Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструкция функций верхней конечности у больных с последствиями травм спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков

На правах рукописи

и030536Б1

Лисицкий Игорь Юрьевич

Реконструкция функций верхней конечности у больных с последствиями травм спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков

14.00.22- травматология и ортопедия 14.00.28- нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

003053661

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Российская Медицинская Академия последипломного образования" Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Басков Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кесян Гурген Абовенович

кандидат медицинских наук Коновалов Николай Александрович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_30_» _марта_2007 г. в _13_часов на заседании

диссертационного совета К 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росздрава (127299, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Автореферат разослан «¿О »_февраля_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Родионова С.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Шейная позвоночно-спинальная травма характеризуется тяжелой инвалидизацией больных, огромной медицинской и социально-экономической значимостью, так как данная категория пациентов представлена в основном людьми молодого и трудоспособного возраста, чья жизнь порой зависит от постороннего ухода, а их лечение и реабилитация длительны и дорогостоящи. Реабилитация пациентов с последствиями травм шейного отдела спинного мозга - сложная и многоплановая задача.

К числу многочисленных проблем у больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга принадлежит нарушение функций верхней конечности и кисти, выраженность которого зависит от уровня позвоночно-спинальной травмы и определяет степень физической недееспособности. Максимум функциональных выпадений наблюдается при осложненной травме С5-С6 позвонков. Как правило, такие пациенты прикованы к постели, не могут самостоятельно передвигаться в кресле-каталке, обслуживать себя, и жизнь их полностью зависит от постороннего ухода. Восстановление элементарных функций верхней конечности позволяет им самостоятельно обслуживать себя, дает определенную степень независимости от посторонней помощи, что, в конечном счёте, улучшает качество жизни.

Реконструктивная хирургия верхней конечности при тетраплегии имеет относительно короткую историю. Активное её развитие началось за рубежом с середины XX века, когда встал вопрос об улучшении качества жизни пациентов с последствиями травм шейного отдела спинного мозга, и назрела необходимость их более полной медико-социальной реабилитации. К решению проблемы активно подключились кистевые хирурги во всем мире, и в настоящее время за рубежом реконструктивная хирургия верхней конечности при тетраплегии в силу своей специфики выделилась в отдельный раздел хирургии кисти и стала неотъемлемой частью

реабилитации больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга.

В нашей стране должного внимания состоянию верхней конечности и кисти у пациентов с тетраплегией не уделялось, и хирургическая реконструкция их функций пока не заняла должного места в системе реабилитации больных с последствиями травм шейного отдела спинного мозга. Цель исследования

Целью исследования явилась разработка комплексной научно-обоснованной программы хирургического восстановления возможных жизненно необходимых двигательных функций верхней конечности у больных с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков. Задачи исследования

1. Определить значение и возможности ортопедической коррекции нарушений функций верхней конечности, контрактур и деформаций в комплексной системе реабилитации больных с тетраплегией в результате повреждения спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков.

2. Определить оптимальную хирургическую тактику и методы ортопедической коррекции нарушений функций верхней конечности в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, функционального состояния её мышц и суставов, а также с учётом необходимых для жизнедеятельности больных двигательных функций.

3. Изучить возможность одномоментной реализации у пациентов с тетраплегией различных ортопедических вмешательств в один этап.

4. Произвести анализ ближайших и отдалённых результатов лечения. Научная новизна

С помощью клинических, электрофизиологических, лучевых методов диагностики у пациентов со спинальной травмой на уровне С5-С6 позвонков выявлена зависимость спастико-атрофического синдрома, контрактур и

деформаций суставов верхней конечности от уровня и протяженности зоны повреждения спинного мозга. С учетом неврологического уровня травмы спинного мозга, состояния мышц, наличия контрактур и деформаций суставов определены оптимальная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности.

Восстановление активного разгибания предплечья у больных с полным параличом мышц предплечья и кисти осуществляли транспозицией задней порции дельтовидной мышцы на трёхглавую. При наличии функционирующей плечелучевой мышцы реконструкция разгибания в локтевом суставе выполнялась перемещением двуглавой мышцы плеча в позицию трёхглавой.

Впервые у пациентов с полным параличом мышц предплечья, кисти и при наличии выраженной спастики и ригидных сгибательных контрактур кисти и пальцев использована тенотомия сгибателей кисти и пальцев с одновременным тенодезом сгибателей пальцев. Это вмешательство позволяет восстановить амплитуду движений в лучезапястном суставе и воссоздать пассивные кистевые схваты, которые приводятся в действие разгибанием в локтевом суставе, супинацией предплечья, отведением и приведением плеча.

