Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Реконструкция нижней челюсти с использованием микрохирургических методов у больных с опухолями челюстно-лицевой области

На

правах рукописи

чра

Л

ДИКОВ ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ

Реконструкция нижней челюсти с использованием микрохирургических методов у больных с опухолями челюстно-лицевой области

14.01.12 — онкология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

Москва 2014 г.

005568501

005568501

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина»

Директор

Давыдов Михаил Иванович

академик РАН

Научные руководители:

Соболевский Владимир Анатольевич Кропотов Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Вербо Елена Викторовна, доктор медицинских наук, заведующая отделением реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кравцов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1» ДЗ Москвы

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « G » 2015 г в » часов на

заседании диссертационного совета Д001.017.02 при ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан «10 » ¿vvA^g. 201S-r Ученый секретарь

диссертационного совета Д001.017.02

д.м.н., профессор

Барсуков Юрий Андреевич

Актуальность темы

Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта постоянно возрастает и в структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает у мужчин 6-е, и у женщин 8-9-е места. В связи с частым вовлечением в опухоль нижней челюсти (по данным различных авторов 13-83%) она включается в объем удаляемых тканей. При первичных опухолях нижней челюсти также показано хирургическое лечение в объеме резекции нижней челюсти. При сегментарной резекции возникает нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги, что приводит к нарушению функций жевания, глотания, речеобразования, а также выраженным косметическим нарушениям и деформации нижней зоны лица [6,71]. Требования к реконструктивным методам в онкологии - это надежность, возможность замещения протяженных костных и мяпсотканых дефектов, а также своевременное проведение специфического химио- и лучевого лечения. Выбор метода реконструкции нижней челюсти в онкологии связан с протяженностью и локализацией сегментарного дефекта нижней челюсти и онкологическим прогнозом заболевания [17]. Конечной целью выполнения реконструктивного этапа операции является не только надежное замещение образовавшегося дефекта, но и скорейшее достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больного [84].

Цель и задачи исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с местно-распространенными опухолями челюстно-лицевой области за счет выполнения операций с применением методов реконструктивной микрохирургии.

Задачи исследования

1) Изучить показания для выполнения одномоментных микрохирургических реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями челюстно-лицевой области.

2) Разработать алгоритм выбора метода реконструкции в зависимости от данных предоперационного обследования больных, с учетом современных технических методов визуализации опухоли, размера, состава и локализации дефекта, состояния сосудов в области реконструкции, предшествующего лечения, соматического состояния и прогноза больного.

3) Оценить непосредственные и отдалённые функциональные, эстетические и онкологические результаты одномоментных микрохирургических реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями полости рта, ротоглотки, первичных опухолей нижней челюсти.

4) Оценить целесообразность выполнения одномоментных микрохирургических реконструкций нижней челюсти у пациентов с неблагоприятным онкологическим прогнозом.

3

Научная новизна

Впервые на базе РОНЦ, на большом клиническом материале, проанализированы различные методы микрохирургической реконструкции нижней челюсти после удаления местно-распространенных опухолей полости рта. Выработаны показания для применения различных микрохирургических методов реконструкции в зависимости от размера, локализации и состава дефекта. Проанализированы непосредственные функциональные и эстетические результаты подобных операций и разработаны эффективные методы мониторного контроля пересаженных костных, и мяпсотканых лоскутов. Отмечены наиболее частые интра- и послеоперационные осложнения микрососудистых реконструкций и разработаны меры их профилактики и определена тактика активного послеоперационного ведения больных после одномоментных реконструктивных операций, позволяющая добиться максимальной выживаемости пластического материала. Предложена методика обеспечения венозного оттока малоберцового трансплантата через дистальный конец малоберцовой артерии у пациентов с отсутствием подходящих реципиентных вен. Выявлена группа больных с неблагоприятным онкологическим прогнозом, у которой выполнение одномоментной микрохирургической реконструкции нецелесообразно и показаны более простые методы реконструкции.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенный в работе углубленный анализ методов замещения обширных дефектов челюстно-лицевой области позволил в каждом конкретном случае выбрать оптимальный метод микрохирургической реконструкции в зависимости от локализации, размера и характера дефекта. Активное методов реконструктивной микрохирургии, позволило расширить показания к сохранным операциям у больных с опухолями челюстно-лицевой области и улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, а также качество жизни пациентов. Практическая значимость работы заключается в разработке оптимальных вариантов микрохирургической пластики дефектов, возникших после удаления местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой области, а также отработке различных техник моделирования трансплантатов с использованием технологии трехмерного моделирования при замещении сложных по форме дефектов. Оптимальными трансплантатами замещения комбинированных дефектов нижней зоны лица являются малоберцовый и подвздошные трансплантаты, так как они обеспечивают достаточный объём костной ткани для моделирования нижнечелюсгного изгиба и последующей дентальной имплантации. Определение показаний и противопоказаний к различным вариантам пластики позволило разработать принципы индивидуального подхода при выборе метода пластики, анализ послеоперационных осложнений позволил уменьшить частоту их возникновения. Внедрение результатов исследования позволило улучшить

4

результаты лечения и реабилитации больных с местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны. Определена группа больных, у которых нецелесообразно проведение одномоментной микрохирургической реконструкции с связи с крайне высоким риском прогрессирования. Предложен метод восстановления венозного оттока при использовании малоберцового трансплантата через дистальный отдел малоберцовой артерии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показанием микрохирургических методов реконструкции являются комбинированные дефекты нижней зоны лица протяженностью более 5 см. Реконструкция нижней челюсти с использованием микрохирургической техники позволяет получать хорошие (65,6%) и удовлетворительные (25,0%) функциональные и эстетические результаты.

