Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические и структурно-функциональные особенности состояния сердца и сосудов эластического и мышечного типов, их прогностическая значимость у больных артериальной гипертензией старших возрастов

На правах рукописи

ЛГАФОНОВ АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ ЭЛАСТИЧЕСКОГО И МЫШЕЧНОГО ТИПОВ, ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание учёной степени доктора медицинских наук

ПЕРМЬ 2007

003054902

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант : заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Туев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Олег Владимирович Соловьёв Ярослава Борисовна Ховаева Наталья Георгиевна Потешкина

Ведущая организация :

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « »_2007 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 в Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А.Вагнера по адресу : г.Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А.Вагнера ( 614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан « »_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Щёкотов

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) старших возрастов обусловлена следующими обстоятельствами. Имеется достоверный глобальный рост как населения, так и заболеваемости в старших возрастных группах. Не отстаёт и Россия: так, по данным С.А.Шальновой, распространённость АГ среди старших возрастов достигает 86%. С другой стороны, артериальная гипертензия является одним из важнейших факторов смертности. Несмотря на это, по данным Института профилактической медицины, в России из 34 миллионов больных лечатся чуть более 10%, из них эффективно - менее 6 %.

Широкий ряд работ указывает на то, что независимым фактором кардиоваску-лярного риска является высокая жёсткость артериального русла: повышается риск инсульта (в том числе летального), ИБС (в том числе летальных форм), расслаивающей аневризмы аорты, общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (М. Zureik, 2006; S. Makita, 2006; G.Tsvigoulis, 2006; М. Fukuhara, 2006; S.Laurent, 2001, 2003; F.U. Mattace-Raso, 2006; T. Willum-Hansen, 2006; P. Boutouyrie, 2002; K. Sutton-Tyrrell, 2005). Безусловно, оценка артериальной жёсткости особенно важна среди лиц, у которых она заведомо может быть повышена.

Как раз в эту категорию в первую очередь следует отнести артериальную гипер-тензию пожилых. Артериальная гипертензия и возраст - ведущие факторы повышения артериальной жёсткости. Важным следствием этого является совместное повышение амплитуды и скорости пульсовой волны, приводящее к раннему возврату отражённой пульсовой волны от периферии к аорте. В свою очередь, ранний возврат приводит к скачку давления в аорте и левом желудочке в систолу. Это - основной механизм формирования гипертензии старших возрастов.

Несмотря на своеобразие патофизиологии, до сих пор распространена точка зрения, согласно которой выделять АГ старших возрастов из совокупности артериальных гипертоний считается ненужным. Это происходит по ряду причин. Во-первых, сохраняются разночтения в трактовке этой формы АГ (Б.И.Шулутко, Ю.Л.Перов, 1993; Е.Е.Гогин, 1994; Л.И. Ольбинская, 1998). Методы, способные оценить основные патогенетические механизмы развития артериальной гипертонии старших возрастов (АГСВ) и характеризовать возрастное ремоделирование сердечно-сосудистой системы, не всегда доступны практическому здравоохранению. Неясно место структурной перестройки артерий и эндотелиалыгой дисфункции в этих механизмах. В настоящее время суточная динамика жёсткости артериального русла изучена недостаточно.

Предполагается, что ответы на поставленные вопросы послужат повышению эффективности диагностики повышенной жёсткости артериального русла как состояния высокого кардиоваскулярного риска.

Цель: изучить клинические и структурно-функциональные особенности состояния сердца и сосудов эластического и мышечного типов, их прогностическую значимость у больных артериальной гипертензией старших возрастов.

Задачи:

1. Изучить особенности структурно-функционального ремоделирования артерий эластического и мышечного типа при АГ старших возрастов в сравнении с относительно здоровыми ровесниками.

2. Определить критерии типов ремоделирования артерий эластического и мышечного типов при АГ старших возрастов, его соотношение с повышением жёсткости артериальной стенки.

3. Изучить взаимосвязи эндотелиальной дисфункции и ремоделирования артерий при АГ старших возрастов.

4. Провести изучение суточного профиля АД путём мониторирования АД осцил-лометрическим методом при АГ старших возрастов в сравнении с относительно здоровыми ровесниками. Разработать и клинически апробировать метод суточного мониторирования артериального комплайэнса по данным суточного мониторирования АД.

5. Изучить особенности ремоделирования сердца, систолическую и диастоличе-скую функцию левого желудочка, липидный спектр при АГ старших возрастов в сравнении с относительно здоровыми ровесниками.

6. Изучить вышеописанные параметры в зависимости от наличия изолированной систолической АГ (ИСАГ). Определить критерии диагностики смешанной систолической АГ (ИСАГ на фоне повышенного диастолического АД).

7. Изучить вышеописанные параметры в зависимости от степени повышения пульсового АД и сформировать клшшко-ииструментальный подход к выявлению повышенной жёсткости артериального русла среди пожилых пациентов с АГ.

8. Изучить соотношение ремоделирования артерий и категорий кардиоваскулярного риска в рассматриваемой группе.

Научная новизна

Полумены дополнительные данные о различном характере ремоделирования артерий разных типов (эластического, мышечного) при АГ старших возрастов: преобладают дилатация общей сонной артерии и гипертрофия плечевой артерии. Выявлено, что при АГ старших возрастов общая толщина стенки и общей сонной, и плечевой артерий больше, чем в группе относительно здоровых ровесников.

Впервые предложено типирование ремоделирования артерий эластического и мышечного типов по критериям дуплексного сканирования при АГ старших возрастов и описана его структура. Выявлено, что повышение жёсткости стенки плечевой артерии при АГ старших возрастов может происходить в отсутствие гипертрофии и дилата-ции, формируя собой феномен латентного ремоделирования. Предполагается, что такое ремоделирование связано с генетическими особенностями синтеза коллагена. Латентый тип ремоделирования ассоциирован со степенью повышения артериального давления. Осутствие ремоделирования артерий ассоциировано с наиболее низким уровнем АД в группе.

Получены новые данные о характере взаимосвязи ремоделирования артерий мышечного типа и функции эндотелия. Эндотелиальная дисфункция развивается при АГ старших возрастов на фоне выраженного ремоделирования : она достоверно ассоциирована с гипертрофическим типом ремоделирования плечевой артерии. Таким образом, при АГ старших возрастов даже в отсутствие эхопозитивного атеросклероза развитие ремоделирования ПА может приводить к ЭД.

Выявлено, что группа АГ старших возрастов отличается от АГ среднего возраста сравнительно благоприятным суточным ритмом АД со снижением доли нондипперов.

Оценены результаты суточного мониторирования артериальной жёсткости. Выявлено, что в сравнении со здоровыми ровесниками показатели, характеризующие суточную жёсткость, достоверно повышены. В то же время суточная динамика жёсткости не различалась между группой АГ старших возрастов и группой здоровых ровесников.

Впервые продемонстрировано, что ИСАГ не отличается от систоло-диастолической гипертензии по показателям сердечно-сосудистого ремоделирования, несмотря на достоверно более низкий уровень АД. ИСАГ достоверно отличается от систоло-диастолической гипертензии по индексам РШУ, что позволяет предлагать эти параметры в качестве характеристик пассивной жёсткости артериальной стенки.

Выявлена неоднородность подгруппы систоло-диастолической гипертензии по уровню пульсового АД, что связано, с нашей точки зрения, с формированием систолической гипертензии на фоне повышенного диастолического АД. Показано, что систо-

лическая гипертензия, изолированная и смешанная, характеризуется единым патогенезом (повышением артериальной жёсткости) и имеет клинико-инструментальные особенности, позволяющие выделить её в синдром артериальной жёсткости (САЖ).

Практическая значимость

1. Предложены новые критерии ремоделирования артерий при АГ старших возрастов: общая толщина стенки общей сонной и плечевой артерий, индексы скорости распространения пульсовой волны ( последние позволяют, наряду с циркумферентным напряжением артериальной стенки, оценить её пассивную жёсткость).

2. Предложено типирование ремоделирования артерий эластического и мышечного типов согласно критериям по данным ультразвукового исследования (дуплексного сканирования) с выделением латентного типа ремоделирования. Латентный тип ремоделирования формируется до дилатации и гипертрофии сосуда и заключается в формировании высокой жёсткости его стенки.

3. Разработан новый метод оценки суточной жёсткости артериальной стенки и её вариабельности.

4. Предложены критерии диагностики систолической АГ на фоне систоло-диастолической - смешанной систолической АГ. Простым клиническим маркёром систолической гипертензии может являться пульсовое АД, равняющееся или превышающее 60 мм рт.ст.

5. Разработаны клинико-инструментальные диагностические критерии синдрома артериальной жёсткости как маркёра кардиоваскулярного риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Ремоделирование артерий эластического и мышечного типов при АГ старших возрастов носит различный характер : имеется гипертрофия и дилатация артерий эластического типа, тогда как артерии мышечного типа подвергаются только гипертрофии. Степень повышения жёсткости артериальной стенки выше в артериях эластического типа. Общая толщина стенки артерий и эластического, и мышечного типа при АГ старших возрастов достоверно больше, чем в группе сравнения.

2. Критериям» ремоделирования артерий эластического типа могут служить показатель \У/Ь (отношение стенка/просвет) более 0,2 и повышение массы стенки артерии более 0,275 г. Критериями ремоделирования артерий мышечного типа могут служить

показатель \У/Ь (отношение стенка/просвет) более 0,3 и повышение массы стенки артерии более 0,17 г. Изолированное повышение жёсткости стенки плечевой артерии, развивающееся без дилатации и гипертрофии, маркирует собой самостоятельный латентный тип ремоделирования. Критерием диагностики этого типа ремоделирования можно считать значение модуля Петерсона свыше 870 ед. Наличие эндотелиалыюй дисфункции ассоциировано с достоверным повышением доли эксцентрической гипертрофии (примерно в 8 раз).

3. Подгруппа систоло-диастолической АГ (не-ИСАГ) по данным кластерного анализа неоднородна и состоит из двух кластеров, различающихся по уровню пульсового АД. Повышенное пульсовое давление (>60 мм рт.ст.) может служить в качестве клинического маркёра так называемой смешанной систолической АГ. Объективным инструментальным критерием диагностики служит ультразвуковое исследование плечевой артерии с расчётом классификационного балла по формуле

X = 1.115 Р\УУ + 0.003 Р- 4.3

,где X - классификационный балл, Р\УУ - расчётная скорость распространения пульсовой волны, Р - модуль Петерсона.

При неотрицательном классификационном балле диагностируется смешанная систолическая АГ.