У больных с полным параличом мышц предплечья, кисти, но функционирующей плечелучевой мышцей первым этапом показана транспозиция этой мышцы на лучевые разгибатели кисти и одномоментный тенодез разгибателей пальцев. Это вмешательство позволяет восстановить активное разгибание кисти и разгибание пальцев при пассивном сгибании кисти. Тенодез сгибателей пальцев, позволяющий получить кистевые схваты, показан вторым этапом.

У пациентов с сохранившимся активным разгибанием кисти с целью воссоздания кистевых схватов показан одномоментный тенодез разгибателей и сгибателей пальцев.

При наличии активного сгибания кисти доказана необходимость перемещения лучевого сгибателя кисти на глубокие сгибатели пальцев.

Предложенная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности у больных с высоким и средним типом тетраплегии позволили осуществить восстановление необходимых для жизнедеятельности больных двигательных функций и избежать ослабления или утраты сохранившихся функций. Впервые у пациентов с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков осуществлена реализация различных ортопедических вмешательств в один этап, позволившая сократить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации больных с тетраплегией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Воссоздание у больных необходимых им как активных, так и пассивных двигательных функций возможно с помощью сухожильно-мышечных транспозиций, тенодезов и артродезов.

2. Предложенная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности при верхнем и среднем типе тетраплегии отличают такие качества, как минимально короткие сроки реабилитации, малотравматичность и отсутствие функциональных потерь, что имеет огромное значение для данного контингента пациентов.

Практическая значимость

В данной работе представлен современный подход к реабилитации верхней конечности у больных с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков, доказаны его эффективность и преимущество перед другими методами. Уточнён диагностический алгоритм обследования больных с позвоночно-спинальной травмой на уровне С5-С6 позвонков. Определено значение консервативного пред- и послеоперационного лечения. Данные проведенных исследований позволили объяснить формирование клинических проявлений тетраплегии на верхней конечности и в соответствии с этим планировать реконструктивные программы.

Оптимизация реконструктивных программ, предложенных нами для пациентов с верхним и средним типом тетраплегии, дала возможность сократить длительность пребывания в стационаре, сроки реабилитации, избежать ослабления или утраты сохранившихся функций верхней конечности, значительно повысив качество жизни пациентов. Внедрение результатов исследования.

Практические рекомендации диссертационной работы по хирургической реконструкции функций верхней конечности у пациентов с последствиями травм спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков внедрены в практику первого нейрохирургического отделения ГКБ №19 и отделения микрохирургии и травмы кисти ФГУ ЦИТО им. Н.Н Приорова г. Москвы. Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены на:

1. Второй научно-практической конференции общества "Спинной Мозг" (Москва, 28 октября 2003).

2. Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85 - летнему юбилею Института Травматологии и Ортопедии АМН Украины "Актуальные вопросы ортопедии и травматологии" (Киев, 19-21 июня, 2004).

3. Симпозиуме с международным участием "Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника" (Москва, ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 1314 октября 2004).

Объём и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 120 листах машинописного текста, иллюстрирован 70 рисунками, содержит 21 таблицу. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 55 иностранных источников. Содержание работы

Материалы и методы клинических исследований

Нами проанализированы результаты лечения 20 больных с верхним и средним типом тетраплегии в результате осложненных травм С5-С6 позвонков. Среди больных было 17 мужчин и 3 женщины. Все пациенты в возрасте от 20 до 50 лет, в среднем - 29,05 г.

У 9 больных причиной повреждения шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков явились дорожно-транспортные происшествия, у 10 - ныряние в водоем и у 1 - падение с высоты. Длительность тетраплегии варьировала от 4 мес. до 33 лет, в среднем составляла 5,1 г. Для классификации больных нами использовалась Международная классификация хирургии кисти при тетраплегии (International Classification for Surgery of the Hand in Tetraplegia).

Методы предоперационного обследования

Клинические методы обследования верхней конечности

Диагностический поиск мы начинали с осмотра, который позволял выявить наличие атрофии мышц, контрактур и деформаций верхней конечности. Далее исследовали чувствительность и функционирующие мышцы, что позволяло установить неврологический уровень травмы и классифицировать верхнюю конечность по Международной классификации хирургии кисти при тетраплегии (International Classification for Surgery of the Hand in Tetraplegia). Оценку чувствительности верхней конечности осуществляли соответственно дерматомам.

