Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Релапаротомии (показания, техника, исходы)

РГ6 Ой

1 7 СОЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БЛУВШТЕЙН Григорий Аврамович

УДК 617.55-089.166-06—084

РЕЛАПАРОТОМИИ (показания, техника, исходы)

(14.00.27 —Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1993

» • А

/ - ^ ? /

л - .

/ ■< ' '"ч

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Ки-ричук).

Официальные оппоненты: заслуженный изобретатель России, доктор медицинских наук, профессор Б. Н. ЖУКОВ; заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор В. Н. КОШЕЛЕВ; доктор медицинских на\к, профессор Н. М. КУЗИН.

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится « 4 » ^ 1993 г.

на заседании специализированного Совета Д 084.37.02 по защите докторских диссертаций при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Адрес: ГСП, 410700, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского института.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор П. А. БЕЛЯЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Увеличение числа производимых операций на органах брюшной полости закономерно привело к росгу послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии (Краковский А.И. с соаот., 1985; Савельев B.C., ГологорскиН В.А., 198*?; Александрович Г.Л. с соавт., 1939; Милонов О.В, с ооапт., 1990). Количество оперативних вмешательств в послеоперационном периоде не имеет тенденции и снижению ( Cusumano F. et al., 1983; Pollock A.V., 1986 ). Совершенно справедливо считают В.С.Савельев и В.А.Гологорский (1987), что проблема релапарогомий обусловлена серьезными медицинскими, социальными и экономическими причинами.

До настоящего времени э литературе но дало четкое определение релапаротомии и отсутствует общепринятая классификация осложнений и nooTopiwx операций. Релапаротомии в подавляющем числе наблюдений выполняются при уже свершившемся осложнении в бряпной полости и не имеют характера планируемо It хирургической тактики (Симонян К.С., Абдуллаев Ш.Н., 19/о). В этих случаях показания к повторной операции осуществляются слишком- поздно и производятся паллиативные вмешательства. .

Вместо с тем нет единой апробированной хирургической тактики при большинстве послеопершуюнних осложнений. При этом по одн.му и тому же вопросу существуют противоречивое высказывания. Неоднозначно решается вопрос о причинах развития осложнений, показаниях к повторной операции и выбора наиболее оптимального срока и объема релапаротсмий. Большинство работ основано лиоо на едишгч-кых или выборочных наблюдениях, либо на сборкой статистика, что может привести к ощабачниы выводам.

Явно недостаточно проведено исследований; направленных на анализ и предупреждение причин, способствующих возникновению осложнений, требущих выполнения релапаротомий. Отсутствуют работа, где бц изучалось значение "психологического барьера" хирургов, возникающего после операции и затрудняющего правильное понимание течения послеоперационного периода, несмотря на то, что термином пользуются довольно часто (¡Панкин B.C., Хорев Г.Н., 1976; Далгат Д.М. с соавт., 1985; Луцен.со С.Ы., 1986).

Реляларотомия значительно нарушает гормональный гонеостаз и иммунологическую защиту, что диктует необходимость i.x ранней диагностики и коррекции. Однь.ю в литературе недостаточно освещены попроси реакции гипоталамо-гилофизарно-надпочечникопой система и и:дмунодогического состояния пациентов на повторную операционную гравму.

ЦЕЛЬ И ЗДАЧИ ШХЧ^ОВМШ. Учитывая изложенное вншо, целью юстояцего исследования является улучшение результатов хирургических вмРпа?ельстп у больных с осло.шоникми после операций на органах бршноЯ полости на основе индивидуального прогнозирования этих ослотаений 'и разработки эф^ективт« мер по их профилактике.

Исходя из этого, в процессе работы били поставлены следусп^м В/ДАЧИ:

1. Выявить особенности структур! псслеоперационшк осложлений, т]>ебующи:с выполнения pi дала эотомии и разработать их классификацию.

2. Изучить н класс и.'.'.яоовагь фактора риска и причины способствующие возникновению послеоперационных осложнения, требующих релапаротому и. ЕЦдечить группы больных, которым необходимо до олэрации при по ,ять специальную индивидуальную подготовку с целью профилактики внутрибркяиых осложнений.

3. Изучить состояние гил'таламо-гтефизгрно-надлочечнкчовой

7. Релапаротомии. Показания и рациональный объем // Научно-технический прогресс и медицина Дез .XX научно-практической конференции врачей Ульяновской области.-1985. - Ульяновск. - С.371-372 (Cordt. Мишкин К.И.).

8. Релапаротомия у больных с послеоперационными кровотечениями // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика в хирургии / Всероссийская конференция хирургов. - Пермь, 1Ш5. -

С. 162-163 (Соавт. Ыдакин ;{.И.).

9. Кровотечения после операций на органах брюшной полости // Вестник хирургии. - 1985. - !? II. - С. I."9-I3I (Соавт. Ншшин К.И.).

10. Аппендикулярный пилефлебит // Советская.медицина. - 1306,-

I

№ I. - С. 81-83 (Соавт. Дерина Г.И.). :

11. Релапаротомии после аппендэктомии // Хирургия. - 19(36. -№ 4. - С. II2-IJ5 {CoasT. Мшжин Н.И., Дорша Т.Н.).

12. Релапаротомия у больных сахарным диабетом // Советская

м дицина. - 1986. - }? 8. - С. III-II2 (Соавт. Uiojkhh К.И., Кеми-ровская Т.Н.).

13. Абсцессы брюшной полости после аппендэктомии // Цветник хирургии. - I9G6. - П 9. - С. I29-I3I (Соавт. Мшкин К.И., Дирина Т.И.).

14. Релапаротомии у больных с сопутствующим сахарным диабетом // Сахярный диабет /'Сб. тр. СМИ. - Саратов, 1986. - Т. 130. -

С. 54-57.

Iii. Релапаротомии ар и острой послеоперационной кишечной непроходимости // Тез. докл. на межобластной научно-практической конференции, посвященной 140-летив областной больницы им. H.H.Бурденко. - ценза, 1936. - С. 21-22.

16. Хкрур.-ичеокое лечение осложнений посла операций на желчных

путях.// Вестник хирургии. - 1987. - № 3. - С. 27-31 (Соавт. Мышкш K.M.).

17. Послеоперационная механическая кишечнгщ непроходимость // Советская медицина. - 1987. - № 5. - С. I0I-I04 (Соавт. Мыш-кин K.ID.

13. Решаларотомии у больных раком ободочной кишки // Актуальные вопросы проктологии. - Уфа, 1987. - С. 31-32 (Соавт. Мьипкин К.И.).

19. Повторные операции после хирургических вмешательств по поводу порфоративник г£ тродуоденалышх язв // Вестник хирургии.-К8В. - » 1. - С. 31-33 (Соавт. Мишкин К.И., Лагун М.А.).

20. Релапарототи посла оиорациИ на прямой и ободочной кишках // Востнл-с хирургии. - 1989. - №9. - С. 5-9 (Соавт. Мшкин K.M., Дод1ш C.B.).

21. Ралапаротомик после экстренных хирургических вмешательств 7 Хирургия. ~ 1989. - Aî 12. - С. 39-42 (Соавт. Мьгакин К.И., JIo-пе.типокий Ю.Н.).

22.. Причины гнойно-воспалительных осложнений после ургенткых опв!эаций П Вестник хирург-ии. - 1989. - № 3. - С. I08-III (Со-эдт. Уышкин К.И., Лопаткиский Ö.H., Коссович ПЛ.).