4. Систолическая (изолированная и смешанная) АГ у пожилых сопровождается достоверным повышением жёсткости стенки артерий эластического и мышечного типа по данным ультразвукового исследования и суточного мониторирования артериальной жёсткости. При систолической артериальной гипертензии «неизменённая» плечевая артерия встречается в 3 раза реже за счёт повышения доли латентного ремоделирования и концетрической гипертрофии.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику отделений кардиологии Пермской областной ордена «Знак почёта» клинической больницы, клинической медсанчасти №1, ПОБ№2 «Институт сердца», МУЗ «ГКБ №7», МУЗ «МСЧ №4».

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 72-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (БАБ) (Глазго, 2001), всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии" (2001), II Международной конфе-

ренции «Клинические испытания лекарственных веществ в России» (2002), VIII (2001 г.) и XI (2004 г.) российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», российском национальном конгрессе кардиологов в 2002, 2003, 2004, I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (2003), совместной научной сессии ПГМА и ИГМА (Пермь-Ижевск, 2004), межрегиональной научной конференции в санатории "Ключи" (2004), VIII (2004 г.) и IX (2005 г.) Международной научно- практической конференции «Здоровье семьи -XXI век», научных конференциях курорта "Усть-Качка" (2004, 2005), 9 Конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Афины, Греция) в 2005 г., всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины» (Пермь, 2005), научных сессиях ГОУ ВПО "ПГМА Росздрава" (2004, 2005, 2006).

Публикации

По теме работы опубликовано 27 работ, в том числе 5 - в реферируемых ВАК журналах.

Группа сравнения норуотоники 28

А Г старших

возрастов

161

Группа сравнения АГ 51

ИСАГ 59

СДАГ 102

повышенное ПАД

125

ПАД<60ттНд 36

Рис. 1 Дизайн исследования.

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, б глав общим объёмом 175 страниц, содержит 85 таблиц, иллюстрирована 28 рисунками и схемами.

Материалы и методы

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Всего обследовано 250 человек. Из них 222 пациента, у которых диагностирована АГ II или III стадии, с разной степенью повышения АД, высокого и очень высокого риска. Наличие АГ составляло основной критерий включения. 161 человек был отнесен в группу АГ старших возрастов по возрастному критерию, за который принимали возраст старше 55 лет. Средний возраст пациентов составил 65,8±8,4 лет, что сопоставимо с данными современных клинических исследований АГ старших возрастов. Были сформированы группы сравнения. Одну группу составили 28 практически здоровых ровесников, сопоставимых по возрасту, полу, ИМТ и числу курящих (табл. 1). Вторую группу составили пациенты с АГ 55 и лет, также сопоставимые по полу, ИМТ, числу курящих.

Артериальную гипертензию диагностировали согласно Второму Докладу экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-2, 2001). Критерии, предлагаемые в этом докладе, соответствуют рекомендациям ВОЗ 1999 года.

Критерии исключения: вторичный характер гипертензии, уровень креатинина более 150 мкмоль/л, ретинопатия III-IV степени, клинически значимая ортостатическая гипотония, гипокалиемия ниже 3,4 ммоль/л, гиперурикемия более 536 мкмоль/л, наличие в анамнезе хронических заболеваний легких, почечной и печеночной недостаточности; острой стадии инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, нарушения мозгового кровообращения в острой фазе, нарушения ритма сердца, анемия,'повышения температуры тела, инфекционных болезней, сердечной недостаточности III и IV ФК по NYHA, ревматических болезней, состояний, требующих гормональной стероидной терапии или назначения антикоагулянтов, и другой патологии, способной оказать влияние на состояние стенок периферических артерий и их реактивность, диффузное атеро-склеротическое поражение ОСА, гемодинамически значимые стенозы ОСА и её ветвей, любое атеросклеротическое поражение плечевой артерии.

Все пациенты из группы АГ старших возрастов были разделены на две сопоставимые по полу и возрасту подгруппы в зависимости от наличия изолированной систолической артериальной гипертензии.

Следующим этапом произвели разделение группы пациентов с АГ старших возрастов по уровню пульсового АД : относительно низким пульсовым АД считали уровень менее 60 мм рт.ст., относительно высоким - соответственно 60 мм рт.ст. и выше; группы также сопоставимы по полу и возрасту.

Методы исследования

Инструментальное исследование жёсткости артериальной стенки проводилось путём ультразвукового (дуплексного) сканирования артерий эластического типа (общая сонная артерия) и мышечного типа (плечевая артерия) на аппарате Sonos 4500 фирмы «Hewlett Packard» линейным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 3-12 МГц.

Рассчитывали следующие показатели ремоделирования и жёсткости:

• Относительную толщину стенки данной артерии: RWT = 2 х h/DD, где h - толщина стенки, DD - диаметр в диастолу;

• Эластический модуль Петерсона «давление - напряжение» (мм рт.ст. на единицу относительной деформации): Ер = АДп (DD)/(SD - DD), где DD и SD - диаметры в диастолу и систолу соответственно. Величина, обратная (DD)/(SD - DD), является радиальным напряжением стенки. Величина, обратная модулю Петерсона, называется линейной растяжимостью;

• Статический эластический модуль Юнга (мм рт.ст. на единицу относительной деформации) Es = Ер х DD/(2 х h);

• и параметр р: [!= In (АДс/АДд) * DD/(SD - DD) (параметр нелинейной модели артериального комплайэнса);

• Отношение стенка / просвет (W/L);

• Циркумферентное напряжение ЦН (мм рт.ст.) = АДср/ (W/L);

• Артериальная масса (г) VM = PL(^Re2 - xRi2), где Р - плотность артериальной стенки (/>=1.06 х 103 кг/мЗ), L - референтная длина артериального сегмента (L=l см), Re и Ri - наружный и внутренний радиусы, соответственно; величину (¡rRe2 - я-Ri2) называют площадью поперечного сечения стенки.

• Для оценки скорости распространения пульсовой волны пользовались следующим методом. Поскольку основной детерминантой PWV является жёсткость, предложен следующий способ её расчёта (формула Moens-Korteweg):

PWV = V(«-)/(2 Pbt

где Е - эластический модуль Юнга, Ь - толщина стенки (про толщину стенки см. выше), Я - радиус сосуда, Р - плотность крови. Последнюю величину принимали равной 1.06 х 103 кг/мЗ. Величины Ь и Я измеряли при дуплексном сканировании. Модуль Юнга рассчитывали по вышеуказанной формуле. Интегральный показатель жёсткости - расчётная скорость пульсовой волны -был нами проиндексирован последовательно на показатели диастолического, систолического и среднего АД, для каждого артериального бассейна. Это было сделано для оценки жёсткости независимо от текущего состояния центральной гемодинамики. Показатели получили названия индексов диастолического, систолического и индекса среднего давления. Расчёт производился по формулам : Диастолический индекс Р\¥У= Р\¥\7АДд Систолический индекс РХУЧ^ Р\¥У/АДс Индекс среднего давления Р\УУ= РУ/У/АДср

Суточное мониторирование АД проводили осциллометрическим методом при помощи аппарата МнСДП-2 и программного обеспечения ВРЬаЬ (ООО «Пётр Телегин», Россия) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ.

При анализе результатов МАД определяли следующие показатели: средние и экстремумы, индексы времени, индексы площади, вариабельность САД, ДАД, АДср, двойное произведение. Показатели рассчитывались как в среднем за сутки, так и для интервалов «день»-«ночь». Определялись типы суточного ритма АД по степени ночного снижения АД. Пациенты с подозрением на гипертонию белого халата в исследование не включались.

Анализ суточного мониторирования жёсткости артериального русла был реализован в виде дополнительной программы по алгоритму, предложенному ранее Т ] ВпгПоп. Алгоритм использует первую производную периферической осциллограммы. Была выполнена непринципиальная модификация алгоритма, связанная с особенностями работы конкретной системы суточного мониторирования. Определяли следующие показатели, характеризующие эластические свойства артериального русла: мощность пульсового АД (с1Р/(Лпад), временной интервал между экстремумами первой производной Трр, мощность затухания диастолической волны АД (с1Р/с!Тдв). Согласно ранее опубликованным данным [1,2,3] считали, что комплайэнс (податливость) артерий обратно пропорционален с!Р/с1Тпад и Трр, а ОПСС обратно пропорционально ёРМТди. Проводили анализ вариабельности указанных показателей в течение целых суток с рас-

чётом характеристик статистического распределения (арифметическое, геометрическое и гармоническое среднее, ошибка среднего, дисперсия и стандартное отклонение, медиана, мода, границы 95% доверительного интервала, верхний и нижний квартили и межквартильный размах, 10-й и 90-й процентили, максимум, минимум, вариационный размах).

Эхокардиография проводилась для оценки геометрических характеристик миокарда, включая расчет массы миокарда, определение типов ремоделирования, а также систолической и диастолической функции левого желудочка. Эхокардмографичесое исследование проводилось на аппарате Sonos 4500 фирмы «Hewlett Packard» секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 2-5 МГц.

Оценка глазного дна проводилась для выявления ангиопатии и ретинопатии.

Разработка диагностических критериев проводилась процентильным методом, с вариацией процентиля в коридоре от «статистической нормы» до 100% значений нормальной группы, которые не являются выбросами.

Статистическая обработка данных выполнена на IBM PC с помощью программы «Stalistica 6.0». Оценка достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием параметрических (при нормальном распределении признака) и непараметрических методов сравнения. Использовались Меритерий Стью-дента для парных сравнений, критерий U Манна-Уитни, точный критерий Фишера, коэффициенты корреляции Пирсона (г) и Спирмена (R). Различия показателей считались достоверными при р < 0,05.

Результаты

Состояние аптерий эластического и мышечного типов при АГ старших возрастов. При сравнении группы АГ старших возрастов со здоровыми выявлены множественные достоверные различия по морфометрическим параметрам и показателям жёсткости для артерий и эластического, и мышечного типов (таблицы 1,2).

Состояние плечевой артерии характеризовалось сравнимыми с группой здоровых диаметрами просвета. Не было получено достоверных различий для артерий обоих типов по показателю IMT; в то же время общая толщина стенки различалась между группами с высокой степенью достоверности (таблица 1).

Таблица 1.

Структурно-функциональное состояние ОСА при АГ старших возрастов и у относи-

тельно здоровых ровесников.

Показатель / группа Пациенты с АГ Здоровые Р

Диаметр ОСА в диастолу (см) 0,624±0,07 0,571 ±0,05 0,02*

Диаметр ОСА в систолу (см) 0,678±0,06 0,635±0,05 0,02*

Средний диаметр просвета (см) 0,65±0,06 0,60±0,05 0,02*

Наружный диаметр (см) 0,80±0,07 0,72±0,06 0,002*

1МТ (см) 0,067±0,01 0,069±0,01 0,40

Общая толщина стенки (см) 0,153±0,03 0,113±0,01 0,001*

ИЛУТ 0,494±0,104 0,395±0,004 0,001*

\У/Ь 0,237±0,05 0,187±0,001 0,0009*

ЦН 461,9±499,1 368,5±93,0 0,08

Р\УУ (см/с) 7,2±2,12 4,9±2,04 0,004*

Е Петерсона 1063,08±503,57 571,2±2б9,9 0,007*

Е Юнга 2285,9±1312,1 1465,4±694,7 0,08

АМ 0,275±0,06 0,211±0,04 0,002*

* - различия достоверны.