Затем мануальным тестированием определяли силу мышц в баллах от 0 до 5 по шкале MRC.

Критериями при оценке силы мышц являлись не только активная функция сустава, но и сила мышц, приводящих этот сустав в движение. Так, сгибание в локтевом суставе силой 4-5 баллов по шкале MRC без активной функции m. brachioradialis или с её незначительным сокращением позволяло классифицировать конечность по группе 0, произвольное сгибание предплечья силой 5 баллов с активной функцией m. brachioradialis - к группе 1. Показателем наличия силы т. brachioradialis не менее 4 баллов было

активное сокращение этой мышцы при сгибании предплечья против полного сопротивления и при стабилизированном локтевом суставе, которое определялось визуально и при мануальном тестировании как напряженный мышечный тяж с хорошим объёмом и тонусом, идущий от латерального надмыщелка плеча по лучевой стороне предплечья. Группы 2 и 3 определяли следующим образом: произвольное разгибание кисти против незначительного сопротивления соответствовало группе 2, а разгибание силой 5 баллов по шкале MRC, т.е. против активного сопротивления - группе 3. Помимо этого, при мануальном исследовании у пациентов, относящихся к группе 3, в момент активного разгибания кисти с сопротивлением можно было прощупать напряжение обоих лучевых разгибателей на тыльной поверхности верхней трети предплечья. Произвольная пронация силой не менее 4 баллов являлась критерием для отнесения больного к группе 4, сила активного сгибания кисти не менее 4 баллов по шкале MRC - к группе 5.

Кроме того, если предполагалась реконструкция произвольного разгибания верхней конечности в локтевом суставе путем транспозиции m. biceps brachii на m. triceps brachii, мы оценивали силу сгибания с помощью динамометрии в до- и послеоперационном периодах, чтобы установить снижение (в процентах) силы сгибания в локтевом суставе после вмешательства.

Помимо силы, у всех пациентов исследовали спастический тонус парализованных мышц предплечья и кисти, а также его выраженность по шкале Ashworth, которую чаще всего используют в неврологической и нейрохирургической практике как метод количественной оценки спастического мышечного тонуса при пассивном движении сегментом конечности:

• 0 баллов - нормальный мышечный тонус;

• 1 балл - небольшое повышение мышечного тонуса при пассивном движении сегментом конечности (например, при пассивном разгибании кисти возникает сопротивление и появляются хватательные движения пальцами, амплитуда разгибания кисти соответствует физиологической);

• 2 балла - среднее повышение мышечного тонуса, пассивное движение сегментом конечности осуществляется в полном объеме, но с заметным затруднением;

• 3 балла - умеренное увеличение мышечного тонуса, приводящее к формированию спастических контрактур, пассивное движение сегментом конечности крайне затруднено, но выполняется в полном объеме;

• 4 балла - значительное увеличение мышечного тонуса, формирование ригидных контрактур и деформаций.

Клиническое обследование заканчивали исследованием объёма пассивных движений в каждом суставе. При наличии контрактур измеряли угол деформации обычным угломером, а также оценивали степень их ригидности. Лучевые методы обследования

В комплекс диагностических мероприятий входила выполнявшаяся у всех пациентов рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 стандартных проекциях. Рентгенологическое исследование производили не только для установления уровня позвоночно-спинальной травмы, но и для выявления таких ортопедических осложнений, как нестабильность с формированием кифотической деформации и вторичная компрессия спинного мозга. Отсутствие этих осложнений, адекватная декомпрессия с надежной стабилизацией позвоночного столба позволяли исключить развитие в дальнейшем вторичного миелопатического синдрома и приступить к реконструкции функций верхней конечности.

Кроме того, всем больным производилась магниторезонансная томография (МРТ), которая сделала возможной прямую визуализацию очага поражения спинного мозга. Этот метод позволил не только установить сам факт анатомического повреждения шейного отдела спинного мозга, но и оценить степень повреждения в ранний период травмы и прогнозировать течение травматической болезни спинного мозга и регресс неврологического дефицита. Несомненная диагностическая ценность МРТ состоит в возможности выявить протяженность зоны миеломаляции и рубцового