<13. Психологический карьер в хирургии послеоперационных осложнений // Ош/.бки и опасности в хирургии груди и кивота / Тез .докл. 14 .бдастноА научно-практической конференции. - Пенза, 1989. - * ■ С. £7-63 (Üomt. Мыхлин К.И.).

¿4. О xi*.pi'?rn4fjc.Knx ошибках, приводящих к реладаротомии // f. опвлног^я в хирургии груди и живота /Тез. докл. 14 об-лас 1-ioä научно-практической конференции. - Пенза, 1989. - С.63-64 ('3.>авт. Додин C.B., ДоаатинокиЙ îj.H.).

2ö. Лрс:'нол1?о?ам;:б и профилактика гнойно-воспалительна. ослоп-

системы, факторов клеточного и гуморального иммунитета, кок показателей резистентности, в ответ на хирургическое вмешательство, зсложнение и повторную операцию,

•1. Предложить способы диагностики и прогнозирования возможного развития послеоперационных гнойно-септичесгсих осложнений.

5. Разработать способы коррекции патологических метаболических реакций, возникающих в ответ на операцию и добиться повышения резистентности организма больного.

6. Определить показания, оптимальные сроки и адеквагный объем зперативного вмешательства у больных с послеоперационными ослож-{ениями, требующими релапаротоыии. Разработать рациональную и эффективную хирургическую тактику при послеоперационном перитоните, эвентрации", кровотечении, килечной непроходимости и других зедких Енутрибрюшных ослошениях.

7. Исследовать структуру редких причин рзлапаротомиЯ и обосно-¡ать сроки и объем этих вмешательств.

в. Изучить роль психологического барьера в диагностике, выборе юк аз алий и объема релапаротомий. Предложить организационное ме->и, способна нивелировать этот отрицательный фш{тор.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе'впервые дано четкое определение ре-[апаротоши, основанное на общих иеханизмах реакции организма юльного на операционную травму. Разработаны этиологическая и 1атогенетическая классификации релапаротоыии и послеоперационных •слокнениИ.

У хирургических Сольных исследованы причины возникновек:1л ослеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротоыии : предложены эффективнее пути их ликвидации. Изучена роль и '.-есло лиургичесхих огаиб* к в возникновении послеоперационных осложнений . д ан рекомендации л способы их уст.о шения.

В динамике изучено состоян/е именной сийтемы больных до и после хирургического вмешательства и предложен новый способ диагностики и прогнозирования развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Предложена методика коррекции дефицита питания у оперированных больных, способствующая уменьшению послеоперационных осложнений .

Разработаны огггкмглыше технические приемы и тактические принципы при гнполненни рэлапаротомил у больных послеоперационным перитонитом, кишечной непроходимостьо, эвентрацией, кровотечением » др.

Впервые в работе произведен анализ редких причин релапарото-нлй, что позволило создать современные рекомендации об объеме и гехнике вмешательства при этих- ослогшенилх.

Доказана целесообразность ревизии брашной полости у больных евентрацией.

Вперг 1е в литературе как! произведем анализ роли психологического барьера хирурга в диагностике послеоперационных оелохшешШ, а такяе выборе показаний и объема повторного вмешательства. Предложены организационные изменения при подготовке и выполнении ро-лсиаротомии.

ПРАКТИЧШШ ЦЕННОСТЬ. Диссертация является одним из перзых исследования, рассматрипаицих показания, противопоказания и технику выполнения релап-рото:ый, а также ме{ц профилактики послеоперационных ослошений, то есть практическим руководством для хирургов, ре'йииатологоь и анестезиологов.

Практическую» ценность работы доказывает улучшение результатов лечения больных, лодвергнувшчхеч релапаротомии в клинике фм«уль-тэтекой хир, ргни лечебного факультета СШ. Бесьна ьажной для

практики является разработанная в диссертации классификация рола-паротомий, позволяющая более дифференцированно обобщать получен-1ше данные и отбирать наиболее рациональные методы лечения.

D работе обоснована необходимость более широкого изучения проблемы рела_:аротомии и даш рекомендации о путях уменьшения послеоперационных осложнений, связанных с хирургическими ошибками и вторичным иммунодефицитом.

Предложены метода дренирования посла вмешательств на прямой кишке и новый способ наложения плоского асептического ануса.

Опрзделены особенности хирургической тактики при большинстве послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротошш, основанные на большом клиническом материале.

Разработана й внедрена ь практику методика прогнозирования и коррекции дефицита питания у оперированных больных, что приводит к уменьшению гнойно-еептическнх осло?лений.

Вывода исследования позволили изменить организацию показаний и выбора хирурга'для выполнения рзлаларотомии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения'диссертации доложены на Всероссийской.конференции хирургов в 1981» г. (г.Пермь) научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 115-й годовщина со дня рождения В.И,Ленина в 1985 г. {г.Ульяновск), научно-практической конференции, посвященной ИО-летня со дня ровдения акад. Н.Н.Будценко в 1986 г., в 1989 г. (г.Пенза), конференции проктологов в 1987 г. (г.Уфа), научно-фактических конференциях хирурга Саратовской области в 1983, 1985, 1087 гг. на конференции, посвященной 70-лети» СШ в 1988 г.

Виводд диссертации одобрены также на заседаниях Саратовского научного общества сирургоп им. С.И.Спасокукоцкого (1986, 1987 гг.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены г. факультетской хирургической клинике им. С.Р.Миротьор-цева, госпг.талыюй хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого Саратовского медицинского института.

Предложенные иэтоды и тактика лечения больных, подвергнувшихся релапарогомии применяются в лечебных.учреждениях пг. Саратова, Уральска, Ульяновска, Энгельса.

Полученные данные об изменении иммунного статуса в послеоперационном периоде, классификация релаларотомий, вопросы хирургической тактики используются в курсе лекций и практических занятий по хирургии на лечебном и педиатрическом факультетах Саратовского медицинского института. Они могут быть использованы в соответствующих клиниках других медицинских институтах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖШЯ, ВШ0СШИ2 НА.ЗАЩИТУ.

1. Реяаларотомия должна бить радикал; ной у всех больных, поэтому ее следует выполнять через широкий доступ с обязательной ревизией все^ Оршной полости я надежной коррекцией шз;сцейся патологии.

2. Крайне ^яз'елое состояние Сояъных яьлпстся противопоказан«-ш к релтаротошш, тел кок аремя для вмешательства упущено. Ро- ■ Л1ларотомии в этих случаях следует относить к некорроктним.

3. Недоучет психологического барьера, как объективного фактора, веде? н увеличении диагностических ошибок и паллиативных ре-леларотоинй.

4. Показания к ролопарогошгл не должен ставить хирург, вдаюл-нявший перьев вмешательство. Только коллегиальное решение может умзньпить числ < ошибок и неудовлетворительна результатов у больных с послеоперационными внутри б ржныии осложнениями.

Б. По клиническому течению разграничение послеоперационного

перитонита на 5 типов способствует своевременному выполнению релапаротомии и выбору адекватного объема вмешательства.

6. Хирургические ошибки в Ь8,2 % случаев приводят к послеопе-рац.ганным осложнениям, требующим релапаротомии, что требует повышения квалификации врачей и их знаяий о возможных дефектах в ведении больных.

7. Некорригированшй до и после операции дефицит питания способствует в 38,5 % наблюдений возникновению гнойно-септических осложнений. Предлагаемый способ прогнозирования послеоперационных осложнений по абсолютному количеству лимфоцитов и содержанию альбуминов должен быть широко внедрен в практику хлрургичэских отделений.

