Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивные операции при травматических дефектах пальцев, кисти и адаптивная компенсация ее нарушенных функций

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ Николай Михайлович

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И АДАПТИВНАЯ КОМПЕНСАЦИЯ ЕЕ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ

14 00 22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003059583

Нижний Новгород - 2007

003059583

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства ио здравоохранению и социальному развитию»

Научный консулы ант

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Азолов Вадим Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Анисимов Валентин Николаевич доктор медицинских наук, профессор Львов Сергей Евтихиевич доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Кузьмич

Ведущая организация - Государственное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского» г Москва

Защита диссертации состоится _2007г

часов на заседании Диссертационного совета Д208 061 0] при государственном обра юва тельном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образоватечьного учреждения высшею профессионального образования «Нижегородская Iосударственная медицинская академия» (603081, г Нижний Новгород, ул Медицинская,4-а)

Автореферат разоелан/^с^-^» _2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Паршиков В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

На современном этапе развития хирургии достигнуты значительные успехи в реконструкции пальцев кисти (Боровиков В М, 1991, Гришин ИГ с соавт, 1997, МилановН О, Шибаев Е Ю, 1997, Белоусов А Е,1998, Голяна СИ, Шведовченко И В,2000, Абалмасов ПК с соавт ,2003, Sang-Hyun Woo et al ,2006 и др ) Благодаря крупным исследованиям, выполненным за последние годы, детально разработана техника пересадок различных комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, что позволило решить вопросы не столько функционального, сколько анатомического восстановления пальцев кисти в основном за счет пересадки различных сегментов со стопы (Wei F Н et al ,1994)

Однако восстановлении лишь анатомии кисти не всегда приводит к желаемому функциональному результату и часто сопровождается донорским изъяном, наиболее выраженным при пересадке со стопы первого пальца или блока из нескольких пальцев

Если вопросы первичной реконструкции сухожилий, нервов, остео-синтеза фаланг, пястных костей получили достаточно широкое освещение в литературе, то проблема восстановления пальцев сохраняет свою актуальность Предметом дискуссии остаются показания к ее выполнению, сроки проведения, характер и объем первично-реконструктивного вмешательства (Азолов В В , Карева И К , 1981, Лазарев А А , 1982, Кузьменко В В , Коршунов В Ф , Каражаев К Ш , 1997, Николенко В К , 1997)

В немногочисленных исследованиях указано на возможность достижения вполне приемлемых функциональных результатов с образованием незначительного донорского изъяна в случае реконструкции пальцев за счет перемещения сегментов поврежденной кисти (Азолов В В , 1988, Barbato BD, 1998) Как следует из источников литературы, подобные вмешательства выполняют очень редко при травматических, особенно послеожоговых дефектах пальцев и по весьма ограниченным показаниям

Как показывает анализ научной литературы, в настоящее время не изучены механизмы пластичности нейродинамических процессов в центральной нервной системе при травмах кисти и их последствиях (Яковлев Н М , 1981) Кроме того, не изучены особенности формирования динамического двигательного стереотипа при различных дефектах пальцев и их реконструкции Необходимо выявление зависимости патологического двигательного стереотипа от продолжительности существования и тяжести деформации кисти, возможности его коррекции с целью улучшения конечного результата операции, использования метода адаптивного биоуправления с электромиографической обратной связью у больных с по-

сттравматическими дефектами пальцев кисти, в том числе и после реконструктивных операций

В настоящее время совершенно не разработаны критерии восстановления автоматизма движений реконструированных пальцев, необходимые для оценки функциональною результата операции Оценка исходов лечения с использованием биомеханических параметров осуществляется немногими специалистами (Анисимов В Н , Малков В П , 1992, Львов С Е , 1993)

Сосюяние кровоснабжения перемещенных сегментов кисти и связанные с ним адаптивные реакции сосудистой системы восстановленных пальцев в динамике также не представ пены в литературе, что является фактором, затрудняющим выбор конкретного метода лечения, сроков реконструкции и выполнения корригирующих операций на восстановленных пальцах (Львов С Е , 1993)

Все это определило цель и задачи нашего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка и внедрение системы оперативного и комплексного консервативного лечения пострадавших с травматическими отрывами, культями пальцев и кисти

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Описать структуру, характерные черты дефектов кисти при ее повреждениях различной этиолш ии

2 Разработать новые и усовершенствовать существующие способы реконструкции кисти и пальцев

3 Определить показания к различным реконструктивно-восстановительным и корригирующим операциям, включая новые способы, в зависимости от характера анатомического дефекта, кровоснабжения пальцев, этиологии поражения и адаптивных свойств нервно-мышечного аппарата

4 Проанализировать эффективность и целесообразность первичной реконструкции пальцев и кисги на основании изучения результатов лечения и осложнений

5 Обосновать выбор костных сегментов различного строения при реконструкции пальцев с использованием рентгенологических и морфологических методов

6 Изучить адаптивные реакции сосудистой и нервно-мышечной систем пальцев, восстановленных с использованием местных донорских ресурсов и тканей из о 1даленных областей

7 Разработать новые способы раннего восстановительного лечения больных на основе адаптивною биоуправления с использованием электромиографической обратной связи

8 Оценить медико-социальную эффективность разработанных методов лечения на основании изучения их результатов, анализа осложнений и сформулировать практические рекомендации

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые разработана новая концепция лечения больных с отсутствием пальцев кисти, основанная на выборе оптимального способа оперативного вмешательства, адекватной послеоперационной реабилитации, использовании метода адаптивного биоуправления сокращениями мышц с учехом биомеханических параметров сохранившихся пальцев, оценки их двигательного стереотипа, а также компенсаторных возможностей мышц кисти и предплечья Новый подход к оперативному лечению основан на первоочередном максимальном использовании местных донорских ресурсов реконструируемой кисти с применением оригинальных способов, позволяет расширить возможности местной пластики, а также значительно уменьшить донорскии изьян при отдаленной пластике

Впервые разработаны методы восстановления пальцев кисти (патенты РФ №№2061425, 2074662, 2112448, 2210334), заключающиеся в комбинированном использовании лоскутов на временных питающих ножках и кровоснабжаемых кожно-косгных комплексов из отдаленных областей

Впервые созданы оригинальные, минимизирующие донорский ущерб методы реконструкции пальцев за счет перемещения сегментов кисти, а также дистракционного удлинения культи пальца или пястной кости (А с №1560160, патенты РФ №№2072807, 2120246, 2145812, 2152184, 2260394)

Разработаны способы реконструкции пальцев кожно-костным лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке (патенты РФ №№2201161, 2209596, 2214173), путем пересадки второго пальца стопы (патент РФ №2173110), которые обеспечивают устойчивость костного остова к процессам резорбции, улучшают трофику пальца и уменьшают донорский изъян, могут быть применены как при первичном, 1ак и позднем восстановительном лечении

Разработан способ оперативного вмешательства на костном остове сформированного пальца (патент РФ №2074664) с целью уменьшения осложнений

Впервые на основе оценки периферической составляющей динамического двигательного стереотипа, уточнения патогенеза нарушения его выработки выявлена зависимость двигательных расстройств от характера, этиологии дефектов, сроков, прошедших с момента травмы до операции, метода реконструкции, а также изучены этапы восстановления двигательного навыка и автоматизма после реконструкции пальцев кисти

Установлено, что функциональное лечение больных после реконструкции пальцев и кисти с использованием электромиографической обратной связи обеспечивает направленную коррекцию неправильно выработанного двигательного стереотипа и компенсацию нарушенных функций кисти даже в условиях минимального сохранения мышц (А с №1703132)

Изучение компенсаторных реакций сосудов трансформированных сегментов кисти в различные сроки после операции позволило разработать способ определения коллатерального кровотока дистальных отделов предплечья и кисти (патент РФ №2200473) ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Определены показания к восстановительным операциям у больных с травматическими дефектами пальцев кисти после механических, огнестрельных и термических повреждений на основании результатов клинических, функциональных, рентгенометрических и морфологических исследований

Установлено, чго в подавляющем большинстве случаев реконструкция первою луча и локтевого края кисти, усшичивых к процессам резорбции, может быть выполнена за счет перемещения сегментов поврежденной кисти с применением разработанных методов

Разработанная система оперативного и функционального лечения больных с дефектами пальцев кисти в целом позволила значительно расширить кошингенг больных, подлежащих реконструктивным вмешательствам и восстановить функцию схвата почти у 90% пациентов при минимальном донорском ущербе, обеспечила адекватную чувствительность пальцев и устойчивость их костного остова к процессам резорбции АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной сессии Саратовского НИИТО (Саратов, 1995), III Всероссийской конференции но биомеханике, посвященной 100-летию со дня рождения Н А Бернштейна (Н Новюрод,1996), 6-ом съезде травматолоюв и ортопедов России (Н Новгород, 1997), конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии» (Ярославль, 1999), Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (М , 2000), III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (М ,2000), научной конференции, посвященной 80-летию ЦИТО им Н Н Приорова (М , 2001), научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Н Новгород,2001), III научной конференции по проблеме «Холодовая травма» (СПб, 2002), VII международном конгрессе терапевтов кисти

(Амстердам, 2002), 7-ом съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск,2002), XVI Общероссийском форуме «Здоровье России и Биологическая Обратная Связь» (СПб ,2003), на VIII Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2006» (Н Новгород, 2006), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-легию со дня основания Российского научно-исследовательского институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии», посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Н Новгород, 2006)

Способы перемещения сегментов кисти, формирования сдвоенного кожно-жирового лоскута, пластики кожно-костным лучевым лоскутом внедрены в практику работы отделения хирургии кисти Республиканской больницы г Чебоксары Полученные результаты исследования используются в клинической практике отделения хирургии кисти и микрохирургии, отделений термической травы, последствий термической травмы и восстановительного лечения Нижегородского НИИТО ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликованы 82 печатные работы, в юм числе глава в монографии «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий термической травмы кисти» (2004), три методических рекомендации, пять пособий для врачей, почучено два авторских свидетельства и 15 патентов на изобретения, зарегистрированы 96 рационализаторских предложений

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Концепция лечения тяжелых повреждений кисти состоит в создании основных анатомических предпосылок для восстановления схвата кисти с преимущественным использованием местных тканевых ресурсов, включая реплантацию пальцев, других сегментов, и нанесением минимального донорского ущерба при отдаленной пластике, в ранней адаптивной тренировке мышц кисти и предплечья на основе применения электромиографической обратной связи с дифференцированным использованием патот енетически обоснованных оригинальных методик

2 Выбор метода реконструкции пальцев поврежденной кисти определяется не только характером анатомического дефекта, но и адаптационно-компенсаторными возможностями мышц кисти и предплечья, особенностями их адаптивных реакций, различных в случае использования местных или отдаленных донорских ресурсов

3 Разработанные методы реконструкции пальцев за счет перемещения предварительно адаптированных к гипоксии пальцев, культей паль-

цев и пястных костей поврежденной кисти, возможности которых значительно возрастают при использовании дистрагированных питающих ножек, обеспечивают полное приживление сегмента даже в условиях Рубцовых изменений мягких I камей и деформаций костного остова

4 Разработанный подход к реконструкции пальцев, выполняемой сразу после получения травмы или в порядке первично-отсроченного вмешательства, в случае невозможности реплантации, заключается в устранении дефекта мягких тканей путем пластики кожно-жировыми лоскутами на временных питающих ножках, а костного остова - кровоснаб-жаемыми трансплантатами, что обеспечивает минимизацию ущерба донорской области и профилактику резорбции кости СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литера1уры и приложения (том II) Рукопись представлена на 411 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 53 рисунка Список литературы включает 337 отечественных и 317 ¡арубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы Сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации

ПЕРВАЯ ГЛАВА (обзор литературы) посвящена современному состоянию проблемы лечения больных с травматическими отрывами пальцев, кисти, с последствиями повреждений Анализ изученной литературы показал, что многие вопросы сохранения и восстановления мягких тканей и костного остова пальцев, кисти требуют дальнейшего изучения, а реплантации пальцев и сегментов кисти - уточнения Практически не исследованы вопросы перемещения сегментов кисти при первичной и поздней реконструкции Используемые в настоящее время методы реконструкции нередко сопровождаются донорским ущербом, часто сопоставимым с травмашческим дефектом В литературе нет работ, основанных на сравнительном анализе результатов применения методов восстановления пальцев при повреждениях и дефектах кисти различных типов и этиологии

Проанализированы методы исследования регионарною кровотока кисти Сделан вывод о целесообразности комплексного его изучения до и после реконструкции пальцев различными методами, направленного на оценку микро- и макроциркуляции Нуждаются в изучении возможности биомеханических методов оценки результатов лечения

В лигературе не нашли освещения вопросы исследования морфологической структуры, рентгенометрии культей пальцев и костного остова восстановленных пальцев

Основные направления биоуправления движениями у больных с повреждениями кисти до настоящего времени применяются крайне редко Обоснована целесообразность адаптивной тренировки по параметрам внутреннего рисунка (электромиографического паттерна) движений, позволяющего более эффективно управлять движениями и процессом компенсации утраченных функций

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ представлена общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования Работа основана на анализе результатов лечения в Нижегородском НИИТО 846 больных с травматическими отрывами и дефектами пальцев кисти, которым проведены операции в период с 1946 по 2003 юд включительно У большинства больных (602) реконструктивные операции выполнены при последствиях повреждений

Подавляющее число больных, которым проведены первично-реконструктивные операции, - 217 (88,9%) из 244 - были работоспособного возраста Лица мужского пола (194) составили 79,5% Травму на производстве получили 193 человека (79,1%), в быту - 48 (19,7%), при несении военной службы - 3 (1,2%) Механические повреждения имели 227 пострадавших (93,0%), 15 (6,2%) - огнестрельные, один - комбинированную травму (0,4%) и еще один - ожоговую (0,4%) Правая кисть была травмирована у 128 человек (52,5%), левая - у 113 (46,3%), двусторонние повреждения имели 3 человека (1,2%) Восстановительные операции выполнены на 246 кистях (у двух больных — с обеих сторон) Наиболее часто осуществляли пластику дефектов кисти лоскутами на временных питающих ножках (149 - 60,6%), реплантацию, реваскуляризацию кисти и ее сегментов (47 - 19,1%), реже - перемещение сегментов (15 -6,1%)

Повреждения имели самый разнообразный характер Для объективизации условий выполнения операций при первичной реконструкции нами выделены пять клинических групп I - больные с глубокими дефектами мягких тканей пальцев и кисти, II - с полными и неполными отрывами пальцев и кисти, сопровождающимися декомпенсацией кровообращения, III — с полными и неполными отрывами пальцев и кисти, сочетающимися с дефектами мягких тканей, IV - с размозжениями пальцев и кисти, V - с некрозами мягких тканей и пальцев кисти после термической травмы

Наиболее часто имели место повреждения у больных I (30,1%) и III (34,6%) групп Чаще реконструктивные вмешательства были направлены на восстановление иди сохранение первого (138 - 36,3%) и третьего паль-