и

перерождения ткани спинного мозга. Мы в зависимости от распространенности очага миеломаляции и рубцового перерождения медуллярной ткани по длиннику позвоночного столба подразделили протяжённость повреждения на короткую, если эта зона располагалась в пределах высоты тела 1 позвонка, и обширную, если она превышала высоту тела позвонка. Короткая протяженность предполагала повреждение шейного отдела спинного мозга в пределах 1 сегмента; при обширной протяжённости зона повреждения распространялась на 2 смежных сегмента и более. Данные МРТ о расположении и распространенности очага миеломаляции помогли объяснить и объективизировать такой феномен, как различие клинических проявлений на верхней конечности повреждения спинного мозга, а именно, выраженность амиотрофии, спастики, наличие контрактур и деформаций при одном и том же неврологическом уровне позвоночно-спинальной травмы. Так, при короткой протяженности очага миеломаляции и рубцового перерождения спинного мозга и высоком его расположении на уровне С5 позвонка мы наблюдали наибольшую выраженность спастического тонуса в мышцах предплечья и кисти, отсутствие выраженной атрофии и формирование тяжелых спастических контрактур. При обширной зоне повреждения шейного утолщения отмечались вялая плегия мышц предплечья и кисти с выраженной амиотрофией и отсутствием контрактур.

Электрофизиологический метод обследования

Одним из широко распространенных в клинической практике методов исследования нарушений функций нервной системы и мышечного аппарата является электромиография (ЭМГ), суммирующая потенциалы действия мышечных волокон во время их возбуждения. ЭМГ выполнялась нами с целью оценки:

• функционального состояния мышц верхней конечности;

• степени функционирования моносинаптических рефлекторных дуг сегментарного аппарата шейного отдела спинного мозга.

Мы применяли локальную ЭМГ, позволяющую оценить функциональное состояние мышц путём регистрации их электрической активности при отведении потенциала двигательной единицы (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов.

Помимо локальной, мы также использовали электростимуляционную ЭМГ для исследования парализованных мышц предплечья и кисти. Этот метод позволяет оценить функциональное состояние моносинаптических рефлекторных дуг, регистрируя суммарную электрическую активность мышечных волокон под воздействием импульсного тока с помощью погруженных в мышцу игольчатых электродов.

МРТ и ЭМГ позволили объективизировать различия в выраженности спастико-атрофического синдрома, контрактур и деформаций у больных с одинаковым уровнем повреждения спинного мозга.

Так, спастический тонус был более всего выражен у больных с короткой протяженностью зоны поражения шейного отдела спинного мозга на уровне С5 позвонка, подтвержденной МРТ. В этих случаях электромиографически установлены денервация ECRL, ECRB и рефлекторная активность т. pronator teres, мышц - сгибателей кисти и пальцев, собственных мышц кисти. Дисбаланс тонуса между этими группами мышц приводил только к образованию спастических сгибательных контрактур кисти и пальцев. Сохранившийся тонус круглого пронатора препятствовал формированию супинационных установок предплечья.

Данные ЭМГ парализованных мышц верхней конечности при большой протяженности повреждения спинного мозга в результате травм С5 позвонка свидетельствовали о денервации ш. pronator teres, мышц-разгибателей кисти и пальцев, лучевого сгибателя кисти. Дисбаланс между сохранившими тонус и денервированными мышцами у этих больных формировал сгибательные контрактуры кисти, когтеобразные деформации пальцев и в ряде случаев -супинационную установку предплечья.

Короткая протяженность зоны миеломаляции на уровне С6 позвонка электромиографически характеризовалась денервацией круглого пронатора, лучевого сгибателя кисти, мышц-разгибателей пальцев и хорошей рефлекторной активностью мышц-сгибателей пальцев и собственных мышц кисти. В этих случаях наблюдались только сгибательные установки пальцев с физиологическим положением большого пальца. Тонус функционирующих лучевых разгибателей кисти уравновешивал патологическую тягу мышц-сгибателей пальцев и препятствовал развитию сгибательных контрактур кисти.

Большая протяженность очага поражения спинного мозга на уровне С6 позвонка характеризовалась гибелью сегментов шейного отдела ниже уровня травмы и денервацией всех мышц, иннервируемых из этих сегментов. Клинически в этих случаях наблюдалась вялая плегия в дистальных отделах верхней конечности с выраженной атрофией мышц предплечья и кисти, а электромиографически - отсутствие рефлекторной активности мышц-сгибателей и разгибателей пальцев и собственных мышц кисти.