8. Д.фицит сСгьема циркулирующей крови у больных с послеоперационными кровотечения!® более 400+50,0 мл должен быть критерием для показглий к повторной операции.

9. Основной причиной множественных релапаротомий является выполнение паллиатйвних и некорректных предыдущих змешатольств.

. ПУБЛИКАЦИИ. Основное положения диссертации опубликованы в журналах: Хирургия (1984, 1986, 1989, 19^0); Вестник хирургии (1984, 1985, 1986, 1987, 1.983, 1989); Советская медицина (1980, 1986, 1987); Клиническая хирургия (1983, 1992), в материалах Всероссийской конференции хирургов <Пермь, 1985), Всероссийской конференции проктологов (Уфа, 1987), конференции хирургов в г.Пензе, Ульяновске, Саратозе и др.

Всего по материалам диссертации опубликована 31 работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТУ. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения и пнпоиов. Илл ¡стрирована 62 таблицами, 8 рисунками, II фотогранями л 30 выга-.мски из историй Селезни. Сие,сок использованной лнт?рйгур1 содержит 47? отечестиенилс и иностраяипх источников,

МАТЕРИАЛ И ммода ИССЛЕДОВАНИЯ'

Для реущия указанных выше задач, нами проведен анализ результатов хирургического ле чения больных, оперированных в клинике факультетской хирургии им. С.РЛиротворцева Саратовского медицинского института. За изучаемый период времени произведено 10652 операции на органах брюшной полости, после которых у 614 больных (3,3 %) возникли послеоперационные осложнения, требующие выполнения релаларотомии, которые были выполнены у 469 пациентов, что составило 70,4 % от числа больных с осложнениями и 2,5 % от общего количества оперированных {табл. I).

Таблица I

Частота послеоперационных внутрибр.тщных осложнений

Характер первого вмешательства Число. ^Количество операций;осложн енкй '.Повторно опсриро :пьннае больные

- : абс. : % : абс. ; %

Операции н»ч келчвдх путях 3005 913/46 3,3 65/2 2,2

Аплондэктомия 6497 56/10 0,9 52/10 0,0

Операции на желудке 2716 168/1Г2 6,2 131/82 4,8

(Черации на прямой и ободочной кишках •1407 147/101 10,4 112/69 8,0

Операция при рагс-нидх и травме кивота 235 30/8 12,8 29/0 12,3

Прочие 4792 115/62 2,4 80/37 1,7

Итого: 18652 614/32.1 3,3 469/230 2,5

Примечание: в числителе указано об'цее количество больных, в энамеиате/» - умеряие.

17 пыдиектоо с послеоперационными осложнениями после различных в иу триб ришт га вмешательств ".оставлены в клинику по линии сьнавиа-

ции и были повторно олерироввны наш 23 раза. Таким образом, в данной работе мы анализируем результаты выполнения 635 р-глапаро-тсмий, произведенных у 486 больных.

145 больным (0,8 % от общего числа операций и 23,6 'ь от количества послеоперационных ослоглений) по характеру патологии также было показано выполнение релапаротошш, но она не была произведена из-за ошибок, в диагностике (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения, при которых не были выполнены релапарогомии

Осложнение 1 Число большх 1 Умерло

абс. ; * ; абс. ; *

Перитонит 34 23,4 34 100,0

Кровотечение 54 .37,2 ЬО 92,6

Абсцесс брэшной полости 20 ' 13,8 4 20,0

Эвентрация 19 13,1 3 15,Э

Непроходимость кишечн1.:са 3 2,1 3 100,0

Панкреонекроз 12 8,3 . 12 100,0

Прочие 3 2, Г 2 66,6

. Итого: .145 100,0 109 75,2

Релапаротомии выполнялись нами в сроки от 30 мин после окоц-

чония первой операции и до 2 мае после нее. Осложнения, потребовавшие выполнения рвлаларотоинн, их частота и летальность после них представлены в таблице 3.

Наиболее часто повторные вмешательства производились нами после экстренных вмешательств при спаечной кишечной непроходимости (14,3 %), ущемленной гриле (II,о %), если выполнялись резекции киш<; шика, а также радениях и тр'. 'ма»: органов бршной полог ту (12,3 %). Згэ сзк'Ш'.а с геи, что эти эитхтельства. ныпо.гнялиеь у

неподготовленных больных, хирурги чшце выполняли паллиативные операции, нестандартны*) по технике, допуская при этом значительное количество ошибок.

Таблица 3

Осложнения, попробовавшие выполнения релаларотомии

Осложнение : Всего больных ; Из них умерло

: абс. : % : абс. ': %

Перитонит 140 28,8 106 75,7

Абсцесс бршной полости III 22,8 30 27,0

Перитонит+эвентрация 36 7,1 21 58,3

Явентрация 58 11,9 16 25,9

Кровотечение 53 11,0 19 35,8

Механическая кишечная непроходимость 39 8,0 21 53,9

Прочие 49 . 10,1 32 65,3

Итого: 486 100,0 244 50,2

Клиническое исследование больных в стационаре проводили комп-л-зксно, учитывая возраст, длительность и характер заболевания, анамнез, наличие соцутствущих заболеваний и осложнений. Все пациенты подвергалась тщательному клиническому и лабораторному исследованиям. При поступлении в стационар и в процессе лечения, при диагностике осложнений, и гылслкения релаларотомии изучалась псриферлчвская кровь, проводились рентгенологическое, радиоизотопное и ультразвуковое исследования. Весь необходимый комплекс ис;ледопани{. проводился независимо от времени суток.

У всех наблюдавшихся наш больных, изучалось функциональное состояние коры надпочечников и ее резервные возможности. О недостаточности коры надпочечников судили по клиническим признакам и

по пробе о дозированным раздражителем (Мышин К.И., 1978). Радиоизотопным методом с помощью стандартного набора фирмы Ocrle-I.SK-125 определяли содержание кортизола в сыворотке крови у больных до релапаротоиии и в различные сроки посгэ нее.

При исследовании влияния способов дренирования после онкопрок-тологических операций проводили эксперименты на трупах, изучал объем и рельеф полости в пресакральном пространстве, Эффективность дренирования изучалась также по объе!«у удаляемой из брюшной полости жидкости.

В груше больных с послеоперационным) гнойно-септическими осложнениями изучено состояние иммунологического фона. У этих пациентов определялось количество лейкоцитов, лимфоцитов и их суб-популяцьй, иммуноглобулинов LI, G, А в. периферической крови. Лимфоциты выделялись путем центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина ( Bogum д., 1973 ). Для выявления Т-лимфоцитсч (Е-РОК) использовали реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцита?!;! барана ( Jonclal и. ,1С;72) . ^лимфоциты тестировали по наличию на лих рецепторов к С3-компо.тенту комплемента (EAG-P0K) методом розеткообразования с эритроцитами быка, нагруженными антителами к ним и комплементом, в качестве которого применялась свежая мышиная сыворотка ( Andersзоп Ii.c. ot al., п973).

Иммуноглобулины классов М, О, А изучались методом радиальной иммунодиффузии по C.Kaiiciai et al. (1%5).

Полученный в ходе исследований цифровой материал подвергался статистической обработке (Бессмертный Б.С., 1967).

ОСНОВНОЕ СОДЕИ.АНИЕ РАБОТЫ '

До настоящего времени отсутствует единая терминология и общепринятая классификация повторных вмешательств, что обусловлено, прежде всего, субъективным подходом к понятию "релапаротомия". Анализ клинических наблюдений и литературных данных показывают не только отсутствие единого определения, но также невозможность сравнения, с целью обобщения, результатов. Множество терминов вносит путаницу в научные исследования и мешает практической работе.

