандемия артериальной гипертонии (АГ). Смертность от сердечнососудистых заболеваний заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели от всех других причин, вместе взятых, составив в нашей области - 52,7%.

Значимость АГ как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существенно увеличивается с возрастом. Риск развития основных ССЗ в возрастной группе 65-75 лет составляет 30% и более. У лиц старше 65 лет АГ встречается в разных популяциях с частотой до 50% и более. Клиническое течение АГ у старшей возрастной категории имеет целый ряд особенностей. АГ пожилых характеризуется высоким пульсовым давлением (ПАД), которое является дополнительным фактором риска ССЗ. Высокое пульсовое давление является маркером биологического возраста артерий и, по определению, является основной характеристикой изолированной систолической гипертензии (ИСАГ), частота которой достигает максимума в пожилом возрасте. По данным Фрамингемского исследования, доля изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) среди всех случаев АГ у пожилых составляет 65-70% [Staessen J., Fagard R., Thijs L., et al. For the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension // Lancet. - 1997. - 350. - P. 757 - 764.]. В исследовании NHANES III доля изолированного повышения систолического артериального давления среди всех случаев АГ у пациентов в возрасте 45-54 лет составила 24%, 55-64 года - 66% и старше 75 лет - 73% [Vanhanen Н., Thijs L., Birkenhager et al. Associations of orthoststic blood pressure fall in older patients with isolated systolic hypertension // J. Hypertension. - 1996. - 14. - P. 943 - 949.]. Этиология ИСАГ требует уточнений. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. С возрастом

неизбежны потеря эластичности стенок аорты и крупных артерий, увеличение их жесткости. Считается, что данные изменения обусловлены прогрессирующей деградацией эластических волокон, отложением солей кальция и коллагенизацией матрикса. [Hyland L„ Docherty J. An investigation of age-related changes in pre- and post-juonctinal a-adrenoreceptors in human saphenous veins // Eur. J. Phermacol. - 1985. - 110. - P. 241 - 246.]. Обсуждается вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ у пожилых.

Факты, определяющие сегодняшнее представление об артериальной гипертензии, свидетельствуют о связи структурно-функциональной перестройки сосудов с повышенным артериальным давлением. К началу XXI века отчетливо сформировалось направление, которое включило в себя накопленный опыт фундаментальных разработок и обратило внимание клиницистов на новый объект - сосудистую стенку в целом - как орган-мишень при АГ [Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. АРГУС Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. - 446 е.].

Под ремоделированием артерий понимается адаптивная модификация функции и морфологии данных сосудов. Этот процесс включает две стадии: стадию функциональных изменений, связанную с вазоконстрикторными реакциями в ответ на трансмуральное давление и нейрогуморальную стимуляцию; и морфологическую стадию, характеризующуюся структурным уменьшением просвета сосудов вследствие утолщения их интимо-медиального слоя [Cowley A.W. The concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension. - New York: Yorke Medical Books, 1980. - 200 р.]. Впервые Folkow В. высказал предположение, что структурная реконструкция артериальных сосудов является одним из важнейших патогенетических механизмов, обеспечивающих стабилизацию повышенного АД [Folkow В. Pathophysiology of hypertension: differences between young and elderly // Hypertens Suppl. - 1993. -11. - P. 21 - 24.], [Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension //

Physiol Rev. - 1982. - 62. - P. 347 - 504.]. В клиническую практику входят новые неинвазивные методы, позволяющие оценить морфо-функциональное состояние сосудистой стенки в артериях разных типов. При помощи ультразвуковых аппаратов высокого разрешения можно оценить ультразвуковую анатомию сосудистой стенки в целом, состояние функционирования эндотелия, изменение геометрии сосуда в течение сердечного цикла, а также объёмный кровоток на данном участке.

Изложенное выше определило выбор цели настоящего исследования: выявить особенности артериального ремоделирования у пациентов с артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста, в том числе с разными формами АГ.

Основные задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональное состояние, в том числе жесткость сосудистой стенки, в артериях мышечного и эластического типов у пожилых пациентов с АГ в сравнении с практически здоровыми, а также при разных формах АГ, в том числе систоло-диастолической АГ (СДАГ) и ИСАГ.