Лечение

Массаж, пассивная и активная гимнастика по предложенным нами схемам использовались в комплексе предоперационного лечения с целью нарастить силу функционирующих мышц, профилактики и лечения спастики и ассоциированных с нею контрактур и деформаций, а также для предупреждения атрофии мышц. Применявшееся нами консервативное лечение не способствовало редукции спастического синдрома на верхних конечностях, однако предотвратило развитие ригидных контрактур.

Всесторонний анализ современных методов реконструкции, а также результатов их применения и возникающих при этом осложнений позволил нам определить их отрицательные стороны:

• многоэтапность;

• большая травматичность;

• длительный реабилитационный период;

• ослабление или утрата некоторых сохранившихся функций. Наиболее тяжелой с точки зрения неврологического дефицита на верхней

конечности является группа 0. В отличие от ряда авторов, предлагающих лишь вмешательства на дистальных отделах конечности, направленные на стабилизацию кистевого сустава и ограничивающие, по нашему мнению, функциональные возможности больных, мы рекомендовали реконструктивную программу, которая преследует следующие цели:

• воссоздание активного разгибания верхней конечности в локтевом суставе;

• устранение сгибательных контрактур кисти и пальцев с восстановлением полного объема движений в лучезапястном суставе и реконструкцией пассивного кистевого схвата.

Реконструкцию активного разгибания верхней конечности в локтевом суставе у пациентов группы 0 мы осуществляли 1-м этапом только с помощью транспозиции задней порции m. deltoideus на т. triceps brach», чтобы избежать ослабления активного сгибания предплечья.

Устранение сгибательных контрактур кисти и пальцев с реконструкцией пассивного кистевого схвата выполнялось 2-м этапом с помощью тенотомии FCR, FCU, FDS и тенодеза FDP, FPL. Одновременно производили тенодез EDC и EPL. Восстановление полного объёма движений в лучезапястном суставе не только не препятствует пользованию стабилизирующими кисть шинами со специальными адаптивными устройствами, но и обеспечивает хватательную функцию, функцию опоры и толкания, что очень важно для этой группы больных.

Реконструктивная программа у пациентов группы 1, предложенная нами, преследует цели восстановления:

• активного разгибания предплечья;

• активного разгибания кисти;

• пассивных кистевых схватов.

1-м этапом всем больным данной группы производилась реконструкция активного разгибания верхней конечности в локтевом суставе, учитывая её несомненные преимущества, только транспозицией m. biceps brachii на т. triceps brachii.

После восстановления активного разгибания предплечья 2-м этапом пациентам без сгибательных контрактур кисти выполнялась транспозиция ш. brachioradialis на лучевые разгибатели кисти, а также тенодез EDC и EPL. Если до операции или при пассивном сгибании кисти имелась тенденция к когтеобразной деформации пальцев, мы одновременно стабилизировали пястно-фаланговые суставы по Е. Zancolli.

3-м этапом после восстановления активного разгибания кисти осуществляли тенодез FDP и FPL для формирования пассивного цилиндрического и ключевого схватов. Для придания элементов отведения и противопоставления большому пальцу и обеспечения адекватного его положения в момент ключевого схвата мы обязательно производили тенодез ЕРВ и трансартикулярную стабилизацию межфалангового сустава спицей Киршнера. При недостаточном ладонно-лучевом отведении большого пальца из-за выраженной спастики собственных мышц кисти выполняли артродез трапециопястного сустава.

2-м этапом у больных группы 1 с выраженными сгибательными контрактурами кисти и пальцев вначале осуществляли тенотомию FCR, FCU, FDS с интраоперационной редрессацией лучезапястного сустава и тенодез FDP, FPL и сразу после этого - транспозицию m. brachioradialis на лучевые разгибатели кисти в положении достигнутого угла разгибания кисти, а также тенодез EDC и EPL.

У пациентов групп 2-4, несмотря на разное число функционирующих мышц, разнообразие описанных в литературе методов реконструктивной хирургии и, как правило, редко встречающийся у них или невыраженный спастический синдром, мы выбрали сходную тактику оперативного лечения, преследующую следующие цели:

• воссоздание активного разгибания предплечья;

• реконструкция пассивного цилиндрического и активного ключевого

схватов.

1-м этапом реконструировали активное разгибание предплечья только транспозицией m. biceps brachii на т. triceps brachii с одновременным восстановлением пассивного разгибания пальцев при сгибании кисти под действием силы тяжести с помощью тенодеза EDC и EPL.