2. На выбор метода реконструкции влияет состав, протяженность и локализация дефекта челюстно-лицевой области, общесоматическое состояние пациента, онкологический прогноз. Подвздошный трансплантат может быть использован для замещения комбинированных дефектов нижней челюсти протяженностью до 10 см. Малоберцовый комбинированный позволяет замещать комбинированные дефекты нижней зоны лица любой формы и протяженности, что делает данный лоскут предпочтительным при реконструкции нижней челюсти.

3. Отмечается более высокая вероятность прогрессирования в группе пациентов с рецидивными опухолями рака слизистой оболочки полости рта - 87,5% и у пациентов с двусторонним поражением регионарных лимфатических узлов - 100% (Р<0,05).

4. Лучевая терапия увеличивает количество осложнений с пластическим материалом - у 4 из 20 пациентов (20,0%), получивших лучевую терапию до операции, отмечен тотальный некроз трансплантата. •• >

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования применяются на практике в хирургическом отделении № 4 (опухолей челюстно-черепно-лицевой области) и хирургическом отделении № 11 (опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей) ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой в работе проблеме, разработаны дизайн исследования, сбор данных на основе первичной медицинской документации и их регистрация в кодификаторе, проведена статистическая обработка и интерпретация полученных в ходе исследования данных. Автором сформулированы выводы, оформлена диссертационная работа. Самостоятельно выполнено 30 хирургических операций.

Степень достоверности и апробация результатов

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 «онкология», конкретно пункту 4.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2014 года на совместной конференции отделения реконструктивной и пластической онкохирургии, отделения вертебральной хирургии, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата отдела общей онкологии, отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, опухолей челюстно-черепно-лицевой области отдела опухолей головы и шеи института клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа написана по традиционному плану, включает в себя обзор литературы, характеристику клинического материала, методы исследования и собственных наблюдений, описание реконструктивных методик, результаты исследования, заключение, выводы и список литературы, состоящего из 100 источников, включая публикации самых последних лет. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, дополнена 19 таблицами, 107 рисунками, 2 графиками.

Содержание работы Материалы и методы

В основу работы положены клинические наблюдения за 84 больными раком слизистой оболочки полости рта и первичными опухолями нижней челюсти, проходившими лечение в РОНЦ в 2001-2012 гг. Всем пациентам из этой группы выполнялось хирургическое лечение, включающее сегментарную резекцию нижней челюсти и одномоментную реконструкцию с использованием реваскуляризированных трансплантатов. Из всей обследуемой выборки (84 больных) данные 31 пациента представляли собой собственный клинический материал, а данные 53 пациентов являлись результатом ретроспективной оценки. Распределение пациентов в зависимости от пола и патологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологиям (Абс. %)

Вид патологии М Ж Всего

Плоскоклеточный рак полости рта 29 (60,4%) 19 (39,6%) 48 (57,1%)

Первичные злокачественные опухоли нижней челюсти 13 (54,2%) 11 (45,8%) 24 (28,6%)

Первичные доброкачественные опухоли нижней челюсти 7 (58,3%) 5 (41,7%) 12 (14,3%)

Всего 49 (58,3%) 35(41,7%) 84(100%)

Преобладание мужчин в этой выборке пациентов, по-видимому, объясняется существенной ролью экзогенных факторов в развитии плоскоклеточного рака - курение и чрезмерное употребление алкоголя, очевидно, что их влиянию в большей степени подвержены мужчины. Имеет значение и длительное время воздействия данного фактора, требуемое для развития злокачественного процесса. Вышеизложенным объясняется и преобладание лиц старшего возраста в данной группе.

Таблица 2

Распространённость опухолевого процесса у больных раком слизистой оболочки

полости рта

Стадия опухоли или рецидив N0 N1 N2 N4- Всего

ТЗ 7 (14,6%) 8 (16,7%) 3 (6,3%) - 18 (37,5%)

Т4 5 (10,4%) 5 (10,4%) 4 (8,3%) - 14 (29,2%)

Рецидив 9 (18,8%) - - 7 (14,6%) 16 (33,3%)

Всего 21 (43,8%) 13 (27,1%) 7 (14,6%) 7 (14,6%) 48 (100%)

Распределение пациентов в зависимости от стадии и распространенности заболевания представлено в таблице 3.