Таблица 2.

Результаты исследования структурно-функционального состояния плечевой ар-

терии при АГ старших возрастов и у относительно здоровых ровесников.

Показатель/группа Пациенты с АГ Здоровые Р

Диаметр в систолу 0,42±0,05 0,43±0,05 0,15

Диаметр в диастолу 0,38±0,04 0,39±0,05 0,18

Средний диаметр просвета 0,40±0,05 0,41 ±0,05 0,25

Средний наружный диаметр 0,52±0,0б 0,51 ±0,06 0,19

1МТ 0,049±0,01 0,046±0,01 0,73

Общая толщина стенки 0,121±0,02 0,105±0,03 0,006*

1ШТ 0,647±0,12 0,538±0,11 0,0001*

Ш/Ь 0,306±0,05 0,26±0,05 0,0001*

цн 395,46±84,4 366,8±91,8 0,055

3,3±0,92 2,7±0,80 0,0007*

Е Петерсона 783,2±399,01 490,7±214,1 0,00003*

Е Юнга 1246,2±669,15 968,7±505,9 0,029*

АМ 0,137±0,04 0,124±0,04 0,03*

* - различия достоверны.

При оценке выраженности изменений артерий мышечного и эластического типов выявлено, что достоверно более значимые изменения произошли в общей сонной артерии: коэффициент конкордации Кендалла равен 0,36 (р<0,05).

Произведён анализ данных с целью определения критериев для различных фенотипов ремоделирования на основании сравнения с группой здоровых ровесников. Как и для типирования ремоделирования миокарда, были использованы показатели массы (АМ) и отношения стенка/просвет (\У/Ь). В качестве критериев были выбраны значения вышеуказанных показателей, равные максимальному значению в группе здоровых, не являющемуся выбросом. Эти значения составили для ОСА - \У/Е >0,20 и УМ>0,275 ; для ПА - >0,333 и УМ>0,17. Ремоделирование типировали следующим образом (таблица 3) : отсутствие ремоделирования артерии, концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия.

Часть группы АГ старших возрастов, в которой не произошло макроскопического ремоделирования ПА, сравнили со здоровыми ровесниками. Результаты представлены в таблице 4. Жёсткость плечевой артерии оказалась достоверно выше в группе АГ старших возрастов даже в отсутствии традиционных макроскопических признаков ремоделирования.

Таблица 3.

Критерии типов ремоделирования артерий эластического (ОСА) и мышечного (ПА) типов у больных АГ старших возрастов.

Артерии мышечного типа ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

отсутствие ремоделирования артерии Ш/Ь <0,333 УМ<0,17

концентрическое ремоделирование \У/Ь >0,333 УМ<0,17

концентрическая гипертрофия У//Ь >0,333 УМ>0,17

эксцентрическая гипертрофия \У/1- <0,333 УМ>0,17

Артерии эластического типа ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

отсутствие ремоделирования артерии \У/Ь <0,20 УМ<0,275

концентрическое ремоделирование \У/Ь >0,20 УМ<0,275

концентрическая гипертрофия >0,20 УМ>0,275

эксцентрическая гипертрофия <0,20 УМ>0,275

Наиболее значительна между грушами различался мода ль Петерсона: 823,61 б±467,990 посравнскиюс477,<Ш8+|%,43 (р=0,0007). Это позволило предположить, что изменение стенки артерии мышечного типа в виде повышения жёсткости может предшествовать в ряде случаев видимому развитию ре моделирования. В отношении ОСА подобных достоверных различий выявлено не было.

Таблица 4.

Состояние артерий мышечного тина у больных АГ старших возрастов, не имеющих признаков рем одели рования по данным дуплексного сканирования.

АГ старших возрастов Группа

- отсутствие ремоделирования Сравнения р j

Бета 6,403 +3,68 4.9974 + 1,97 0,079

ЦН 531,382 +583,84 369,2937 +94,11 0,17

PWV 3,800 +1.110 2,9728 +0,62 0,001 * I

ё Петерсона 823.616 ±467,990 477,9208 +196,43 0,0007 * ' ______II

Е Юнга 1415,611 +765,59 956,9326 +505,93 0,009 * |

RWT 0,585 +0,076 0,5369 +0,11 0,042 *

Диаметр е диастолу 0,394 +0,032 0,4006 +0,02 0.345

АМ 0,118 +0,028 0.1158 ±0,02 ;0,792

Рис. 2. Структура ре моделирования артерий эластического типа при АГ старших возрастов (ОСА ). (КР - концентрическое ремоделирование, ЭГ - эксцентрическая гипертрофия, КГ - концентрическая гипертрофия).

С норма

ВКР аэг и кг □л

Рис 3- Структура ремолелирования артерий мышечного типа с учётом латентного ре-Моделирования. (КР - концентрическое ремоделирование, Л - латентное ремоделиро-ванне, Э1 - эксцентрическая гипертрофия, КГ - концентрическая гипертрофия).

Таким образом, четвёртым типом ремоде.тирования артерий мышечного типа можно считать изолированное повышение жёсткости артерии, наиболее эффективным маркером которого является модуль Петерсона. Критерием диагностики этого типа ремоделироваиня можно считать значение модуля Петерсона свыше 870 (среднее плюс два сигмальных отклонения группы сравнения). Предлагается наименование «латентный тип ремодел ирования». Структура ре моделирования ОСА и ПА с учётом вышеизложенного представлена па рисунках 2 и 3.

Результаты исследования энлотслийзависимой релаксации плечевой артерии представлены в таблице 4, Пациенты, у которых в анамнезе имелись указания на перенесённые атеротромботическне катастрофы, по степени 'ЗЗВД достоверно отличались от прочих лиц с АГ старших возрастов (4,45±1,56 против 11,65±!,43, р=0,013).

Разница в релаксации плечевой артерии в ответ на нитроглицерин была недостоверной как между пациентами с А1 старших возрастов и здоровыми ровесниками, так и между изучаемыми подгруппами АГ старших возрастов (Таблица 3.1.2.1).

С целью установления взаимосвязи между структурой И функциональным состоянием стенки плечевой артерии проведён анализ структура ее ре моделирования в зависимости от наличия эндотелиальной дисфункции. Результаты представлены в таблице 5.

!

Таблица 4.

Результаты исследования ЭЗВД и ЭНВД плечевой артерии при ЛГ старших возрастов в сравнении со здоровыми ровесниками.

Показатели Группа сравнения Пациенты с сердечно-сосудистыми осложнениями в анамнезе Пациенты без сердечнососудистых осложнений в анамнезе Группа АГ старших возрастов

ЭЗВД плечевой артерии, % 17,19±3,64 4,45±1,56 11,65±1,43 8,23±1,15 р=0,005*

р*=0,013

ЭНВД плечевой артерии, % 21,27±5,80 11,45±2,19 17,06±2,32 14,39±1,63 р=0,12

р=0,073

Таблица 5.

Структура ремоделирования ПА в зависимости от наличия ЭД.

Нормальная ЭЗВД ЭД р (точный тест Фишера)

Норма, % 55 35,7 0,2

КР, % 17,5 28,6 0,4

ЛР, % 17,5 14,3 0,8

ЭГ, % 2,5 21,4 * 0,02

кг, % 7,5 0,0 0,3

(КР - концентрическое ремоделирование, ЛР - латентное ремоделирование, ЭГ - экс-

центрическая гипертрофия, КГ - концентрическая гипертрофия). * - статистически достоверное различие долей.

Наличие эндотелиальной дисфункции сопровождалось снижением, хоть и недостоверным, доли нормальных ПА, и существенным повышением доли эксцентрической гипертрофии (в 8 с лишним раз).

Результаты мониторирования артериального давления в группе АГ старших возрастов анализировались в сравнении с пациентами среднего возраста, страдающими АГ. Среднесуточные показатели систолического и диастолического давления между группами достоверно не различались (таблица 6).

Выявлены следующие достоверные различия: у пожилых пациентов реже регистрировались подъёмы ДАД, что нашло отражение в относительно невысоком дневном индексе времени ДАД (в группе среднего возраста 50,96±4,406 %, в группе АГ старших возрастов - 32,96±6,188 % (р=0,0138)). В то же время при АГ старших возрастов была выше вариабельность САД днём ( 13,33±0,861 против 11,41±0,461, р=0,0381).

Лица среднего возраста отличались также достоверно более высокой ночной вариабельностью ДАД (10,52±0,599 по сравнению с 8,05±0,806 в группе АГ старших возрастов, р= 0,0235). Среднесуточная частота сердечных сокращений была закономерно ниже в группе АГ старших возрастов (66,88±2,859 по сравнению с 73,41±1,615 в группе среднего возраста, р=0,0323).

При анализе типов суточного ритма АД выявлены сильные тенденции к преобладанию нормального суточного ритма ДАД среди АГ старших возрастов (61,9% по сравнению с 37,7% среди пациентов среднего возраста, р= 0,052) главным образом за счёт уменьшения доли нондипперов, которая составляла в группе пациентов среднего возраста 41,5%, а среди АГ старших возрастов 19,1 % (р=0,057).

Результаты исследования артериальной жёсткости по данным МАД (суточное мониторирование артериальной жёсткости) проанализированы в сравнении с пациентами среднего возраста, страдающими АГ (таблицы 7, 8).

Показатель (с1Р/(1Т)рр как в среднем за сутки, так и за периоды бодрствования и сна недостоверно различался между группами по всем показателям. Показатель ((ЗР/сТТ)^ в среднем за сутки был одинаков в обеих группах, однако достоверно различался за время бодрствования («дневной» период): среднее значение (бРДП-)^ днём равнялось 0,87±0,034 в группе лиц среднего возраста и 0,73±0,052 в группе АГСВ, р=0,0035.

Показатели суточного мониторирования артериального давления в группе АГ старших возрастов и у пациентов более молодого возраста.