2. Оценить особенности ремоделирования сердца в данных группах.

3. Представить характеристику показателей основных звеньев системы гемостаза и липидного спектра у пожилых с АГ.

4. Выявить возможную взаимосвязь ремоделирования сердца и сосудов в данных группах.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование морфо-функционального состояния сердца и сосудов у больных артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста с использованием ультразвукового метода, позволяющего оценить ультразвуковую анатомию и биофизику сосудов мышечного и эластического типов, на примере плечевой и общей сонной артерий.

Полученные данные позволили выявить взаимосвязи сосудистого и сердечного ремоделирования между собой, а также с нарушениями в системе

гемостаза и липидном спектре.

Впервые представлена сравнительная характеристика актуальных показателей практически здоровых лиц пожилого возраста и больных разными типами АГ, что позволяет оценить вклад возрастных изменений в процесс сердечно-сосудистого ремоделирования и патогенез разных типов АГ.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине.

Полученные в комплексном исследовании данные о снижении растяжимости артерий мышечного и эластического типов и наличии нарушений в системе гемостаза и липидном обеспечении у больных АГ пожилого возраста позволяют оценивать степень риска сердечно-сосудистых осложнений. Указанные параметры необходимо включить в программу обследования больных АГ пожилого и старшего возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью влияния артериального давления на измененную возрастом стенку является развитие эксцентрической гипертрофии стенки сосудов эластического типа и концентрической гипертрофии сосудов мышечного типа.

2. Выраженность ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пожилых не зависела от формы АГ, несмотря на то, что степень повышения АД при ИСАГ в этой возрастной группе ниже по сравнению с СДАГ.

3. Выявлена взаимосвязь между увеличением степени риска сердечнососудистых осложнений у пациентов с АГ и рядом показателей структурно-функционального состояния стенки сосудов эластического типа: общей толщиной стенки и увеличением наружного диаметра. Увеличение степени риска диагностируется по таким показателям ремоделирования, как

относительная толщина стенки (11\УТ), отношение стенка/просвет удельный артериальный вес (АМ).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской областной клинической больницы, МСЧ №11, городского кардиологического центра.

Полученные данные используются на практических занятиях для студентов ПГМА.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», номер госрегистрации 01.2.00305520

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликованы печатные работы.

Объём и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объёмом 141 машинописная страница и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 275 наименований работ, 30 отечественных и 245 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 53 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

Когорту исследуемых лиц составили 94 человека пожилого и старшего возраста.

С учетом наличия АГ было сформировано 2 основных группы:

1-ая группа - это 66 пациентов, у которых диагностирована АГ II или III стадии, с разной степенью повышения АД, высокого и очень высокого риска. Средний возраст пациентов составил 66,9 лет. Известная продолжительность

заболевания 18,7 лет.

В зависимости от формы АГ выделено 2 подгруппы: 1 -ая - 36 пациентов с ИСАГ; 2-ая - 30 пациентов с СДАГ. 2-ую основную группа - составили 28 практически здоровых. Подгруппы сопоставимы между собой и с группой практически здоровых по возрастному, половому составу и ИМТ.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

УЧАСТНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЖИЛОГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА (п=94)

ГРУППА

ПАЦИЕНТОВ С АГ (п=66)

Пациенты с СДАГ (п=30)

Пациенты с ИСАГ (п=36)

ГРУППА

ОТНОСИТЕЛЬНО ЗДОРОВЫХ (п-28)

В подгруппу пациентов с ИСАГ включены 36 человек (6 мужчин и 30 женщин), средний возраст составляет 66,5±4,73 лет, средняя длительность ИСАГ - 20,8±12,7 лет. Подгруппу СДАГ составили 30 человек, среди них 26 женщин, средний возраст - 67,5±5,53 лет, средняя продолжительность АГ -16,8±9,5 лет. У 72% пациентов с ИСАГ определена II стадия заболевания и высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Частота встречаемости III стадии составила в подгруппе с ИСАГ - 28%, что не отличается достоверно от лиц с СДАГ, где III стадия была установлена у 9 пациентов - 30% (р=0,52).