Таблица 3

Локализация дефекта нижней челюсти в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация дефекта нижней челюсти

Локализация опухоли Передняя Переднебоковая Задняя Всего

Рак слизистой оболочки 14 14 20 48

полости рта (29,2%) (29,2%) (41,6%) (57,1%)

Первичные опухоли 8 23 5 36

нижней челюсти (22,2%) (63,9%) (13,9%) (42,8%)

Всего 22 37 25 84

(26,2%) (44,0%) (29,8%) (100%)

Преобладающей локализацией поражения нижней челюсти была переднебоковая, затрагивающая подбородочный отдел и боковой отдел тела нижней челюсти — 44% (37 пациентов).

В таблице 4 представлены гистологические типы первичных опухолей нижней челюсти.

Таблица 4

Распределение пациентов с первичными опухолями нижней челюсти

Тип опухоли/Локализация Передняя Боковая Задняя Всего

Остеосаркома 2 7 2 11 (30,6%)

Хондросаркома 2 5 2 9 (25,0%)

Рабдомиосаркома - 1 - 1 (2,8 %)

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 1 2 - 3 (8,3%)

Гигантоклеточная опухоль 2 3 - 5 (13,9%)

Амелобластома 1 5 1 7 (19,4%)

Всего 8 23 5 36(100%)

Пациенты с доброкачественными первичными опухолями нижней челюсти не получали химио- или лучевого лечения перед операцией. Из группы первичных пациентов с плоскоклеточным раком полости рта (из 32 больных) предоперационное лечение получили 20 пациентов (62,5%).

Таблица 5

Распределение первичных пациентов по виду предоперационного лечения

Предоперационное лечение Всего Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация Прогрессировать

Лучевое 6(20%) 2(25%) 3(50%) 1(25%) -

Химиолучевое 14(45%) 3(22,2%) 6 (44,4%) 3(22,2%) 2(11,1%)

Не было 12(37,5%) - - - -

Всего 32 (100%) 5(15,6%) 9(28,1%) 4(12,5%) 2(6,25%)

Эффект от лечения отмечен у 18 пациентов (90%) пациентов: полный эффект - у 5 пациентов (15,6%), частичная регрессия - у 9(28,1%), стабилизация - у 4(12,5%).

В результате хирургического лечения у всех пациентов образовались сегментарные дефекты нижней челюсти различной локализации, протяженности и состава. Распределение пациентов по протяженности дефекта представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных по протяженности дефекта

Состав дефекта До 5 см 5-10 см > 10 см Всего

Кость 5 7 1 13(15,5%)

Кость +слизистая полости рта 23 32 7 62 (73,8%)

Кость +слизистая+ кожа 1 6 2 9 (10,7%)

Всего 29 (34,5%) 45 (53,6%) 10(11,9%) 84(100%)

Таким образом, у большинства пациентов после удаления опухоли сформировались комбинированные дефекты протяженностью 5-10 см, которые могли быть адекватно замещены только с помощью микрохирургических методов реконструкции.

В нашем исследовании всем пациентам выполнялась одномоментная реконструкция нижней челюсти реваскуляризированными трансплантатами. Малоберцовый трансплантат был использован у 32 пациентов (38,1%): костный трансплантат - у 4 пациентов, костно-кожный -у 28 пациентов. Остеотомии костного трансплантата выполнены у 18 пациентов пациентов. Подвздошный трансплантат был использован у 52 пациентов(61,9%). Костный трансплантат применен у 6 пациентов, костно-мышечно-кожный - у 46 пациентов. Остеотомии костного

трансплантата при использовании подвздошного лоскута не выполнялись, нижнечелюстная дуга восстанавливалась за счет естественного изгиба гребня подвздошной кости.

Распределение пациентов в зависимости от использованного метода реконструкции представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных по методу реконструкции

Виды трансплантатов Гребень подвздошной кости Малоберцовый трансплантат Всего

Костный трансплантат 6 4 10(11,9%)

Кожно-мышечно-костный трансплантат 46 28 74 (88,1%)

Всего 52 (61,9%) 32 (38,1%) 84 (100%)

Для замещения дефекта подбородочного отдела у 6 (27,3%) пациентов применяли малоберцовый трансплантат, у 20 (72,7%) пациентов - гребень подвздошной кости. Учитывая сложную форму подбородочного отдела, в большинстве случаев требуется выполнение остеотомий костного фрагмента лоскута. Для замещения боковых дефектов у 25 пациентов был использован гребень подвздошной кости (67,6%) у 12 больных (32,4%) - малоберцовый трансплантат. Для замещения дефектов ветви нижней челюсти гребень подвздошной кости использовали у 11 (44,0%) пациентов, малоберцовый трансплантат - у 14 (56,0%) пациентов.

Таблица 8

Распределение пациентов по методу реконструкции нижней челюсти в зависимости

от локализации дефекта

Метод реконструкции Малоберцовый трансплантат Подвздошный трансплантат Всего

Передняя локализация 6 (27,3%) 16 (72,7%) 22 (100%)

Боковая локализация 12 (32,4%) 25 (67,6%) 37 (100%)

Задняя локализация 14 (56,0%) 11 (44,0%) 25 (100%)

Всего 32 (38,1%) 52 (61,9%) 84 (100%)

В качестве реципиентных сосудов мы использовали лицевой сосудистый пучок у 42 пациентов (84%), верхний щитовидный - 5 пациентов (10%). В 3 случаях(6%) в связи с невозможностью выделить сосуды со стороны дефекта использовались лицевые сосуды с

10

противоположной стороны. Учитывая более высокий риск тромбоза венозного анастомоза, во всех возможных случаях накладывали 2 венозных анастомоза.