дев (80 -21,1%) В большинстве случаев уровень отчленения пальца, относящегося к лучевому или локтевому краю кисти, находился в пределах основной фаланги (62 - 40,3%) и дистальной трети пястной кости (45 -29,2%)

Первичные реконструктивные операции, заключающиеся в восстановлении утраченные структур непосредственно после проведения первичной хирургической обработки раны, выполняли у 164 больных (67,2%) Первично-отсроченные вмешательства с применением методик, разработанных в Нижегородском НИИТО, осуществлены у 80 пострадавших (32,8%))

Реконструкция пальцев по поводу последствий травмы в большинстве случаев выполнялись у лиц трудоспособного возраста (522 - 86,7%) Причинами, обусловившими дефекты, были механические повреждения (40,0%), отморожения (34,2%), огнестрельные ранения (12,8%), ожот (11,8%), комбинированная травма (1,2%) Следует отметить, что при механической и огнестрельной травме преобладали изолированные повреждения, в го время как сочетанная и множественная травма имела место тишь у 53 (9,5%) больных из 560, перенесших первичные и поздние реконструктивные вмешательства

У большинства пациентов (474 - 78,7%) время от момента получения травмы до начала лечения в институте составило год и более

В большинстве случаев имели место дефекты лучевого или локтево-10 края кисти (39,2%), а также двустороннее отсутствие всех пальцев или кистей (29,7%)

Выделено 10 типов дефектов кисти

I Изолированное отсугсгвие первого пальца (101- 14,0%)

II Отсутствие первого пальца и частичное или полное отсутствие одного из трехфаланговых пальцев, в том числе с пястной костью (49 -6,8%)

III Отсутствие первою пальца и частичное или полное отсутствие двух или трех друг их пальцев на различных уровнях, в различных сочетаниях, в том числе с соо1вегствующими пястными костями (70 - 9,7%)

IV Тотальное отсутствие первого луча в сочетании с отсутствием от 2 до 3 трехфаланювых пальцев с частичным или полным отсутствием соответствующих пястных костей (2 — 0,3%)

V Отсутствие первого пальца и частичное или полное отсутствие всех трехфаланювых пальцев в различных сочетаниях, на различных уровнях, в том числе с пясшыми костями (286 - 39,8%)

VI Частичное или полное отсутствие от одного до трех трехфаланювых пальцев на различных уровнях, в том числе и с пястными костями, в различных сочетаниях (28 - 3,9%)

VII Частичное или полное отсутствие всех трехфалашовых пальцев на различных уровнях в различных сочетаниях при сохранении первого пальца (37-5,15%)

VIII Полное отсутствие всех трехфаланговых пальцев с частичным или полным отсутствием пястных костей в различных сочетаниях при сохранении первого пальца (8 - 1,1%)

IX Частичное или полное отсутствие всех пястных костей на различных уровнях в различных сочетаниях (45 — 6,3%)

X Культя предплечья на различных уровнях (92 - 12,8%)

Наиболее тяжелые дефекты отмечались при последствиях ожогов Из

79 больных с последствиями ожогов у 47 (59,5%) имелись рубцовые изменения и деформации других областей, потребовавшие необходимость выполнения операций по их устранению у 37 (78,7%) пациентов

В большинстве случаев отмечались ампутационные культи пальцев (табл ) на уровне проксимальной трети основных фаланг и дистальной трети пястных костей (461-58,0%) Разнообразие дефектов кисти обусловил необходимость применения для реконструкции пальцев различных методов оперативного лечения и их сочетаний Всего у 602 больных на 719 кистях восстановлено 795 пальцев Больше всего пальцев восстановлено методом фалангизации (283 - 35,6%) и перемещения сегментов (188 - 23,7%) С учетом выполнения подготовительных и корригирующих вмешательств, всего проведено 3391 операция по поводу острой травмы пальцев, кисти и ее последствий

Таблица

Методы поздней реконструкции при различных уровнях ампутации пальцев и кисти

Уровни ампутации

Я5 ■д и Л н «

Метолы реконструкции пальцев нтевая фаланга >едняя фаланга летальная треть новной фаланги О о vA о К | 5 «« зоксимальпая ipe иовпой фаланги ■Л и р-р 1 § 5 2 аБ и ОС с Л н CJ а. f- в £ 5 §§ У « р ЕС 1 i |>= 0? л н и те Е 03 Г) р о ъ с; с rt о а. с те ь J С Я С О и § э 8-ц с 3 я s о S- ^ g о

М и л- ° t^ о 3-й С о tí с и'Й G и Ч = И

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Фалангизация 6 4 27 33 103 79 13 3 — — 15 283

Кожно-костная

реконструкция клас- — 1 — — 17 27 6 19 — — — 70

сическая

в сочетании с фа-лангизацией — — — 1 8 6 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13

Перемещение ин-гактнот о пачьца — — - — 4 10 3 — 1 — — 18

Перемещение дефектного патьца — 1 — 1 8 7 1 2 7 — — 27

Перемещение куть-ти пальца — — 1 1 18 14 2 1 3 — — 40

Перемещение культи пяегнои коегн — — — — 3 7 4 1 2 — — 17

Перемещение начь-ца, куль г и пачьца после дистракции — - — 1 15 13 5 1 1 — — 36

Перемещение культи пястной кости после дистракции — - — — 13 20 9 3 — — — 45

Дистракцнонное удчинише кучьгей п ыьцев и пястных костей — — 6 1 17 5 1 — — — — 30

Пересадка пальца стопы, сегментов противоположной кисти кпассическая 4 11 5 — 4 3 — 1 — — — 28

П частика лучевым кол но-костным лоскутом — — 1 — 5 6 — 1 — — — 13

Пересадка кожно-КОСТННХ КОМП 1СКС0В н 1 микроанасточо-¡ач — 1 — — 7 8 5 4 6 — 31

Прочие операции -- 1 1 1 21 14 3 5 1 — — 47

Расщсптсние культи предплечья 95 — 95

Всего пальцев 10 18 40 39 222 205 49 36 21 95 15 795

В качестве вспомогательных также применялись прочие операции фалангизация, перемещение культи пальца или пястной кости на типичных питающих ножках и пересадка второго пальца стопы в классическом варианте, в том числе и деротационная остеотомия

В работе применялись клинические, рентгенометрические, теплови-зионные, ультразвуковые, реовазографические, электромиографические, электроэнцефало!рафические, биомеханические, морфологические и статистические методы исследования

С целью изучения динамики восстановления периферической составляющей динамическою двигательною стереотипа вновь сформированною пальца и обоснования методики адаптивной его тренировки выполняли электромиографические исследования мышц кисти и предплечья при осуществлении основных движений первого пачьца в положении супинации и пронации предплечья Определяли также индексы реципрок-ности (ИР), представляющие собой отношение биоэлектрической активности мышц тенара к активности сгибателей и разгибателеи пальцев Диагностику двигательных нарушений и функциональное лечение осуществляли с применением портативных аппаратов с электромиографической обратной связью «Сигнал КД», «Миотоник-03», «Митон-03», «Корректор движений», компьютерного комплекса «Миотренажер», разработанных ЗАО «Биосвязь» (г Санкт-Петербург) Биомеханическое обследование больных включало определение амплитуды движений, длины пальцев и их культей, объема движений в суставах восстановленного пальца Кроме того, для оценки биомеханических показателей использовали программно-аппаратный комплекс НОКП НППИ-ННИИТО, оснащенный различными динамометрами, позволяющий регистрировать и воспроизводить на экране компьютера максимальное мышечное усилие (ММУ), максимальную скорость сокращения (МСС), максимальную скорость расслабления (MCP), силу при максимальной скорости сокращения, силу при максимальной скорости расслаб тения, коэффициент выносливости (произведение максимального мышечного усилия на время его удержания), а также показатель воспроизведения заданного мышечного усилия (ВЗМУ)

Биомеханическое исследование стоп (здоровой и донорской) проводили на биомеханическом комплексе F-SCAN также с компьютерной обработкой данных

Полученные результаты клинических и функциональных исследовании обработаны статистически с использованием непарамегрических критериев Вилкоксона, Манна — Уитни, Кроскуэла-Уоллиса, Фридмана и точного метода Фишера Для изучения корреляционных связей использованы коэффициент корреляции рангов Кендалла-Спирмена, а также гамма-корреляция Компьютерная обработка статистических данных проводилась с использованием программы STATISTICA 6 О

ГЛАВА 3 посвящена методам первичной реконструкции пальцев, основанным на использовании местных и отдаленных донорских ресурсов Из методов местной пластики наиболее часто применяли реплантацию (26 больных) и реваскуляризацию (21 больной) пальцев и кисти В подавляющем большинстве случаев были пострадавшие II клиническои группы (43 - 91,4 %), значительно реже - III (2 - 4,3%) и IV (2 - 4,3 %) клинических групп Чаще пациенты поступали на лечение в сроки до 3

часов (13 - 27,7%), а шкже через 4-5 часов (8 - 10,6%) после получения фавмы Реплантация пальцев выполнена у 19 пациентов, кисти - у 7 пострадавших Реваскуляризация пальцев осуществлена у 13 больных, кисти - у 8 больных

В общей сложности были выполнены операции по формированию 17 лучевых и 22 локтевых противоупорных бранш, а также восстановлены 15 кистей

Вопросы восстановления кровообращения в травмированном сегменте в каждом случае решали индивидуально Последовательность восстановления структур зависела от характера травмы, времени ишемии и со-сюяш1я больною В любом случае первоначально выполняли остеосинтез сегментов спицами Киршнера, который оказался эффективным и при других методах реконструкции Необходимым условием адекватного выполнения операции является восстановление кровотока в отчлененном сегменте путем анасюмозирования максимального количества вен и артерий и, по возможности, всех поврежденных структур Оправдано выполнение ауговенозной пластики сосудов

Абсолкнными показаниями к реплантации являются 1) отчленения первого пальца, в том числе отрывные на различных уровнях, 2) множественные отчленения трехфаланговых пальцев на уровне основной и средней фаланг, 3) множественные отчленения первого и трехфаланговых пальцев, 4) отчленения одним блоком двух и более пальцев, 5) отрывы лучевого и локтевого края кисти, 6) отчленения я кисти Относительным показанием к операции является отрыв одного (второго, третьего или четвертого) трехфаланговою пальца на различных уровнях В случае множественных отрывов пальцев целесообразна реплантация максимального их количества в зависимости 01 механизма травмы и функциональной значимости пальца

До настоящего времени первичное перемещение сегментов кисш не заняло подобающею места среди методов реконструкции пальцев В наших наблюдениях оно выполнено у 15 больных (первого пальца - у 14 посхрадавших, четвертого - у одного) С целью реконструкции перемещали ингактные (8), а также дистальные (5) и проксимальные (2) отделы поврежденных пальцев

Перемещение, второго пальца чаще осуществляли по способу В В Азолова (а с №908324), позволяющему сохранить не только ладонные анатомические образования, включаемые в питающую ножку, но и тыльно-лучевой сосудисто-нервный пучок вместе с подкожной веной Ульнарные пальцы перемещали на ладонных (типичных) питающих ножках по Г Д Шушкову (1956), включающих два общепальцевых и пальцевых сосудис го-нервных пучка, сухожилия сгибателей с кожным мости-

ком шириной 1,5-2 см, прикрывающим указанные структуры Данный принцип формирования питающей ножки использован также при перемещении различных сегментов по поводу последствий травмы Обязательное включение в состав питающей ножки кожно-подкожного мостика даже малой ширины считаем принципиально важным, так как венозные сосуды, входящие в состав перемычки, способны обеспечить адекватный венозный дренаж

В случае перемещения на культю первого пальца второго сохраняли все тыльные подкожные вены (рац предложение №1669 от 20 06 89), а четвертого пальца - их восстанавливали с применением нрецизионнои техники (рац предложение №1892 от 29 03 93) При восстановлении I пальца, как правило, сшивали сухожилия разгибателя перемещенного сегмента и длинного разгибателя I пальца с формированием прикрепления первой тыльной межкостной мышцы (рац предложение №1670 01 27 10 89) В случае дефектов разгибателей I пальца второй палец перемещали без нарушения целостности сухожилий (рац предложение №1694 от 16 12 90) или же они подшивались к короткому разгибателю кисти

Для замещения дефектов кожи на ладонной, тыльной поверхностях восстановленного пальца и кисти, а также первого межпальцевого промежутка, образующихся при перемещении поврежденных сегментов, использовали различные варианты первичной и первично-отсроченной кожной пластики свободную кожную пластику п однослойным кожным трансплантатом по Б В Ларину, расщепленным кожным трансплантатом, пластику сдвоенным лоскутом Конверса-Блохина

Как показывает наш клинический опыт, перемещение интактного или поврежденного пальцев для реконструкции первого является вполне оправданным в случае его ампутационной культи на уровне проксимальной половины основной фаланги и на протяжении пястной кости Целесообразным является перемещение сегментов даже с тяжелыми повреждениями мягких тканей и костного остова, сопровождающимися нарушением кровоснабжения, при условии правильного выбора тактики вмешательства, закрытия дефектов мягких тканей с использованием рациональных вариантов кожной пластики, адекватной антибактериальной терапии, лечения, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции в тканях поврежденной кисти Критерием пригодности перемещаемого сегмента является I арантия компенсированное™ его кровоснабжения после выполнения остеосинтеза и проведения интенсивной инфузионной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции в тканях На современном этапе развития прецизионной техники принципиально возможно обеспечение в пальце адекватной иннервации и кровообращения даже при их декомпенсации

При отдаленной пластике нами применены различные варианты реконструкции мягки к гканей и костного остова пальцев, а также их сочетания

Пересадка второго пальца стопы на микрососудистых анастомозах и пластика кожно-костным лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке были выполнены в отсроченном порядке у трех больных с изолированным отрывом первого пальца (2) и размозжением четырех трехфаланговых лучей (1) Выявленные недостатки операции послужили основанием для дальнейшей разработки комбинированного метода реконструкции пальца

Пластика дефектов тканей кожно-жировыми лоскутами на временных питающих ножках явилась наиболее частым видом первично-реконсфуктивного вмешательства, предпринятого для восстановления адеквашою кожного покрова, закрытия обнажившихся глубжележащих структур при сохранении длины костного остова лучей, а также костного остова оставшихся сегмешов кисти Различные варианты лоскутной пластики выполнены у 147 больных на 149 кистях Пластику лоскутами на ножке осуществляли при повреждениях различной тяжести Чаще у больных отмечались повреждения, относящиеся к I (73 - 49,0%) и III (6342,3%) клиническим группам В общей сложности на 149 кистях восстановлены 233 пальца, оствшихся сегментов пальцев и пястных костей, а также устранены дефекты их мягких тканей Вмешательства по восстановлению или сохранению сегментов первого луча проведены в 76 случаях (32,6%), второю - в 48 (20,6%), третьего - в 58 (24,9%), четвертого - в 33 (14,2%), пятого луча - в 18 (7,7%) случаях