Программа обследования предусматривала общеклинические (изучение анамнеза, общего статуса, физикальное исследование) и дополнительные методы исследования: ультразвуковое исследование плечевой и общей сонной артерий (ОСА). Пациентам с АГ проводилась эхокардиография, анализировались показатели липидного спектра и коагулограммы.

Состояние сосудистой стенки оценивали на ультразвуковом аппарате SONOS-4500 (фирма «Hewlett Packard» США). Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2,5-5 см проксимальнее локтевого сгиба, диаметр артерии измеряли в систолу и диастолу линейным датчиком 12,5 MHz. Общую сонную артерию (ОСА) исследовали в стандартной проекции. Диаметр оценивали в покое (после 10 минутного отдыха). Плечевая артерия исследовалась как представитель сосудов мышечного типа, ОСА -эластического.

В качестве показателей отражающих структурно-функциональное состояние сосудистой стенки оценивались следующие параметры:

- для изучения ультразвуковой анатомии исследовались общая толщина сосудистой стенки, комплекс интима-медиа (КИМ);

- в качестве показателей геометрии сосудистой стенки изучались:

* радиус и диаметр просвета артерии;

* диаметры артерии в систолу и диастолу;

* наружные радиус и диаметр артерии;

- для оценки жёсткости стенки использовали расчетные критерии:

2й

• относительная толщина стенки (RWT): RWT = —, где h -

DD

толщина стенки, DD-диаметр сосуда в диастолу;

• отношение стенка/просвет (W/L), где W (wall)- толщина

стенки и L (lumen) - просвет сосуда;

• эластический модуль Петерсона (Ер): Ep=rL^*(DD)/(SD-

DD), где DD и SD - диаметры артерии в систолу и диастолу

соответственно, ПАД - пульсовое АД (ПАД=С АД-ДАД);

• статический модуль Юнга (Es): Es=Ep*DD/(2*h);

• циркумферентное напряжение стенки (CN): CN=p*L*(7tRe2-7iRi2), где р-плотность артериальной стенки (р=1,06), L - референтная длина артериального сегмента (L=l см), Re и Ri - наружный и внутренний радиусы соответственно. Величина - (7tRe2-7iRi2) - плошадь поперечного сечения стенки;

• удельный артериальный вес (АМ):АМ= 1,06*(7u*Nrad*Nrad-7i*R*R), где R - радиус просвета, Nrad - наружный радиус, 1,06 -плотность крови;

• скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) рассчитывали по формуле Moens-Korteweg: PWV = ^(Esh) х (2pR), где Es-модуль Юнга, h-толщина стенки, р-плотность крови (принимали р=1), R радиус сосуда.

Пациентам с АГ проводилось эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), которое выполнялось на ультразвуковом аппарате SONOS-4500 (фирма «Hewlett Packard» США) с использованием М и В - режимов (одномерная и двухмерная эхокардиография, соответственно).

Оценивались следующие показатели:

- структурные (конечные систолический и диастолические размеры левого желудочка (ЛЖ), толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки)

- функциональные (фракция выброса, ударный объем ЛЖ),

- состояние клапанов и клапанный кровоток.

Для оценки липидного спектра крови использовали ряд показателей: общий холестерин (ХС) методом Илька; триглицериды (ТГ) методом Нери; холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП); холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), % содержание липопротеидов в сыворотке крови исследовали методом электрофореза на бумаге. Для оценки

соотношения атерогенных и неатерогенных липопротеидов пользовались коэффициентом атерогенности (КА) = (общий ХС - ХСЛПВП)/ ХСЛПВП.

Для исследования гемостаза нами использовались следующие методики: АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов по методу Шитикова А. С. (1984); ристомицин - кофакторная активность фактора Виллебранда (FW) по методу Brinkhous et al. (1975); Evans, Austen (1977) в модификации Л.П. Папаян (1982); активированное парциально тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968); протромбиновое время (ГПГВ) по Quick (1935, 1966), тромбиновое время по Biggs, Macfarlane, (1962); определение концентрации фибриногена по Р. А. Рутберг (1961); XII-а-зависимый фибринолиз (ХН-а-ЗФ) по Г. Ф. Ерёмину, А. Г. Архипову (1981, 1982).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0.

Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±Sd, где М - среднее выборочное, Sd- стандартное отклонение. Достоверность различия количественных переменных в двух группах определялась с использованием критерия Манна-Уитни, качественных -критерия Фишера. Достоверность различий между тремя группами оценивалась с помощью теста Краскела-Уоллиса, основанного на рангах. Для корреляционного анализа использован критерий Спирмена. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

Результаты исследования

Проведен анализ морфо-функционального состояния плечевой и ОСА у пациентов с АГ и группой практически здоровых. При исследовании плечевой артерии у лиц с АГ выявлено увеличение общей толщины стенки 0,121±0,02 см, по сравнению с группой практически здоровых - 0,105±0,03 см (р=0,006), с тенденцией к расширению наружного диаметра (так у лиц с АГ он равен 0,52±0,06 см, у практически здоровых - 0,51 ±0,06 см (р=0,19)) и сужению диаметра просвета - 0,40±0,05 см у лиц с АГ , что не отличалось достоверно от

практически здоровых - 0,41±0,05 см (р=0,25). Под влиянием АГ произошло ремоделирование плечевой артерии, о чем свидетельствует достоверное увеличение относительной толщины стенки - 0,647±0,12, по сравнению с группой практически здоровых - 0,538±0,11 (р=0,0001). Изложенное выше свидетельствует в пользу концентрической гипертрофии артерий мышечного типа у пациентов с АГ. О снижении растяжимости данных артерий у пациентов с АГ говорит достоверное увеличение всех показателей жесткости сосудистой стенки в данной группе. С высокой степенью достоверности (р—0,00003) модуль Петерсона был значительно больше у лиц с АГ - 7БЗ,2±399,01, по сравнению с группой практически здоровых - 490,7±214,1; модуль Юнга составил 1246±669,15 у пациентов с АГ, что достоверно больше 968,7±505,9 в группе практически здоровых. Эти данные подтверждаются и достоверной разницей, полученной по косвенному критерию жесткости - СРПВ, которая была выше в группе лиц с АГ - 15,8±4,4 м/сек по сравнению с группой практически здоровых - 13,1±3,9 м/сек. Данные, близкие к достоверным, получены при оценке циркумферентного напряжения, которое было больше у гипертоников - 395,46±84,4, по сравнению с группой практически здоровых -366,8±91,8 (р=0,055).

Выявлены схожие изменения ОСА. Со стороны ультразвуковой анатомии сосудистой стенки у лиц с АГ отмечено увеличение общей толщины стенки -0,15±0,03 см, по сравнению с группой практически здоровых - 0,11 ±0,01 см (р=0,001). Однако, произошли значимые изменения и в геометрии артерии: так, нами выявлено увеличение и диаметра просвета - 0,65±0,06 см по сравнению с практически здоровыми 0,60±0,05 см (р=0,02), и наружного диаметра ОСА 0,80±0,07 см, по сравнению с группой здоровых - 0,72±0,06 см. Выявленные изменения говорят о ремоделировании сосуда по типу эксцентрической гипертрофии. В пользу ремоделирования ОСА под влиянием АД свидетельствуют также увеличение в группе лиц с АГ отношения стенка-просвет 0,237±0,05, по сравнению с группой здоровых - 0,187±0,01 (р=0,0009) и

относительной толщины стенки. Стенка ОСА в группе лиц с АГ была достоверно менее эластична по сравнению с группой практически здоровых, о чем свидетельствует достоверное увеличение модуля Петерсона -1063,08±503,57 по сравнению с здоровыми - 571,2±269,9 (р=0,007). СРПВ была также достоверно больше у лиц с АГ - 9,2±2,7 м/сек, по сравнению с группой здоровых - 6,9±2,4 м/сек. (р=0,004). Отличия между группами по значению модуля Юнга были близки к достоверным, так у лиц с АГ он составил 2285,9±1312,1, по сравнению с группой практически здоровых - 1465,4±694,7 (р=0,08).