Восстановление височно-нижнечелюстного сустава потребовалось в 9 случаях. У 6 пациентов (71%) использовали костный фрагмент лоскута для моделирования суставного отростка нижней челюсти. Из них в 2 случаях применяли гребень подвздошной кости, в 4 -малоберцовую кость. В группе с эндопротезами применяли титановые протезы суставного отростка нижней челюсти.

Описание реконструктивных методик

Учитывая маленький диаметр сосудов (1-3 мм), наложение сосудистых анастомозов производилось под операционным микроскопом. В проведенных операциях использовался микроскоп Carl Zeiss Penterra. В данном исследовании мы использовали для реконструкции нижней челюсти гребень подвздошной кости у 52 пациентов - 61,9%. Данный лоскут может включать в себя костный фрагмент, внутреннюю косую мышцу живота и кожную площадку. Гребень подвздошной кости имеет естественный изгиб, который часто совпадает с формой нижнечелюстной дуги. Кроме того, данный лоскут имеет постоянный и надежный источник кровоснабжения - глубокая артерия огибающая подвздошную кость (a. Circumflexa ilaca profunda).

Рисунок 1 (слева). Схема выделения кожно-мышечно-костного трансплантата. Рисунок 2 (справа). Закончен забор лоскута с кожной площадкой.

Удаление опухоли и забор лоскута может осуществляться двумя бригадами одновременно. Из недостатков данного лоскута можно отметить ограниченную мобильность кожного фрагмента лоскута, большой объем мягких тканей из-за мышечной муфты и толстого слоя жировой клетчатки. К преимуществам лоскута следует отнести достаточную длину и диаметр сосудистой ножки, физиологический изгиб подвздошной кости, что делает этот лоскут особенно удобным для замещения передних и переднебоковых отделов нижней челюсти [90].

Применение малоберцового трансплантата для реконструкции нижней челюсти

Лоскут может включать фрагмент малоберцовой кости длиной до 25 см и кожную площадку размером до 15,0*8,0 см. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счет малоберцовой артерии, которая, в большинстве случаев, является ветвью задней большеберцовой артерии.

Рисунок 3 (слева). Лоскут полностью выделен. Малоберцовый сосудистый пучок взят на держалку.

Рисунок 4 (справа). Аксиальный вид малоберцового трансплантата.

При моделировании костного фрагмента для замещения дефекта нижней челюсти мы используем реконструктивную пластину для фиксации оставшихся фрагментов нижней челюсти к костному фрагменту лоскута или минипластины. Реконструктивная пластина позволяет снять нагрузку с костного фрагмента трансплантата. Реконструктивная пластина моделируется до выполнения сегментарной резекции нижней челюсти. Затем пластина снимается и выполняется удаление опухоли с сегментарной резекцей нижней челюсти. Пластина фиксируется вновь, и по внутренней поверхности реконструктивной пластины производится моделирование малоберцового трансплантата посредством выполнения остеотомий. В нашем наблюдении для моделирования трансплантата максимально выполнялось 4 остеотомии.

Рисунок 5 (слева). Выполнены 4 остеотомии малоберцового трансплантата.

Рисунок 6 (справа). Трансплантат смоделирован и фиксирован по внутренней поверхности

пластины.

нижней челюсти; в) фиксация реконструктивной пластины к опилам челюсти; г) фиксация трансплантата к пластине

Если выполняется резекция нижней челюсти с экзартикуляцией, то после выделения трансплантата дистапьному краю придается закругленная форма, конгруэнтная суставной впадине. На уровне угла нижней челюсти выполняется остеотомия. Обычно угол нижней челюсти составляет 110-120°, соответственно на малоберцовом трансплантате выпиливается фрагмент треугольной формы, основанием обращенный кнутри. Фрагменты трансплантата фиксируются между собой двумя минипластинами, а дистальный край трансплантата помещается в суставную впадину и швами фиксируется к жевательным мышцам. После этого проксимальный конец трансплантата 2 минипластинами фиксируется к оставшемуся фрагменту нижней челюсти. Угол нижней челюсти и зоны остеотомии можно измерить на МСКТ, на удаленном препарате, а также существуют готовые шаблоны, на которых отмечены линии остеотомии для моделирования угла и подбородочного отдела.

Рисунок 8,9. Выполнено моделирование малоберцового трансплантата. Дистальный фрагмент смоделирован по форме суставной впадины. В зоне остеотомий фрагменты фиксированы минипластинами.

Более современным способом моделирования трансплантата является трехмерное моделирование нижней челюсти по данным КТ и изготовление пластиковых моделей в масштабе 1:1. В таком случае измерения костных фрагментов, углов остеотомий, формы реконструктивной пластины могут быть выполнены до операции.