Пластику дефектов мягких тканей (149 кистей) осуществляли с помощью острого С1ебля Филатова (67 - 45,0%), сдвоенного лоскута Кон-верса-Блохина (42 - 28,2%), сдвоенного лоскута или острого стебля с формированием искусственной синдактилии пальцев или их культей (27 -18,1%), карманной пласшки, острого стебля одного пальца, сдвоенного лоскута или итальянской пластики - другого, итальянской пластики, те-иарной пластики, перекрестной пластики, пластики ротационным лоскутом с того же пальца (13 - 8,9%)

При формировании сдвоенного лоскута классическим способом сохраняется вероятность развития ишемических осложнений вследствие С1ягивания швами лоскутов при сшивании их между собой в области основания Кроме того, возможен перегиб лоскута вследствие отсутствия его каркасности Нами разрабоган «Способ формирования сдвоенного кожно-жировою лоскута» (патент РФ №2112448), обеспечивающий надежную профилактику ишемических осложнении и сохранение его пластических свойств

При невозможности замещения местными донорскими ресурсами глубоких дефектов пальцев и кист различных локализаций и протяженности целесообразно использование кожно-жировых лоскутов на закрытых временных питающих ножках из отдаленных областей тела, так как в этом случае их пластические свойства оказываются лучше, уменьшается вероятность гнойных, ишемических осложнений и донорский изъян С помощью сдвоенного лоскута Конверса-Блохина могут быть замещены дефекты любой протяженности и площади в пределах кисти и пальцев, в том числе и при скелетировании всех лучей, в связи с чем показания к данному виду пластики значительно расширяются при обширных дефектах нескольких сегментов кисти Пластику дефектов нескольких трехфа-ланговых пальцев целесообразно производить одним стеблем или сдвоенным лоскутом, в зависимости от характера дефекта, с формированием искусственной синдактилии восстанавливаемых пальцев и последующим их поэтапным разделением При необходимости реконструкции первого и одного из трехфаланговых пальцев рациональнее формировать два стебля или сдвоенных лоскута для раздельной пластики каждого из пальцев Циркулярные и одноплоскостные дефекты первого или трехфалангового пальца на различном протяжении следует замещать с помощью острого стебля Многоплоскостные их дефекты на различном протяжении целесообразно устранять с помощью сдвоенного лоскута

Успешность пластики различных дефектов мягких тканей с использованием лоскутов на закрытых временных питающих ножках и высокие их пластические свойства обусловили пригодность сочетания лоскутной пластики с реконструкцией костного остова пальца Для пересадки кро-воснабжаемых комплексов тканей на микрососудистых анастомозах или перемещения их на периферической сосудистой ножке использованы второй палец стопы изолированно или с фрагментом соответствующей плюсневой кости, фрагмент второй плюсневой кости с кожно-фасциальным лоскутом и кожно-костный паховый лоскут, а таюке кожно-костный лучевой лоскут изолированно и в комбинации с последующим перемещением сегмента кисти с целью реконструкции второго пальца Всего выполнено 10 таких операций При пластике бессосудистым костным трансплантатом использовали утильные фаланги отчлененного первого пальца, лишенные покровных тканей (11 больных), а также алло трансплантат в одном блоке с трансплантатом на питающей ножке из первой пястной кости (2) и коршкально-губчатый трансплантат из крыла подвздошной кости (1) Восстановление мягких тканей путем пластики лоскутами на временных питающих ножках, а костно! о его остова - пересадкой костного трансплантата на микрососудистых анастомозах или перемещения его на периферической сосудистой ножке, названо нами ком-

бинированным методом реконструкции пальца (патент РФ №2074662). При его реализации выполняли первичную или первично-отсроченную хирургическую обработку ран с иссечением нежизнеспособных тканей и сохранением глубжележащих структур (костей, сухожилий, сосудов, нервов, суставов), осуществляем пластику дефекта мягких тканей кисти сдвоенным лоскутом Пересадку второго пальца стопы производили по истечении 3-5 недель одновременно с отсечением питающей ножки лоскута Применение сдвоенного кожно-жирового лоскута позволило предотвратить косметический изъян на стопе, так как при этом не возникала необходимость заимствования тыльного кожно-жирового лоскута больших размеров вместе со вторым пальцем стоны, в связи с чем донорскую ее рану закрывали местными тканями Это оказалось целесообразным и при пересадке фрагмента второй плюсневой кости, а также при перемещении коано-костною лучевою лоскута, что позволило минимизировать донорский изъян на предплечье Лоскуты на временных питающих ножках хорошо моделируются и их коррекция не связана с опасностью повреждения магистрального сосуда Поэтому, с нашей точки зрения, они наиболее подходят для формирования большей части пальца, об части тенара и первого межпальцевого промежутка особенно при реплантации сегментов кисти или пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей При этом не требуется анасшмозирования сосудов лоскута со второй ма-1ис1ральной артерией предплечья или подключения двух пересаженных комплексов тканей к одной артерии, что значительно усложняет технику оперативного вмешательства, увеличивают риск тромбоза анастомоза и возможною развития хронической сосудистой недостаточности кисти или синдрома обкрадывания При совмещении пересадки трансплантата на микроанастомозах с отсечением питающей ножки лоскута удается значительно сократить сроки стационарного лечения

Исследования показали, что пластика лоскутом на временной питающей ножке может успешно сочетаться и с последующим дистракци-онным удлинением культи пальца или пястной кости, и с перемещением сегмента кисти Первичная реконструкция костного остова с использованием бессосудистых костных трансплантатов в настоящее время нецелесообразна

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ описаны методы реконструкции пальцев при последствиях травмы, основанные на использовании донорских ресурсов самой поврежденной кисти или/и отдаленных участков тела

Перемещение интакгною пальца на типичной питающей ножке выполнено только для реконструкции первого пальца (18) В большинстве случаев перемещали второй палец, а также четвертый, значительно реже - грешй и пятый пальцы При тотальном дефекте лучевого края выпол-

пена реконструкция первого пальца по методу В В Азолова (1981), заключающаяся в двухэтапном перемещении сегментов второго луча

Дефектный палец нами перемещен для реконструкции первого (26) и третьего пальцев (1) Чаще перемещали второй (24), трешй, четвертый пальцы Однако для перемещения использовали наиболее дефектный палец с последствиями повреждений различных анатомических структур (кожи, сухожилий, нервов, костно-суставного аппарата) или их сочетанием Одну питающую ножку формировали у 22 больных, две - у 5 пациентов

Разработан новый метод профилактики сосудистои недостаточности перемещенного сегмента в условиях облитерации тыльных подкожных вен или выраженных рубцовых изменений его мягких тканей Операцию выполняли в два этапа На первом этапе проводили хирургическую тренировку перемещаемого комплекса, заключающуюся в остеотомии костного остова сегмента, мобилизации его на ладонной питающей ножке с последующей регулируемой фиксацией к прежнему месту в положении ротации Вторым этаном, после компенсации венозного кровообращения, осуществляли собственно перемещение сегмента (ас №1560160) Данный способ стал базовым и для последующих аналогичных вариантов реконструкции У значительной части этих больных потребовалось выполнение различных видов кожной пластики с использованием донорских ресурсов из отдаленных участков

Критерием пригодности пальца или его сегмента для реконструкции является полная или частичная сохранность его скелета Дефекты сухожилий, нервов, сосудов, костного остова пальца не являются противопоказанием к операции, так как многие из них могут быть устранены одномоментно с перемещением или в последующем

Перемещение культи пальца и пястной кости в классическом варианте выполняли для реконструкции только первого пальца Осуществляли перемещение культи второго (42), третьею или четвертою пальцев (13) Сегменты перемещали на одной, двух питающих ножках, а также на кож-но-мышечной питающей ножке В некоторых наблюдениях использовали только одну ножку, но в сочетании с сохранением или восстановлением тыльных подкожных вен культи различными методами

У большинства пациентов (54) потребовалось применение различных вариантов кожной пластики, чаще всего свободных кожных трансплантатов, взятых по Б В Ларину

Опыт применения метода показал, что у больных с беспалой кистью для реконструкции первого пальца целесообразно перемещение культи второй пястной кости на протяжении ее дистальной трети с формированием тшшчной питающей ножки

Накопление клинических наблюдений позволило нам оценить с новых позиций способы перемещения дистрагированных сегментов кисти Перемещение пальца после дистракции питающих ножек выполняли, как и перемещение других сегментов, с использованием аппарата «Универсал» конструкции ННИТО, а также аппарата Илизарова

Перемещение культи пальца и пястной кости на дистрагированных гшгающих ножках (78) проводили для реконструкции любого пальца кисти Предпочтение отдавали перемещению ульнарно-расположенных куль-гей

Культю перемещали на одной ладонной питающей ножке (29), на двух питающих ножках (22), а также выполняли осевое ее перемещение в предварительно сформированный мягкотканный остов и в дистракцион-ный дефект культи восстанавливаемого пальца (19) Перемещение без предварительною формирования питающих ножек выполнено в 8 случаях Разработанный способ (патент РФ №2152184) позволяет восстановить при отсутствии всех пальцев равновеликими первый и четвертый лучи за одну операцию

Образовавшиеся кожные дефекты на восстановленном пальце и в первом межпальцевом промежутке были закрыты с использованием местных тканевых ресурсов (8), или стебля Филатова (39), толстых дерма-л омных или полнослойных трансплантатов по Б В Парину, кожно-жировых лоскутов на микрососудистых анастомозах и различных сочетаний методов кожной пластики (30)

Разработанный нами способ (патент РФ №2072807) обеспечивает восстановление трехфалангового пальца с сохранением активных движений в пястно-фаланговом суставе реципиентной культи путем перемещения на нее культи пястной кости

Первый луч и локтевая сторона кисти могут быть восстановлены путем осевого дисгракционного перемещения дистального фрагмента культи восстанавливаемого пальца (патент РФ №2145812) в предварительно сформированный из кожно-жировою лоскута мягкотканный остов, что позволяет сохранить ширину ладони При наличии коротких культей пястных костей (на уровне средней и проксимальной трети) возможно формирование лучевой или локтевой прогивоупорной бранши путем перемещения культи одной пясгной кости на основание другой с размещением в качестве распорки между реципиентной и донорской культями бессосудистого кортикально-губчатого аутотрансплантата (патент РФ №2120246)

Исследования показали, что культя может быть перемещена без предварительного формирования питающей ножки при условии ее расположения но соседству с восстанавливаемым пальцем и приводящей кон-

трактуры первой пястной кости При наличии на кисти нескольких культей целесообразно перемещение наиболее короткой, в том числе и культи пястной кости, с использованием в зависимости от характера дефекта типичной или дистрагированной питающей ножки

Имеющиеся наблюдештя позволили сравнить возможности перемещения сегментов кисти на типичных и дистра! ированных питающих ножках Нами выявлено, что использование дистрагированных питающих ножек позволило переместить культи пальцев с более ульнарным расположением, чем при использовании типичных питающих ножек, что статистически достоверно (р=0,01) Перемещение культи пястной кости на дистрагированных питающих ножках позволило восстановить пальцы с более дистальным уровнем ампутации (р=0,02), часто превышающим уровень перемещаемого сегмента, расположенного также более ульнарно (р=0,0001) Величину дистракции перемещаемой культи в зависимости от ее размеров и уровня ампутации восстанавливаемого пальца определяли по разработанному правилу

Дистракционное удлинение культей пальцев и пястных костей проводили с использованием аппаратов Кобзева и Матева Восстановление пальца преимущественно осуществляли с помощью удлинения пястной кости после ее поперечной поднадкостничной остеотомии (17) Удлинение культи за счет образовавшегося костного регенерата достигнуто только у 5 больных В большинстве случаев (12 больных) возникала необходимость в костной пластике из-за слабого образования или отсутствия образования костного регенерата, а у значительной части пациентов (9) лечение оказалось незавершенным из-за необходимости снятия аппарата внешней фиксации по решению больных в связи с длительностью аппаратного лечения

Разработанный способ (патент РФ №2260394) обеспечивает профилактику искривления регенерата, образования сгибательной контрактуры культи основной фаланги, уменьшение сроков дистракции костных фрагментов, сохранение достигнутой величины удлинения культи за счет использования гомотрансплантата в виде интрамедуллярного стержня Его применение показано у больных с ампутационной культей первого пальца на уровне головки пястной кости или основной фаланги Он исключает донорский ущерб, обеспечивая адекватный функциональный результат Однако при более проксимальных уровнях ампутации требуются более длительные сроки ношения аппарата внешней фиксации, что может привести к дегенеративно-дистрофическим изменениям в дистрагированных тканях и ухудшить результаты лечения

Проведенный анализ возможностей использования различных методов фалашизации пястной кости показал, что расщепление межпястного

промежутка проводили атипичными способами (81 - 28,6%), способами Альбрехта (73 - 25,8%), Ларина (109 - 38,5%), Азолова, Бойчева, Широкова, Крейца (20 - 7,1%)

Атипичные способы чаще применяли при последствиях механической травмы особенно при дефектах первого пальца (р=0,021), и ожогов (р^0,016 и р=0,001), а способы фалангизации по Альбрехту и Парину-1 -при последствиях отморожений (р=0,001) У больных с сохранившимся первым пальцем и культями на проксимальных уровнях атипичный способ также применялся чаще, чем способы Альбрехта (р=0,009) и Ларина (р=0,001)

Фалангизация первой пястной кости в сочетании с расщеплением одного, двух и даже трех межпальцевых и межпястных промежутков наиболее эффективна при последствиях ожогов, что обусловлено резким ограничением функциональных возможностей увечной кисти

Расщепление культи предплечья выполнено по методам Г А Альбрехта (63) и Б В Л шина (32) Исследования показали, что по общему количеству осложнений они достоверно не различаются (Ртмф=0,38) При выполнении операции по Б В Ларину отмечались несколько лучшие силовые показатели, а результаты были более стабильным, однако достоверно большими оказались сроки лечения (ртах-0,008, рт,,1=0,00006 для различных параметров)

Кожно-костная реконструкция пальцев с использованием бессосудистых костных трансплантатов осуществлена путем аутопластики (35 пальцев), формирования ауто-аллокостного блока по В В Азолову (27) и различных их сочетаний (18)

Результаты исследования показали, что использование бессосудистого костного трансплантата должно быть сведено до минимума Метод может быть применен лишь в случае невозможности выполнения другого варианта, направленною на увеличение длины костного остова пальца, преимущественно при дистальных уровнях ампутации применительно ко всем типам дефектов кисти, но длина сформированного костного остова не должна превышать 2см

Пересадку второго пальца стопы, сегментов противоположной кисти на временной питающей ножке в большинстве случаев выполняли типично в два, в три этапа, а также после предварительной дистракции сегмента (25) Палец стопы применяли для реконструкции первого, второго, третьего и четвертого пальцев кисти (25), а сегменты противоположной кисти использовали для реконструкции только первого пальца

Также осуществлялась пересадка различных кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах Использованы сложносостав-ной трансплантат, состоящий из кожного лоскута и фрагмента кости, вто-