Несмотря на более высокое АД в подгруппе СДАГ, где 3 степень повышения АД фиксировалась у 54% пациентов (что достоверно больше, чем 22% в подгруппе с ИСАГ (р=0,009)), структурно-функциональные показатели сосудов мышечного и эластического типов значимо не отличались между пациентами с разными формами АГ.

При оценке показателей ультразвуковой анатомии плечевой и общей сонной артерий не получено достоверных отличий между подгруппами (табл. 1, 2).

Таблица 1. Структурно-функциональное состояние плечевой артерии у

лиц с разными формами АГ

Показатель/группа ИСАГ СДАГ Р

Диаметр в систолу, см 0,428±0,01 0,411±0,009 0,2

Диаметр в диастолу, см 0,385±0,05 0,369±0,04 0,33

Средний диаметр просвета, см 0,407±0,05 0,39±0,03 0,22

Средний наружный диаметр, см 0,53±0,07 0,51 ±0,05 0,19

КИМ, см 0,051 ±0,01 0,048±0,009 0,44

Общая толщина стенки, см 0,123±0,02 0,120±0,02 0,95

0,64±0,01 0,65±0,01 0,55

0,30±0,05 0,31 ±0,05 0,49

Показатель/группа ИСАГ СДАГ Р

СЫ 376,8±72,4 542,4±378,9 0,03*

СРПВ, м/сек 45,8±13,1 40,9±10,6 0,1

Е Петерсона 850,5±481,5 702,2±254,1 0,19

Е Юнга 1345,5±771,8 1127,0±507,5, 0,19

АМ 0,14±0,04 0,13±0,03 0,38

р<0,05 - достоверность

Ремоделирование вышеназванных сосудов также не зависело от того, страдает пациент изолированной систолической гипертензией или систоло-диастолической гипертензией.

Таблица 2. Структурно-функциональное состояние ОСА у лиц с разными формами АГ

Показатель/группа ИСАГ СДАГ Р

Диаметр ОСА в диастолу (см) 0,61±0,014 0,63±0,009 0,15

Диаметр ОСА в систолу (см) 0,66±0,14 0,68±0,008 0,28

Средний диаметр просвета (см) 0,64±0,13 0,66±0,008 0,20

Наружный диаметр (см) 0,85±0,015 0,88±0,01 0,10

КИМ (см) 0,067±0,003 0,067±0,002 0,97

Общая толщина стенки (см) 0,14±0,006 0,15±0,004 0,20

1ШТ 0,483±0,025 0,49±0,01 0,79

0,23±0,012 0,23±0,008 0,71

ся 375,12±14,1 551,9±132,8 0,18

СРПВ (м/с) 6,76±0,44 7,6±0,38 0,15

Е Петерсона 991,45±101,22 1143,87±96,1 0,27

Е Юнга 3208,98± 1176,48 2435,01±247,07 0,51

АМ 0,264±0,012 0,286±0,008 0,16

р<0,05 - достоверность*

Жесткость артерий мышечного и эластического типов не имела значимых отличий у пациентов с разными формами АГ. Итак, при проведении сравнительного анализа артериального ремоделирования сосудов мышечного и

эластического типов у пациентов с разными формами АГ систолодиастоличсекой и изолированной систолической достоверных отличий не получено.

Исследуемые пациенты не имели достоверных отличий по средней длительности АГ у лиц с разной степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, так у пациентов с высоким риском она составила 15,5±11,96 лет, у больных с очень высоким риском - 20,89±10,41 лет (р=0,19). Часть из них имела в анамнезе кардиоваскулярные события. Однако, данные пациенты не отличались между собой по ведущим факторам риска.

При сравнительном анализе липидного спектра между лицами с разной степенью риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) не получено достоверных отличий. Показатели общего холестерина и атерогенных фракций липопротеидов не выходили за пределы пограничных значений у анализируемых лиц в соответствии с классификацией ЫСЕР.