Показатель Пациенты среднего возраста АГ старших возрастов Р

Среднее дневное САД 140,45±1,805 144,21±3,439 0,3237

Среднее дневное ДАД 89,66±1,481 84,96±2,185 0,1165

Дневной индекс САД 48,29±4,542 54,33±6,262 0,3135

Дневной индекс ДАД 50,96±4,406 32,96±6,188 0,0138*

Дневная вариабельность САД 11,41 ±0,461 13,33±0,861 0,0381*

Дневная вариабельность ДАД 9,86±0,386 10,50±0,689 0,5636

Среднее ночное САД 127,57±2,173 134,76±5,052 0,2236

Среднее ночное ДАД 79,00±1,689 74,95±2,670 0,1435

Ночной индекс САД 54,91±4,941 62,95±7,887 0,3847

Ночной индекс ДАД 62,72±4,654 47,86±7,628 0,0944

Ночная вариабельность САД 12,23±0,716 10,60± 1,120 0,2938

Ночная вариабельность ДАД 10,52±0,599 8,05±0,806 0,0235*

Среднесуточное пульсовое АД 50,24±1,084 56,63±3,457 0,1332

Среднесуточный индекс САД 8,00±1,333 9,23±1,952 0,7663

Среднесуточный индекс ДАД 10,59±1,410 11,77±2,273 0,8584

Степень утреннего подъёма САД 29,80±2,568 23,90±3,260 0,2080

Степень утреннего подъёма ДАД 26,43±2,056 20,65±2,462 0,0833

Скорость утреннего подъёма САД 8,20±2,935 0,35±3,444 0,1504

Скорость утреннего подъёма САД 6,51 ±2,215 6,85±3,262 • 0,8429

Среднесуточное САД 137,95±1,815 142,46±3,608 0,2866

Среднесуточное САД 87,61±1,477 83,75±2,120 0,1690

Среднесуточное седнее АД 104,55±1,720 107,68±2,659 0,2116

Среднесуточная средняя ЧСС 73,41 ±1,615 66,88±2,859 0,0323*

Таблица 7.

Характеристики среднесуточного (с!Р/с1Т)рр и (<ЗР/УТ)сь у пациентов с АГСВ и пациентов более молодого возраста.

Средний возраст Пожилые Р

(<1Р/с1Т)рр

Среднее 9,48±0,333 9,40±0,63 0,684

-95% доверительный интервал 8,73±0,318 8,61±0,596 0,548

+95% доверительный интервал 10,22±0,351 10,19±0,674 0,727

Среднее, ночь 9,74±0,373 9,35±0,753 0,483

Среднее, день 8,13±0,357 7,58±0,747 0,193

(ар/ат)«*,

Среднее 0,81 ±0,027 0,77±0,056 0,278

-95% доверительный интервал 0,73±0,025 0,69±0,050 0,157

+95% доверительный интервал 0,90±0,030 0,85±0,063 0,333

Среднее, день 0,87±0,034 0,73±0,052 0,00350*

-95% доверительный интервал (день) 0,77±0,031 0,65±0,047 0,04372*

+95% доверительный интервал (день) 0,96±0,038 0,81±0,057 0,03808*

Геометрическое среднее 0,84±0,033 0,70±0,051 0,03078*

Гармоническое среднее 0,81 ±0,032 0,68±0,050 0,04372*

Медиана 0,84±0,034 0,70±0,054 0,04679*

Нижний квартиль 0,72±0,030 0,59±0,044 0,03190*

Среднее, ночь 0,68±0,028 0,61 ±0,048 0,16530

Характеристики среднесуточного Трр у пациентов с АГСВ и пациентов более молодого возраста.

Средний Возраст Пожилые Р

Среднее 18,66*0,609 23,19±0,782 0,00027*

-95% доверительный интервал 16,98±0,595 21,47±0,703 0,00014*

+95% доверительный интервал 20,34±0,651 24,91 ±0,962 0,00106*

Геометрическое среднее 18,05±0,603 22,72±0,732 0,00017*

Гармоническое среднее 17,49±0,607 22,32±0,718 0,00013*

Медиана 18,43±0,637 22,81 ±0,842 0,00068*

Мода 36,78±5,664 42,63±8,743 0,07734

Частота моды 7,03±0,580 7,92±0,570 0,06109

Минимум 10,86±0,544 15,00±1,041 0,00042*

Максимум 29,95±1,773 38,44±5,306 0,00975*

Нижний квартиль 15,68±0,648 20,97±0,745 0,00007*

Верхний квартиль 20,97±0,667 24,81±0,792 0,00199*

10-й процентиль 13,43±0,619 19,00±0,665 0,00002*

90-й процентиль 24,86±1,117 26,75±0,756 0,01571*

Размах 19,08±1,804 23,44±5,758 0,80780

Межквартильный размах 5,297±0,423 3,84±0,347 0,08022

Дисперсия 27,52±5,999 35,92±19,74 0,21499

Стандартное отклонение 4,66±0,401 4,68±0,968 0,21499

Стандартная ошибка 0,821 ±0,066 0,84±0,154 0,46159

Асимметрия 0,56±0,194 0,75±0,492 . 0,62813

Стандартная ошибка асимметрии 0,42±0,009 0,43±0,024 0,95359

Эксцесс 1,55±0,599 4,91±2,117 0,12587

Стандартная ошибка эксцесса 0,82±0,017 0,85±0,047 0,95359

Это было обусловлено тем, что нижний квартиль ((ЗР/УТ)^ заметно меньше в группе АГСВ (0,59±0,044 по сравнению с 0,72±0,030 в группе лиц среднего возраста, р= 0,03). Это означает, что ОПСС в период бодрствования было в группе АГСВ несколько выше, чем среди лиц среднего возраста.

Наиболее значительные различия между группами выявлены по показателю Трр. Максимально достоверные различия выявлены по показателям 10-го процентиля за сутки и в «дневной» период : среднесуточный 13,4±0,6 против 19,0±0,67 (р=0,000), «дневной» 12,9±0,6 против 19,2±0,8 (р=0,000) в группе пациентов среднего возраста и группе АГСВ, соответственно. Все выявленные различия говорят в пользу того, что в группе АГСВ выше артериальная жёсткость по данным осциллометрического метода МАД.

Характер различий показателей вариабельности (<1Р/сГГ)рр, Трр и (аР/ёТ)^ в целом повторял характер различий средних величин : так, если имелись различия средних, то выявлялся ряд различий по прочим параметрам; напротив, если средние достоверно не различались между группами, то не различались и показатели вариабельности.

Таблица 9.

Результаты исследования структурно-функционального состояния сердца при АГСВ и среди пациентов среднего возраста.

Средний возраст пожилые

ЛП 38,61±1,110 39,49±0,603 0,331

ПЖ 21,47±0,706 22,21±1,062 0,02*

МЖП 11,79±0,280 12,06±0,178 0,176

зслж 11,69±0,244 12,07±0,138 0,01*

КДР 52,64±0,802 52,96±0,543 0,757

КСР 34,21±0,630 34,05±0,585 0,841

КДО 132,94±5,379 135,90±3,974 0,552

ксо 50,31 ±2,253 50,05± 1,958 1,000

ФВ 63,63±0,854 64,47±0,947 0,852

УО 85,83±3,075 88,62±2,001 0,286

Результаты эхокардиографии при АГСВ в сравнении с пациентами среднего возраста представлены в таблице 9.

Размеры полостей сердца в группе АГСВ и группе сравнения достоверно не отличались. Исключение составил размер правого желудочка (ПЖ в группе АГСВ составил 21,47±0,706, в группе сравнения - 22,21±1,062 при р=0,02). При этом средние значения ПЖ в обеих группах находились в пределах допустимых величин, заметно ниже

верхней границы нормы. Толщина задней стенки левого желудочка в группе сравнения составила в среднем 11,69±0,24, тогда как в группе АГСВ -12,1±0,14 (р=0,01).

Таким образом, влияние возраста при АГ на состояние миокарда сводилось к формированию относительной дилатации правого желудочка и гипертрофии миокарда левого желудочка.

Группа пациентов пожилого и старших возрастов, страдающих АГ, достоверно отличалась от лиц среднего возраста более низким уровнем триглицеридов (1,69±0,07 против 2,15±0,18 при р= 0,02), повышенным уровнем липопротеидов высокой плотности (1,69±0,07 против 2,15±0,18 при р=0,02) и, следовательно, более низким индексом атерогенности (2,87±0,13 против 3,74±0,24 при р=0,002).

Подгруппа ИСАГ не отличалась от подгруппы СДАГ по морфологическим характеристикам и показателям жёсткости сосудистой стенки артерий эластического и мышечного типа.

Так, толщина 1МТ ОСА составила в группе лиц с ИСАГ 0,067±0,003 см, среди лиц с СДАГ - 0,067±0,002 см (р=0,97). Общая толщина сосудистой стенки равнялась 0,14±0,006 см у пациентов с ИСАГ, а при СДАГ - 0,15±0,004 (р=0,20). Не было выявлено достоверных отличий между лицами с разными типами АГ по величине исходного диаметра ОСА и его колебаниям. Исходный диаметр просвета составил у пациентов с ИСАГ 0,64±0,13 см, а в группе СДАГ 0,66±0,008 см (р=0,2), средний наружный диаметр - 0,85±0,015 см и 0.88±0.01, соответственно (р=0,1).

Что касается показателей ремоделирования (КДУТ, \УЬ) и жёсткости ОСА, то между разными типами АГ также не выявлено достоверных отличий по данным показателям. Так, эластический модуль Петерсона составил в группе ИСАГ 991,45±101,22 по сравнению с 1143,87±96,1 среди лиц с СДАГ (р=0,27), модуль Юнга -3208,98±1176,48 и 2435,01±247,07 соответственно (р=0,51).

Проведенная оценка ультразвуковой анатомии плечевой артерии не выявила достоверных отличий между группами с разными типами АГ как по обшей толщине сосудистой стенки - 0,123±0,02 см у пациентов с ИСАГ и 0,120±0,02 см у лиц с СДАГ (р=0,95), так и по КИМ - 0,051 ±0,01 см и 0,048±0,009 см соответственно (р=0,17). Основываясь на этих данных можно предположить, что при разных типах АГ в сосудистой стенке протекают идентичные процессы, независимо от величины диастолическо-го АД.

Не выявлено отличий между сравниваемыми группами по диаметру плечевой артерии и его колебаниям у лиц с разными типами АГ. Исходный диаметр просвета

плечевой артерии в покое составил в среднем - 0,407±0,01 см у лиц с ИСАГ и 0,39±0,006 см у лиц с СДАГ (р=0,44). Также не выявлено достоверных отличий по колебаниям диаметра плечевой артерии в систолу и диастолу: систолический диаметр составил 0,428±0,01 см у больных ИСАГ и 0,411±0,009 см - с СДАГ (р=0,2), диастоличе-ский - 0,385±0,05 см в группе с ИСАГ по сравнению с лицами с СДАГ - 0,369±0,04 см (р=0,33). При изучении наружного диаметра плечевой артерии средние показатели также не отличались достоверно между группами и составили - 0,53±0,07 см у больных ИСАГ и 0,51±0,05 см у пациентов с СДАГ (р=0,19).