Рисунок 10 (слева). Отмечены линии остеотомий для моделирования подбородочного симфиза Рисунок 11 (справа). Пластиковая модель нижней челюсти с отмеченными линиями остеотомии и сформированным углом нижней челюсти.

Рисунок 12 (снизу). Шаблон для моделирования малоберцового трансплантата

Для контроля кровоснабжения в лоскуте проводили мониторинг кожной площадки, УЗИ зоны микроанастомозов. Оценка состояние костного фрагмента производилась при помощи радиоизотопного исследования на 10 сутки после операции. Для улучшения микроциркуляции в послеоперационном периоде применяли препараты: реополиглюкин 500 мл/сутки, волювен 500 мл/сутки, трентал 400 мг/сутки. При гиперкоагуляции назначали препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан или Фраксипарин) в профилактической дозе в расчете на массу тела пациента. Пиявки применялись при наличии признаков венозной недостаточности в лоскуте, устанавливали на 20 минут на зоны с нарушением кровоснабжения до 3 раз в сутки. После операции в течение 2-3 недель питание осуществляется через носопищеводный зонд. Затем в течение 2 месяцев питание жидкой пищей. Деканюляция пациентов производилась в сроки от 2 недель до 1,5 месяцев

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA 8.0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартного отклонения (ст). Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия у2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Анализ выживаемости выполняли по методу Каплан-Мейера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

14

Результаты исследования

В таблице 9 показана частота применения различных методов реконструкции в зависимости от протяженности дефекта.

Таблица 9

Распределение методов реконструкции в зависимости от протяженности дефекта

Протяженность Малоберцовый трансплантат Подвздошный трансплантат Всего

До 5 см 7 (24,1%) 22 (75,9%) 29(100%)

5-10 см 17 (37,8%) 28 (62,2%) 45 (100%)

>10 см 8 (80%) 2 (20,0%) 10(100%)

Всего 32 (38,1%) 52 (61,9%) 84(100%)

После операций у больных был отмечен ряд осложнений, которые разделяли на: общехирургические осложнения; осложнения, связанные с пластическим материалом;

осложнения в донорской зоне, вызванные использованием тканевых лоскутов. Частота развития общехирургических осложнений представлена в таблице 10.

Таблица 10

Частота развития общехирургических осложнений

Виды осложнений Малоберцовый трансплантат Подвздошный трансплантата Всего

Желудочно-кишечное кровотечение 2 (6,3%) 4 (7,6%) 6(7,1%)

ТЭЛА - 2 (3,9%) 2 (2,4%)

Тромбоз глубоких вен голени 3 (9,3%) - 3 (3,6%)

Пневмония 5 (15,6%) 2 (3,9%) 7 (8,3%)

Без осложнений 22 (68,8%) 44 (84,6%) 66 (78,6%)

Всего 32 52 84

Спектр и количество общехирургических осложнений соответствуют операциям при удалении местно-распространенных опухолей полости рта без реконструктивного этапа и меры профилактики также являются стандартными: антибиотикопрофилактика с использованием препаратов широкого спектра действия, использование гастропротекторов и антикоагулянтов у пациентов с высоким риском тромбообразования, мониторинг за состоянием сердечнососудистой системы и коррекция нарушений после операции.

Таблица 11

Частота развития местных осложнений

Виды трансплантатов Тотальный некроз лоскута Краевой некроз кожной площадки Полный некроз кожной площадки Всего

Малоберцовый 2 (6,3%) 5 (15,6%) 4 (12,5%) 32 (100%)

Подвздошный 3 (5,8%) 15 (28,9%) 3 (5,8%) 52(100%)

Всего 5 (6,0 %) 20 (23,8%) 7 (8,3%) 84(100%)

Осложнения с пластическим материалом, потребовавшие повторного хирургического вмешательства — у 9(10,7%) пациентов. Тотальный некроз трансплантата — это наиболее опасное осложнение микрохирургических реконструкций. При данной ситуации требуется повторная операция: удаление нежизнеспособного трансплантата и повторная реконструктивная операция. Частота развития данного осложнения приблизительно одинаковая для обоих методов реконструкции: 6,3% для малоберцового трансплатнтата и 5,8% для подвздошного.

Таблица 12

Пациенты, у которых отмечен тотальный некроз трансплантата

Сроки возникновения некроза, сут Состав лоскута Возраст Сопутствующая патология Предоперационное лечение Причина тромбоза Повторная операция

3 Малоберцовый костный +пекгоральный кожно- мышечный 40 Нет Лучевая терапия 70 Гр Чрезмерное натяжение в области венозного анастомоза Удаление костного лоскута

5 Подвздошный, костно-кожно-мышечный 56 Нет химиотерапия, лучевая терапия 46 Гр Технич. брак Перемещенный пекторальный лоскут

1 Подвздошный, костно-кожно-мышечный 49 АГ 2 ст, состояние после резекции тонкой кишки Лучевая терапия 50 Гр Кровотечение и сдавление анастомозов Удаление лоскута, оростома

Обращает внимание более высокая частота некрозов у пациентов после предоперационной лучевой терапии: у 4 у 4 из 20 пациентов (20,0%) развился тотальный некроз. Данный факт обусловлен вторичными изменениями сосудов реципиентой области.