рой палец стопы, культя пальца противоположной кисти (31 случай) Пересадкой второго пальца стопы в типичном варианте было восстановлено восемь пальцев В том числе в 6 случаях была выполнена реконструкция первого пальца, при которой образовавшиеся дефекты его мягких тканей, а также области тенара и первого межпальцевого промежутка замещали лоскутами на временных питающих ножках (комбинированный метод реконструкции пальца) Лишь в одном случае был пересажен кожно-костный лопаточный лоскут В большинстве случаев (14) кожно-костную реконструкцию пальца выполняли путем пластики мягких тканей кожно-жировыми лоскутами на временных питающих ножках, а костного остова - пересадкой фрагмента второй плюсневой кости, взятого с небольшим флажковым лоскутом, или фрагмента малоберцовой кости

Пересадку различных комплексов тканей стопы во всех случаях производили с использованием ее тыльной артерии Нами осуществлялось интраоперационное изучение ангиоархитектоники стопы с целью определения вариантов ее кровоснабжения В общей сложности, с учетом первичных реконструктивных вмешательств, такие исследования (43) выполнены у 39 больных Выделено 10 вариантов ангиоархитектоники Оптимальными для пересадки комплексов тканей стали варианты с наличием тыльной артерии стопы и первой тыльной плюсневой артерии при центральном ее расположении и диаметре, равном 1 мм и больше

Разработан способ восстановления локтевого края кисти (патент №2061425) при тотальном или субтотальном отсутствии 2-5 лучей, основанный на использовании фрагмента малоберцовой кости и пластики лоскутом на временной питающей ножке Способ позволяет сформировать кожно-костный палец адекватной длины, лишенный рубцов на торце и устойчивый к механическим нагрузкам при любых уровнях ампутационных дефектов пястных костей

Реинервацию кожного лоскута, пересаженного в составе сложного комплекса тканей, осуществляли путем микрохирургического шва поверхностной ветви лучевого нерва с глубокой ветвью малоберцового, включенного в состав питающей ножки, или использования кровоснаб-жаемого трансплантата из этого же нерва для пластики пальцевого (патент РФ №2173110)

Пересадка второго пальца стопы или культи пальца противоположной кисти на микроанастомозах, в отличие от пересадки на временной питающей ножке, может быть выполнена для реконструкции первого или одного из трехфаланговых лучей и при их культях на протяжении пястных костей, так как становится возможной мобилизация культи вместе с фрагментом соответствующей плюсневой или пястной кости необходимой длины

Кожно-костный лучевой лоскут на периферической сосудистой ножке нами применен для реконструкции первого (9) и третьего (4) пальцев Перед операцией в обязательном порядке осуществляли ультразвуковое исследование магистральных сосудов кисти и предплечья для определения сосудистых связей лучевой, локтевой и межкостных артерий (патент РФ №2200473) Изучение возможностей метода позволило разработать взаимодополняющие способы (патенты РФ №201161, 2209596, 2210334, 2214173), обеспечивающие профилактику резорбции костного остова, венозной недостаточности восстановленного пальца, а также минимизацию мягкотканого и костного изъяна на предплечье

Проведен сопоставительный анализ результатов кожно-костной реконструкции пальцев с использованием кровоснабжаемых трансплантатов (на микрососудистых анастомозах и периферической сосудистой ножке) и бессосудистых костных трансплантатов Сравниваемые группы были статистически однородными по всем исходным параметрам, за исключением характера кровоснабжения трансплантата (рШах=0,78, ртш=0,18 для различных параметров) Было выявлено, что после реконструкции скелета пальца бессосудистым костным трансплантатом достоверно чаще выполнялись вмешательства на костном остове (р-0,048), которые в большинстве своем заключались в резекции пролабированного его конца или же в удалении вследс гвие наступившего нагноения или перелома

Выполненные исследования позволили сделать заключение, что при дефектах лучевого или локтевого края кисти различной этиологии для реконструкции первого или трехфалангового пальца по функциональным показаниям могут применяться перемещение различных сегментов кисти, пересадка второго пальца стопы или костных трансплантатов на микрососудистых анастомозах, перемещение кожно-костного лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке, пересадка дефектного пальца или культи пальца противоположной кисти на микрососудистых анастомозах или временной питающей ножке, в том числе после ее дистракции Оптимальным способом восстановления утраченного первого пальца при изолированных его дефектах является перемещение трехфалангового пальца Абсолютные показания к пересадке комплексов тканей на микрососудистых анастомозах возникают только при тотальном отсутствии первого и трехфалангового пальцев

Если при последствиях механической, огнестрельной травмы и отморожений реконструкция может быть выполнена различными методами, то после ожогов, электроожогов, в условиях обширных дефектов или Рубцовых изменений мягких тканей кисти и предплечья, магистральных сосудов и нервов наиболее приемлемым является перемещение сегментов пораженной кисти, в том числе с использованием разработанных спосо-

бов В подобных ситуациях сегмент перемещается на ладонной и/или тыльной питающих ножках Пересадка второго пальца стопы изолированно или с фрагментом соответствующей плюсневой кости, как и перемещение пальца полной длины или его культи может быть выполнена при любых уровнях ампутации восстанавливаемого пальца Перемещение культи пястной кости, кожно-костная реконструкция кровоснабжаемым трансплантатом целесообразны при ампутации на различных уровнях проксимальной половины основной фаланги, а также дистальной половины пястной кости у больных с дефектами первого и трехфалангового пальцев, а также с дефектами трехфаланговых при сохранении первого

В случае отсутствия всех пальцев фалангизация пястных костей может быть основным методом реконструкции и на современном эгапе развития хирургии Оптимальным условием для ее выполнения является наличие культи первого пальца на уровне проксимальной половины основной фаланги и культи второго пальца на уровне основания основной фаланги или головки пястной кости При двусторонних дефектах фалангизация целесообразна и при культях на уровне дистальной или даже средней трети пястных костей, если на другой конечности сделана операция, приводящая к приросту длины культи пястной кости (дистракционное удлинение, кожно-костная реконструкция лучевым лоскутом или пересадкой комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, различные варианты перемещения культей пальцев), или выполнено расщепление культи предплечья

Кроме того, отсутствие всех пальцев на уровне средней и проксимальной трети пястных костей определяет необходимость в отдаленной пластике пересадке второго пальца стопы или одного из вариантов кож-но-костной реконструкции с применением прецизионной техники Про-тивоупорную браншу в подобных условиях целесообразно формировать с использованием местных ресурсов, в том числе и при двусторонних дефектах как минимум на одной кисти

При культях предплечий, кисти на уровне основания пястных костей и костей запястья с обеих сторон, а также полной бездеятельной кисти одной конечности в сочетании с культей предплечья другой абсолютно показано его расщепление

Дистракционное удлинение, осевое перемещение культи пальца или пястной кости показаны больным при культях на уровне дистальной трети, головки пястной кости и основания основной фаланги, при дефектах I, II, III, V, VII, IX типов Реконструкцию пальцев по косметическим показаниям целесообразно выполнять путем пересадки второго пальца стопы при изолированных дефектах первого или трехфалангового пальца на днстальных уровнях В подобной, ситуации сохраняет свое значение и

пересадка пальца на временной питающей ножке в случае аномального вариант ангиоархитектоники стопы

ГЛАВА 5 посвящена корригирующим вмешательствам на различных структурах пальцев как после первичной, так и поздней их реконструкции Основными показаниями к операции были нарушения их формы и функции

После первичной реконструкции пальцев выполняли корригирующие вмешательства на кожных покровах (131 - 34,5%), на костном остове (на 40 - 10,5%), на сухожилиях 39 пальцев и 9 реплантированных кистей, что составляет 12,6 % от всех восстановленных различными методами пальцев и кистей Частота вмешательств на кожных покровах и костном осюве при различных методах реконструкции была примерно одинаковой Подавляющее их большинство на сухожилиях осуществляли поите реплантации пальцев или кисти

После поздней реконструкции выполняли вмешательства на кожных покровах (190 пальцев -23,9%), сухожилиях (25 - 3,1 %), костях (83 -10,4 %) Преобладающим видом оперативных вмешательств после фалан-гизации пястной кости являлась ее рефалангизация, потребовавшаяся в 22 случаях (7,8%) После применения способа Альбрехта ее выполняли чаще, чем после фалангизации ио Парину (р=0,1) Вмешательства на сухожилиях (10) в большинстве случаев требовались после перемещения пальцев (рШах=0,044, ртш=0,001 для различных методов) и заключались в тенолизе, выполнении шва, пластике сухожилий аибателей или разгибателей Операции на костных структурах чаще выполняли после кожно-костной реконструкции бессосудистым костным трансплантатом и пересадок комплексов тканей на микрососудистых анастомозах

При корригирующих вмешательствах после всех методов первичной реконструкции пальцев достигнуто улучшение биометрических показателей Нами выявлена обратная корреляционная связь между объемом движений в дисталыюм межфаланговом суставе и сроками после основной восстановительной операции (т= -0,54) На основании проведенных исследований было установлено, что корригирующие операции целесообразно выполнять через 132,0-335,0 дней после собственно реконструкции пальцев

Наиболее эффективными оказались операции после перемещения сегментов кисти на дистрагированных питающих ножках (р=0,046) Корреляционный анализ выявил связь между интегральным показателем восстановления функции противопоставления первого пальца и сроками после операции (г = -0,42) Временной интервал был практически таким же, как и после первичной реконструкции

ГЛАВА 6 посвящена изучению адаптивных реакций сосудистой и нервно-мышечной систем кисти в процессе выработки двигательного навыка после реконструкции пальцев с использованием различных методов Различий в реографических показателях после перемещения сегмента кисти на типичной питающей ножке между пострадавшими со свежими повреждениями и пациентами с последствиями травмы не выявлено

Дистракция питающих ножек сопровождается тенденцией к уменьшению кровенаполнения сегмента по сравнению с перемещением его на типичной питающей ножке (рпмх=0,1> Ртш=0,077 для различных сроков после операции) Географический коэффициент имел большие значения при перемещении сегментов на типичных питающих ножках (ртах=0,1, рт|п=(),07 для различных сроков после операции) Однако в ближайшем и отдаленном периодах после перемещения сегментов кисти на дистраги-рованных ножках отмечается достоверное увеличение показателей артериального кровенаполнения (р=0,03), а также суммарного показателя локального артериального и венозного кровообращения (р=0,05), чю свидетельствует о постепенной нормализации сосудистою тонуса и упруго-эластических свойств сосудистой стенки

Изучение зависимости показателей реовазографии на восстановленных пальцах от этиологии, типа дефекта кисти, уровня ампутационной культи восстанавливаемою пальца при различных методах реконструкции показало их выраженную динамику также в случае перемещения ди-страгированных сегментов, особенно культи пальца (рп;1Х-0,08, ртш=0,043) Отмечено, что значения реографического индекса были выше при изолированных дефектах первого пальца, чем при отсутствии первого и нескольких грехфаланговых, что отмечено в случае первичной и поздней реконструкции (ртах=0,08, ртт=0,028 для различного характера реконструкции) путем перемещения пальца на типичных питающих ножках Оказалось, что в случае перемещения сегмента кисти на дисграгиро-ванных питающих ножках увеличение значений реографического индекса и реографического коэффициента были при переносе сегмента на культю с более проксимальным уровнем ампутации (ртах=0,05, ртш=0,034 для различных показателей)

Динамика реовазографических показателей позволяет отнести эти изменения к адаптивным реакциям сосудистой системы кисти, имеющим положительное значение в плане вегетативного обеспечения формируемого двигательного навыка Выявленные при ультразвуковом исследовании сосудов пальцев тенденции оказались идентичными особенностям реографических параметров Кроме того, обнаружена прямая корреляционная зависимость скорости кровотока в сосудах восстановленного паль-

ца 01 сроков после перемещения сегментов кисти различными методами (г =0,97)

Нами изучены особенности регионарной гемодинамики кисти и предплечья после перемещения кожно-костного лучевого лоскута на периферической питающей ножке с использованием ультразвуковых методов После выполнения операции кровоток в дистальном отделе лучевой ар1ерии, кровоснабжающей комплекс тканей, достоверно не отличался от кровотока в локтевой в различные сроки после операции (ртах=0,11, Ртш"0,07 для различных сроков), что указывает на развитие адаптационных реакций в коллатеральных сосудах глубокой ладонной дуги, выражающихся в компенсаторном увеличении линейной скорости кровотока и выравнивании показателей кровотока локтевой и дистального отдела лучевой артерий, так как до операции параметры ретроградного кровотока чучевой артерии были достоверно ниже ортоградного и лучевой (р=0,014), и локтевой (р=0,009) артерий

Анализ результатов тепловизионных исследований сравнительно между здоровой и оперированной кистью показал, что с течением времени отмечается нарастание отрицательного градиента при подавляющем большинстве методов реконструкции (р=0,08) Выявленная корреляционная зависимость систолической скорости кровотока в артерии перемещенного сегмента пальца и градиента его температуры в отдаленные сроки после операции (г=-0,71) свидетельствует о правомочности применения тегшовизионного метода для оценки кровообращения в восстановленных пальцах

Для исходной оценки осгашчной функции и выявления адаптивных возможностей мышц кисти и предплечья использован электромиографический метод При всех типах дефектов кисти биоэлектрическая активность (БЭА) мышц тенара пораженной стороны была достоверно ниже аналогичных параметров контралагеральнои здоровой или менее поврежденной кисти (ртах=0,02, ртш=0,0003 для различных движений) Аналогичные закономерности выявлены и для мышц сгибателей пальцев БЭА мышц тенара также зависела и от уровня ампутации первого пальца (Ртах=0,02, ртт=0,002 для различных движений) чем проксимальнее ампутация — тем ниже БЭА

Биоэлектрическая активность мышц кисти и предплечья у больных с последствиями отморожений оказалась ниже, чем после механической травмы (р=0,03 для различных движений) От длительности существования дефекта кисти зависела активность сгибателей и разгибателей иаль-цев (рш ,ч=0,07, р,шп=0,05 для различных движений) Изучение корреляционной зависимости подтвердило выявленные закономерности Менее информативными были частотные показатели электромиограммы

Изучение динамики БЭА мышц показало, что в случае перемещения сегментов кисти и на типичных и на дистрагированных питающих ножках имеется достоверное ее нарастание в мышцах тенара но мере увеличения сроков после операции (ртах=0,03, ртш=0,005 для различных движений)

После реконструкции пальца путем пересадки кожно-косгного комплекса на микроанастомозах или перемещения кожно-костного лучевою лоскута выявлено нарастание активности мышц предплечья - сгибателей и разгибателей пальцев (р=0,04 для различных движений), в то время как активность мышц тенара достоверно не увеличивалась