Все показатели жесткости ПА были недостоверно больше в подгруппе пациентов с ИСАГ. Так, модуль Петерсона составил 850,5+481,5 у лиц с ИСАГ и 702,2±254,1 у пациентов с СДАГ (р=0,19), Р\¥У также не отличалась между группами с разными типами АГ - 45,8±13,1 см/сек у больных ИСАГ и 40,9±10,6 см/сек у пациентов с СДАГ (р=0,1). Достоверно меньше у лиц с ИСАГ циркумферентное напряжение сосудистой стенки - 376,8+72,4 по сравнению с СДАГ - 542,4+378,9 (р=0,03).

Таблица 10.

Индексы Р\¥У ПА и ОСА у лиц с разными типами АГ.

СДАГ ИСАГ Р

Диастолический индекс Р\¥У 0,40+0,097 0,54+0,15 0,00008

Систолический индекс Р\¥У 0,23+0,050 0,28+0,08 0,004

Индекс среднего давления РШУ 0,32+0,073 0,41+0,11 0,0003

Диастолический индекс Р\УУ 0,076 0,02 0,081 0,03 0,50

Систолический индекс Р\УУ 0,044 0,01 0,042 0,01 0,50

Индекс среднего давления Р\УУ 0,061 0,02 0,062 0,02 0,90

Поскольку группы достоверно различались по уровню артериального давления, интегральный показатель жёсткости - расчётная скорость пульсовой волны - был проиндексирован последовательно на показатели диастолического, систолического и среднего АД, для каждого артериального бассейна. Показатели получили названия индексов : диастолического, систолического, индекса среднего давления. Полученные показатели сравнили между группами (таблица 10). Выявлены существенные достоверные различия между всеми индексами для ПА (таблица 10). Для ОСА, напротив, получены крайне недостоверные результаты.

Не получено достоверных различий между долями каждого вида ремоделирова-ния ОСА либо ПА в подгруппах ИСАГ и СДАГ (таблицы И, 12).

Структура ремоделирования ОСА в зависимости от типа АГ.

ИСАГ СДАГ р (точный тест Фишера)

Норма, % 18.8 14.8 нд

КР, % 34.4 25.9 Нд

КГ, % 46.9 59.3 нд

Таблица 12.

Структура ремоделирования ПА в зависимости от типа АГ.

ИСАГ СДАГ р (точный тест Фишера)

Норма, % 30.6 36.7 Нд

КР, % 19.4 26.7 Нд

ЛР, % 30.6 23.3 Нд

ЭГ, % 5.6 3.3 Нд

КГ, % 13.9 10.0 Нд

Таблица 13.

Структура ремоделирования ПА при ИСАГ в зависимости от наличия ЭД.

Нормальная ЭЗВД ЭД р (точный тест Фишера)

Норма, % 62,1 30,6 * 0,04

КР,% 13,8 19,4 Нд

ЛР, % 13,8 30,6 Нд

ЭГ, % 5,2 5,6 Нд

КГ, % 5,2 13,9 Нд

*- различия достоверны.

Проанализированы показатели сосудистой реактивности плечевой артерии при ИСАГ. При сравнении подгрупп больных с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ различий не выявлено: так, ЭЗВД на фоне гиперемии составила в среднем 11,6% (р=0,18), ЭНВД на фоне нитроглицерина - в среднем 12,7% (р=0,49), толщина КИМ 0,075 см (р=0,81).

Показатели суточного мониторирования АД у пациентов с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ.

Показатель Пациенты с ИСАГ Пациенты с СДАГ Р

Среднее дневное САД 133,35±1,488 143,79±1,942 0,0054*

Среднее дневное ДАД 75,94± 1,343 91,57±1,240 <0,0001*

Дневной индекс САД 29,65±5,159 55,62±4,219 0,0053*

Дневной индекс ДАД 4,41 ±0,832 56,67±3,565 <0,0001*

Дневная вариабельность САД 11,00±0,845 12,25±0,483 0,365

Дневная вариабельность ДАД 8,65±0,771 10,43±0,366 0,0067*

Среднее ночное САД 122,50±2,890 131,57±2,549 0,0967

Среднее ночное ДАД 68,06±2,104 80,55±1,570 0,0002*

Ночной индекс САД 41,63±8,495 61,48±4,670 0,0432*

Ночной индекс ДАД 28,69±6,496 66,72±4,231 0,0002*

Ночная вариабельность САД 10,44±1,288 12,16±0,684 0,3381

Ночная вариабельность ДАД 7,63±0,870 10,46±0,571 0,0153*

Среднесуточное пульсовое АД 55,00±!,878 51,25±1,641 0,0705

Среднесуточный индекс САД 8,75±1,863 8,20±1,342 0,8740

Среднесуточный индекс ДАД 10,58±2,231 11,03±1,417 0,8073

Степень утреннего подъёма САД 27,06±4,150 28,46±2,406 0,9287

Степень утреннего подъёма ДАД 21,75±3,064 25,691±1,934 0,3935

Скорость утреннего подъёма САД 12,25±6,343 4,16±2,385 0,3747

Скорость утреннего подъёма САД 14,94±3,582 4,18±2,013 0,0236*

Среднесуточное САД 131,24±1,705 141,48±1,991 0,0050*

Среднесуточное САД 75,06± 1,365 89,52±1,254 <0,0001*

Среднесуточное седнее АД 95,81±2,027 107,92± 1,600 <0,0001*

Среднесуточная средняя ЧСС 66,85±2,626 72,93±1,693 0,0738

*-различия достоверны.

У пациентов с ИСАГ наличие ЭД ассоциировано с уменьшением доли «нормальных» плечевых артерий в 2 раза (таблица 13).

Результаты мониторирования артериального давления при ИСАГ проанализированы в сравнении с группой СДАГ (таблица 14). Дневной уровень САД оказался значимо (р=0,0054) выше у пациентов с СДАГ и составил 143,79±1,942 мм рт.ст, в сравнении с 133,35±1,488 мм рт. сту пациентов с ИСАГ.

Дневной индекс времени САД оказался достоверно (р=0,0053) более высоким в группе пациентов с СДАГ и составил 55,62±4,219%, против 29,65±5,159% у пациентов с ИСАГ, аналогичная ситуация сложилась и в отношении ночного индекса времени САД, значимо (р=0,0432) более высокие цифры которого были зарегистрированы у пациентов с СДАГ -61,48±4,670%, в сравнении с 41,63*8,495% у пациентов с ИСАГ.

Достоверные различия между группами были выявлены по уровням дневного (р<0,0001) и ночного (р=0,0002) индексов времени ДАД. Дневной индекс времени ДАД в группе с СДАГ составил 56,67±3,565%, в сравнении с 4,41±0,832% у больных ИСАГ. Ночной индекс времени ДАД также оказался выше у больных с СДАГ и составил 61,48±4,670%, против 28,69±6,496% в группе больных ИСАГ.

Дневная и ночная вариабельность САД достоверных различий между группами не продемонстрировала. Дневная вариабельность ДАД была значимо (р=0,0067) ниже в группе больных с ИСАГ и составила 8,65±0,771, в сравнении с 10,43±0,366. Ночная вариабельность также была достоверно (р=0,0153) ниже в группе больных с ИСАГ 7,63±0,870, в сравнении с 10,46±0,571 в группе с СДАГ.

Скорость утреннего подъёма ДАД у больных ИСАГ была значимо (р=0,0236) выше и составила 14,94±3,582, в сравнении с 4,18±2,013 в группе СДАГ. Различия в частоте встречаемости ритмов САД и ДАД в группах с ИСАГ и СДАГ оказались статистически незначимы.

Существенные результаты анализа суточного мониторирования жёсткости артерий при ИСАГ в сравнении с СДАГ по данным МАД представлены в таблице 15.

Средние величины с1Р/(Л"пад, Трр, с1Р/<ЗТд„ достоверно не отличались между группами. Для каждого показателя выявлены достоверные различия стандартных ошибок (БЕ) асимметрии и эксцесса.

Результаты эхокардиографии при ИСАГ в сравнении с пациентами среднего возраста представлены в таблицах 16 и 17. Достоверных различий между группами, в том числе по структуре ремоделирования, выявлено не было.

Таблица 15.

Характеристики среднесуточных показателей жёсткости при ИСАГ в сравнении с

СДАГ.

ИСАГ СДАГ Р

иР/(1Т„м 9,70±0,616 9,37±0,343 0,649

БЕ асимметрии 0,39±0,013 0,43±0,012 0,0236*

5Е эксцесса 0,76±0,024 0,85±0,022 0,0236*

трр 19,7±1,5 20,1±1,5 0,76

БЕ асимметрии 0,39±0,01 0,42±0,01 0,026*

БЕ эксцесса 3,9±1,7 2,1±1,7 0,036*

(1Р/с1Тд, 0,78±0,039 0,81 ±0,031 0,8524

БЕ асимметрии 0,39±0,013 0,43±0,011 0,0236*

вЕ эксцесса 0,76±0,024 0,85±0,022 0,0236*

Таблица 16.

Структурно-функциональное состояние сердца при ИСАГ в сравнении с СДАГ по данным эхокардиографии.

ИСАГ СДАГ Р

ЛП 42,25±2,55 38,60±1,119 0,155

ПЖ 23,25± 1,065 21,71 ±0,705 0,365

МЖП 12,19±0,57 11,91 ±0,284 0,648

ЗСЛЖ 12,19±0,963 11,87±0,239 0,940

КДР 53,13±1,608 52,80±0,896 0,871

КСР 32,83±1,17 34,33±0,733 0,363

кдо 138,25±9,09 134,14±5,94 0,804

ксо 44,58±3,803 51,14±2,61 0,308

ФВ 67,58±1,743 63,57±0,904 0,095

УО 93,63±6,758 86,48±3,292 0,180

Ремоделирование миокарда левого желудочка при ИСАГ в сравнении с СДАГ по данным эхокардиографии.

ИСАГ СДАГ Р

Норма, % 8.9 17.2 Нд

КР, % 50.0 31.0 Нд

ЭГ, % 8.9 0.0 Нд

КГ, % 32.4 51.6 Нд

Группа ИСАГ характеризовалась несколько более благоприятными показателями липидного спектра, а именно более высоким уровнем альфа-холестерина (1,52±0,04 по сравнению с 1,36±0,05 в группе СДАГ, р=0,040).