В рамках настоящей работы 8 (9,5%) пациентам были выполнены ревизионные операции в течение первых суток после операции. В 3 (3,6%) случаях причиной явилось

16

кровотечение из послеоперационной раны в области наложения анастомозов, а в 5 (6,0%) — признаки нарушения кровоснабжения лоскута. Причиной гематомы может являться кровотечение из опилов кости, мышечной муфты или мелких ветвей сосудистой ножки лоскута. В случае кровотечения был выполнен гемостаз путем лигирования сосудистых ветвей мышечной муфты лоскута и сосудистой ножки. Впоследствии послеоперационный период протекал гладко.

Таблица 13

Частота осложнений в донорской зоне после забора трансплантатов

Виды осложнений Малоберцовый Подвздошный Всего

Гематома - 2 (3,9%) 2 (2,4%)

Нагноение 5 (15,6%) 7 (13,5%) 12 (14,3%)

Грыжа - 2 (3,9%) 2 (2,4%)

Всего: 32 (100%) 52 (100%) 84 (100%)

Самым частым осложнением в донорской зоне было нагноение раны - 12 пациентов (14,3%>). Для профилактики нагноения и гематом после забора трансплантата следует выполнять тщательный гемостаз и дренирование раны. Особое внимание следует уделять костным опилам, которые могут быть источниками кровотечения в послеоперационном периоде. Перед ушиванием целесообразно промыть рану растворами антисептиков (Хлоргексидин, Лавасепт).

Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций

Таблица 14

Оценка функциональных результатов реконструктивных операций на нижней челюсти

Оценка результата Малоберцовый Подвздошный Всего

Хороший 23 (71,9%) 32 (61,6%) 55 (65,6%)

Удовлетворительный 6(18,7%) 15(28,8%) 21 (25,0%)

Неудовлетворительный 3 (9,4%) 5 (9,6%) 8 (9,5%)

Всего 32 (100%) 52 (100%) 84 (100%)

Оценку эстетических и функциональных результатов лечения проводили на основании данных опросников, заполняемых пациентами после операции. Опросник разработан коллективом сотрудников отделения опухолей головы и шеи и отделения реконструктивной и

сосудистой хирургии РОНЦ. Данные, полученные с его помощью, позволяют учитывать наличие болевых ощущений после операции, смыкание рта, жевание, речь, способность вернуться к прежней работе, а также общую субъективную оценку пациентом результата операции. Эстетические результаты оценивали на основании фотографий, выполненных до операции, непосредственно после операции и спустя 3-4 недели после операции. Фотографии были выполнены на зеркальной фотокамере Nikon D1 в 4 проекциях: спереди, сбоку, снизу и 3/4. Полученные результаты представлены в таблице 14. Хороший результат был получен у 23 (71,9%) пациентов, которым выполнялась реконструкция с использованием малоберцового трансплантата, и 32 (61,6%) больным, которым выполнялась реконструкция с применением подвздошного трансплантата.

Онкологические результаты лечения

В рамках настоящего исследовании наблюдалось 48 пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта различной локализации. Медиана наблюдения составила 21 месяц. Результаты оценки представлены в таблице 15. Прогрессирование заболевания отмечено у 29 пациентов (60,5%). У 18 из 29 (62,1%) пациентов прогрессирование возникло в течение первого года после операции.

Таблица 15

Прогрессирование заболевания у пациентов с плоскоклеточным раком

слизистой оболочки полости рта

Стадия Всего Без признаков прогрессирования Местный рецидив Метастазы в лимфоузлах Отдаленные метастазы

T3N0 7 6 (85,7%) - 1 (14,3%) -

T3N+ 11 7 (63,6%) 1 (9,1%) 3 (27,3%) -

T4N0 5 2 (40,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%)

T4N+ 9 2 (22,2%) 2 (22,2%) 3 (33,3%) 2 (22,2%)

Рецидив 16 2 (12,4%) 8 (50,0%) 3(18,8%) 3 (18,8%)

Всего 48 19 (39,5%) 12 (25,0%) 11 (22,9%) 6 (12,5%)

Местный рецидив был выявлен у 12 (25,0%) пациентов, регионарные метастазы у 11 (22,9%) пациентов, местный рецидив и регионарные метастазы - у 6 (12,5%) пациентов, отдаленные метастазы - у 6 (12,5%) пациентов. Из 29 пациентов с прогрессированием погибли 27 пациентов (93,1%).

Прогрессирование заболевания отмечено у 16 (66,7%) из 24 пациентов со злокачественными опухолями нижней челюсти, причем у 9 из них (81,8%) - в течение первого года. Регионарное метастазирование при злокачественных опухолях нижней челюсти встречается редко, в данном наблюдении таких пациентов не было. Местные рецидивы выявлены у 11 (45,8%) пациентов со злокачественными опухолями нижней челюсти, отдаленные метастазы - у 5 пациентов (20,8%). 7 из 24 (25,0%) пациентов погибли от прогрессирования заболевания.