Мы полагаем, что объективным критерием для классификации ре-лаларотомий может быть реакция гипоталалю-гипофизарно-надпочечни-ковой систеш на операционную тралыу, реагирусщая однозначно, независимо от характера операции и вада обезболивания. В связи с этим, использование основных фаз общего адаптационного синдрома, реакции организма больного на операционную травму привлекает своей поог тотоЯ и общностью длл различные операций и заболеваний. Нами продложена классификация релапаротоыий, учитывающая недостатки имеющихся и основанная на изучении общих механизмов реакции организма больного иа травму.

К ралиим рел£.паротомиям относим повторные операции в сроки до 6 суг после операционного периода, соответствующие реакции тра-ьоги и стадии резкстенции по Селъе. Редаларотоыии, выполнение в сроки от 7 до 15 сут после первой операции откосим к г.'оздшш. Этот период соответствует фазе истечения адаптационного синдрома. Цаксимильгам сроком, когда повторное вмешательство относим к ре-лаларотомшш, считаем два месяца посла первой операции. Релал&ро-томш, выполненные в этот период считаем отсроченными.

Анализ каяих наблвдений позволил выделить группу некорректных

релапаротомий, к которым мы относим: I) неоправданные вмешательства выполненные при ошибке в диагнозе, когда в брюшноР. полости не выявляется той патологии, при которой показана релапаротомия; 2) релапаротоыии, произведенные хирургами с недостаточной квалификацией, в этих случаях врачи, которые создают условия для новых осложнений, пропускают имеющиеся и стремятся выполнять паллиативные операции; 3) поздние релаларотомии, выполняемые чаще всего при терминальной стадии перитонита, кишечной непроходимости в атональном состоянии.

Таким образом, релаларотомией считаем повторное вмешательство в брюшной полости независимо от причин обусловивших его, лри котором вскрывается брюшина в сроки до 2 мзе после первой операции. Классификация релапаротомий, разработанная нами и характерные особенности осложнений схематично представлены в таблице 4.

На основании собственных.наблюдений считаем, что наиболее аффективны и безопасны повторные вмешательства, выполненные в первые 5-6 сут послеоперационного периода в фазу резистентности общего адаптационного синдрома. '

Полностью избежать диагностических ошибок в настоящее время нельзя, но они обычно заключаются в неверной трактовк 1 осложнений, которые в любом случал• требуют ловторных вмешательств. К:.рс-сических симптомов катастрофы в бршной полости в послеоперационном периоде ожидать не следует. Основным и наиболее валяны фактором при постановке показаний к релаларотомии является изучение динамики течении послеоперационного периода. Поставить точ^шЯ ди агноз послеоперационного осложнения является идеалом, но жизненно ватанм является вовремя принятое решение на выполнение релаларотомии. полагаем, что принципиально пажным является то, что при лодозрентг на осложнение, оскопим дочхно быть показание к

Классификация релаларотоыкй

Таблица 4

По показаниям к в ыло.т: ■;«««>

По срокам послеоперационного периода

Характерные особенности периода

Осложнения, вызывающие необходимость выполнения тэела-а&вотоиии

Экстренная?стадия тревоги и резистентности)

Поздняя, с 7 до 1Ь сут

Отсроченная (стадия истощения механизмов адаптации

Раянял, .10 6 сут Ишунодепрессия

Отсутствие расстройств гемодинамики

Нарушение процессов метаболизма

Преобладание катаболизма, отрицательный азотистый балеле

Истощение гипофиэарно-надпочечниковой системы

Активация тиреоидной активное?«

Стимуляция процессов репарации и регенерации

Стимуляция иммуногенеза

Смена катаболизма анаболизмом

Начало восстановления аировых ресурсов

Восстановление адаптационных ыеханкзмоз и их стимуляторов

с 16 до 60 сут

Некорректные релаларотомии

Кровотечение Перитонит

Кишечная непроходимость Эвентрация

Перитонит (несостоятельность килечных швов, прорыв гнойника в живот)

Эвентрация

Кишечная непроходимость

Аррозионные кровотечения Абсцессы брюшной полоста

Кишечная непроходимость Высокие кишечные свищи Ошибки в диагнозе осложнения

релапаротомии, а не диагноз возможной патологии. Следует сделать правилом производить повторное вмешательство в спорных случаях, возлагая ответственность за нарушение течения послеоперационного периода на первую операцию.

Нами произведен анализ выполненных релапаротомий, с целью выяснения роли психологического барьера в диагностике осложнений и выборе объема повторного вмешательства, так как именно от этих факторов, в первую очередь зависят результаты релапаротомий.

Основной целью релапаротоши является ликвидация патологического процесса, вызвавшего развитие послеоперационного осложнения, и профилактика его прогрессировали^, которые невозможно пллолнить медикаментозными средствами. Выполнение паллиативнах вмешательств ведет к .регрессированию основного заболевания и его осложнений, что подтверждается нашими наблюдениями. После радикальных релапаротомий умерло 15,I % повторно оперированных больных, в то время как после' паллиативных - 03,9 %. Эти данные подтверждают наше мнение о необходиыоети стремиться к радикальным вмешательствам у всех пациентов с послеоперационными осложнениями.

Нами установлено, что если релапаротомии выполнял хирург, но принимавший активного участия' в первой операции, то летальность составила 33,2 %, а то время как у оператора производившего опэ-рацию и релапаротоши - этот показатель составил 65,4 %. Оказалось, что если хирург оперирует больного дважды, то з 68,1 % случаев он выполняет паллиативные вмешательства, тогда как разные операторы произвели подобные операции только в 31,9 % наблюдений. Нами также установлено, что увеличение паллиативных релапаротомий происходит при тех осложнениях, где вариантов повторного виегч-тельствл несколько.

1.1 осно^шяк лрсьодвнных исследовек!Я считаем, что психологи-

ческиЯ барьер является объективным фактором, ухудшающим результаты релатротомий, поэтому показания к повторной операции должны ставиться коллегиально при обязательном участии оператора. Рела-паротомию же долиен выполнять другой, наиболее опытный врач хирургического ог,деления при ассистенции оператора.

Одним из путей снижения летальности при послеоперационных осложнениях кохеч быть выполнение плановых релаларотомий у больных группы риска, так называемый "второй взгляд" в брюшную полость.

Анализ собственных набледений показывает, что повторные лапа-ротомли проводятся слишкоь: поздно и крайне редко. Удлинение же сроков установления точного диагноза послеоперационного ослотле-ния коррелирует с повышением летальности. Для послеоперационных осложнений, требующих выполнения релаларотомии характерны следующие особенности: I) отсутствие яркой к: инической симптоматики, что затрудняет диагностику и удлиняет период медикаментозного лечение; ,1) выраженное угнетение реактивности организма и снижение функциональной активности систем адаптации; 3) прогрессирующие расстройства ыетаболизт, которые новозмокно компенсировать без повторной операции; 4) .существование психологического барьера, задерживают, эго выполнение релаларотомии.

В диссертации разработаны классификации послеоперационного перитонита, килечной непроходимости, кровотечений, эвентрации основанные на анализе большого клинического материала, а также вопросы хирургической тактики и техники шеаательства при этих осложнения::.

Нами изучены особенности клинической карт;иы послеоперационного перитонита, кровотечений, гвентрации, кнаучной непроходимости и абсцессов брюшной полост : и предложены критор;::'. к оптимальные

сроки выполнения релаларот.омии. Следует сказать, что нами впервые обоснована необходимость изучения так называемых "редких причин релапаротомий", имеющих особенности клиники, диагностики и хирургической тактики и встречающиеся по данным нашего стационара в II,У % случаев у больных с послеоперационными осложнениями.