После периода реабилитации и восстановления активного разгибания верхней конечности в локтевом суставе 2-м этапом выполняли реконструкцию пассивного цилиндрического и активного ключевого схватов путём тенодеза FDP и транспозиции m. brachioradialis на FPL, Для придания адекватного положения большому пальцу в момент ключевого схвата использовали тенодез ЕРВ и трансартикулярную стабилизацию пястно-фалангового сустава спицей Киршнера. У части больных с когтеобразной деформацией пальцев после реконструкции пассивного разгибания пальцев на этом же хирургическом этапе осуществляли стабилизацию пястно-фаланговых суставов по Е. Zancolli. Некоторым пациентам, не нуждавшимся в воссоздании активного разгибания предплечья, тенодез EDC, EPL, FDP, транспозицию m. brachioradialis на FPL, тенодез ЕРВ и трансартикулярная стабилизация пястно-фалангового сустава выполнялись в 1 этап.

Реконструктивная программа, рекомендованная нами для группы 5, также отличается от описанных в литературе, выполняется в 1 хирургическую сессию и преследует следующие цели:

• воссоздание пассивного разгибания пальцев;

• реконструкция активного сгибания пальцев кисти.

Техника оперативного пособия аналогична вышеописанной, однако восстановление активного сгибания 2-5-го пальцев у больных группы 5 производилось транспозицией FCR на FDP. Возможность активно пронировать предплечье у пациентов этой группы переводит кисть в положение сгибания под действием силы тяжести и "запускает" эффект

пассивного разгибания пальцев, что позволило нам использовать FCR для перемещения с минимальной потерей сохранных функций. Максимально соответствуя таким принципам реконструктивной хирургии, как обеспечение важных функциональных потребностей, миниинвазивность, минимальная травматичность, наименьшее число оперативных этапов и короткий реабилитационный период, это вмешательство дало возможность достигнуть у больных с тетраплегией значительного функционального улучшения.

Результаты хирургического лечения

Результаты хирургического лечения прослежены в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет. Для объективной оценки результатов реконструкции активных функций после мышечных транспозиций мы использовали шкалу MRC по схеме, предложенной A.Ejeskar.

Для субъективной оценки результатов хирургического восстановления функций верхней конечности мы использовали анкету D. Lamb, K.M. Chan, которая фиксируют изменения жизнедеятельности в ту или иную сторону.

После транспозиции m. biceps brachii на т. triceps brachii через медиальный край плеча у 5 больных на 9 верхних конечностях мы получили хороший результат (4 балла). У 1 пациента на 2 верхних конечностях достигнут удовлетворительный результат (3 балла). У 1 больной получен неудовлетворительный результат, связанный, по нашему мнению, с повреждением ветвей п. musculocutaneus, иннервирующих перемещаемую мышцу при слишком протяженной её мобилизации.

Огромное значение для оценки результатов реконструкции разгибания предплечья имеет исследование послеоперационного уменьшения силы сгибания верхней конечности в локтевом суставе. Послеоперационное уменьшение силы сгибания в локтевом суставе составило в наших наблюдениях в среднем 38,75%.

После реконструкции активного разгибания предплечья путем транспозиции задней порции m. deltoideus на т. triceps brachii у 1 больного на 1 верхней конечности мы получили хороший результат (4 балла). У 2

пациентов на 3 верхних конечностях получен удовлетворительный результат (3 балла). У 1 больного результат неудовлетворителен. У 2 больных на 2 верхних конечностях сила разгибания в локтевом суставе уменьшилась с 4 до 3 баллов в течение периода реабилитации. Причиной этого, как нам кажется, явилось растяжение соединений сухожильного аутотрансплантата.

В целом сравнение исходов этих двух методов реконструкции показывает, что результаты воссоздания активного разгибания предплечья путем транспозиции m. biceps brachii на т. triceps brachii лучше, несмотря на определенное ослабление силы сгибания в локтевом суставе.

У всех больных группы 0 после операции достигнут полный объём пассивного разгибания кисти, воссозданы пассивное разгибание пальцев и пассивный кистевой схват в момент сгибания или разгибания кисти под действием силы тяжести, редукция спастического синдрома в кисти и пальцах. Результаты предложенной нами реконструктивной программы у пациентов группы 0 оценивались нами по субъективным данным.

После реконструкции активного разгибания кисти у больных группы 1 хороший результат (4 балла) достигнут у 4 пациентов на 5 верхних конечностях. У 2 больных на 2 верхних конечностях получен удовлетворительный результат (3 балла). У 2 пациентов на 2 верхних конечностях получен неудовлетворительный результат. В 1 случае это связано с недостаточной мобилизацией ш. brachioradialis, в другом - с наличием сформировавшейся ригидной формы сгибательной контрактуры кисти и пальцев.