Динамика индексов реципрокности подтвердила выявленные закономерности

В случае перемещения сегмента кисти на типичной питающей ножке отмечается преимущественно отрицательная динамика частотных показателей электромиограммы тенара (ртах=0,03, ртп,=0,005 для различных движений), в то время как после кожно-косгной реконструкции лучевым лоскутом выявлена положительная их динамика со стороны мышц тенара и предплечья (plr,ax=0,05, pmm=0,03 для различных движений)

Данный факт, как и другие закономерности, можно объяснить выработкой неправильного двигательного стереотипа, которая происходила при восстановлении утраченных функций кисти в условиях сенсорного дефицита, неизбежно развивающегося при отдаленной пластике

Было установлено, что правильные реципрокные взаимоотношения после пластическою расщепления культи предплечья вырабатываются со стороны группы сгибателей, медиальная порция которых перестраивается на выполнение функции сведения «пальцев» в положении супинации предплечья, а латеральная - на разведение их при пронации предплечья

Анализ результатов биомеханических исследований позволил выявить статистически подтвержденную положительную динамику таких составляющих биомеханического паттерна, как максимальное мышечное усилие (ММУ), максимальная скорость расслабления (MCP), среднее отклонение (точность воспроизведения заданного мышечного усилия), коэффициент выносливости, при сравнении показателей после операции одноэтапного перемещения сегментов кисти с данными отдаленного периода (р=0,068 для различных параметров) Аналогичные результаты были отмечены после перемещения предварительно дистрагированных сегментов кисти, дистракционного удлинения культи пальца и фалангизации пястной кости Статистически подтвержденной положительной динамики при других методах реконструкции (первичной и при последствиях травмы), связанных с использованием донорских ресурсов из отдаленных участков, выявить не удалось

Перемещение, как и другие методы реконструкции пальцев за счет местных донорских ресурсов, приводило к более высоким значениям ММУ (р=0,021), силы при максимальной скорости сокращения (МСС, р=0,0016), коэффициента выносливости (ртах=0,06, ртш=0,031 для различных методов), чем при реконструкции лучевым кожно-костным лоскутом, пересадке второго пальца стопы, культи пальца противоположной кисти на микрососудистых анастомозах

В ходе исследования изучены корреляционные связи между элек-тромиофафическими показателями мышц кисти, предплечья и биомеханическими параметрами в различные сроки после реконструкции пальцев Обнаружено, что исходные показатели ЭМГ мышц тенара коррелируют с большинством биомеханических показателей ММУ, МСС, MCP, с силон при MCP, коэффициентом выносливости (г=0,43-0,71 для различных показателей) в отдаленные сроки после операции Данный факт указывает на ведущую роль мышц тенара в развитии приспособительных реакций нервно-мышечного аппарата дефектной кисти

Не менее значимым в понимании процессов адаптации нервно-мышечного аппарата кисти является корреляционный анализ ЭМГ показателей тенара и биомеханических параметров кисти в одинаковых временных интервалах Если сразу после операции и в ближайшие сроки после нее отмечена взаимосвязь электромиографических показателей мышц тенара со скоростными показателями лабильности мышечного аппарата и силовыми биомеханическими параметрами (ММУ, МСС, с силой при MCP), ю в отдаленные сроки - преимущественно с показателями «мышечной памяти» и восстановления проприоцепции, свидетельствующими в определенной степени о формировании двигательного навыка

С учетом изученных корреляционных зависимостей, а также временных интервалов, в которых проводились исследования, можно определить 3 стадии формирования двигательного навыка I — начальных проявлений мышечной активности (незначительная активность мышц тенара и предплечья), И - периода восстановления биоэлектрической активности, формирования двигательного навыка (в движениях преимущественно принимают участие мышцы предплечья), III - сформировавшегося двигагель-ною навыка (в движении преимущественно участвуют мышцы тенара) Длительность I стадии варьирует от одною до восьми месяцев, II — от восьми месяцев до i ода-полутора лет, а III стадии - от года и выше Границы интервалов соответствовали максимальным и минимальным значениям сроков после операции, определенных в ближайшем и отдаленном периодах после проведенного вмешательства

Проведенные физиологические исследования функции кисти показали, что при проксимальных уровнях ампутации первого луча, дефектах

первого пальца и ограничении функции трехфаланговых пальцев, дефектах двух или трех радиально-расположенных пальцев, дефектах всех пальцев и при последствиях отморожений следует отдавать предпочтение перемещению сегмента, так как после этих операций адаптивная компенсация функций кисти осуществляется лучше

Адаптивные реакции нервно-мышечного аппарата оперированных (при использовании их в качестве донорского органа) и интактных кон-тралатеральных стоп изучали также с применением биомеханических методов В ближайшие и отдаленные сроки после взятия фрагмента плюсневой кости на донорской стопе выявлена тенденция к постепенному увеличению нагрузки на передний отдел стопы (р=0,11), максимальной силы толчка (р=0,11), а также коэффициента ритмичности (р,1их-0,11, ртт=0,068) Аналогичные закономерности были выявлены и на контрала-теральных стопах, что указывает на нарушение автоматизма функции ходьбы в ранние сроки после операции и постепенное восстановление ее двигательного стереотипа В отдаленные сроки имеет место полная нормализация биомеханических параметров оперированной стопы

В ГЛАВЕ 7 представлены методики, результаты лечения с электромиографической биологической обратной связью (ЭМГ БОС), механизмы формирования патологического двигательного стереотипа и компенсации нарушенных функций кисти при различных повреждениях и их последствиях, а также принципиальная блок-схема коррекции двигательных расстройств с использованием биологической обратной связи

Методики тренировки разрабатывали с учетом характера выявленных адаптивных реакций различных групп мышц кисти и предплечья Сущность лечения с ЭМГ БОС состояла в целенаправленном развитии этих реакций Базовым принципом создания программ адаптивной тренировки при посттравмагических дефектах пальцев кисти была первоочередная тренировка мышц тенара, которая дополняется тренировкой сгибателей или разгибателей пальцев и кисти в различных сочетаниях с учетом особенностей реконструкции пальца, двигательных нарушений Было выявлено, что нарушения нейрорегуляторного характера, развивающиеся после реконструкции пальца, зависят от метода оперативного лечения

Адаптивная тренировка (АТ) с электромиографической обратной связью проведена у 47 больных после реконструкции пальцев различными методами по поводу острой травмы (8 человек — 17,0%) и последствий повреждений кисти (39 больных — 83,0%) Всего у 47 больных потребовалось 49 курсов адаптивной тренировки 33 ранних (67,3%) и 16 поздних (32,7%) Оценка эффективности АТ осуществлялась путем изучения динамики электромиографических, биомеханических и биометрических показателей, которые регистрировались до и после ее завершения В ре-

зультате достоверно улучшилась функция приведения первого пальца (р=0,000008), сшбания в пястно-фаланговом (р=0,059), межфаланговом суставах (р=0,027), а также его противопоставление остальным (р-0,00029), сократились сроки переадаптации чувствительности перемешенных сегментов (р=0,026)

Использование АТ позволило статистически достоверно улучшить непосредственные функциональные результаты, касающиеся увеличения объема активных движений в суставах перемещенною пальца (р<0,018), а также возможности противопостав тения этого пальца остальным (р<0,002) по сравнению с контрольной группой Достижение улучшения непосредственных результатов позволите сократить общие сроки реабилитации больных (по сравнению с контрольной группой) в 1,92 раза (р<0,05)

Лечение с ЭМГ БОС сопровождалось увеличением биоэлектрической активности мышц тенара (р,тах=0,03, ртш=0,0002 для различных движений), ст ибателей (ртах=0,06, ртт=0,016 для различных движений) и разгибателей (ртах=0,08, ртш=0,03 для различных движений) Установлено, что наибольшая эффективность лечения отмечена при перемещении сегмента кисти у больных с изолированными дефектами (механической этиологии) первого пальца на уровне основания основной фаланги и головки пястной кости В случае кожно-костной реконструкции лучевым лоскутом имела место положительная динамика частотных показателей мышц тенара (р=0,04), а также сгибателей пальцев (р=0,14)

При электроэнцефалографическом исследовании были выявлены волны тета-диапазона низкою индекса, ответственные за механизмы памяти и выработку двигательного навыка Часто отмечалась синхронная регистрация тета- и бета-ритма, ответственных за механизмы концентрации внимания

При изучении биомеханических показателей выявлена статистическая тенденция к уменьшению среднего значения воспроизведения заданного мышечною усилия в отдаленном периоде по сравнению с ближайшим (р=0,11) у больных, лечившихся с применением ЭМГ БОС, чет о не было в условиях традиционно1 о лечения Данный факт можно рассматривать как результат улучшения проприоцептивной чувствительности, а также совершенствования «мышечной памяти» при адаптивной тренировке

Как показали наши исследования, использование в качестве управляемою параметра амплитуды электромиограммы является патогенетически обоснованным, а положительная динамика амплитудных показателей служит доказательством специфического эффекта адаптивной тренировки с ЭМГ БОС

Результаты исследования адаптивных реакций нервно-мышечного аппарата и сосудистой системы дефектной кисти больных, а также положительный эффект применения адаптивной тренировки с ЭМГ БОС позволили разработать новый подход к оценке формирования динамического двигательного стереотипа при реконструкции пальцев, предложить методику определения комплексного относительного числового эквивалента регуляторной способности поврежденной кисти, заключающуюся в объединении показателей ее миорегуляторной и ангиорегуляторной компонент Указанные показатели выражались в относительных величинах -процентах от соответствующих показателей электромиографических и реовазогрфических исследований в контрольных группах, сформированных из здоровых лиц Суммарная величина двух относительных параметров определяется по формуле (Матев И , Банков Ст,1981) £ = А% + [ В% (100 - А%)/ 100], где А% - наибольшая, а В% - наименьшая относительная величина Разработанный нами числовой эквивалент, характеризующий периферическую составляющую динамического двигательного стереотипа, позволяет оценивать эффективность лечения с ЭМГ БОС (Ртмф<0,05)

Результаты электрофизиологических, биомеханических исследований, а также положительный эффект адаптивной тренировки с ЭМГ БОС учтены нами при формировании принципиальной схемы коррекции двигательных нарушений, основанной на теории функциональных систем П К Анохина, основным положением которой является ведущая роль афферентного синтеза Пусковым стимулом к формированию системы, направленной на компенсацию утраченных функций дефектной кисти, является нарушение сенсорного входа из-за сужения кожно-мышечно-суставно-сухожильного рецептивного поля вследствие первоначальной денервации, иррадиации чувствительности и ограничения функции восстановленного пальца, дефектов и деформаций остальных пальцев, дефектов мышц тенара, атрофии мышц кисти в результате бездействия и операционной травмы В условиях искажения сенсорного входа последовательно нарушаются все звенья функциональной системы, что активизирует неспецифическую соматосенсорную систему, формирование ригидных патологических двигательных стереотипов и патологических паттернов движений Сохранение адекватной чувствительности восстановленного пальца, применение электромиографической обратной связи сопровождаются увеличением специфической афферентной информации с исполнительного органа, приводят к направленной перестройке патологических двигательных программ и выработке правильного двигательного стереотипа Это способствует мобилизации мышечных резервов и увеличению двигательной активности дефектной кисти, проявляющихся нор-

мализациеи биомеханического и электромиографического паттернов кисти

С учетом вышеизложенного, разработан новый мегодоло1ический подход, состоящий в индивидуальной оценке резервных возможностей больною, выборе для него адекватной стратегии и тактики лечения в зависимости от характера дефекта кисти и метода реконструкции, реализована схема непрерывного и последовательною лечения пациентов с дефектами пальцев и кисти

ГЛАВА 8 посвящена отдаленным результатам восстановительного лечения больных с травматическими отрывами и дефектами пальцев и кисти Ренпенометрическнй анализ состояния костного остова пальца при различных меюдах его первичного и позднего восстановления показал следующее В отдаленные сроки после первичной реконструкции путем сохранения ею костною остова с помощью кожно-жировою лоскута (429,1523 дня) не выявлено достоверного изменения длины костных сегментов В то же время отмечается достоверное увеличение ширины дис-тального конца сохраненного костною сегмента (р=0,014) При других методах первичной реконструкции размеры костных фрагментов достоверно не менялись

У больных с последствиями травмы после реконструкции пальца бессосудистым трансгшантаюм различного строения отмечено уменьшение длины (ртах=0,05, ргаш=0,007 для различных сегментов) и ширины ею дистального конца (р=0,0006) независимо 01 расположения восстанавливаемого пальца, уровня ампутации и типа дефекта кисти При перемещении дистрагированного пястного сегмента выявлено уменьшение его длины в отдаленные сроки после операции (р=0,0009) Причем отмечалась большая резорбция костной основы в случае использования для реконструкции пясгною, чем пястно-фалангового сегмента (р=0,002) После реконструкции пальца пересадкой или перемещением кровоснабжаемого кож н о - к о с т н о I о комплекса в отдаленные сроки отмечено уменьшение длины и ширины костного фрагмента, перенесенного на культю пястной кости (ртах=0,01, рп,т=0,004 для различных методов)

В результате гистоморфологических исследований культи утраченною пальца и дислоцированных на нее фрагментов пястных костей той же поврежденной кисти и сегментов лучевой кости установлено, что на соче1анном фоне сохранившихся участков этих костных структур с раз-ностепенными проявлениями атрофии, некробиоза или завершенной гибели костной ткани с достаточным постоянством обнаруживаются свидетельства пролиферашвных процессов репаративной природы

Характер и особенности регенерации костной ткани определяются ее структурой и в компактной косы выражаются процессами перестройки и

регенерации остеонов с признаками восстановления кровотока в гаверсо-вых каналах В метаэпифизарных зонах они осуществляются за счет возникновения и развития разнопротяженных пластинчатых ре!енератов у краев сохранившихся или разностепенно поврежденных костных балок губчатой костной субстанции метаэпифиза В участках наиболее завершенного своего развития они формируют восстанавливающиеся костно-губчатые структуры с наличием в костномозговых пространствах остатков предсуществующей или новообразующейся на их основе разностепенно кровоснабженной фиброретикулярной ткани без существенных признаков гемоциркуляторных расстройств

Пери- и параоссальные регенераты в первом типе формируются по типу заживления костной раны, во втором - в виде гетеротопических ос-сификатов

Большая степень проявления репаративных процессов оказывается присущей фрагментам пястных костей по сравнению с сегментом лучевой, что можно объяснить преобладанием в них губчатой костной субстанции и сохранной иннервацией

Достаточное постоянство и явная выраженность репаративных процессов в реципиентном и донорском костном материале позволяют расценивать их как один из факторов, обуславливающих пригодность культи для восприятия дислоцированных на нее костных структур, их жизнеспособность в этих условиях и успешность процессов консолидации, что в сумме и обеспечивает стабильность костного остова воссозданного пальца