Таблица 3 Липидный спектр крови у больных АГ (п=66)

Показатель, ммоль/л Лица с кардиоваскулярными катастрофами в анамнезе (п=19) Лица без кардиоваскулярных катастроф в анамнезе (п=47) Группа с АГ (п=66)

Общий холестерин 5,59±1,02 5,80±1,09 5,74±1,07

Р=0,43

ЛПНП 3,42±0,99 3,31±1,17 3,34±1,11

р=0,98

ЛПОНП 0,78±0,22 0,87±0,49 0,85±0,43

Р=0,71

ТГ 1,62±0,48 | 1,73±0,67 1,7±0,63

Р=0,8

ЛПВП 1,60±0,22 1,59±0,24 1,59±0,23

р=0,88

К атерогенности 2,52±0,55 2,74±0,97 2,68±0,87

р=0,54

р<0,05- достоверность различия в соответствующих группах

Следующий фактор риска, который мы исследовали - это индекс массы тела (ИМТ). При оценке пациентов по ИМТ не получено достоверных отличий между лицами с разной степенью риска ССО. Все исследуемые пациенты имели средние значения ИМТ на границе между избыточным весом и ожирением. У больных, имеющих 4 степень риска, ИМТ составил 27,39±3,34 кг/м2, у пациентов с 3 степенью риска - 27,6±3,52 кг/м2 (р=0,56).

Анализ гемостаза и таких факторов риска, как фибриноген и агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ и ристомицином, а также уровень базального фибринолиза обнаружил ряд достоверных отличий между пациентами с разной степенью риска кардиоваскулярных катастроф. С повышением степени риска выявлена тенденция к гиперкоагуляции, о чем свидетельствует значимое укорочение ПТВ у пациентов с 4 степенью риска. Выявлены однонаправленные изменения агрегационной функции тромбоцитов при использовании различных индукторов, но достоверная разница получена лишь при оценке ристомицин-агрегации тромбоцитов, которая была достоверно хуже у лиц с 3 степенью риска и объясняется, вероятно, снижением чувствительности тромбоцитов к индукторам при воздействии высокого АД [Люсов В.А, Белоусов Ю.Б. Гемостаз и микроциркуляция при ССЗ // Тер. Архив. - 1980. - 5. - с. 5 - 14.].

Уровень фибриногена значимо не зависел от степени риска сердечнососудистых осложнений и составил при 4 степени риска - 3,33±0,29 г/л и 3,68±0,42 г/л у лиц с 3 степенью риска (р=0,19).

Значимая взаимосвязь между увеличением степени риска и структурно-функциональным состоянием сосудистой стенки прослеживается только в сосудах эластического типа.

У лиц с очень высоким риском ССО получены более выраженные изменения морфологии сосудистой стенки общей сонной артерии, которые затрагивали как интимо-медиальный комплекс (0,074±0,017 см, по сравнению с подгруппой высокого риска - 0,064±0,012 (р=0,007)), так и общую толщину

стенки (0,163±0,017 см у пациентов с 4 степенью риска и 0,145±0,034 см у больных АГ с 3 степенью риска ССО (р=0,006)). Помимо гипертрофии интимо-медиального комплекса, выявлено изменение геометрии сосуда: наружный диаметр был достоверно больше у лиц с очень высокой степенью сердечнососудистого риска - 0,890±0,09 см, по сравнению с 0,86±0,07 см (р=0,04), что говорит о наличии изменений в адвентициальной оболочке сосудистой стенки, о её утолщении. Значимое артериальное ремоделирование также произошло у лиц с очень высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, о чем свидетельствует увеличение относительной толщины стенки - 0,531±0,1, что достоверно больше 0,471±0,12 (р=0,017) в подгруппе с высоким риском (табл. 4).

Показатели жесткости сосудистой стенки достоверно не отличались у лиц с разной степенью риска ССО (табл. 4).