Поскольку группы ИСАГ и СДАГ оказались схожи по многим параметрам ре-моделирования сердца и сосудов, было сделано предположение о неоднородности группы СЛАГ за счёт присутствия в её составе так называемой «систолической АГ II типа». В литературе постулируется существование такого вида АГ, патогенетически эквивалентного ИСАГ, но с повышенным ДАД. Предлагалось (Цфасман) диагностировать такую форму АГ у лиц с ИСАГ, имевших в прошлом повышенное ДАД. То есть, речь идёт лишь о ретроспективном диагнозе по признаку нормализации ДАД, что на практике малополезно.

Анализировали группу СДАГ с целью выделить в ней подгруппу «смешанной» АГ. Поскольку основным механизмом ИСАГ принято считать повышение жёсткости артерий с повышением ПАД, анализировали уровень ПАД в подгруппе СДАГ методом кластерного анализа (метод К-средних, 2 группы).

В результате получены следующие кластеры ПАД :

1) кластер относительно низкого ПАД (среднее + стандартное отклонение) 48 + 5 мм рт.ст.;

2) кластер относительно высокого ПАД (среднее + стандартное отклонение) 81 + 10 мм рт.ст.

Граница между данными кластерами относительно высокого и относительно низкого пульсового давления проходила примерно на уровне 60 мм рт.ст.

Известно, что кластерный анализ не имеет меры достоверное™ и служит инструментом для формулировки гипотез. Средствами дискриминантного анализа проверяли гипотезу, согласно которой пульсовое АД является маркёром повышенной жёсткости и может эффективно выделять подгруппу систолической АГ в группе СДАГ. СДАГ поделили на две группы (ПАД <60 мм рт.ст. и ПАД >60 мм рт.ст. ). В качестве переменных модели эмпирически выбрали такие показатели жёсткости плечевой артерии, как PWV и модуль Петерсона. Получена следующая разница классификационных функций (Wilks lambda 0.6, р<0,0087):

[ПАД>60] = 1.275 PWV- 0.033 Р - 15.1 [ПАД<60] =1.16 PWV- 0.036Р - 10.8

X = 1.115 Р\УУ + 0.003 Р - 4.3

, где X - классификационный балл, Р\\'У - скорость распространения пульсовой волны, Р - модуль Петерсона.

При неотрицательном классификационном балле диагностируется систолическая АГ, патогенетически эквивалентная ИСАГ (смешанная АГ).

ИСАГ и смешанная АГ формируют, таким образом, патогенетически однородную группу. Проведено изучение этой группы (группа систолической гипертензии) в сопоставлении с группой сравнения, в которую вошли остальные пациенты с АГСВ.

Результаты оценки ультразвуковой анатомии и показателей жесткости сосудистой стенки обшей сонной артерии как представителя артерий эластического типа приведены в таблице .

Напряжение стенки (0,277 по сравнению с 0,269 при р=0,0057) и модуль Петерсона (1145,166 против 799,211 в группе сравнения, р=0,016) были закономерно повышены в группе с пульсовым АД более 60 мм рт.ст.

Имелась тенденция к повышению модуля Юнга (2448,531 при 1763,082 в группе сравнения, р=0,07) и параметра бета (8,98 при 6,99 в группе сравнения, р=0,08) сонной артерии в группе с высоким ПАД. Таким образом, высокое пульсовое АД у пожилых, приводя к повышению жёсткости стенки, достоверно увеличивало напряжение стенки и модуль Петерсона.

Таблица 18.

Результаты оценки ультразвуковой анатомии и показателей жесткости сосудистой стенки сонной артерии в зависимости от уровня ПАД.

Показатель ПАД >60 ПАД<60 Р

Диаметр ОСА в диастолу (см) 0,623+0,073 0,629+0,014 0,75

Диаметр ОСА в систолу (см) 0,676+0,073 0,684+0,011 0,61

Средний диаметр просвета (см) 0,649+0,072 0,656+0,012 0,69

Наружный диаметр (см) 0,803+0,077 0,805+0,019 0,84

КИМ (см) 0,068±0,015 0,062+0,008 0,16

Общая толщина стенки (см) 0,154+0,024 0,149+0,009 0,76

0,499+0,107 0,480+0,024 0,42

0,239+0,050 0,229+0,011 0,38

ЦН 480+91 361+80 0,006*

Р\УУ (м/с) 7,49+2,1 6,28+2,3 0,052

Е Петерсона 1145±495 799+522 0,02*

Е Юнга 2449±1314 1763+1302 0,07

АМ 0,277+0,06 0,269+0,04 0,52

Бета 8,98+3.8 6,99+4.1 0,08

* - различия достоверны.

Оценка ультразвуковой анатомии и показателей жесткости сосудистой стенки плечевой артерии представлена в таблице 19. Диаметр плечевой артерии в диастолу был достоверно больше в группе с повышенным ПАД : 0,384 против 0,359 при р= 0,026.

Таблица 19.

Результаты оценки ультразвуковой анатомии и показателей жесткости сосудистой стенки плечевой артерии в зависимости от уровня ПАД.

Показатель ПАД >60 ПАД<60 Р

Диаметр ПА в диастолу (см) 0,384+0,04 0,359+0,04 0,026*

Диаметр ПА в систолу (см) 0,425+0,042 0,403+0,042 0,096

Средний диаметр просвета(см) 0,404+0,041 0,381+0,04 0,76

Наружный диаметр (см) 0,525+0,050 0,504+0,049 0,28

КИМ (см) 0,049+0,004 0,05+0,005 0,85

Общая толщина стенки (см) 0,121+0,018 0,123+0,018 0,68

1ШТ 0,634+0,09 0,691+0,123 0,006*

\У/Ь 0,301±0,045 0,326+0,058 0,104

цн 484,9+81,3 340,3+78,6 0,0036*

Р\УУ (м/с) 4,02+0,98 2,9+0,80 0,00014*

Е Петерсона 864+329 509+205 0,000263*

Е Юнга 1390+669 754+377 0,000033*

АМ 0,137+0,025 0,136+0,026 0,96

Бета 6,68+2,1 4,46+1,8 0,0028*

Сравнение результатов прочих измерений не выявило достоверных различий между группами, хотя средние значения диаметров плечевой артерии в группе с ПАД более 60 мм рт.ст. были несколько выше.

Тем не менее, больший диаметр ПА в сочетании с повышенным пульсовым АД обусловили наличие высокодостоверных различий по ряду показателей жёсткости стенки. Так, в группе пульсовой АГ выявлены достоверно более высокие уровни напряжения стенки (484,9 против 340,3 в группе сравнения при р=0,0036), Р\УУ (4,02 м/с

против 2.9 м/с в группе сравнения при р=0,00014), Е Петерсона (863,66 по сравнению с 509,413 при р=0,000263) и Юнга (1390,77 по сравнению с 754,75 при р=0,000033). Нелинейный параметр жёсткости бета также был достоверно выше в группе с ПАД более 60 мм рт.ст. (6,68 против 4,46 при р=0,0028).

Таким образом, состояние плечевой артерии подгруппы с пульсовым АД более 60 мм рт.ст. по сравнению с остальными пациентами с АГ характеризуется увеличенным диастолическим диаметром просвета и повышенной жёсткостью при одинаковых прочих параметрах ремоделирования.

Результаты сравнительного анализа структуры ремоделирования артерий эластического (ОСА) и мышечного (ПА) типов представлены в таблицах 20 и 21.

Таблица 20.

Структура ремоделирования ОСА при АГСВ в зависимости от уровня пульсово-

го давления.

ПАД >60 ПАД <60 р (точный тест Фишера)

Норма, % 18 11 н.д.

КР, % 30 33 н.д.

КГ, % 52 56 н.д.

Таблица 21.

Структура ремоделирования ПА при АГСВ в зависимости от уровня пульсового давления.

ПАД >60 ПАД <60 р (точный тест Фишера)

Норма, % 26 78 < 0.05*

КР, % 23 22 н.д.

ЛР, % 32 0 < 0.05*

ЭГ, % 5 0 н.д.

КГ, % 14 0 < 0.05*

Структура ремоделирования ОСА не различалась достоверно между группами. Структура ремоделирования ПА была менее благоприятна на фоне повышенного ПАД : существенно меньше была доля нормальных артерий как за счёт латентного ремоделирования, так и за счёт гипертрофии, главным образом концентрической.

Степень дилатаиии плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией не отличалась достоверно между рассматриваемыми группами, составив 15.0+7.3 и 19.5+10.1 в группах с относительно высоким и относительно низким ПАД, соответственно.

Структура ремоделирования артерий в зависимости от наличия ЭД при АГСВ с высоким ПАД представлена в таблице 22.

Таблица 22.

Структура ремоделирования ПА при АГСВ с высоким ПАД в зависимости от наличия ЭД.

Нормальная ЭЗВД ЭД р (точный тест Фишера)

Норма, % 28,6 30,0 н.д.

КР, % 23,8 40,0 н.д.

ЛР, % 33,3 10,0 0,007*

ЭГ, % 0,0 20,0 0,001*

КГ, % 14,3 0 0,01*

Наличие ЭД было ассоциировано с достоверным уменьшением доли типа ЛР за счет эксцентрической гипертрофии (таблица ). При наличии сохранной ЭЗВД гипертрофия была представлена типом КГ (таблица).

Среднесуточные показатели МАЛ при повышенном ПАД в сравнении с прочими пациентами приведены в таблице 23.

Выбор уровня пульсового АД в качестве критерия формирования подгрупп закономерно привёл к ряду достоверных различий по показателям пульсового, систолического и среднего АД в течение суток (таблица ). Следует отметить, что достоверных различий в показателях суточного ритма и суточной динамики между группами не было выявлено.

Достоверно между группами различался среднесуточный показатель ((1Р/с1Т)рр, а также многочисленные характеристики его суточной изменчивости .

Трр достоверно не отличался между группами (20,14±0,59 при ПАД более 60 мм рт.ст. против 19,50±1,67 в группе сравнения, р=0,74). Однако вариабельность его была достоверно выше в группе с относительно низким ПАД, что нашло отражение в повышении межквартильного размаха, дисперсии, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего (таблица 25).

Среднесуточные показатели МАД при АГСВ в зависимости от уровня ПАД.