Оценку результатов лечения осуществляли дифференцированно в зависимости от тяжести повреждений кисти, в связи с чем были выработаны критерии, различные для основных их типов Использовали усовершенствованный интегральный показатель, который позволил сравнить исходы разных методов реконструкции Кроме оценки результата лечения по биометрическим параметрам (внешнею рисунка движения), нами разработан подход, состоящий в комплексном их применении с показателями нервно-мышечной регуляции движения (внутреннего рисунка движения) На основании изучения адаптивных реакций нервно-мышечной системы кисти и предплечья внутренний рисунок движения нами характеризовался по двум критериям 1) динамике электромиографического паттерна мышц кисти и предплечья, 2) соотношению активности мышц тенара и предплечья Разработанный метод оценки функции кисти применен у 25 больных с различным характером реконструкции пальцев из 22 больных с последствиями травмы только у 5 был восстановлен автоматизм движений пальца в результате постоянного вовлечения кисти в трудовую деятельность Анализ результатов выявил, что они были лучше

при перемещении сегментов кисти на типичных питающих ножках, что подтверждено биометрическими параметрами и показателями нейромы-шечной регуляции (Ртмф=0,035) Данный факт свидетельствует о том, что при использовании для реконструкции пальцев местных донорских ресурсов выработка нового двигательного стереотипа и автоматизма происходит лучше, чем при отдаленной пластике

Отдаленные результаты первичной реконструкции пальцев изучены у 33 больных на 33 кистях Анализ показал, что отличные результаты получены на 6 (18,2%) кистях, хорошие - на 9 (27,3%), удовлетворительные - на 6 (18,2%), а неудовлетворительные - на 12 (36,4%) В целом, положительные результаты были получены в большинстве случаев (63,6%), а лучшими оказались результаты после перемещения сегментов кисти

Отдаленные результаты реконструкции пальцев по поводу последствий травмы изучены у 133 больных на 139 кистях Применение разработанною нами метода оценки показало, что отличные результаты получены на 64 (46,0%) кистях, хорошие - на 23 (16,6%), удовлетворительные -на 38 (27,3%)), а неудовлетворительные - на 14 (10,1%) кистях В целом, положительные результаты были достигнуты в 89,9%, причем они после перемещения сегментов на типичных питающих ножках оказались лучше, чем других методов реконструкции

Социальные показатели лечения оказались лучшими после первичных реконструктивных вмешательств, позволивших вернуть к труду 80,2% пострадавших, что достоверно выше, чем при лечении больных с последствиями повреждении (р=0,001)

Осложнения при первично-восстановительных вмешательствах были на 75 кистях из 246 оперированных (30,5%) На различных этапах пластики имели место частичный или полный некроз лоскута на ножке (26), полный или частичный некроз реплантированного сегмента кисти, пересаженного комплекса тканей, а также костного трансплантата (22), расхождение швов, темаюма, нагноение в реципиентнои области (17) Кроме того, отмечены частичный или полный некроз одного или нескольких кожных трансплантатов, некроз фаланг сохраненных пальцев, частичный некроз кожи реплантированного сегмента, некроз утильных лоскутов, про габироваиие костного трансплантата (10)

Осложнении после пластики острым стеблем Филатова и сдвоенным лоскутом было достоверно меньше, чем при других методах лечения (Ргмф-0,025) Непосредственные результаты перемещения сегмента, пересадки кожно-костного комплекса тканей на микрососудистых анастомозах, пластики кожно-косгным лучевым лоскутом оказались лучше результатов реплантации (Ргмф=0,077-0,011 для различных методов) При-

чем исходы реплантации улучшались по мере уменьшения тяжести повреждения сегмента (Ртмф=0,048-0,015 для различных факторов)

Осложнения при лечении последствий травмы отмечены на 191 восстановленном пальце из 795 оперированных (24,0%) Преобладали расхождение швов, нагноение раны реципиентной области (40 - 20,9%), частичный или полный некроз одного или нескольких кожных трансплантатов (26 -13,6%) Следующим но частоте является частичный или полный некроз кожно-жирового лоскута на питающей ножке (19 - 9,9%) Осложнения дисгракционного метода (34 - 17,8%) заключались в пролабирова-нии дисталыюго конца удлиняемого костного фрагмента, формировании приводящих контрактур первой пястной кости, разгибательных контрактур пястно-фаланговых суставов рядом расположенных пальцев, контрактур лучезанястного сустава, прорезывания тканей дистрагирующей спицей Анализ исходов лечения показал, что общее число осложнений при классической кожно-костной реконструкции было достоверно большим, чем при пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей (р=0,028) Осложнения при перемещении сегментов кисти на дистрагированных питающих ножках встречались чаще, чем при выполнении операции с использованием типичных питающих ножек (р=0,001)

Сроки лечения при первичной пластике оказались наименьшими в случае замещения дефектов мягких тканей пальца кожно-жировыми лоскутами на временных питающих ножках (73,18±3,54 дня), а самыми длительными - при пластике лоскутом на временных питающих ножках с последующим дистракционным удлинением сегмента (218,25 ± 63,25 дня) Сроки лечения по поводу последствий травмы при пластическом расщеплении культи предплечья были наименьшими (92,90 ± 7,29 дня), а при перемещении сегментов на дистрагированных питающих ножках -самыми длительными (270,34 ± 22,06 дней), однако они были полностью компенсированы положительными исходами оперативных вмешательств

В ЗАКЛЮЧЕНИИ диссертации подводятся итош рзботы, дается сопоставительный анализ результатов первичной и поздней реконструкции пальцев с использованием клинических, физиологических и биомеханических параметров, обозначаются перспективы изучения данной проблемы

Таким образом, проведенные исследования позволили разработать достаточно эффективную систему лечения больных с травматическими отрывами и дефектами пальцев и кисти различной этиологии Она включает первичную или позднюю реконструкцию пальцев с использованием оригинальных методов, обеспечивающих уменьшение донорского ущерба и основанных на применении местных и отдаленных донорских ресурсов, выполнение корригирующих вмешательств на восстановленных пальцах,

а также последующую раннюю дифференцированную и целенаправленную адаптивную тренировку с ЭМГ БОС с использованием предложенных оригинальных научно-обоснованных программ

ВЫВОДЫ

1 В сгрук1уре острой травмы механические повреждения отмечались у 93 0% ботьных, а о!несгрельные ранения - 6,2% Сочетанная и множественная травма наблюдалась у 9,5% пострадавших Вторичная реконструкция пальцев и кисти выполнялась при последствиях механическом травмы (40,0%), огнестрельных ранении (12,8%), отморожений (34,2%), ожогов (11,8%) н комбинированной травмы (1,2%) Дефекты лучевого или локтевого края кисти составили 69,9% при механической травме, а двухстороннее отсутствие пальцев или кисти - 84,9% от всех дефектов в результате отморожения При последствиях ожогов кисти у 59,5% больных имелись рубцовые изменения друшх областей, потребовавшие вмешательств на них в 78,7% случаев

2 Первичная и первично-отсроченная реконструкция мягких тканей, костного остова пальцев и кисти проведена у 244 (29,3%) больных Восстановление пальцев и кисти должно проводиться независимо от степени 1яжесги травмы и может быть выполнено путем реплантации, перемещения сегмеша, пересадки кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах, пластики кожно-жировыми лоскутами с ретроградным кровотоком Использование кожно-жировых лоскутов на временной питающей ножке позволяет заместить дефекты кисти и пальцев любой протяженности Разработанный нами комбинированный метод реконструкции пальца обеспечивает восстановление схвата при обширных дефектах кисти и минимизацию ущерба донорских ресурсов стопы или предплечья (Р=0,0027)

3 Вторичная реконструкция пальцев и кисти выполнена у 602 (70,3%) пациентов Анализ возможностей различных методов показал, что восстановительное лечение следуег осуществлять с использованием перемещения различных см ментов кисти, пересадки кожно-костных комплексов на микроанастомозах, перемещения лучевого кожно-костного лоскут с ретроградным кровотоком, дистракционного удлинения культи, фаиангизации пястной кости и расщепления культи предплечья Предложенные двухэтапные методы перемещения утильного пальца, культи пальца или пястной кости, позволяют утилизировав любой из этих сегментов, минимизировать ущерб донорских структур, обеспечивают надежную профилактику ишемических осложнений, устойчивость костного остова восстанавливаемого пальца к процессам резорбции и создают реальные анатомо-морфоло1ические предпосылки для восстановления схва-I а кисти

4 Использование дистрагированных питающих ножек расширяет возможности перемещения сегментов кисти Анализ результатов реконструкции 207 пальцев этим методом показал, что по сравнению с типичными формирование дистрагированных питающих ножек позволяет переместить ульнарно расположенные культи пястных костей (р=0,0001) на сохранившийся фрагмент первого пальца с более дистальным уровнем ампутации (р=0,02)

5 Опыт проведения 3391 операции у 846 пострадавших с тяжелыми повреждениями, дефектами кисти различной этиологии и изучение особенностей регионарной гемодинамики донорской и рецппиентной областей, а также адаптационно-компенсаторных способностей мышц пальцев, кисти и предплечья при их различных дефектах позволяет утверждать, что оптимальным способом восстановления изолированно утраченного первого является перемещение любого деформированного пальца Восстановление двустороннего схвата при дефектах лучевого, локтевого края кисти и отсутствии всех пальцев может быть обеспечено перемещением сегментов кисти и предплечья, так и пересадкой различных кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах При всех методах реконструкции в последующем показаны корригирующие вмешательства, позволяющие улучшить не только внешний вид восстановленных пальцев, но и, в ряде случаев, функцию кисти (Р=0,046)

6 Гистоморфологические исследования культи пальца кисти постоянно выявляют зоны различной степени жизнеспособности тканей, благодаря которым создаются условия для проведения благоприятных транспозиций различных сегментов, а также сращения их с воспринимающим ложем В то же время участки с более выраженными изменениями подвержены резорбции В большей степени процессы жизнеспособности выражены при использовании в качестве донорского материала костных се1 ментов поврежденной кисти

7 Особую целесообразность в реабилитации больных после реконструкции пальцев имеет адаптивная тренировка с ЭМГ-обратной связью Разработанные патогенетически обоснованные методики восстановления двигательной активности кисти и пальцев реализуют индивидуальный подход к функциональному лечению больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и обеспечивают восстановление схвата в условиях минимальной сохранности функционирующей мышцы (Р=0,0002)

8 Разработанная система лечения больных с дефектами и отсутствием кисти и пальцев, направленная на создание анатомических образований для восстановления их подвижности и адекватной функции двухстороннего схвата с последующей адаптивной трепировкои ее компенса-

торных возможностей позволили получить положительные отдаленные результаты у 89,9% больных При первичной и поздней реконструкции осложнения возникали в 19,0% и соответственно в 21,5% случаев Первичная реконструкция пальцев по сравнению с вторичной позволяет добиться наибольшею социального эффекта после первичной реконструкции число работающих составило 80,2%, а поздней - 32,2%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Реконструкция должна быть выполнена при самых тяжелых повреждениях пальцев и кисти, их последствиях, с использованием по показаниям большинства ш современных методов лечения Предпочтение следуег отдавать методам, основанным на использовании местных донорских ресурсов и кровоскабжаемых кожно-костных комплексов из отдаленных областей В случае дефектов всех пальцев, а тем более двусторонних, целесообразно комбинирование различных методов реконструкции с восстановлением прежде всею первого пальца с использованием местных тканевых ресурсов

2 В современных условиях целесообразна первичная реконструкция пальцев и кисти, их реплашация, которая может стать основным и окончательным этпом лечения При этом необходимо восстанавливать все поврежденные структуры В случае невозможности или неудачи реплантации может лучшие результаты позволяют получить перемещение сегментов, пересадка второго пальца стопы на микрососудистых анастомозах или различные методы кожно-костной реконструкции кровоснабжае-мым костным трансплантатом

3 У больных с отрывами пальцев, сочетающимися с дефектами мягких тканей, в случае невошожности их реплантации, первым этапом необходимо заместить дефекты лоскутами на закрытых временных питающих ножках (в сроки 2-7 дней после травмы), что может быть выполнено и на этане оказания квалифицированной помощи, а реконструкцию их костного остова следует выполнить в специализированном отделении после приживления лоскута, одномоментно с отсечением питающей его ножки или на следующем этапе лечения

4 Корригирующие вмешательства, потребность которых возникает при всех методах реконструкции, лучше выполнять в сроки от трех месяцев до одного года после их реконструкции Следует иметь в виду, что наличие многокомпонентных деформаций с вовлечением костного остова определяет необходимость их этапного устранения Причем корригирующая остеотомия или любые варианты остеосинтеза должны быть самостоятельной операцией, в то время как вмешательства на сухожилиях, нервах и кожных покровах могут быть одномоментными и выполняться в различных сочетаниях

6 Первый межпальцевой промежуток необходимо формировать одновременно с реконструкцией пальца путем использования П-образного лоскута из местных тканей, укладываемого на дно промежутка, а при невозможности такой пластики - лоскутов на временной питающей ножке из отдаленных областей

7 При пересадке фрагмента диафиза второй плюсневой кости или латерального края лопатки на микрососудистых анастомозах может бьпь выполнен остеосинтез трансплантата с основанием основной фаланги донорской культи с сохранением субхондральной пластинки, что позволит сохранить подвижность пальца в пястно-фаланговом суставе

8 С целью профилактики образования циркулярного стягивающего рубца в основании кожно-костно1 о пальца дистальный конец стебля должен иметь скос под острым углом, а воспринимающая рана - зигзагообразные края С этой же целью в случае использования метода Конверса-Блохина лоскуты следует формировать асимметричными

9 Торец культи и рабочую поверхность пальца при его кожно-костной реконструкции необходимо формировать за счет реинервирован-ного островкового кожного лоскута, включенного в пересаживаемый или перемещаемый комплекс тканей При этом необходимо фиксировать ост-ровковый лоскут к дистальному концу костного трансплантата чрезкост-ным швом

10 В случае удлинения культи или перемещения сегмента кисти с использованием метода дистракции следует сохранять образовавшийся костный ре1енерат любой степени зрелости в качеове источника остео-¡енеза При этом допускается продольное расслаивание регенерата без нарушения его связей с костным фрагментом

11 В ранние сроки после реконструкции пальцев, особенно после отдаленной пластики, необходимо проводить комплексное восстановительное лечение, включая и адаптивную тренировку с ЭМГ БОС с использованием разработанные нами программ в зависимости от метода реконструкции, характера дефекта кисти и ее двигательных нарушений

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЬМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ранняя реабилитация больных после пересадки пальцев кисти// Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти (Сб науч тр)/Горьк НИИТО - Горький, 1987 - С 26-29

2 Применение метода биоуправления с ЭМГ-обратной связью в реабилитации больных с повреждениями кисти и предплечья// Ортопедия, травматология и протезирование — 1988 - № 1 - С 25 - 28 (соавт Яковлев Н М , Сметанкин А А , Домбровская Л В )

3 Адантивное биоуправление с ЭМГ-БОС в восстановительном течении повреждений кисги//Биологическая обратная связь нейромотор-ное обучение в клинике и спорте Сб науч тр / НТК «Биосвязь» - СПб 1991 -Вып 1 -С 129-136