Нами выполнено также 149 повторных релапаротомий у 10? больных, что составило 22,0 % от числа пациентов, подвергнувшихся релаларо-томии. Четкой зависимости между сроками первой и второй релапаро-томией и причинами, потребовавшими нового вмешательства, мы не установили. Однако чаще всего необходимость повторных вмешательств связана с паллиативными релаларотомиями и ошибки«), допущенными при их выполнении. У 74,7 % больных показанием к релапаротомии П явились гнойно-септические осложнения. .

Доде при точной и своевременной диагностике осложнений эффективность релапаротомий определяется:

1) правильным выбором операционного доступа и обезболивания;

2) полноценностью интраоперационноЯ диагностики;

3) радикальностью повторного вмешательства;"

4) точной оценкой тяжести сопутствующих состояний пациента и их своевременной коррекцией; ■

5) адекватностью инфузионной терапии.

Основываясь на принципе минимальной травмагизации, хирурги до сих пор стремятся выполнять' паллиативные релапаротомии, во время которых не производится полноценная ревизия, коррек* «я внутрибрюш-ной патологии и полноценная санация брюшной полости. Наши ,',аиные свидетельствуют о некорректности этих гмаяательств, которые в настоящее время не дол чти выполняться. Релоперотомия долина би"ь радикальной у всех Со 1ь:ш;:. Коли же имеется осноьинил думать, что С0Л1 ¡ой не шносот тм-.ого вмеиатольс. ■ а, то нужно считать рела^и-рогоми"! кс- показанной, т/л как время для ее выполнения упущено.

Мы полагаем, что релапаротомии при терминальной стадии перитонита у бслышх неоперабельным раком, тяжелой сопутствующей патологией, особенно у лиц пожилого возраста, являются некорректными. Повторные вмешательства у этих пациентов показаны, но условий для ее успелного выполнения у«е нет. Отказ от проведения некорректной ролапа^этоыии у таких пациентов следует принимать коллегиально.

Своевременное и технически правильное выполнение релапаротомии требует большого клинического ошта и высокого хирургического мастерства. Хирург, выполняги;и11 релапаротомии, должен ее закончить с четкими представлениями о причине осложнения :: его прогнозе, с твердым убеждением, что сделано ьсе воз^окное для предупреждения прогрессированип процесса к для профилактики новых осложнений.

Необходимо четко уяснить, что релапаротомия не может заменить всех других проблем, связанных с послеопорационным ведением больных и является лидь одним из метсдов лсюнин осложнений.

С целью поиска эффективных мер по профилактика релаларотомий, нами пр изведены изучение и классификация причин, внэваршнх послеоперационные осложнения. Взделено 4 группы пр1?чин, приводящих к I :ослеоперациош№1 ослоятешяк, требующим выполнения релапаротомии (табл. Ь).

Таблица 5

Причины послеоперационных осложнений

Причина осложнений

Число болыггх: Из них

абс.: % : УМ°РЛ0

Хирургические ошибки

Ь'есостоягел! ность систем адаптации

Н'.выэ хирург ические заболевания псслеоперациокаого периода

Ошибки диагностики в послеоперационном периоде (некорректные релапаротомии)

283 08,2 142 ГС7 33,5 96 6 1.2 3

10 2,1 3

Итого

4€С 100,0 244 (50,2)

Различаем б групп хирургических шибок, используя дополненную нами, классификацию Н.Цанкоэа (1985): 3) диагностические; 2) технические; 3) тактические; 4) сочетанные; 5) организационные; 6) по небрежности. В таблице 6 представлены сведения о частоте хирургических ошибок при различных оперативных вмешательствах. Полагаем, что уменьшение частота хирургических ошибок будет способствовать снижен ¡о количества послеоперационных ocj ^некий, требующих выполнения ¡,'Элаларотомии. Осложнений мокко избежать точной техникой оперирования, отбором наиболее верных, тактических установок, основанных на большом клиническом материало и постоянным отрешением к усовершенствованию и разнообразию выполняемых вмешательств. Следует отметить, что больае всего хирургических ошибок (27,2 %) допущено врачами, стачс которых в данной области хирургии был не более 5 лет. 11м таюхз полагаем, что одни и те ие осложнения могут повторяться не только у больных, как считает Ch.Clavel (1955), но и то, что для одних и тех яв хирургов присущи постоянные хирургические ошиб"и (дефекты гемостаза, несостоятельность анастомозов, кетипичность и грубость при вмешательстве, вскрытие просвета полого органа во время разреза и т.д.).

Возникновение и гяяесгь точения послеоперационных осложнений по многом определяется состоянием иммунной реактивности организма больного. Нами проведено изучение в динамике им^/нореактивно-сги у больных с гнойно-септическими осложнениями до к после операции с целью разработки способа прогнозирования и профилактики возможного развития ослеплений после ; наличных абдоминальных вмешательств. В зависимости от клинического течения послеоперационного периоде все пациенты были разделены на 3 группы: I группу составили 9U пациента с гладким течением послеоперационного пе-

Таблица б

Частота и характеристика хирургических ошибок

Характер первого :^ло . -м-аательств* Количество ошибок : Характеристика хирургических ошибок

абс. : % :диагнос- тактические :техни-_ 1ческие соче-танные ; организационные :по небрежности

Аллецадктэыля АЬ/11 10/4 14/1 19/5 2/0 3/1 0

Оле.годии на »елудке 101/55 • 7/4 28/17 55/26 8/5 3/3 0

Лолецистэктомкя 32/15 3/2 8/6 19/7 0 1/0 1/0

Олергщии на прямой и осодочноЛ кгаках 40/26 2/1 18/10 10/8 3/3 3/1 4/3

илзоации при ранениях и травиах пнвота 17/6 1/1 10/4 5/1 1/0 0 0

Ущемленка» грыжа 10/8 3/3 3/2 4/3 0 0 0

Прочие 35/21 9/5 5/4 16/9 5/3 0 0

Итого: абс. 283/142 35/20 86/44 128/59 19/11 10/5 5/3

% 12,4 30,4 45,2 6,7 3,5 1,8

Примечание: в числителе указано общее число больных, в знаменателе - у мерз их.

риода, 2-(23 больных) с осложнениями, требующими выполнения рэла-паротомии, после которой отмечено выздоровление.и 3 - II пациентов, которые,несмотря на выполнение релапаротомии, умерли.

Первые сутки послеоперационного периода характеризуются угнетением клеточного иммунитета, которое может быть проявлением адекватной адаптационной реакцией организма больного на оперативное вмешательство. При неосложненним течении послеоперацнснн го периода у больных I групп: в первые сутки после вмешательства отмечено статистически достоверное снижение общего количества лимфоцитов, абсолютного и процентного количества Т-лимфоцитов и увеличение содержания Т-супрессоров по сравнению с дооперационны-

ми показателями и к 10-м сут выявлено достоверное увеличение чис-

»

ла лимфоцитов и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Одновременно с этим увеличилось число Т-супрессоров по сразнению как с контролем, так и с дооперацконными величинами (Р <0,05; табл. 7).

Число В-лиифоцитов в первые сутки достоверно снизилось по с. авнению с дооперационными величинами и к 7-10-м суткам после операции их количество повышалось, достигал нормальных цифр.