ПАД <60 ПАД >60 Р

Среднее дневное САД 137,88+1,30 157,60±4,88 0,00006

Среднее дневное ДАД 87,92±1,21 89,67±4,17 0,66

Дневной индекс САД 43,06±3.76 80,60+6.83 0,00007

Дневной индекс ДАД 44,82±3,88 48,80±10,60 0,92

Дневная вариабельность САД 11,66+0,42 13,46+1,30 0,16

Дневная вариабельность ДАД 10,06±0,37 10,00±0,85 0,99

Среднее ночное САД 124,87+1,50 151,85±7,35 0,0002

Среднее ночное ДАД 76,92±1,34 82,23+5,22 0,35

Ночной индекс САД 50,93+4,43 86,54±7,60 0,0009

Ночной индекс ДАД 56,82±4,34 66,38+10,59 0,32

Ночная вариабельность САД 11,93±0,64 11,00+1,79 0,69

Ночная вариабельность ДАД 10,12±0,51 8,42±1,58 0,17

Среднесуточное пульсовое АД 49,23+0,67 68,53±2,41 <0,000000

Среднесуточный индекс САД 8,40+1,21 8,00±2,79 0,88

Среднесуточный индекс ДАД И,02±1,31 10,29±2,99 0,75

Степень утреннего подъёма САД 28,95±2,28 24,17+5,07 0,38

Степень утреннего подъёма ДАД 25,34±Л,70 22,17+5,22 0,35

Скорость утреннего подъёма САД 7,71+2,61 -2,50±4,77 0,099

Скорость утреннего подъёма САД 6,37±1,96 7,75+5,08 0,84

Среднесуточное САД 135,22±1,26 157,00+5,01 0,00002

Среднесуточное САД 85,98+1,18 88,47+4,16 0,57

Среднесуточное седнее АД 103,48±1,27 114,36±5,09 0,019

Среднесуточная средняя ЧСС 72,18±1,58 67,78±3,78 0,18

Результаты исследования артериальной жёсткости по данным МАД были следующими (таблицы 24, 25).

Таблица 24.

Характеристики среднесуточного (сШ/ёТЭрр у пациентов с АГСВ в зависимости от уровня ПАД.

ПАД <60 ПАД >60 Р

Среднее 8,89±0,26 12,19±0,71 0,0003

-95% доверительный интервал 8,14±0,24 11,38±0,68 0,0002

+95% доверительный интервал 9,64±0,28 12,99±0,74 0,0004

Геометрическое среднее 8,68±0,25 11,97±0,70 0,0002

Гармоническое среднее 8,48±0,25 11,75±0,69 0,0002

Медиана 8,65±0,26 12,08±0,73 0,0002

Мода 90,46±4,49 101,00±0 0,29

Минимум 5,51±0,20 7,73±0,48 0,0004

Максимум 14,17±0,50 17,95±0,81 0,0008

Нижний квартиль 7,56±0,23 10,69±0,67 0,0003

Верхний квартиль Ю,03±0,30 13,60±0,78 0,0005

10-й процентиль 6,63±0,21 9,32±0,53 0,0003

90-й процентиль 11,44±0,35 15,21 ±0,98 0,002

Размах 8,66±0,47 10,22±0,57 0,02

Межквартильный размах 2,47±0,11 2,91 ±0,26 0,09

Дисперсия 4,21 ±0,34 5,56±0,62 0,049

Стандартное отклонение 1,98±0,08 2,33±0,13 0,049

Стандартная ошибка 0,36±0,02 0,40±0,03 0,16

Асимметрия 0,72±0,11 0,45±0,20 0,51

Эксцесс 1,26±0,46 0,81 ±0,55 0,72

Стандартная ошибка эксцесса 0,84±0,02 0,78±0,03 0,37

Среднесуточный показатель (ёР/УТ)^ был выше в группе с относительно повышенным ПАД. Это преобладание осталось недостоверным, хотя имелась достоверная разница показателей, характеризующих область низких значений (минимума, «нижнего» -95% доверительного интервала и 10 процентиля, нижнего квартиля, таблица) - в группе с повышенным ПАД они были выше. Данная разница дополнительно обусловила наличие достоверных различий между группами по показателям гармонического и геометрического среднего (таблица 25).

Таблица 25.

Характеристики среднесуточного Трр и (сШ/ёТ)^ у пациентов с АГСВ в зависимости от уровня ПАД.

ПАД <60 ПАД >60 Р

Трр

Среднее 20,14±0,59 19,50±1,67 0,74

Нижний квартиль 5,22±0,36 3,11±0,46 0,013

Дисперсия 33,89±8,54 11,29±2,15 0,020

Стандарное отклонение 4,96±0,47 3,25±0,30 0,020

Стандартная ошибка 0,88±0,08 0,55±0,04 0,004

(¿р/атхы

Среднее 0,78±0,03 0,90±0,07 0,13

-95% доверительный интервал 0,70±0,02 0,82±0,06 0,04

+95% доверительный интервал 0,87±0,03 0,97±0,08 0,25

Геометрическое среднее 0,75±0,03 0,87+0,06 0,08

Гармоническое среднее 0,72±0,02 0,85±0,06 0,06

Медиана 0,75±0,03 0,88±0,06 0,06

Минимум 0,41 ±0,02 0,53±0,04 0,013

Нижний квартиль 0,63±0,02 0,73±0,05 0,076

10-й процентиль 0,53±0,02 0,64+0,05 0,036

Таким образом, высокое (более 60 мм рт.ст.) пульсовое АД сопровождается достоверным повышением артериальной жёсткости ((()Р/с1Т)рр) в сочетании с повышенной вариабельностью Трр и ОПСС ((ёР/УТ^).

Результаты исследования структурно-функционального состояния сердца по данным эхокардиографии в зависимости от уровня ПАД представлены в таблицах 26, 27.

Таблица 26.

Структурно-функциональное состояние сердца при АГСВ в зависимости от уровня ПАД.

ПАД <60 ПАД >60 Р

ЛП 38,94±1,018 38,64±1,67 0,853853

пж 22,00±0,664 23,55±0,99 0,265060

МЖП 11,74±0,257 11,82±0,54 0,992879

ЗСЛЖ 11,75±0,251 11,68±0,52 0,936319

КДР 52,69±0,729 55,00±1,74 0,142920

КСР 34,46±0,669 34,09±1,36 0,909067

кдо 134,86±4,620 142,73±14,05 0,210603

ксо 51,14±2,415 49,22±4,45 0,993012

ФВ 63,79±0,888 67,14±1,37 0,036890*

УО 85,74±2,565 100,27±6,89 0,050967

Следует отметить некоторое достоверное повышение ФВ среди лиц с повышенным ПАД, а также закономерную тенденцию к повышению УО в этой же группе (таблица 26).

Структура ремоделирования миокарда ЛЖ представлена в таблице 27. Достоверных различий между группами выявлено также не было.

Структура ремоделирования миокарда ЛЖ в зависимости от уровня пульсового АД.

ПАД <60 ПАД >60 Р

Норма, % 11,1 7,4 нд

КР, % 44,4 33,3 нд

ЭГ, % 0,0 ИЛ нд

КГ, % 44,4 48,1 нд

Уровевнь альфа-холестерина был достоверно выше в группе с относительно повышенным пульсовым АД (1,62+0,04 против 1,4±0,05 в группе сравнения, р=0,033).

Проводили анализ взаимосвязи типа артериальной гипертензии и уровня кар-диоваскулярного риска. Результаты представлены в таблицах 28,29.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия не отличалась от сис-толо-диастолической по степени риска, в том числе по фремингемской шкале и по шкале Score (таблица 28).

Таблица 28.

Уровень кардиоваскулярного риска при ИСАГ в сравнении с СДАГ.

Показатели ИСАГ СДАГ Р

Доля лиц в группе риска 3, % 72 70 0,8

Доля лиц в группе риска 4, % 28 30 0,8

Уровень риска по фремингемской шкале, %+SE 6,3+0,7 8,3+0,9 0,3

Уровень риска по шкале SCORE, %+SE 0,08+0,01 0,1+0,02 0,7

Таблица 29.

Уровень кардиоваскулярного риска в зависимости от уровня пульсового АД.

Показатели ПАД<60 ПАД>60 Р

Доля лиц в группе риска 3, % 76 63 0,15

Доля лиц в группе риска 4, % 24 36 0,12

Уровень риска по фремингемской шкале, %+SE 6,8+1,2 11,4+4,6 0,5

Уровень риска по шкале SCORE, %+SE 0,03+0,005 0,12+0,05 0,04*

При систолической артериальной гипертензии степень риска по Score была достоверно выше, чем при нормальном уровне пульсового давления (таблица 5.6.1). Таким образом, выделение лиц с повышенным пульсовым давлением эффективно маркирует повышение кардиоваскулярного риска.

Выводы

1. Ремоделирование артерий эластического и мышечного типа в сравнении с группой здоровых отличается существенным повышением показателей жёсткости, особенно выраженным для общей сонной артерии. Ремоделирование артерий эластического типа характеризуется развитием дилатации.

2. Толщина комплекса интима-медия между группами артериальной гипертензии и группой здоровых достоверно не различалась. В то же время общая толщина стенки артерий как эластического, так и мышечного типа достоверно больше у больных артериальной гипертензией, чем в группе здоровых ровесников: для артерий эластического типа её величина составляет 0.153±0.03 см по сравнению с 0.113±0.01 см, для артерий мышечного типа - 0.121±0.02 см по сравнению с 0.105±0.03 см.

3. При артериальной гипертензии старших возрастов показатель артериальной массы и отношение стенка-просвет достоверно больше, чем в группе здоровых, что свидетельствует о гипертрофии стенки сосудов. Это позволяет использовать 100-й про-центиль, статистически не являющийся выбросом, в качестве критерия нормы для определения следующих типов ремоделирования артерий: концентрического ремодели-рования, концентрической гипертрофии, эксцентрической гипертрофии.

Критериями ремоделирования артерий эластического типа могут служить показатель W/L (отношение стенка/просвет) более 0,2 и повышение массы стенки артерии более 0,275 ед. Критериями ремоделирования артерий мышечного типа могут служить показатель W/L (отношение стенка/просвет) более 0,3 и повышение массы стенки артерии более 0,17 ед.

4. При артериальной гипертензии старших возрастов состояние артерий мышечного типа, не имеющих признаков ремоделирования, характеризует повышенная по сравнению с группой здоровых лиц жёсткость. При этом наиболее увеличен модуль Петерсона, который всегда больше или равен 870.

5. Пациенты, у которых в анамнезе имелись указания на перенесённые атерот-ромботические катастрофы, по степени эндотелийзависимой вазодилатации достоверно отличались от прочих лиц с АГП (4,45±1,56 % против 11,65±1,43 %, р=0,013).

6. Наиболее неблагоприятным типом ремоделирования плечевой артерии при АГП является эксцентрическая гипертрофия: нарушении функции эндотелия сопровождается достоверным повышением доли этого типа ремоделирования (с 3% до 21%).

7. Суточная динамика АД при АГ старших возрастов (в сравнении с лицами среднего возраста, страдающими АГ) характеризуется сравнительно высокой долей нормального ДДД в течение суток, повышенной вариабельность САД в «дневной» период в сочетании с пониженной вариабельностью ДАД в период сна, относительно низкой среднесуточной частотой сердечных сокращений. Это сопровождалось повышением среднесуточной жёсткости плечевой артерии.