Таблица 16

Прогрессирование заболевания у пациентов с первичными опухолями нижней челюсти

Тип опухоли Количество пациентов Рецидив Отдаленные метастазы

Остеосаркома 11 (100%) 5 (45,5%) 3 (27,3%)

Хондросаркома 9(100%) 4 (44,4%) -

Рабдомиосаркома 1 (100%) - 1 (100%)

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 3 (100%) 2 (66,7%) 1 (33,3%)

ГКО 5 1 (20%) -

Амелобластома 7 2 (28,6%) -

Всего 32 (100%) 14(43,8%) 5(15,6%)

Учитывая тот факт, что у 58,8% пациентов прогрессирование было отмечено в течение первого года после операции, можно сделать вывод о необходимости более четкого определения онкологических показаний для возможного выполнения сложных реконструктивных операций. При высоком риске прогрессирования данным пациентам целесообразно выполнение более простых реконструктивных операций с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Оценка выживаемости показала, что общая двухлетняя выживаемость составила 62,5% для пациентов с плоскоклеточным раком полости рта и 83,3% для пациентов с злокачественными опухолями нижней челюсти (диаграмма 1). На основании этого можно сделать вывод о более благоприятном течении заболевания у пациентов со злокачественными опухолями нижней челюсти. Безрецидивная двухлетняя выживаемость составила 52,1% для пациентов с плоскоклеточным раком и 45,8% для пациентов с первичными злокачественными опухолями нижней челюсти (диаграмма 2).

Диаграмма 1. Общая выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и злокачественными опухолями нижней челюсти

100% ---}

СР°Ллвт С** лет

Диаграмма 2. Безрецидивная выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта

В группе пациентов с плоскоклеточным раком была отмечена более высокая вероятность прогрессирования в группе пациентов с рецидивными опухолями - у 14 из 16 (87,5%). У пациентов с двусторонним поражением лимфатических узлов шеи вероятность прогрессирования составила 100% - прогрессирование отмечено у всех 7 пациентов. При одностороннем поражении лимфатических узлов, соответствующем стадии N1 прогрессирование отмечено у 4 из 13 пациентов (30,7%). У первичных пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов частота прогрессирования составила 36,4% (4 из 11 пациентов). Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о нецелесообразности выполнения сложных реконструктивных вмешательств в группе с неблагоприятными прогнозом заболевания - пациенты с распространенными рецидивными опухолями и пациенты с двухсторонним поражением регионарных лимфатических узлов. Данным пациентам можно рекомендовать более простые методы реконструкции, например реконструктивные пластины в сочетании с перемещенными мягкотканными лоскутами.

Клинические примеры

Далее приводится пример реконструкции переднегобокового дефекта нижней челюсти, включающего ветвь и фрагмент тела нижней челюсти, малоберцовым кожно-костным трансплантатом. Выполнена сегментарная резекция от 4 зуба справа по суставной отросток. Для моделирования трансплантата выполнена одна остеотомия. Отмечается хороший функциональный и эстетический результат.

Пациент А. 29 лет. DS: Остеосаркома нижней челюсти.

Рисунок 13. А,б) Внешний вид пациента до операции; в) Вид опухоли в полости рта; г) Макропрепарат: удаленная опухоль; д) МРТ нижней трети лица; д) схема сегментарной резекции нижней челюсти; е) Малоберцовый трансплантат смоделирован по форме дефекта; ж) Ортопантомограмма после операции; з,и,к) Внешний вид пациента через месяц после операции. Открывание рта и прикус не нарушены

Следующий пример замещения комбинированного дефекта нижней челюсти, слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта подвздошным трансплантатом с включением кожной площадки. Выполнена сегментарная резекция нижней челюсти с 4 зуба слева по 5 справа и мягких тканей дна полости рта. Спустя 3 недели после операции был отмечен отек и избыточный объем мягкотканного компонента лоскута, но через 4 месяца результат улучшился за счет исчезновения отека, истончения послеоперационных рубцов и некоторой атрофии мягкотканного компонента лоскута.

Рисунок 14. а,б) Внешний вид до операции; в) схема сегментарной резекции; г) выполнена сегментарная резекция с 4 зуба слева по 5 справа и мягких тканей дна полости рта; д) удаленная опухоль и клетчатка шеи; е,ж) 4 месяца после внешний вид через 4 месяца после операции; з) вид лоскута в полости рта.

Заключение

Реконструкции нижней челюсти с применением микрохирургических методов выполняются в РОНЦ им. H.H. Блохина с 2001 г. За это время были отработаны и освоены разнообразные виды реконструктивных операций, определены показания к ним, наиболее типичные осложнения и меры их профилактики. На этапе освоения микрохирургических методов реконструкции частота осложнений была выше, непосредственные результаты операций хуже. В настоящее время полученный опыт позволяет замещать комбинированные дефекты нижней челюсти любой локализации и протяженности с незначительным риском послеоперационных осложнений с трансплантатами (риск тотального некроза трансплантата на уровне 6%). При выполнении подобных вмешательств помимо радикального удаления опухоли полностью восстанавливается костная конфигурация лица, замещается дефект мягких тканей, слизистой оболочки и непосредственно нижней челюсти. Это обеспечивает полноценную социальную адаптацию пациента и улучшение качества жизни. Для получения наилучших функциональных результатов требуется проведение стоматологической реабилитации.