Субъективная оценка результатов предложенной нами реконструктивной программы по воссозданию пассивных кистевых схватов у больных группы 1 проводилась нами по шкале D. Lamb, K.M. Chan.

Анализ исходов реконструктивной пршраммы, использованной нами у пациентов групп 2-4, складывался из объективной оценки результатов воссоздания активного ключевого схвата и субъективной оценки эффективности кистевых схватов. Хороший результат реконструкции

активного ключевого схвата (4 балла) достигнут у 4 пациентов на 6 верхних конечностях. У 4 больных на 4 верхних конечностях достигнут удовлетворительный результат (3 балла).

Исходы реконструктивной программы у пациентов со средним типом тетраплегии, относившихся к группе 5, анализировались путём объективной оценки силы воссозданного активного ключевого и цилиндрического схватов, а также с помощью субъективной оценки эффективности кистевых схватов для жизнедеятельности. Реконструкция активного ключевого и цилиндрического схватов выполнена нами у 4 больных на б верхних конечностях.

Ретроспективно исследуя результаты реконструктивных программ, использованных нами у пациентов с высоким и средним типом тетраплегии, мы пришли к выводу, что основным методом оценки эффективности является комплексная субъективная оценка, так как, например, воссоздание одной активной функции само по себе не отражается на функциональной способности верхней конечности в целом.

Средний результат реконструктивной программы у больных группы 0 при субъективной оценке составил 83 балла, т.е. был удовлетворительным. В среднем период лечения от момента 1-го вмешательства до окончания реабилитации 1 верхней конечности составил 21 нед. Результаты предложенной нами программы хирургического воссоздания функций верхней конечности доказали возможность использования реконструктивных вмешательств у таких больных и их эффективность для жизнедеятельности, так как операция позволила в какой-то мере компенсировать дефицит двигательной активности и повысить качество жизни (рис.1).

Реконструктивная программа у пациентов 1руппы 1 без и с ригидными контрактурами кисти и пальцев позволила снизить число оперативных шагов на 1 и 2 соответственно по сравнению с описанными в зарубежных источниках литературы. Средний балл субъективной оценки по шкале Б.

Lamb, K.M. Chan, составил 98,3, что соответствовало хорошему результату реконструкции. При этом у пациентов без тяжелых контрактур кисти и пальцев средний балл равнялся 100,75, а у больных с ригидными сгибательными контрактурами кисти и пальцев - 93,5, что соответствовало хорошему результату. Период хирургической реабилитации 1-й верхней конечности у пациентов без ригидных контрактур кисти и пальцев от момента 1-го вмешательства до окончания восстановительного лечения составил в среднем 26 нед., а у больных с ригидными контрактурами кисти и пальцев - 23 нед. Полученные данные, вполне коррелирующие между собой в столь небольшой группе пациентов, доказали возможность объединения нескольких этапов реконструктивной программы в 1 оперативную сессию, что позволило снизить время пребывания больных в стационаре, общий период хирургической реабилитации, воссоздать достаточно сложные функции верхней конечности и значительно повысить качество жизни (см. рис.1).

Реконструктивная программа, применённая нами у пациентов групп 2-4 (1-й этап - восстановление активного разгибания предплечья + "разгибательная" фаза реконструкции кистевых схватов; 2-й этап -одномоментное воссоздание активного ключевого и пассивного цилиндрического схватов или если не производилась реконструкция активного разгибания предплечья - одноэтапное воссоздание активного ключевого и пассивного цилиндрического схватов) позволила снизить на 1 и 2 соответственно число оперативных шагов по сравнению с таковыми по данным литературы. Средний балл при субъективной оценке по методу D. Lamb, K.M. Chan составил 106,375, что соответствовало отличному результату. При этом у пациентов, которым применяли двухэтапную реконструктивную программу, средний балл равнялся 107, а у больных, перенесших одноэтапную реконструкцию функций верхней конечности -106. Кроме того, результаты субъективной оценки одноэтапной реконструктивной программы, выполненной на двух верхних конечностях,

Баллы по шкале D. Lamb, К.М. Chan

130 120 -110 100 -90 80 -j 70 60 -50 40 30 -

122,5

0

106,4

111

0 12-4 5

Группы по 1СТ.