Содержание иммуноглобулинов А, а и и сыворотки плазмы в первые сутки по.^ле вмешательства незначительно повышалось, а затем снижалось, при этом иммуноглобулины й и и превысили дооперационныв показатели.

При чеосложненном течении в первые сутки послеоперационного периода отмечоно достоверное снижение комплемента, уровень которого затем повысился к 3>-5-м сут, снижаясь к 10-му дню ниже исходного уровнч. Третья фракция комллегента у этой группы больных очазалась достоверно сниженной до операции по сравнению с контрс-лгм, а затем постепенно увеличивалась, не превышая дооперационно-гэ уровня.

Табжща б

Пехаядгелл иммунитета в послеоперационном периоде (нзос^о.-шенное течение)

Показатель : Контроль Этапы опоедаления. р сут

до операции а « 83 ; I | п « 83 3-5 с * 73 : 7-ю ! О » 75

Лш^'СЦИТЫ 1669,00+98,30 1376,00+51,20й* 1630,00+55,30 1888,00+44,6й*

Т-^'й^оцкты п - 13?

< 67,49+1,05 63,70+3,01 52,60+3,50*,хз< 61,34+1,32* 68,70+1,71

аОс. 1059,00+28,10 730, 00+19,10*°* 990,00+20,81** 1350,00+27,41х*

Т-с^лрессора П - 115 16,98+0,64я'** 17,33^,70*»**

' % 12,43^0,29 14,88+1,21 15,03+1,00**

В-.ги/фоаиты а - 8,21+0,40х

,1 9,43+0,19 8,01+0,54х 8,20+0,79 8,74+1,70

абс. 141,10+3,10 III,30+2,70х* 133,00+2,10** 163,00+4,90**

/огЦ;.-Н зглебулины П * 102

17,12+0,43 22,01+2,30 26,54+3,90й 17,05+1,90 22,03+2,30

А 1,90+0,06 1,88+0,07 1,86+0,07 1,86+0,90 1,7оТо,зо

а 0,85+0,02- ' 0,82+0,50 1,03+0,20 0,97+0,16 0,97+0,20

Комплемент П - 115

57,26+1,50 56,79+1,81 51,04+2,22х 55,79+5,01 54,01+3,40

21,31+0,58 17,99+0,84к 19,34+1,20 20,32+0,78 19,13+1,40

Примечание: х - различия с.контролем ста.т/.стичзски дост эверны (Р <0,05); кк - разл:;чия в

5?

группе до операции и после (Р <0,05).

У пациентов П группы до вмешательства отмечено снижение абео-льтного числа лимфоцитов менее 1500 в мм, достоверное снижение Т- и В-лимфоцитов. В первые сутки после операции наблюдалось достоверное снижение числа Т-лимфоцитов по сравнения с дооперацион-нлми значениями, после чего наблюдалось постепенное увеличение как Т-лимфоцитов, так и Т-супрессоров, уровень которых к 10-м сут превысил дооперационныэ показатели (табл. 8).

Количество В-лим^оцитов через сутки после операции уменьшилось, а к 7-10-м сут оно превышало дооперационные показатели, но было ниже контроля.

Содержание иммуноглобулинов посла операции незначительно уменьшилось через сутки, а затем к 10-му ДОЮ уровень иммуноглобу-

I

л.ща А незначительно увеличился, а содержание иммуноглобулина М превысило контроль и доопершдионный уровень (Р <0,05).

Количество комплемента и его третьей фракции при осложнимся точении послеоперационного периода в первые сутки достоверно сни-3'юсь по сравнению с контрольной группой, а к 5-м сут количество комплемента превысило контроль, а затем к 10-му дню постепенно снижалось. Уменьшение третьей фракции комплемента при осложненном течении носило более длительный характер, восстанавливаясь к 10-1!>-м сут.

Комплемент является одним из факторов неспецифической иммунной защиты организма от инфекции. Динамическое наблюдение за уровнем комплемента имеет ва.даое практическое значение. В послеоперационном периоде снижение концентрации компонентов комплемента на фоне благополучной клинической картины указывает на скрыто текущий патологический процесс или возможные гнойно-септические осложнения.

У больных 3 группы, которые умерли после редапаротомии от гнойно-септических осложнений, до первой операции абсолютное ко-

Таблица 8

• Показатель иммунитета в послеоперационном периоде (осложненное течение)

Локйяатоль КОНТРОЛЬ Этапа олредельнля, В су?

до операции п - -5 • » : : п - 23 ; 3-5 г. . 20 : 7-ю • а - 20

Ламф^н/гы 1214,30+50,30 1316,00+8,43,30 1410,00+71,20** 1483,00+35,60й*

Т-ликфсцкты п - '152

% ■ 67,49+1,05 ЬЬ,21+1,90К 50,83+1, 10*'** 03,42+1,80* 53,06+1,43*

абс. а - 124 673,00^8,10 684,00+9,60 793,00+16,10 789,0078,5

Т-оулрэссОри П « 115 >

% 12,40+0,29 11,92+0,77 11,40+1,12 13,31+0,67 18,07+1,18х

п » Ю5 7,4350,90*

г 9,43+0,19 13+0,44к 6,95+0,90* 7,18+0,70к

абе. 86,10+2,30 . 92,80ТЗ,Ю 108,00+3,10** III, 70+2,90**

Иммуноглобулины п - Ю2 4

и 17,12+0,48 16,32+2,40 15,03+4,20 16,04+2,40 16,07+2,10

А ■ 1,70^),31 1,69+0,09* 2,20+0,10 1,90+0,30

и . 0,91+0,01* 0,81+0,09 0,93+0,08 1,45+0,30*'**'

Кок1л$меда п » 115

57,25+1,50 53,34+1,90 52,12+2,10х 58,17+1,10 54,82+2,30

21,31+0,58 17,30+2,00* 18,92+1,10* 18,12+0,91* 19,03+1,30

Лримечание: я - различия -с контролем статистически достоверны (Р <0,05); хх - различия в гру ше до операции к после (Р <0,05).

о

личество лимфоцитов было ниже 1050+75 мм' , Т- и В-лимфоцитов ниже контрольных величин (Р <0,05). В первые сутки после вмешательства показатели клеточного иммунитета понизились незначительно и затем медленно нарастали к 5-м сут, чтобы к моменту диагностики осложнения и выполнения' релапаротомии несколько превысили дооперационные показатели, после чего постепенно снижались до смерти больных от септических осложнений.

Таким образом, данные наших исследований показывают, что в зависимости от течения послеоперационного периода к 3-5-м сут после вмешательства иммунодефицит может либо компенсироваться, либо прогрессировать, несмотря на проводимое лечение, что связано с возникновением и прогрессированием осложнения последовавшего после оперативного вмешательства.

Нами предложены два упрощенных показателя, для экспресо-оцон-ки состояния иммунореактивности и дефицита питания, включающие . 2 параметра и предусматривающие определение сывороточного аль'>у-ы. 1а (характеризующего белковый обмел) и абсолютного количества лимфоцитов в крови больного (оценка иммунного статуса). С целью уточнения диагностической ценности предлагаемых показателей, нами проведен ретроспективный анализ течения послеоперационного периода больных, перенесших вмешательства на келудочно-кшечном тракте. Изучены прогностическая ценность метода и возможности его клини-чоскогс применения у 129 пациентов. Все больные, в ааписимости от лабораторных даншх исследуешх показателей, были разделены на 4 группы. В I группу включены пациенты с нормальными показателями (альбумины 35 г/л, лимфоцита 1,5-10^/л), в группы 2,3 и 4 с пониженным одним или двумя показателями (табл. 9). Достоверность различчО I со П, Ш и 1У группам подсчитано с помощью ?