4 Реабилитация больных с тяжелой травмой руки//Биочогическая обратная связь нейрочоюрное обучение в клинике и спорте Сб науч тр / Ш К «Биосвязь» - СПб ,1991 -Вып 1 - С 125-128

5 Некоторые итоги и перспективы развития реконструктивных операций у беспалых// Юбил науч сес Сарат НИИТО Сб науч тр/Сарат НИИТО -Саратов, 1995 -С 113-119 (соавт Азолов В В , Петров С В , Митрофанов II В )

6 Первично-реконструктивные операции при тяжелых травмах кисти в условиях страховой медицины'/ Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти (Сб науч тр)/ Нижегород НИИТО -Н Новгород, 1995 - С 15-23 (соав г Азолов В В , Карева И К , Петров С В идр)

7 Лечение послеожоговых деформаций кисти//Травматологтш и орюпедия России - 1996 - № 1 - С 63-65 (соавт Дмитриев Г И , Петров С В , Короткова Н Л , Арефьев И Ю )

8 С1рук1урно-функциональные изменения стоп после забора трансплантатов для реконструкции увечных кистей // Травматология и ортопедия России - 1996 - № 1 - С 25-32 (соавт Петров С В , Митрофанов Н В , Смирнов Г В и др )

9 Комбинированные методы восстановления лучевого края кисти Метод рекомендации № 97/63 / Нижегород НИИТО, (Сост С В Петров, Н М Александров) -11 Новгород, 1997 - 16с

10 Реконсфукция лучевого края поврежденной кисти с использованием ее донорских ресурсов Метод рекомендации № 94/205 /Нижетород НИИТО, (Cocí С В Петров, Н М Александров) -Н Новгород, 1997 -9с

11 Комбинированный меюд восстановления лучевого и локтевою края кисти//Вестн травматологии и ортопедии им Н Н Приорова -1998 - № 4 - С 16-20 (соавт Петров С В )

12 Развитие и новое направление микрохирургии в отечественной травматологии и ортопедии// Вести травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 1998 - № 4 - С 8-11 (соавт Азолов В В , Петров С В , Петров С А и др )

13 Реконструктивно-восстановительные операции при последствиях термических поражений кисти Пособие для врачей /Нижегород НИИТО, (Сост В В Азолов, Г И Дмитриев, НМ Александров, С В Петров) -Н Новгород, 1998 -39с

14 Реконструкция первого пальца кисти с использованием прецизионной техники при оказании ургентной помощи// Вести травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 1998 - №3 - С 9-13 (соавт Азолов В В , Петров С В )

15 Новые аспекты использования «сигнальных» лоскутов пересаженных комплексов тканей и кожно-фасциальных лоскутов на микроанастомозах при реконструкции пальцев кисти// Вестн травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 1999 - № 3 - С 31-34 (соавт Петров С В )

16 Новые ресурсосберегающие операции на стопе при использовании ее в качестве донорского органа// Материалы Конгр травматолог ов-ортопедов России с междунар участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» - Ярославль, 1999 - С 30-31 (соавт Азолов В В , Петров С В , Митрофанов Н В )

17 Реконструктивные операции на кисти с использованием патологически измененных тканей Пособие для врачей/ Нижегород НИИТО, (Авт В В Азолов, С В Петров, Н М Александров) - Н Новгород,2000 -22с

18 Функциональное лечение больных с использованием метода биологической обратной связи при реконструкции пальцев кисти// Биологическая обратная связь - 2000 - № 4 - С 19-22 (соавт Мотякина О П , Шалдина Е А , Яковлев Н М )

19 Адаптивная тренировка с обратной связью по электромиограм-ме у больных с посттравматическими дефектами и деформациями пальцев кисти // Биологическая обратная связь - 2001 - № 1 - С 13-16 (соавт Мотякина О П , Шалдина Е А , Яковлев Н М )

20 Пути уменьшения донорского изъяна при пластике кожно-костным лучевым лоскутом// Материалы науч конф «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках междунар форума «Человек и травма» - Н Новгород,2001 -Ч I - С 222-224

21 Реконструктивно-восстановигельные операции при дефектах и деформациях пальцев и кисти// Современные проблемы травматологии и ортопедии Материалы науч конф, посвящ 80-летию ЦИТО им Н Н Приорова, - М , 2001 - С 79-82 (соавт Азолов В В , Дмитриев Г И , Петров С В и др )

22 Новые аспекты использования чрескостных аппаратов в хирургии тяжелых последствий термической травмы кисти// Актуальные проблемы термической травмы Материалы междунар конф - СПб , 2002 - С 403-405 (соавт Азолов В В , Петров С В )

23 Новые способы перемещения сегментов кисти при травмах и их последствиях// Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы Ма-

териалы VII съезда травматологов-ортопедов Респ Беларусь -Минск,2002 - С 132-134 (соавт В В Азолов, С В Петров)

24 Новые способы реконструкции пальцев кисти// VII Съезд травма юлоюв-ортоиедов России Тез докл - Новосибирск,2002 — Т1 -С 379-380 (соавт Азолов В В , Митрофанов Н В )

25 Методы реконструкции пальцев кисти при последствиях механической, огнестрельной и термической травмы (Обзор литературы и собственные разработки)// Междунар мед журн - 2004 - Т 10, № 1 -С 117-123 (соавт Азолов В В )

26 Rehabilitation of patients after hand and finger replantation// J Hand Surg - 2002 - V 27 B, Suppl - P 79 (соавт Новиков А В )

27 Новый подход к лечению больных с послеожоговыми дефектами пальцев кисти// Нижегород мед журн -2004 — Прил «Комбустиоло-гия» - С 190-192 (соавт Мотякина О П , Шалдина Е А )

28 Реконструктивные операции при дефектах кисти и пальцев после термических повреждений// Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствии термической травмы кисти Монография / Азолов В В , Дмитриев Г И , Александров Н М и др - Н Новгород, 2004 - Гл 4 - С 73-129 (соавт Азолов В В )

29 Состояние костной ткани культи первого пальца и перемещенного на нее косшолучевого трансплантата// Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий Материалы междунар науч - практ конф - Курган,2004 -С 30-32 (соавт Бушуев Ю И )

30 Эффективность реконструкции пальцев кисти при последствиях травм различной этиологии (Обзор литературы)// Вестн травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 2004 - № 2 - С 82 - 88 (соавт Азолов В В )

31 Новые подходы и особенности биомеханического паттерна кисти при реконструкции пальца с помощью лучевого лоскута// Травматоло-I ия и ортопедия России -2006 — №2 - С 19-20 (соавт МаксимоваЛП, Зимина КС)

32 Новый подход к обоснованию методов реконструкции пальцев, адаптивной тренировки с электромиографической обратной связью и оценке результатов лечения// Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2006, Т 4 - С 2530 (соавт Яковлев Н М , Донченко Е В , Зимина К С , Шалдина Е А , Максимова Л П)

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ас 1560160 СССР, МКИ А61В 17/56 Способ пластики 1-го пальца кисти // Открытия Изобретения - 1990 - № 16 (соавт Азолов В В , Петров С В )

2 Ас 1703132 СССР, МКИ А6Ш 1/32 Способ восстановления двигательной функции кисти// Открытия Изобретения - 1992 -№ 1 (соавт Яковлев Н М , Петров С В )

3 Пат 2061425 РФ, МПК А61В 17/56 Способ пластики локтевого края кисти при культях П-У пястных костей // Изобретения (заявки и патенты) - 1996 - № 16 (соавт Петров С В )

4 Пат 2072807 РФ, МПК А61В 17/56 Способ удлинения культей пальцев и пястных костей// Изобретения (заявки и патенты) - 1997 - № 4 (соавт Петров С В )

5 Пат 2074662 РФ, МПК А61В 17/56 Способ пластики лучевого края кисти // Изобретения (заявки и патенты) - 1997 - № 7 (соавт Петров С В )

6 Пат 2074664 РФ, МПК А61В 17/56 Способ артродезирования пястно-фаланговых и межфаланговых суставов пальцев кисти // Изобретения (заявки и патенты) - 1997 — № 7 (соавт Петров С В , Короткова Н Л)

7 Пат 2112448 РФ, МПК А61В 17/56 Способ формирования сдвоенного кожно-жирового лоскута // Изобретения (заявки и патенты) -1998 - № 16 (соавт Петров С В )

8 Пат 2120246 РФ, МПК А61В 17/56 Способ удлинения короткой культи пястной кости // Изобретения (заявки и патенты) — 1998 - № 29 (соавт Петров С В )

9 Пат 2145812 РФ, МПК А61В 17/56 Способ осевого перемещения костного остова культи пальца или пястной кости// Изобретения Полезные модели - 2000 — № 19 (соавт Петров С В )

10 Пат 2152184 РФ, МПК А61В 17/56 Способ реконструкции кисти при ампутационных культях всех пальцев// Изобретения Полезные модели - 2000 - № 6 (соавт Петров С В )

11 Пат 217311 РФ, МПК А61В 17/56 Способ пересадки второго пальца стопы при дефектах нервов культи восстанавливаемого пальца кисти // Изобретения Полезные модели - 2001 - №25 (соавт Петров С А)

12 Пат 2200473 РФ, МПК А61В 8/06 Способ определения коллатерального кровотока дистальных отделов предплечья и кисти// Изобретения Полезные модели - 2003 - № 8 (соавт Шалдина Е А , Радау Ю В )

13 Пат 2201161 РФ, МПКА61В 17/56 Способ реконструкции костного остова пальца кисш// Изобретения Полезные модели -2003 - №9 (соавт Азолов В В )

14 Пат 2209596 РФ, МПК А61В 17/00, 17/322,17/56 Способ профилактики венозной недостаточности лучевого лоскута с ретроградным кровотоком // Изобретения Полезные модели -2003 -№22

15 Пат 2210334 РФ, МПК А61В 17/56 Способ комбинированной пластики культи первого пальца кисти // Изобретения Полезные модели - 2003 - № 23 (соавт Митрофанов Н В )

16 Пат 2214173 РФ, МПК А61В 17/00, 17/56, 17/322 Способ формирования кожно-костного пальца кисти из лучевого лоскута// Изобретения Полезные модели - 2003 - № 29

17 Пат 2260394 РФ, МПК А61В 17/56 Способ дистракционного удлинения пястной кости при наличии ее культи или короткой культи основной фаланги // Изобретения Полезные модели - 2005 - № 26

Объем 2 п л Тираж 100 экз

Ризограф 011-3750 ФГУ «ННИИТО Росздрава» г Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб , 18 Лицензия ЛР №020899 от 14 07 1999

На современном этапе развития хирургии достигнуты значительные успехи в реконструкции пальцев кисти (Боровиков В.М., 1991; Гришин И.Г. с соавт., 1997; Миланов Н.О., Шибаев Е.Ю., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Голяна С.И., Шведовченко И.В., 2000; Абалмасов П.К. с соавт., 2003; Sang-Hyun Woo et al., 2006 и др.). Благодаря крупным исследованиям, выполненным за последние годы, детально разработана техника пересадок различных комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, что позволило решить вопросы не столько функционального, сколько анатомического восстановления пальцев кисти в основном за счет пересадки различных сегментов со стопы (Wei F.H. et al., 1994).

Однако восстановление лишь анатомии кисти не всегда приводит к желаемому функциональному результату и часто сопровождается донорским изъяном, наиболее выраженным при пересадке со стопы первого пальца или блока из нескольких пальцев.

Если вопросы первичной реконструкции сухожилий, нервов, остеосин-теза фаланг, пястных костей получили достаточно широкое освещение в литературе, то проблема восстановления пальцев сохраняет свою актуальность. Предметом дискуссии остаются показания к ее выполнению, сроки проведения, характер и объем первично-реконструктивного вмешательства (Азолов В .В., Карева И.К., 1981; Лазарев А.А., 1982; Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Каражаев К.Ш., 1997; Николенко В.К., 1997).

В немногочисленных исследованиях указано на возможность достижения вполне приемлемых функциональных результатов с образованием незначительного донорского изъяна в случае реконструкции пальцев за счет перемещения сегментов поврежденной кисти (Азолов В.В., 1987; Barbato B.D., 1998). Как следует из источников литературы, подобные вмешательства выполняют очень редко при травматических, особенно послеожоговых дефектах пальцев и по весьма ограниченным показаниям.

Как показывает анализ научной литературы, в настоящее время не изучены механизмы пластичности нейродинамических процессов в центральной нервной системе при травмах кисти и их последствиях (Яковлев Н.М., 1981).

Кроме того, не изучены особенности формирования динамического двигательного стереотипа при различных дефектах пальцев кисти и их реконструкции. Необходимо выявление зависимости патологического двигательного стереотипа от продолжительности существования и тяжести деформации кисти, возможности его коррекции с целью улучшения конечного результата операции, использования метода адаптивного биоуправления с электромиографической обратной связью у больных с посттравматическими дефектами пальцев кисти, в том числе и после реконструктивных операций.

В настоящее время совершенно не разработаны критерии восстановления автоматизма движений реконструированных пальцев, необходимые для оценки функционального результата операции. Оценка исходов лечения с использованием биомеханических параметров осуществляется немногими специалистами (Анисимов В.Н., Малков В.П., 1992; Львов С.Е., 1993).

Состояние кровоснабжения перемещенных сегментов кисти и связанные с ним адаптивные реакции сосудистой системы восстановленных пальцев в динамике также не представлены в литературе, что является фактором, затрудняющим выбор конкретного метода лечения, сроков реконструкции и выполнения корригирующих операций на восстановленных пальцах (Львов С.Е., 1993).

Таким образом, актуальность исследования определяется не только целесообразностью разработки новых способов реконструкции кисти, исследования состояния его кровоснабжения в динамике, но и необходимостью изучения физиологических механизмов управления мышечной деятельностью реконструированных пальцев с целью оптимизации условий для восстановления их двигательного автоматизма, обоснования выбора метода операции и его сроков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка и внедрение системы оперативного и комплексного консервативного лечения пострадавших с травматическими отрывами, культями пальцев и кисти.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить и описать структуру, характерные черты дефектов кисти при ее повреждениях различной этиологии.

2. Разработать новые и усовершенствовать существующие способы реконструкции кисти и пальцев.

3. Определить показания к различным реконструктивно-восстановительным операциям, включая новые способы, в зависимости от характера анатомического дефекта, кровоснабжения пальцев, этиологии поражения и адаптивных свойств нервно-мышечного аппарата. Определить показания к выполнению корригирующих операций на восстановленных пальцах.

4. Проанализировать эффективность и целесообразность первичной реконструкции пальцев на основании изучения результатов лечения, осложнений и сформулировать практические рекомендации.

5. Обосновать выбор костных сегментов различного строения при реконструкции пальцев с использованием рентгенологических и морфологических методов.

6. Изучить адаптивные реакции сосудистой и нервно-мышечной систем пальцев, восстановленных с использованием местных донорских ресурсов и тканей из отдаленных областей.

7. Разработать новые способы раннего восстановительного лечения больных на основе адаптивного биоуправления с использованием электромиографической обратной связи.