8. Особенностями состояния сердечно-сосудистой системы при АГ старших возрастов является формирование дилатации правого желудочка и гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне сравнительно благоприятного состава липидов плазмы.

9. Подгруппа ИСАГ, по данным измерений на визитах и суточного мониториро-вания АД, характеризовалась более низким уровнем артериального давления, низкой продолжительностью систолической и диастолической гипертонии в течение суток. Несмотря на это, выраженность ремоделирования артерий и миокарда, степень эндоте-лиальной дисфункции при ИСАГ не меньше, чем при систоло-диастолической гипер-тензии.

10. Подгруппу систоло-диастолической артериальной гипертензии образуют два различные по уровню пульсового АД кластера. Повышенное пульсовое давление (>60 мм рт.ст.) может служить в качестве клинического маркёра так называемой смешанной систолической АГ. По данным дискриминантного анализа, такие показатели жёсткости, как скорость распространения пульсовой волны и модуль Петерсона являются эффективными предикторами повышенного пульсового давления.

11. Состояние артерий эластического и мышечного типа при систолической (изолированной и смешанной) артериальной гипертензии старших возрастов характеризуется достоверным повышением жёсткости стенки артерий эластического и мышечного типа по данным ультразвукового исследования и мониторнрования артериальной жёсткости, снижением суточной вариабельности жёсткости, достоверным снижением доли интактной плечевой артерии с повышением частоты латентного ремоделирования и концетрической гипертрофии.

12. Повышение пульсового артериального давления при АГ старших возрастов ассоциировано с повышенным кардиоваскулярным риском по SCORE, в отличие от ИСАГ.

Практические рекомендации

1. Дуплексное сканирование ОСА и ПА при АГСВ должно быт дополнено таким показателем ремоделирования, как общая толщина стенки ОСА и ПА.

2. Наряду с морфометрией, рекомендуется производить расчёт показателей жёсткости стенки ПА, что позволит диагностировать латентный тип ремоделирования по предложенным выше критериям.

3. Метод оценки суточной жёсткости артериальной стенки рекомендуется использовать у лиц, находящихся в группе повышенного риска по артериосклерозу (пожилые, ИСАГ, повышенное пульсовое АД), у которых одномоментные методы оценки жёсткости не позволили выявить её повышение.

4. В качестве клинического маркёра систолической артериальной гипертензии при АГ старших возрастов следует ориентироваться на пульсовое АД, равняющееся или превышающее 60 мм рт.ст.

5. Дуплексное сканирование плечевой артерии при АГ старших возрастов с расчётом классификационного балла объективизирует диагноз синдрома артериальной жёсткости как маркёра повышенного кардиоваскулярного риска.

Список публикаций

1. Well-known factor of serious vascular events in hypertensives and added value of endothclium-dependent arterial relaxation // Atherosclerosis Suppl. - 2001. - Vol.2. - P.52 (соавторы Л.А. Некрутенко, Д.А. Лыкова)

2. Оптимизация гипотензивной терапии ингибитором АГ1Ф с учётом типа гемодинамики : VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва, 2001 - С.178. (соавтор А.В. Туев)

3. Диастолическая дисфункция: корреляция с жесткостью артериальной стенки : тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии". - Москва, 2001 (соавтор А.В.Туев). - С.95

4. Endothelial dysfunction associated with previous myocardial infarction and stroke in elderly hypertensives // Atherosclerosis Suppl. - 2001. - Vol.2. -P.53 (соавторы Л.А. Некрутенко, Д.А. Лыкова)

5. Дисфункция эндотелия - фактор риска при артериальной гипертензии у пожилых : тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». - Москва, 2001. - С. 39 (соавторы Л.А. Некрутенко, Д.А.Лыкова)

6. Влияние арифона на структуру и функцию артерий у пожилых больных артериальной гипертензией : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - СПб, 2002 - С.7. (соавторы Л.А. Некрутенко, Д.А. Лыкова)

7. Возможности повышения качества гипотензивной терапии артериальной гипертензии : сборник материалов II Международной конференции «Клинические испытания лекарственных веществ в России». - М., 2002. - С. 168 -169. (соавторы А.В. Туев, О.В. Хлынова, Л.Н. Шкляева)

8. Effect of Indapamide on intima-media thickness and arterial dilatation in elderly hypertensives : 12е1 European Meeting on Hypertension. - Prague, 2002 - P. 48 (соавтор JI.А. Некрутенко, Д.А.Лыкова)

9. Оценка сосудистого ремоделирования у пожилых с разными типами артериальной гипертензии // Пермский медицинский журнал. - 2003. -Т.20. - С. 20-23 (соавторы Бочкова Ю.В., Д.А. Лыкова, Л.А. Некрутенко)

10. Особенности влияния небилета на сердечно-сосудистое ремоделиро-вание при эссенциальной артериальной гипертензии // Пермский медицинский журнал - 2003. №2. - С. 80-83. (соавторы О.В.Хлынова, А.В.Туев, Л.А. Некрутенко)

11. Состояние эндотелиальной функции и липидного спектра у больных артериальной гипертензией пожилого возраста : материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - Москва, 2003. - С. 229-230. (соавторы Л.А. Некрутенко, Д.А. Лыкова)

12. Влияние центральной гемодинамики на форму осциллограммы плечевой артерии : сборник материалов I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ - Пермь, 2003 - С.1.

13. Изучение связи немодифицируемых факторов риска сердечнососудистых осложнений артериальной гипертензии и показателей суточного мониторирования артериального давления : сборник материалов I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ - Пермь, 2003 - С.2. (соавтор А.Е.Носов)

14. Влияние арифона-ретард на функциональное состояние эндотелия у больных пожилого и старших возрастов: сборник материалов I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ -Пермь, 2003 - С. 127. (соавторы Л.А.Некрутенко, Д.А.Лыкова)

15. Влияние сахарного диабета и артериальной гипертензии на эндоте-лийзависимую вазодилятацию сосудов: сборник материалов I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ -Пермь, 2003 - С.145. (соавторы К.С.Маланьина, С.В.Неуймина)

16. Дисфункция эндотелия и возможности её коррекции индапамидом-ретард у больных артериальной гипертензией пожилого возраста // Артериальная гипертензия. - 2004. №1. - С. 21-23 (соавторы Л.А. Не-крутенко, Д.А. Лыкова)

17. Оценка сосудистого ремоделирования у пожилых с разными типами артериальной гипертензии : материалы Российского национального конгресса кардиологов. — Москва, 2004 — С. 73. (соавторы Ю.В.Бочкова, Д.А. Лыкова, Л.А. Некрутенко)

18. Вторичная профилактика ишемического инсульта на этапе санаторно-курортного лечения : материалы VIII Международной научно-практической конференции "Здоровье семьи - 21 век". - Индия, 2004. - С. 22-24. (соавторы Т.В.Байдина, Н.В.Исакова)

19. Влияние ретардированной формы арифона на структурно-функциональное состояние плечевой артерии у больных артериальной гипертензией пожилого возраста : тезисы докладов XI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. -С.98 (соавторы Л.А.Некрутенко, Д.А.Лыкова)

20. Дисфункция эндотелия у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией : материалы совместной научной сессии ПГМА и ИГМА. - Пермь-Ижевск, 2004. - с. 190 (соавторы Л.А.Некрутенко, Д.А.Лыкова)

21. Возможности ультразвукового метода в оценке жёсткости артерий : материалы всероссийского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 11. (соавторы Л.А. Некрутенко, Д.А.Лыкова, Ю.В.Бочкова)

22. Оценка сосудистого ремоделирования у пожилых с разными типами артериальной гипертензии : материалы всероссийского конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 11. (соавторы Л.А. Некрутенко, Д.А.Лыкова, Ю.В.Бочкова)

23. Артериальное ремоделирование у больных артериальной гипертензи-ей пожилого и старшего возраста // Российский кардиологический журнал. - 2005. №3. - С. 25-28. (соавторы А.В.Туев, Л.А. Некрутенко, Ю.В.Бочкова)

24. Дисфункция эндотелия у больных ишсмическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. Инсульт. - 2005. Вып.14. - С.42-45. (соавторы А.А.Шутов, Т.В.Байдина, О.В.Сюткина, Г.В.Гайдаш)

25. Сосудистое ремоделирование у больных пожилого и старшего возраста с артериальной гипертензией : материалы всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины». - Пермь, 2005. - с. 21 (соавтор Ю.В.Бочкова).

26. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ишемическим инсультом : материалы IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2005. - С. 24-27. (соавторы Т.В.Байдина, Н.В.Исакова, Г.В.Гайдаш, О.В.Сюткина).

27. Endothelial dysfunction in patients with ischemic stroke // European Journal of Neurology. Abstracts of the 9й" Congress of the European Federation of Neurological Societies. Athens, Greece. - 2005. - Vol. 12. - №2. - P.55. (соавторы Т.В.Байдина, А.В.Шутов).

Список сокращений

(dP/dT)dw Мощность затухания диастолической волны АД

(dP/dT)pp Мощность пульсового АД

IMT Intima-media thickness, толщина комплекса интима-медия

PWV Pulse wave velocity - скорость распространения пульсовой волны

RWT Relative wall thickness, относительная толщина стенки

Трр Временной интервал между экстремумами первой производной осциллограммы

W/L Отношение стенка-просвет

АГ Артериальная гипертензия

АГСВ Артериальная гипертензия старших возрастов

АДср Среднее артериальное давление

AM Артериальная масса

ДАД Диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖ Задняя стенка левого желудочка

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИСАГ Изолированная систолическая артериальная гипертензия

КГ Концентрическая гипертрофия

КДО Конечно-диастолический объём

КДР Конечно-диастолический размер

КР Концентрическое ремоделирование

КСО Конечно-систолический объём

КСР Конечно-систолический размер

ЛП Левое предсердие

ЛР Латентное ремоделирование

МАД Мониторирование артериального давления

МЖП Межжелудочковая перегородка

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСА Общая сонная артерия

ОТС Общая толщина стенки

ПА Плечевая артерия

ПАД Пульсовое артериальное давление

ПЖ Правый желудочек

САД Систолическое артериальное давление

САЖ Синдром артериальной жёсткости

СДАГ Систоло-диастолическая артериальная гипертензия

СРПВ Скорость распространения пульсовой волны

УО Ударный объём

ФВ Фракция выброса

ЦН Циркумферентное напряжение

ЧСС Частота сердечных сокращений

эг Эксцентрическая гипертрофия

ЭД Эндотелиапьная дисфункция

эзвд Эндотелий-зависимая вазодилатация

энвд Эндотелий-независимая вазодилатация

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 05.03.2007. Тираж 100 экз. Усл. печ. л.2. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 27-к/2007.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105