«ритерия X .

Таблица 9

Частота осложнений у различных групп больных

№ группы :Кэл-во ¡альбуминной в г/л Кол-во лимфоцитов., в мм° ".Число больных :в группе Г Из них с ;ми после осложнения-операции

: а^с.; % : абс. ". %

I > 35 > 1500 65 43,4 4 7,1

П < 35 > 15^0 19 14,7 5 26,3

Ш > 35 < 1500 37 30,2 14 35,8

1У < 35 < 1500 15 11,6 7 46,6

Итого 129 100,0 30 23,2

Все иаб ждЕ.еше больные были оперированы, им были выполнены различные внутрибрюшные вмешательства, после которых у 30 пациентов возникли различные гнойио-еелтические осложнения (абсцесс ' ->ишэй полости, перитонит, лараколостомическая флегмона, гнойник цроие .ности).

С целью уточнения характера изменения иммунной системы у ис-слопуь^х групп больных, нами изучены показатели иммунологической реактивности у 40 пациентов (табл. 10). '

Каш обнаружены достоверные различия в содержании Т- и В-лим- ' фоцигов, иммуноглобулина А в I группа больных и во П, Ш и ТУ. Сниюно таюче количество комплемента. Схематичло это ; )едставлё- • ни пл рисуьке.

1.*Им обрччом, представляется достаточно обоснованным исполь-^ой'-¡я« лрэдлаг-£.'.'м,/х двух показателей для диагностики и прогнози-рови.;ия возмоуиах послеоперационных ослоанений. Если прогнозировать [аэвяту.е осле. 1ениЯ, вызванных те7Л!ическй!.и: погресностями почти иевоомо^нг, то выделение пациентов 1.0 сни-жент»; иммунитетом

и дефицитом питания крайне необходимо и, что самое важное, возможно. Нами предложена схема подготовки больных к операции в зависимости от числа лимфоцитов и содержания альбуминов крови. Прн-мэноние предложенной методики прогнозирования и коррекции дефицита питания позволило снизить число послеоперационных осложнений в 3-5 раз в зависимости от патологии и оперируемого оргала.

Таблица Ю

Иммунная еисте-я у различных г рут больных

Исследуемый показатель

Контроль п - 132

I группа а - 19

П, Ш, 1У групп1-! п . ?. 1

Т-л'-мфоциты, % Т--ралние, 5£ Т--супрессоры, %

Ь~Т ИМфОЦИТЫ, %

Кгд/уногяобулины, мг/мл о А

и

67,49+1,05 62,63+1,09* 44,28+1,8*>**

37,41+0,48 33,58+1,17* 39,85+0,89*

12,49+0,29 14,57+1,02* 10,66+0,891*

9,43+0,19 10,47+0,24 5,57±0,7И>**

17,12+0,48 17,07+0,85

1,90Т0,06 1,86+0,07

0,85+0,02 0,84+0,07

Количество комплемента, ус.л.ед. 50 % гемоли-

тпч. активности 57,26+1,50 58,84^2,6

Со

21,31+0,56 20,23+р,59

18,48+2,48 1,48+0,08*'** 0,84^0,18

46,1+0,9*'**' 19,Ь4+С,63

Примечание: я - различия показателей с контролем (Р <0,05); кк - различия з группах I и Л, 0, 1У (Р <0,05).

Различные технические и тактические вопросы релаларотомлй час-го определяются индивидуальными привы':чами хирурга, но они не основаны на анализе значительного однородного материала с целью отбора лучших методик. Поэтому в работе нами разработан целый ряд технических деталей основных этапов релапаротомии, основными

Т-ЛШфОШЫ

Лимфоиити

/ Т-ШРЕССОРЫ

ту «и "б-шфоштм *

и _и ю

т-ранние

------ ШПКИЬ

---НОРМА

----- осложнены!! после01 ьрацксмшаи |1е№\

Рис. Показагел'« клеточного и гуморального иммунитета при

осложненном > ¡;&«»слг»иенноы течении послеоперационного периода.

кэ которых яаляются: операционный доступ, ревизия и диагностика причин и характера осложнения, удаление или отграничение патологического процесса, декомпрессия кишечника и дренирование брюд-ной полости, ушивание раны брхиной стенки. Следует отметить, что первостепенное значение при хирургическом лечении послеоперационных осложнений приобретают квалификация и ошт хирурга, выполняющего релаларотомию, так К'>.ч техника релаларотомяй намного сл. гнее первичной отераики.

Уменьшение числа релапаротомий - это вполне реальная задача, которая, по ншлему мнению, может быть достигнута следующим.! моро, прллтиями:

1) чотким обоснованием показаний к оперативным вмешательствам, тщательным предоперационным обследование,« и подготовкой к операции;

2) современной анестезией и реанимацией;

3) широким операционным доступом и строгим соблюдением асептики и антисептики;

4/ тцательным анатомичиш выполнением всех залов вмешательства (гемостаз, однорядный кшечный шов, кенцэ-концевыэ анастомозы и др.);

5) эффектиЕНым дренированием многоканальными устройствами;

6) знанием своих возможностей и умением хирурга вовремя остановиться;

7) диагностикой нарушений адаптивных возможностей оогонизма к их коррекцией до и после вмешательства.

Благодаря ообллдечии вышеперечисленных мэр профилактики, нам удалось в последние годы снизить число послеоперационных осложне-н.1Й в 2--3 раза, а частоту релапаротом й с 2,5 до 1,1.56.

Комбинируй комплексное консервативное лечение с ранним повторили оперативным вмешательством, хирурги имеют реальную возможность зчачительно снизить летальность от осложнений и их частоту после вт/трибрганух вмегательстз.

вывода

1. Релаларотомией считаем повторное вмешательство в брюшной полости независимо от причин обусловивших его, при котором вскрывается бршина в сроки до 2 мес посла первой операции. В зависимости от характера операции и осложнения повторные вмешательства выполняются в 0,2-31,8 % наблюдений, составляя в среднем 2,Ъ %.

2. Различаем релапаротомии по происхождению, по показаниям и срокам выполнения, по осложнениям, вызвавшим необходимость вмешательства к по нозологии. К ранним рэлапаротомияы откосим повторные операции в сроки до 6 сут послеоперационного периода. Релапаротомии, выполненные в период от 7 до 15 сут после первой опершей относим к поздним. Вмешательства, произведенные в сроки

до 2 мес считаются отсроченными.

3. К некорректным релаларотомиям относим: а) неоправданные ъмешательства, выполненные при ошибке в диагнозе и отсутствии патологии в аивоте; б) операции, во время которых создаются условия для новых осложнений хирургами;с недостаточной квалификацией; в) поздние вмешательства, выполняемый при терминальной-стадии перитонита, кишечной непроходимости у больньрс неоперабельным раком, тяжелой сопутствующей патологией у лиц пожилого возраста. •

4. Следует выделить 4 группы причин, приводящих к осложнениям, греб/тоцим выполнения релапаротомии, наиболее важными из которых является хирургические оцибки, приводящие к ьослеоперационным осложнениям ь 53.2 % случаев к несостоятельность систем адаптации •• в 38, Ь % наб ддений. .

5. Психологический барьер хирурга является объективным фактором, ухудшащиы результаты повторных вмешательств. Показания к релапаротомии должны ставиться коллегиально и выполняться хирургом, не принимавшим активного участия в первой операции с ассис-тенцией оператора.