8. Оценить медико-социальную эффективность разработанных методов лечения на основании изучения их результатов, анализа осложнений и сформулировать практические рекомендации.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Впервые разработана новая концепция лечения больных с отсутствием пальцев кисти, основанная на выборе оптимального способа оперативного вмешательства, адекватной послеоперационной реабилитации, использовании метода адаптивного биоуправления сокращениями мышц с учетом биомеханических параметров сохранившихся пальцев, оценки их двигательного стереотипа, а также компенсаторных возможностей мышц кисти и предплечья. Новый подход к оперативному лечению основан на первоочередном максимальном использовании местных донорских ресурсов реконструируемой кисти с применением оригинальных способов, позволяет расширить возможности местной пластики, а также значительно уменьшить донорский изъян при отдаленной пластике.

Впервые разработаны методы восстановления пальцев кисти (патенты РФ №№ 2061425, 2074662, 2112448, 2210334), заключающиеся в комбинированном использовании лоскутов на временных питающих ножках и крово-снабжаемых кожно-костных комплексов из отдаленных областей.

При создании оригинальных методов реконструкции пальцев за счет перемещения сегментов кисти, а также дистракционного удлинения культи пальца или пястной кости учтены возможности минимизации донорского ущерба (А.с. № 1560160, патенты РФ №№ 2072807, 2120246, 2145812, 2152184, 2260394).

Предложенные и обоснованные способы реконструкции пальцев кож-но-костным лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке (патенты РФ №№ 2201161, 2209596, 2214173), путем пересадки второго пальца стопы (патент РФ №2173110) обеспечивают устойчивость костного остова к процессам резорбции, улучшают трофику пальца и уменьшают донорский изъян, могут быть применены как при первичном, так и позднем восстановительном лечении.

Изученные возможности корригирующих операций на восстановленных пальцах позволили разработать способ оперативного вмешательства на костном остове сформированного пальца (патент РФ № 2074664) с целью уменьшения осложнений.

Изученные отдаленные результаты лечения и обоснованные преимущества местно-пластической реконструкции пальца позволили доказать, что для получения приемлемого функционального результата не обязательна отдаленная пластика и максимальное устранение анатомического дефекта.

Оценка периферической составляющей динамического двигательного стереотипа, уточнение патогенеза нарушения его выработки позволили выявить зависимость двигательных расстройств от характера, этиологии дефектов, сроков, прошедших с момента травмы до операции, метода реконструкции, а также изучить этапы восстановления двигательного навыка и автоматизма после реконструкции пальцев кисти.

Функциональное лечение реконструированных пальцев кисти на основе адаптивной тренировки с электромиографической обратной связью направленно корригирует неправильно выработанный двигательный стереотип и компенсацию нарушенных функций кисти даже в условиях минимального сохранения мышц (А.с. № 1703132).

Изучение компенсаторных реакций сосудов трансформированных сегментов кисти в различные сроки после операции способствовало разработке способа определения коллатерального кровотока дистальных отделов предплечья и кисти (патент РФ № 2200473).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Определены показания к восстановительным операциям у больных с травматическими дефектами пальцев кисти после механических, огнестрельных и термических повреждений на основании результатов клинических, функциональных, рентгенометрических и морфологических исследований.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев реконструкция первого луча и локтевого края кисти, устойчивых к процессам резорбции, может быть выполнена за счет перемещения сегментов поврежденной кисти с применением разработанных методов.

Разработанная система оперативного и функционального лечения больных с дефектами пальцев и кисти в целом позволила восстановить функцию схвата почти у 90% пациентов при минимальном донорском ущербе, обеспечила адекватную чувствительность пальцев и устойчивость их костного остова к процессам резорбции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Юбилейной научной сессии Саратовского НИИТО (Саратов, 1995); III Всероссийской конференции по биомеханике, посвященной 100-летию со дня рождения Н.А.Бернштейна (Н.Новгород, 1996); 6-ом съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997); конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии» (Ярославль, 1999); Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (М., 2000); III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (М.,2000); научной конференции, посвященной 80-летию

ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М., 2001); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.Новгород,2001); III научной конференции по проблеме «Холодовая травма» (СПб., 2002); VII международном конгрессе терапевтов кисти (Амстердам, 2002); 7-ом съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск,2002); XVI Общероссийском форуме «Здоровье России и Биологическая Обратная Связь» (СПб.,2003), на VIII Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2006» (Н.Новгород, 2006), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии», посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Н.Новгород, 2006).

Способы перемещения сегментов кисти, формирования сдвоенного кожно-жирового лоскута, пластики кожно-костным лучевым лоскутом внедрены в практику работы отделения хирургии кисти Республиканской больницы г. Чебоксары. Полученные результаты исследования используются в клинической практике отделения хирургии кисти и микрохирургии, отделений термической травы, последствий термической травмы и восстановительного лечения Нижегородского НИИТО.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликованы 82 печатные работы, в том числе глава в монографии «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение последствий термической травмы кисти» (2004), трое методических рекомендаций, пять пособий для врачей, получено два авторских свидетельства и 15 патентов на изобретения, зарегистрированы 96 рационализаторских предложений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Концепция лечения тяжелых повреждений кисти состоит в необходимости создания основных анатомических предпосылок для восстановления схвата кисти с преимущественным использованием местных тканевых ресурсов и нанесением минимального донорского ущерба при отдаленной пластике, а также в ранней адаптивной тренировке мышц кисти и предплечья на основе применения электромиографической обратной связи с дифференцированным использованием патогенетически обоснованных оригинальных методик.

2. Выбор метода реконструкции пальцев поврежденной кисти определяется не только характером анатомического дефекта, но и адаптационно-компенсаторными возможностями мышц кисти и предплечья, особенностями их адаптивных реакций, различных в случае использования местных или отдаленных донорских ресурсов.

3. Разработанные методы реконструкции пальцев за счет перемещения предварительно адаптированных к гипоксии пальцев, культей пальцев и пястных костей поврежденной кисти, возможности которых значительно возрастают при использовании дистрагированных питающих ножек, обеспечивают полное приживление сегмента даже в условиях рубцовых изменений мягких тканей и деформаций костного остова.

4. Разработанный нами подход к реконструкции пальцев, выполняемой сразу после получения травмы или в порядке первично-отсроченного вмешательства, в случае невозможности реплантации, заключается в устранении дефекта мягких тканей путем пластики кожно-жировыми лоскутами на временных питающих ножках, а костного остова - кровоснабжаемыми трансплантатами, что обеспечивает минимизацию ущерба донорской области и профилактику резорбции кости.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения (том II). Рукопись представлена на 411 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 53 рисунка. Список литературы включает 337 отечественных и 317 зарубежных источников.

выводы

1. В структуре острой травмы механические повреждения отмечались у 93,0% больных, а огнестрельные ранения - 6,2%. Сочетанная и множественная травма наблюдалась у 9,5% пострадавших. Вторичная реконструкция пальцев и кисти выполнялась при последствиях механической травмы (40,0%), огнестрельных ранений (12,8%), отморожений (34,2%), ожогов (11,8%) и комбинированной травмы (1,2%). Дефекты лучевого или локтевого края кисти составили 69,9% при механической травме, а двухстороннее отсутствие пальцев или кисти - 84,9% от всех дефектов в результате отморожения. При последствиях ожогов кисти у 59,5% больных имелись рубцовые изменения других областей, потребовавшие вмешательств на них в 78,7% случаев.

2. Первичная и первично-отсроченная реконструкция мягких тканей, костного остова пальцев и кисти проведена у 244 (29,3%) больных. Восстановление пальцев и кисти должно проводиться независимо от степени тяжести травмы и может быть выполнено путем реплантации, перемещения сегмента, пересадки кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах, пластики кожно-жировыми лоскутами с ретроградным кровотоком. Использование кожно-жировых лоскутов на временной питающей ножке позволяет заместить дефекты кисти и пальцев любой протяженности. Разработанный нами комбинированный метод реконструкции пальца обеспечивает восстановление схвата при обширных дефектах кисти и минимизацию ущерба донорских ресурсов стопы или предплечья (Р=0,0027).

3. Вторичная реконструкция пальцев и кисти выполнена у 602 (70,3%) пациентов. Анализ возможностей различных методов показал, что восстановительное лечение следует осуществлять с использованием перемещения различных сегментов кисти, пересадки кожно-костных комплексов на микроанастомозах, перемещения лучевого кожно-костного лоскута с ретроградным кровотоком, дистракционного удлинения культи, фалангизации пястной кости и расщепления культи предплечья. Предложенные двухэтапные методы перемещения утильного пальца, культи пальца или пястной кости, позволяют утилизировать любой из этих сегментов, минимизировать ущерб донорских структур, обеспечивают надежную профилактику ишемических осложнений, устойчивость костного остова восстанавливаемого пальца к процессам резорбции и создают реальные анатомо-морфологические предпосылки для восстановления схвата кисти.

4. Использование дистрагированных питающих ножек расширяет возможности перемещения сегментов кисти. Анализ результатов реконструкции 207 пальцев этим методом показал, что по сравнению с типичными формирование дистрагированных питающих ножек позволяет переместить ульнарно расположенные культи пястных костей (Р=0,0001) на сохранившийся фрагмент первого пальца с более дистальным уровнем ампутации (Р=0,02).

5. Опыт проведения 3391 операции у 846 пострадавших с тяжелыми повреждениями, дефектами кисти различной этиологии и изучение особен? ностей регионарной гемодинамики донорской и реципиентной областей, а также адаптационно-компенсаторных способностей мышц пальцев, кисти и предплечья при их различных дефектах позволяет утверждать, что оптимальным способом восстановления изолированно утраченного первого является перемещение любого деформированного пальца. Восстановление двустороннего схвата при дефектах лучевого, локтевого края кисти и отсутствии всех пальцев может быть обеспечено перемещением сегментов кисти и предплечья, так и пересадкой различных кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах. При всех методах реконструкции в последующем показаны корригирующие вмешательства, позволяющие улучшить не только внешний вид восстановленных пальцев, но и, в ряде случаев, функцию кисти (Р=0,046).

6. Гистоморфологические исследования культи пальца кисти постоянно выявляют зоны различной степени жизнеспособности тканей, благодаря которым создаются условия для проведения благоприятных транспозиций различных сегментов, а также сращения их с воспринимающим ложем. В то же время участки с более выраженными изменениями подвержены резорбции. В большей степени процессы жизнеспособности выражены при использовании в качестве донорского материала костных сегментов поврежденной кисти.

7. Особую целесообразность в реабилитации больных после реконструкции пальцев имеет адаптивная тренировка с ЭМГ-обратной связью. Разработанные патогенетически обоснованные методики восстановления двигательной активности кисти и пальцев реализуют индивидуальный подход к функциональному лечению больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и обеспечивают восстановление схвата в условиях минимальной сохранности функционирующей мышцы.

8. Разработанная система лечения больных с дефектами и отсутствием кисти и пальцев, направленная на создание анатомических образований для восстановления их подвижности и адекватной функции двухстороннего схвата с последующей адаптивной тренировкой ее компенсаторных возможностей позволили получить положительные отдаленные результаты у 89,9% больных. При первичной и поздней реконструкции осложнения возникали в 19,0% и соответственно в 21,5% случаев. Первичная реконструкция пальцев по сравнению с вторичной позволяет добиться наибольшего социального эффекта: после первичной реконструкции число работающих составило 80,2%, а поздней - 32,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструкция должна быть выполнена при самых тяжелых повреждениях пальцев и кисти, их последствиях, с использованием по показаниям большинства из современных методов лечения. Предпочтение следует отдавать методам, основанным на использовании местных донорских ресурсов и кровоснабжаемых кожно-костных комплексов из отдаленных областей. В случае дефектов всех пальцев, а тем более двусторонних, целесообразно комбинирование различных методов реконструкции с восстановлением прежде всего первого пальца с использованием местных тканевых ресурсов.

2. В современных условиях целесообразна первичная реконструкция пальцев и кисти, их реплантация, которая может стать основным и окончательным этапом лечения. При этом необходимо восстанавливать все поврежденные структуры. В случае невозможности или неудачи реплантации может лучшие результаты позволяют получить перемещение сегментов, пересадка второго пальца стопы на микрососудистых анастомозах или различные методы кожно-костной реконструкции кровоснабжаемым костным' трансплантатом.

3. У больных с отрывами пальцев, сочетающимися с дефектами мягких тканей, в случае невозможности их реплантации, первым этапом необходимо заместить дефекты лоскутами на закрытых временных питающих ножках (в сроки 2-7 дней после травмы), что может быть выполнено и на этапе оказания квалифицированной помощи, а реконструкцию их костного остова следует выполнить в специализированном отделении после приживления лоскута, одномоментно с отсечением питающей его ножки или на следующем этапе лечения.

4. Корригирующие вмешательства, потребность которых возникает при всех методах реконструкции, лучше выполнять в сроки от трех месяцев до одного года после их реконструкции. Следует иметь в виду, что наличие многокомпонентных деформаций с вовлечением костного остова определяет необходимость их этапного устранения. Причем корригирующая остеотомия или любые варианты остеосинтеза должны быть самостоятельной операцией, в то время как вмешательства на сухожилиях, нервах и кожных покровах могут быть одномоментными и выполняться в различных сочетаниях.

6. Первый межпальцевой промежуток необходимо формировать одновременно с реконструкцией пальца путем использования П-образного лоскута из местных тканей, укладываемого на дно промежутка, а при невозможности такой пластики - лоскутов на временной питающей ножке из отдаленных областей.

7. При пересадке фрагмента диафиза второй плюсневой кости или латерального края лопатки на микрососудистых анастомозах может быть впол-нен остеосинтез трансплантата с основанием основной фаланги донорской культи с сохранением субхондральной пластинки, что позволит сохранить подвижность пальца в пястно-фаланговом суставе.

8. С целью профилактики образования циркулярного стягивающего рубца в основании кожно-костного пальца дистальный конец стебля должен иметь скос под острым углом, а воспринимающая рана - зигзагообразные края. С этой же целью в случае использования метода Конверса-Блохина лоскуты следует формировать асимметричными.

9. Торец культи и рабочую поверхность пальца при его кожно-костной реконструкции необходимо формировать за счет реинервированного остров-кового кожного лоскута, включенного в пересаживаемый или перемещаемый комплекс тканей. При этом необходимо фиксировать островковый лоскут к дистальному концу костного трансплантата чрезкостным швом.

10. В случае удлинения культи или перемещения сегмента кисти с использованием метода дистракции следует сохранять образовавшийся костный регенерат любой степени зрелости в качестве источника остеогенеза. При этом допускается продольное расслаивание регенерата без нарушения его связей с костным фрагментом.

11. В ранние сроки после реконструкции пальцев, особенно после отдаленной пластики, необходимо проводить комплексное восстановительное лечение, включая и адаптивную тренировку с ЭМГ БОС с использованием разработанные нами программ в зависимости от метода реконструкции, характера дефекта кисти и ее двигательных нарушений.