Полученные данные по выживаемости больных согласуются с результатами других авторов. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: рецидивные опухоли, двухстороннее поражение лимфатических узлов, отсутствие ответа на предшествующее лечение, высокая степень злокачественности опухоли.

На выбор метода реконструкции влияет состав, протяженность и локализация дефекта. Хорошие эстетические и функциональные результаты могут быть получены при использовании обоих методов реконструкции при соблюдении показаний к этим методикам и тщательном планировании операции. Неудовлетворительное результаты получены в случаях, когда развивался некроз трансплантата или происходило выраженное смещение костных фрагментов, частота этих осложнений составила (4-6%).

При изолированных дефектах тела или ветви нижней челюсти чаще в большинстве случаев был использован гребень подвздошной кости. Естественный изгиб подвздошной кости, достаточная толщина и прочность костного фрагмента, постоянная сосудистая анатомия являются достоинствами этого лоскута. К недостаткам можно отнести необходимость выкраивания толстой мышечной муфты при использовании лоскута с кожной площадкой. Отсутствие надежного периостального кровоснабжения кости не позволяют использовать данный метод для замещения протяженных дефектов, включающих тело, угол и ветвь, где требуется выполнение остеотомий костного фрагмента.

Применение малоберцового трансплантата - это метод выбора для замещения протяженных дефектов нижней челюсти. Возможность выкраивать длинный костный фрагмент (до 30 см), наличение интраостального и периостального кровоснабжения, тонкая и подвижная

23

кожная площадка позволяют надежно замещать комбинированные дефекты нижней челюсти любой протяженности с хорошими функциональными и эстетическими результатами. К недостаткам данного лоскута относятся короткая сосудистая ножка, наличие волос на коже боковой поверхности голени у некоторых пациентов, частое атеросклеротическое поражение малоберцовой артерии у пожилых пациентов.

Частота возникновения полных некрозов данных лоскутов была 6,3% при использовании малоберцового трансплантата и 5,8% - для подвздошного. Причиной данного осложнения были технический брак, сдавление сосудистых анастомозов гематомой или мягкими тканями, перекруг сосудов, выраженная гиперкоагуляция. Также повышают риск тромбоза предшествующая лучевая терапия и выраженная сосудистая патология.

Выводы

1. Показанием микрохирургических методов реконструкции являются комбинированные дефекты нижней зоны лица протяженностью более 5.

2. На выбор метода реконструкции влияет состав, протяженность и локализация дефекта челюстно-лицевой области, общесоматическое состояние пациента, онкологический прогноз. Подвздошный трансплантат может быть использован для замещения комбинированных дефектов тела или ветви нижней челюсти протяженностью до 10 см. Малоберцовый комбинированный позволяет замещать комбинированные дефекты нижней зоны лица любой формы и протяженностью до 25 см, что делает данный лоскут предпочтительным при реконструкции нижней челюсти.

3. Реконструкция нижней челюсти с использованием комбинированных трансплантатов и микрохирургической техники позволяет получать хорошие (65,6%) и удовлетворительные (25,0%) функциональные и эстетические результаты.

4. Отмечается более высокая вероятность прогрессирования в группе пациентов с рецидивными опухолями рака слизистой оболочки полости рта - 87,5% и у пациентов с двусторонним поражением регионарных лимфатических узлов - 100% (Р<0.05). Выполнение микрохирургических реконструкций у данной группы больных нецелесообразно.

5. Полный некроз трансплантата отмечен в 6,3% случаев при использовании малоберцового трансплантата и 5,8% при использовании подвздошного. Лучевая терапия увеличивает количество осложнений с пластическим материалом - у 4 из 20 пациентов (20,0%), получивших лучевую терапию до операции, отмечен тотальный некроз трансплантата.

Список печатных работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК

1. Диков Ю.Ю. Остеосаркома нижней челюсти. Клиника, лечение, прогноз / Кропотов М.А., Соболевский В.А., Яковлева Л.П.//Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи -2013.-№2. - С.29-38.

2. Диков Ю.Ю. Первый опыт использования реконструктивной системы STRATOS и пластины Gore-Tex Dual-Mesh для замещения субтотального дефекта грудины /Соболевский В.А., Диков Ю.Ю У/ Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи - 2013. - №1. - С. 81-85.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации

1.Dikov Y. Treatment tactic in patients with cervical lymph nodes metastases of squamous cell carcinoma with occult primary tumor./Saprina 0.,Taneeva A., Dikov YJ/ Тезисы Конгресса 5th IFHNOS World Congress, Нью Йорк, 26-30 июля 2014.

2. Dikov Y. Mandibular reconstruction after segmental resection with exarticulation at oral cancer patients./ Kropotov M., Sobolevskiy V., Dikov Y.// 5th IFHNOS World Congress, Нью Йорк, Постер 26-30 июля 2014.

Подписано в печать 26.12.2014. Формат 60x84Vi6. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ №11. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24