Таблица 4 Структурно-функциональное состояние ОСА у лиц с АГ в

зависимости от степени риска сердечно-сосудистых осложнений

Показатель/группа Пациенты с очень высоким риском ССО (п=19) Пациенты с высоким риском ССО (п=47) Р

Диаметр в систолу, см 0,68±0,08 0,68±0,057 0,71

Диаметр в диастолу, см 0,63±0,07 0,62±0,061 0,38

Средний диаметр просвета, см 0,653±0,08 0,65±0,06 0,48

Средний наружный диаметр, см 0,890±0,09 0,86±0,07 0,04*

КИМ, см 0,074±0,017 0,064±0,012 0,007*

Общая толщина стенки, см 0,163±0,017 0,145±0,034 0,006*

1ШТ 0,531±0,1 0,471 ±0,12 0,017*

0,253±0,04 0,225±0,059 0,018*

СРПВ, м/сек 7,6±2,3 7,01 ±2,17 0,28

Модуль Петерсона 1185,7±521,38 1021,18±515,81 0,20

Модуль Юнга 2401,57±956,9 2984,56±511,23 0,46

Циркумферентное напряжение 422,8±111,36 480,07±260,28 0,41

Артериальная масса 0,307±0,054 0,263±0,056 0,004*

р< 0,05 - достоверность*

18

Выводы:

1. Ремоделирование артерий мышечного типа при АГ пожилых имеет характер концентрической гипертрофии, что проявляется увеличением общей толщины стенки, отношения стенка/просвет, массы артериальной стенки и сопровождается повышением показателей жёсткости.

Ремоделирование артерий мышечного типа диагностируется при АМ>0,164

1ШТ>0,647 и WL>0,31 модуле Юнга>1490,7 модуле Петерсона>709,2 СРПВ> 17,0 м/сек.

2. Ремоделирование артерий эластического типа при АГП характеризуется эксцентрическим характером в сочетании с гипертрофией, что проявляется увеличением общей толщины стенки, диаметра просвета и наружного диаметра и сопровождается повышением жесткости сосудистой стенки.

Ремоделирование артерий эластического типа следует диагностировать при АМ>0,253

11\УТ>0,436 и \\Ъ>0,205 модуле Юнга>2160 модуле Петерсона>868,1 СРПВ > 9,3 м/сек.

3. Несмотря на то, что степень повышения АД при ИСАГ ниже по сравнению с СДАГ, эта форма АГ у пожилых и лиц более старших возрастов сопровождается таким же выраженным ремоделированием артерий.

При ИСАГ жёсткость стенки артерий мышечного типа повышена даже заметнее, чем при СДАГ.

4. ИСАГ у пожилых и лиц более старших возрастов сопровождается структурно-функциональными изменениями миокарда идентичными таковым при СДАГ.

5. Утолщение КИМ, общей толщины стенки, изменение геометрии сосудов эластического типа, проявляющееся увеличением наружного диаметра сосуда ассоциируется с увеличением степени риска у лиц пожилого возраста с АГ. При значениях: 11\УТ>0,591; Ж>0,284; АМ>0,319 - степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений максимальна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу клинического обследования больных АГ пожилого и старшего возраста должно быть включено ультразвуковое дуплексное исследование сосудов эластического и мышечного типа с определением параметров ремоделирования - ЯЛ^Т, АМ, и критериев жесткости - модулей Петерсона, Юнга, СРГТВ, а также толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, которые имеют высокую прогностическую значимость в развитии кардиоваскулярных осложнений.

2. Определены критерии, определяющие максимальную степень риска сердечно-сосудистых осложнений. При значениях: 1ШТ>0,591; \УЬ>0,284; АМ>0,319 - степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений максимальна.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бочкова Ю.В. Оценка сосудистого ремоделирования у пожилых с разными типами артериальной гипертензии /A.B. Агафонов, Ю.В. Бочкова, Д.А. Лыкова, Л.А. Некрутенко// Пермский медицинский журнал. - 2003. - Т. 20. - №2. - С. 20 - 23.

2. Бочкова Ю.В. Артериальное ремоделирование у пациентов с артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста /A.B. Агафонов, A.B. Туев, Л.А. Некрутенко// Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 3. - С. 25 - 28.

3. Бочкова Ю.В. Сосудистое ремоделирование у больных артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста /А.В.Агафонов, Ю.В. Бочкова// Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины». - Пермь, 2005. - С. 50 - 53.

КОСТАРЕВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 22.11.2005. Тираж 100 экз. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1,0. Заказ № 1593-2/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т. (3422) 198-033

с

V

Г

Р 24 4 4 7

РНБ Русский фонд

2006-4 29413

¡г

\

(*