6. До- и послеоперационный иммунодефицит способствует развитии гнойных осложнений. Прогнозирование послеоперационных гн Яно-септических осложнений воз колено по двум параметрам, предусматривающим определение сывороточного альбумина и абсолютного количества лимфоцитов в крови больного. Снижение лимфоцитов ниже

и альбуминов ниже 35 г/л требует дооперационной кор-рэкции иммунодефицита с целью профилактики осложнений.

7. Техника рэлапаротомий значительно слоулее первой операции и первостепенное значение при ее выполнении приобретает квалификация и спы? хирурга, Мет одр I внбора является радикальная по объему релаларотомия.

8. Благодаря совладению вшепоречисленннх принципов нам удалось в последние годы снизить число послеоперационных осложнений в 2-3 раза, частоту релаларотомий с 2,5 до 1,1 ¡8, а легальность в среднем в 2 рада.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШМКНДАЦИИ

1. В практической работе целесообразно пользоваться разработанной нами классификацией релаларотомиЯ, позволяющей более дифференцированно обобщать получекныэ дашше и отбирать наиболее рнционагьные иетоды лечения.

2. При подозрении на осложнение основным доляно быть показание к релалв-зотомии, а не диагноз возможной патологии. Атипичное точение послеоперационного периода должно рассматриваться как

осложнение, которое может потребовать релаларотошш.

В практической работе следует сделать правилом - производить повторное вмешательство в спорных случаях, ьозлагая ответственность за нарушение течения послеоперационного периода на первую операцию.

Диагностика осложнения в этих случаях является второстепенной, о

так как правильно выбранные показания и ранний срок повторного вмешательства - это основа хорошего результата.

3. Показания к релаларотомии и выбор оператора должш определяться коллегиально, ч^.-о позволяет избежать психологических особенностей, возникающих в послеоперационном периоде у хирургов. Недоучет этого фактора приводит к увеличению диагностических «Гибок, и выполнению паллиативных релаларотомий.

Использование предлагаемых организационных мероприятий существенно ыохет улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вн\ гриабдоминалышда осложненияш.

4. Для дифферёнцировенного и обоснованного выбора методики и обмена релаларотошш, комплекса предоперационной подготовки рекомендуется ис"ользовать классификации послеоперационного перитонита, непроходимости, кровотечения, звентрации и редких причин' послеоперационных осложнений, предложенных нами. Рекомендуемая хирургическая тактика при вьшеперечлеленных осложнениях обеспечивает эффективность и надежность повторного выешате .лства.

5. Целесообразно в практической работе различать по клиниче-СйС..5у течению 5 типов послеоперационного перитонита: продолжад-

атипичный, перфорьтивный, некротический, артифициаяькай, ии^здив ха.раггир;г.-^ симптоматику и требующие определенной хирургической тактики.

(). Олт;:аа--.ьннй срок выполнения релаларотомии при лослеолера-

ционном кровотечении определяется дефицитом объема циркулирующей крови. Повторное вмешательство выполняется при дефиците ОЦК 400+50,0 мл и выше.

7. Следует различать эвентрацию вследствие: а) ошибок хирургической техники; б) воспалительного процесса в бршной полости; в) флегмоны брюшной стенки и г) расстройств но корригированного обмена до и после первой операции.

8. Необходимо более глубокое знание редких причин ролапарото-мий, которые наблюдаются в 11,9 % случаев от числа повторно оперированных. Эти осложнения имеют типичные проявления и требуют оптимальной хирургической тактики.

9. Уменьшение числа послеоперационных осложнений, требующих исполнения релапаротомии, связало с болое глубоким знанием типичных хирургических ошибок, анализ которцх приведен в диссертации.

10. Более широкое применение предлагаемого способа лрогнози-р.вания послеоперационных осложнений по абсолютному количеству лш«фоцитоз и содержанию альбуминов и коррекция дефицита питания сбзгпзчивсйт адекватную предоперациошую подготовку и уменьшение гнойно-септических осложнений.

11. Техника повторного вмешательства намного слоанев первой операции. Ролопаротомия должна быть радикальной у всех больных

и происходить ее следуот чорзэ широкий доступ с обязательной ревизией всей брюшной полости и надежной коррекцией имеющейся патологии. Паллиативные операции создают условия для новых оелож-шший и прогрессировали» уже имеющихся.

Хирург, выполнявший релапаротомию долден ее закончить с четкими представлениями о причине осложнения и его прогнозе с твердым убеждением, что сделано все возможное для предупреждения

прогрессировала процесса и профилактики новых осложнений.

12. Комбинируя предложенную нами комплексную предоперационную подготовку с ранней повторной радикальной операцией, используя рациональные тактические принципы, хирурги имеют реальную возможность снизить летальность от внутриабдоминальных осложнений и юс частоту посла операций на органах брюшной полости.

Список работ, опубликованных по тема диссертации

1. Поритоиеальный диализ н комплексном лечении разлитого перитонита // Вопросы неотложной хирургии заболеваний и повреждений органов брюшной полости / Тр. СМИ. - 197I. - Т. 95. -

С. 67-70. (Соавт. Вельский A.B., Крапивин Б.В., Катушов И.Ф.).

2. Резервирование аутокрови в хирургической практике // Советская медицина. - 1980. - Ге 12. - С. в5-87 (Соавт. Слесарен-ко С.С., Ыупггаяова Т.М., Герчпкова И.Н., Франкфурт Л.А., Ышкт З.Х.).

3. Пилорооластика в хирургии язвенной болезни 12-перстной .кишки // Клиническая хирургия. - 1983. - В 8. - С.'54-55 (Соавт. Кыьжии К.И., Дагун U.U., Франкфурт Д.А.).

4. Пилоропластика с использованием аппарата ПКС-25 // Хирург ги*. - 1963. - U 9. - С. НО. (Соавт. Ымшшн К.И., JiaryH М.А.).

5. Сидром ЛеЯтц-Егерсе // Хирургия. - 1984. - № 12. - C.II9-120 (Соавт. Чернышев Н.Ь.).

э. йиаетиые свищи после аппендэктомии // Хирургия. - 198*1. -Р JE. - C.3&-4I ( 'эавг.йышкйи К,И., Дерина Т.Н., Темников А.Й.).

пений после онкопроктологических операций // Медицинская наука — практическому здравоохранению /Труды СМИ.'— Изд-во СГУ. — 1989.—С. 74—76 (Соавт. Додин С. В., Мышкин а А. К.).

26. Спорные вопросы терминологии и классификации ре-лапаротомий // Хирургия.— 1989. — № 2.— С. 69—73 (Соавт. Мышкин К. И.).

27. Психологические аспекты релапаротомии // Хирургия.—1990.—№ 12. — С. 50—54 (Соавт. Мышкин К. И.).

28. Послеоперационный перитонит в хирургических отделениях у/ Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений У Тез. докл. 15 областной конференции хирургов. — Пенза, 1991, —С. 29—30 (Соавт. Додин С. В., Ло-патинский Ю. Н.).

29. Некоторые аспекты профилактики гнойных осложнений после внутрибрюшных операций //Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений / Тез. докл. 15 областной конференции хирургов. — Пенза, 1991. — С. 34—35 (Соавт. Додин С. В., Еременко С. М.).

30. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений // Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений / Тез. докл. 15 областной конференции хирургов. — Пенза, 1991. — С. 41—42 (Соавт. Федоров В. Э., Чистов С. И., Лопатинский Ю. Н.).

31. Непроходимость кишечника как осложнение терминального илеита // Клиническая хирургия. — 1992. — № 2.— С. 75—76 (Соавт. Лагун М. А., Баранов Д. В.).

Заказ 160. Тираж 100.