1'исЛ Результаты применения реконструктивных программ у больных групп

оказались в целом выше, что объяснялось возможностью интраоперационно контролировать и при необходимости корригировать натяжение сухожилий при транспозициях и тенодезах. Период хирургической реабилитации 1 верхней конечности от момента 1-го вмешательства до окончания восстановительного лечения в случаях, когда реконструкция активного разгибания предплечья не производилась, составил в среднем 7 нед., а после двухэтапных вмешательств - 19 нед. Коррелирующие между собой результаты субъективной оценки реконструктивных программ, использованных у пациентов групп 2 - 4, свидетельствуют о снижении сроков хирургической реабилитации путём совмещения этапов реконструкции; при этом обеспечиваются достаточно сложные и тонкие функции верхней конечности, что значительно повышает качество жизни (см. рис, 1).

Средний балл при субъективной оценке одноэтапкой реконструктивной программы у больных со средним типом тетраплегии группы 5 - 122,5, т.е. результаты оперативного воссоздания функций верхней конечности расценены как отличные. Период хирургической реабилитации 1 верхней

0-5

конечности от момента 1-го вмешательства до окончания восстановительного лечения в среднем равнялся 7 нед. Использованная программа реконструкции пассивного разгибания пальцев, активного ключевого и цилиндрического схватов позволила снизить число оперативных шагов на 1 по сравнению с таковыми при применении методик, описанных в литературе, избежать значительного ослабления или утраты функций, сохранившихся после травмы спинного мозга. Анализ результатов хирургического воссоздания функций верхней конечности у пациентов группы 5 и его субъективная оценка доказали возможность применения одноэтапных вмешательств, что позволило снизить длительность пребывания больных в стационаре, общий период хирургической реабилитации, воссоздать достаточно сложные и тонкие функции верхней конечности и значительно повысить качество жизни больных (см. рис.1).

Выводы

1. Огромное значение в комплексной системе реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни шейного отдела спинного мозга приобретает реконструктивная хирургия, позволяющая больным достичь необходимых для жизнедеятельности двигательных функций и значительно повысить качество жизни.

2. Предложенная тактика и методы ортопедической коррекции при высоком и среднем типе тетраплегии позволили достичь эффективной функциональной активности верхней конечности, снизив количество хирургических этапов и избежав функциональных потерь, что повлияло на качество и сроки послеоперационной реабилитации.

3. Одномоментная реализация нескольких этапов хирургического воссоздания функции верхней конечности позволила уменьшить число оперативных вмешательств, сократив длительность пребывания больных в стационаре и сроки послеоперационной реабилитации, что имеет решающее значение для данных пациентов.

4. Анализ результатов хирургического воссоздания функций верхней конечности при высоком и среднем типе тетраплегии доказал эффективность ортопедических вмешательств в повышении уровня адаптации к окружающей обстановке и качества жизни данного контингента пациентов. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Восстановление активного разгибания предплечья у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, № 3, Москва, июль-сентябрь 2004 г. С. 35-39 (соавторы: Голубев В.Г., Басков A.B., Боев М.В., Мершед Х.И.).

2. Восстановление активного разгибания предплечья у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков. Медицинская помощь, № 6, Москва, 2004 г. С. 18-20 (соавторы: Голубев В.Г., Басков A.B., Кавалерский Г.М., Боев М.В., Мершед Х.И., Белобородов Е.Т.).

3.Реконструкция функций верхней конечности у больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга при переломах С5-С6 позвонков. Материалы симпозиума с международным участием "Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника", ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова, Москва, 2004 г. С. 92-94 (соавторы: Голубев В.Г., Боев М.В., Мершед Х.И., Басков A.B.).

4. Реконструктивная хирургия верхней конечности в реабилитации больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга при переломах С5-С6 позвонков. Материалы 6-й городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем", ГБ №10, Москва, 2004 г. С. 37-39 (соавторы: Голубев В.Г., Басков A.B., Боев М.В., Белобородов Е.Т.).

5. Реконструктивная хирургия верхней конечности при тетраплегии с функционирующим С6 сегментом спинного мозга. Материалы

Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85 - летнему юбилею Института Травматологии и Ортопедии АМН Украины "Актуальные вопросы ортопедии и травматологии", Киев, 2004 г. (соавторы: Голубев В.Г., Басков A.B.)

Подписано в печать 15.02.2007 г.

Формат 60/84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1.5. Тираж 100 экз. Заказ № П-92

Типография «Телер» 127299, Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Тел.: (495) 937-8664, 156-4084